AMORA® 2.5mg+5mg kapsula, tvrda

Lek AMORA je indikovan za lečenje hipertenzije kao supstituciona terapija kod pacijenata kod kojih je postignuta kontrola bolesti istovremenom primenom ramiprila i amlodipina, primenjenih u istim dozama kao u ovoj kombinaciji, ali u odvojenim tabletama.

Doziranje

Preporučena dnevna doza je 1 kapsula propisane jačine. Fiksna kombinacija lekova nije pogodna za inicijalnu terapiju.

Ukoliko je potrebno da se promeni doza, promenu treba vršiti individualnom titracijom samo sa monokomponentnim lekovima, a nakon određivanja odgovarajuće doze, moguć je prelazak na novu fiksnu kombinaciju.

Posebne populacije

Pacijenti na terapiji diureticima

Preporučuje se oprez kod pacijenata koji se leče diureticima, jer kod ovih pacijenata može doći do smanjenja količine telesnih tečnosti ili smanjenja količine soli. Mora se pratiti funkcija bubrega i koncentracija kalijuma u krvi.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre nisu utvrđene tačne preporuke za doziranje, tako da dozu treba odabrati oprezno i početi sa nižim dozama (videti odeljke 4.4. i 5.2.).

Farmakokinetička svojstva amlodipina nisu ispitana u slučajevima teškog oštećenja jetre. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre doziranje amlodipina treba započeti sa najnižom dozom i postupno je titrirati. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre terapija ramiprilom se može započeti samo pod strogim lekarskim nadzorom, a maksimalna dnevna doza je 2,5 mg ramiprila.

Fiksnu kombinacija ramiprila i amlodipina je preporučeno davati samo onim pacijentima kojima je nakon titracije određena doza od 2,5 mg ramiprila kao optimalna doza održavanja.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega

Da bi se odredila optimalna početna doza i doza održavanja za pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega, doze se moraju individualno prilagoditi pojedinačnom titracijom doza ramiprila i amlodipina.

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega nije potrebno prilagođavanje doze amlodipina. Amlodipin se ne odstranjuje dijalizom. Amlodipin treba posebno oprezno davati pacijentima koji idu na dijalizu (videti odeljak 4.4.).

Dnevna doza ramiprila kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega treba da bude zasnovana na klirensu kreatinina:

• ako je klirens kreatinina ≥ 60 mL/min, nije neophodno prilagođavanje početne doze ramiprila (2,5 mg dnevno); maksimalna dnevna doza ramiprila je 10 mg;
• ako je klirens kreatinina između 30-60 mL/min, nije neophodno prilagođavanje početne doze ramiprila (2,5 mg dnevno); maksimalna dnevna doza ramiprila je 5 mg;
• ako je klirens kreatinina između 10-30 mL/min, početna doza ramiprila je 1,25 mg dnevno, a maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• kod hipertenzivnih pacijenata na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza iznosi 1,25 mg dnevno, a maksimalna dnevna doza je 5 mg; lek treba davati nekoliko sati nakon hemodijalize.

Tokom lečenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina potrebno je pažljivo pratiti renalnu funkciju i koncentraciju kalijuma u serumu. U slučaju pogoršanja funkcije bubrega treba prekinuti terapiju lekom AMORA i umesto fiksne kombinacije treba dati pojedinačne komponente u odgovarajućim, prilagođenim dozama.

Stariji pacijenti

Starijim pacijentima se može davati uobičajena doza amlodipina, međutim, potreban je oprez kada se doza povećava (videti odeljke 4.4. i 5.2.).

Početna doza ramiprila treba da bude manja, a naknadno podešavanje doze mora da bude postepenije zbog veće mogućnosti za pojavu neželjenih dejstava na lek.

Primena leka AMORA se ne preporučuje kod veoma starih i slabih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Lek AMORA se ne preporučuje za primenu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog toga što nema dostupnih podataka o bezbednost i efikasnost.

Način primene Oralnu primena.

Kapsule treba uzimati svakog dana u isto vreme, jednom dnevno, sa ili bez hrane. Ne smeju se žvakati ili lomiti. Ne treba ih uzimati sa sokom od grejpfruta.

U vezi sa ramiprilom:

• angioedem u anamnezi (nasledni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnom primenom ACE inhibitora ili antagonista angiotenzin II receptora);
• ekstrakorporalne terapije kod kojih krv dolazi u kontakt sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5.);
• signifikantna bilateralna arterijska stenoza ili renalna arterijska stenoza kod jednog funkcionalnog bubrega;
• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljak 4.4. i 4.6.);
• ramipril se ne sme primenjivati kod hipotenzivnih ili hemodinamski nestabilnih pacijenata;
• istovremena primena leka AMORA sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetesom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR <60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.5. i 5.1.);
• istovremena primena sa sakubitrilom/valsartanom. Lečenje ramiprilom ne sme da se započne pre nego što prođe 36 sati od poslednje doze sakubitrila/valsartana (videti i odeljke 4.4. i 4.5.).

U vezi sa amlodipinom:

• teška hipotenzija;
• šok (uključujući kardiogeni šok);
• opstrukcija izlaznog dela leve komore (npr. visok stepen aortne stenoze);
• hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija nakon akutnog infarkta miokarda.

U vezi sa kombinacijom ramipril/amlodipin:

• preosetljivost na amlodipin, derivate dihidropiridina, ramipril ili na bilo koji drugi ACE inhibitor ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka, navedene u odeljku 6.1.

Posebne populacije

Trudnoća

Primenu ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II (AT-II) ne treba započeti tokom trudnoće. Osim ako se smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima/antagonistima receptora AT-II neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alterantivne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje ACE inhibitorima/antagonistima receptora AT-II treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba otpočeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3. i 4.6.).

Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije

• pacijenti sa snažno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron.

Pacijenti sa snažno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron su izloženi riziku od akutnog, izraženog pada krvnog pritiska i slabljenja funkcije bubrega zbog ACE inhibicije, naročito kada se ACE inhibitor ili istovremeno primenjeni diuretik daje prvi put ili prilikom prvog povećavanja doze.

Zbog moguće snažne aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, medicinski nadzor koji uključuje praćenje krvnog pritiska je neophodan, na primer, kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom;
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom insuficijencijom srca;
• pacijenata sa hemodinamski relevantnim poremećajem dotoka ili isticanja krvi iz leve komore (npr. stenoza aorte ili mitralnog zaliska);
• pacijenata sa unilateralnom stenozom bubrežne arterije kojima je drugi bubreg funkcionalan;
• pacijenata kod kojih postoji ili može da se razvije deplecija tečnosti ili soli (uključujući pacijente koji dobijaju diuretike);
• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom;
• pacijenata tokom većih hirurških intervencija ili za vreme anestezije lekovima koji izazivaju hipotenziju.

Uopšteno, preporučuje se da se koriguje dehidratacija, hipovolemija ili gubitak soli pre otpočinjanja terapije (kod pacijenata sa insuficijencijom srca, međutim, ove korektivne mere se moraju pažljivo proceniti u odnosu na rizik od hipervolemije).

• Pacijenti sa prolaznom ili dugotrajnom insuficijencijom srca nakon infarkta miokarda.
• Pacijenti sa rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije.

Početna faza terapije zahteva poseban medicinski nadzor.

Stariji pacijenti

Videti odeljak 4.2.

Hirurške intervencije

Preporučuje se prekid terapije inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, kao što je ramipril, jedan dan pre hirurške intervencije, ako je to moguće.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procenjivati pre i tokom terapije, i prilagoditi doziranje, naročito u početnim nedeljama terapije. Posebno pažljivo praćenje neophodno je kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2.). Postoji rizik od smanjenja funkcije bubrega, naročito kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem je zabležen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući i ramipril (videti odeljak 4.8.).

Istovremena primena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Lečenje sakubitrilom/valsartanom ne sme da se započne pre nego što prođe 36 sati od poslednje doze ramiprila. Lečenje ramiprilom ne sme da se započne pre nego što prođe 36 sati od poslednje doze sakubitrila/valsartana (videti odeljke 4.3. i 4.5.).

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može da poveća rizik od angioedema (npr. oticanja disajnih puteva ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (videti odeljak 4.5.). Potreban je oprez kod uvođenja lečenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom kod pacijenata koji već uzimaju ACE inhibitor.

U slučaju pojave angioedema mora se prekinuti sa primena leka. Hitno lečenje potrebno je započeti odmah. Pacijenta treba nadzirati minimum 12 do 24 sata i tek nakon potpunog nestanka svih simptoma pacijent se može pustiti na kućnu negu.

Intestinalni angioedem primećen je kod pacijenata koji su lečeni ACE inhibitorima, uključujući i ramipril (videti odeljak 4.8.). Ovi pacijenti su imali abdominalni bol (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije

Povećana je verovatnoća javljanja i ozbiljnost anafilaktičnih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene tokom inhibicije ACE. Pre desenzibilizacije treba razmotriti privremeno prekidanje terapije ramiprilom.

Hiperkalemija

ACE inhibitori mogu da izazovu hiperkalemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Ovo dejstvo obično nije značajno kod pacijenata koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. Međutim, kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom, starijih pacijenata (starost ≥70 godina), pacijenti sa nekontrolisanim dijabetesom i/ili pacijenata koji uzimaju zamenu za kalijum (uključujući zamenu za soli), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) posebno antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora, može doći do hiperkalemije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primenjivati uz oprez kod pacijenata koji se leče ACE inhibitorima, uz praćenje vrednosti kalijuma u serumu i funkcije bubrega (videti odeljak 4.5.).

Hiponatremija

Sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona (engl. Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone, SIADH) i posledična hiponatremija su primećeni kod nekih pacijenata lečenih ramiprilom.

Savetuje se redovno praćenje koncentracije natrijuma u serumu kod starijih pacijenata i kod drugih pacijenata sa rizikom od hiponatremije.

Neutropenija/agranulocitoza

Retko su se javile neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija, a bila je zabeležena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja belih krvnih zrnaca kako bi se omogućilo otkrivanje potencijalne leukopenije. Češće praćenje se savetuje u početnoj fazi terapije i kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega, kod onih koji istovremeno imaju kolagensku bolest (npr. eritemski lupus ili skleroderma) i kod svih pacijenata koji su na terapiji drugim lekovima koji mogu da prouzrokuju promene u krvnoj slici (videti odeljke 4.5. i 4.8.).

Etničke razlike

ACE inhibitori izazivaju veći broj angioedema kod pacijenata crne rase nego kod pacijenata drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može da bude manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod osoba crne rase nego kod pacijenata koji nisu crne rase, verovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa malim vrednostima renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Tokom primene ACE inhibitora zabeleženi su slučajevi pojave kašlja. Karakteristično je da je kašalj bio neproduktivan i uporan i da se izgubio posle ukidanja terapije. Kašalj uzrokovan primenom ACE inhibitora mora da se uzme u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući i akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada sistema RAAS nastala zbog kombinovane primene ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina II ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje (videti odeljke 4.5. i 5.1.).

Ako se smatra da je terapija dvostrukom blokadom apsolutno neophodna, ona se sme sprovoditi isključivo pod nadzorom specijaliste i uz često pažljivo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i antagoniste receptora angiotenzina II ne treba istovremeno primenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

U vezi sa amlodipinom

Bezbednost i efikasnost upotrebe amlodipina u vreme hipertenzivne krize nisu potvrđeni.

Pacijenti sa insuficijencijom srca

Pacijenti koji boluju od insuficijencije srca moraju se oprezno lečiti. U dugotrajnim, placebo kontrolisanim istraživanjima kod pacijenata sa ozbiljnom insuficijencijom srca (III i IV stepen prema NYHA klasifikaciji) zabeležena incidenca edema pluća bila je veća u grupi lečenoj amlodipinom nego u grupi koja je dobijala placebo (videti odeljak 5.1.). Blokatore kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, treba oprezno koristiti kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca, zato što oni mogu da povećaju rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre

Poluvreme eliminacije amlodipina je produženo, a vrednosti PIK su povećane kod pacijenata sa umanjenom funkcijom jetre – nisu utvrđene preporuke za doziranje. Primenu amlodipina treba zbog toga započeti sa najmanjom dozom iz preporučenog opsega, a treba biti oprezan i kod uvođenja terapije i prilikom povećavanja doze. Sporo titriranje doze i pažljivo praćenje može biti neophodno kod pacijenata sa ozbiljnim oštećenjem funkcije jetre.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata treba oprezno povećavati dozu (videti odeljke 4.2. i 5.2.).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Amlodipin se kod ovih pacijenata može koristiti u uobičajenim dozama. Promene u koncentraciji amlodipina u plazmi nisu bile povezane sa stepenom oštećenja funkcije bubrega. Amlodipin ne može da se ukloni dijalizom.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi,tj. suštinski je bez natrijuma.

Kontraindikovane kombinacije

Ekstrakorporalne terapije kod kojih dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što je to slučaj kod dijalize ili hemofiltracije sa određenim membranama sa visokim protokom (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran-sulfatom, zbog povećanog rizika od ozbiljnih anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3.). Ako je takva terapija neophodna, treba razmotriti mogućnost primene drugog tipa membrane za dijalizu ili druge klase antihipertenziva.

Mere opreza pri upotrebi leka

Kalijumove soli, heparin, duretici koji štede kalijum i druge aktivne supstance koje povećavaju kalijum u plazmi (uključujući antagoniste receptora angiotenzina II, trimetoprim, takrolimus, ciklosporin): Može se javiti hiperkalemija, zbog toga je neophodno pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Trimetoprim i kombinacija fiksnih doza sa sulfametoksazolom (kotrimoksazol): Primećena je povećana incidenca hiperkalemije kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore i trimetoprim sa kombinacijom fiksnih doza sa sulfametoksazolom (kotrimoksazol).

Antihipertenzivni lekovi (npr. diuretici) i druge supstance koje mogu da smanje krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulozin, terazosin): Može se pretpostaviti povećanje rizika od hipotenzije (videti odeljak 4.2. o diureticima).

Vazopresorni simpatomimetici i druge supstance (epinefrin) koje mogu da umanje antihipertenzivno dejstvo ramiprila: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu da izmene broj krvnih zrnaca: povećana verovatnoća hematoloških reakcija (videti odeljak 4.4.).

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da dovedu do smanjenja ekskrecije litijuma i zbog toga može biti povećana toksičnost litijuma. Mora se pratiti koncentracija litijuma.

Antidijabetici uključujući insulin: Mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva ramiprila. Osim toga, istovremena terapija ACE inhibitorima i lekovima NSAIL grupe može da dovede do povećanog rizika od pogoršanja funkcije bubrega i do povećanja kalemije.

Lekovi koji povećavaju rizik od angioedema

Istovremena primena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana jer povećava rizik od angioedema (videti odeljke 4.3. i 4.4).

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može da poveća rizik od angioedema (videti odeljak 4.4.).

Diuretici koji štede kalijum, zamene za kalijum ili zamene za soli koji sadrže kalijum

Iako vrednosti kalijuma u serumu obično ostaju u okviru granica normale, kod nekih pacijenata koji su lečeni ramiprilom može da se javi hiperkalemija. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), zamene za kalijum ili zamene za soli koji sadrže kalijum mogu značajno da povećaju koncentraciju kalijuma u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primenjuje istovremeno sa drugim lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim deluje slično kao amilorid, diuretik koji štedi kalijum. Iz tog razloga, kombinacija ramiprila sa navedenim lekovima se ne preporučuje. Ako je istovremena primena indikovana, treba ih primenjivati vrlo oprezno i često pratiti vrednosti kalijuma u serumu.

Ciklosporin

Tokom istovremene primene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalemija. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin

Tokom istovremene primene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalemija. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Podaci iz kliničkih istraživanja pokazuju da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) nastala usled kombinovane primene ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući i akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa primenom samo jednog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3., 4.4. i 5.1.).

U vezi sa amlodipinom

Dejstva drugih lekova na amlodipin

CYP3A4 inhibitori:

Istovremena upotreba amlodipina sa snažnim ili umerenim inhibitorima CYP3A4 (inhibitori proteaze, azolni antimikotici, makrolidi kao što je eritromicin, verapamil ili diltiazem) može da dovede do

značajnog povećanja izloženosti amlodipinu. Klinički značaj ovih farmakokinetičkih varijacija može da bude izraženiji kod starijih pacijenata. Zato može biti potrebno kliničko praćenje i prilagođavanje doze.

Klaritromicin: Klaritromicin je inhibitor CYP3A4. Postoji povećani rizik od hipotenzije kod pacijenata koji uzimaju klamitromicin sa amlodipinom. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata prilikom istovremene upotrebe amlodipina i klaritromicina.

CYP3A4 induktori:

Pri istovremenoj primeni poznatih induktora CYP3A4, koncentracija amlodipina u plazmi može da se razlikuje. Iz tog razloga je potrebno pratiti krvni pritisak i razmotriti korigovanje doze tokom i nakon istovremenog lečenja, posebno sa jakim induktorima CYP3A4 (npr. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuzija): Kod životinja je zabeležena letalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps povezani sa hiperkalemijom nakon primene verapamila i intravenskog dantrolena. Zbog rizika od hiperkalemije savetuje se izbegavanje istovremene primene blokatora kalcijumskih kanala kao što je amlodipin kod pacijenata koji su podložni malignoj hipertermiji i tokom terapije maligne hipertermije.

Grejpfrut ili sok od grejpfruta: Primena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta se ne preporučuje, zato što se može povećati bioraspoloživost kod nekih pacijenata, što dovodi do povećanja dejstva na snižavanje krvnog pritiska.

Dejstva amlodipina na druge lekove

Amlodipin aditivno deluje na snižavanje krvnog pritiska izazvano delovanjem drugih lekova sa antihipertenzivnim svojstvima.

Takrolimus: Postoji rizik od povećane koncentracije takrolimusa u krvi kada se primenjuje istovremeno sa amlodipinom, ali farmakokinetički mehanizam ove interakcije nije u potpunosti razjašnjen. Da bi se izbegla toksičnost takrolimusa, primena amlodipina kod pacijenata lečenih takrolimusom zahteva praćenje koncentracije takrolimusa u krvi i prilagođavanje njegove doze kada je potrebno.

Ciklosporin: Nisu vršena istraživanja interakcija lekova sa ciklosporinom i amlodipinom kod zdravih dobrovoljaca i drugih populacija, osim kod pacijenata sa izvršenom transplantacijom bubrega, gde je primećeno varijabilno povećanje minimalne koncentracije (prosečno 0% - 40%) ciklosporina. Treba razmotriti praćenje koncentracije ciklosporina kod pacijenta sa presađenim bubregom koji dobijaju amlodipin i, prema potrebi, smanjiti dozu ciklosporina.

Simvastatin: Istovremena primena višestrukih doza amlodipina od 10 mg sa 80 mg simvastatina dovela je do povećanja od 77% izloženosti simvastatinu u poređenju sa primenom samo simvastatina. Ograničite dozu simvastatina kod pacijenta koji dobijaju amlodipin na 20 mg dnevno.

U kliničkim ispitivanjima interakcije, amlodipin nije značajno uticao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.

U vezi sa ramiprilom

Nema konačnih epidemioloških dokaza vezanih za rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće, međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Osim ako se smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alterantivne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za

upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba otpočeti alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje fetotoksičnost (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrege, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3.). Ukoliko je izloženost ACE inhibitorima nastupila u drugom ili trećem trimestru trudnoće preporučuje se ultrazvučni pregled renalne funkcije i kostiju lobanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog mogućeg razvoja hipotenzije (videti i odeljke 4.3. i 4.4.).

U vezi sa amlodipinom

Nije utvrđena bezbedna primena amlodipina tokom trudnoće kod ljudi. U istraživanjima na životinjama primećena je reproduktivna toksičnost pri primeni velikih doza (videti odeljak 5.3.).

Upotreba u trudnoći se preporučuje samo kad nema bezbednije alternative i kada samo oboljenje nosi veći rizik za majku i fetus

Dojenje

U vezi sa ramiprilom

Zbog toga što nema dovoljno dostupnih podataka o upotrebi ramiprila tokom dojenja (videti odeljak 5.2.), ramipril se ne preporučuje i prednost se daje alternativnim terapijama kod kojih je bezbedonosni profil tokom dojenja bolje utvrđen, naročito tokom dojenja novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

U vezi sa amlodipinom

Amlodipin se izlučuje u mleko lečenih žena. Procenjen je udeo majčine doze koju primi dojenče, i njegov interkvartilni raspon iznosio je od 3 – 7%, uz maksimum od 15%. Delovanje amlodipina na dojenčad nije poznato. Odluku o nastavku/prekidu dojenja ili nastavku/prekidu lečenja amlodipinom potrebno je doneti uzimajući u obzir korist dojenja za odojče i korist terapije amlodipinom za majku.

Plodnost

U vezi sa amlodipinom

Zabeležene su reverzibilne biohemijske promene u glavi spermatozoida kod nekih pacijenata koji su lečeni blokatorima kalcijumskih kanala. Nema dovoljno kliničkih podataka kada je u pitanju potencijalno dejstvo amlodipina na plodnost. U jednom istraživanju na pacovima zabeležena su neželjena dejstva na plodnost mužjaka (videti odeljak 5.3.).

Lek AMORA može da ima mali ili umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama. Ako pacijenti koji uzimaju amlodipin osećaju vrtoglavicu, glavobolju, umor ili mučninu mogu da imaju smanjenu sposobnost za koncentraciju i reakciju. To se može dogoditi posebno na početku lečenja ili prilikom prelaska sa druge terapije.

Nakon primene prve doze ili kod povećanja doze u prvih nekoliko sati se ne preporučuje upravljanje vozilima i rukovanje mašinama.

Tablični prikaz neželjenih dejstava

U Tabeli 1. navedene su neželjene reakcije zabeležene tokom nezavisnih terapija ramiprilom i amlodipinom. Učestalost neželjenih reakcija je definisana uz pomoć sledeće konvencije:

Veoma često (≥1/10); Često (≥1/100 od <1/10);

Povremeno (≥1/1000 do <1/100); Retko (≥1/10 000 do <1/1000); Veoma retko (<1/10000);

Nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabela 1. Prikaz neželjenih reakcija

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije

Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

U vezi sa ramiprilom

Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu da uključuju prekomernu perifernu vazodilataciju (sa izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita i insuficijenciju bubrega. Pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija treba da bude simptomatska i suporativna. Predložene mere uključuju prvo detoksikaciju (ispiranje želuca, primenu adsorbenasa) i mere za obnavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primenu alfa 1 adrenergičnih agonista ili primenu angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se slabo uklanja iz opšte cirkulacije hemodijalizom.

U vezi sa amlodipinom

Iskustva sa namernim predoziranjem kod ljudi su ograničena.

Simptomi

Dostupni podaci ukazuju na to da veliko predoziranje može da dovede do izražene periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikardije. Bilo je prijava izražene i verovatno dugotrajne sistemske hipotenzije uključujući stanje šoka sa smrtnim ishodom.

Terapija

Klinički značajna hipotenzija usled predoziranja amlodipinom zahteva aktivnu kardiovaskularnu podršku, uključujući često praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta, kao i kontrolu volumena cirkulišuće tečnosti i izlučivanja mokraće.

Primena vazokonstriktora može da pomogne u vraćanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu upotrebu. Intravenski kalcijum-glukonat može da bude koristan kao antagonist blokade kalcijumovih kanala.

Ispiranje želuca može biti od koristi u nekim slučajevima. Kod zdravih dobrovoljaca se pokazalo da primena aktivnog uglja i do 2 sata nakon unosa amlodipina od 10 mg može da smanji stopu resorpcije amlodipina.

Pošto se amlodipin u velikoj meri vezuje za proteine, nije verovatno da će biti koristi od dijalize.

Farmakoterapijska grupa: Inhibitori ACE i blokatori kalcijumskih kanala.

ATC šifra: C09BB07

Mehanizam dejstva

Ramiprilat, aktivni metabolit proleka ramipril, inhibira delovanje enzima dipeptidilkarboksipeptidaza I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivima ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktorsku supstancu angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjeno stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovodi do vazodilatacije. Kako angiotenzin II stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izazva smanjenje lučenja aldosterona. Prosečan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima bio je manji kod pripadnika crne rase (afro-karipskog porekla) sa hipertenzijom nego kod pacijenata ostalih rasa.

Farmakodinamska dejstva

Antihipertenzivna svojstva:

Primena ramiprila dovodi do izraženog smanjenja periferne arterijske rezistencije. Obično, nema većih promena u renalnom protoku plazme i brzini glomerularne filtracije. Primena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do smanjenja krvnog pritiska u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzacionog ubrzanja rada srca.

Kod većine pacijenata početak antihipertenzivnog dejstva postaje očigledan 1 do 2 sata nakon oralne primene pojedinačne doze. Maksimalno dejstvo pojedinačne doze se obično dostiže 3 do 6 sati nakon oralne primene. Antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze obično traje 24 sata.

Maksimalno antihipertenzivno dejstvo kod kontinuirane terapije ramiprilom obično se javlja nakon 3 do 4 nedelje od početka primene. Pokazalo se da se antihipertenzivno dejstvo zadržava tokom dugotrajne terapije u trajanju od 2 godine. Nagli prekid terapije ramiprilom ne izaziva brz i prekomeran ponovni porast krvnog pritiska.

Klinička efikasnost i bezbednost:

U dve velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i (VA NEPHRON-D (engl. Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes –)), ispitivana je primena kombinacije ACE inhibitora sa antagonistima receptora angiotenzina II.

ONTARGET je bila studija sprovedena kod pacijenata sa istorijom kardiovaskularnih ili cerebrovaskularnih oboljenja, ili sa dijabetes melitusom tip 2 praćenim dokazima o oštećenju ciljnog organa. VA NEPHRON-D je bila studija sa pacijentima sa dijabetes melitusom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije su pokazale da nema značajnog korisnog dejstva na renalne i/ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, dok je zabeležen povećan rizik od hiperkalemije, akutnog oštećenja funkcije bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni za druge ACE inhibitore i antagoniste receptora angiotenzina II.

ACE -inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II se zbog toga ne smeju istovremeno koristiti kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Studija ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) bila je dizajnirana tako da ispita korist od dodavanja aliskirena u standardnu terapiju sa ACE inhibitorom ili antagonistom receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem ili oba. Ovo istraživanje je prekinuto ranije zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili češći u grupi koja je dobijala aliskiren u odnosu na grupu koja je dobijala placebo, a ozbiljni neželjeni događaji i ispitivani neželjeni događaji (hiperkalemija, hipotenzija i disfunkcija bubrega) bili su češće zabeleženi u grupi sa aliskirenom nego u placebo grupi.

Mehanizam dejstva amlodipina

Amlodipin, lek iz grupe dihidropiridina je inhibitor ulaska jona kalcijuma (spori blokatori kanala ili antagonisti kalcijumovih jona) i inhibira transmembranski ulazak jona kalcijuma u srčane i vaskularne glatke mišiće.

Mehanizam antihipertenzivnog dejstva amlodipina nastaje zbog direktnog relaksantnog dejstva na vaskularne glatke mišiće. Precizan mehanizam kojim amlodipin ublažava anginu pektoris nije u potpunosti utvrđen, ali amlodipin smanjuje ukupno ishemijsko opterećenje pomoću sledeća dva dejstva:

• Amlodipin širi periferne arteriole i na taj način smanjuje ukupan periferni otpor (afterload) protiv kojeg radi srce. Pošto brzina rada srca ostaje stabilna, ovo rasterećenje srca smanjuje potrošnju energije miokarda kao i potrebe za kiseonikom.
• Mehanizam delovanja amlodipina verovatno uključuje i dilataciju glavnih koronarnih arterija i koronarnih arteriola, i u zdravim i u regijama zahvaćenim ishemijom. Ova dilatacija povećava snabdevanje miokarda kiseonikom kod pacijenata sa koronarnim arterijskim spazmom (Prinzmetalova ili varijantna angina).

Kod pacijenata sa hipertenzijom, doziranje amlodipina jednom dnevno obezbeđuje klinički značajno smanjenje krvnog pritiska (i u stojećem i u ležećem položaju) tokom čitavog intervala od 24 sata. Zbog sporog otpočinjanja dejstva, akutna hipotenzija nije karakteristična za primenu amlodipina.

Kod pacijenata sa anginom pektoris primena amlodipina jednom na dan povećava ukupno vreme telesne aktivnosti, vreme do nastupa angine pektoris i vreme do depresije ST segmenta do 1 mm, a smanjuje i učestalost napada angine pektoris i potrošnju tableta gliceril trinitrata.

Amlodipin nije bio povezan sa bilo kakvim metaboličkim neželjenim dejstvima, ni promenama lipida u plazmi i pogodan je za primenu kod pacijenata sa astmom, dijabetesom i gihtom.

Primena kod pacijenata sa oboljenjem koronarnih arterija

Delotvornost amlodipina u sprečavanju kliničkih događaja kod pacijenata sa oboljenjem koronarnih arterija procenjena je u nezavisnoj, multicentričnoj, randomizovanoj, dvostruko slepoj studiji, uz kontrolu placebom, na 1997 pacijenata: Upoređivanje amlodipina i enalaprila u ograničavanju pojave tromboze (engl. Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis, CAMELOT). Od ukupnog broja pacijenata, 663 je lečeno amlodipinom 5-10 mg, 673 je lečeno enalaprilom 10-20 mg, a

655 je primalo placebo, uz standardnu terapiju statinima, beta-blokatorima, diureticima i aspirinom, a sve u trajanju od 2 godine. Ključni rezultati dobijeni za delotvornost prikazani su u Tabeli 2. Rezultati upućuju na povezanost lečenja amlodipinom sa manjim brojem hospitalizacija zbog angine pektoris i postupaka revaskularizacije kod pacijenata sa bolešću koronarnih arterija.

Upotreba kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom:

Hemodinamske studije i kontrolisane kliničke studije zasnovane na testu opterećenja kod pacijenata sa insuficijencijom srca klasa II–IV po NYHA klasifikaciji, pokazale su da amlodipin nije doveo do kliničkog pogoršanja, mereno tolerancijom opterećenja, ejekcionom frakcijom leve komore i kliničkom simptomatologijom.

Placebo-kontrolisana studija (PRAISE) dizajnirana tako da procenjuje pacijente sa srčanom insuficijencijom klasa III–IV po NYHA klasifikaciji koji su dobijali digoksin, diuretike i ACE inhibitore, pokazala je da amlodipin nije doveo do povećanja rizika od mortaliteta ili kombinovanog rizika od mortaliteta i morbiditeta kod pacijenata sa insuficijencijom srca.

U dugotrajnoj, placebo-kontrolisanoj follow-up studiji (PRAISE-2) praćeni su pacijenti koji su primali amlodipin, a koji su imali srčanu insuficijenciju klase III i IV po NYHA klasifikaciji, bez kliničkih simptoma ili objektivnih nalaza koji ukazuju na postojeću ishemijsku bolest, na stabilnim dozama ACE inhibitora, digitalisa i diuretika, amlodipin nije imao uticaja na ukupan kardiovaskularni mortalitet. U istoj populaciji, primena amlodipina bila je povezana sa učestalijom prijavom edema pluća.

Ispitivanje terapije za sprečavanje srčanog udara (ALLHAT)

Randomizirana, dvostruko slepa studija morbiditeta i mortaliteta poznata kao ALLHAT (engl. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) sprovedena je da bi se uporedile novije terapije lekovima: amlodipin 2,5-10 mg/dan (blokator kalcijumskih kanala) ili lizinopril 10-40 mg/dan (ACE inhibitor) kao terapije prve linije u odnosu na tiazidne diuretike, hlortalidon 12,5-25 mg/dan kod blage do umerene hipertenzije.

Ukupno 33357 pacijenata sa hipertenzijom starosti od 55 godina ili više bilo je raspoređeno slučajnim uzorkom i praćeno prosečno 4,9 godina. Pacijenti su imali najmanje jedan dodatni faktor rizika vezan za koronarnu bolest srca. Oni su obuhvatali: prethodni infarkt miokarda ili moždani udar (> 6 meseci pre uključivanja u studiju) ili potvrdu o drugoj aterosklerotskoj kardiovaskularnoj bolesti (ukupno 51,5%), dijabetes tip 2 (36,1%), HDL-h < 35 mg/dL (11,6%), hipertrofija leve komore dijagnostikovana elektrokardiogramom ili ehokardiografijom (20,9%), trenutni status pušača (21,9%).

Primarni ishod su činili smrtni slučajevi zbog koronarne bolesti srca ili nefatalnog infarkta miokarda. Nije bilo značajnih razlika u primarnim ishodima između terapije zasnovane na amlodipinu i one zasnovane na hlortalidonu: RR 0,98 95% CI (0,90--1,07) p= 0,65. Među sekundarnim ishodima, incidenca insuficijencije srca (sastavni deo složenih kombinovanih kardiovaskularnih ishoda) bila je značajno viša u grupi sa amlodipinom u poređenju sa grupom sa hlortalidonom (10,2% prema 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Međutim, nije bilo značajnih razlika u mortalitetu od svih uzroka između terapije zasnovane na amlodipinu i one zasnovane na hlortalidonu: RR 0,96 95% CI [0,89-1,02] p = 0,20.

Primena kod dece (uzrast 6 godina i više)

U ispitivanju u koje je uključeno 268 dece uzrasta od 6 do 17 godina, sa dominantno sekundarnom hipertenzijom, doze amlodipina od 2,5 mg i 5,0 mg su se upoređivale sa placebom. Ispitivanje je pokazalo da su obe doze značajno više snizile sistolni krvni pritisak nego placebo. Razlika između dve doze nije bila statistički značajna. Dugoročno delovanje amlodipina na rast, pubertet i opšti razvoj nisu ispitivani. Nije utvrđeno ni dugoročno delovanje primene amlodipina u dečjem uzrastu na smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod odraslih.

Resorpcija

Nakon oralne primene ramipril se veoma brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, maksimalna koncentracija ramiprila u plazmi dostiže se u roku od jednog sata. Na osnovu prisustva u urinu, stepen resorpcije je najmanje 56% i na njega ne utiče u značajnoj meri prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita, ramiprilata, nakon oralne primene doza od 2,5 mg i 5 mg ramiprila je 45%. Maksimalna koncentracija ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi se dostiže 2–4 sata nakon unosa ramiprila. Koncentracija ramiprilata u plazmi u ravnotežnom stanju nakon doziranja jednom dnevno sa uobičajenim dozama ramiprila dostiže se približno četvrtog dana terapije.

Distribucija

Vezivanje ramiprila za proteine u serumu je približno 73%, a ramiprilata oko 56%.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metaboliše u ramiprilat i u diketopiperazin estar, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita primarno se vrši putem bubrega. Koncentracija ramiprilata u plazmi opada polifazno. Zbog njegovog snažnog saturabilnog vezivanja za angiotenzin konvertujući enzim (ACE) i zbog spore disocijacije sa enzima, ramiprilat pokazuje produženu fazu terminalne eliminacije pri veoma malim koncentracijama u plazmi. Nakon višestrukog doziranja ramiprila jednom dnevno, efektivni poluživot ramiprilata bio je 13–17 sati za doze od 5–10 mg, a duže za primenu manjih doza od 1,25–2,5 mg. Ova razlika je povezana sa zasićenim kapacitetom enzima za vezivanje ramiprilata. Nakon primene

jedne doze ramiprila nije bilo moguće detektovati ramipril i njegov metabolit u mleku majke. Međutim, efekti višestrukih doza nisu poznati.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2.)

Renalna ekskrecija ramiprilata smanjena je kod pacijenta sa smanjenom funkcijom bubrega, a renalni klirens ramiprilata je proporcionalno povezan sa klirensom kreatinina. Rezultat ovoga je porast koncentracije ramiprilata u plazmi, koja kod ovih pacijenata opada sporije nego kod pacijenata sa normalnim radom bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem jetre (videti odeljak 4.2.)

Kod pacijenta sa oštećenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila do ramiprilata bio je odložen, zbog smanjene aktivnosti hepatičkih esteraza, a koncentracija ramiprila u plazmi kod ovih pacijenata bila je povećana. Maksimalna koncentracija ramiprilata kod ovih pacijenata, međutim, nije se razlikovala od one koja je primećena kod ispitanika sa normalnom funkcijom jetre.

Amlodipin

Resorpcija

Nakon oralne primene terapijskih doza, amlodipin se dobro resorbuje sa maksimalnom koncentracijom u krvi između 6 – 12 sati nakon doziranja. Hrana ne utiče na bioraspoloživost. Apsolutna bioraspoloživost procenjena je između 64 i 80%.

Distribucija

Volumen distribucije je 21 L/kg telesne mase. Stanje dinamičke ravnoteže koncentracije u plazmi (5 – 15 nanograma/mL) postiže se nakon 7 do 8 dana kod svakodnevnog doziranja. In vitro istraživanja pokazala su da se 93 – 98% amlodipina u cirkulaciji vezuje na proteine plazme.

Biotransformacija/eliminacija

Amlodipin se ekstenzivno metaboliše (približno 90%) u jetri u neaktivne derivate piridina. 10% nepromenjenog amlodipina i 60% inaktivnih metabolita izlučuje se mokraćom, a 20 – 25% se izlučuje fecesom.

Smanjenje koncentracije u plazmi pokazuje dvofazna svojstva. Terminalno poluvreme eliminacije u plazmi je oko 35 – 50 sati i konzistentno je pri doziranju jednom dnevno. Ukupni klirens je 7 mL/min/kg telesne mase (u slučaju bolesnika od 60 kg: 25 L/sat). Kod starijih pacijenata iznosi 19 L/sat.

Upotreba kod starijih osoba

Vreme dostizanja maksimalne koncentracije amlodipina u plazmi bilo je slično kod starijih i mlađih ispitanika. Klirens amlodipina pokazuje tendenciju smanjenja sa posledičnim povećanjem vrednosti PIK i produžavanjem poluvremena eliminacije kod starijih pacijenata. Povećanja vrednosti PIK i poluvremena eliminacije kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca bila su u granicama očekivanog u starosnoj grupi pacijenata koja je ispitivana. (videti odeljak 4.4.)

Pacijenti sa poremećenom funkcijom bubrega

Amlodipin se ekstenzivno metaboliše u jetri u neaktivne metabolite. 10% amlodipina se izlučuje mokraćom u nepromenjenom obliku. Promene koncentracije amlodipina u plazmi nisu povezane sa stepenom poremećaja funkcije bubrega. Ovi pacijenti se mogu lečiti uobičajenom dozom amlodipina. Amlodipin se ne odstranjuje dijalizom.

Pacijenti sa poremećenom funkcijom jetre

Veoma ograničeni klinički podaci su dostupni vezano za primenu amlodipina kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre. Pacijenti sa insuficijencijom jetre imaju smanjen klirens amlodipina što dovodi do produženog poluvremena eliminacije i povećanja vrednosti PIK za približno 40-60%.

Primena kod dece

Farmakokinetičko ispitivanje sprovedeno je na 74 dece sa hipertenzijom uzrasta od 1 do 17 godina (34 pacijenta uzrasta od 6-12 godina i 28 pacijenata uzrasta od 13-17 godina) koja su primala amlodipin u

dozi između 1,25 i 20 mg, jedanput ili dvaput na dan. Kod dece uzrasta od 6-12 godina i kod adolescenata uzrasta od 13-17 godina tipični oralni klirens (CL/F) iznosio je 22,5, odnosno 27,4 L/h kod pacijenata muškog pola, i 16,4, odnosno 21,3 L/h kod pacjenata ženskog pola. Uočena je velika varijabilnost u izloženosti između pojedinačnih pacijenata. Za decu uzrasta ispod 6 godina dostupni su samo ograničeni podaci.

Otkriveno je da oralna primena ramiprila nije izazvala akutnu toksičnost kod glodara i pasa. Sprovedene su studije koje su uključivale hroničnu oralnu primenu leka kod pacova, pasa i majmuna. Promene nivoa elektrolita u plazmi i promena krvne slike zabeležene su kod 3 životinjske vrste. Kao posledica farmakodinamske aktivnosti ramiprila, zabeleženo je izraženo uvećanje jukstaglomerularnog aparata kod pasa i majmuna, pri dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Pacovi, psi i majmuni podnosili su dnevne doze od 2; 2,5 i 8 mg/kg/dan, redom, bez štetnih dejstava.

Studije reproduktivne toksičnosti kod pacova, kunića i majmuna nisu otkrile teratogena dejstva leka. Plodnost nije bila umanjena ni kod mužjaka ni kod ženki pacova.

Primena ramiprila kod ženki pacova tokom fetalnog perioda i tokom laktacije u dnevnim dozama od 50 mg/kg telesne mase ili višim, dovodi do ireverzibilnog oštećenja bubrega (proširenje bubrežne karlice) kod potomstva. Opsežna testiranja mutagenosti pomoću nekoliko sistema testova nisu pokazala da ramipril ima mutagena i genotoksična svojstva.

U vezi sa amlodipinom

Reproduktivna toksičnost

Studije u kojima je ispitivana reprodukcija kod pacova i miševa pokazala su odlaganje termina porođaja, produženo trajanje porođaja i smanjeno preživljavanje mladunaca, pri dozama približno 50 puta većim od maksimalne preporučene doze kod ljudi na osnovu mg/kg.

Umanjenje plodnosti

Nije bilo uticaja na plodnost kod pacova koji su dobijali amlodipin (mužjaci 64 dana, a ženke 14 dana pre parenja) u dozama i do 10 mg/kg/dan (8 puta veće* od maksimalne preporučene doze kod ljudi od 10 mg na osnovu mg/m2).

U drugoj studiji sa pacovima u kojoj je mužjacima davan amlodipin-besilat 30 dana u dozama koje su bile slične dozama kod ljudi na osnovu mg/kg, zabeležena je smanjena koncentracija folikulostimulirajućeg hormona i testosterona, kao i smanjenje gustine sperme i broja zrelih spermatida i Sertolijevih ćelija.

Karcinogenost, mutagenost

Kod pacova i miševa koji su kroz hranu dobijali amlodipin tokom dve godine, u koncentracijama preračunatim tako da odgovaraju dnevnom nivou doza od 0,5; 1,25 i 2,5 mg/kg/dan, nisu se javili dokazi o karcinogenosti. Najveće doze (kod miševa, približno isto, a kod pacova dva puta* veće od preporučene kliničke doze od 10 mg na osnovu mg/m2) bile su približne maksimalnim tolerisanim dozama kod miševa, ali ne i kod pacova. Studije mutagenosti nisu otkrile bilo kakva dejstva vezana za lek ni na nivou gena ni na nivou hromozoma.

*Odnosi se na pacijente sa telesnom masom od 50 kg

Sadržaj kapsule:

Celuloza, mikrokristalna;

Kalcijum-hidrogenfosfat, bezvodni; Skrob, kukuruzni, preželatinizovan;

Skrob, kukuruzni, preželatinizovan, niske vlažnosti;

Natrijum-skrobglikolat (tip A); Natrijum-stearilfumarat.

Telo želatinske kapsule:

Titan-dioksid (E 171); Želatin.

Kapa želatinske kapsule:

Gvožđe (III)-oksid, crveni (E 172); Titan-dioksid (E 171);

Želatin.

Inkompatibilije nisu poznate.

3 godine.

AMORA, 2,5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Čuvati na temperaturi do 30˚C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

AMORA, 5 mg/5 mg i 10 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Lek ne zaheva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Unutrašnje pakovanje PA/Al/PVC//Al blister sa 10 kapsula, tvrdih.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 3 blistera sa po 10 kapsula, tvrdih (ukupno 30 kapsula, tvrdih) i Uputstvom za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima

Lek AMORA sadrži dve aktivne supstance: ramipril i amlodipin. Ramipril spada u grupu lekova koji se nazivaju ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima). Amlodipin spada u grupu lekova koji se nazivaju antagonisti kalcijuma.

Ramipril deluje tako što:

• smanjuje proizvodnju supstanci u organizmu koje mogu da povećaju krvni pritisak;
• opušta i širi krvne sudove;
• olakšava srcu da pumpa krv kroz organizam.

Amlodipin deluje tako što:

• opušta i širi krvne sudove, tako da krv može lakše da protiče kroz njih.

Lek AMORA se koristi za lečenje hipertenzije (visokog krvnog pritiska), kao supstituciona (zamenska) terapija, kod pacijenata kod kojih je postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska istovremenom primenom ramiprila i amlodipina, primenjenih u istim dozama kao u leku AMORA, ali u odvojenim tabletama.

• ako ste alergični (preosetljivi) na ramipril, amlodipin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6);
• ako ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove „angioedem“. Znaci angioedema uključuju svrab, koprivnjaču (urtikariju), crvene tragove na šakama, stopalima i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usta, probleme sa disanjem i gutanjem;
• ako imate suženje aorte (veliki izlazni krvni sud iz srca) ili kardiogeni šok (stanje u kome srce ne može da snabdeva organizam dovoljnom količinom krvi);
• ako imate nestabilnu srčanu slabost (oslabljenu funkciju srca) nakon akutnog infarkta miokarda (srčanog udara);
• ako idete na dijalizu ili neku drugu vrstu filtracije (pročišćavanja) krvi. U zavisnosti od aparata koji se koristi, postoji mogućnost da lek AMORA neće biti pogodan za Vas;
• ako imate probleme sa bubrezima u kojima je smanjeno snabdevanje bubrega krvlju (stenoza bubrežne arterije);
• ako je Vaš krvni pritisak izuzetno nizak ili nestabilan (promenljiv). Vaš lekar će doneti odluku da li možete da uzimate ovaj lek ili ne;
• ako imate šećernu bolest ili smanjenu funkciju bubrega i lečite se lekom za snižavanje krvnog pritiska koji se zove aliskiren;
• tokom poslednjih 6 meseci trudnoće (vidite u tački ispod „Trudnoća i dojenje“);
• ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, lek koji se koristi u terapiji jedne vrste srčane insuficijencije kod odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je vrat);

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom lekarom ili farmaceutom pre nego što počnete da uzimate lek AMORA:

• ako ste starija osoba;
• ako imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima;
• ako imate ozbiljno i naglo povećanje krvnog pritiska u kratkom vremenu (hipertenzivna kriza);
• ako ste izgubili veliku količinu soli ili tečnosti iz organizma (zbog povraćanja, proliva, pojačanog znojenja, ishrane sa malim unosom soli, ako dugo vremena uzimate diuretike (tablete za izmokravanje) ili idete na dijalizu (pročišćavanje krvi zbog oslabljene bubrežne funkcije));
• ako treba da dobijate terapiju za smanjenje alergije na ubode pčele ili ose (desenzibilizacija);
• ako treba da primite anesteziju zbog operacije ili bilo kakve stomatološke intervencije. Možda će biti potrebno da prekinete terapiju lekom AMORA. Pre operacije ili bilo kakve stomatološke intervencije posavetujte se sa Vašim lekarom;
• ako imate veliku koncentraciju kalijuma u krvi (to se vidi u rezultatima analize krvi);
• ako uzimate lekove ili imate stanja koja mogu smanjiti koncentraciju natrijuma u krvi. Vaš lekar može tražiti redovne analize krvi, posebno za proveru koncentracije natrijuma, naročito ako ste starija osoba;
• ako imate kolageno oboljenje krvnih sudova kao što je sklerodermija ili sistemski eritemskilupus;
• ako uzimate bilo koji od sledećih lekova koji se koriste za snižavanje visokog krvnog pritiska:
• antagonisti receptora angiotenzina II (ARB) (poznati kao sartani – na primer: valsartan, telmisartan, irbesartan), naročito ako imate probleme sa bubrezima koji su povezani sa šećernom bolesti;
• aliskiren.
• Ako planirate trudnoću, mislite da ste (ili možete biti) trudni. Lek AMORA se ne preporučuje u prva tri meseca trudnoće, a ako se koristi nakon trećeg meseca trudnoće može ozbiljno naškodi bebi (videti u tački ispod “Trudnoća i dojenje”).
• ako uzimate bilo koji od sledećih lekova, rizik od angioedema može biti povećan:
• racekadotril, lek koji se koristi za lečenje proliva;
• lekove koji se koriste za sprečavanje odbacivanja presađenih organa i za lečenje raka (npr.temsirolimus, sirolimus, everolimus);
• vildagliptin, lek koji se koristi za lečenje šećerne bolesti.

Lekar će možda proveravati funkciju Vaših bubrega, krvnog pritiska i količinu elektrolita (npr. kalijuma) u krvi u redovnim vremenskim intervalima.

Pogledajte i informacije koje se nalaze pod naslovom „Lek AMORA ne smete uzimati“.

Ako se pojavi iznenadno oticanje usana i lica, jezika i grla, vrata, možda i šaka i stopala, problemi sa gutanjem ili disanjem, osip ili promuklost (angioedem). To bi mogao biti znak ozbiljne alergijske reakcije koja se može pojavi bilo kada u toku terapije. Osobe pripadnici crne rase mogu imati veći rizik od pojave ovog stanja. Ako se kod Vas jave ovakvi simptomi, morate o tome odmah obavestiti lekara.

Deca i adolescenti

Lek AMORA se ne preporučuje za upotrebu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, jer bezbednost i efikasnost njegove primene još uvek nisu utvrđeni.

Drugi lekovi i lek AMORA

Obavestite svog lekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste donedavno uzimali neki drugi lek, uključujući i one koji se nabavljaju bez lekarskog recepta.

Obavestite svog lekara ako uzimate bilo koji od sledećih lekova, jer oni mogu smanjiti dejstvo leka AMORA:

• lekove koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilna kiselina);
• lekove koji se koriste za lečenje niskog krvnog pritiska, šoka, srčane slabosti, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Lekar će morati da Vam proverava krvni pritisak;
• rifampicin (antibiotik za lečenje tuberkuloze);
• Hypericum perforatum (kantarion, koristi se u terapiji depresije).

Obavestite svog lekara ako istovremeno sa lekom AMORA uzimate sledeće lekove, jer oni mogu povećati mogućnost razvoja neželjenih dejstava:

• lekove koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilna kiselina);
• lekove koji se koriste za lečenje raka (hemoterapija), kao što je temsirolimus;
• lekove koji se koriste za sprečavanje odbacivanja organa nakon transplantacije (presađivanja), npr. ciklosporin, everolimus, sirolimus, takrolimus (upotrebljava se za kontrolu imunološkog odgovora Vašeg tela, što omogućava Vašem telu da prihvati presađeni organ);
• diuretike (lekove za izbacivanje tečnosti), npr. furosemid;
• lekove koji mogu dovesti do povećanja koncentracije kalijuma u krvi kao što su: spironolakton, triamteren, amilorid, soli kalijuma i heparin (lek za razređivanje krvi). Potrebno je pažljivo pratiti koncentraciju kalijuma u krvi kod istovremene primene ovih lekova;
• lekove koji se koriste kao zamena za kalijum (uključujući i lekove za zamenu soli), diuretike koji štede kalijum i druge lekove koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol lek koji se koristi za bakterijske infekcije; ciklosporin, imunosupresivni lek koji se koristi za sprečavanje odbacivanja presađenih organa; i heparin, koji se koristi za razređivanje krvi da bi sprečio nastank krvnih ugrušaka);
• kortikosteroide za lečenje upale, npr. prednizolon;
• alopurinol (lek koji se koristi za snižavanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi);
• prokainamid (lek koji se koristi za probleme sa srčanim ritmom);
• ketokonazol, itrakonazol (lekovi koji se koriste za lečenje gljivičnih infekcija);
• eritromicin, klaritromicin (antibiotici koji se koriste za lečenje određenih bakterijskih infekcija);
• ritonavir, indinavir, nelfinavir (lekovi koji se koriste za lečenje HIV infekcije);
• verapamil, diltiazem (lekovi koji se koriste za lečenje određenih bolesti srca i povišenog krvnog pritiska);
• dantrolen (lek koji se koristi u lečenju ozbiljnih poremećaja telesne temperature);
• trimetoprim i kotrimoksazol (lekovi koji se koriste za lečenje infekcije izazvane bakterijama).

Obavestite lekara ako uzimate sledeće lekove, jer lek AMORA može uticati na njihovo dejstvo:

• lekovi za lečenje dijabetesa (šećerne bolesti) za smanjenje koncentracije šećera u krvi, kao što su oralni antidijabetici ili insulin. Lek AMORA može dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi, pa je potrebno redovno proveravati koncentraciju šećera u krvi dok uzimate lek AMORA;
• litijum (za lečenje mentalnih zdravstvenih problema). Lek AMORA može povećati koncentraciju litijuma u krvi, pa je potrebno da Vam Vaš lekar pažljivo prati koncentraciju litijuma u krvi;
• simvastatin (lek koji se koristi za snižavanje holesterola).

Lekar će možda morati da promeni dozu i/ili da preduzme druge mere predostrožnosti:

Ako uzimate blokatore receptora angiotenzina II (ARB) ili aliskiren (pogledajte i informacije pod naslovima

„Lek AMORA ne smete uzimati“ i „Upozorenja i mere opreza“).

Ako se bilo šta od nabrojanog odnosi na Vas (ili ako niste sigurni), razgovarajte sa lekarom pre nego što počnete da uzimate lek AMORA.

Uzimanje leka AMORA sa hranom, pićima i alkoholom

Upotreba alkohola sa lekom AMORA može da izazove vrtoglavicu ili ošamućenost. Ako ste zabrinuti da li smete da konzumirate alkohol dok uzimate lek AMORA, razgovarajte o tome sa lekarom, zato što lekovi koji se koriste za snižavanje krvnog pritiska i alkohol mogu da imaju udruženo dejstvo.

Osobe koje uzimaju lek AMORA ne bi smele da konzumiraju sok od grejpfruta i grejpfrut. Grejpfrut i sok od grejpfruta mogu da dovedu do povećanja koncentracije amlodipina u krvi, što može da dovede do pojačanog snižavanje krvnog pritiska.

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Ako ste trudni, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet, pre nego što uzmete lek AMORA.

Lek AMORA se ne sme uzimati za vreme trudnoće.

Dojenje

Pokazalo se da amlodipin prelazi u majčino mleko u malim količinama. Ukoliko dojite ili nameravate da počnete da dojite obratite se Vašem lekaru pre nego što uzmete lek AMORA.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek AMORA može da utiče na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanje mašinama. Najčešće se na početku lečenja mogu javiti mučnina, vrtoglavica ili umor, glavobolja i nesvestica. Ukoliko se to dogodi, nemojte da upravljate vozilima i/ili rukujete mašinama i odmah se obratite Vašem lekaru.

Lek AMORA sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, tj. suštinski je bez natrijuma.

Uvek uzimajte lek AMORA tačno onako kako Vam je objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ako niste sasvim sigurni, proverite sa svojim lekarom ili farmaceutom.

Lek AMORA kapsule se uzimaju cele sa dovoljnom količinom tečnosti, svaki dan u isto vreme, nezavisno od obroka.

Lek AMORA kapsule ne smete lomiti ili žvakati. Nemojte uzimati lek AMORA sa sokom od grejpfruta.

Odrasli

Uobičajena doza je jedna kapsula dnevno, one jačine koju Vam je lekar propisao. U zavisnosti od dejstva leka, Vaš lekar može da prilagodi dozu.

Deca i adolescenti

Ne preporučuje se primena leka AMORA kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog nedostupnih podataka o bezbednosti i efikasnosti.

Stariji pacijenti (iznad 65 godina)

Lekar će smanjiti početnu dozu, a terapiju će sporije prilagođavati. Ne preporučuje se primena leka AMORA kod veoma starih i slabih pacijenata.

Bolesti jetre i bubrega

U slučaju bolesti jetre i bubrega postoji mogućnost da Vaš lekar prilagodi dozu. Obratite se Vašem lekaru ako imate utisak da je delovanje leka prejako ili preslabo za Vas.

Ako ste uzeli više leka AMORA nego što treba

Ako uzmete previše leka AMORA, krvni pritisak može da postane nizak ili čak opasno nizak. Možete osetiti vrtoglavicu, ošamućenost, nesvesticu ili slabost. Ako pad krvnog pritiska bude ozbiljan, može se javiti šok. Koža može da Vam postane hladna i vlažna i možete izgubiti svest.

Ukoliko uzmete previše leka AMORA odmah se obratite lekaru ili idite u najbližu zdravstvenu ustanovu. Nemojte sami da vozite do bolnice, neka Vas odveze neko drugi ili pozovite hitnu pomoć. Sa sobom ponesite pakovanje leka, da bi lekar znao šta ste uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lek AMORA

Ako ste zaboravili da uzmete lek AMORA, potpuno izostavite tu dozu. Sledeću dozu uzmite u predviđeno vreme. Ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da uzimate lek AMORA

Lekar će Vam reći koliko dugo treba da uzimate ovaj lek. Ako prestanete da uzimate lek pre nego što Vam je to savetovao lekar, Vaše stanje može da se pogorša.

Ako imate bilo kakva dodatna pitanja o korišćenju ovog leka, obratite se lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite da uzimate lek AMORA i odmah se obratite lekaru ako primetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava, s obzirom da će Vam možda biti potrebna hitna medicinska pomoć:

• oticanje lica, usana ili grla (što može otežati gutanje ili disanje), svrab i osip. To mogu biti znaci angioedema (teške alergijske reakcije) na lek AMORA;
• teške kožne reakcije uključujući osip, ulceracije (oštećenje sluzokože) u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo, pojavu plikova ili ljuštenje kože (kao što je Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili eritem multiforme).

Odmah se javite Vašem lekaru ako primetite sledeće:

• ubrzane, nepravilne i snažne otkucaje srca (aritmija), bol u grudima, stezanje u grudima ili ozbiljnije probleme, uključujući srčani ili moždani udar;
• nedostatak vazduha ili kašalj, jer to mogu biti znaci problema sa plućima;
• ako primetite da Vam se češće pojavljuju modrice, krvarenje koje traje duže od uobičajenog ili bilo koji drugi znaci krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste tačke na koži ili infekcije koje se javljaju češće nego što je uobičajeno, bol u grlu i groznica, osećaj umora, slabost, vrtoglavica ili bledilo kože - to mogu biti znaci poremećaja krvi ili koštane srži;
• jaki bolovi u stomaku koji se mogu proširiti u leđa – to može biti znak pankreatitisa (zapaljenje pankreasa);
• groznica (povišena telesna temperatura), umor, gubitak apetita, bol u trbuhu, mučnina, žuta prebojenost kože ili očiju (žutica) – to mogu biti znaci problema sa jetrom, kao što je hepatitis (zapaljenje jetre) ili oštećenje jetre.

Ostala neželjena dejstva:

Obavestite Vašeg lekara ukoliko neka od sledećih neželjenih dejstava postanu ozbiljna ili traju duže od nekoliko dana.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• edem (otok).

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• palpitacije (lupanje srca), crvenilo lica uz osećaj vrućine;
• otok članaka (edem);
• glavobolja, vrtoglavica, pospanost, umor (češće na početku lečenja ili kod povećanja doze);
• hipotenzija (nizak krvni pritisak), naročito kada naglo ustanete ili sednete, nesvestica, naleti crvenila;
• suv, nadražajni kašalj, sinuzitis (zapaljenje sinusa) ili bronhitis (zapaljenje bronhija), kratak dah, otežano disanje;
• bol ili neprijatnost u trbuhu, proliv, poremećaj i problemi sa varenjem, mučnina ili povraćanje;
• osip sa ili bez plikova po koži;
• bol u grudima;
• grčevi ili bol u mišićima;
• analize krvi koje pokazuju veću koncentaciju kalijuma u krvi od uobičajene;
• opšta slabost, gubitak snage (astenija).

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• promena raspoloženja, poremećej spavanja, nesanica;
• nevoljno drhtanje;
• poremećaj vida (zamućen vid ili pojava duplih slika);
• zujanje/zvonjava u ušima;
• kijanje/curenje iz nosa zbog rinitisa (zapaljenje nosne sluznice);
• poremećaj u radu creva (proliv i zatvor);
• gubitak kose;
• svrab, crvene ili ljubičaste tačkice po koži (purpura), promena boje kože;
• češća potreba za mokrenjem tokom dana, a posebno noću;
• povećanje ili smanjenje telesne mase;
• neprijatnost u grudima, povećan broj ili neuobičajeni otkucaji srca;
• povećanje grudi kod muškaraca;
• poremećaj ravnoteže (vrtoglavica). Vrtoglavica se češće javlja na početku lečenja lekom AMORA, odnosno kod povećanja doze;
• osećaj utrnulosti, trnjenja, bockanjanja, žarenja ili mravinjanja (periferna neuropatija);
• gubitak ili poremećaj čula ukusa;
• depresija, napetost, povećana nervoza ili uznemirenost;
• zapušenost nosa, pogoršanje astme;
• oticanje u crevima koje se zove „intestinalni angioedem“, javlja se sa simptomima kao što su bol u trbuhu, povraćanje i proliv;
• osećaj žarenja i pečenja u stomaku, suva usta;
• pojačano znojenje;
• smanjenje ili gubitak apetita (anoreksija);
• oticanje ruku i nogu – može biti znak da telo zadržava više tečnosti nego što je uobičajeno;
• bol u zglobovima (bol u leđima);
• povišena telesna temperatura;
• seksualna disfunkcija kod muškaraca, odnosno smanjena želja za seksom kod muškaraca i žena;
• povećan broj određenih belih krvnih zrnaca koji se otkriva analizom krvi (eozinofilija);
• analize krvi koje pokazuju promene u radu jetre (povećanje vrednosti enzima jetre ili bilirubina), pankreasa (povećanje vrednosti enzima) ili bubrega (povećanje vrednosti uree ili kreatinina).

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• osećaj zbunjenosti;
• crven i otečen jezik;
• ozbiljno perutanje ili ljuštenje kože (eksfolijativni dermatitis), osip sa uzdignutim ispupčenjima koja svrbe;
• promene na noktima (gubitak ili odvajanje nokta od ležišta);
• pojava modrica na koži;
• pojava mrlja na koži i hladni ektremiteti;
• crvenilo, svrab, oticanje ili suzenje očiju;
• poremećaj sluha;
• analize krvi koje pokazuju smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, belih krvnih zrnaca, krvnih pločica (trombocita), kao i smanjenu koncentraciju hemoglobina.

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• povećana koncentracija šećera u krvi (hiperglikemija);
• alergijske reakcije;
• osip sa uzdignutim ispupčenjima koja svrbe i ljuštenjem kože (Stevens-Johnsonov sindrom);
• povećana osetljivost kože na sunčevu svetlost;
• hiperplazija (oticanje desni);
• povećana napetost mišića.

Nepoznata (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• poremećaj pažnje;
• zapaljenje sluzokože u ustima sa malim ulceracijama;
• analize krvi koje pokazuju da Vaša koštana srž ne proizvodi dovoljno krvnih ćelija ili krvnih pločica;
• analize krvi koje pokazuju manju koncentrciju natrijuma od uobičajene;
• promena boje kože na rukama i nogama kada Vam je hladno, a zatim osećaj mravinjanja i bola kada se zagrejete (Raynaudov fenomen);
• stvaranje plikova uz jako ljuštenje veće površine kože (toksična epideralna nekroliza);
• usporene ili oslabljene reakcije;
• poremećaj čula mirisa;
• pogoršanje psorijaze;
• koncentrovan urin (tamne boje), osećaj mučnine ili povraćanje, grčevi u mišićima, zbunjenost i napadi do kojih može doći zbog neodgovarajućeg lučenja ADH (antidiuretski hormon). Ukoliko Vam se jave ovi simptomi, obratite se Vašem lekaru što je pre moguće;
• drhtanje, ukočenost mišića, lice kao maska, spori pokreti, neuravnotežen hod.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

AMORA, 2,5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Čuvati na temperaturi do 30°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

AMORA, 5 mg/5 mg i 10 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Ne smete koristiti lek AMORA posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon

„Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca. Nemojte vaditi lek AMORA iz blistera dok niste spremni da ga uzmete.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Šta sadrži lek AMORA

• Aktivne supstance su: ramipril i amlodipin.

AMORA, 2,5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula, tvrda sadrži 2,5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipin - besilata.

AMORA, 5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula, tvrda sadrži 5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipin - besilata.

AMORA, 10 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula, tvrda sadrži 10 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipin - besilata.

• Pomoćne supstance su:

Sadržaj kapsule: celuloza, mikrokristalna; kalcijum-hidrogenfosfat, bezvodni; skrob, kukuruzni, preželatinizovan; skrob, kukuruzni, preželatinizovan, niske vlažnosti; natrijum-skrobglikolat (tip A); natrijum- stearilfumarat.

Telo želatinske kapsule: titan-dioksid (E171); želatin.

Kapa želatinske kapsule: titan-dioksid (E171); želatin, gvožđe(III)-oksid, crveni (E172).

Kako izgleda lek AMORA i sadržaj pakovanja

AMORA, 2,5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Telo kapsule je neprovidno, bele boje. Kapa kapsule je neprovidna, bledoružičaste boje. Sadržaj kapsule je beli ili skoro beli prašak. Veličina kapsule je broj 1.

AMORA, 5 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Telo kapsule je neprovidno, bele boje. Kapa kapsule je neprovidna, ružičaste boje. Sadržaj kapsule je beli ili skoro beli prašak. Veličina kapsule je broj 1.

AMORA, 10 mg/5 mg, kapsula, tvrda:

Telo kapsule je neprovidno, bele boje. Kapa kapsule je neprovidna, tamnoružičaste boje. Sadržaj kapsule je beli ili skoro beli prašak. Veličina kapsule je broj 1.

Unutrašnje pakovanje PA/Al/PVC//Al blister sa 10 kapsula, tvrdih.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 3 blistera sa po 10 kapsula, tvrdih (ukupno 30 kapsula, tvrdih) i Uputstvom za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

PREDSTAVNIŠTVO BELUPO, LIJEKOVI I KOZMETIKA D.D., BEOGRAD (VOŽDOVAC)

Beograd, Mosorska 1

Proizvođač:

BELUPO D.D., Ulica Danica 5, Koprivnica, Hrvatska

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

AMORA, 2,5 mg/5 mg, kapsula, tvrda: 515-01-01908-20-001 od 13.04.2022.

AMORA, 5 mg/5 mg, kapsula, tvrda: 515-01-01909-20-001 od 13.04.2022.

AMORA, 10 mg/5 mg, kapsula, tvrda: 515-01-01910-20-001 od 13.04.2022.