Durogesic® 75mcg/h transdermalni flaster

Odrasli

Lek Durogesic je indikovan u terapiji jakog hroničnog bola koji zahteva kontinuiranu dugoročnu primenu opioida.

Deca

Dugotrajna terapija jakog hroničnog bola kod dece starije od dve godine koja primaju opioidnu terapiju.

Doziranje

Potrebno je doze leka Durogesic individualno odrediti na osnovu stanja pacijenta i procenjivati u redovnim intervalima nakon početka primene. Koristiti najmanju efektivnu dozu. Flasteri su dizajnirani tako da otpuštaju približno 25, 50, 75 i 100 mikrograma/h fentanila u sistemsku cirkulaciju, što predstavlja oko 0,6, 1,2, 1,8, odnosno 2,4 mg po danu.

Izbor početnog doziranja

Izbor odgovarajuće početne doze leka Durogesic treba izvršiti na osnovu uvida u opioidne analgetike koje pacijent trenutno koristi. Preporučuje se primena leka Durogesic kod pacijenata kod kojih je utvrđena tolerancija na opioide. Ostali faktori koje se razmatraju su trenutno opšte stanje i medicinski status pacijenta, uključujući veličinu tela, starosnu dob, stepen slabosti kao i stepen tolerancije na opioide.

Odrasli

Pacijenti sa utvrđenom tolerancijom na opioide

Za konvertovanje sa terapije oralnim ili parenteralnim opioidima na terapiju lekom Durogesic kod pacijenata sa utvrđenom tolerancijom na opioide, videti deo Konverzija ekvianalgetske aktivnosti (u nastavku). Ukoliko je potrebno, doza se potom može titrirati ka većim ili manjim za 25 mikrograma/h (ili 12 mikrograma/h, kada je dostupna jačina leka kojom je moguće postići pomenuto doziranje) do postizanja najmanjeg odgovarajućeg doziranja leka Durogesic u zavisnosti od odgovora i dodatnih analgetskih zahteva.

Pacijenti koji prethodno nisu primali opioide

Generalno, transdermalni način primene se ne preporučuje kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide. Potrebno je razmotriti druge načine primene (oralno, parenteralno). Da bi se sprečilo predoziranje, preporučuje se da pacijenti koji prethodno nisu primali opioide, dobijaju male doze opioida sa trenutnim oslobađanjem (npr. morfina, hidromorfona, oksikodona, tramadola i kodeina), koje se titriraju dok se ne postigne analgetska doza ekvivalentna leku Durogesic brzine otpuštanja fentanila 25 mikrograma/h. Pacijenti se onda mogu prevesti na lek Durogesic.

U okolnostima u kojima se početak terapije oralnim opioidima ne smatra mogućim i smatra se da je lek Durogesic jedina odgovarajuća terapijska opcija za pacijente koji prethodno nisu dobijali opioide, samo primena najmanje početne doze od 12 mikrograma/h može se uzeti u obzir. U takvim okolnostima pacijent se mora pažljivo pratiti. Ozbiljna ili životno ugrožavajuća hipoventilacija je moguća čak i kada se najmanja doza leka Durogesic koristi za započinjanje terapije kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide (videti odeljke 4.4 i 4.9).

Lek Durogesic nije namenjen za primenu kod pacijenata koji nisu prethodno primali opioide, s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji, što onemogućava adekvatno doziranje kod ovih pacijenata.

Konverzija ekvianalgetske aktivnosti

Kod pacijenata koji trenutno uzimaju opioidne analgetike, potrebno je da se početna doza leka Durogesic zasniva na dnevnoj dozi do tada primenjivanog opioida. Da bi se izračunala odgovarajuća početna doza leka Durogesic, slediti korake u nastavku.

• Izračunati 24-časovnu dozu (mg/dan) opioida koji se trenutno koristi.
• Konvertovati je u ekvianalgetsku 24-časovnu dozu oralnog morfina koristeći faktore množenja u Tabeli 1 za odgovarajući način primene.
• Za dobijanje doze leka Durogesic koja odgovara izračunatoj 24-časovnoj, ekvianalgetskoj dozi morfina, koristiti Tabelu 2 ili 3 za konverziju doza na sledeći način:
• Tabela 2 se koristi za odrasle pacijente kojima je potrebna promena opioida ili koji su manje klinički stabilni (odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 150:1).
• Tabela 3 se koristi za odrasle pacijente koji su na stabilnom opioidnom režimu sa dobrom podnošljivošću (odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 100:1).

Tabela 1: Tabela konverzije – Faktori množenja za konverziju dnevne doze prethodnog opioida u ekvianalgetsku 24-časovnu dozu oralnog morfina (mg/dan prethodnog opioida x faktor = ekvianalgetska 24-časovna doza oralnog morfina)

a Oralna/i.m. potentnost morfina je zasnovana na kliničkom iskustvu kod pacijenata sa hroničnim bolom.

b Zasnovano na studijama pojedinačnih doza u kojima su i.m. doze svake navedene aktivne supstance poređene sa morfinom kako bi se utvrdila relativna potentnost. Oralne doze su one koje su preporučene kada se prelazi sa parenteralnog na oralni put primene.

Reference: 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313(2): 84-95 i 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabela 2: Preporučene početne doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina (za pacijente koji imaju potrebu za zamenom opioida ili za klinički manje stabilne pacijente: odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 150:1 )1

1U kliničkim studijama su opsezi dnevnih doza oralnog morfina korišćeni kao osnova za prelazak na lek Durogesic.

2 Lek Durogesic, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Repubici Srbiji

Tabela 3: Preporučene početne doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina (za pacijente koji su na stabilnom opioidnom režimu sa dobrom podnošljivošću: odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 100:1)

1 Lek Durogesic, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji.

Inicijalna procena maksimalnog analgetskog dejstva leka Durogesic ne može se izvršiti pre nego što se flaster nosi tokom 24 sata, a zbog postepenog povećanja koncentracije fentanila u serumu u okviru 24 sata nakon prve primene flastera.

Prethodnu analegtsku terapiju, stoga, potrebno je postepeno ukidati nakon primene prve doze do postizanja analgetske efikasnosti leka Durogesic.

Titriranje doze i terapija održavanja

Flaster leka Durogesic se menja svaka 72 sata.

Dozu je potrebno titrirati individualno na osnovu prosečne dnevne upotrebe dodatnih analgetika, sve do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti i podnošljivosti. Titraciju doze treba uobičajeno vršiti u koracima od 25 mikrograma/h (odnosno 12 mikrograma/h, kada je dostupna jačina leka kojom je moguće postići pomenuto doziranje), mada je potrebno uzeti u obzir i zahteve za dodatnim analgeticima (90 mg oralnog morfina dnevno ≈ Durogesic 25 mikrograma/h, odnosno 45 mg oralnog morfina dnevno ≈ Durogesic 12 mikrograma/h), kao i status bola kod pacijenta. Posle povećanja doze, može proći i do 6 dana dok pacijent postigne ravnotežu na novom doznom nivou. Zato posle povećanja doze, pacijent treba da nosi flaster sa većom dozom tokom dve 72-časovne primene pre bilo kakvog daljeg povećanja nivoa doze.

Više od jednog flastera leka Durogesic koristi se za doziranje veće od 100 mikrograma/h. Pacijentima može biti povremeno potrebna dopunska doza kratkodelujućeg analgetika za „proboj bola”. Nekim pacijentima mogu biti potrebne dodatne ili alternativne metode primene opioida kada doziranje lekom Durogesic pređe preko 300 mikrograma/h.

Ukoliko nema adekvatne kontrole bola treba razmotriti mogućnost hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (videti odeljak 4.4.).

Ako je analgezija nedovoljna samo tokom prve primene, flaster leka Durogesic se može zameniti nakon 48 sati flasterom iste doze, ili doza može biti povećana posle 72 sata.

Ukoliko je flaster potrebno zameniti (npr. flaster otpadne) pre 72 sata, flaster iste jačine se primenjuje na drugo mesto na koži. To može dovesti do povećanih koncentracija u serumu (videti odeljak 5.2) i pacijenta je potrebno pažljivo pratiti.

Prekid primene leka Durogesic

Ukoliko je neophodno prekinuti primenu leka Durogesic, uvođenje drugog opioidnog analgetika treba vršiti postepeno. Počinje se sa manjom dozom drugog leka koja se zatim postepeno povećava. Ovaj postupak je neophodan jer koncentracije fentanila postepeno opadaju posle uklanjanja leka Durogesic. Može biti potrebno 20 ili više sati kako bi se koncentracija fentanila u serumu smanjila 50%. Uopšteno, obustavljanje primene opioidnih analgetika mora biti postepeno da bi se izbegla pojava simptoma obustave leka (videti odeljke 4.4. i 4.8). Prijavljeni su slučajevi gde je nagli prekid primene opioidnih analgetika kod pacijenata sa fizičkom zavisnošću od opioida doveo do razvoja ozbiljnih simptoma obustave i nekontrolisanih bolova. Potrebno je postepeno smanjivati dozu na osnovu individualne doze, trajanja terapije i odgovora pacijenta u pogledu bola i simptoma obustave. Kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji možda će biti neophodno smanjivanje doze još postepenije.

Kod pacijenata koji su bili kratko na terapiji može se razmotriti kraći interval smanjivanja doza.

Kod nekih pacijenata, nakon konverzije ili prilagođavanja doze, mogu se javiti simptomi obustave leka.

Tabele 1, 2 i 3 koristiti samo za konverziju sa drugih opioida na lek Durogesic, a ne za konverziju sa leka Durogesic na terapiju drugim analgeticima da bi se izbeglo pogrešno preračunavanje doze novog analgetika i izbeglo potencijalno predoziranje.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Starije pacijente je potrebno pažljivo pratiti i dozu individualno prilagoditi na osnovu stanja pacijenta (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Lek Durogesic nije namenjen za primenu kod starijih pacijenata koji nisu prethodno primali opioide s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji, a da se kod pomenutih pacijenata terapija uzima u obzir samo ako korist nadmašuje rizike i u tim slučajevima, samo doziranje 12 mikrograma/h može se razmotriti za početak terapije.

Oštećenje funkcije bubrega i jetre

Pacijente sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre pažljivo pratiti i dozu individualizovati na osnovu stanja pacijenta (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Lek Durogesic nije namenjen za primenu kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre koji nisu prethodno primali opioide, s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji, a da se kod pomenutih pacijenata terapija uzima u obzir samo ako koristi nadmašuju rizike i u ovim slučajevima, samo doziranje 12 mikrograma/h može se razmotriti za početak terapije.

Pedijatrijska populacija

Deca uzrasta 16 godina i starija

Pratiti doziranje kod odraslih pacijenata.

Deca uzrasta između 2 i 16 godina

Lek Durogesic se primenjuje samo kod pedijatrijskih pacijenata tolerantnih na opioide (uzrasta između 2 i 16 godina) koji već primaju dozu opioida ekvivalentnu dozi najmanje 30 mg oralnog morfina dnevno. Za prelazak sa oralnih ili parenteralnih opioida na lek Durogesic, kod pedijatrijskih pacijenata, koristiti konverziju ekvianalgetske aktivnosti iz Tabele 1 i preporučene doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina iz Tabele 4.

Tabela 4: Preporučene doze leka Durogesic za pedijatrijske pacijente1 zasnovane na dnevnoj oralnoj dozi morfina2

1Konverzija na doze leka Durogesic veće od 25 mikrograma/h je ista za pedijatrijske i odrasle pacijente (videti Tabelu 2).

2U kliničkim studijama su navedeni opsezi dnevnih doza oralnog morfina korišćeni kao osnova za prelazak na lek Durogesic.

3 Lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji.

U dve pedijatrijske studije, potrebna doza fentanila iz transdermalnog flastera izračunata je konzervativno: 30 mg do 44 mg oralnog morfina dnevno ili ekvivalentna doza opioida je zamenjena jednim flasterom leka Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h. Potrebno je istaći da se ovaj način konverzije kod dece koristi jedino pri prelasku sa terapije oralnim morfinom (ili njegovog ekvianalgetika) na terapiju flasterima leka Durogesic. Tabelu 4 ne koristiti za konverziju leka Durogesic na terapiju drugim opioidnim analgeticima, kako bi se izbeglo potencijalno predoziranje.

Analgetski efekat prve doze leka Durogesic flastera neće biti optimalan u toku prvih 24 sata. Zbog toga, tokom prvih 12 sati nakon prelaska na lek Durogesic, potrebno je pacijentu dati prethodnu

redovnu dozu analgetika. U toku narednih 12 sati, ove analgetike primeniti na osnovu kliničke potrebe.

Preporučuje se praćenje pojave neželjenih događaja kod pacijenata, koje mogu uključivati hipoventilaciju, najmanje 48 sati od primene inicijalne terapije lekom Durogesic ili povećanja doze (videti odeljak 4.4).

Deca mlađa od 2 godine

Lek Durogesic ne treba primenjivati kod dece mlađe od 2 godine jer bezbednost i efikasnost još uvek nisu utvrđene.

Titracija i održavanje doze kod dece

Flaster leka Durogesic zameniti na svaka 72 sata. Dozu je potrebno titrirati individualno do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti i podnošljivosti. Doza ne sme biti povećavana u intervalima kraćim od 72 sata. Ukoliko je analgetski efekat leka Durogesic nedovoljan, treba primeniti dodatno morfin ili neki drugi kratkodelujući opioid. U zavisnosti od potrebe za dodatnim analgetikom i statusa bola kod deteta, može se doneti odluka o povećanju doze. Prilagođavanje doziranja treba vršiti za po 12 mikrograma/h.

Lek Durogesic, transdermalni flaster, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji.

Način primene

Lek Durogesic je namenjen za transdermalnu upotrebu.

Lek Durogesic se primenjuje na neiritiranu i neozračenu kožu, na ravnoj površini trupa ili nadlaktica.

Kod male dece, gornji deo leđa je poželjnije područje, kako bi se smanjila mogućnost da dete ukloni flaster.

Malje na mestu primene (poželjno je područje koje nije maljavo) treba potkratiti (ne obrijati) pre primene. Ako mesto primene leka Durogesic zahteva čišćenje pre primene flastera, to treba učiniti čistom vodom. Ne koristiti sapune, ulja, losione, ili bilo koji drugi agens koji bi mogao da iritira kožu ili izmeni njena svojstva. Potrebno je da koža bude potpuno suva pre nego što se flaster primeni. Flastere pregledati pre upotrebe. Flastere koji su isečeni, podeljeni, ili oštećeni na bilo koji način, ne treba koristiti.

Lek Durogesic treba primeniti odmah nakon vađenja iz zapečaćenog pakovanja. Da bi se izvadio flaster iz zaštitne kesice, pronaći zarez (označen strelicom na nalepnici flastera) pri rubu zapečaćenja. Savijte kesicu kod zareza, a zatim pažljivo pocepajte materijal kesice. Dalje otvorite kesicu duž obe strane, savijajući kesicu tako da se otvori kao knjiga. Zaštitna prevlaka flastera je prorezana. Savijte flaster na sredini i uklonite svaku polovinu prevlake odvojeno. Izbegavajte dodirivanje lepljive strane flastera. Primenite flaster na kožu laganim pritiskom dlana ruke tokom otprilike 30 sekundi. Uverite se da ivice flastera pravilno prijanjaju. Zatim operite ruke čistom vodom.

Flaster lek Durogesic se može nositi u kontinuitetu tokom 72 sata. Potrebno je da novi flaster bude primenjen na drugo mesto na koži nakon uklanjanja prethodnog transdermalnog flastera. Nekoliko dana treba da prođe pre nego što se novi flaster primeni na istom području na koži.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Akutni ili postoperativni bol zbog toga što ne postoji mogućnost za titriranje doze tokom kratkotrajne primene i zbog toga što može doći do ozbiljne ili životno-ugrožavajuće hipoventilacije.

Teška respiratorna depresija.

Pacijente koji su imali ozbiljne neželjene događaje potrebno je pratiti najmanje 24 sata nakon uklanjanja leka Durogesic ili više u zavisnosti od kliničkih simptoma, jer koncentracija fentanila u serumu postepeno opada i smanji se za približno 50% nakon 20 do 27 sati.

Pacijenti i njihovi staratelji moraju biti informisani da lek Durogesic sadrži aktivnu supstancu u količini koja može biti fatalna, posebno za dete. Stoga, sve flastere pre i posle upotrebe, moraju držati izvan vidokruga i domašaja dece.

Zbog rizika povezanih sa slučajnim unosom, pogrešnom upotrebom ili zloupotrebom, koji uključuju i rizik od fatalnog ishoda, pacijentima i njihovim negovateljima se mora savetovati da lek Durogesic čuvaju na bezbednom i obezbeđenom mestu koje nije dostupno drugima.

Pacijenti koji prethodno nisu primali opioide i sa tolerancijom na opioide

Primena leka Durogesic kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide bila je povezana sa veoma retkim slučajevima značajne respiratorne depresije i/ili fatalnim ishodom kada je korišćen kao početna opioidna terapija, naročito kod pacijenata sa bolom koji nije izazvan kancerom. Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno ugrožavajuće hipoventilacije postoji čak i kada se najmanja doza leka Durogesic primenjuje kao početna terapija kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide, naročito kod starijih ili pacijenta sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega. Tendencija za razvojem tolerancije široko varira između pojedinaca. Preporučljivo je koristiti lek Durogesic kod pacijenata sa utvrđenom tolerancijom na opioide (videti odeljak 4.2).

Respiratorna depresija

Kod nekih pacijenata se može javiti značajna respiratorna depresija pri upotrebi leka Durogesic, pa se pacijenti moraju pratiti kako bi se uočila pojava ovih efekata. Respiratorna depresija može trajati i nakon uklanjanja Durogesic flastera. Incidenca pojave respiratorne depresije raste sa povećanjem doze leka Durogesic (videti odeljak 4.9).

Opioidi mogu prouzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneu u snu (engl. central sleep apnoea – CSA) i hipoksiju povezanu sa spavanjem. Primena opioida povećava rizik od CSA na dozno zavisan način. Kod pacijenata kod kojih se javila CSA treba razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Rizik prilikom istovremene upotrebe depresora centralnog nervnog sistema (CNS), uključujući sedative poput benzodiazepina ili sličnih lekova, alkohola i narkotičkih lekova koji su depresori CNS- a

Istovremena upotreba leka Durogesic sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnih lekova, alkoholom, ili lekovima depresorima centralnog nervnog sistema (CNS), može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika istovremenu upotrebu sa sedativnim lekovima treba propisivati samo pacijentima kod kojih nije moguće primeniti drugu terapijsku opciju. Ukoliko je odlučeno da se propiše istovremena primena leka Durogesic sa sedativnim lekovima, treba koristiti najmanju efektivnu dozu, a trajanje terapije treba da bude što je moguće kraće.

Pacijente treba pažljivo pratiti radi uočavanja znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U skladu sa time, strogo se preporučuje da se pacijenti i njihovi staratelji informišu kako bi bili svesni ovih simptoma (videti odeljak 4.5.).

Hronična plućna oboljenja

Lek Durogesic može izazvati ozbiljnija neželjena dejstva kod pacijenata sa hroničnim opstruktivnim ili drugim oboljenjem pluća. Kod tih pacijenata, opioidi mogu smanjiti respiraciju i povećati otpor u disajnim putevima.

Dugoročni efekti terapije i tolerancija

Kod svih pacijenata nakon ponovljene primene opioida može doći do razvoja tolerancije na analgetička dejstva, hiperalgezije, fizičke zavisnosti i psihološke zavisnosti, dok se na neke neželjene efekte izazvane opioidima poput konstipacije razvija delimična tolerancija. Prijavljeni su slučajevi da dugoročna kontinuirana terapija opioidima nije dovela do značajnog poboljšanja u vezi sa intenzitetom bola, naročito kod pacijenata sa hroničnim bolom koji nije uzrokovan kancerom. Preporučuje se redovna procena adekvatnosti kontinuirane upotrebe leka Durogesic prilikom propisivanja nastavka terapije pacijentima. Kada se donese odluka da nema koristi od nastavka terapije, dozu treba postepeno smanjivati kako bi se smanjili simptomi obustave.

Ne treba naglo obustaviti primenu leka Durogesic kod pacijanata koji su fizički zavisni od opioida. Simptomi obustave leka se mogu javiti nakon naglog prekida terapije ili smanjenja doze. Prijavljeni su slučajevi gde brzi prekid primene leka Durogesic kod pacijenata koji su fizički zavisni od opioida može dovesti do ozbiljnih simptoma obustave i nekontrolisanog bola (videti odeljak 4.2 i odeljak 4.8). Kada pacijentu terapija više nije potrebna, preporučljivo je postepeno smanjivanje doze radi minimizacije simptoma obustave. Smanjivanje velike doze može trajati nedeljama ili mesecima.

Sindrom obustave opioidnog leka se karakteriše nekim ili svim od sledećih simptoma: nemir, lakrimacija, rinoreja, zevanje, znojenje, drhtavica, mialgija, midrijaza i palapitacije. Drugi simpomi se takođe mogu javiti uključujući iritabilnost, agitaciju, anksioznost, hiperkineziju, tremor, slabost, insomniju, anoreksiju, abdominalne grčeve, mučninu, povraćanje, dijareju, povišen krvni pritisak, povećanu brzinu disanja ili rada srca.

Poremećaj u primeni opioida (zloupotreba i zavisnost)

Prilikom ponovljene primene leka DUROGESIC može se razviti poremećaj u primeni opioida (engl. Opioid use disorder – OUD). Zloupotreba ili namerna pogrešna primena leka Durogesic može da dovede do predoziranja i/ili smrti. Pacijenti sa prethodnom ličnom ili porodičnom (roditelji ili rođena braća i sestre) istorijom zloupotrebe supstanci (uključujući zloupotrebu alkohola), pušači ili pacijenti sa ličnom istorijom drugih mentalnih zdravstvenih poremećaja (na primer velika depresija, anksioznost i poremećaji ličnosti) su u većem riziku od razvoja poremećaja u primeni opioida. Pacijente koji su na terapiji opioidnim lekovima treba pratiti radi uočavanja znakova OUD, kao što je ponašanje karakteristično za traženje leka (na primer prerano zahtevanje ponovnog propisivanja), naročito kod pacijenata sa povećanim rizikom. To uključuje pregled istovremene primene opioida i psihoaktivnih lekova (kao što su benzodiazepini). Kada su u pitanju pacijenti sa znacima i simptomima OUD, treba razmotriti konsultaciju sa specijalistom za bolesti zavisnosti. Ukoliko je potreban prekid primene opioida (videti odeljak 4.4).

Bolesti centralnog nervnog sistema uključujući povećanje intrakranijalnog pritiska

Lek Durogesic treba oprezno primenjivati kod pacijenata koji mogu biti posebno osetljivi na intrakranijalne efekte retencije CO2, kao što su pacijenti sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, poremećajem svesti ili u komi. Lek Durogesic treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa tumorom mozga.

Bolesti srca

Fentanil može izazvati bradikardiju zbog čega se lek Durogesic mora primenjivati oprezno kod pacijenata sa bradiaritmijama.

Hipotenzija

Opioidi mogu uzrokovati hipotenziju, posebno kod pacijenata sa akutnom hipovolemijom. Postojeću, simptomatsku hipotenziju i/ili hipovolemiju treba korigovati pre započinjanja terapije fentanil transdermalnim flasterima.

Oštećenje funkcije jetre

Fentanil se metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, i zato oštećenje funkcije jetre može usporiti njegovu eliminaciju. Ako se pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre leče lekom Durogesic, treba ih

pažljivo pratiti kako bi se uočili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno, smanjila doza leka Durogesic (videti odeljak 5.2).

Oštećenje funkcije bubrega

Iako se ne očekuje da oštećenje funkcije bubrega utiče na eliminaciju fentanila u klinički značajnoj meri, oprez se savetuje jer farmakokinetika fentanila nije procenjivana u ovoj populaciji pacijenata (videti odeljak 5.2). Terapiju treba razmotriti samo ukoliko korist nadmašuje rizike. Ukoliko se pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega leče lekom Durogesic, treba ih pažljivo pratiti kako bi se uočili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno, smanjila doza. Dodatna ograničenja važe za pacijente koji prethodno nisu primali opioide sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2)

Groznica (povišena telesna teperatura)/ primena spoljašnjeg izvora toplote

Koncentracije fentanila se mogu povećati ukoliko se poveća temperatura kože (videti odeljak 5.2). Zbog toga kod pacijenata sa groznicom treba pratiti pojavu opioidnih neželjenih dejstava i ako je potrebno prilagoditi dozu leka Durogesic.

Postoji mogućnost da dođe do temperaturno zavisnog povećanja otpuštanja fentanila iz sistema što može dovesti do predoziranja i smrti.

Svim pacijentima treba savetovati da izbegavaju da mesto na kome je primenjen lek Durogesic izlažu direktnom spoljašnjem izvoru toplote, kao što su grejni jastuci/podloge, električni pokrivači, zagrejani vodeni kreveti, lampe za grejanje ili sunčanje, sunčanje, termofori, dugotrajne tople kupke, saune i vruće spa kupke.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez kada se lek Durogesic primenuje istovremeno sa lekovima koji utiču na serotonergički neurotransmiterski sistem.

Može doći do razvoja potencijalno životno ugrožvajućeg serotoninskog sindroma pri istovremenoj primeni serotonergičkih aktivnih supstanci, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, SSRI) i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (engl. Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors, SNRI), i sa aktivnim supstancama koje narušavaju metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoaminooksidaze (MAO inhibitori)). Ovo se može dogoditi u okviru preporučenih doza (videti odeljak 4.5).

Serotoninski sindrom može uključivati promene mentalnog statusa (npr. uznemirenost, halucinacije, komu), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardiju, nestabilan krvni pritisak, hipertermiju), neuromuskularne abnormalnosti (npr. hiperrefleksiju, nekoordinaciju, rigidnost), i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, dijareju).

Ukoliko se posumnja na serotoninski sindrom, treba prekinuti terapiju lekom Durogesic.

Interakcije sa drugim lekovima

CYP3A4 inhibitori

Istovremena upotreba leka Durogesic i inhibitora citohroma P450 3A4 (CYP3A4) može dovesti do povećanja koncentracije fentanila u plazmi, što može da poveća ili prolongira i terapijska i neželjena dejstva i da prouzrokuje ozbiljnu respiratornu depresiju. Stoga se istovremena upotreba leka Durogesic i CYP3A4 inhibitora ne preporučuje osim ukoliko koristi prevazilaze povećan rizik od neželjenih dejstava. Generalno, pacijent treba da sačeka 2 dana posle prekida terapije CYP3A4 inhibitorom pre primene prvog flastera leka Durogesic. Međutim, trajanje inhibicije varira i kod nekih inhibitora CYP3A4 sa dugim poluvremenom eliminacije, kao što je amjodaron, ili kod vremenski- zavisnih inhibitora poput eritromicina, idelalisiba, nikardipina i ritonavira, ovaj period će možda morati da bude duži. Stoga se mora konsultovati Sažetak karakteristika leka inhibitora CYP3A4 za poluvreme eliminacije aktivne supstance i trajanje inhibitornog efekta pre primene prvog flastera leka Durogesic. Pacijent koji je lečen lekom Durogesic treba da sačeka najmanje 1 nedelju posle

uklanjanja poslednjeg flastera pre početka terapije inhibitorom CYP3A4. Ako se ne može izbeći istovremena primena leka Durogesic i inhibitora CYP3A4, opravdano je pažljivo praćenje pojave znakova ili simptoma povećanih ili produženih terapijskih dejstava i neželjenih dejstava fentanila (naročito respiratorne depresije), i doziranje leka Durogesic se mora smanjiti ili prekinuti, kako se smatra neophodnim (videti odeljak 4.5).

Slučajna izloženost prenosom flastera

Slučajni prenos flastera fentanila na kožu osobe kojoj nije namenjen (naročito deteta), prilikom deljenja kreveta ili pri bliskom fizičkom kontaktu sa osobom koja nosi flaster, može dovesti do predoziranja opioidom osobe kojoj nije namenjen. Pacijente treba savetovati da ukoliko se desi slučajni prenos flastera, zalepljeni flaster se mora odmah ukloniti sa kože osobe kojoj flaster nije namenjen (videti odeljak 4.9).

Primena kod starijih pacijenata

Podaci dobijeni ispitivanjem sa fentanilom koji je primenjen intravenski pokazuju da kod starijih pacijenata može biti smanjen klirens i produženo poluvreme eliminacije, pa stoga mogu biti osetljiviji na aktivnu supstancu nego mlađi pacijenti. Ukoliko stariji pacijenti primaju lek Durogesic, potrebno je da se pažljivo prate znaci toksičnosti fentanila i da se, ukoliko je potrebno, smanji doza leka (videti odeljak 5.2).

Gastrointestinalni trakt

Opioidi povećavaju tonus i smanjuju propulzivne kontrakcije glatkih mišića gastrointestinalnog trakta. Produženo vreme prolaska kroz gastrointestinalni trakt može biti uzrok konstipacije uzrokovane fentanilom. Pacijente treba savetovati o merama za prevenciju konstipacije i treba razmotriti profilaktičku upotrebu laksativa. Posebno treba biti oprezan pri upotrebi kod pacijenata sa hroničnom konstipacijom. Ukoliko je prisutan ili se sumnja na paralitički ileus, treba obustaviti terapiju lekom Durogesic.

Pacijenti sa mijastenijom gravis

Mogu se javiti ne-epileptičke (mio)klonične reakcije. Treba biti oprezan prilikom lečenja pacijenata sa mijastenijom gravis.

Istovremena primena mešovitih opioidnih agonista/antagonista

Istovremena upotreba buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Pedijatrijska populacija

Lek Durogesic ne treba primenjivati kod pedijatrijskih pacijenata koji prethodno nisu primali opioide (videti odeljak 4.2). Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno ugrožavajuće hipoventilacije postoji nezavisno od primenjene doze transdermalnog sistema leka Durogesic.

Primena leka Durogesic nije ispitivana kod dece mlađe od 2 godine. Lek Durogesic treba koristiti samo kod dece uzrasta 2 godine ili starije sa tolerancijom na opioide (videti odeljak 4.2).

Kako bi se sprečilo slučajno gutanje flastera kod dece, pažljivo izaberite mesto primene leka Durogesic (videti odeljak 4.2 i 6.6) i pažljivo pratite adheziju flastera.

Hiperalgezija indukovana opioidom

Hiperalgezija indukovana opioidom (engl. Opioid induced hyperalgesia – OIH) je paradoksalni odgovor na opioid kada je percepcija bola povećana uprkos stabilnoj ili povećanoj izloženosti opioidu. Razlikuje se od tolerancije gde je veća doza opioida potrebna da bi se postigao isti analgetski efekat ili lečio ponavljajući bol. OIH se može manifestovati kao povećanje nivoa bola, bol koji je više generalizovan (tj. manje fokusiran), ili kao bol kod uobičajenih (bezbolnih) stimulusa (alodinija) bez dokaza o progresiji bolesti. Kada se sumnja na OIH, dozu opioida treba smanjiti ili postepeno ukidati ako je moguće.

Interakcije povezane sa farmakodinamikom

Centralno delujući lekovi/ Depresori centralnog nervnog sistema (CNS), uključujući alkohol i opioidne lekove depresore CNS-a

Istovremena upotreba leka Durogesic i drugih depresora centralnog nervnog sistema (uključujuči benzodiazepine i druge sedative/hipnotike, opioide, opšte anestetike, fenotiazine, trankilizere, antihistaminike sa sedativnim dejstvom, alkohol i opioidne lekove depresore CNS-a), relaksanasa skeletnih mišića i gabapentinoida (gabapentin i pregabalin), može dovesti do respiratorne depresije, hipotenzije, duboka sedacije, kome ili smrti. Istovremenu primenu depresora CNS-a i leka Durogesic treba propisivati samo pacijentima kod kojih nije moguće primeniti drugu terapijsku opciju. Upotreba bilo kog od ovih lekova zajedno sa lekom Durogesic zahteva pažljivo praćenje i posmatranje. Dozu i trajanje istovremene primene treba ograničiti (videti odeljak 4.4).

Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)

Primena leka Durogesic se ne preporučuje kod pacijenata koji zahtevaju istovremenu primenu inhibitora MAO. Uočene su ozbiljne i nepredvidive interakcije sa MAOI, uključujući potenciranje efekata opioida ili potenciranje serotoninergičkih efekata. Lek Durogesic ne treba upotrebljavati 14 dana nakon prekida terapije lekovima iz grupe MAOI.

Serotonergički lekovi

Istovremena primena fentanila i serotonergičkih lekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitori monoaminooksidaze (MAO inhibitori), može povećati rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno životno ugrožavajućeg stanja. Potreban je oprez prilikom istovremene primene. Potrebno je pažljivo posmatrati pacijenta, naročito tokom započinjanja terapije i prilikom prilagođavanja doze (videti odeljak 4.4).

Istovremena primena mešovitih agonista/antagonista

Ispovremena primena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne preporučuje. Oni imaju visok afinitet za opioidne receptore sa relativno slabom intrinzičkom aktivnošću i na taj način parcijalno antagonizuju analgetsko dejstvo fentanila i mogu indukovati pojavu simptoma obustave leka kod pacijenata koji su zavisni od opioida (videti odeljak 4.4).

Interakcije povezane sa farmakokinetikom

Citohrom P450 3A4 (CYP3A4) inhibitori

Fentanil, aktivna supstanca velikog klirensa, se brzo i u velikoj meri metaboliše uglavnom preko CYP3A4.

Istovremena upotreba leka Durogesic sa inhibitorima citohroma P450 3A4 (CYP3A4) može dovesti do porasta koncentracije fentanila u plazmi, što može da poveća ili prolongira i terapijska i neželjena dejstva, i da prouzrokuje ozbiljnu respiratornu depresiju. Očekuje se da stepen interakcije sa jakim inhibitorima CYP3A4 bude veći nego sa slabim ili umerenim inhibitorima CYP3A4. Slučajevi ozbiljne respiratorne depresije posle istovremene primene inhibitora CYP3A4 i transdermalnog fentanila su prijavljeni, uključujući slučaj sa fatalnim ishodom posle istovremene primene sa umerenim inhibitorom CYP3A4. Ne preporučuje se istovremena primena inhibitora CYP3A4 i leka Durogesic, osim ako se pacijent pažljivo prati (videti odeljak 4.4). Primeri aktivnih supstanci koje mogu povećati koncentraciju fentanila uključuju: amjodaron, cimetidin, klaritromicin, diltiazem, eritromicin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil i vorikonazol (ovaj spisak nije sveobuhvatan). Nakon istovremene primene slabih, umerenih ili jakih inhibitora CYP3A4 sa kratkoročnom intravenskom primenom fentanila, smanjenje klirensa fentanila je uglavnom iznosilo

≤ 25%, međutim sa ritonavirom (jakim CYP3A4 inhibitorom), klirens fentanila je smanjen na

prosečno 67%. Obim interakcija inhibitora CYP3A4 sa dugoročnom transdermalnom primenom fentanila nije poznat, ali može biti veći nego kod kratkoročne intravenske primene.

Citohrom P450 3A4 (CYP3A4) induktori

Istovremena transdermalna primena fentanila sa induktorima CYP3A4 može rezultirati smanjenjem koncentracija fentanila u plazmi i smanjenim terapijskim dejstvom. Savetuje se oprez pri istovremenoj primeni CYP3A4 induktora i leka Durogesic. Možda će biti potrebno povećanje doze leka Durogesic ili prevođenje na drugi analgetsku aktivnu supstancu. Smanjenje doze fentanila i pažljivo praćenje je opravdano u očekivanju prekida istovremenog lečenja sa CYP3A4 induktorom. Dejstva induktora se smanjuju postepeno i može doći do povećanih koncentracija fentanila u plazmi, što može povećati ili produžiti i terapijska i neželjena dejstva, i može izazvati ozbiljnu respiratornu depresiju. Pažljivo praćenje treba nastaviti sve do postizanja stabilnih dejstava leka. Primeri aktivnih supstanci koje mogu smanjiti koncentracije fentanila u plazmi uključuju: karbamazepin, fenobarbital, fenitoin i rifampicin (ovaj spisak nije sveobuhvatan).

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija sprovedena su samo kod odraslih.

Trudnoća

Nema odgovarajućih podataka o primeni leka Durogesic kod trudnica. Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3). Nije poznat eventualni rizik kod ljudi, mada je otkriveno da fentanil kao intravenski anestetik prolazi kroz placentu trudnica. Kod novorođenčadi čije su majke hronično upotrebljavale lek Durogesic tokom trudnoće, prijavljen je neonatalni sindrom obustave. Lek Durogesic se ne sme koristiti tokom trudnoće izuzev osim ukoliko je to neophodno.

Upotreba leka Durogesic tokom porođaja se ne preporučuje jer nije namenjen u terapiji akutnog ili postoperativnog bola (videti odeljak 4.3). Sem toga, fentanil prolazi kroz placentu i upotreba leka Durogesic tokom porođaja može da izazove respiratornu depresiju novorođenčeta.

Dojenje

Fentanil se izlučuje u majčino mleko i može izazvati sedaciju/respiratornu depresiju dojenog odojčeta. Potrebno je prekinuti dojenje tokom terapije lekom Durogesic i ne započinjati ga još najmanje 72 sata nakon uklanjanja flastera.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o uticaju fentanila na plodnost. U nekim studijama sprovedenim na pacovima je otkrivena smanjena plodnost i povećana smrtnost embriona pri dozama toksičnim po majku (videti odeljak 5.3).

Lek Durogesic ima uticaj na mentalne i fizičke sposobnosti potrebne za obavljane potencijalno opasnih aktivnosti kao što su upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama.

Bezbednost primene leka Durogesic je procenjena kod 1565 odrasla i 289 pedijatrijska ispitanika koji su učestvovali u 11 kliničkih ispitivanja (1 dvostruko slepo, placebo kontrolisano; 7 otvorenih, sa aktivnom kontrolnom grupom; 3 otvorena, bez kontrolne grupe) u terapiji hroničnog bola malignog ili nemalignog porekla. Ovi ispitanici su uzimali najmanje jednu dozu leka Durogesic, pri čemu su dobijani podaci o bezbednosti leka. Na osnovu prikupljenih bezbednosnih podataka iz ovih kliničkih ispitivanja, najčešće su prijavljivane (tj. incidenca ≥ 10%) sledeće neželjene reakcije: mučnina

(35,7%), povraćanje (23,2%), konstipacija (23,1%), somnolencija (15,0%), vrtoglavica (13,1%), i

glavobolja (11,8%).

Neželjene reakcije prijavljene prilikom upotrebe leka Durogesic u navedenim kliničkim ispitivanjima, uključujući gore navedene neželjene reakcije, kao i u postmarketinškom periodu, prikazane su u tabeli 5.

Prikazane kategorije učestalosti definisane su na sledeći način: vrlo često (1/10); često (1/100 i

<1/10); povremeno (1/1000 i <1/100); retko (1/10000 i <1/1000); veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). Neželjene reakcije su prikazane po klasi sistema organa i po opadajućoj ozbiljnosti u okviru svake kategorije učestalosti.

*Dodeljena učestalost (povremeno) se zasniva na analizi incidence koja je uključivala samo odrasle i pedijarijske ispitanike sa bolom koji nije izazvan kancerom iz kliničkih studija.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost leka Durogesic je procenjivana kod 289 pedijatrijskih ispitanika (uzrasta < 18 godina) koji su učestvovali u 3 klinička ispitivanja terapije hroničnog ili kontinuiranog bola melignog ili nemalignog porekla. Ovi ispitanici su primili najmanje jednu dozu leka Durogesic i na osnovu toga su dobijeni podaci o bezbednosti (videti odeljak 5.1).

Profil bezbednosti kod dece i adolescenata lečenih lekom Durogesic je sličan onom uočenom kod odraslih. Nije identifikovan rizik u pedijatrijskoj populaciji, izvan onog očekivanog prilikom upotrebe

opioida za olakšanje bola povezanog sa ozbiljnom bolešću, i ne postoji ni jedan specifičan rizik vezan za pedijatrijske pacijente povezan sa primenom leka Durogesic kod dece uzrasta od 2 godine, kada se primenjuje prema preporučenom režimu.

Na osnovu objedinjenih bezbednosnih podataka iz ova 3 klinička ispitivanja kod pedijatrijskih pacijenata, najčešće su prijavljivane (tj. incidenca ≥ 10%) sledeće neželjene reakcije : povraćanje (33,9%), mučnina (23,5%), glavobolja (16,3%), konstipacija (13,5%), dijareja (12,8%) i pruritis

(12,8%).

Tolerancija, fizička i psihička zavisnost se mogu razviti usled ponavljane primene leka Durogesic (videti odeljak 4.4 ).

Simptomi obustave leka (kao što su mučnina, povraćanje, dijareja, anksioznost i drhtavica) se mogu pojaviti kod nekih pacijenata nakon prevođenja sa prethodnog opioidnog analgetika na lek Durogesic ili ukoliko se terapija prekine naglo (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Neonatalni sindrom obustave je prijavljen veoma retko kod novorođenčadi čije su majke tokom trudnoće hronično uzimale lek Durogesic (videti odeljak 4.6 ).

Slučajevi serotoninskog sindroma su prijavljeni kada je fentanil primenjivan istovremeno sa visoko serotonergičkim lekovima (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi i znaci

Simptomi predoziranja fentanilom predstavljaju zapravo ekstenziju njegovih farmakoloških dejstava. Najozbiljniji simptom predoziranja fentanilom je respiratorna depresija.

Terapija

Za lečenje respiratorne depresije, potrebno je preduzeti hitne terapijske mere koje podrazumevaju uklanjanje Durogesic flastera i fizičku i verbalnu stimulaciju pacijenta. Nakon ovih mera može se primeniti specifični antagonista opioida, kao što je nalokson. Respiratorna depresija nakon predoziranja može trajati duže od dužine delovanja opioidnog antagoniste. Zbog mogućnosti ponovnog nastupa narkotičkog dejstva nakon uklanjanja flastera, potrebno je pažljivo odrediti interval između intravenskih doza antagonista; možda će biti neophodna ponovna primena ili kontinuirana infuzija naloksona. Prekid narkotičkih efekata može dovesti do akutne pojave bola i oslobađanja kateholamina.

Ako to zahteva klinička situacija, potrebno je uspostaviti i održavati prohodnost disajnih puteva, po mogućstvu pomoću orofaringealnog ili endotrahealnog tubusa i po potrebi treba primenjivati kiseonik,

a respiracija treba da bude asistirana ili kontrolisana. Treba održavati odgovarajuću telesnu temperaturu i unos tečnosti.

Ukoliko dođe do teške i uporne hipotenzije, treba imati u vidu i hipovolemiju, i stanje treba lečiti odgovarajućom parenteralnom primenom tečnosti.

Farmakoterapijska grupa: Analgetici, opioidi: derivati fenilpiperidina ATC kod: N02AB03

Mehanizam dejstva

Fentanil je opioidni analgetik, koji uglavnom ulazi u interakcije sa μ (mi)-opioidnim receptorima. Njegova primarna terapijska dejstva su analgezija i sedacija.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost primene leka Durogesic je procenjena u 3 otvorena klinička ispitivanja sprovedena kod 289 pedijatrijska ispitanika uzrasta od 2 do 17 godina (uključujući 17-tu godinu) sa hroničnim bolom. 80-oro dece je bilo uzrasta od 2 do 6 godina (uključujući 6-tu godinu). Od 289 ispitanika uključenih u ove 3 studije, 110 je započelo terapiju lekom Durogesic sa dozom 12 mikrograma/h. Od ovih 110 ispitanika, 23 (20,9%) je prethodno primalo <30 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno, 66

(60,0%) je primalo 30 do 44 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno i 12 (10,9%) je primalo najmanje 45 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno (podaci nisu dostupni za 9 (8,2%) ispitanika). Početne doze od 25 mikrograma/h i više su primenjene kod preostalih 179 ispitanika, od kojih je 174 (97,2%) bilo na opioidnim dozama od najmanje 45 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno. Među preostalih 5 ispitanika sa početnom dozom od najmanje 25 mikrograma/h čije su prethodne doze opioida bile < 45 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno, 1 (0,6%) je prethodno primao < 30 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno i 4 (2,2%) je prethodno primalo 30 do 44 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno (videti odeljak 4.8).

Resorpcija

Lek Durogesic obezbeđuje kontinuirano sistemsko otpuštanje fentanila tokom 72 sata od primene. Nakon primene leka Durogesic, koža ispod sistema resorbuje fentanil, i depo fentanila se koncentriše u gornjim slojevima kože. Fentanil onda postaje dostupan u sistemskoj cirkulaciji. Polimerni matriks i difuzija fentanila kroz slojeve kože osiguravaju da stepen otpuštanja bude relativno konstantan. Postoji razlika u koncentraciji između sistema i manjih koncentracija u koži što dovodi do otpuštanja leka. Prosečna bioraspoloživost fentanila nakon primene transdermalnog flastera je 92%.

Nakon prve primene leka Durogesic, koncentracije fentanila u serumu se postepeno povećavaju, između 12 i 24 sata se generalno izjednačavaju i ostaju relativno konstantne u preostalom periodu primene od 72 sata. Do kraja druge 72-časovne primene, koncentracija u serumu postiže stanje ravnoteže i održava se tokom narednih primena flastera iste veličine. Zbog akumulacije, vrednosti PIK i Cmax tokom intervala doziranja u stanju ravnoteže su približno 40% više nego nakon pojedinačne primene. Pacijenti dostižu i održavaju koncentracije u serumu u stanju ravnoteže koje su određene individualnim variranjem u permeabilnosti kože i klirensu fentanila iz organizma. Zapažena je veća interpersonalna varijabilnost u plazma koncentracijama.

Farmakokinetički model ukazuje da se koncentracije fentanila u serumu mogu povećati za 14% (raspon 0-26%) ukoliko se novi flaster primeni nakon 24 sata, umesto nakon preporučenih 72 sata.

Povećanje temperature kože može povećati resorpciju transdermalno primenjenog fentanila (videti odeljak 4.4.). Povećanje temperature kože primenom grejnih jastuka/podloga na niskom stepenu rada preko sistema leka Durogesic tokom prvih 10 sati jednokratne primene povećalo je srednju vrednost PIK-a fentanila 2,2 puta i srednje koncentracije na kraju izlaganja toploti za 61%.

Distribucija

Fentanil se brzo distribuira u različita tkiva i organe, što pokazuje veliki volumen distribucije (3 do 10 L/kg nakon intravenskog doziranja kod pacijenata). Fentanil se akumulira u skeletnim mišićima i masti i polako oslobađa u krv.

U studiji sprovedenoj kod pacijenata sa kancerom lečenih transdermalnim fentanilom, vezivanje za proteine plazme je u proseku iznosilo 95% (raspon 77-100%). Fentanil lako prolazi krvno-moždanu barijeru. Takođe prolazi kroz placentu i izlučuje se u majčinom mleku.

Biotransformacija

Fentanil je aktivna supstanca sa velikim klirensom koja se brzo i obimno metaboliše primarno preko CYP3A4 enzima u jetri. Glavni metabolit, norfentanil, i drugi metaboliti su neaktivni. Koža ne metaboliše fentanil primenjen transdermalno. Ovo je utvrđeno pri ispitivanju na ljudskim keratinocima u kliničkim studijama, u kojima se 92% otpuštene doze iz sistema (flastera) pojavilo kao nepromenjeni fentanil u sistemskoj cirkulaciji.

Eliminacija

Nakon 72-časovne primene flastera, srednje poluvreme eliminacije fentanila iznosi od 20 do 27 sati. Kao rezultat kontinuirane resorpcije fentanila iz depoa u koži nakon uklanjanja flastera, poluvreme eliminacije fentanila nakon transdermalne primene je oko 2 do 3 puta duže nego kod intravenske primene.

Nakon intravenske primene, vrednosti srednjeg ukupnog klirensa fentanila u ispitivanjima su obično bile u rasponu između 34 i 66 L/h.

U roku od 72 sata od intravenske primene fentanila, približno 75% doze izlučuje se putem urina, i približno 9% putem fecesa. Izlučivanje je primarno u obliku metabolita, sa manje od 10% doze izlučene u obliku nepromenje aktivne supstance.

Linearnost / nelinearnost

Dostignute koncentracije fentanila u serumu su proporcionalne veličini flastera leka Durogesic. Farmakokinetika transdermalnog fentanila se ne menja pri ponovljenoj primeni.

Odnos farmakokinetike i farmakodinamike leka

Među pojedincima postoje velike razlike u farmakokinetici fentanila, u odnosima između koncentracije fentanila, terapijskih i neželjenih dejstava, i u toleranciji na opioide. Minimalna efektivna koncentracija fentanila zavisi od intenziteta bola i prethodne upotrebe opioidne terapije. I minimalna efektivna koncentracija i toksična koncentracija se povećavaju sa tolerancijom. Optimalni opseg terapijskih koncentracija fentanila se stoga ne može utvrditi. Podešavanje individualne doze fentanila mora biti zasnovano na odgovoru pacijenta i nivou tolerancije. Vreme do početka dejstva (tlag) od 12 do 24 sati nakon nanošenja prvog flastera i posle povećanja doze mora se uzeti u obzir.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Podaci iz studija sa intravenski primenjenim fentanilom ukazuju da stariji pacijenti mogu imati smanjen klirens, produženo poluvreme eliminacije i mogu biti osetljiviji na lek nego mlađi pacijenti. U studijama sa lekom Durogesic, farmakokinetika fentanila kod zdravih starijih ispitanika se nije značajno razlikovala od farmakokinetike kod zdravih mlađih ispitanika, iako su maksimalne koncentracije u serumu težile ka manjim vrednostima i vrednosti srednjeg poluvremena eliminacije

produžene na približno 34 sata. Kod starijih pacijenata potrebno je pažljivo pratiti znake toksičnosti fentanila i smanjiti dozu ukoliko je neophodno (videti odeljak 4.4).

Oštećenje funkcije bubrega

Očekuje se ograničen uticaj oštećenja funkcije bubrega na farmakokinetiku fentanila jer izlučivane putem urina nepromenjenog fentanila iznosi manje od 10% i nisu poznati aktivni metaboliti koji se eliminišu putem bubrega. Međutim, obzirom da nije procenjivan uticaj oštećenja funkcije bubrega na farmakokinetiku fentanila, savetuje se oprez (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Oštećenje funkcije jetre

Pacijente sa oštećenjem funkcije jetre treba pažljivo pratiti radi uočavanja znakova toksičnosti fentanila i dozu leka Durogesic treba smanjiti ako je neophodno (videti odeljak 4.4). Podaci dobijeni kod ispitanika sa cirozom i simulirani podataci kod ispitanika sa različitim stepenima oštećenja funkcije jetre lečenih transdermalnim fentanilom ukazuju da koncentracije fentanila mogu biti povećane, a klirens fentanila može biti smanjen u odnosu na ispitanike sa očuvanom funkcijom jetre. Simulacije ukazuju da bi vrednost PIK u stanju ravnoteže kod pacijenata sa oboljenjem jetre Child- Pugh klase B (Child-Pugh skor = 8) bila oko 1,36 puta veća u poređenju sa pacijentima sa očuvanom funkcijom jetre (Stepen A; Child-Pugh skor = 5,5). Što se tiče pacijenata sa bolešću jetre stepena C (Child-Pugh skor = 12,5), rezultati ukazuju da se koncentracija fentanila akumulira sa svakom primenom, vodeći do toga da ovi pacijenti imaju oko 3,72 puta veću vrednost PIK u stanju ravnoteže.

Pedijatrijska populacija

Koncentracije fentanila su merene kod više od 250-oro dece uzrasta 2 do 17 godina kojoj su primenjeni flasteri fentanila u opsegu doza od 12,5 do 300 mikrograma/h. Uz prilagođavanje telesnoj masi, izgleda da je klirens (L/h/kg) oko 80% veći kod dece uzrasta 2 do 5 godina i 25% veći kod dece uzrasta 6 do 10 godina u poređenju sa decom uzrasta 11 do 16 godina, za koju se očekuje da imaju sličan klirens kao odrasli. Ova otkrića su uzeta u obzir prilikom određivanja preporuke doziranja za pedijatrijske pacijente (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Neklinički podaci ne otkrivaju posebnu opasnost za ljude na osnovu konvencionalnih studija toksičnosti ponovljenih doza.

Uobičajene studije reproduktivne i razvojne toksičnosti su sprovedene korišćenjem parenteralne primene fentanila. U studiji sprovedenoj na pacovima fentanil nije uticao na mušku plodnost. Neke studije sa ženkama pacova otkrile su smanjenu plodnost i pojačanu smrtnost embriona.

Dejstva na embrion su bila zbog toksičnosti po majku, a ne zbog direktnih dejstava supstance na embrion u razvoju. Nije bilo pokazatelja teratogenih dejstava u studijama na dve vrste (pacovi i zečevi). U studiji o pre- i postnatalnom razvoju stopa preživljavanja potomstva je bila značajno smanjena u dozama koje su neznatno smanjile majčinu telesnu masu. Ovaj efekat bi mogao da bude ili zbog promenjenog staranja majke ili direktno dejstvo fentanila na mladunčad. Efekti na somatski razvoj i ponašanje potomstva nisu uočeni.

Ispitivanje mutagenosti na bakterijama i glodarima je dalo negativne rezultate. Fentanil je indukovao mutagena dejstva u ćelijama sisara in vitro, uporediva sa drugim opioidnim analgeticima. Mutageni rizik pri korišćenju terapijskih doza izgleda malo verovatan obzirom da su se ti efekti pojavili samo pri velikim koncentracijama.

Studija karcinogenosti (dnevne supkutane injekcije fentanil hidrohlorida tokom dve godine kod

Sprague Davlei pacova) nisu dale nikakve zaključke koji ukazuju na onkogeni potencijal.

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, crveno

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, zeleno

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, plavo

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, sivo

Kreme, ulje, losion ili puder ne smeju se primenjivati na površini kože na koju se aplicira Durogesic transdermalni flaster, kako bi se sprečio njihov uticaj na adhezivna svojstva leka Durogesic.

2 godine

Čuvati u originalnoj kesici, radi zaštite od svetlosti.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje:

Svaki Durogesic flaster je upakovan u zapečaćenu kesicu sastavljenu od polietilentereftalata (PET), polietilena niske gustine (LDPE), aluminijumske folije, adheziva i akrilonitril filma ili papira, polietilentereftalata (PET), adheziva, aluminijumske folije i cikličnog olefinskog kopolimera.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 kesica sa po jednim transdermalnim flasterom (ukupno 5 transdermalnih flastera) i Uputstvo za lek.

Instrukcije za odlaganje:

Iskorišćene flastere treba saviti tako da se adhezivna strana flastera zalepi sama za sebe i nakon toga se mogu bezbedno baciti. Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek sadrži aktivnu supstancu koja pripada grupi opojnih droga.

OPOJNA DROGA (obavezno propisivanje recepta u duplikatu, vođenje evidencije o propisivanju i izdavanju, duplikat recepta mora biti označen sa ,,kopija’’).

Naziv Vašeg leka je Durogesic.

Ovi flasteri pomažu u smanjenju veoma jakih i dugotrajnih bolova:

• kod odraslih kojima je potrebna neprekidna terapija bola;
• kod dece starije od 2 godine koja već koriste opioidne lekove i kojoj je potrebna neprekidna terapija bola.

Durogesic sadrži aktivnu supstancu koja se zove fentanil. Pripada grupi jakih lekova protiv bolova koji se nazivaju opioidi.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na fentanil ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6.);
• ako imate bol koji traje kratko, poput iznenadnog bola ili bola posle operacije;
• ako imate poteškoće u disanju, usporeno ili plitko disanje

Nemojte primenjivati ovaj lek, ukoliko se bilo šta od prethodno navedenog odnosi na Vas ili Vaše dete. Ako niste sigurni, razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre primene leka Durogesic.

Upozorenja i mere opreza

Ako se flaster zalepi na drugu osobu

Flaster se sme primeniti samo na koži osobe kojoj je propisan. Prijavljivani su slučajevi gde se flaster slučajno zalepio za člana porodice prilikom bliskog fizičkog kontakta ili tokom deljenja istog kreveta sa osobom koja nosi flaster. Slučajno lepljenje flastera za drugu osobu (posebno dete) može dovesti do prodiranja leka iz flastera kroz kožu druge osobe i do pojave ozbiljnih neželjenih reakcija kao što je otežano disanje, odnosno usporeno i plitko disanje, što može biti smrtonosno. Ukoliko se flaster zalepi za kožu druge osobe, odmah skinite flaster i potražite medicinsku pomoć.

Budite posebno oprezni sa lekom Durogesic

Razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre nego što primenite ovaj lek ako se bilo šta od navedenog u nastavku odnosi na Vas - Vaš lekar će možda morati da Vas pažljivije prati ukoliko:

• ste ikada imali probleme sa plućima ili disanjem;
• ste ikada imali probleme sa srcem, jetrom, bubrezima ili niskim krvnim pritiskom;
• ste ikada imali tumor mozga;
• ste ikada imali dugotrajne glavobolje ili povredu glave;
• ste stariji- možete biti osetljiviji na efekte ovog leka;
• imate bolest koja se zove mijastenija gravis kod koje mišići slabe i lako se umaraju;
• ste Vi ili neko u Vašoj porodici ikada zloupotrebljavali ili bili zavisni od alkohola, lekova koji se izdaju na recept ili ilegalnih droga („zavisnost“);
• ste pušač;
• ste ikada imali probleme sa raspoloženjem (depresija, anksioznost ili poremećaj ličnosti) ili ste lečeni od strane psihijatra zbog drugih mentalnih bolesti.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas (ili niste sigurni), razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre primene leka Durogesic.

Recite Vašem lekaru ako imate probleme sa disanjem tokom spavanja. Opioidi kao što je lek Durogesic mogu uzrokovati poremećaje disanja u vezi sa spavanjem kao što su apnea u snu (pauze u disanju tokom spavanja) i hipoksemija povezana sa spavanjem (smanjena koncentracija kisonika u krvi). Obavestite Vašeg lekara ukoliko Vi, Vaš partner ili negovatelj primetite da Vi imate:

• pauze u disanju tokom spavanja,
• buđenje tokom noći zbog nedostatka vazduha,
• teškoće u održavanju sna,
• izraženu pospanost tokom dana.

Vaš doktor može odlučiti da promeni Vašu dozu.

Tokom upotrebe flastera, obavestite Vašeg lekara ako primetite promenu u bolu koji osećate. Ukoliko osećate:

• da Vaš bol više nije olakšan primenom flastera
• povećanje bola
• promenu u načinu na koji osećate bol (na primer, osećate bol u drugom delu tela)
• bol kada nešto dotakne Vaše telo za šta ne biste očekivali da uzrokuje bol. Nemojte sami menjati dozu. Vaš lekar može odlučiti da promeni Vašu dozu ili terapiju.

Neželjena dejstva i lek Durogesic

• Lek Durogesic Vas može učiniti neuobičajno pospanim i možete disati sporije ili slabije. Veoma retko ove poteškoće sa disanjem mogu ugroziti život ili čak dovesti do smrtnog ishoda, pogotovo kod ljudi koji nisu ranije koristili jake opioidne lekove protiv bolova (kao što je lek Durogesic ili morfin). Ukoliko Vi ili Vaš partner ili Vaš staratelj, primetite da je osoba koja nosi flaster neuobičajno pospana i usporeno ili plitko diše:
• skinite flaster
• odmah pozovite lekara ili se uputite u najbližu bolnicu
• pobrinite se da se osoba kreće i priča što je više moguće.
• Ukoliko dobijete povišenu telesnu temperaturu dok nosite lek Durogesic, obavestite Vašeg lekara- to može povećati količinu leka koja prolazi kroz kožu.
• Lek Durogesic može izazvati otežano pražnjenje creva, potražite savet od Vašeg lekara ili farmaceuta kako da sprečite ili ublažite otežano pražnjenje creva.
• Ponavljana, dugotrajna primena flastera može prouzrokovati smanjeno dejstvo leka (možete se navići na lek ili postati osetljiviji na bol) ili možete postati zavisni od leka. Povećanje doze Vaših flastera može pomoći da dodatno smanjite bol tokom nekog vremena, ali takođe može biti štetno.

Ukoliko primetite da Vaš lek postaje manje efikasan obratite se svom lekaru. Vaš lekar će odlučiti da li je po Vas bolje da povećate dozi ili da postepeno smanjite svoju upotrebu leka Durogesic. Dodatno, ako se brinete da ste možda postali zavisni, možete konsultovati Vašeg lekara u vezi sa tim.

Vidite odeljak 4. za listu svih mogućih neželjenih dejstava.

Kada nosite flaster, nemojte ga izlagati direktnom izvoru toplote kao što su grejni jastuci/podloge, električni pokrivači, termofori, zagrejani vodeni kreveti, lampe za grejanje ili sunčanje. Izbegavajte sunčanje, dugotrajne tople kupke, saune ili vruće spa kupke. Ukoliko dođe do zagrevanja flastera, možete povećati količinu leka koja se otpušta iz flastera.

Simtomi obustave prilikom prestanka primene leka Durogesic

Nemojte iznenada prestati sa primenom ovog leka. Mogu se javiti simptomi obustave kao što su nemir, poteškoće u spavanju, iritabilnost (razdražljivost), agitacija (uznemirenost), anksioznost, osećaj lupanja srca (palpitacija), povećanje krvnog pritiska, mučnina ili povraćanje, dijareja, gubitak apetita, drhtanje, jeza ili znojenje. Ukoliko želite da prestanete sa primenom ovog leka, razgovarajte prvo sa Vašim lekarom. Vaš lekar će Vam reći kako da to učinite, obično tako što ćete postepeno smanjivati dozu kako bi se bilo koji neprijatni efekti obustave sveli na minimum.

Drugi lekovi i lek Durogesic

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove. Ovo uključuje i lekove koje možete kupiti bez lekarskog recepta ili biljne lekove. Takođe recite Vašem farmaceutu da primenjujete lek Durogesic ukoliko kupujete neke druge lekove u apoteci.

Vaš lekar će znati koje lekove možete bezbedno uzimati sa lekom Durogesic. Možda ćete morati biti pod lekarski nadzorom ukoliko uzimate ili prestajete sa uzimanjem neke vrste lekova navedene u nastavku, jer oni mogu uticati na jačinu leka Durogesic koja Vam je potrebna.

Naročito recite Vašem lekaru ili farmaceutu ukoliko uzimate:

• Druge lekove protiv bolova, kao što su drugi opioidni lekovi protiv bolova (kao što su buprenorfin, nalbufin ili pentazocin) i neke druge lekove za neurološki bol (gabapentin i pregabalin).
• Lekove koji Vam pomažu da se uspavate (kao što su temazepam, zaleplon ili zolpidem).
• Lekove koji Vam pomažu da se smirite (trankilizeri, kao što su alprazolam, klonazepam, diazepam, hidroksizin ili lorazepam) i lekove za duševna/psihička stanja (antipsihotici, kao što su aripiprazol, haloperidol, olanzapin, risperidon ili fenotiazini).
• Lekove za opuštanje mišića (kao što su ciklobenzaprin ili diazepam).
• Neke lekove koji se koriste u terapiji depresije, a zovu se SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina) ili SNRI (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina), kao što su citalopram, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertalin ili venlafaksin-videti u nastavku za više informacija.
• Neke lekove koji se koriste u terapiji depresije ili Parkinsonove bolesti, a zovu se MAO inhibitori (inhibitori monoaminooksidaze) (kao što su izokarboksazid, fenelzin, selegilin ili tranilcipromin). Ne smete da primenjujete lek Durogesic tokom 14 dana nakon prestanka uzimanja ovih lekova- videti u nastavku za više informacija.
• Neke antihistaminike (lekove za ublažavanje simptoma alergija), naročito one koje Vas čine pospanim (kao što su hlorfeniramin, klemastin, ciproheptadin, difenhidramin ili hidroksizin).
• Neke antibiotike koje se koriste za lečenje infekcije (kao što su eritromicin ili klaritromicin).
• Lekove koji se koriste u terapiji gljivičnih infekcija (kao što su itrakonazol, ketokonazol, flukonazol ili vorikonazol).
• Lekove koji se koriste u terapiji HIV infekcije (kao što je ritonavir).
• Lekove koji se koriste u terapiji nepravilnog srčanog rada (kao što su amjodaron, diltiazem ili verapamil).
• Lekove koji se koriste u terapiji tuberkuloze (kao što je rifampicin)
• Neke lekove koji se koriste u terapiji epilepsije (kao što su karbamazepin, fenobarbital ili fenitoin).
• Neke lekove koji se koriste u terapiji mučnine ili bolesti vožnje (kao što su fenotiazini).
• Neke lekove koji se koriste u terapiji gorušice ili čira na želucu (kao što je cimetidin).
• Neke lekove koji se koriste u terapiji angine (bola u grudima) ili visokog krvnog pritiska (kao što je nikardipin).
• Neke lekove koji se koriste u terapiji karcinoma krvi (kao što je idelalisib).

Lek Durogesic i antidepresivi

Rizik od neželjenih reakcija se povećava ako uzimate lekove kao što su određeni antidepresivi. Lek Durogesic može stupiti u interakciju sa ovim lekovima i možete iskusiti promene psihičkog stanja kao što su uznemirenost, halucinacije (videti, osećati, čuti ili namirisati stvari koje ne postoje) i druge efekte kao što su promene u krvnom pritisku, ubrzan rad srca, visoka telesna temperatura, pojačani refleksi, nedostatak koordinacije, ukočenost mišića, mučnina, povraćanje i proliv (ovo mogu biti znaci serotoninskog sindroma). Ukoliko se koriste zajedno, Vaš lekar će možda želeti da Vas pažljivo prati radi uočavanja tih neželjenih dejstva naročito prilikom započinjanja terapije ili prilikom promene doze Vašeg leka.

Upotreba sa depresorima centralnog nervnog sistema, uključujući alkohol i neke narkotske lekove

Istovremena primena leka Durogesic i sedativa kao što su benzodiazepini ili slični lekovi povećava rizik od pospanosti, teškoća sa disanjem (respiratorna depresija), kome i može biti životno ugrožavajuća. Zbog toga, istovremena upotreba se treba razmatrati samo onda kada druge terapijske opcije nisu moguće.

Međutim ukoliko Vaš lekar propiše lek Durogesic zajedno sa sedativnim lekovima, on treba da ograniči dozu i trajanje kombinovane terapije.

Molimo Vas recite svom lekaru o svim sedativnim lekovima koje uzimate, i pažljivo pratite preporuke svog lekara. Može biti od koristi da obavestite svoje prijatelje i rođake kao bi bili svesni znakova i simptoma koji su navedeni gore. Javite se svom lekaru ako Vam se javi takvi simptomi.

Nemojte konzumirati alkohol tokom primene leka Durogesic ako o tome niste prethodno razgovarali sa svojim lekarom.

Operacije

Ukoliko mislite da treba da dobijete anesteziju, recite Vašem lekaru ili stomatologu da primenjujete lek Durogesic.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primenite ovaj lek.

Lek Durogesic ne treba primenjivati u toku trudnoće ako o tome niste prethodno razgovarali sa svojim lekarom.

Lek Durogesic ne treba primenjivati i tokom porođaja jer lek može uticati na disanje novorođenog deteta.

Produžena primena leka Durogesic tokom trudnoće može izazvati simptome obustave (kao što su plač nalik vrištanju, nervoza, napadi, slabo hranjenje i dijareja) kod novorođenčeta što može biti opasno po

život ukoliko se ne primeti i ne leči. Razgovarajte odmah sa Vašim lekarom ukoliko mislite da Vaša beba možda ima simpotme obustave.

Ne upotrebljavajte lek Durogesic ako dojite. Ne treba da dojite 3 dana nakon uklanjanja Durogesic flastera. Ovo je zato što lek može preći u majčino mleko.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Durogesic ima uticaj na mentalne i fizičke sposobnosti. Tokom primene ovog leka možete osetiti pospanost i vrtoglavicu zbog čega upravljanje vozilima i rukovanje mašinama nisu dozvoljeni tokom terapije lekom Durogesic.

Uvek primenjujte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Vaš lekar će odlučiti koja jačina leka Durogesic je najprikladnija za Vas, uzimajući u obzir jačinu bola, Vaše opšte stanje i terapiju bola koju ste uzimali do sad.

Upotreba i menjanje flastera

• Količina leka u svakom flasteru dovoljna je za 3 dana (72 sata).
• Ukoliko lekar drugačije ne odredi, menjajte flaster svakog trećeg dana.
• Uvek uklonite stari flaster pre nego što stavite novi.
• Flastere uvek menjajete u isto vreme na svaka 3 dana (72 sata).
• Ako primenjujete više od jednog flastera, promenite sve flastere u isto vreme.
• Zabeležite dan, datum i vreme kada ste stavili flaster, kako bi se podsetili kada je potrebno promeniti flaster.
• Sledeća tabela Vam pokazuje kada da promenite Vaš flaster:

Zalepite flaster u		Zameniti flaster u
Ponedeljak		Četvrtak
Utorak		Petak
Sreda		Subota
Četvrtak		Nedelja
Petak		Ponedeljak
Subota		Utorak
Nedelja		Sreda

Na koje mesto treba primeniti (nalepiti) flaster Odrasli

• Flaster treba nalepiti na ravnu površinu kože na gornjoj polovini tela ili na nadlaktici (ne preko zgloba).

Deca

• Uvek nalepite flaster na gornji deo leđa kako bi onemogućili detetu da ga dohvati ili skine.
• Povremeno proverite da li je flaster i dalje zalepljen za kožu.
• Važno je da Vaše dete ne ukloni flaster i stavi ga u usta, jer bi to moglo da ugrozi život ili čak da bude smrtonosno.
• Pratite Vaše dete veoma pažljivo 48 sati nakon:
• Lepljenja prvog flastera
• Lepljenja veće doze flastera
• Može biti potrebno određeno vreme dok flasteri ne postignu maksimalan efekat. Zbog toga, Vašem detetu mogu biti potrebni i dodatni lekovi protiv bolova, dok flasteri ne postanu efikasni. Vaš lekar će razgovarati sa Vama o tome.

Odrasli i deca:

Nemojte primenjivati flaster

• Na isto mesto dva puta za redom.
• Na područija koja često pokrećete (zglobovi), na kožu koja je iritirana ili sa posekotinama.
• Na kožu koja je veoma dlakava (maljava). Ako je koža dlakava, dlake nemojte brijati (brijanje iritira kožu). Umesto toga, dlake je potrebno ošišati što je bliže moguće površini kože.

Kako primeniti (nalepiti) flaster Korak 1: Priprema kože

• Uverite se da je koža potpuno suva, čista i hladna pre nego što nalepite flaster.
• Ako je potrebno da očistite kožu, koristite samo hladnu vodu.
• Ne koristite sapun niti druga sredstva za čišćenje, kreme, ovlaživače, ulja ili talk pre primene flastera.
• Ne lepite flaster neposredno nakon kupanja u toploj kupki ili turširanja.

Korak 2: Otvorite kesicu

• Svaki flaster zatvoren je u posebnoj kesici.
• Iscepajte ili isecite kesicu na delu gde je oznaka, označena strelicom.
• Nežno iscepajte ili isecite celu ivicu kesice (ako koristite makazice, isecite bliže označenoj ivici kesice da bi ste izbegli oštećenje flastera).
• Uhvatite obe strane otvorene kesice i razdvojte ih.
• Izvadite flaster i odmah ga primenite.
• Zadržite praznu kesicu kako bi mogli da odložite iskorišćeni flaster kasnije.
• Svaki flaster koristite samo jednom.
• Ne vadite flaster iz kesice dok niste spremni da ga upotrebite.
• Pregledajte flaster da bi ste uočili eventualna oštećenja.
• Ne koristite flaster ukoliko je razdvojen, isečen ili izgleda oštećeno.
• Nikada nemojte deliti ili seći flaster.

Korak 3: Odlepite i pritisnite

• Pobrinite sa da flaster bude pokriven širokom odećom i da se ne zaglavi ispod uske ili elastične trake.
• Pažljivo odlepite prvu polovinu sjajne plastične zaštitne folije sa sredine flastera. Pokušajte da pri tome ne dotaknete lepljivu stranu flastera.
• Pritisnite lepljivu stranu flastera na kožu.
• Odstranite preostali deo pozadine i pritisnite ceo flaster na kožu dlanom ruke.
• Držite pritisnutim najmanje 30 sekundi. Budite sigurni da je flaster dobro zalepljen, naročito ivice.

Korak 4: Odlaganje flastera

• Odmah nakon što skinete flaster, preklopite ga čvrsto na pola tako da se lepljive strane flastera zalepe same za sebe.
• Vratite flaster u njegovu originalnu kesicu i potom odložite prema uputstvima Vašeg farmaceuta.
• Čuvajte iskorišćene flastere van vidokruga i domašaja dece - čak i upotrebljeni flasteri sadrže određenu količinu leka koja može da naškodi deci i da dovede do smrtnog ishoda.

Korak 5: Pranje ruku

• Nakon lepljenja flastera operite ruke samo čistom vodom.

Više o primeni leka Durogesic

Svakodnevne aktivnosti tokom korišćenja flastera

• Flasteri su vodootporni.
• Možete se tuširati ili kupati dok nosite flaster, ali ne smete trljati sam flaster.
• Ako se Vaš lekar slaže, možete vežbati ili se baviti sportom dok nosite flaster.
• Takođe, možete plivati dok nosite flaster, ali:
• Nemojte koristiti vruće kupke,
• Nemojte stavljati usku ili elastičnu traku preko flastera.
• Dok nosite flaster nemojte ga direktno izlagati toploti kao što su grejani jastuci/podloge, električni pokrivači, termofori, zagrejani vodeni kreveti, lampe za grejanje ili sunčanje. Izbegavajte sunčanje, dugotrajne tople kupke ili saune. Ukoliko dođe do zagrevanja flastera, možete povećati količinu leka koja se otpušta iz flastera.

Koliko brzo deluju flasteri?

• Možda će trebati neko vreme pre nego što prvi flaster počne da deluje u potpunosti.
• Vaš lekar će Vam možda dati dodatne lekove protiv bolova za prvi dan ili i za dalje.
• Nakon toga, flaster treba da pomogne u oslobađanju od bola kontinuirano, tako da možete da prekinete sa uzimanjem drugih lekova protiv bolova. Međutim, Vaš lekar može s vremena na vreme da Vam propiše dodatne lekove protiv bolova.

Koliko dugo je potrebno primenjivati flastere?

• Durogesic flaster je namenjen za dugotrajnu terapiju bola. Vaš lekar će moći da Vam kaže koliko dugo ćete koristiti flastere.

Ako se bol pogorša

• Ako se bol iznenada pogorša nakon stavljanja Vašeg poslednjeg flastera, potrebno je da proverite Vaš flaster. Ako se više ne lepi dobro ili se odlepio, potrebno je da zamenite flaster (videti takođe deo ''Ako se flaster odlepi'').
• Ako se bol tokom vremena pogorša dok koristite ove flastere, Vaš lekar će možda pokušati sa većom dozom flastera, ili će Vam dati dodatne lekove protiv bolova ( ili oba zajedno).
• Ako Vam povećanje doze flastera ne pomogne, Vaš lekar može odlučiti o prestanku primene flastera.

Ako primenjujete veliki broj flastera ili pogrešnu jačinu flastera

Ako ste zalepili veliki broj flastera ili ste primenili pogrešnu jačinu flastera, skinite flastere i odmah se obratite lekaru.

Znaci predoziranja uključuju probleme sa disanjem ili plitko disanje, zamor, preteranu pospanost, nemogućnost da se jasno razmišlja, hoda ili govori normalno i osećaj padanja u nesvest, vrtoglavice ili zbunjenosti.

Ako ste zaboravili da promenite flaster

• Ako ste zaboravili, promenite flaster čim se setite i zabeležite dan i vreme. Promenite flaster opet nakon 3 dana (72 sata), kao i obično.
• Ako ste veoma zakasnili sa menjanjem flastera, treba da razgovarate sa Vašim lekarom, jer će Vam možda biti potrebni dodatni lekovi protiv bolova, ali nemojte primeniti dodatni flaster.

Ako se flaster odlepi

• Ako se flaster odlepi pre nego što treba da se promeni, zalepite odmah novi i zabeležite dan i vreme. Iskoristite novo područije kože na:
• gornjem delu tela ili nadlaktice
• gornjem delu leđa Vašeg deteta
• Obavestite Vašeg lekara da se to dogodilo i ostavite flaster još 3 dana (72 sata), ili koliko vam kaže Vaš lekar, pre nego što ga zamenite novim uobičajeno.
• Ako flaster nastavi da Vam se odlepljuje, razgovarajte o tome sa Vašim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom

Ako želite da prestanete da primenjujete flastere

• Nemojte iznenada prestati sa primenom ovog leka. Ukoliko želite da prestanete sa primenom ovog leka, razgovarajte prvo sa Vašim lekarom. Vaš lekar će Vam reći kako da to učinite, obično tako što ćete postepeno smanjivati dozu kako bi se bilo koji neprijatni efekti obustave sveli na minimum. Vidite takođe odeljak 2 “Simtomi obustave prilikom prestanka primene leka Durogesic”
• Ako prestanete sa primenom flastera, nemojte ponovo počinjati pre nego što prvo pitate Vašeg lekara. Možda če Vam biti potreban flaster različite jačine prilikom ponovnog započinjanja primene.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji primenjuju ovaj lek.

Ako Vi, Vaš partner ili staratelj primetite kod osobe koja nosi flaster bilo šta od sledećeg, skinite flaster i odmah pozovite lekara ili idite u najbližu bolnicu. Možda će Vam biti potrebna hitna medicinska pomoć.

• Osećaj neuobičajene pospanosti, sporije ili slabije disanje nego što je uobičajeno.

Pratite gore navedene savete i pobrinite se da se osoba koja nosi flaster što više kreće i govori. Veoma retko ove poteškoće sa disanjem mogu biti opasne po život, pa čak i smrtonosne, pogotovo kod ljudi koji pre nisu koristili jake opioidne lekove protiv bolova (kao što je lek Durogesic ili morfin). (Povremeno neželjeno dejstvo, može da se javi kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

• Iznenadno oticanje lica ili grla, teška iritacija, crvenilo ili pojava plikova na koži

Ovo mogu biti znaci teške alergijske reakcije. (neželjeno dejstvo nepoznate učestalosti ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

• Konvulzije (epileptični napadi). (Povremeno neželjeno dejstvo, može da se javi kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)
• Smanjen nivo svesti ili gubitak svesti. (Povremeno neželjeno dejstvo, može da se javi kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

Prijavljana su i sledeća neželjena dejstva

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Mučnina, povraćanje, otežano pražnjenje creva
• Pospanost (somnolencija)
• Vrtoglavica
• Glavobolja

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Alergijske reakcije
• Gubitak apetita
• Poteškoće sa spavanjem
• Depresija
• Osećaj nemira ili zbunjenosti
• Halucinacije (kada vidite, osećate, čujete, ili možete namirisati stvari koje nisu tu)
• Podrhtavanje ili grčenje mišića
• Neuobičajeni osećaji po koži, kao što su trnci ili mravinjanje (parestezija)
• Vertigo
• Osećaj ubrzanog ili neujednačenog lupanja srca (palpitacije, tahikardija)
• Visok krvni pritisak
• Nedostatak vazduha (dispeneja)
• Proliv
• Suva usta
• Bol u stomaku ili loše varenje
• Preterano znojenje
• Svrab, osip ili crvenilo kože
• Nemogućnost mokrenja ili potpunog pražnjenja bešike
• Osećaj izrazitog umora, slabosti ili lošeg opšteg stanja
• Osećaj hladnoće
• Oticanje šaka, članaka ili stopala (periferni edem)

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• Osećaj uznemirenosti ili dezorijentacije
• Osećaj izrazite sreće (euforija)
• Smanjen osećaj ili osetljivost, naročito na koži (hipoestezija)
• Gubitak pamćenja
• Zamagljen vid
• Usporeni okucaju srca (bradikardija) ili nizak krvni pritisak
• Plavičasta preobojenost kože izazvana niskim nivoom kiseonika u krvi (cijanoza)
• Zastoj rada creva (ileus)
• Osip kože praćen svrabom (ekcem), alergijska reakcija ili druge promene na koži na mestu primene flastera
• Oboljenje slično gripu
• Osećaj promene telesne temperature
• Groznica
• Trzanje mišića
• Poteškoće u postizanju i održavanju erekcije (impontencija) ili poremećaj seksualne funkcije

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• Suženje zenica (mioza)
• Povremen prestanka disanja (apneja)

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• Nedostatak muških polnih hormona (nedostatak androgenih hormona).
• Delirijum (simptomi mogu uključivati kombinaciju agitacije, nemira, dezorijentisanosti, zbunjenosti, straha, da vidite ili čujete nešto što u stvarnosti ne postoji, poremećaja spavanja i noćne more).

Možda ćete primetiti osip, crvenilo ili blag svrab na koži na mestu primene flastera. Ovo je obično blaga reakcija i nestaje nakon uklanjanja flastera. Ako se to ne dogodi, ili ako flaster jako iritira Vašu kožu obavestite svog lekara.

Ponavljana primena ovih flastera može dovesti do smanjenog dejstva leka (naviknete se na lek ili postanete osetljiviji na bol) ili možete postati zavisni od njega.

Ako zamenjujete neki drugi lek protiv bolova lekom Durogesic ili ako naglo prestanete sa primenom leka Durogesic, možete primetiti simptome obustave kao što su osećaj mučine, osećaj da ste bolesni, proliv, uznemirenost ili drhtavicu. Recite Vašem lekaru ako primetite bilo koja od navedenih neželjenih dejstava.

Prijavljeni su slučajevi da su se kod novorođenčadi čije su majke upotrebljavale lek Durogesic duže vreme u toku trudnoće pojavili simptomi obustave leka.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Čuvati u originalnoj kesici, radi zaštite od svetlosti.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Čuvajte ovaj lek na bezbednom i osiguranom mestu gde neće biti dostupan drugim osobama. On može ozbiljno naškoditi i biti smrtonosan kod osoba koje ga slučajno primene, ili namerno kada im primena nije propisana.

Ne smete primenjivati lek Durogesic posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji i zaštitnoj kesici nakon „Važi do:“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca. Ukoliko je istekao rok upotrebe, flastere vratite u apoteku.

Ukoliko Vam lekar saopšti da više ne morate da koristite flastere, vratite neiskorišćene flastere u Vašu apoteku.

Ako se iskorišćen ili neiskorišćen flaster slučajno zalepi na drugu osobu, naročito dete, to može dovesti do smrtnog ishoda.

Iskorišćene flastere treba čvrsto saviti na pola, tako da se lepljiva strana flastera zalepi sama za sebe. Zatim ih treba bezbedno vratiti u originalnu kesicu i čuvati van vidokruga i domašaja drugih osoba, pogotovo dece, do bezbednog odlaganja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

- Aktivna supstanca je fentanil.

Durogesic flasteri proizvode se u pet različitih jačina (jačina od 12 mikrograma/h nije dostupna na tržištu Republike Srbije):

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster:

Jedan transdermalni flaster sadrži 4,2 mg fentanila.

Površina flastera je 10,5 cm2 (brzina otpuštanja fentanila je 25 mikrograma/h).

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster:

Jedan transdermalni flaster sadrži 8,4 mg fentanila.

Površina flastera je 21,0 cm2 (brzina otpuštanja fentanila je 50 mikrograma/h).

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster:

Jedan transdermalni flaster sadrži 12,6 mg fentanila.

Površina flastera je 31,5 cm2 (brzina otpuštanja fentanila je 75 mikrograma/h).

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster:

Jedan transdermalni flaster sadrži 16,8 mg fentanila.

Površina flastera je 42,0 cm2 (brzina otpuštanja fentanila je 100 mikrograma/h).

Pomoćne supstance su:

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat koplimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, crveno

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, zeleno

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat koplimer

Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, plavo

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat koplimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, sivo

Kako izgleda lek Durogesic i sadržaj pakovanja

Transdermalni flaster.

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster: poluprovidan transdermalni flaster, oblika pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome su ime leka, jačina leka i ivice flastera obojene crvenom bojom.

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster: poluprovidan transdermalni flaster, oblika pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome su ime leka, jačina leka i ivice flastera obojene zelenom bojom.

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster: poluprovidan transdermalni flaster, oblika pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome su ime leka, jačina leka i ivice flastera obojene plavom bojom.

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster: poluprovidan transdermalni flaster, oblika pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome su ime leka, jačina leka i ivice flastera obojene sivom bojom.

Unutrašnje pakovanje:

Svaki Durogesic flaster je upakovan zapečaćenu kesicu sastavljenu od polietilentereftalata (PET), polietilena niske gustine (LDPE), aluminijumske folije, adheziva i akrilonitril filma ili papira, polietilentereftalata (PET), adheziva, aluminijumske folije i cikličnog olefinskog kopolimera.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 kesica sa po jednim transdermalnim flasterom (ukupno 5 transdermalnih flastera) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole

PREDSTAVNIŠTVO JANSSEN-CILAG KFT BEOGRAD,

Omladinskih brigada 88B, Beograd – Novi Beograd

Proizvođač

JANSSEN PHARMACEUTICA N.V.

Turnhoutseweg 30, Beerse, Belgija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno u:

Jul, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se može izdavati samo na lekarski recept u dva primerka, shodno propisima o lekovima koji sadrže opojne droge.

OPOJNA DROGA (obavezno propisivanje recepta u duplikatu, vođenje evidencije o propisivanju i izdavanju, duplikat Rp mora biti označen sa «kopija»).

Broj i datum dozvole:

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster: 515-01-04405-18-001 od 12.08.2019.

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster: 515-01-04406-18-001 od 12.08.2019.

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster: 515-01-02227-21-002 od 28.07.2022.

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster: 515-01-04407-18-001 od 12.08.2019.