DuoResp® Spiromax® 4.5mcg/doza+160mcg/doza prašak za inhalaciju

Lek DuoResp Spiromax indikovan je samo kod odraslih, starosti od 18 godina i starijih. Astma

Lek DuoResp Spiromax je indikovan za redovnu terapiju astme kad je upotreba kombinovane terapije

(inhalacionom primenom kortikosteroida i dugodelujućeg agoniste beta-2 adrenergičkih receptora) primerena:

- - kod pacijenata kod kojih astma nije zadovoljavajuće kontrolisana inhalacionom primenom kortikosteroida i "prema potrebi" inhalacionom primenom kratkodelujućih agonista beta-2 adrenergičkih receptora

Ili

- kod pacijenata kod kojih je postignuta zadovoljavajuća kontrola astme udruženom inhalacionom primenom kortikosteroida i dugodelujućih agonista beta-2 adrenergičkih receptora.

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

Simptomatsko lečenje pacijenata sa HOBP sa vrednošću forsiranog ekspiratornog volumena u sekundi 1 (FEV1) < 70% predviđene normalne vrednosti (posle primene bronhodilatatora) i ponavljanim egzacerbacijama u anamnezi, koji imaju značajne simptome uprkos redovnoj terapiji bronhodilatatorima dugog delovanja.

Doziranje

Astma

Lek DuoResp Spiromax nije namenjen za inicijalno lečenje astme.

Lek DuoResp Spiromax nije odgovarajuća terapija za odraslog pacijenta koji ima samo blagi oblik astme i kod koga nije postignuta adekvatna kontrola astme inhalacionom primenom kortikosteroida i "prema potrebi" inhalacionom primenom kratkodelujućih agonista beta-2 adrenergičkih receptora.

Doziranje leka DuoResp Spiromax je individualno i mora se podesiti u skladu sa težinom bolesti. Ovo se mora uzeti u obzir ne samo kada se započinje terapija kombinovanim proizvodom, nego i kod podešavanja doze održavanja. Ako je nekom pacijentu potrebna drugačija kombinacija doza u odnosu na one dostupne u ovom inhalatoru, moraju mu se propisati odgovarajuće doze beta-2 adrenoreceptorskih agonista i/ili kortikosteroida u pojedinačnim inhalatorima.

Kada su simptomi astme kontrolisani, može se razmotriti postupno smanjenje doze leka DuoResp Spiromax. Lekar koji je propisao lek mora redovno da vrši procenu pacijenata, kako bi doza leka DuoResp Spiromax ostala optimalna. Doza se mora titrirati na najmanju dozu pri kojoj se održava efektivna kontrola simptoma.

Kad je primereno titriranje doze na manju jačinu od one koja je dostupna u inhalatoru DuoResp Spiromax, potrebna je promena na drugi preparat sa fiksnom kombinacijom lekova formoterol-fumarat, dihidrat i budesonid, koji sadrži manju dozu inhalacionog kortikosteroida. Kada se kontrola simptoma dugoročno održava najmanjom preporučenom dozom, tada se u sledećem koraku lečenja može pokušati sa inhalacionom primenom pojedinačnog kortikosteroida.

U uobičajenoj praksi, kada se kontrola simptoma postiže doziranjem dvaput dnevno sa manjom jačinom leka, titracija na manju efektivnu dozu može uključiti doziranje jedanput dnevno kada je, po mišljenju lekara koji propisuje lek, za održavanje kontrole bolesti potrebna primena bronhodilatatora dugog delovanja, pre nego samostalna inhalaciona primena kortikosteroida.

Kod lečenja lekom DuoResp Spiromax, postoje 2 terapijska pristupa:

Terapija održavanja lekom DuoResp Spiromax: Lek DuoResp Spiromax se primenjuje kao redovna terapija održavanja sa posebnim inhalatorom koji sadrži brzodelujući bronhodilatator za ublažavanje simptoma.

Terapija održavanja i terapija ublažavanja akutnih simptoma astme lekom DuoResp Spiromax: Lek DuoResp Spiromax se primenjuje kao redovna terapija održavanja i po potrebi u odnosu na simptome.

Terapija održavanja lekom DuoResp Spiromax

Pacijente treba savetovati da uvek imaju kod sebe zaseban inhalator sa brzodelujućim bronhodilatatorom za hitno uklanjanje simptoma u svakom trenutku.

Preporučene doze:

Odrasli (18 godina i stariji): 1-2 inhalacije dvaput dnevno. Nekim pacijentima može biti potrebno do najviše 4 inhalacije dvaput dnevno.

Povećana primena zasebnog brzodelujućeg bronhodilatatora ukazuje na pogoršanje postojećeg stanja i zahteva ponovnu procenu terapije astme.

Terapija održavanja i terapija ublažavanja simptoma astme lekom DuoResp Spiromax

Pacijenti uzimaju dnevnu dozu održavanja leka DuoResp Spiromax i dodatno po potrebi uzimaju lek DuoResp Spiromax u zavisnosti od simptoma. Pacijente treba savetovati da uvek imaju dostupan lek DuoResp Spiromax za hitno uklanjanje simptoma.

Pacijenti koji uzimaju lek DuoResp Spiromax za ublažavanje simptoma moraju razgovarati sa lekarom o preventivnoj primeni leka DuoResp Spiromax za bronhokonstrikciju izazvanu alergenom ili fizičkom aktivnošću; kod preporučene primene potrebno je uzeti u obzir učestalost potrebe. Ako je potrebna česta bronhodilatacija bez odgovarajuće potrebe za povećanom dozom inhalaciono primenjenog kortikosteroida, potrebno je primeniti drugi lek za ublažavanje simptoma.

Terapija održavanja i terapija ublažavanja simptoma astme lekom DuoResp Spiromax se moraju posebno razmotriti kod pacijenata sa:

• neadekvatnom kontrolom astme i učestalom potrebom za primenu inhalatora za ublažavanje simptoma;
• egzacerbacijama astme u prošlosti koje su zahtevale medicinsku intervenciju.

Potreban je pažljivi nadzor dozno-zavisnih neželjenih reakcija kod pacijenata koji učestalo primenjuju veliki broj inhalacija leka DuoResp Spiromax po potrebi.

Preporučene doze:

Odrasli (18 godina i stariji): Preporučena doza održavanja je 2 inhalacije dnevno, primenjene bilo kao jedna inhalacija ujutru i uveče ili kao 2 inhalacije bilo ujutru ili uveče. Za neke pacijente može biti prikladna doza održavanja od 2 inhalacije dvaput dnevno. Pacijenti treba da primene 1 dodatnu inhalaciju po potrebi u zavisnosti od simptoma. Ako su simptomi i dalje prisutni nakon nekoliko minuta, treba primeniti dodatnu inhalaciju. Ni u kojoj situaciji se ne sme primeniti više od 6 inhalacija odjednom.

Obično nije potrebna ukupna dnevna doza od više od 8 inhalacija; međutim, ukupna dnevna doza do najviše 12 inhalacija može se primenjivati tokom ograničenog perioda. Pacijentima koji primenjuju više od 8 inhalacija dnevno mora se jasno preporučiti da potraže medicinski savet. Mora se ponovo proceniti i ponovno razmotriti njihova terapija održavanja.

HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća)

Preporučene doze:

Odrasli (18 godina i stariji): 2 inhalacije dvaput dnevno. Posebne populacije:

Stariji pacijenti (≥ 65 godina)

Za starije pacijente nema posebnih zahteva za doziranje.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega ili jetre

Nema dostupnih podataka o primeni kombinovanog leka sa fiksnom dozom formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ili bubrega. Budući da se formoterol i budesonid primarno eliminišu metabolizmom u jetri, može se očekivati povećana izloženost kod pacijenata sa teškom cirozom jetre.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka DuoResp Spiromax kod dece uzrasta 12 godina i mlađe, niti kod adolescenata uzrasta od 13 do 17 godina još nisu ustanovljeni.

Ovaj lek se ne preporučuje za primenu kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina.

Način primene

Za inhalacionu upotrebu.

Spiromax je inhalator koji se aktivira protokom udisanog vazduha, što znači da aktivne supstance ulaze u disajne puteve kada pacijent udahne kroz nastavak za usta. Pokazalo se da pacijenti sa umerenom i teškom astmom mogu proizvesti dovoljnu brzinu protoka vazduha udahom kako bi inhalatorom Spiromax bila obezbeđena terapijska doza leka (videti odeljak 5.1).

Lek DuoResp Spiromax treba koristiti pravilno kako bi se postiglo efikasno lečenje. Pacijente zato treba upozoriti da pažljivo pročitaju uputstvo za lek i slede uputstva za upotrebu navedena u njemu.

Upotrebu leka DuoResp Spiromax prate tri koraka: otvaranje, udah i zatvaranje, kako je navedeno u nastavku.

Otvaranje: Držati Spiromax sa poklopcem nastavka za usta okrenutim prema dole i otvoriti poklopac nastavka za usta okretanjem prema dole dok se do kraja ne otvori, kada se začuje jedan klik.

Udah: Staviti nastavak za usta između zuba tako da se usnama obuhvati nastavak za usta, ne gristi zubima nastavak za usta inhalatora. Snažno i duboko udahnuti kroz nastavak za usta. Izvaditi Spiromax iz usta i zadržati dah 10 sekundi ili sve dok je to pacijentu prijatno.

Zatvaranje: Lagano izdahnuti i zatvoriti poklopac nastavka za usta.

Takođe je važno posavetovati pacijente da ne tresu inhalator pre upotrebe i da ne izdišu kroz Spiromax, kao i da ne blokiraju ispuste za vazduh kod pripreme koraka „Udah”.

Pacijente takođe treba savetovati da nakon inhalacije isperu usta vodom (videti odeljak 4.4).

Pacijent kod primene leka DuoResp Spiromax može osetiti poseban ukus zbog pomoćne supstance, laktoze, monohidrat.

Preosetljivost na aktivne supstance ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Opšta upozorenja

Preporučuje se postupno smanjivanje doze pri prekidu lečenja. Uzimanje leka ne treba naglo prekinuti. Potpuno ukidanje inhalaciono primenjenog kortikosteroida ne treba razmatrati, osim u slučaju privremene potrebe radi potvrđivanja dijagnoze astme.

Ako pacijenti smatraju da je lečenje neefikasno ili prekorače najvišu preporučenu dozu leka DuoResp Spiromax, mora se zatražiti lekarska pomoć (videti odeljak 4.2). Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme ili HOBP-a potencijalno je ugrožavajuće po život, pa se kod pacijenta mora pristupiti hitnoj medicinskoj proceni. U toj situaciji se mora razmotriti potreba za pojačanom terapijom kortikosteroidima, na primer terapijom oralno primenjenim kortikosteroidima, ili lečenjem antibioticima ako je prisutna infekcija.

Pacijentima se mora savetovati da uvek imaju kod sebe inhalator za hitno uklanjanje simptoma koji im je dostupan u svako doba, bilo lek DuoResp Spiromax (za pacijente sa astmom koji koriste lek DuoResp Spiromax kao terapiju održavanja i terapiju ublažavanja simptoma astme) ili zaseban brzodelujući bronhodilatator (za pacijente sa astmom koji koriste lek DuoResp Spiromax samo kao terapiju održavanja).

Pacijente treba podsetiti da svoju dozu održavanja lekom DuoResp Spiromax primenjuju kao što je

propisano, čak i kada nemaju simptome. Profilaktična upotreba leka DuoResp Spiromax, npr. pre vežbanja, nije ispitivana. Inhalacije leka DuoResp Spiromax za terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme treba primeniti kao odgovor na simptome astme, ali one nisu namenjene za redovnu profilaksu, npr. pre vežbanja. Za te svrhe mora se razmotriti korišćenje zasebnog brzodelujućeg bronhodilatatora.

Simptomi astme

Pacijenti treba redovno da budu kontrolisani od strane njihovog lekara koji je propisao lek kako bi doza leka DuoResp Spiromax ostala optimalna. Dozu treba titrirati do najmanje doze pri kojoj se održava efikasna kontrola simptoma. Nakon što se postigne kontrola simptoma astme, može se razmotriti postupno smanjivanje doze leka DuoResp Spiromax. Kad je primereno titrirati dozu na manju jačinu od one koja je dostupna u leku DuoResp Spiromax, potrebna je zamena sa drugim lekom sa fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida, koji sadrži manju dozu inhalaciono primenjenog kortikosteroida.

Važno je redovno pratiti pacijente pri postupnom smanjivanju doze.

Pacijenti ne treba da započinju lečenje lekom DuoResp Spiromax tokom egzacerbacije, niti tokom značajnog ili akutnog pogoršanja astme.

Ozbiljna neželjena dejstva povezana sa astmom i egzacerbacije mogu se pojaviti tokom lečenja lekom DuoResp Spiromax. Pacijente treba savetovati da nastave lečenje, ali da zatraže savet lekara ako simptomi astme ostanu nekontrolisani ili se pogoršaju nakon početka primene leka DuoResp Spiromax.

Nema podataka iz kliničkih studija sa lekom DuoResp Spiromax kod pacijenata sa HOBP sa pre- bronhodilatatornim FEV1>50% predviđene normalne vrednosti i post-bronhodilatatornim FEV1<70% predviđene normalne vrednosti (videti odeljak 5.1)

Nakon primene leka može doći do paradoksalnog bronhospazma sa trenutnim pojačanjem zviždanja u grudima i nedostatkom vazduha. Ako pacijent doživi paradoksalni bronhospazam, upotreba leka DuoResp Spiromax se mora odmah prekinuti, pacijent se mora pregledati i, po potrebi treba uvesti drugu terapijsku opciju. Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodelujući inhalacioni bronhodilatator i mora se odmah lečiti (videti odeljak 4.8).

Sistemski efekti

Sistemski efekti se mogu pojaviti kod primene bilo kog inhalaciono primenjenog kortikosteroida, posebno kad su propisane velike doze u dužem vremenskom periodu. Mnogo je manja verovatnoća pojave ovih efekata pri inhalacionoj nego pri oralnoj primeni kortikosteroida.

Mogući sistemski efekti uključuju Cushing-ov sindrom, Cushing-oidna obeležja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu dece i adolescenata, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom, i ređe niz psiholoških ili bihejvioralnih dejstava uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (pogotovo kod dece) (videti odeljak 4.8).

Preporučuje se redovno praćenje visine kod dece koja su na terapiji inhalacionom primenom kortikosteroida u dužem vremenskom periodu. Ako se rast uspori, terapija se mora ponovo proceniti sa ciljem smanjivanja doze inhalacionog kortikosteroida na najmanju dozu kojom se održava efikasna kontrola astme, ukoliko je moguće. Korist od terapije kortikosteroidima i mogući rizici supresije rasta moraju se pažljivo proceniti. Pored toga, treba razmotriti da se pacijent uputi pedijatru specijalisti za respiratorne bolesti.

Ograničeni podaci iz dugotrajnih ispitivanja ukazuju da će većina dece i adolescenata lečenih inhalacionom primenom budesonida na kraju dostići ciljnu visinu u odraslom dobu. Međutim, zabeleženo je početno malo, ali prolazno usporavanje rasta (približno 1 cm). To se obično događa tokom prve godine lečenja.

Poremećaji vida

Pri sistemskoj i lokalnoj primeni kortikosteroida može se javiti poremećaj vida. Ako se kod pacijenta jave simptomi zamućenog vida ili drugih vizuelnih poremećaja, pacijenta treba uputiti oftalmologu radi procene mogućih uzroka koji mogu uključiti kataraktu, glaukom ili retka oboljenja kao što je centralna serozna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR) koji su zabeleženi nakon primene kortikosteroda sistemski ili lokalno.

Dejstvo na gustinu kostiju

Mora se uzeti u obzir potencijalno dejstvo na gustinu kostiju, naročito kod pacijenata koji primaju velike doze u dužem vremenskom periodu i istovremeno imaju faktore rizika za osteoporozu.

Dugoročna ispitivanja sa inhalaciono primenjenim budesonidom kod dece sa srednjim vrednostima dnevnih doza od 400 mikrograma (odmerena doza) ili kod odraslih kod dnevnih doza od 800 mikrograma (odmerena doza) nisu pokazala značajnije dejstvo na mineralnu gustinu kostiju. Nema dostupnih podataka o dejstvu većih doza fiksne kombinacije formoterol-fumarat, dihidrat/budesonid.

Funkcija nadbubrežne žlezde

Ukoliko postoji bilo kakav razlog za pretpostavku da je funkcija nadbubrežne žlezde oštećena prethodnom terapijom sistemskim steroidima, mora se obratiti pažnja kod prevođenja pacijenata na terapiju fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrata/budesonida.

Koristi od terapije inhalaciono primenjenim budesonidom obično bi trebalo da potrebu za oralno primenjenim steroidima svedu na najmanju meru, ali pacijenti koji se prevode sa terapije oralno primenjenim steroidima mogu značajnije vreme biti izloženi riziku narušene adrenalne rezerve. Oporavak može trajati još neko značajnije vreme nakon prekida terapije oralno primenjenim steroidima, zato pacijenti zavisni od oralno primenjivanih steroida prevedeni na inhalaciono primenjeni budesonid, mogu još neko značajnije vreme biti izloženi riziku usled oštećene funkcije nadbubrežne žlezde. U tim okolnostima, mora se redovno pratiti funkcija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda.

Velike doze kortikosteroida

Produženo lečenje velikim dozama inhalaciono primenjenih kortikosteroida, posebno dozama većim od preporučenih, takođe može da rezultira klinički značajnom adrenalnom supresijom. Zato u periodima stresa, poput teških infekcija ili elektivnih hirurških intervencija, treba razmotriti uvođenje dodatnog sistemskog kortikosteroida. Brzo smanjenje doze steroida može uzrokovati akutnu adrenalnu krizu.

Simptomi i znakovi koji mogu biti viđeni u akutnoj adrenalnoj krizi mogu biti pomalo nejasni, ali mogu uključivati anoreksiju, bol u abdomenu, gubitak telesne mase, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjen nivo svesti, epileptične napade, hipotenziju i hipoglikemiju.

Lečenje dodatnim sistemskim steroidima ili inhalaciono primenjenim budesonidom ne sme se naglo prekidati.

Prevođenje sa oralne terapije

Za vreme prevođenja sa oralne terapije na terapiju fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrat/budesonid, doći će do uopšteno smanjenog sistemskog delovanja steroida, što može da rezultira pojavom alergijskih ili artritičnih simptoma, poput rinitisa, ekcema i bolova u mišićima i zglobovima. Za ta stanja mora se započeti specifično lečenje. Treba posumnjati na nedovoljno glukokortikosteroidno dejstvo ako se, u retkim slučajevima, pojave simptomi poput umora, glavobolje, mučnine i povraćanja. U tim slučajevima je ponekad potrebno privremeno povećanje doze oralno primenjenih glukokortikosteroida.

Oralne infekcije

Za smanjenje rizika od orofaringalne kandidijaze, pacijenta treba posavetovati da ispira usta vodom nakon

inhaliranja doze. Ako se razvije orofaringealna kandidijaza, pacijenti takođe moraju ispirati usta vodom nakon inhaliranja po potrebi.

Pneumonija kod pacijenata sa HOBP

Kod pacijenata sa HOBP koji inhalaciono primaju kortikosteroide zabeležena je povećana učestalost pneumonije, uključujući pneumoniju koja zahteva hospitalizaciju. Postoje određeni podaci o povećanom riziku od pneumonije sa povećanjem doze steroida, ali ovo nije definitivno pokazano u svim studijama.

Ne postoje uverljivi klinički dokazi o razlikama unutar klase u stepenu rizika od pojave pneumonije kod različitih inhalaciono primenjenih kortikosteroida.

Lekari treba da budu na oprezu jer postoji mogućnost razvoja pneumonije kod pacijenata sa HOBP jer se kliničke karakteristike ovakvih infekcija preklapaju sa simptomima egzacerbacije HOBP.

Faktori rizika za pneumoniju kod pacijenata sa HOBP uključuju aktivno pušenje, starije životno doba, mali indeks telesne mase (engl. body mass index, BMI) i tešku HOBP.

Interakcije sa drugim lekovima

Treba izbegavati istovremeno lečenje itrakonazolom, ritonavirom ili drugim snažnim inhibitorima CYP3A4 (videti odeljak 4.5). Ako to nije moguće, vremenski razmak između primene lekova koji stupaju u interakciju mora biti što je moguće duži. Kod pacijenata koji koriste snažne inhibitore CYP3A4, ne preporučuje se primena fiksne kombinacije formoterol-fumarat, dihidrat/budesonid.

Oprez kod posebnih bolesti

Fiksnu kombinaciju formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida treba primenjivati s oprezom kod pacijenata sa tireotoksikozom, feohromocitomom, dijabetes melitusom, nelečenom hipokalemijom, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom stenozom aorte, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su ishemijska srčana bolest, tahiaritmije ili teška srčana insuficijencija.

Potreban je oprez u lečenju pacijenata s produženim QTc-intervalom. Sam formoterol može izazvati produženje QTc-intervala.

Potreba za inhalacionom primenom kortikosteroidima i doza inhalaciono primenjenog kortikosteroida mora se ponovo proceniti kod pacijenata sa aktivnom ili latentnom tuberkulozom pluća, gljivičnim i virusnim infekcijama disajnih puteva.

Treba razmotriti sprovođenje dodatnih kontrola koncentracije glukoze u krvi kod pacijenata sa dijabetesom. Agonisti beta-2 adrenoreceptora

Velike doze beta-2 adrenoreceptorskih agonista mogu izazvati potencijalno ozbiljnu hipokalemiju. Istovremeno lečenje agonistima beta-2 adrenoreceptora i lekovima koji mogu uzrokovati hipokalemiju ili pojačati hipokalemijsko dejstvo, npr. derivatima ksantina, steroidima i diureticima, može doprineti mogućem hipokalemijskom dejstvu agonista beta-2 adrenoreceptora.

Lečenje agonistima beta-2 adrenoreceptora može dovesti do povećane vrednosti insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tela u krvi.

Poseban oprez se preporučuje kod nestabilne astme gde varira upotreba bronhodilatatora za hitno uklanjanje simptoma u akutnoj teškoj astmi jer se pridruženi rizik može povećati hipoksijom, i u drugim stanjima kad je veća verovatnoća nastanka hipokalemije. U tim situacijama preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Pomoćne supstance

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije galaktoze, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Farmakokinetičke interakcije

Snažni inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i inhibitori HIV proteaze) verovatno će značajno povećati koncentracije budesonida u plazmi, pa istovremenu primenu treba izbegavati. Ukoliko to nije moguće, vremenski interval između primene inhibitora i budesonida mora biti što je moguće duži (videti odeljak 4.4). Kod pacijenata koji koriste snažne inhibitore CYP3A4 ne preporučuje se terapija održavanja i terapija ublažavanja akutnih simptoma astme fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida.

Snažan inhibitor CYP3A4, ketokonazol, 200 mg jednom dnevno, povećava koncentraciju istovremeno oralno primenjenog budesonida u plazmi (pojedinačna doza od 3 mg) za prosečno šest puta. Kada je ketokonazol bio primenjen 12 sati nakon primene budesonida, koncentracija se povećala u proseku za samo tri puta, pokazujući da razdvajanje vremena primene može smanjiti povećanje koncentracije u plazmi. Ograničeni podaci o ovoj interakciji velikih doza inhalaciono primnjenog budesonida upućuju da može doći do značajnog povećanja koncentracije u plazmi (prosečno za četiri puta) ako se itrakonazol u dozi od 200 mg jednom dnevno, istovremeno primenjuje sa inhalaciono primenjenim budesonidom (pojedinačna doza od 1000 mikrograma).

Očekuje se da istovremena primena sa inhibitorima CYP3A, uključujući proizvode koji sadrže kobicistat povećava rizik od sistemskih neželjenih efekata. Kombinaciju treba izbegavati, osim u slučajevima kada korist od primene prevazilazi povećani rizik od neželjenih efekata sistemskog kortikosteroida, u kom slučaju kod pacijenta treba pratiti eventualnu pojavu neželjenih efekata sistemskog kortikosteroida.

Farmakodinamske interakcije

Beta-adrenergički blokatori mogu oslabiti ili inhibirati dejstvo formoterola. Terapija fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida se zato ne sme koristiti zajedno sa beta- adrenergičkim blokatorima (uključujući kapi za oči) osim ako za to postoje jasni opravdani razlozi.

Istovremeno lečenje hinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazinima, antihistaminicima (terfenadin) i tricikličkim antidepresivima može produžiti QTc-interval i povećati rizik od ventrikularnih aritmija.

Pored toga, L-Dopa, L-tiroksin, oksitocin i alkohol mogu narušiti toleranciju srca na beta-2 simpatomimetike.

Istovremeno lečenje sa inhibitorima monoaminooksidaze, uključujući lekove sličnih osobina poput furazolidona i prokarbazina može pokrenuti hipertenzivne reakcije.

Rizik od aritmija je povećan kod pacijenata koji istovremeno primaju anesteziju halogenovanim ugljovodonicima.

Istovremena primena drugih beta adrenergičkih lekova i antiholinergičkih lekova potencijalno može imati aditivno bronhodilatatorno dejstvo.

Hipokalemija može povećati sklonost ka aritmijama kod pacijenata koji se leče glikozidima digitalisa. Nije zabeležena interakcija formoterola i budesonida sa drugim lekovima koji se koriste u lečenju astme.

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija sprovedena su samo kod odraslih.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o uticaju fiksne kombinacije formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida ili istovremenog lečenja formoterolom i budesonidom na trudnoću. Podaci iz studija embrio- fetalnog razvoja sprovedenih na pacovima pokazali su da nema dokaza o bilo kakvim dodatnim efektima te kombinacije.

Nema odgovarajućih podataka o primeni formoterola kod trudnica. U reproduktivnim ispitivanjima na životinjama, formoterol je pokazao neželjena dejstva pri vrlo velikim vrednostima sistemske izloženosti (videti odeljak 5.3).

Podaci dobijeni praćenjem približno 2000 izloženih trudnoća ne ukazuju na povećani teratogeni rizik povezan sa ihalacionom primenom budesonida. U ispitivanjima na životinjama, pokazano je da glukokortikosteroidi izazivaju malformacije (videti odeljak 5.3). Kod čoveka pri primeni preporučenih doza to dejstvo verovatno nije relevantno.

Ispitivanjima na životinjama takođe je utvrđen uticaj prekomerne prenatalne vrednosti glukokortikosteroida na povećane rizike od intrauterinog zastoja u rastu, kardiovaskularne bolesti kod odraslih i trajnih promena gustine glukokortikoidnih receptora, pretvaranje neurotransmitera i ponašanje pri izloženosti dozama ispod teratogenog raspona doza.

Za vreme trudnoće, terapija fiksnom kombinacijom formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida sme se koristiti samo ako koristi premašuju potencijalne rizike. Potrebno je koristiti najmanju efektivnu dozu budesonida potrebnu za održavanje adekvatne kontrole astme.

Dojenje

Budesonid se izlučuje u majčino mleko. Međutim, u terapijskim dozama ne očekuju se efekti na odojče. Nije poznato da li se formoterol izlučuje u majčino mleko kod ljudi. U mleku pacova otkrivene su male količine. Primenu fiksne kombinacije formoterol-fumarat, dihidrata i budesonida kod dojilja treba razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od bilo kakvog mogućeg rizika za dete.

Plodnost

Nisu dostupni podaci o potencijalnom uticaju budesonida na plodnost. Reproduktivne studije na životinjama sa formoterolom su pokazale nešto smanjenu plodnost kod mužjaka pacova pri velikoj sistemskoj izloženosti (videti odeljak 5.3).

Lek DuoResp Spiromax nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Budući da lek DuoResp Spiromax sadrži i formoterol i budesonid, mogu se javiti ista neželjena dejstva koja su prijavljena za ove pojedinačne supstance. Nije primećeno povećanje učestalosti neželjenih dejstava nakon istovremene primene ove dve supstance. Najčešća neželjena dejstva su farmakološki predvidive neželjene reakcije terapije agonistima beta-2 adrenoreceptora, kao što su tremor i palpitacije. Te pojave uglavnom su

blage i obično nestaju tokom nekoliko dana lečenja. U trogodišnjem kliničkom ispitivanju budesonida u lečenju HOBP-a, stvaranje modrica na koži i pneumonija pojavljivali su se sa učestalošću od 10%, odnosno 6% u poređenju sa placebo grupom gde su se javljale sa učestalošću od 4%, odnosno 3% (p< 0,001 odnosno p< 0,01).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Neželjena dejstva koja su povezana sa formoterolom ili budesonidom navedena su u nastavku i razvrstana prema klasi sistema organa i učestalosti. Učestalost je definisana kao: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 i < 1/100), retko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), veoma retko (< 1/10 000) i nepoznata učestalost (ne može se proceniti iz dostupnih podataka)

Opis odabranih neželjenih reakcija

Kandidijaza orofarinksa uzrokovana je taloženjem aktivne supstance. Savetovanje pacijentu da ispere usta vodom nakon svake doze svešće rizik na najmanju meru. Kandidijaza orofarinksa obično reaguje na topikalnu terapiju antimikotikom bez potrebe za prekidom inhalacione primene kortikosteroida.

Paradoksalni bronhospazam se može javiti veoma retko, kod manje od 1 na 10000 pacijenata, sa trenutnim pojačanjem zviždanja u grudima i nedostatkom vazduha nakon primenjene doze leka. Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodelujući inhalirani bronhodilatator, i mora se odmah lečiti. Primenu leka DuoResp Spiromax treba odmah prekinuti, stanje pacijenta treba proceniti i, po potrebi, treba uvesti drugu terapijsku opciju (videti odeljak 4.4).

Sistemska dejstva inhalaciono primenjenih kortikosteroida mogu se pojaviti, posebno kod primene velikih doza koje su propisane za primenu tokom dužeg vremenskog perioda. Verovatnoća da se pojave ova dejstva je mnogo manja nego kod oralne primene kortikosteroida. Moguća sistemska dejstva uključuju Cushing-ov sindrom, Cushing-oidna obeležja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu dece i adolescenata, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom. Mogu se pojaviti povećana osetljivost na infekcije i smanjena sposobnost prilagođavanja stresu. Efekti verovatno zavise od doze, vremena izloženosti, istovremene i prethodne izloženosti steroidima i individualne osetljivosti.

Lečenje agonistima beta-2 adrenoreceptora može da dovede do povećane vrednosti insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tela u krvi.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje formoterolom verovatno bi izazvalo dejstva tipična za agoniste beta-2 adrenoreceptora: tremor, glavobolju, palpitacije. U izolovanim slučajevima prijavljeni simptomi su tahikardija, hiperglikemija, hipokalemija, produženi QTc-interval, aritmija, mučnina i povraćanje. Može biti indikovano suportivno i simptomatsko lečenje. Doza od 90 mikrograma primenjena tokom 3 sata kod pacijenata sa akutnom bronhijalnom opstrukcijom nije dovela do bezbednosnih problema.

Ne očekuje se da akutno predoziranje budesonidom, čak i u prekomernim dozama, predstavlja klinički problem. Kada se hronično koristi u prekomernim dozama, mogu se pojaviti sistemska dejstva glukokortikosteroida poput hiperkorticizma i adrenalne supresije.

Ako se terapija lekom DuoResp Spiromax mora prekinuti zbog predoziranja komponentom formoterola u leku, mora se razmotriti odgovarajuća terapija inhalacionom primenom kortikosteroida.

Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji se primenjuju u opstruktivnim bolestima disajnih puteva; adrenergici u kombinaciji sa kortikosteroidima ili drugim lekovima, isključujući antiholinerhike

ATC šifra: R03AK07

Mehanizam dejstva i farmakodinamski efekti

Lek DuoResp Spiromax sadrži formoterol i budesonid koji imaju različite mehanizme delovanja i pokazuju aditivne efekte u pogledu smanjenja egzacerbacije astme. Posebna svojstva formoterola i budesonida omogućuju korišćenje kombinacije kao terapiju održavanja i terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme. O mehanizmima delovanja ove dve aktivne supstance više je rečeno u nastavku.

Budesonid

Budesonid je glukokortikosteroid koji pri inhalaciji ispoljava dozno-zavisno antiinflamatorno dejstvo u disajnim putevima, što dovodi do ublažavanja simptoma i smanjenja egzacerbacija astme. Inhalacijom primenjen budesonid ispoljava manje teških neželjenih dejstava od sistemskih kortikosteroida. Nije poznat tačan mehanizam odgovoran za antiinflamatorno dejstvo glukokortikosteroida.

Formoterol

Formoterol je selektivni agonist beta-2 adrenoreceptora koji, kad se inhalira, izaziva brzu i dugotrajnu relaksaciju glatkih mišića bronhija kod pacijenata sa reverzibilnom opstrukcijom disajnih puteva.

Bronhodilatatorno dejstvo je dozno-zavisno, a dejstvo nastupa u okviru 1 do 3 minuta. Trajanje dejstva je najmanje 12 sati nakon primene pojedinačne doze.

Klinička efikasnost i bezbednost

Astma

Terapija održavanja kombinacijom formoterol/budesonid

Klinička ispitivanja sprovedena kod odraslih pacijenata pokazala su da su se dodavanjem formoterola budesonidu simptomi astme i funkcija pluća popravili, a egzacerbacije smanjile.

U dva ispitivanja u trajanju od 12 nedelja efekat kombinacije formoterol/budesonid na funkciju pluća bio je jednak efektu slobodne kombinacije formoterola i budesonida, a veći je od efekta samog budesonida. U svim lečenim grupama su po potrebi primenjivani kratkodelujući agonisti beta-2

adrenoreceptora. Nije bilo znakova smanjenja antiastmatičnog dejstva tokom vremena.

Sprovedena su dva ispitivanja na pedijatrijskoj populaciji u trajanju od 12 nedelja u kojima je 265 dece uzrasta od 6 do 11 godina bilo lečeno dozom održavanja kombinacije formoterol/budesonid (2 inhalacije od 4,5 mikrograma/80 mikrograma po inhalaciji dva puta dnevno) i kratkodelujućim agonistom beta-2 adrenoreceptora po potrebi. Funkcija pluća poboljšala se u oba ispitivanja, a lečenje je dobro podnošeno u poređenju sa odgovarajućom dozom budesonida kada je primenjen samostalno.

Terapija održavanja i terapija ublažavanja akutnih simptoma astme kombinacijom formoterol/budesonid

Ukupno 12076 obolelih od astme bilo je uključeno u 5 dvostruko slepih kliničkih ispitivanja (od kojih je 4447 randomizovano na kombinaciju formoterol/budesonid u terapiji održavanja i terapiji ublažavanja akutnih simptoma astme) tokom 6 do 12 meseci. Pacijenti su morali imati simptome uprkos inhalacionoj primeni glukokortikosteroida.

Terapija održavanja i terapija ublažavanja akutnih simptoma astme kombinacijom formoterol/budesonid pružila je statistički značajna i klinički značajna smanjenja teških egzacerbacija za sva poređenja u svih 5 ispitivanja. To je uključivalo poređenje kombinacije formoterol/budesonid u većoj dozi održavanja sa terbutalinom kao lekom za ublažavanje akutnih simptoma astme (studija 735) i poređenje kombinacije formoterol/budesonid u istoj dozi održavanja primenjene bilo sa formoterolom ili terbutalinom kao lekom za ublažavanje akutnih simptoma astme (studija 734) (pogledati tabelu u nastavku).

U studiji 735, ispitanici u svim terapijskim grupama imali su sličnu funkciju pluća, kontrolu simptoma i upotrebu leka za ublažavanje akutnih simptoma astme. U studiji 734, simptomi i primena leka za ublažavanje akutnih simptoma astme bili su smanjeni, a funkcija pluća poboljšana u poređenju sa lečenjem sa oba komparatora. U 5 kombinovanih ispitivanja pacijenti koji su primali terapiju održavanja i terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme primenom kombinacije formoterol/budesonid, u proseku, 57% dana lečenja nisu primenjivali inhalacije leka za terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme. Nije bilo znakova razvoja tolerancije tokom vremena.

Pregled teških egzacerbacija u kliničkim ispitivanjima

a Hospitalizacija/lečenje u hitnoj službi ili lečenje oralno primenjenim steroidima

b Smanjenje stope egzacerbacije statistički je značajno (p vrednost < 0,01) za obe komparativne grupe.

U druga 2 ispitivanja sa pacijentima koji su zatražili medicinsku pomoć zbog akutnih simptoma astme, formoterol/budesonid je omogućio brzo i efikasno ublažavanje bronhokonstrikcije slično salbutamolu i formoterolu.

HOBP

U dve studije u trajanju od 12 meseci, kod pacijenata sa teškom HOBP, procenjenjivan je efekat na funkciju pluća i stopu egzacerbacije (definisana kao lečenje oralno primenjenim steroidima i/ili lečenje antibioticima i/ili hospitalizacije). Pri uključivanju u studiju, srednji FEV1 bio je 36% od predviđene normalne vrednosti. Srednja vrednost broja egzacerbacija godišnje (prema gornjoj definiciji) bila je značajno smanjena pri lečenju kombinacijom formoterol/budesonid u poređenju sa lečenjem samo formoterolom ili placebom (srednja vrednost stope 1,4 u poređenju sa 1,8-1,9 u grupi placebo/formoterol). Srednja vrednost broja dana lečenja oralno primenjenim kortikosteroidima po pacijentu tokom 12 meseci blago je smanjena u grupi lečenoj kombinacijom formoterol/budesonid (7-8 dana/pacijent/godišnje u poređenju sa 11-12 dana u grupama sa placebom, odnosno 9-12 dana u grupama sa formoterolom). Za promene parametara funkcije pluća poput FEV1, lečenje kombinacijom formoterol/budesonid nije bilo superiorno u odnosu na lečenje samo formoterolom.

Brzina vršnog inspiratornog protoka kroz inhator Spiromax

Randomizovano, otvoreno ispitivanje sa placebom sprovedeno je kod dece i adolescenata sa astmom (uzrasta 6-17 godina), odraslih sa astmom (starosti 18-45 godina), odraslih sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP - starosti > 50 godina) i zdravih dobrovoljaca (starosti 18-45 godina) za procenu brzine vršnog inspiratornog protoka (engl. peak inspiratory flow rate, PIFR) i drugih povezanih inhalacionih parametara nakon inhalacije iz inhalatora Spiromax (koji sadrži placebo), u poređenju sa inhalacijom iz već na tržištu dostupnog inhalatora sa više doza suvog praška (koji sadrži placebo). Dejstvo intenzivnije edukacije u tehnici inhalacije, na brzinu i volumen inhalacije iz inhalatora sa suvim praškom takođe je procenjeno u ovim grupama ispitanika. Podaci iz ispitivanja upućuju da su, nezavisno od uzrasta i težine postojeće bolesti, deca, adolescenti i odrasli sa astmom kao i pacijenti sa HOBP-om mogli postići brzine inspiratornog protoka kroz inhalator Spiromax slične onima postignutim kroz na tržištu dostupan inhalator koji sadrži više doza suvog praška. Srednja vrednost PIFR postignuta kod bolesnika sa astmom ili HOBP-om bila je veća od 60 L/min, a to je brzina protoka pri kojoj je za oba ispitivana inhalatora poznato da su dostavljene uporedive količine leka u pluća. Jako mali broj pacijenata imao je vrednost PIFR ispod 40 L/min; u slučaju kada su vrednosti PIFR bile manje od 40 L/min čini se kako nije bilo grupisanja po starosti ili težini bolesti.

Resorpcija

Pokazalo se da su fiksna kombinacija formoterola i budesonida i odgovarajući monokomponentni proizvodi bioekvivalentni s obzirom na sistemsku izloženost formoterolu, odnosno budesonidu. Uprkos tome, primećeno je malo povećanje supresije kortizola nakon primene fiksne kombinacije u poređenju sa monokomponentnim proizvodima. Smatra se da razlika nema uticaja na kliničku bezbednost.

Nema dokaza o farmakokinetičkim interakcijama između formoterola i budesonida.

Farmakokinetički parametri odgovarajućih supstanci bili su uporedivi nakon primene formoterola i budesonida kao monokomponentnih proizvoda ili u fiksnoj kombinaciji Budesonid je imao neznatno veću

vrednost PIK, veću brzinu resorpcije i veću maksimalnu koncentraciju u plazmi nakon primene fiksne kombinacije. Maksimalna koncentracija formoterola u plazmi bila je slična nakon primene fiksne kombinacije. Maksimalna koncentracija formoterola u plazmi bila je slična nakon primene fiksne kombinacije. Inhalirani budesonid se brzo resorbuje, a maksimalna koncentracija u plazmi se postiže u okviru 30 minuta nakon inhalacije. U studijama je srednja vrednost deponovanja budesonida u plućima nakon inhalacije praška pomoću inhalatora bila u rasponu od 32% do 44% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost iznosila je oko 49% isporučene doze. Taloženje leka u plućima kod dece uzrasta 6-16 godina je u istom rasponu kao kod odraslih za istu primenjenu dozu. Odgovarajuće koncentracije leka u plazmi nisu određivane.

Inhalirani formoterol brzo se resorbuje, a maksimalna koncentracija u plazmi postiže se u okviru 10 minuta nakon inhalacije. U studijama je srednja vrednost taloženja formoterola u plućima nakon inhalacije praška pomoću inhalatora bila u rasponu od 28% do 49% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost iznosila je otprilike 61% isporučene doze.

Distribucija

Vezivanje za proteine plazme iznosi oko 50% za formoterol, a 90% za budesonid. Volumen distribucije formoterola iznosi oko 4 L/kg, a budesonida 3 L/kg. Formoterol se inaktivira reakcijama konjugacije (stvaraju se aktivni O-demetilirani i deformilirani metaboliti, ali oni se uglavnom smatraju inaktiviranim konjugatima). Budesonid prolazi značajan stepen (približno 90%) biotransformacije tokom prvog prolaza kroz jetru do metabolita niske glukokortikosteroidne aktivnosti. Glukokortikosteroidna aktivnost glavnih metabolita, 6-beta-hidroksibudesonida i 16-alfa-hidroksiprednizolona manja je od 1% aktivnosti budesonida. Ne postoje indikacije za bilo kakve metaboličke interakcije niti reakcije istiskivanja između formoterola i budesonida.

Eliminacija

Veći deo doze formoterola metaboliše se u jetri, nakon čega sledi eliminacija putem bubrega. Nakon inhalacije, 8% do 13% isporučene doze formoterola se nemetabolisano izlučuje urinom. Formoterol ima veliki sistemski klirens (oko 1,4 L/min), a poluvreme eliminacije prosečno iznosi 17 sati.

Budesonid se eliminiše metabolisanjem uglavnom katalizovan enzimom CYP3A4. Metaboliti budesonida se eliminišu urinom kao takvi ili u konjugovanom obliku. U urinu su otkrivene samo zanemarive količine neizmenjenog budesonida. Budesonid ima veliki sistemski klirens (oko 1,2 L/min), a poluvreme eliminacije iz plazme nakon i.v. doziranja prosečno iznosi 4 sata.

Farmakokinetički/farmakodinamski odnos

Farmakokinetika formoterola ili budesonida kod dece i pacijenata sa insuficijencijom bubrega nije poznata. Izloženost formoterolu i budesonidu može se povećati kod pacijenata sa bolestima jetre.

Farmakokinetički profil leka DuoResp Spiromax

U farmakokinetičkim ispitivanjima sa i bez blokade aktivnim ugljem, lek DuoResp Spiromax procenjen je u poređenju sa drugim odobrenim lekom za inhalacionu primenu koji sadrži fiksnu kombinaciju istih aktivnih supstanci, formoterola i budesonida, i pokazalo se kako je jednak i u smislu sistemske izloženosti (bezbednost) i odlaganja u plućima (efikasnost).

Linearnost/nelinearnost

Sistemska izloženost i formoterolu i budesonidu u linearnoj je korelaciji s primenjenom dozom.

Toksična dejstva zabeležena u ispitivanjima na životinjama sa formoterolom i budesonidom primenjenim u kombinaciji ili odvojeno, bila su dejstva povezana sa prekomernom farmakološkom aktivnošću.

U reproduktivnim ispitivanjima na životinjama pokazalo se da kortikosteroidi poput budesonida izazivaju malformacije (rascep nepca, malformacije kostiju). Međutim, čini se da ti eksperimentalni rezultati na životinjama nisu relevantni za ljude pri preporučenim dozama. Reproduktivna ispitivanja na životinjama

sa formoterolom pokazala su donekle smanjenu plodnost mužjaka pacova pri velikoj sistemskoj izloženosti i gubitak zametaka pri implantaciji, kao i smanjeno rano postnatalno preživljavanje i porođajnu masu pri značajno većim sistemskim izloženostima od onih postignutih tokom kliničke primene.

Međutim, čini se kako ti eksperimentalni rezultati na životinjama nisu relevantni za ljude.

Laktoza, monohidrat.

Nije primenljivo.

Rok upotrebe leka pre otvaranja aluminijumske kesice: 3 godine. Rok upotrebe leka nakon otvaranja aluminijumske kesice: 6 meseci.

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Poklopac nastavka za usta držati zatvorenim nakon otvaranja aluminijumske kesice.

Unutrašnje pakovanje je inhalator bele boje sa poluprovidnim poklopcem nastavka za usta koji je tamnocrvene boje. Delovi inhalatora koji su u dodiru sa lekom/sluzokožom su od akrilonitril butadien stirena (ABS), polietilena (PE) i polipropilena (PP). Jedan inhalator sadrži 120 doza.

Intermedijerno pakovanje je aluminijumska kesica u kojoj se nalazi jedan inhalator.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedno intermedijerno pakovanje (aluminijumska kesica) sa 1 inhalatorom koji sadrži 120 doza (1 x 120 doza) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek DuoResp Spiromax sadrži dve različite aktivne supstance: formoterol-fumarat, dihidrat i budesonid.

• Formoterol-fumarat, dihidrat pripada grupi lekova koji se nazivaju „dugodelujući agonisti beta-2 adrenoreceptora" ili „bronhodilatatori". Deluje tako što opušta mišiće Vaših disajnih puteva. To će pomoći da se otvore disajni putevi i pomoći Vam da lakše dišete.
• Budesonid pripada grupi lekova koji se nazivaju „kortikosteroidi" koji su takođe poznati i kao

„steroidi“. Deluje tako što smanjuje i sprečava oticanja i zapaljenja u Vašim plućima i pomaže Vam da lakše dišete.

Lek DuoResp Spiromax se koristi za lečenje samo odraslih uzrasta od 18 godina i starijih. Lek DuoResp Spiromax se NE koristi za lečenje dece sa navršenih 12 godina i mlađih niti za lečenje adolescenata uzrasta od 13 do 17 godina.

Vaš lekar Vam je propisao ovaj lek za lečenje astme ili hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP).

Astma

Lek DuoResp Spiromax se može za lečenje astme propisati na dva različita načina.

• Možda će Vam biti propisana dva inhalatora za astmu: Lek DuoResp Spiromax i zasebni

„inhalator za ublažavanje simptoma" poput salbutamola.

• Svakodnevno koristite lek DuoResp Spiromax. To pomaže u sprečavanju pojavljivanja simptoma astme poput nedostatka vazduha i zviždanja u grudima.
• Koristite „inhalator za ublažavanje simptoma" kad dobijete simptome astme, kako bi Vam se ponovo olakšalo disanje.
• Možda će Vam biti propisan lek DuoResp Spiromax kao jedini inhalator za astmu.
• Svakodnevno koristite lek DuoResp Spiromax. To pomaže u sprečavanju pojavljivanja simptoma astme poput nedostatka vazduha i zviždanja u grudima.
• Koristite lek DuoResp Spiromax kad treba da uzmete dodatne doze ili za ublažavanje simptoma astme kako bi Vam se ponovo olakšalo disanje ili, ako ste to potvrdili sa lekarom, za sprečavanje nastanka simptoma astme (na primer, pri vežbanju ili izlaganju alergenima). Za to Vam ne treba poseban inhalator .

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

HOBP je dugotrajna bolest disajnih puteva u plućima, koja je često uzrokovana pušenjem cigareta. Simptomi uključuju nedostatak vazduha, kašalj, nelagodu u grudima i iskašljavanje sluzi. Lek DuoResp Spiromax se takođe može koristiti za lečenje simptoma teškog HOBP-a kod odraslih.

ukoliko ste alergični na formoterol-fumarat, dihidrat, budesonid ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što primenite lek DuoResp Spiromax ukoliko:

• ste dijabetičar;
• imate infekciju pluća;
• imate visok krvni pritisak ili ste ikad imali probleme sa srcem (uključujući nepravilne otkucaje srca, ubrzan puls, suženje arterija ili slabost srca);
• imate probleme sa štitastom žlezdom ili nadbubrežnim žlezdama;
• imate snižene koncentracije kalijuma u krvi;
• imate teška oboljena jetre;
• redovno konzumirate alkohol.

Ako ste uzimali tablete steroida za lečenje astme ili HOBP, Vaš lekar može smanjiti broj tableta koje uzimate nakon što počnete da koristite lek DuoResp Spiromax. Ako ste duže vreme uzimali tablete steroida Vaš lekar će možda zatražiti da redovno obavljate laboratorijske analize krvi. Kada smanjujete broj tableta steroida možda ćete se uopšteno loše osećati iako će se simptomi u Vašim grudima ublažiti. Mogu se javiti simptomi poput zapušenog nosa ili curenja nosa, slabost ili bolovi u zglobovima ili mišićima i osip (ekcem). Ako Vas ometa bilo koji od tih simptoma ili se pojave simptomi poput glavobolje, umora, mučnine ili povraćanja, molimo Vas da se odmah obratite svom lekaru. Možda ćete morati da uzimate druge lekove ako se kod Vas pojave alergija ili simptomi artritisa. Treba da razgovarate sa svojim lekarom ako Vas brine da li treba da nastavite sa upotrebom leka DuoResp Spiromax.

Vaš lekar može razmotriti dodavanje tableta steroida vašem redovnom lečenju ako, na primer, imate tegobe poput infekcije u grudnom košu ili pre operacije.

Obratite se svom lekaru ako Vam se javi zamućenje vida ili drugi poremećaji vida.

Deca i adolescenti

Ovaj lek ne smeju koristiti deca ili adolescenti mlađi od 18 godina. Drugi lekovi i lek DuoResp Spiromax

Obavestite svog lekara ili farmaceuta ako uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Posebno obavestite svog lekara ili farmaceuta ako uzimate bilo koji od sledećih lekova:

• beta-blokatore (na primer atenolol ili propranol za visok krvni pritisak ili srčanu bolest), uključujući kapi za oči (na primer timolol za glaukom);
• oksitocin koji se daje trudnicama kako bi se izazvao porođaj;
• lekove za lečenje ubrzanih ili nepravilnih otkucaja srca (na primer hinidin, dizopiramid, prokainamid i terfenadin);
• lekove kao što je digoksin koji se često koriste za lečenje slabosti srca;
• diuretike poznate i pod nazivom „lekovi za izbacivanje tečnosti" (na primer furosemid). Koriste se za lečenje visokog krvnog pritisaka;
• steroidne lekove koje uzimate oralno (na primer prednizolon);
• lekove iz grupe ksantina (na primer teofilin ili aminofilin). Oni se često koriste u lečenju astme;
• ostale bronhodilatatore (na primer salbutamol);
• triciklične antidepresive (poput amitriptilina) i antidepresiv nefazodon;
• antidepresive kao što su inhibitori monoaminooksidaze i lekovi sličnih karakteristika (kao što je antibiotik furazolidon i lek za hemioterapiju prokarbazin);
• antipsihotike iz grupe fenotiazina (na primer hlorpromazin i prohlorperazin);
• lekove koji se zovu „inhibitori HIV-proteaze" (na primer ritonavir) za lečenje HIV infekcije;
• lekove za lečenje infekcija (na primer ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, pozakonazol, klaritromicin i telitromicin);
• lekove za lečenje Parkinsonove bolesti (levodopa);
• lekove za lečenje oboljenja štitaste žlezde (na primer levotiroksin).

Neki lekovi mogu pojačati dejstvo leka DuoResp Spiromax i Vaš će lekar možda želeti da Vas pažljivo prati ukoliko koristite ove lekove ( uključujući neke lekove za HIV infekciju: ritonavir, kobicistat).

Ako se bilo šta od prethodno navedenog odnosi na Vas ili niste sigurni, pre upotrebe leka DuoResp Spiromax razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom.

Takođe, obavestite svog lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru ako ćete primiti opštu anesteziju zbog hirurške ili stomatološke intervencije kako biste pomogli da se smanji rizik od interakcije sa anestetikom koji ćete primiti.

Trudnoća i dojenje

• Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se svom lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primenite lek DuoResp Spiromax -NEMOJTE koristiti ovaj lek osim ako Vam to propiše Vaš lekar.
• Ako zatrudnite tokom upotrebe leka DuoResp Spiromax, NEMOJTE da prestanete da primenjujete lek DuoResp Spiromax, ali se odmah obratite svom lekaru.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek DuoResp Spiromax verovatno neće uticati na Vašu sposobnost da upravljate vozilima, alatima ili mašinama.

Lek DuoResp Spiromax sadrži laktozu

Laktoza je vrsta šećera koji se nalazi u mleku. Ako Vam je lekar rekao da imate intoleranciju na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Uvek primenjujte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni, proverite sa Vašim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom.

• Važno je primenjivati lek DuoResp Spiromax svakodnevno, čak i ako trenutno nemate simptome astme ili HOBP-a.
• Ako primenjujete lek DuoResp Spiromax za lečenje astme, Vaš lekar će želeti redovno da kontroliše Vaše simptome.

Astma

Lek DuoResp Spiromax može biti propisan za astmu na dva načina. Količina leka DuoResp Spiromax koju treba da primenite i vreme primene zavise od toga kako Vam je propisan.

• Ako Vam je propisan lek DuoResp Spiromax i zaseban inhalator za ublažavanje simptoma, pročitajte odeljak pod nazivom (A) Primena leka DuoResp Spiromax i zasebnog „inhalatora za ublažavanje simptoma".
• Ako Vam je propisan lek DuoResp Spiromax kao jedini inhalator, pročitajte odeljak pod nazivom (B) Primena leka DuoResp Spiromax kao Vašeg jedinog inhalatora za astmu.
• Primena leka DuoResp Spiromax i zasebnog „inhalatora za ublažavanje simptoma" Svakodnevno koristite lek DuoResp Spiromax. To pomaže u sprečavanju pojavljivanja simptoma astme.

Preporučena doza:

Odrasli (18 godina i stariji)

1 ili 2 inhalacije, dvaput dnevno, primenjene ujutru i uveče.

Vaš lekar može povećati dozu na 4 inhalacije, dvaput dnevno.

Ako su Vaši simptomi dobro kontrolisani, lekar od Vas može da zatraži da lek primenjujete jednom dnevno.

Vaš lekar će Vam pomoći u lečenju astme i prilagodiće dozu ovog leka na najmanju dozu kojom se postiže kontrola astme kod Vas. Ako Vaš lekar smatra da treba da primenjujete manju dozu od one koja je dostupna iz Vašeg inhalatora DuoResp Spiromax, lekar Vam može propisati drugi inhalator koji sadrži iste aktivne supstance kao Vaš lek DuoResp Spiromax, ali sa manjom dozom kortikosteroida. Međutim,

nemojte sami prilagođavati broj inhalacija koje je propisao Vaš lekar bez prethodnog savetovanja sa Vašim lekarom.

Za lečenje simptoma astme, kad se oni pojave, primenjujte zasebni „inhalator za ublažavanje simptoma".

Uvek imajte pri ruci „inhalator za ublažavanje simptoma" i primjenjujte ga za ublažavanje iznenadnih napada nedostatka vazduha i zviždanja u grudima. Nemojte koristiti lek DuoResp Spiromax za lečenje tih simptoma astme.

• Primena leka DuoResp Spiromax kao jedinog inhalatora za astmu

Primenjujte lek DuoResp Spiromax na ovaj način samo ako Vam je tako propisao Vaš lekar.

Svakodnevno koristite lek DuoResp Spiromax. To pomaže u sprečavanju pojavljivanja simptoma astme.

Preporučena doza

Odrasli (18 godina i stariji):

1 inhalacija ujutru i 1 inhalacija uveče ili

2 inhalacije ujutru ili

2 inhalacije uveče.

Vaš lekar ovo može povećati na 2 inhalacije dvaput dnevno.

Takođe koristite lek DuoResp Spiromax kao „inhalator za ublažavanje simptoma" za lečenje simptoma astme kad se oni pojave, kao i da sprečite pojavu simptoma (na primer, kada imate fizičku aktivnost ili kada ste izloženi alergenima).

• Ako nastupe simptomi astme, primenite 1 inhalaciju i pričekajte nekoliko minuta.
• Ako se ne osećate bolje, primenite još jednu inhalaciju.
• NEMOJTE odjednom primeniti više od 6 inhalacija.

Uvek imajte pri ruci Vaš lek DuoResp Spiromax i primenite ga za ublažavanje iznenadnih napada nedostatka vazduha i zviždanja u grudima.

Obično nije potrebna ukupna dnevna doza od više od 8 inhalacija. Međutim, Vaš lekar može da Vam dopustiti da primenjujete do 12 inhalacija dnevno neko ograničeno vreme.

Ako redovno treba da primenjujete 8 ili više inhalacija dnevno, zakažite pregled kod svog lekara. Možda će biti potrebno da se promeni Vaše lečenje.

NEMOJTE primenjivati više od ukupno 12 inhalacija tokom 24 sata.

Ako tokom fizičke aktivnosti dobijete simptome astme, primenite lek DuoResp Spiromax kako je opisano ovde. Međutim, nemojte primenjivati lek DuoResp Spiromax neposredno pre fizičke aktivnosti kako biste sprečili pojavu simptoma.

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) Preporučena doza:

Odrasli (18 godina i stariji):

2 inhalacije dvaput dnevno, primenjene ujutru i uveče.

Vaš lekar može Vam propisati i drugi lek sa bronhodilatatornim dejstvom, npr. antiholinergik (kao što je

tiotropijum ili ipratropijum-bromid) za lečenje HOBP-a.

Priprema Vašeg novog leka (inhalatora) DuoResp Spiromax

Pre prve primene inhalatora DuoResp Spiromax, treba da ga pripremite za primenu na sledeći način:

• otvorite kesicu od folije tako što ćete je pocepati na mestu useka na vrhu kesice od folije i izvadite inhalator
• proverite indikator doze kako biste se uverili da inhalator sadrži 120 inhalacija
• zapišite datum otvaranja aluminijumske kesice na nalepnicu inhalatora
• nemojte da tresete inhalator pre primene.

Kako se inhalirati

Svaki put kada treba da se inhalirate, postupite u skladu sa navedenim uputstvima u nastavku.

Kao i svi lekovi, i ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Ukoliko se bilo šta od navedenog u nastavku odnosi na Vas, prestanite sa primenom leka DuoResp Spiromax i odmah se obratite svom lekaru:

Retka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek

• Oticanje lica, posebno oko usta (jezik i/ili grlo i/ili otežano gutanje) ili koprivnjača u kombinaciji sa otežanim disanjem (angioedem) i/ili iznenadan osećaj nesvestice. To može značiti da imate alergijsku reakciju koja može uključivati osip i svrab.
• Bronhospazam (stezanje mišića u disajnim putevima koje uzrokuje zviždanje u grudima i nedostatak vazduha). Ako zviždanje u grudima nastupi iznenada nakon primene ovog leka prekinite sa njegovom primenom i odmah se javite lekaru.

Veoma retka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek

• Iznenadno, neočekivano i akutno zviždanje u grudima i/ili nedostatak vazduha neposredno nakon primene inhalatora (takođe se naziva „paradoksalni bronhospazam“). Ako se pojavi bilo koji od ovih simptoma odmah prekinite sa primenom leka DuoResp Spiromax i primenite svoj "inhalator za ublažavanje simptoma". Odmah se javite svom lekaru jer Vam može biti potrebna promena lečenja.

Ostala moguća neželjena dejstva:

Česta neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek

• Palpitacije (osećaj lupanja srca), podrhtavanje ili drhtavica. Ako se ti efekti pojave obično su blagi i obično nestanu kad nastavite sa primenom leka DuoResp Spiromax.
• Kandidijaza (gljivična infekcija) usne šupljine. Manje je verovatno da se ovo pojavi ukoliko nakon primene leka isperete usta vodom.
• Blago zapaljenje grla, kašalj i promuklost.
• Glavobolja.
• Pneumonija (infekcija pluća) kod pacijenata sa HOBP.

Obavestite svog lekara ako Vam se javi neki od navedenih simptoma za vreme dok koristite lek DuoResp Spiromax jer to mogu biti simptomi infekcije pluća:

• povišena telesna temperatura ili jeza
• povećano stvaranje sluzi, promena boje sluzi
• pojačan kašalj ili povećane tegobe pri disanju.

Povremena neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek

• Osećaj nemira, nervoze, uznemirenosti, anksioznosti ili ljutnje.
• Poremećaj spavanja.
• Osećaj vrtoglavice.
• Mučnina.
• Ubrzani otkucaji srca.
• Modrice na koži.
• Grčevi mišića.
• Zamagljen vid.

Retka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek

• Smanjena koncentracija kalijuma u krvi.
• Nepravilni otkucaji srca.

Veoma retka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek

• Depresija.
• Promene ponašanja, posebno kod dece.
• Bol ili stezanje u grudima (angina pektoris).
• Poremećaj električnog sistema srca koji ne daje simptome (produženje QTc-intervala).
• Povećana vrednost šećera (glukoze) u krvi.
• Promene u čulu ukusa, poput neugodnog ukusa u ustima.
• Promene krvnog pritiska.

Inhalaciono primenjeni kortikosteroidi mogu uticati na normalno stvaranje steroidnih hormona u Vašem telu, posebno ako duže vreme primenjujete visoke doze. Ti efekti uključuju:

• promene mineralne gustine kostiju (stanjivanje kostiju),
• kataraktu (zamućenje očnog sočiva),
• glaukom (povišen očni pritisak),
• usporavanje brzine rasta kod dece i adolescenata,
• dejstvo na nadbubrežnu žlezdu (malu žlezdu smeštenu neposredno pokraj bubrega). Simptomi supresije nadbubrežne žlezde mogu biti umor, slabost, stomačni problemi uključujući mučninu, povraćanje, bol i proliv, tamnjenje kože i gubitak telesne mase.

Ti efekti pojavljuju se veoma retko i mnogo je manja verovatnoća njihove pojave kod inhalacione primene kortikosteroida nego kod uzimanja tableta kortikosteroida.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek DuoResp Spiromax posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju ili na inhalaturu nakon „Važi do“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Poklopac nastavka za usta treba da držite zatvorenim nakon uklanjanja aluminijumske kesice.

Upotrebite u okviru 6 meseci nakon vađenja inhalatora iz aluminijumske kesice. Koristite nalepnicu na inhalatoru za zapisivanje datuma otvaranja aluminijumske kesice.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivne supstance su formoterol-fumarat, dihidrat i budesonid.

Jedna isporučena (inhalirana) doza sadrži 4,5 mikrograma formoterol-fumarat, dihidrata i 160 mikrograma budesonida To odgovara odmerenoj dozi od 6 mikrograma formoterol-fumarat, dihidrata i 200 mikrograma budesonida.

• Pomoćna supstanca je laktoza, monohidrat (pogledajte u odeljku 2 „Lek DuoResp Spiromax sadrži laktozu").

Kako izgleda lek DuoResp Spiromax i sadržaj pakovanja

DuoResp Spiromax je prašak za inhalaciju.

Izgled praška: prašak bele do skoro bele boje, bez vidljivih agregata i onečišćenja.

Unutrašnje pakovanje je inhalator bele boje sa poluprovidnim poklopcem nastavka za usta koji je tamnocrvene boje. Delovi inhalatora koji su u dodiru sa lekom/sluzokožom su od akrilonitril butadien stirena (ABS), polietilena (PE) i polipropilena (PP). Jedan inhalator sadrži 120 doza.

Intermedijerno pakovanje je aluminijumska kesica u kojoj se nalazi jedan inhalator.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedno intermedijerno pakovanje (aluminijumska kesica) sa 1 inhalatorom koji sadrži 120 doza (1 x 120 doza) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole

ACTAVIS D.O.O. BEOGRAD, Đorđa Stanojevića 12, Beograd

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2021.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-01531-20-001 od 29.04.2021.