Foster® 6mcg/doza+200mcg/doza rastvor za inhalaciju pod pritiskom

Lek Foster je indikovan u redovnoj terapiji astme kada je opravdana primena kombinovanog proizvoda (koji sadrži inhalacioni kortikosteroid i dugodelujući beta-2 agonist):

• kod pacijenata kod kojih nije postignuta zadovoljavajuća kontrola bolesti primenom inhalacionog kortikosteroida i „po potrebi” brzodelujućeg beta-2 agoniste
• kod pacijenata kod kojih je već postignuta zadovoljavajuća kontrola bolesti primenom i inhalacionog kortikosteroida i dugodelujućeg beta-2 agoniste.

Lek Foster je indikovan za primenu kod odraslih pacijenata.

Doziranje

Lek Foster nije namenjen za početno lečenje astme. Doziranje komponenti je individualno i treba ga prilagoditi težini bolesti. To se mora uzeti u obzir ne samo kad se započinje terapija kombinovanim proizvodima, nego i kad se prilagođava doza. Ako je određenom pacijentu potrebna drugačija kombinacija doza od onih u fiksnoj kombinaciji inhalatora, moraju se propisati odgovarajuće doze beta-2 agonista i/ili kortikosteroida u zasebnim inhalatorima.

Beklometazondipropionat se u leku Foster distribuira u obliku vrlo sitnih čestica, što rezultira jačim učinkom od onog koji se postiže preparatima beklometazondipropionata koji se distribuira u česticama koje nisu tako sitne (100 mikrograma beklometazondipropionata u obliku vrlo sitnih čestica u leku Foster odgovara 250 mikrograma beklometazondipropionata iz preparata sa česticama koje nisu tako sitne). Iz tog razloga, ukupna dnevna doza beklometazondipropionata iz leka Foster treba biti manja od ukupne dnevne doze beklometazondipropionata koji nije u obliku vrlo sitnih čestica.

To se mora uzeti u obzir kada se pacijentu umesto terapije beklometazondipropionatom sa česticama koje nisu tako sitne počne davati lek Foster; doza beklometazondipropionata iz leka Foster treba biti manja i mora se prilagoditi individualnim potrebama pacijenta.

Preporučene doze za odrasle pacijente starosti od 18 i više godina:

Dva udaha dva puta dnevno. Maksimalna dnevna doza iznosi 4 udaha.

Lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza se može koristiti samo kao terapija za održavanje kontrole bolesti. Formulacija u kojoj je doza leka manja (lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza ) koristi se kao terapija za održavanja kontrole bolesti i brzo olakšavanje tegoba.

Pacijente treba savetovati da uvek pri sebi imaju kratkodelujući bronhodiatator, u zasebnom uređaju, da bi ga upotrebili u slučaju pogoršanja disanja.

Pacijenti se moraju redovno javljati na lekarski pregled, tako da se zadrži optimalna doza leka Foster, koja se može menjati samo po savetu lekara. Doza se mora prilagoditi na najnižu dozu pri kojoj se ostvaruje efektivna kontrola simptoma. Kad se kontrola simptoma uspe održati uz najnižu preporučenu dozu, onda sledeći korak može uključiti test sa samo inhalacionim kortikosteroidima.

Lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza ne treba koristiti za postupak smanjivanja terapije - „step - down” terapiju, ali se može koristiti lek slabije jačine u kome je doza beklometazondipropionata, u istom inhaleru, niža (Lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza ).

Pacijentima treba savetovati da uzimaju lek Foster svakodnevno, čak i kad nemaju simptome. Posebne grupe pacijenata:

Nema potrebe prilagođivati doze kod starijih pacijenata. Nema dostupnih podataka za primenu leka Foster kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega (videti odeljak 5.2).

Preporučene doze za decu i adolescente mlađe od 18 godina:

Lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza se ne sme primenjivati kod dece i adolescenata uzrasta mlađeg od 18 godina.

Način primene

Lek Foster je namenjen za inhalacionu upotrebu.

Da bi se osigurala ispravna primena leka, lekar ili drugi zdravstveni radnik mora da pacijentu pokaže kako da koristi pumpicu. Pravilno korišćenje pumpice je od suštinskog značaja da bi terapija bila uspešna. Pacijente treba savetovati da pročitaju Uputstvo za lek i pažljivo prate uputstva za upotrebu, data u ovom uputstvu.

Pumpica je sa zadnje strane raspršivača opremljena brojačem koji pokazuje koliko je doza leka preostalo. Kod pakovanja od 120 doza, svaki put kada pacijent pritisne kontejner, jedna inhalacija leka se oslobodi i brojač odbrojava unazad za jedan. Kod pakovanja od 180 doza, svaki put kada pacijent pritisne kontejner, brojač rotira za malu vrednost i broj preostalih inhalacija se prikazuje u intervalima od 20. Pacijente treba savetovati da paze da ne ispuste pumpicu, jer to može dovesti do toga da indikator doze počne da odbrojava.

Testiranje uređaja

Pre prve upotrebe pumpice ili ako se pumpica nije koristila 14 dana ili više, jednu dozu treba osloboditi u vazduh da bi se proverilo da pumpica besprekorno radi.

Nakon prvog testiranja uređaja, brojač treba da pokazuje 120 , odnosno 180.

Upotreba inhalera:

Ako je inhaler bio izložen jako niskim temperaturama, pacijent treba da ga ugrej između dlanova nekoliko minuta pre upotrebe. Nikada se ne smeju koristiti veštački izvori toplote.

Kad god je to moguće, pacijenti bi trebalo da stoje ili uspravno sede prilikom udisanja leka.

• Pacijent treba da uklonit zaštitni poklopac sa nastavka za usta i proveri da li je nastavak za usta čist i bez prašine i prljavštine ili drugih stranih tela.
• Pacijent treba da polako i što je moguće dublje izdahne.
• Pacijent treba da drži pumpicu vertikalno tako da je kontejner okrenut prema gore i da uhvati usnama nastavak za usta, pri čemu ne sme da grize nastavak za usta.
• Pacijent treba da istovremeno polako i duboko udahne na usta. Nakon što počne tako da udiše, pacijent treba da pritisne gornji deo raspršivača kako bi oslobodio sadržaj jednog potiska iz nastavka.
• Pacijent treba da zadrži dah što je duže moguće, na kraju izvadi nastavak iz usta i polako izdahne. Pacijent ne sme da izdiše u inhalator.

Ako se mora udahnuti još jedna doza, pacijent treba da zadrži pumpicu u vertikalnom položaju približno pola minuta, a zatim ponovi korake 2. do 5.

VAŽNO: korake 2. do 5. sprovesti bez žurbe.

Nakon upotrebe, pacijent treba da zatvori pumpicu zaštitnim poklopcem i proveri brojač doza.Pacijente treba posavetovati da obezbede novu pumpicu kada brojač doza ili indikator pokaže vrednost 20. Kada brojač pokaže 0 treba prestati sa upotrebom pumpice, jer bilo koja inhalacija koja je ostala u uređaju može biti nedovoljna za isporučivanje pune doze.

Ako deo gasa pobegne iz gornjeg dela kontejnera ili između nastavka i usana, postupak se mora ponoviti počevši sa korakom broj 2.

Pacijentima koji nemaju jak stisak ruke može biti lakše da drže pumpicu sa obe ruke, tako da gornji deo drže sa oba kažiprsta, a donji deo sa oba palca.

Pacijenti nakon inhalacije treba da isperu usta vodom ili operu zube (videti odeljak 4.4).

Kontejner sadrži tečnost pod pritiskom. Pacijentima treba savetovati da ga ne izlažu temperaturi višoj od 50°C i da ne buše kontejner.

Čišćenje

Pacijentima treba savetovati da pažljivo pročitaju Uputstvo za lek u kome su navedena uputstva za čišćenje. Za redovno čišćenje pumpice, pacijent treba ukloniti poklopac sa nastavka za usta i obriše spoljašnju i unutrašnju stranu nastavka suvom krpom. Kontejner se ne sme vaditi iz raspršivača. Nastavak se ne sme čistiti vodom ili nekom drugom tečnošću.

Pacijenti kojima je teško da usklade raspršivanje aerosola sa udahom, mogu koristiti AeroChamber Plus komoricu za olakšano udisanje. Lekar, farmaceut ili medicinska sestra moraju ih podučiti kako da ispravno koriste i održavaju pumpicu i komoricu za olakšano udisanje i treba proveriti pacijentovu tehniku korišćenja pumpice kako bi se osiguralo optimalno dopremanje udahnutog leka u pluća. To se može postići tako da pacijenti polako i duboko udišu kroz AeroChamber Plus komoricu za olakšano udisanje bez ikakvog vremenskog razmaka između raspršivanja i udisanja.

Preosetljivost na formoterol-fumarat, dihidrat, beklometazondipropionat ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Lek Foster se sme upotrebljavati samo uz oprez (koji uključuje praćenje pacijenta) kod pacijenata sa srčanom aritmijom, posebno sa trećim stadijumom atrioventrikularnog bloka i tahikardnom aritmijom (ubrzan i/ili nepravilan rad srca), idiopatskom subvalvularnom stenozom aorte, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, ishemijskom srčanom bolešću, teškom srčanom bolešću, teškom arterijskom hipertenzijom i aneurizmom.

Potreban je oprez pri lečenju pacijenata sa utvrđenim ili suspektnim produženjem QTc intervala, bilo kongenitalnim ili prouzrokovanim lekovima (QTc >0,44 sekunde). Sam formoterol može izazvati produženje QTc intervala.

Oprez je takođe potreban kada se lek Foster primenjuje kod pacijenata sa tireotoksikozom, dijabetes melitusom, feohromocitom i nelečenom hipokalemijom.

Potencijalno teška hipokalemija može nastati zbog terapije beta-2 agonistima. Poseban oprez preporučuje se u slučaju teške astme, jer to dejstvo može biti pojačano hipoksijom. Hipokalemija može biti pojačana i

uporednom primenom drugih lekova koji mogu izazvati hipokalemiju, kao što su ksantinski derivati, steroidi i diuretici (videti odeljak 4.5). Savetuje se oprez i kod nestabilne astme, u slučajevima kada se često koriste bronhodilatatori za brzo olakšavanje tegoba. U takvim situacijama se preporučuje da se prati koncentracija kalijuma u serumu.

Inhalacija formoterola može dovesti do povećanja nivoa šećera u krvi, pa se ovaj parametar u krvi mora strogo nadzirati kod pacijenata sa dijabetesom.

Ako se planira anestezija halogeniranim anesteticima, lek Foster se ne sme primenjivati najmanje 12 sati pre početka anestezije jer postoji rizik za pojavu srčanih aritmija.

Kao i drugi lekovi za inhalaciju koji sadrže kortikosteroide, lek Foster se mora primenjivati s oprezom kod pacijenata s aktivnom ili mirujućom tuberkulozom pluća, te gljivičnim i virusnim infekcijama disajnih puteva.

Ne preporučuje se nagli prestanak lečenja lekom Foster.

Ako pacijenti smatraju da lečenje nije efikasno, moraju se obratiti lekaru. Povećana upotreba bronhodilatatora za brzo uklanjanje simptoma ukazuje na pogoršanje postojeće bolesti i zahteva ponovnu procenu terapije astme. Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme potencijalno je opasno po život i pacijent mora odmah na lekarski pregled da bi se modifikovala terapija. Treba obratiti pažnju na potrebu za povećanjem doze kortikosteroida, bilo kao inhalaciona ili oralna terapija, odnosno za lečenje antibioticima ukoliko se sumnja na infekciju.

Lečenje se ne sme započeti tokom pogoršanja, ili ukoliko pacijent ima značajno ili akutno pogoršanje astme. Tokom lečenja lekom Foster mogu se javiti ozbiljna neželjena dejstva povezana sa astmom, kao i pogoršanja. Pacijente treba savetovati da nastave lečenje, ali da zatraže savet lekara ukoliko su simptomi astme i dalje nekontrolisani ili pogoršani nakon početka lečenja lekom Foster.

Kao i pri drugim inhalacionim terapijama, nakon primene leka Foster može nastupiti paradoksalni bronhospazam sa naglim pogoršanjem zviždanja u grudima i ubrzanim disanjem. Ovakvo stanje se odmah mora lečiti primenom brzodelujućeg inhalacionog bronhodilatatora. Primena leka Foster se mora odmah prekinuti, pacijent se mora pregledati, te po potrebi uvesti drugu terapiju.

Foster se ne sme primenjivati kao prvi lek za terapiju astme.

Za lečenje akutnih napada astme, pacijentima treba savetovati da uz sebe uvek imaju brzodelujući bronhodilatator.

Pacijente treba podsetiti da lek Foster uzimaju svaki dan onako kako im je propisano, čak i kad nemaju simptome.

Kada se postigne kontrola simptoma astme, može se razmotriti postepeno smanjivanje doze leka Foster. Za vreme smanjivanja doze, važni su redovni pregledi pacijenata. Treba primenjivati najnižu efikasnu dozu leka Foster (dostupna je formulacija u kojoj je doza leka niža, lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza, videti odeljak 4.2).

Svaki inhalacioni kortikosteroid ima sistemska dejstva, pogotovo kad se propisuje u visokim dozama tokom dužeg vremenskog perioda. Pojava takvih dejstava manje je verovatna kad se koriste inhalacioni kortikosteroidi, nego kad se kortikosteroidi primenjuju per os. Moguća sistemska dejstva uključuju: Cushing-ov sindrom, Cushing-oidni izgled, supresiju nadbubrežne žlezde, smanjenje mineralne gustine kostiju, zastoj u rastu kod dece i adolescenata, kataraktu i glaukom, i ređe, niz dejstava, psiholoških i poremećaja ponašanja, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaj spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (pretežno kod dece).

Iz tih razloga je važno da pacijenti redovno dolaze na lekarski pregled i da uzimaju najnižu dozu inhalacionog kortikosteroida kojom se može održati efektivna kontrola astme.

Farmakokinetički podaci ispitivanja jednokratne doze (videti odeljak 5.2) pokazuju da upotreba leka Foster sa Aerochamber Plus® komoricom za olakšano udisanje u poređenju sa standardnom pumpicom ne povećava ukupnu sistemsku izloženost formoterolu i smanjuje sisitemsku izloženost beklometazon-17- monopropionatu, dok istovremeno neizmenjeni beklometazondipropionat povećano dospeva iz pluća u

sistemski krvotok. Međutim, kako se ukupna sistemska izloženost beklometazondipropionatu i njegovom aktivnom metabolitu ne menja, ne postoji povećani rizik od sistemskih dejstava kad se lek Foster koristi s navedenom komoricom za olakšano udisanje.

Produženo lečenje pacijenata visokim dozama inhalacionih kortikosteroida može dovesti do supresije nadbubrežne žlezde i akutne adrenalne krize. Poseban rizik postoji kod dece mlađe od 16 godina koja uzimaju/inhaliraju doze beklometazondipropionata veće od preporučenih. Situacije koje bi potencijalno mogle biti okidač za akutnu adrenalnu krizu uključuju traumu, operaciju, infekcija ili bilo kakvo naglo sniženje doze. Simptomi koji se javljaju tipično su neodređeni i mogu uključivati anoreksiju, bol u trbuhu, gubitak telesne mase, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, hipotenziju, snižen nivo svesti, hipoglikemiju i epileptične napade. Tokom perioda stresa ili u slučaju elektivnog hiruškog zahvata treba razmotriti mogućnost dodatne sistemske terapije kortikosteroidima.

Potreban je oprez kad se pacijenti prebacuju na terapiju lekom Foster, posebno ako postoji neki razlog zbog kojeg se sumnja na oštećenje funkcije nadbubrežne žlezde zbog prethodne sistemske terapije kortikosteroidima.

Pacijenti kod kojih se terapija peroralnim kortikosteroidima zamenjuje lečenjem inhalacionim kortikosteroidima i dalje mogu prilično dugo imati rizik od oštećenja nadbubrežne rezerve. Pacijenti koji su morali da prime visoke doze kortikosteroida zbog hitnog slučaja ili oni koji su duže vreme uzimali terapiju inhalacionim kortikosteroidima u visokim dozama, takođe mogu biti pod rizikom. Ovu mogućnost rezidualnog oštećenja uvek treba imati na umu u hitnim slučajevima, kao i elektivnim situacijama koje može uzrokovati stres, pa se mora razmisliti o primerenom lečenju kortikosteroidima. Pre elektivnog postupka potrebno je zatražiti savet stručnjaka zbog opsega oštećenja nadbubrežne žlezde.

Pacijentima se savetuje ispiranje usta i grla vodom ili pranje zuba nakon udisanja propisane doze kako bi smanjili rizik od nastanka orofaringealne kandidijaze.

Pacijente treba upozoriti da ovaj lek sadrži manje količine etanola (alkohola), manje od 100 mg po dozi. Međutim, pri normalnom doziranju, količina etanola je zanemarljiva i ne pretstavlja rizik za pacijenta.

Farmakokinetičke interakcije

Beklometazon dipropionat (BDP) vrlo brzo razgrađuju enzimi esteraze.

Beklometazon je manje zavistan od metabolizma CYP3A nego neki drugi kortikosteroidi, i uglavnom interakcije nisu verovatne; ipak mogućnost sistemskih dejstava uz istovremenu upotrebu jakih CYP3A inhibitora (npr. ritonavir, kobicistat) ne mogu se isključiti, pa samim tim se savetuje oprez i

odgovarajuće praćenje prilikom korišćenja takvih lekova.

Farmakodinamske interakcije

Beta blokatori mogu smanjiti ili poništiti dejstvo formoterola. Iz tog razloga lek Foster ne treba davati zajedno sa beta blokatorima (uključujući i kapi za oči), osim ukoliko je to neophodno.

S druge strane, istovremena upotreba drugih beta adrenergičkih lekova može imati potencijalno aditivno dejstvo, pa je zato potreban oprez kad se teofilin ili drugi beta adrenergički lekovi propisuju istovremeno sa formoterolom.

Istovremeno lečenje hinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazinima, antihistaminicima, inhibitorima monoamino-oksidaze (MAO) i tricikličkim antidepresivima može produžiti QTc interval i povećati rizik od nastanka ventrikularnih aritmija.

Uz to, levodopa, L-tiroksin, oksitocin i alkohol mogu oštetiti srčanu toleranciju prema beta-2 simpatomimeticima.

Istovremeno lečenje inhibitorima monoamino-oksidaze, uključujući sredstva sa sličnim svojstvima kao što su furazolidon i prokarbazin, mogu precipitirati hipertenzivne reakcije.

Kod pacijenata koji istovremeno primaju anesteziju s halogenovanim ugljovodonicima postoji povećan rizik od aritmija.

Istovremeno lečenje derivatima ksantina, steroidima ili diureticima može povećati mogućnost razvoja hipokalemije izazvane delovanjem beta-2 agonista (videti odeljak 4.4). Hipokalijemija može povećati dispoziciju prema aritmijama kod pacijenata koji se leče glikozidima digitalisa.

Foster sadrži malu količinu etanola. Teoretski, postoji mogućnost za interakciju kod posebno osetljivih pacijenata koji uzimaju disulfiram ili metronidazol.

Plodnost

Ne postoje podaci kod ljudi. U ispitivanjima na životinjama, kod pacova, prisustvo beklometazondipropionata primenjenog u visokim dozama u kombinaciji je povezano sa smanjenom plodnosti kod ženki i embriotoksičnošću (videti odeljak 5.3).

Trudnoća

Nema iskustava niti dokaza o sigurnosti primene potisnog gasa HFA-134a kod trudnica ili doilja. Međutim, ispitivanja uticaja HFA-134a na reproduktivne funkcije i embriofetalni razvoj kod životinja nisu pokazala nikakva klinički relevantna neželjena dejstva.

Nema dostupnih kliničkih podataka za delovanje leka Foster kod trudnica. Ispitivanja na životinjama u kojima se koristila kombinacija beklometazondipropionata i formoterola pokazala su da postoji toksično delovanje na reprodukciju i plod nakon sistemske izloženosti visokim dozama (videti odeljak 5.3). Zbog tokolitičkog delovanja beta-2 simpatomimetika, potreban je poseban oprez u periodu neposredno pre porođaja. Formoterol ne treba preporučivati za upotrebu tokom trudnoće, posebno pri kraju trudnoće ili tokom porođaja, osim ako ne postoji nikakva druga (sigurnija) terapija.

Lek Foster bi trebalo koristiti tokom trudnoće samo kad očekivana korist nadmašuje potencijalne rizike.

Dojenje

Nema dostupnih kliničkih podataka za delovanje leka Foster kod dojilja.

Iako nema podataka iz ispitivanja na životinjama, logično je pretpostaviti da se beklometazondipropionat, kao i ostali kortikosteroidi, izlučuje u mleku.

Nije poznato prelazi li formoterol u mleko kod ljudi, ali je pronađen u mleku životinja koje su dojile. Primenu leka Foster tokom dojenja treba razmotriti samo kad očekivana korist nadmašuje potencijalne rizike.

Uzimajući u obzir koristi od dojenja za dete i korist od terapije za majku, mora se doneti odluka da li da se prekine sa dojenjem ili da se obustavi terapija lekom Foster.

Lek Foster verovatno neće imati nikakvog uticaja na sposobnost upravljanja vozilom ili drugim mašinama.

S obzirom na to da lek Foster sadrži beklometazondipropionat i formoterol-fumarat, dihidrat, mogu se očekivati određeni tip i težina neželjenih reakcija povezanih sa tim jedinjenjima. Nakon istovremene primene ta dva jedinjenja ne nastaju dodatna neželjena dejstva.

Ovde se navode neželjena dejstva koja se povezuju s primenom beklometazondipropionata i formoterola kao fiksne kombinacije (Foster), kao i kad se primenjuju posebno, klasifikovana po organskom sistemu i učestalosti.

Neželjena dejstva se po učestalosti definišu kao:

veoma često (≥1/10) često (≥1/100 i <1/10)

povremeno (≥1/1000 i <1/100) retko (≥1/10000 i <1/1000) veoma retko (≤1/10000)

Učestalost za česta i povremena neželjena dejstva izvedena je iz kliničkih ispitivanja sa pacijentima obolelim od astme i HOBP.

*Jedan povezan slučaj pneumonije koja nije bila ozbiljna je prijavljen od strane jednog pacijenta lečenog lekom Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza u ključnom kliničkom ispitivanju sa HOBP pacijenatima. Ostala uočena neželjena dejstva leka Foster, jačine jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza u kliničkim ispitivanjima sa HOBP pacijentima bila su: sniženje vrednosti kortizola u krvi i atrijalna fibrilacija.

Kao i sa ostalim inhalacionim lekovima, može nastupiti paradoksalni bronhospazam (videti odeljak 4.4). Među primećenim neželjenim reakcijama, one koje se tipično povezuju sa formoterolom su hipokalemija, glavobolja, tremor, palpitacije, kašalj, grčevi u mišićima i produženje QTc intervala.

Neželjene reakcije koje se tipično povezuju sa primenom beklometazondipropionata su gljivične infekcije usne duplje, oralna kandidijaza, disfonija i iritacija grla.

Disfonija i kandidijaza mogu se ublažiti grgljanjem/ ispiranjem usta vodom ili pranjem zuba nakon primene leka. Simptomatska kandidijaza može se lečiti antimikoticima za lokalnu primenu, s tim da se terapija lekom Foster nastavlja.

Među sistemska dejstva inhalacionih kortikosteroida (npr. beklometazondipropionata) koja mogu nastati naročito u onim slučajevima kada se kortikosteroidi primenjuju u visokim dozama duže vreme, ubrajaju se supresija nadbubrežne žlezde, smanjenje mineralne gustine kosti, zastoj u rastu kod dece i adolescenata, katarakta i glaukom (videti takođe odeljak 4.4).

Takođe mogu nastati reakcije preosetljivosti, koje uključuju osip, urtikariju, pruritus, eritem i edem očiju, lica, usana i grla.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Ispitivani su dejstva doze leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza do 12 kumulativnih udaha (ukupna doza beklometazondipropionata 1200 mikrograma, a formoterola 72 mikrograma) kod pacijenata sa astmom. Kumulativne doze nisu imale abnormalna dejstva na vitalne znakove, niti su primećena ozbiljna ili teška neželjena dejstva.

Preterane doze formoterola mogu dovesti do dejstva tipičnih za beta-2 adrenergičke agoniste, a to su mučnina, povraćanje, glavobolja, tremor, pospanost, palpitacije, tahikardija, ventrikularne aritmije, produženje QTc intervala, metabolička acidoza, hipokalijemija i hiperglikemija.

U slučaju predoziranja formoterolom, inidikovano je suportivno i simptomatsko lečenje. Teži slučajevi moraju se hospitalizovati. Može se uzeti u obzir mogućnost davanja kardioselektivnih beta-adrenergičnih blokatora, ali samo uz krajnji oprez jer upotreba beta adrenergičkog blokatora može izazvati bronhospazam. Mora se kontrolisati koncentracija kalijuma u serumu.

Akutna inhalacija beklometazondipropionata u dozi većoj od preporučene može dovesti do privremene supresije funkcije nadbubrežne žlezde. Nije potrebna hitna intervencija, jer su merenja kortizola u plazmi pokazala da se funkcija nadbubrežne žlezde oporavlja u roku od nekoliko dana. Kod tih pacijenata lečenje treba nastaviti onom dozom leka koja je dovoljna da bi se astma držala pod kontrolom.

Hronično predoziranje inhalacijom beklometazondipropionata povećava rizik od supresije funkcije nadbubrežne žlezde (videti odeljak 4.4.). U tom slučaju, možda bi bilo potrebno praćenje nivoa hormona nadbubrežne žlezde. Lečenje treba nastaviti onom dozom leka koja je dovoljna da bi se astma držala pod kontrolom.

adrenergici, inhalacioni; adrenergici u kombinaciji sa krtikosteroidima ili drugim lekovima, isključujući antiholinergike

ATC kod: R03AK08

Mehanizmi dejstva i farmakodinamski efekti

Lek Foster sadrži beklometazondipropionat i formoterol, koji imaju različite načine delovanja i, kao i druge kombinacije inhalacionih kortikosteroida i dugodelujućih beta-2 agonista, imaju aditivne (sinergističke) efekte u smislu smanjenja pogoršanja astme.

Beklometazondipropionat

Beklometazondipropionat, koji se daje inhalacijom u preporučenoj dozi, ima protivzapaljensko glukokortikoidno delovanje unutar pluća i smanjuje simptome i pogoršanje astme uz manje neželjenih dejstava nego sistemski primenjeni kortikosteroidi.

Formoterol

Formoterol je selektivni beta-2 adrenergički agonist koji izaziva opuštanje glatkih mišića bronha kod pacijenata sa reverzibilnom opstrukcijom disajnih puteva. Bronhodilatatorno dejstvo nastupa brzo, unutar 1-3 minuta nakon inhalacije, a traje 12 sati nakon jednokratne doze.

Klinička efikasnost i bezbednost leka Foster

U kliničkim ispitivanjima na odraslima, dodavanje formoterola beklometazondipropionatu dovelo je do poboljšanja simptoma astme i funkcije pluća, te smanjilo pogoršanje bolesti.

U ispitivanju koje je trajalo 24 nedelje, dejstvo leka Foster na funkciju pluća bilo je u najmanju ruku jednako onome koji je imala slobodna kombinacija beklometazondipropionata i formoterola, a bolje od dejstva samog beklometazondipropionata.

Efikasnost leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza, dva udaha dva puta dnevno, procenjivana je u dvanaestonedeljnoj pivotalnoj studiji kroz poređenje njegovog efekta na plućnu funkciju u odnosu na monoterapiju beklometazondipropionatom, kod pacijenata sa astmom koja nije dobro kontrolisana prethodnom terapijom (visoke doze inhalacionog kortikosteroida ili srednje doze kombinacije kortikosteroida i dugodelujućeg beta-2 agonista). Studija je pokazala superiornost leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza u odnosu na beklometazondipropionat HFA u pogledu promene srednjeg jutarnjeg PEF-a , pre uzimanja terapije, u odnosu na bazičnu vrednost (srednje apsolutno odstupanje 18,53L).

Bezbedonosni profil leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza, dva udaha dva puta dnevno, poređen je u 24-nedeljnoj pivotalnoj studiji sa odobrenom dozom fiksne kombinacije (flutikazon- salmeterol 500/50, jedan udah dva puta dnevno). Nakon šest meseci terapije, na HPA osi se nije pokazao klinički relevantan efekat leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza HFA. Studija je pokazala da ni lek Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza, ni odobrena doza fiksne kombincije nisu superiorni u odnosu na monoterapiju beklometazondiropionatom u obliku čestica koje nisu izrazito sitne (2000 mikrograma na dan) u pogledu promene srednjeg jutarnjeg FEV1 pre uzimanja terapije i procenta ukupnog broja dana bez simptoma astme.

Sistemska izloženost beklometazondipropionatu (BDP) i formoterolu kao aktivnim supstancama u gotovoj kombinaciji u obliku leka Foster upoređivala se u kliničkom ispitivanju sa svakom od tih supstanci pojedinačno.

U farmakokinetičkom ispitivanju sprovedenom na zdravim ispitanicima lečenim pojedinačnom dozom leka Foster u fiksnoj kombinaciji (4 raspršene doze od jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza ) ili jednostrukom dozom beklometazondipropionata sa CFC-om (4 raspršene doze od 250 mikrograma) i formoterol-fumarat, dihidrata HFA (4 raspršene doze od 6 mikrograma), PIK (površina ispod krive) glavnog aktivnog metabolita beklometazondipropionata (beklometazon-17-monopropionata) bila je 35% manja, a njegova maksimalna koncentracija u plazmi 19% manja kad je beklometazondipropionat bio primenjen u fiksnoj kombinaciji, nego kad je bio primenjen iz preparata u obliku čestica koje nisu izrazito sitne. Nasuprot tome, brzina resorpcije bila je veća (0,5 sati u poređenju sa 2 sata) za fiksnu kombinaciju nego za preparat samog beklometazondipropionata u obliku čestica koje nisu izrazito sitne.

Maksimalna koncentracija formoterola u plazmi bila je slična onoj nakon primene gotove ili slobodno pripremljene kombinacije, a sistemska izloženost bila je malo viša nakon primene leka Foster nego nakon primene slobodno pripremljene kombinacije.

Nije bilo dokaza da između beklometazondipropionata i formoterola dolazi do farmakokinetičkih ili farmakodinamskih interakcija.

Farmakokinetičko ispitivanje sprovedeno na zdravim ispitanicima kod kojih je primenjena blokada aktivnim ugljem, pokazalo je da je plućna bioraspoloživost beklometazon-17-monopropionata pri primeni leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza dozno proporcionalna onoj pri primeni leka Foster, jačine

6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/dozasamo za PIK {srednja vrednost odnosa sistemske bioraspoloživosti između jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza i 6 mikrograma/doza + 100

mikrograma/doza jednaka je 91,63 (90% je interval pouzdanosti: 83,79; 100,20)}. Za formoterol- fumarat, srednja vrednost odnosa sistemske bioraspoloživosti između jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza i 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza jednaka je 86,15 (90% je interval

pouzdanosti: 75,94; 97,74).

U drugom farmakokinetičkom ispitivanju sprovedenom na zdravim ispitanicima kod kojih nije primenjena blokada aktivnim ugljem, sistemska izloženost beklometazon-17-monopropionata pri primeni leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza je dozno proporcionalna onoj pri primeni leka Foster, jačine 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza {srednja vrednost odnosa sistemske bioraspoloživosti između jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza i 6 mikrograma/doza +100 mikrograma/doza

jednaka je 89,2 (90% je interval pouzdanosti: 79,8; 99,7)}. Ukupna sistemska izloženost formoterol- fumarata je ostala nepromenjena {srednja vrednost odnosa sistemske bioraspoloživosti između jačine 6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza i 6 mikrograma/doza + 100 mikrograma/doza jednaka je 102,2

(90% je interval pouzdanosti: 90,4; 115,5)}.

Upotreba AeroChamber Plus komorice za olakšano udisanje povećala je kod zdravih ispitanika dopiranje u pluća aktivnog metabolita beklometazondipropionata, beklometazon 17-monopropionata za 25%, a formoterolfumarat dihidrata za 32%, dok je ukupna sistemska izloženost bila neznatno smanjena za beklometazon 17-monopropionat (za 17%) i za formoterol-fumarat dihidrat (za 17%), a povećala se za neizmenjeni beklometazondipropionat (za 54%).

Beklometazondipropionat

BDP je neaktivni lek (prolek) sa niskim afinitetom vezivanja za glukokortikoidne receptore, koji se hidrolizuje pomoću enzima esteraza do aktivnog metabolita, beklometazon-17-monopropionata (B-17-MP), koji ima jače lokalno protivzapaljensko delovanje nego neaktivni lek beklometazondipropionat.

Resorpcija, distribucija i biotransformacija

Udahnuti BDP se brzo resorbuje kroz pluća; pre resorpcije postoji obimna konverzija BDP-a u njegov aktivni metabolit, B-17-MP, putem esteraza koje su prisutne u većini tkiva. Sistemska raspoloživost aktivnog metabolita rezultat je resorpcije iz pluća (36%) i gastrointestinalne resorpcije progutane doze. Bioraspoloživost progutanog BDP-a je zanemarljiva, međutim, zbog predsistemske konverzije u B-17-MP, 41% doze se resorbuje kao aktivni metabolit.

Sistemska izloženost približno se linearno povećava sa povećanjem udahnute doze.

Apsolutna bioraspoloživost nakon udisanja iznosi približno 2% nominalne doze za nepromenjeni BDP odnosno 62% nominalne doze za B-17-MP.

Nakon intravenske primene, raspoloživost beklometazondipropionata i njegovog aktivnog metabolita odlikuje se visokim klirensom iz plazme (klirens BDP-a je 150 L/h, a B-17-MP je 120 L/h), uz mali volumen raspodele pri ravnotežnom stanju za BDP (20 L) i većom raspodelom u tkiva za B-17-MP (424 L).

Vezivanje za proteine plazme je umereno visoko. Eliminacija

Izlučivanje putem stolice je glavni put eliminacije BDP-a, uglavnom u obliku polarizovanih metabolita. Izlučivanje BDP-a i njegovih metabolita putem bubrega je zanemarljivo. Krajnje poluvreme eliminacije za BDP iznosi 0.5 sati, a za B-17-MP iznosi 2.7 sati.

Posebne grupe pacijenata

Farmakokinetika BDP-a kod pacijenata sa oštećenjem bubrega ili jetre nije se ispitivala. S obzirom na to da se BDP vrlo brzo razgrađuje putem enzima esteraza prisutnih u intestinalnoj tečnosti, serumu, plućima i jetri, čime nastaju polarniji proizvodi B-21-MP, B-17-MP i beklometazon, ne očekuje se da će oštećenje jetre modifikovati farmakokinetiku i promeniti bezbedonosni profil BDP-a.

S obzirom na to da BDP i njegovi metaboliti nisu pronađeni u urinu, ne očekuje se da bi sistemska izloženost kod pacijenata sa oštećenjem bubrega mogla biti povećana.

Formoterol

Resorpcija i distribucija

Nakon inhalacije, formoterol se resorbuje kako iz pluća, tako i iz gastrointestinalnog trakta. Udeo udahnute doze koji se proguta nakon primene pumpicom fiksne doze MDI, može se kretati u rasponu od 60% do 90%. Najmanje 65% peroralne doze formoterola se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Koncentracija nepromenjenog leka u plazmi postiže najvišu vrednost u roku od 0,5 do 1 sat nakon peroralne primene. Vezivanje formoterola za proteine plazme iznosi 61-64%, pri čemu se 34% veže za albumin. Mesta vezivanja nisu zasićena pri terapijskom doziranju. Poluživot eliminacije nakon peroralne primene iznosi 2-3 sata. Resorpcija formoterola je linearna nakon inhalacije 12 do 96 mikrograma formoterol- fumarata.

Biotransformacija

Formoterol se opsežno metaboliše, a glavni put uključuje direktnu konjugaciju na fenolnoj hidroksilnoj grupi. Konjugat glukuronske kiseline nije aktivan. Drugi glavni put uključuje O-demetilaciju nakon koje sledi konjugacija na fenolnoj 2'-hidroksilnoj grupi. Izoenzimi citohroma P450, CYP2D6, CYP2C19 i CYP2C9, uključeni su u O-demetilaciju formoterola. Čini se da je jetra glavno mesto razgradnje. Formoterol ne inhibira CYP450 enzime pri terapijski relevantnim koncentracijama.

Eliminacija

Kumulativno izlučivanje formoterola urinom nakon jednokratne inhalacije iz DPI linearno se povećavalo u rasponu doze od 12 do 96 mikrograma. U proseku, 8% doze izlučilo se u neizmenjenom obliku u odnosu na 25% ukupno izlučenog formoterola. Na osnovu koncentracija u plazmi izmerenih nakon inhalacije jednokratne doze od 120 mikrograma kod 12 zdravih ispitanika, srednje terminalno poluvreme eliminacije iznosilo je 10 sati. (R,R)-enantiomer činio je 40%, a (S,S)-enantiomer 60% nepromenjenog leka koji se izlučio urinom. Relativni udeo ova dva enantiomera ostao je konstantan tokom ispitivanog raspona doza i nije bilo dokaza da se jedan enantiomer akumulirao više od drugog nakon ponovljene doze.

Nakon peroralne primene (40 do 80 mikrograma) kod zdravih ispitanika, 6% do 10% doze otkriveno je u urinu u obliku neizmenjenog leka, a najviše 8% u obliku glukuronida.

Urinom se izlučuje ukupno 67% peroralne doze formoterola (uglavnom u obliku metabolita), a ostatak se izlučuje stolicom. Klirens formoterola putem bubrega je 150 mL/min.

Posebne grupe pacijenata

Oštećenje jetre/ bubrega: farmakokinetika formoterola nije se ispitivala kod pacijenata sa oštećenjem jetre ili bubrega. Međutim, kako se formoterol primarno eliminiše metabolizmom u jetri, povećana izloženost može se očekivati kod pacijenata sa teškom cirozom jetre.

Toksični efekti beklometazondipropionata (BDP) i formoterola primenjenih u kombinaciji ili odvojeno tokom ispitivanja na životinjama bili su povezani sa preteranom farmakološkom aktivnošću. Efekti su bili povezani sa imunosupresivnom aktivnošću BDP-a i poznatim kardiovaskularnim efektima formoterola, koji su bili vidljivi uglavnom kod pasa. Nije primećeno povećanje toksičnosti, niti je bilo neočekivanih nalaza nakon primene kombinacije.

Ispitivanja efekata na reprodukciju kod pacova pokazala su da efekti zavise od doze. Kombinacija ove dve aktivne supstance je povezana sa redukovanim fertilitetom ženki i embriofetalnom toksičnošću.

Poznato je da primena visokih doza kortikosteroida kod gravidnih životinja može prouzrokovati abnormalnosti fetalnog razvoja, uključujući rascep nepca i intrauterini zastoj rasta, pa su verovatno efekti primećeni nakon davanja kombinacije BDP-a i formoterola posledica delovanja BDP-a. Ovi efekti su primećeni samo pri visokoj sistemskoj ekspoziciji aktivnom metabolitu beklometazon-17-monopropionatu (koncentracija 200 puta veća od one koja se očekuje u plazmi pacijenta). Pored toga, u ispitivanjima na životinjama primećeno je produženo trajanje trudnoće i porođaja, što je efekat koji se može pripisati poznatom tokolitičkom delovanju beta-2 simpatomimetika. Ovi efekti su primećeni kod gravidnih ženki kod kojih je prilikom porođaja koncentracija formoterola u plazmi bila ispod nivoa koji se očekuju kod pacijenata lečenih lekom Foster.

Studije genotoksičnosti su pokazale da nema dokaza mutagenog potencijala kombinacije beklometazondipropionat/ formoterol- fumarat, dihidrat. Kancerogeni potencijal leka Foster nije se ispitivao. Međutim, podaci opisani za pojedine komponente tog leka, prikupljeni iz ispitivanja na životinjama, ne ukazuju ni na kakav potencijalni rizik od kancerogenog efekta kod ljudi.

Pretklinički podaci o potisnom gasu HFA-134a bez CFC-a prikupljeni na osnovu konvencionalnih ispitivanja bezbednosti primene, toksičnosti ponovljene doze, genotoksičnosti, kancerogenog potencijala i reproduktivne toksičnosti, ne pokazuju da postoji nekakav posebni rizik za ljude.

hlorovodonična kiselina

Nije primenjivo.

20 meseci

Rok upotrebe pre izdavanja leka pacijentu :

Čuvati na temperaturi od 2 do 8°C (u frižideru), najduže 15 meseci.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja (upotrebe) leka:

Čuvati na temperaturi do 25°C, najduže 5 meseci.

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 120 doza

Unutrašnje pakovanje je kontejner pod pritiskom koji se sastoji od kontejnera od aluminijuma koji sadrži ventil za doziranje i polipropilenski raspršivač (aktuator) sa nastavkom za usta. Preko polipropilenskog raspršivača se nalazi zaštitni plastični poklopac.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi upakovan jedan kontejner pod pritiskom i Uputstvo za lek.

Jedno pakovanje sadrži:

Jedan kontejner pod pritiskom koji omogućava 120 raspršivanja.

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 180 doza

Unutrašnje pakovanje je kontejner pod pritiskom koji se sastoji od kontejnera od aluminijuma koji sadrži ventil za doziranje i polipropilenski raspršivač (aktuator) sa nastavkom za usta. Preko polipropilenskog raspršivača se nalazi zaštitni plastični poklopac.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi upakovan jedan kontejner pod pritiskom i Uputstvo za lek.

Jedno pakovanje sadrži:

Jedan kontejner pod pritiskom koji omogućava 180 raspršivanja.

Napomena za farmaceute:

Zapišite datum izdavanja leka pacijentu na pakovanje.

Vodite računa da period između izdavanja leka i isteka roka upotrebe navedenog na pakovanju leka iznosi najmanje 5 meseci.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Foster je rastvor za inhalaciju pod pritiskom koji sadrži dve aktivne supstance i inhalira se kroz usta i na taj način stiže direktno u pluća.

Dve aktivne supstance su beklometazondipropionat i formoterol-fumarat, dihidrat.

Beklometazondipropionat, koji pripada grupi lekova koji se zovu kortikosteroidi i imaju protivzapaljensko dejstvo i smanjuju otok i nadraženost u plućima.

Formoterol-fumarat, dihidrat, koji pripada grupi lekova koji se zovu dugodelujući bronhodilatatori i koji opuštaju glatke mišiće u disajnim putevima, što Vam olakšava disanje.

Ove dve aktivne supstance olakšavaju disanje i pomažu u sprečavaju simptoma astme, kao što su gubitak daha, zviždanje u plućima i kašalj.

Lek Foster je indikovan za redovno lečenje astme kod odraslih pacijenata, kod kojih:

• se astma ne može odgovarajuće kontrolisati upotrebom inhalacionih kortikosteroida i kratkodelujućih bronhodilatatora koji se uzimaju „po potrebi“ ili
• astma dobro reaguje na lečenje kortikosteroidima i dugodelujućim bronhodilatatorima.

• ukoliko ste alergični na beklometazondipropionat ili formoterol- fumarat, dihidrat ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog sastojaka leka (navedenih u odeljku 6).

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što uzimate lek Foster ukoliko imate:

• probleme sa srcem,ovo uključuje bilo poznati poremećaj na nivou srca i/ili funkcije srca na primer, anginu (bol oko srca, bol u grudima), srčanu slabost, suženje arterija srca, bolest srčanih zalistaka ili neki drugi poremećaj srca
• povišen krvni pritisak ili znate da imate aneurizmu (neprirodno proširenje krvnog suda)
• ako imate poremećaje srčanog ritma, kao što je ubrzan ili nepravilan rad srca, ubrzan puls ili palpitacije (subjektivan osećaj lupanja srca), ili ako su Vam rekli da imate poremećaj ustanovljen elektrokardiografskim (EKG) nalazom
• pojačanu aktivnost štitaste žlezde
• nizak nivo kalijuma u krvi
• ako imate neku bolest jetre ili bubrega
• ako imate šećernu bolest (udisanje visokih doza formoterola može povisiti nivo šećera u krvi. Zbog toga ćete na početku korišćenja ovog leka morati napraviti neke dodatne krvne analize da bi se proverilo koliki Vam je šećer u krvi, a takve analize ćete morati ponavljati s vremena na vreme i tokom lečenja)
• ako imate tumor nadbubrežne žlezde (feohromocitom)
• ako morate primiti anestetik. Zavisno od vrste anestetika, možda nećete smeti uzimati lek Foster najmanje 12 sati pre anestezije
• ako se lečite ili ste se lečili od tuberkuloze (TBC) ili ako je potvrđeno da imate virusnu ili gljivičnu infekciju pluća i disajnih puteva
• ako morate izbegavati alkohol iz bilo kog razloga.

Ako se neka od gore navedenih informacija odnosi na Vas, obavestite o tome svog lekara pre nego što počnete uzimati lek Foster.

Ako imate ili ste imali neke zdravstvene probleme ili alergije ili niste sigurni smete li uzimati lek Foster, posavetujte se o tome sa svojim lekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom pre upotrebe leka Foster.

Ako bolujete od teške astme, Vaš lekar će povremeno zahtevati kontrolu koncentracije kalijuma u serumu. Kao što je slučaj sa mnogim bronhodilatatorima, lek Foster može prouzrokovati nagli pad koncentracije kalijuma u serumu (hipokalijemiju). Razlog tome je taj što nedostatak kiseonika u krvi i neki lekovi koje možda uzimate zajedno sa lekom Foster, mogu još više smanjiti koncentraciju kalijuma.

Ako uzimate veće doze inhalacionih kortikosteroida tokom dužeg perioda, možda će postojati povećana potreba za primenom kortikosteroida u stresnim situacijama. Stresne situacije mogu biti odlazak u bolnicu nakon nezgode, ozbiljna povreda ili vreme pre operacije. U tom slučaju, lekar koji će Vas lečiti odlučiće treba li Vam povećati dozu kortikosteroida i možda propisati neke steroide, u tabletama ili injekcijama.

Ako morate ići u bolnicu, nemojte zaboraviti da ponesete sa sobom sve svoje lekove i „pumpice“, uključujući lek Foster i sve druge lekove ili tablete koje ste nabavili bez recepta, po mogućstvu u originalnoj kutiji.

Deca i adolescenti

Lek Foster se ne sme koristiti kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, dok se ne prikupe dodatni podaci.

Drugi lekovi i Foster

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući lekove koji se izdaju bez lekarskog recepta.

Neki lekovi mogu povećati dejstvo leka Foster i Vaš lekar će možda hteti da Vas pažljivo prati ako uzimate ove lekove (uključujući i neke lekove za HIV: ritonavir, kobicistat).

Ne koristite beta blokatore uz ovaj lek: Ako morate uzimati beta blokatore (kao što su lekovi koji se koriste za terapiju visokog krvnog pritiska ili glaukoma, uključujući i kapi za oči), dejstvo formoterola verovatno će biti oslabljeno ili formoterol uopšte neće delovati.

Uzimanje leka Foster zajedno sa sledećim lekovima:

• lekovima za lečenje poremećaja srčanog ritma (hinidin, dizopiramid, prokainamid), lekovima za lečenje alergijskih reakcija (antihistaminici), lekovima za lečenje simptoma depresije ili duševnih bolesti, kao što su inhibitori monoaminooksidaze (fenelzin i izokarboksazid), triciklični antidepresivi (amitriptilin i imipramin) ili fenotiazidi, može prouzrokovati neke promene u elektrokardiogramu (EKG nalazu), a može i povećati rizik od poremećaja srčanog ritma (ventrikularne aritmije).
• beta adrenergički lekovi (lekovi koji deluju na isti način kao formoterol)- mogu da pojačaju dejstvo formoterola.
• lekovi za lečenje Parkinsonove bolesti (L-dopa), lekovi za lečenje smanjene aktivnosti štitne žlezde (L-tiroksin), lekovi koji sadrže oksitocin (koji izaziva kontrakcije materice) i alkohol mogu smanjiti toleranciju srca na beta-2-agoniste, kao što je formoterol.
• Inhibitori monoaminooksidaze (MAO), uključujući lekove sa sličnim svojstvima poput furazolidina i prokarbazina, koji se koriste za lečenje mentalnih poremećaja, mogu prouzrokovati povišenje krvnog pritiska.
• lekovi za lečenje srčanih bolesti (digoksin) mogu prouzrokovati pad nivoa kalijuma u krvi. To može povećati verovatnoću nastanka poremećaja srčanog ritma.
• drugi lekovi koji se koriste u lečenju astme (teofilin, aminofilin ili steroidi) i diuretici (tablete za mokrenje) mogu prouzrokovati pad nivoa kalijuma u krvi.
• neki anestetici mogu povećati rizik od nastanka poremećaja srčanog ritma.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Nema kliničkih podataka o upotrebi leka Foster u toku trudnoće.

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru za savet pre nego uzmete ovaj lek.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Foster verovatno neće imati uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i drugim mašinama.

Lek Foster sadrži alkohol.

Ovaj lek sadrži manje količine etanola (alkohola), manje od 100 mg po dozi.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Astma

Lekar će Vas redovno pregledati kako bi proverio uzimate li lek Foster u optimalnoj dozi. Lekar će prilagoditi lečenje tako da uzimate najnižu dozu leka Foster koja najbolje kontroliše simptome.

Doziranje

Odrasli i stariji bolesnici:

Preporučena doza ovog leka je dva udaha dvaput dnevno. Maksimalna dnevna doza iznosi 4 udaha.

Ne zaboravite: pri ruci uvek morate imati svoju „pumpicu“ s brzodelujućim lekom za brzo ublažavanje simptoma kao lek u slučaju pogoršanja simptoma astme ili iznenadnog astmatskog napada.

Posebne populacije pacijenata:

Nije potrebno prilagođavati dozu kod starijih osoba. Nema podataka o upotrebi leka Foster kod osoba koje imaju probleme sa jetrom ili bubrezima.

Deca i adolescenti mlađi od 18 godina:

Deca i adolescenti mlađi od 18 godina NE SMEJU da uzimaju ovaj lek.

Lek Foster je efikasan u lečenju astme i kad je doza beklometazondipropionata u leku Foster niža od one koju sadrže neki drugi inhalatori sa beklometazondipropionatom. Ako ste prethodno koristili drugačiju „pumpicu“ koja sadrži beklometazondipropionat, lekar će Vam savetovati koju tačno dozu leka Foster morate uzimati za astmu.

Ne povećavajte dozu

Ako osećate da lek nije jako efikasan, obavezno se posavetujte s lekarom pre nego što povećate dozu.

Ako vam se pogoršaju simptomi:

Ako vam se simptomi pogoršaju ili ih je teško kontrolisati (npr. ako češće koristite posebnu pumpicu sa brzodelujućim lekom koji odmah olakšava disanje) ili ako nakon korišćenja pumpice sa brzodelujućim lekom koji odmah olakšava disanje ne nastupi poboljšanje simptoma, odmah se javite lekaru. Postoji mogućnost da Vam se bolest pogoršala, pa Vam lekar mora promeniti dozu leka Foster ili propisati drugi lek.

Način primene:

Lek Foster je za inhalacionu upotrebu. Foster pakovanje 120 doza

Ovaj lek se nalazi u kontejneru pod pritiskom, koji je smešten u plastični nosač sa nastavkom za usta. Sa zadnje strane inhalatora se nalazi brojač, koji pokazuje koliko je doza leka preostalo. Svaki put kada

pritisnete kontejner, jedna inhalacija leka se oslobodi i brojač odbrojava unazad po jedan. Pazite da ne ispustite inhalator, jer to može dovesti do toga da brojač počne da odbrojava.

Proveravanje inhalatora

Pre prve upotrebe inhalatora ili ako se inhalator nije koristio 14 dana ili više, treba da ga testirate da bi se utvrdilo da inhalator besprekorno radi.

• Uklonite zaštitni poklopac s nastavka za usta
• Držite inhalator uspravo sa nastavkom za usta na dole
• Okrenite nastavak za usta od sebe i čvrsto pritisnite kontejner da oslobodite jednu inhalaciju
• Proverite brojač doze. Ukoliko po prvi put proveravate inhalator, brojač treba da pokazuje 120.

Kako da koristite inhalator

Kad god je to moguće, stojite ili uspravo sedite za vreme upotrebe inhalatora.

• Uklonite zaštitni poklopac s nastavka za usta i proverite da li je nastavak za usta čist i bez prašine i prljavštine ili drugih stranih tela.
• Polako i što je moguće dublje izdahnite.
• Držite kontejner uspravno, tako da mu dno bude okrenuto prema gore, pa usnama obuhvatite nastavak. Ne grizite nastavak za usta.
• Istovremeno polako i duboko udahnite na usta, i, nakon što počnete tako da udišete, čvrsto pritisnite gornji deo raspršivača kako biste oslobodili sadržaj jednog potiska iz nastavka.
• Zadržite dah što je duže moguće, na kraju izvadite nastavak iz usta i polako izdahnite. Ne izdišite u inhalator.

Ako morate da uzmete još jedan udah, držite pumpicu u uspravnom položaju oko pola minuta, a zatim ponovite korake 2. do 5.

VAŽNO: korake 2. do 5. sprovedite bez žurbe.

Nakon upotrebe, vratite zaštitni poklopac i proverite brojač doze.

Trebalo bi da obezbedite novi inhalator kada brojač doza pokaže vrednost 20. Prestanite sa upotrebom inhalatora kada brojač pokaže 0 , jer bilo koja inhalacija koja je ostala u uređaju može biti nedovoljna za isporučivanje pune doze.

Ako vidite „maglicu“ kako izlazi s vrha pumpice ili uz uglove Vaših usana, to znači da Foster neće stići do Vaših pluća kako bi trebalo. Uzmite sledeću inhalaciju, prateći instrukcije i ponovite postupak od 2. koraka nadalje.

Ako nemate dovoljno jak stisak ruke, biće Vam lakše da držite pumpicu s obe ruke, tako da oba kažiprsta stavite na gornji deo pumpice, a palčeve na donji deo.

Da biste smanjili mogućnost nastanka gljivične infekcije usta i grla, nakon svakog korišćenja pumpice isperite usta vodom, grgljajte vodu u ustima ili operite zube.

Ako mislite da je dejstvo leka Foster prejako ili preslabo, obavestite o tome svog lekara ili farmaceuta.

Ako Vam je teško pokrenuti pumpicu istovremeno s početkom udaha možete koristiti AeroChamber Plus komoricu za olakšano disanje. Pitajte lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru za dodatne informacije o komorici. Važno je da pročitate uputstvo za lek koje dolazi u kutiji sa AeroChamber Plus komoricom i da pažljivo pratite uputstva vezano za njenu upotrebu i čišćenje.

Čišćenje

Neophodno je da čistite svoj inhalator jednom nedeljno.

Kada čistite, nemojte vaditi kontejner iz raspršivača i nemojte koristiti vodu ili druge tečnosti kako biste očistili inhalator.

• Uklonite zaštitni poklopac sa nastavka za usta povlačenjem sa inhalatora.
• Obrišite spoljašnju i unutrašnju stranu nastavka za usta i raspršivača čistom, suvom krpom ili maramicom.
• Vratite zaštitini poklopac na nastavak za usta.

Foster pakovanje 180 doza

Ovaj lek se nalazi u kontejneru pod pritiskom, koji je smešten u plastični nosač sa nastavkom za usta. Sa zadnje strane inhalatora se nalazi indikator doze, koji pokazuje koliko je doza leka preostalo. Svaki put kada pritisnete kontejner, indikator doze rotira za malu vrednost. Broj preostalih inhalacija se prikazuje u intervalima od 20. Pazite da ne ispustite inhalator, jer to može dovesti do toga da indikator doze počne da odbrojava.

Proveravanje inhalatora

Pre prve upotrebe inhalatora ili ako se inhalator nije koristio 14 dana ili više, treba da ga testirate da bi se utvrdilo da inhalator besprekorno radi.

• Uklonite zaštitni poklopac s nastavka za usta.
• Držite inhalator uspravno sa nastavkom za usta na dole.
• Okrenite nastavak za usta od sebe i čvrsto pritisnite kontejner da oslobodite jednu inhalaciju.
• Proverite indikator doze. Ukoliko po prvi put proveravate inhalator, indikatoru doze treba da pokazuje 180.

Kako da koristite inhalator

Kad god je to moguće, stojite ili uspravo sedite za vreme upotrebe inhalatora.

• Uklonite zaštitni poklopac s nastavka za usta i proverite da li je nastavak za usta čist i bez prašine i prljavštine ili drugih stranih tela.
• Polako i što je moguće dublje izdahnite.
• Držite kontejner uspravno, tako da mu dno bude okrenuto prema gore, pa usnama obuhvatite nastavak. Ne grizite nastavak za usta.
• Istovremeno polako i duboko udahnite na usta, i, nakon što počnete tako da udišete, pritisnite gornji deo raspršivača čvrsto kako biste oslobodili sadržaj jednog potiska iz nastavka.
• Zadržite dah što je duže moguće, na kraju izvadite nastavak iz usta i polako izdahnite. Ne izdišite u inhalator.

Ako morate da uzmete još jedan udah, držite pumpicu u uspravnom položaju oko pola minuta, a zatim ponovite korake 2. do 5.

VAŽNO: korake 2. do 5. sprovedite bez žurbe.

Nakon upotrebe, vratite zaštitni poklopac i proverite indikator doze.

Trebalo bi da obezbedite novi inhalator kada brojač doza pokaže vrednost 20. Prestanite sa upotrebom inhalatora kada brojač pokaže 0 , jer bilo koja inhalacija koja je ostala u uređaju može biti nedovoljna za isporučivanje pune doze.

Ako vidite „maglicu“ kako izlazi s vrha pumpice ili uz uglove Vaših usana, to znači da Foster neće stići do Vaših pluća kako bi trebalo. Uzmite sledeću inhalaciju, prateći instrukcije i ponovite postupak od 2. koraka nadalje.

Ako nemate dovoljno jak stisak ruke, biće Vam lakše da držite pumpicu s obe ruke, tako da oba kažiprsta stavite na gornji deo pumpice, a palčeve na donji deo.

Da biste smanjili mogućnost nastanka gljivične infekcije usta i grla, nakon svakog korišćenja pumpice isperite usta vodom, grgljajte vodu u ustima ili operite zube.

Ako mislite da je dejstvo leka Foster prejako ili preslabo, obavestite o tome svog lekara ili farmaceuta.

Ako Vam je teško pokrenuti pumpicu istovremeno s početkom udaha možete koristiti AeroChamber Plus komoricu za olakšano disanje. Pitajte lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru za dodatne informacije o komorici. Važno je da pročitate uputstvo za lek koje dolazi u kutiji sa AeroChamber Plus komoricom i da pažljivo pratite uputstva vezano za njenu upotrebu i čišćenje.

Čišćenje

Neophodno je da čistite svoj inhalator jednom nedeljno.

Kada čistite, nemojte vaditi kontejner iz raspršivača i nemojte koristiti vodu ili druge tečnosti kako biste očistili inhalator.

• Uklonite zaštitni poklopac sa nastavka za usta povlačenjem sa inhalatora.
• Obrišite spoljašnju i unutrašnju stranu nastavka za usta i raspršivača čistom, suvom krpom ili maramicom.
• Vratite zaštitini poklopac na nastavak za usta.

Ako ste primenili više leka Foster nego što treba

• uzimanje veće doze formoterola nego što je potrebno može imati sledeća dejstva: osećaj mučnine, mučninu, ubrzan rad srca, palpitacije (subjektivan osećaj lupanja srca) , poremećaj srčanog ritma, određene promene u elektrokardiogramu (EKG nalaz), glavobolju, drhtanje, pospanost, povećanu kiselost krvi, nizak nivo kalijuma u krvi, visok nivo šećera u krvi. Lekar može predložiti pregled krvi kako bi Vam proverio nivo kalijuma i glukoze u krvi.
• Uzimanje previše beklometazondipropionata može dovesti do kratkotrajnih problema u radu nadbubrežne žlezde. Stanje će se poboljšati u roku od nekoliko dana, međutim, Vaš lekar će možda morati da proveri nivo kortizola u Vašoj krvi.

Ako Vam se pojavi neki od ovih simptoma, obavestite o tome Vašeg lekara.

Ako ste zaboravili da primenite lek Foster

Uzmite lek čim se setite. Ako je uskoro vreme za sledeću dozu, ne uzimajte dozu koju ste propustili, nego jednostavno uzmite sledeću dozu. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadomestili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da primenjujete lek Foster

Čak i ako se osećate bolje, ne smete prestati sa uzimanjem leka, niti smanjiti dozu. Ako želite da prestanete sa korišćenjem leka Foster ili da ga koristite u manjoj dozi, prethodno se o tome posavetujte sa svojim lekarom. Izuzetno je važno da redovno uzimate lek Foster , čak i kad nemate nikakvih simptoma.

Ako imate ikakvih drugih pitanja o upotrebi ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Kao i sa drugim inhalacionim lekovima, postoji rizik od pogoršanja gubitka daha i zviždanja u plućima neposredno nakon upotrebe leka Foster, što se zove paradoksalni bronhospazam. U tom slučaju, odmah PRESTANITE da uzimate lek Foster i upotrebite svoju pumpicu sa brzodjelujućim lekom koji odmah olakšava disanje kako biste ublažili simptome gubitka daha i zviždanja u plućima. Bez odlaganja se javite lekaru.

Odmah obavestite svog lekara ako nastupe bilo kakve reakcije preosetljivosti poput kožnih alergija, svraba kože, kožnog osipa, crvenila kože, oticanja kože i sluznica, posebno očiju, lica, usana i grla .

Ostala moguća neželjena dejstva navedena su u daljem tekstu prema učestalosti.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Gljivične infekcije usta i grla (oralna kandidijaza)
• glavobolja
• promuklost
• upala grla.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• palpitacije (lupanje srca), neobično ubrzan rad srca i poremećaji srčanog ritma
• promene u elektrokardiogramu (EKG)
• povećanje krvnog pritiska
• simptomi gripa
• upala sinusa
• rinitis
• upala uha
• nadraženost grla
• kašalj i produktivni kašalj
• astmatični napad
• gljivične infekcije jednjaka i grla
• gljivične infekcije vagine
• mučnina
• promenjeno ili oslabljeno čulo ukusa
• pečenje usana
• suva usta
• teškoće pri gutanju
• problemi sa varenjem
• nadraženost želuca
• proliv
• bol i grčevi u mišićima
• crvenilo lica i grla
• povećan protok krvi kroz neka tkiva u telu
• pojačano znojenje
• drhtavica
• nemir
• vrtoglavica
• koprivnjača ili osip
• Promene u krvi:
• smanjenje broja belih krvnih zrnaca
• povećanje broja trombocita
• snižena koncentracija kalijuma u krvi
• povišena vrednost šećera u krvi
• povišena vrednost insulina, slobodnih masnih kiselina i ketona u krvi.

Sledeća neželjena dejstva takođe su zabeležena kao „povremena” kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća:

• pneumonija (zapaljenje pluća): obavestite svog lekara ako prilikom primene leka Foster primetite neki od sledećih simptoma: pojačano lučenje sluzi, promena boje sluzi, povišenu telesnu temperaturu, pojačani kašalj ili pogoršanje problema sa disanjem
• smanjenje vrednosti kortizola u krvi, a to je uzrokovano dejstvom kortikosteroida na Vašu nadbubrežnu žlezdu
• nepravilni otkucaji srca

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• osećaj stezanja u grudima
• „preskakanje” otkucaja srca (prouzrokovano preranom kontrakcijom srčanih komora)
• pad krvnog pritiska
• upala bubrega
• otok kože i sluzokože u trajanju od nekoliko dana

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• gubitak daha
• pogoršanje astme
• smanjenje broja trombocita
• oticanje šaka i stopala

Upotreba visokih doza inhalacionih kortikosteroida tokom dužeg vremenskog perioda može u retkim slučajevima imati sistemske efekte. To uključuje:

• probleme u radu nadbubrežne žlezde (adrenosupresija)
• smanjenje mineralne gustine kosti (smanjenje čvrstine kostiju)
• zastoj u rastu dece i adolescenata
• povišeni očni pritisak (glaukom)
• kataraktu (zamućenje očnog sočiva)

Učestalost nepoznata (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka):

• poremećaji spavanja
• depresija ili osećaj zabrinutosti
• nervoza
• uzbuđenost ili razdražljivost

Ove manifestacije će se verovatno pre pojaviti kod dece, ali učestalost nije poznata. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, ili farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece!

Ne smete koristiti lek Foster posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji nakon „Važi do”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvanje

Pre izdavanja leka pacijentu:

Čuvati na temperaturi od 2 do 8°C (u frižideru), najduže 15 meseci.

Nakon izdavanja leka pacijentu odnosno u toku korišćenja:

Čuvati na temperaturi do 25°C, najduže 5 meseci.

Upozorenje. Kontejner sadrži tečnost pod pritiskom. Ne izlažite kontejner temperaturama višim od 50C. Ne

pokušavajte da probušite kontejner.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivne supstance su: beklometazondipropionat i formoterol-fumarat, dihidrat.

Jedan potisak (1 aktuacija) sadrži 6 mikrograma formoterol-fumarat, dihidrata i 200 mikrograma beklometazondipropionata, pri čemu se po jednoj dozi (potisku) oslobađa 5,1 mikrograma formoterol- fumarat, dihidrata i 177,7 mikrograma beklometazondipropionata, koja se udahne kroz nastavak za usta.

Pomoćne supstance su: etanol, bezvodni; hlorovodonična kiselina, potisni gas: norfluran (HFA 134-a).

Kako izgleda lek Foster i sadržaj pakovanja

Rastvor za inhalaciju pod pritiskom. Bezbojan do slabo žut rastvor.

Kontejner je uložen u plastični raspršivač (aktuator) sa nastavkom za usta i zaštitnim poklopcem.

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 120 doza

Unutrašnje pakovanje je kontejner pod pritiskom koji se sastoji od kontejnera od aluminijuma koji sadrži ventil za doziranje i polipropilenski raspršivač (aktuator) sa nastavkom za usta. Preko polipropilenskog raspršivača se nalazi zaštitni plastični poklopac.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi upakovan jedan kontejner pod pritiskom i Uputstvo za lek.

Jedno pakovanje sadrži:

Jedan kontejner pod pritiskom koji omogućava 120 raspršivanja.

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 180 doza

Unutrašnje pakovanje je kontejner pod pritiskom koji se sastoji od kontejnera od aluminijuma koji sadrži ventil za doziranje i polipropilenski raspršivač (aktuator) sa nastavkom za usta. Preko polipropilenskog raspršivača se nalazi zaštitni plastični poklopac.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi upakovan jedan kontejner pod pritiskom i Uputstvo za lek.

Jedno pakovanje sadrži:

Jedan kontejner pod pritiskom koji omogućava 180 raspršivanja.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

PROVIDENS D.O.O.,BEOGRAD, Alekse Nenadovića 15/15, Beograd

Proizvođač:

CHIESI PHARMACEUTICALS GMBH

Gonzagagasse 16/16, Beč, Austrija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 120 doza, (6 mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza):

515-01-01156-17-001 od 24.04.2019.

Foster, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, 1 x 180 doza, (6mikrograma/doza + 200 mikrograma/doza):

515-01-01157-17-001 od 24.04.2019.