Fragmin® 5000i.j./0.2mL rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

Lečenje venske tromboembolije (tromboza dubokih vena, embolija pluća ili oboje).

Prevencija tromboze kod pacijenata podvrgnutih hirurškim zahvatima (preoperativno i postoperativno).

Prevencija tromboze proksimalnih dubokih vena kod pacijenata sa ograničenom pokretljivošću koja je posledica nekog medicinskog stanja, uključujući, ali ne ograničavajući se na: kongestivnu srčanu insuficijenciju (NYHA klasa III ili IV), akutnu respiratornu insuficijenciju ili akutnu infekciju; takođe kod pacijenata sa faktorima rizika za razvoj venske tromboembolije kao što su: starost preko 75 godina, gojaznost, maligno oboljenje ili podaci o venskoj tromboemboliji u anamnezi.

Terapija nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda bez Q-talasa (nestabilna bolest koronarnih arterija), primenjeno istovremeno sa acetisalicilnom kiselinom.

Lek Fragmin se može koristiti duže od 8 dana kod pacijenata koji čekaju na angiografiju/procedure revaskularizacije (videti odeljak 5.1).

Pacijenti sa solidnim tumorima: Produžena terapija simptomatske venske tromboembolije (VTE) i prevencija njenog ponovnog javljanja.

Lečenje venske tromboembolije (tromboza dubokih vena, embolija pluća ili oboje)

Lek Fragmin se primenjuje supkutano kao pojedinačna dnevna doza ili podeljeno u dve doze.

• Primena jednom dnevno

200 i.j./kg telesne mase primeniti supkutano jednom dnevno. Praćenje antikoagulantnog efekta nije neophodno. Maksimalna dnevna doza ne sme da prelazi 18000 i.j.

• Primena dvaput dnevno

Doza 100 i.j./kg telesne mase, supkutano, dva puta dnevno može se primeniti kod pacijenata sa povećanim rizikom od krvarenja. Praćenje aktivnosti leka uglavnom nije neophodno, ali može da se sprovede primenom funkcionalne metode anti-faktor Xa. Uzorci se uzimaju kod maksimalnih koncentracija u plazmi (3-4 sata posle supkutane injekcije). Preporučene koncentracije u plazmi su između 0,5-1,0 i.j. (anti-faktor Xa)/mL.

Istovremena antikoagulantna terapija sa oralnim antagonistima vitamina K se može početi odmah. Kombinovanu terapiju treba nastaviti sve dok vrednosti protrombinskog kompleksa (faktor II, VII, IX i X) ne padnu na terapijske vrednosti. Za ovo je uobičajeno potrebno bar 5 dana kombinovane terapije.

Prevencija tromboze kod pacijenata podvrgnutih hirurškim zahvatima (preoperativno i postoperativno)

Hirurška tromboprofilaksa kod pacijenata sa umerenim rizikom od tromboze: 2500 i.j. supkutano 1-2 sata pre operacije i kasnije 2500 i.j. supkutano svako jutro posle operacije dok god traje imobilizacija (uglavnom 5-7 dana, ili duže).

Hirurška tromboprofilaksa kod pacijenata sa velikim rizikom od tromboze: 2500 i.j. supkutano 1-2 sata pre operacije i 2500 i.j. supkutano 8-12 sati nakon operacije. Narednih dana se primenjuje 5000 i.j. supkutano svako jutro.

Alternativno se može primeniti 5000 i.j. supkutano veče pre operacije i 5000 i.j. supkutano svake sledeće večeri. Terapiju treba nastaviti dok god traje imobilizacija (uglavnom 5-7 dana, ili duže).

Produžena tromboprofilaksa kod hirurške zamene kuka: 5000 i.j. supkutano veče pre operacije i 5000 i.j. supkutano svako sledeće veče. Terapiju treba nastaviti u toku 5 postoperativnih nedelja.

Ukoliko se preoperativna primena leka Fragmin ne smatra prikladnom zbog velikog rizika od krvarenja za vreme intervencije, lek Fragmin se može primeniti nakon operacije (videti odeljak 5.1).

Prevencija tromboze dubokih vena kod pacijenata sa ograničenom pokretljivošću koja je posledica nekog medicinskog stanja

Preporučena doza je 5000 i.j. supkutano jednom dnevno. Terapija traje do 14 dana.

Nestabilna bolest koronarnih arterija

Primenjuje se doza 120 i.j./kg telesne mase supkutano svakih 12 sati do 8 dana, prema proceni ordinirajućeg lekara. Maksimalna doza je 10000 i.j./12 sati.

Kod pacijenata kojima je potrebna terapija duže od 8 dana, dok čekaju na sprovođenje procedure angiografije/revaskularizacije, preporučuje se primena fiksne doze 5000 i.j. (žene < 80 kg i muškarci

< 70 kg), odnosno 7500 i.j. (žene ≥ 80 kg i muškarci ≥ 70 kg) supkutano svakih 12 sati. Preporučuje se da se ovakva terapija primenjuje sve do dana kada se planira sprovođenje procedure revaskularizacije (perkutana koronarna transluminalna angioplastika [PTCA] ili premošćavanje koronarne arterije graftom [CABG]), ali ne duže od 45 dana.

Pacijenti sa solidnim tumorima: Produžena terapija simptomatske venske tromboembolije (VTE) i prevencija njenog ponovnog javljanja

Primena leka Fragmin je kontraindikovana u sledećim slučajevima:

• poznata preosetljivost na lek Fragmin ili druge niskomolekularne heparine i/ili heparine, npr. potvrda ili sumnja na imunološki posredovanu trombocitopeniju (tip II) izazvanu heparinom u anamnezi;
• akutni gastroduodenalni ulkus;
• cerebralno krvarenje;
• poznata hemoragijska dijateza ili druga aktivna krvarenja;
• ozbiljni poremećaji koagulacije;
• akutni ili subakutni septički endokarditis;
• hemoragijska perikardijalna efuzija i hemoragijska pleuralna efuzija;
• povrede ili operacije u području centralnog nervnog sistema, očiju ili ušiju.

Kontraindikovana je primena lokalne i/ili regionalne anestezije prilikom elektivnih hirurških zahvata kod pacijenata koji primaju velike doze leka Fragmin u terapijske, a ne u profilaktične svrhe (kao što su velike doze indikovane za lečenje akutne tromboze dubokih vena, plućne embolije i nestabilne bolesti koronarnih arterija).

Kod pacijenata obolelih od karcinoma sa telesnom masom manjom od 40 kg u vreme nastanka venske tromboembolije, lek Fragmin ne treba primenjivati u produženoj terapiji simptomatske VTE i prevenciji njenog ponovnog javljanja zbog nedostataka podataka.

Dalteparin ne treba primenjivati kod pacijenata koji su nedavno imali moždani udar (u poslednja 3 meseca), izuzev u slučaju sistemske embolije.

Ne sme se primenjivati intramuskularnim putem. Zbog rizika od pojave hematoma, treba izbegavati intramuskularnu primenu drugih lekova u slučaju kada je dvadesetčetvorosatna doza dalteparina veća od 5000 i.j.

Primenjivati sa oprezom kod pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od komplikacija zbog krvarenja, npr. nakon hirurškog zahvata ili traume, hemoragijskog moždanog udara, teško oštećenje funkcije jetre ili bubrega, trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita, nekontrolisane hipertenzije, hipertenzivne ili dijabetesne retinopatije, pacijenata koji istovremeno primaju antikoagulantne/antitrombocitne lekove (videti odeljak 4.5). Takođe, potreban je oprez kod terapije velikim dozama dalteparina (doze indikovane za terapiju akutne duboke venske tromboze, plućne embolije i nestabilne bolesti koronarnih arterija).

Dostupni su ograničeni podaci o bezbednosti i efikasnosti antitrombotičke terapije kod pacijenata sa primarnim ili metastatskim tumorima mozga kod kojih se istovremeno razvio tromboembolijski događaj. Postoji rizik od intrakranijalnog krvarenja sa smrtnim ishodom prilikom primene antikoagulantne terapije kod ove kategorije pacijenata. Zato, ukoliko se razmatra terapija lekom Fragmin, terapiju je potrebno pažljivo pratiti uz redovnu ponovnu procenu zahvaćenosti mozga tumorom i drugih individualnih rizika.

Ukoliko se javi, trombocitopenija obično nastaje u roku od tri nedelje od započinjanja terapije. Zato se preporučuje određivanje broja trombocita pre započinjanja terapije lekom Fragmin, kao i pažljivo praćenje tokom prve tri nedelje, uz redovno praćenje tokom trajanja terapije. Poseban oprez potreban je kod trombocitopenije koja se brzo razvija i teške trombocitopenije (<100000/mikrolitara) povezane sa pozitivnim ili nepoznatim rezultatima in vitro ispitivanja na prisutstvo anti-trombocitnih antitela u prisutstvu leka Fragmin ili drugih niskomolekularnih heparina i/ili heparina.

Lek Fragmin indukuje samo umereno produženje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (engl. Activated Partial Thromboplastin Time, APTT) i trombinskog vremena. Prema tome, povećanje doze na osnovu produženja APTT može dovesti do predoziranja i krvarenja. Iz tog razloga se produženje APTT može koristiti samo kao test za predoziranje.

Praćenje vrednosti anti-faktor Xa

Praćenje vrednosti anti-Xa kod pacijenata koji primaju lek Fragmin obično nije potrebno, ali ga je potrebno razmotriti kod specifičnih populacija pacijenata kao što su pedijatrijski pacijenti, pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega, veoma mršavi ili preterano gojazni, trudnice ili pacijenti sa povišenim rizikom za pojavu krvarenja ili ponovne tromboze.

Tamo gde je potrebno praćenje, laboratorijski testovi koji koriste hromogeni supstrat smatraju se metodom izbora za merenje vrednosti anti-faktor Xa. Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTT) ili trombinsko vreme ne treba primenjivati pošto su ova ispitivanja relativno neosetljiva na aktivnost dalteparina. Povećanje doze dalteparina u cilju produženja APTT može dovesti do krvarenja (videti odeljak 4.9).

Pacijentima na hroničnoj hemodijalizi koji primaju dalteparin po pravilu je ređe potrebno prilagođavanje doze i posledično ređa kontrola vrednosti anti-faktor Xa. Pacijenti koji su na akutnoj hemodijalizi mogu biti nestabilniji i kod njih je potrebno intenzivnije praćenje vrednosti anti-faktor Xa (videti odeljak 5.2).

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre, značajnim oštećenjem funkcije bubrega ili trombocitopenijom izazvanom hemioterapijom može biti potrebno smanjenje doze i potrebno ih je pratiti u skladu sa tim.

Ukoliko se kod pacijenata kod kojih je potrebna trombolitička terapija javi transmuralni infarkt miokarda, to ne zahteva prekid terapije lekom Fragmin, ali može povećati rizik od krvarenja.

Pošto se niskomolekularni heparini razlikuju po individualnim karakteristikama, potrebno je izbegavati prelazak na alternativni niskomolekularni heparin. Potrebno je proveriti uputstvo za upotrebu svakog specifičnog proizvoda pošto može biti potrebna primena različitih doza.

Mogućnost zamene sa drugim antikoagulansima

Dalteparin se ne može jednostavno zameniti („jedinica za jedinicu”) sa nefrakcionisanim heparinom, drugim niskomolekularnim heparinima ili sintetskim polisaharidima. Svaki od ovih lekova se razlikuje u pogledu sirovina, procesa proizvodnje, fizičko-hemijskih, bioloških i kliničkih osobina, što uslovljava razlike u biohemijskoj identifikaciji, doziranju i verovatno kliničkoj efikasnosti i bezbednosti. Svaki od ovih lekova je jedinstven i ima specifično uputstvo za upotrebu.

Heparin može suprimirati adrenalnu sekreciju aldosterona što dovodi do hiperkalemije, naročito kod pacijenata sa dijabetes melitusom, hroničnim oštećenjem funkcije bubrega, postojećom metaboličkom acidozom, povećanim koncentracijama kalijuma u plazmi ili onih koji uzimaju lekove koji štede kalijum. Izgleda da rizik od hiperkalemije raste sa produženjem trajanja terapije, ali je obično reverzibilan. Koncentracija kalijuma u plazmi potrebno je izmeriti pre započinjanja terapije heparinom kod pacijenata koji su pod rizikom i potom redovno pratiti, naročito ukoliko terapija traje duže od 7 dana.

Kod pacijenata koji su podvrgnuti neuroaksijalnoj anesteziji (epiduralna/spinalna anestezija) ili spinalnoj punkciji, postoji rizik od stvaranja epiduralnog ili spinalnog hematoma koji može dovesti do produžene ili trajne paralize. Rizik od ovih događaja se povećava ukoliko se postoperativno primenjuju stalni epiduralni kateteri, ili se istovremeno primenjuju lekovi koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), inhibitori trombocita ili drugi antikoagulansi. Rizik se takođe povećava usled traumatske ili ponavljane epiduralne ili spinalne punkcije. Pacijente treba često pratiti da bi se uočili znakovi i simptomi neuroloških oštećenja kada se antikoagulansi primenjuju istovremeno sa epiduralnom/spinalnom anestezijom.

Postavljanje ili uklanjanje epiduralnog ili spinalnog katetera treba odložiti 10-12 sati nakon primene tromboprofilaktičke doze dalteparina, dok kod pacijenata koji primaju velike doze dalteparina u terapijske svrhe (100 i.j./kg – 120 i.j./kg na svakih 12 sati ili 200 i.j./kg jednom dnevno), ovaj interval treba da bude minimum 24 sata.

Ukoliko lekar, na osnovu svoje kliničke procene, odluči da primeni antikoagulantnu terapiju zajedno sa epiduralnom ili spinalnom anestezijom, potreban je izuzetan oprez i često praćenje u cilju otkrivanja bilo kakvih znakova i simptoma neurološkog oštećenja, kao što su bol u leđima, senzorni ili motorni deficiti (utrnulost i slabost u donjim ekstremitetima) i disfunkcija creva i mokraćne bešike. Medicinske sestre treba da budu obučene za otkrivanje takvih znakova i simptoma. Pacijente je potrebno uputiti da odmah obaveste medicinsku sestru ili lekara ukoliko osete neki od ovih simptoma.

Ukoliko se sumnja na znakove ili simptome epiduralnog ili spinalnog hematoma, hitna dijagnoza i terapija može uključivati dekompresiju kičmene moždine.

Nisu sprovedene odgovarajuće studije da bi se procenila bezbednost i efikasnost primene leka Fragmin u sprečavanju tromboze zalistaka kod pacijenata sa veštačkim srčanim zaliscima. Profilaktičke doze leka Fragmin nisu dovoljne za sprečavanje tromboze zalistaka kod pacijenata sa veštačkim srčanim zaliscima. Upotreba leka Fragmin ne može se preporučiti za ovu svrhu.

Tokom dugotrajne terapije nestabilne bolesti koronarnih arterija, npr. pre revaskularizacije, treba razmotriti smanjenje doze kod pacijenata sa oslabljenom funkcijom bubrega (S-kreatinin > 150 mikromol/L).

Pedijatrijska populacija

Kliničko iskustvo u terapiji dece je ograničeno. Ukoliko se dalteparin koristi kod dece potrebno je pratiti vrednost anti-faktor Xa.

Stariji pacijenti

Stariji pacijenti (naročito pacijenti starosti osamdeset i više godina) mogu biti pod povećanim rizikom od komplikacija vezanih za krvarenje u okviru terapijskog raspona doza. Preporučuje se pažljiv klinički nadzor.

Alergijske reakcije

Zaštitni poklopac igle napunjenog injekcionog šprica leka Fragmin može da sadrži lateks (priprodnu gumu) koji može da izazove teške alergijske reakcije kod osoba preosetljivih na lateks (prirodnu gumu).

Pomoćne supstance

Natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po napunjenom injekcionom špricu, tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Potrebno je razmotriti mogućnost pojave sledećih interakcija sa lekom Fragmin:

• Pojačanje antikoagulantnog efekta od strane antikoagulantnih/antitrombocitnih lekova npr. acetilsalicilna kiselina/dipiridamol, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, antagonisti vitamina K, NSAIL npr. indometacin, citostatici, dekstran, trombolitici, sulfinpirazon, probenecid i etakrinska kiselina.
• Smanjenje antikoagulantnog efekta može se javiti prilikom istovremene primene antihistaminika, kardiotoničnih glikozida, tetraciklina i askorbinske kiseline.

Zbog toga što NSAIL i acetilsalicilna kiselina u analgetskim/antiinflamatornim dozama smanjuju stvaranje vazodilatatornih prostaglandina, i posledično protok krvi kroz bubrege i bubrežnu ekskreciju, dalteparin

treba primenjivati sa posebnom pažnjom istovremeno sa NSAIL ili acetilsalicilnom kiselinom u velikim dozama kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Međutim, ukoliko ne postoje specifične kontraindikacije, pacijenti sa nestabilnom bolesti koronarnih arterija (nestabilnom anginom ili infarktom miokarda bez Q talasa) mogu primati acetilsalicilnu kiselinu u malim dozama.

S obzirom na to da je pokazano da heparin stupa u interakciju sa intravenski primenjenim nitroglicerinom, penicilinom primenjenim u velikim dozama, hininom i duvanom, ne može se isključiti interakcija dalteparina sa navedenim supstancama.

Pedijatrijska populacija

Studije interakcija sprovedene su samo kod odraslih.

Trudnoća

Dalteparin ne prolazi kroz placentu. Veliki broj podataka dobijenih ispitivanjem kod trudnica (više od 1000 izloženih trudnoća) ne ukazuje na malformativnu ili feto/neonatalnu toksičnost. Lek Fragmin se može primenjivati u trudnoći samo kada je to klinički indikovano.

Ukoliko se dalteparin primenjuje tokom trudnoće, najverovatnije da neće biti štetnih posledica na plod. Međutim, budući da se štetan uticaj na plod ne može u potpunosti isključiti, dalteparin treba primenjivati u trudnoći samo ukoliko za to postoji jasna indikacija.

Postoji više od 2000 publikovanih slučajeva (studije, serije slučajeva i prikazi slučajeva) o primeni dalteparina tokom trudnoće. U poređenju sa nefrakcionisanim heparinom, prijavljena je manja sklonost ka krvarenju i manji rizik od preloma usled osteoporoze. Najveća prospektivna studija „Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity” (EthIG), u koju je bilo uključeno 810 trudnica, ispitivala je metode stratifikacije rizika specifične za trudnoću (mali, veliki, veoma veliki rizik za vensku tromboemboliju) uz primenu dnevnih doza dalteparina između 50 i 150 i.j./kg telesne mase (do najviše 200 i.j./kg telesne mase u pojedinačnim slučajevima). Međutim, postoji samo ograničen broj randomizovanih kontrolisanih studija primene niskomolekularnih heparina tokom trudnoće.

U istraživanjima na životinjama nisu uočena teratogena ni fetotoksična dejstva dalteparina (videti odeljak 5.3).

Epiduralna anestezija tokom porođaja apsolutno je kontraindikovana kod žena koje primaju antikoagulanse u velikim dozama (videti odeljak 4.3). Potreban je oprez prilikom lečenja pacijentkinja sa povećanim rizikom od krvarenja, npr. kod žena u perinatalnom periodu (videti odeljak 4.4). Kod trudnica tokom poslednjeg trimestra izmereno je poluvreme eliminacije dalteparin anti-faktor Xa od 4 do 5 sati.

Prijavljeni su slučajevi neuspešne terapije punim antikoagulantnim dozama niskomolekularnih heparina kod trudnica sa veštačkim srčanim zaliscima. U odsustvu jasnih informacija o doziranju, efikasnosti i bezbednosti u ovim okolnostima, ne preporučuje se upotreba leka Fragmin kod trudnica sa veštačkim srčanim zaliscima.

Dojenje

Dostupni su ograničeni podaci o izlučivanju dalteparina u mleko dojilja. U jednoj studiji na 15 dojilja (između 3. i 5. dana laktacije i 2 do 3 sata posle primanja profilaktičkih doza dalteparina), otkrivene su male količine anti-faktor Xa u mleku, vrednosti 2-8% plazma nivoa, što odgovara odnosu mleko/plazma manje od 0,025-0,224. Ispoljavanje antikoagulantnog efekta kod odojčadi je malo verovatno.

Rizik za odojče se ne može isključiti. Odluku da li treba nastaviti/prekinuti dojenje ili nastaviti/prekinuti terapiju lekom Fragmin potrebno je doneti uzimajući u obzir korist dojenja za dete i korist terapije lekom Fragmin za majku.

Plodnost

Na osnovu dostupnih podataka iz kliničkih studija, nije zabeležen uticaj dalteparin-natrijuma na plodnost. U ispitivanjima na životinjama nije uočen uticaj dalteparin-natrijuma na plodnost, kopulaciju kao ni na perinatalni i postnatalni razvoj.

Lek Fragmin ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva su prijavljena kod otprilike 3% pacijenata koji su primali dalteparin profilaktički.

Prijavljene neželjene reakcije, koje je moguće povezati sa terapijom dalteparinom, navedene su u sledećoj tabeli prema klasifikaciji sistema organa i kategorijama učestalosti javljanja: često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000).

*(ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Rizik od krvarenja zavisi od primenjene doze. Većina krvarenja su blagog karaktera. Zabeležena su teška krvarenja, u nekim slučajevima sa smrtnim ishodom.

Heparin može izazvati hipoaldosteronizam koji može dovesti do povećanja kalijuma u plazmi. Retko, pojava klinički značajne hiperkalemije se može dogoditi kod pacijenata sa hroničnim oštećenjem funkcije bubrega i dijabetes melitusom (videti odeljak 4.4).

Dugotrajna primena heparina povezuje se sa rizikom za pojavu osteoporoze. Iako to nije primećeno u toku primene dalteparina, rizik od osteoporoze se ne može isključiti.

Pedijatrijska populacija

Očekuje se da je učestalost, vrsta i ozbiljnost neželjenih reakcija kod dece slična kao kod odraslih. Bezbednost dugotrajne primene dalteparina nije ustanovljena.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Protamin inhibira antikoagulantni efekat (tj. produženje APTT) indukovan lekom Fragmin. Pošto protamin sam po sebi ima inhibirajući efekat na primarnu hemostazu, treba ga koristiti samo u hitnim slučajevima.

Produženje vremena koagulacije indukovano lekom Fragmin može biti u potpunosti neutralisano protaminom, ali anti-faktor Xa aktivnost se neutrališe samo do 25-50%. 1 mg protamina inhibira efekat 100 i.j. (anti-faktor Xa) leka Fragmin.

Farmakoterapijska grupa: Antitrombotička sredstva (antikoagulansi), heparinski antikoagulansi

ATC šifra: B01AB04

Dalteparin predstavlja niskomolekularnu frakciju heparina (prosečna molekulska masa 6000 daltona, raspon između 5600 i 6400 daltona), a proizvodi se od heparin-natrijuma svinjskog porekla.

Mehanizam dejstva

Dalteparin-natrijum je antitrombotički lek, čije se dejstvo uglavnom zasniva na njegovoj sposobnosti da potencira inhibiciju faktora Xa i trombina od strane antitrombina. Ima relativno veću sposobnost potenciranja inhibicije faktora Xa nego produženja vremena zgrušavanja krvi (APTT).

Farmakodinamsko dejstvo

U poređenju sa standardnim, nefrakcionisanim heparinom, dalteparin-natrijum ima smanjeno neželjeno delovanje na funkciju i adheziju trombocita, i zato ima samo minimalan uticaj na primarnu hemostazu. Smatra se da dalteparin-natrijum ostvaruje antitrombotički efekat i posredno, delovanjem na zid krvnih sudova ili fibrinolitički sistem.

Klinička efikasnost i bezbednost

U prospektivnoj randomizovanoj studiji sprovedenoj na 3489 pacijenata (FRISC II) sa akutnim koronarnim sindromom, rana invazivna terapijska strategija se pokazala superiornijom od neinvazivne strategije.

U naknadnoj analizi, produžena primena leka Fragmin do 45 dana, smanjila je incidenciju smrtnosti i/ili infarkta miokarada u poređenju sa placebom u grupi pacijenata sa neinvazivnom terapijom (revaskularizacija rađena samo ako je neophodna).

Upotreba leka Fragmin duže od 8 dana nije značajno smanjila incidenciju smrtnosti i/ili infarkta miokarda u poređenju sa placebom kod pacijenata kod kojih je bila kontraindikovana rana angiografija i revaskularizacija.

U randomizovanom, dvostruko slepom ispitivanju, kontrolisanom aktivnim komparatorom, sa 1500 pacijenata koji su podvrgnuti hirurškoj zameni kuka (engl. North American Fragmin Trial – Severnoameričko ispitivanje leka Fragmin), i preoperativno i postoperativno primenjen lek Fragmin pokazao se superiornim u odnosu na varfarin (videti u nastavku navedenu tabelu). Postojala je brojčana superiornost preoperativno primenjenog leka Fragmin u odnosu na postoperativno primenjen lek Fragmin. Zato, kod pacijenata kod kojih je rizik od krvarenja procenjen kao prevelik za preoperativnu primenu leka Fragmin, potrebno je razmotriti druge načine smanjenja rizika od tromboembolije, poput postoperativne primene leka Fragmin.

Incidencija verifikovanih tromboembolijskih događaja u populaciji ITT za efikasnost u roku od 6 ± 2 dana nakon operacije.

*p <0,001 u odnosu na varfarin (Cocharan-Mantel-Haenszel test, dvostrani)

Skraćenice : n/N = broj pacijenata kod kojih se javila tromboembolija/broj pacijenata kod kojih se može proceniti efikasnost; post-op = terapija najranije 4 sata nakon hirurške intervencije; pre-op = terapija u roku od 2 sata pre hirurške intervencije; DVT- tromboza dubokih vena (engl. Deep Venous Thrombosis); PE – plućna embolija

U randomizovanom, placebo kontrolisanom, dvostruko slepom ispitivanju (PREVENT) na 3700 pacijenata sa akutnim medicinskim stanjima koji zahtevaju očekivan boravak u bolnici od >4 dana i sa nedavnom (<3 dana) imobilizacijom (definisano kao pacijenti uglavnom vezani za krevet kada su u budnom stanju), incidencija klinički relevantnih tromboembolijskih događaja smanjena je za 45% kod pacijenata randomizovanih da primaju lek Fragmin u poređenju sa onima koji su primali placebo. Incidencija događaja koji su činili primarni parametar efikasnosti iznosila je 2,77% u poređenju sa 4,96% u grupi pacijenata koja je primala placebo (razlika: -2,19; 95% interval pouzdanosti: -3,57 do -0,81; p=0,0015). Zato, u ovom ispitivanju je zabeleženo klinički značajno smanjenje rizika od venske tromboembolije.

Randomizovana, otvorena, kontrolisana, multicentrična CLOT studija (engl. Randomized Comparison of Low-Molecular Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for Long Term Anticoagulation in Cancer patients with Venous Thromboembolism) poredila je dalteparin sa standardnom terapijom oralnim antikoagulansima (engl. oral anticoagulant – OAC) u dugoročnom lečenju venske tromboembolije (VTE) kod 676 pacijenata sa aktivnim malignitetom kod kojih se javila akutna simptomatska VTE [(DVT) i/ili plućna embolija (PE)].

Pacijenti su randomizovani u jednu od dve grupe:

• grupa koja je primala dalteparin u dozi od 200 i.j./kg/dnevno datog putem supkutanih (s.c.) injekcija (najviše 18000 i.j./dnevno) tokom 1 meseca, a zatim oko 150 i.j./kg/dnevno od 2. do 6. meseca

ili

• grupa koja je primala VKA (antagoniste vitamina K) propisane tokom 6 meseci (ciljna vrednost INR 2-3), kojima je prethodio dalteparin 200 i.j./kg/dnevno, dat supkutano jednom dnevno (najviše 18000 i.j./dnevno), tokom 5 do 7 dana.

Najčešće dijagnoze bile su: tumori gastrointestinalnog trakta i pankreasa (23,7%), tumori genitourinarnog sistema (prostate, testisa, cerviksa, uterusa, jajnika i mokraćne bešike) (21,5%), dojke (16,0%), pluća (13,3%). 10,4% pacijenata imalo je hematološke malignitete; 75,1% pacijenata imalo je metastatsko oboljenje.

Glavni VTE događaj bila je DVT kod skoro 70% pacijenata i PE sa ili bez DVT kod 30% pacijenata.

Primarni parametar efikasnosti bilo je vreme do prvog ponovnog javljanja simptomatske VTE (DVT i/ili PE) tokom 6 meseci.

Kod ukupno 27 pacijenata od 338 (8,0%) u grupi koja je primala dalteparin i 53 pacijenta od 338 (15,7%) u grupi koja je primala VKA javio se najmanje jedan od događaja složenog primarnog parametra efikasnosti. Značajno smanjenje rizika od 52% od ponovnog javljanja VTE u roku od 6 meseci zabeleženo je prilikom primene dalteparina (RR=0,48, 95% interval pouzdanosti [0,30-0,77], p=0,0016).

U grupi koja je primala dalteparin, kod 19 pacijenata (5,6%) javila se najmanje jedna epizoda obimnog krvarenja u poređenju sa 12 pacijenata (3,6%) u VKA grupi. Kumulativna verovatnoća pojave obimnog krvarenja tokom 6 meseci iznosila je, redom, 6,5% i 4,9%. Krvarenje bilo koje vrste javljalo se sa većom učestalošću u VKA grupi (18,5% u VKA grupi prema 13,6% u dalteparin grupi). Poređenje kumulativne verovatnoće pojave prve epizode krvarenja za ove dve terapije bilo je statistički značajno u prilog dalteparin terapije (p=0,0487).

Nije postojala značajna razlika u mortalitetu između dve grupe, u broju smrtnih slučajeva nakon 6 i 12 meseci (131 prema 137 u dalteparin grupi i 190 prema 194 u VKA grupi).

Nije postojala značajna razlika u proceni kvaliteta života između dve terapijske grupe. Pedijatrijska populacija

Postoje ograničeni podaci o bezbednosti i efikasnosti primene dalteparina kod pedijatrijske populacije. Neophodno je praćenje vrednosti anti-faktora Xa kada se dalteparin primenjuje kod ove populacije pacijenata.

Najveća prospektivna studija ispitivala je efikasnost, bezbednost i odnos između doze i plazma anti-Xa aktivnosti dalteparina u profilaksi i terapiji arterijske i venske tromboze kod 48 pedijatrijskih pacijenata (Nohe i saradnici, 1999).

Nohe i saradnici (1999) demografska studija i dizajn ispitivanja

U ovoj studiji, nije bilo tromboembolijskih događaja kod 10 pacijenata koji su primali dalteparin za tromboprofilaksu. Od 23 pacijenta koji su primali dalteparin kao primarnu antitrombotičku terapiju arterijske ili venske tromboze, kod 7/23 (30%) pacijenata zabeležena je kompletna rekanalizacija, kod 7/23 (30%) pacijenata zabeležena je parcijalna rekanalizacija, dok kod 9/23 (40%) pacijenata rekanalizacija nije zabeležena. Kod 8 pacijenata kod kojih je dalteparin primenjen kao sekundarna antitrombotička terapija nakon uspešne trombolize, rekanalizacija se održala ili čak poboljšala. Kod 5 pacijenata kod kojih je dalteparin primenjen kao sekundarna antitrombotička terapija nakon neuspešne trombolize, nije bilo rekanalizacije. Neznatna krvarenja, zabeležena kod 2/48 dece (4%), povukla su se nakon smanjenja doze. Broj trombocita kod ovih pacijenata bio je u rasponu između 37000/mikrolitru i 574000/mikrolitru. Prema proceni autora, pojava broja trombocita ispod granice normale (150000/mikrolitru) uzrokovana je imunosupresivnom terapijom. Smanjenje broja trombocita ≥50% u odnosu na početne vrednosti, koje je znak heparinom indukovane trombocitopenije tipa 2 (HIT 2), nije zabeleženo ni kod jednog pacijenta. Doze dalteparina (anti-Xa i.j./kg) potrebne za postizanje ciljne anti-Xa aktivnosti (i.j./mL) bile su obrnuto srazmerne uzrastu (r2 = 0,64; P = 0,017; r2 = 0,13; P = 0,013) kod obe grupe pacijenata (koji su primali lek i u profilaktičke i u terapijske svrhe). Predvidivost antikoagulantnog efekta u odnosu na doze prilagođene telesnoj masi smanjena je kod dece u odnosu na odrasle, verovatno usled izmenjenog vezivanja za proteine (videti odeljak 5.2).

Eliminacija

Poluvreme eliminacije nakon intravenske primene iznosi 2 sata, odnosno nakon supkutane primene 3,5-4 sata, što je dva puta duže nego kod nefrakcionisanog heparina.

Biološka raspoloživost

Biološka raspoloživost nakon supkutane injekcije iznosi približno 87% i farmakokinetika nije dozno zavisna. Poluvreme eliminacije je produženo kod uremičnih pacijenata pošto se dalteparin-natrijum primarno eliminiše putem bubrega.

Posebne populacije Hemodijaliza

Kod pacijenata sa hroničnim oštećenjem funkcije bubrega koji zahtevaju hemodijalizu, srednje terminalno poluvreme anti-faktor Xa aktivnosti nakon pojedinačne intravenske doze od 5000 i.j. dalteparina iznosilo je 5,7 ± 2,0 sati, tj. značajno duže od vrednosti opaženih kod zdravih dobrovoljaca; zato, može se očekivati veća akumulacija leka kod takvih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Kod odojčadi mlađe od 2-3 meseca, odnosno <5 kg, povećana je potreba za heparinima niske molekulske mase po kg usled povećanog volumena distribucije kod ovih pacijenata. Alternativna objašnjenja povećane potrebe za heparinima niske molekulske mase po kg kod mlađe dece obuhvataju izmenjenu farmakokinetiku heparina i/ili smanjeno ispoljavanje antikoagulantne aktivnosti heparina kod dece usled smanjene koncentracije antitrombina u plazmi.

Akutna toksičnost dalteparin-natrijuma je značajno manja od akutne toksičnosti heparina. Jedini značajni nalaz, koji se dosledno javljao u studijama toksičnosti nakon supkutane primene većih doza, je lokalno krvarenje na mestu injekcije, čija je incidencija i težina dozno zavisna. Nije postojao kumulativni efekat na krvarenje na mestu injekcije.

Hemoragijska reakcija se ogledala u dozno zavisnim promenama u antikoagulantnim efektima, kao što su izmereno APTT i anti-faktor Xa aktivnost.

Zaključeno je da dalteparin-natrijum može imati osteopenični efekat u veoma velikim koncentracijama, i da je ovaj efekat manji od onog koji ima nefrakcionisani heparin u ekvivalentnim dozama.

Rezultati nisu pokazali toksičnost po organe, nezavisno od načina primene, doza ili trajanja terapije. Nije zabeleženo mutageno dejstvo. Nisu pokazana embriotoksična ili teratogena dejstva, kao ni uticaj na plodnost, reproduktivnu sposobnost ili peri- i postnatalni razvoj.

Fragmin, 2500 i.j./0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu:

Voda za injekcije;

Natrijum-hlorid;

Natrijum-hidroksid (za podešavanje pH); Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH).

Fragmin, 5000 i.j./0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu:

Voda za injekcije;

Natrijum-hidroksid (za podešavanje pH); Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH).

Nije primenjivo.

Tri (3) godine.

Čuvati na temperaturi do 25 ºC.

Ne čuvati u frižideru. Ne zamrzavati.

Unutrašnje pakovanje je:

Fragmin, 2500 i.j./0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: napunjeni injekcioni špric (zapremine 0,5 mL) od bezbojnog stakla tipa I sa iglom od nerđajućeg čelika koja ima zaštitni gumeni poklopac, koji može da sadrži lateks (prirodnu gumu), i pokretnim klipom od polipropilena sa gumenim delom na klipu od hlorbutil gume. Svaki napunjeni injekcioni špric sa 0,2 mL rastvora za injekciju (2500 i.j./0,2 mL) nalazi se u posebnom blisteru.

Fragmin, 5000 i.j./0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: napunjeni injekcioni špric (zapremine 0,5 mL) od bezbojnog stakla tipa I sa iglom od nerđajućeg čelika koja ima zaštitni gumeni poklopac, koji može da sadrži lateks (prirodnu gumu), i pokretnim klipom od polipropilena sa gumenim delom na klipu od hlorbutil gume. Svaki napunjeni injekcioni špric sa 0,2 mL rastvora za injekciju (5000 i.j./0,2 mL) nalazi se u posebnom blisteru.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 10 napunjenih injekcionih špriceva i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Fragmin je rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu. Njegova aktivna supstanca je dalteparin-natrijum.

Lek Fragmin pripada grupi antitrombotičkih lekova (heparini male molekulske mase) koji pomažu u sprečavanju stvaranja krvnih ugrušaka tako što razređuju krv.

Lek Fragmin se primenjuje:

• u lečenju krvnih ugrušaka (venske tromboembolije). Venska tromboembolija je stanje u kome krvni ugrušci nastaju u nogama (tromboza dubokih vena) ili plućima (plućna embolija), npr. nakon operacije, dugotrajnog ležanja u krevetu ili trudnoće ili kod pacijenata sa određenim vrstama karcinoma;
• za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka kod pacijenata podvrgnutih hirurškim zahvatima (pre i posle operacije);
• za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka u dubokim venama (krvnim sudovima) kod pacijenata sa smanjenom pokretljivošću koja je posledica nekog oboljenja, kao što je na primer srčana slabost, oslabljena funkcija disanja ili teška infekcija; takođe kod pacijenata sa faktorima rizika za nastanak krvnih ugrušaka kao što su: starost preko 75 godina, gojaznost, maligno oboljenje ili podaci o ranijoj pojavi krvnih ugrušaka;
• kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolesti, koronarne arterije (krvni sudovi koji snabdevaju srce krvlju) su obložene masnim naslagama i usled toga su sužene. Nestabilna koronarna arterijska bolest znači da je obloženi deo arterije pukao i da se u njoj stvorio ugrušak, čime je smanjen dotok krvi do srca. Lek Fragmin se primenjuje istovremeno sa acetilsalicilnom kiselinom i pomaže u sprečavanju nastanka novih ugrušaka;
• u lečenju krvnih ugrušaka (venske tromboembolije) kod određenih vrsta karcinoma i sprečavanju njihovog ponovnog javljanja.

Pitajte Vašeg lekara ukoliko niste sigurni zašto Vam je dat lek Fragmin.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na aktivnu supstancu dalteparin-natrijum ili sličan proizvod ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6);
• ukoliko imate aktivan čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu;
• ukoliko ste imali krvarenje u mozgu;
• ukoliko imate izliv tečnosti pomešan sa krvlju u srčanoj ili plućnoj maramici;
• ukoliko imate oboljenje koje može prouzrokovati krvarenje (npr. hemofiliju, slabost jetre). Ukoliko niste sigurni pitajte Vašeg lekara;
• ukoliko imate oboljenje koje se naziva septički endokarditis (zapaljenje unutrašnjeg omotača srca i srčanih zalistaka). Vaš lekar bi Vam rekao da imate ovo oboljenje;
• ukoliko bolujete od trombocitopenije (stanje smanjenog broja krvnih pločica (trombocita) koje omogućavaju zgrušavanje krvi, što dovodi do lakšeg krvarenja i češćeg stvaranja modrica). Vaš lekar bi Vam rekao da imate ovo oboljenje;
• ukoliko ste imali oboljenje koje se naziva „trombocitopenija izazvana heparinom” (smanjenje broja krvnih pločica (trombocita) koje omogućavaju zgrušavanje krvi izazvano primenom heparina, koje može prouzrokovati da Vam se više stvaraju modrice i da lakše krvarite). Vaš lekar bi Vam rekao da imate ovo oboljenje;
• u slučaju povrede ili operacije na mozgu, kičmenoj moždini, oku i/ili uhu.

Ukoliko primate lek Fragmin za terapiju krvnih ugrušaka, ne smete da primite lokalnu, spinalnu ili epiduralnu anesteziju.

Ako lek Fragmin primate kao deo terapije karcinoma (rak), Vaš lekar će se uveriti da je Vaša telesna masa iznad 40 kg i da niste imali moždani udar u prethodna tri meseca.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa Vašim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre primene leka Fragmin:

• ukoliko ste alergični ili sumnjate da ste alergični na lateks (prirodnu gumu), ili ukoliko zaštitni poklopac igle napunjenog injekcionog šprica leka Fragmin koristi osoba je alergična ili sumnja na moguću alergiju lateks (prirodnu gumu). Zaštitni poklopac igle napunjenog injekcionog šprica leka Fragmin može da sadrži lateks (prirodnu gumu) koji može da izazove teške alergijske reakcije kod osoba koje su alergične na lateks (prirodnu gumu);
• ukoliko imate stanja koja Vas čine podložnijim krvarenju, npr.:
• nakon operacije ili povrede
• moždani udar prouzrokovan krvarenjem
• tumor na mozgu
• teška insuficijencija (slabost) bubrega ili jetre
• izmenjen ili smanjen broj trombocita (krvnih pločica, ćelija koje omogućavaju zgrušavanje krvi)
• oboljenje oka prouzrokovano visokim krvnim pritiskom ili dijabetesom
• terapija drugim lekovima koji razređuju krv (npr. acetilsalicilna kiselina, varfarin, dipiridamol)
• visok krvni pritisak koji se ne kontroliše terapijom
• ukoliko Vam je lekar rekao da imate povećane vrednosti kalijuma u krvi ili da imate nizak pH krvi. Vaš lekar će redovno pratiti stanje Vaše krvi pre i tokom terapije;
• ukoliko ste imali operaciju kojom Vam je ugrađen veštački srčani zalistak;
• ukoliko treba da primite druge injekcije.

Biće Vam redovno rađene analize krvi da bi se pratio efekat leka Fragmin:

• ukoliko imate insuficijenciju (slabost) bubrega ili probleme sa jetrom
• ukoliko ste veoma mršavi ili preterano gojazni
• ukoliko ste trudni
• ukoliko imate povišen rizik od krvarenja ili ponovne tromboze (više krvnih ugrušaka)
• kod dece
• ukoliko imate poremećaje krvi izazvane terapijom karcinoma

Deca i adolescenti

Preporuke za doziranje kod dece se zasnivaju na kliničkom iskustvu; postoji ograničen broj podataka iz kliničkih studija koji bi mogli pomoći Vašem lekaru da odredi dozu leka Fragmin.

Drugi lekovi i lek Fragmin

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Neki lekovi mogu uticati na dejstvo leka Fragmin, kao što i sam lek Fragmin može smanjiti efikasnost drugih lekova uzetih u isto vreme.

Lekovi koji pojačavaju efekat leka Fragmin su:

• lekovi za razređivanje krvi (npr. acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, antagonisti glikoproteinskih receptora, varfarin i drugi antagonisti vitamina K);
• lekovi koji se nazivaju nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), a koriste se za ublažavanje bola i zapaljenja (npr. indometacin);
• neki lekovi za giht (npr. sulfinpirazon i probenecid);
• etakrinska kiselina (lek protiv zadržavanja vode - diuretik);
• rastvori koji se daju da bi se povećala zapremina krvi (npr. dekstrani);
• citostatici (koji se koriste u terapiji karcinoma);
• trombolitički lekovi koji se primenjuju u lečenju transmuralnog srčanog udara (npr. TPA – tkivni aktivator plazminogena).

Lekovi koji mogu smanjiti efekat leka Fragmin su:

• lekovi protiv alergije i polenske kijavice (npr. antihistaminici)
• lekovi za srce ili cirkulaciju (npr. digoksin ili digitoksin)
• antibiotici iz grupe tetraciklina, koji se koriste u lečenju bakterijskih infekcija
• vitamin C (npr. neki vitaminski suplementi)

Drugi lekovi koji mogu uticati na dejstvo leka Fragmin su:

• lekovi za terapiju angine (nitroglicerin primenjen intravenski);
• velike doze penicilina (antibiotik) za lečenje bakterijskih infekcija;
• lekovi protiv malarije (hinin);
• konzumiranje duvana.

Ukoliko primate lek Fragmin za lečenje nestabilne koronarne arterijske bolesti, Vaš lekar će prilagoditi dozu acetilsalicilne kiseline prema Vašim potrebama.

Molimo Vas obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate ili ste nedavno uzimali druge heparine male molekulske mase ili antitrombotičke lekove.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća

Nije otkriveno da lek Fragmin izaziva štetna dejstva tokom trudnoće. Mogućnost da lek šteti bebi čini se malo verovatnom. Vaš lekar će Vas posavetovati ukoliko ste trudni.

Upotreba leka Fragmin se ne preporučuje za sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka na veštačkim srčanim zaliscima tokom trudnoće.

Ukoliko ste na terapiji lekom Fragmin za lečenje krvnih ugrušaka, ne smete primiti lokalnu, spinalnu ili epiduralnu anesteziju.

Dojenje

Obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primite ili počnete da koristite ovaj lek dok dojite.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Fragmin ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Lek Fragmin sadrži natrijum

Lek Fragmin sadrži natrijum. Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po napunjenom injekcionom špricu, odnosno suštinski je „bez natrijuma“.

Ovaj lek će Vam obično dati lekar ili medicinska sestra ili će Vam pokazati kako da sami sebi dajete injekciju kod kuće (videti odeljak Kako da ubrizgate lek Fragmin, napunjeni injekcioni špric). Količina leka Fragmin koju ćete primiti zavisi od Vaše telesne mase i Vašeg stanja, tj. oboljenja za koje je lek propisan.

Lek Fragmin u pakovanju napunjeni injekcioni špric je namenjen za jednokratnu upotrebu i daje se jednom dnevno putem pojedinačne, supkutane injekcije, što znači da se ubrizgava ispod kože. Obično se ubrizgava u nabor kože na stomaku, ili na gornjem delu butine. Ne sme se ubrizgavati u mišiće.

Upotreba kod odraslih i starijih osoba

Sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka (venska tromboprofilaksa)

Sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka kod pacijenata podvrgnutih hirurškim zahvatima (pre i posle operacije)

• Pacijenti kod kojih postoji umeren rizik od nastanka ugruška

Preporučena doza iznosi 2500 i.j. jedan do dva sata pre operacije, a zatim 2500 i.j. svakog jutra putem potkožne injekcije. To se nastavlja tokom pet do sedam dana, ili sve dok u potpunosti ne budete u stanju da se krećete.

• Pacijenti kod kojih postoji veći rizik od nastanka ugruška, npr. pacijenti koji su ranije imali ugruške

Za ove pacijente, preporučena doza iznosi 2500 i.j. jedan do dva sata pre operacije, ista doza 8 do 12 sati kasnije, a zatim 5000 i.j. svakog jutra putem potkožne injekcije. Alternativno, 5000 i.j. može biti dato veče pre operacije, a zatim 5000 i.j. narednih večeri. Prva doza (2500 i.j.) takođe može biti data što je pre moguće nakon operacije i treba je primenjivati narednih pet do sedam dana, ili sve dok ne budete u stanju da se krećete.

• Operacija zamene kuka

Nakon operacije kuka Vaš lekar može odlučiti da nastavi da Vas leči lekom Fragmin tokom pet nedelja, primenjujući dozu od 5000 i.j. svako veče putem potkožne injekcije. Ukoliko imate veštački srčani zalistak, uobičajena doza za sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka nije dovoljna. Vaš lekar će razmotriti doziranje zajedno sa Vama.

Sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka u dubokim venama (krvnim sudovima) kod pacijenata sa smanjenom pokretljivošću koja je posledica nekog oboljenja

Ukoliko ste zbog bolesti vezani za krevet, preporučena doza leka Fragmin koja će Vam biti data iznosi 5000 i.j. jednom dnevno putem potkožne injekcije. Terapija će trajati najduže 14 dana, u zavisnosti od Vaše bolesti.

Ovo su uobičajene doze za odrasle, uključujući starije pacijente. Vaš lekar će odrediti pravu dozu za Vas. Možda će biti potrebno izbaciti deo tečnosti iz šprica pre nego što primite injekciju.

Lečenje krvnih ugrušaka (venske tromboembolije) kod određenih vrsta karcinoma i sprečavanje njihovog ponovnog javljanja

Uobičajena doza koja se primenjuje u lečenju venske tromboembolije kod karcinoma iznosi 200 i.j. (internacionalnih jedinica) po kilogramu telesne mase (vidite tabelu u nastavku) jednom dnevno tokom prvog meseca nakon tromboemboličnog događaja (pojave krvnog ugruška), praćeno sa 150 i.j. po kilogramu telesne mase (tokom 2. - 6. meseca) putem potkožne injekcije.

Doza leka Fragmin tokom 1. meseca

Doza leka Fragmin tokom 2. - 6. meseca

Ovaj terapijski režim se ne preporučuje za pacijente čija je telesna masa manja od 40 kg.

Maksimalna dnevna doza iznosi 18000 i.j. Preporučeno trajanje terapije iznosi 6 meseci. Ukoliko imate teško oboljenje bubrega ili smanjen broj trombocita (ćelija koje omogućavaju zgrušavanje krvi) prouzrokovan hemioterapijom ili neko drugo oboljenje sa povišenim rizikom od krvarenja, Vaš lekar će prema tome prilagoditi dozu.

U nekim slučajevima smanjenog broja trombocita (ćelija koje omogućavaju zgrušavanje krvi), Vaš lekar može prekinuti terapiju lekom Fragmin tokom kratkog vremenskog perioda.

Medicinsko osoblje može uzeti uzorke krvi tokom Vašeg lečenja da bi se pratilo dejstvo leka Fragmin.

Tromboza dubokih vena

Ukoliko dobijate terapiju za trombozu dubokih vena, injekcija će Vam biti data u potkožno tkivo. Mesto injekcije je obično stomak ili gornji deo butine. Doza od 200 i.j. po kilogramu telesne mase se primenjuje jednom dnevno, ili se daje 100 i.j./kg dva puta dnevno.

Pojedinačna dnevna doza ne sme da premaši 18000 i.j.

Lek Fragmin se može primenjivati istovremeno sa drugim lekovima za razređivanje krvi koji se zovu antagonisti vitamina K. Ukoliko se terapija primenjuje na ovaj način, potrebno je da traje najmanje pet dana.

Nestabilna koronarna arterijska bolest

U terapiji nestabilne koronarne arterijske bolesti doza od 120 i.j./kg telesne mase primenjuje se na svakih 12 sati, putem injekcije ispod kože. Ukoliko imate veštački srčani zalistak, normalna doza za sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka nije dovoljna. Vaš lekar će o ovome razgovarati sa Vama.

Maksimalna doza u periodu od 12 sati iznosi 10000 i.j.

Produžena primena

Ukoliko je Vaš lekar preporučio posebnu proceduru za ponovno uspostavljanje dotoka krvi do srca (angiografija ili hirurška intervencija na koronarnim arterijama), može biti potrebno da nastavite da primate lek Fragmin u trajanju do 45 dana. U ovom slučaju, doza treba da iznosi 5000 i.j. (žene sa telesnom masom ispod 80 kg i muškarci sa telesnom masom ispod 70 kg) ili 7500 i.j. (žene sa telesnom masom iznad 80 kg ili muškarci sa telesnom masom iznad 70 kg) na svakih 12 sati. Ovo su uobičajene doze za odrasle, uključujući starije pacijente. Vaš lekar će odrediti odgovarajuću dozu za Vas. Pre davanja injekcije možda će morati da se izbaci mala količina tečnosti iz šprica.

Deca i adolescenti

Doza leka Fragmin se određuje na osnovu uzrasta i telesne mase deteta. Mlađoj deci je potrebna neznatno veća doza leka Fragmin po kilogramu nego kod odraslih. Vaš lekar će odrediti odgovarajuću dozu za Vas. U toku lečenja, medicinsko osoblje može uzimati uzorke krvi, kako bi se pratilo dejstvo leka Fragmin.

Kako da ubrizgate Fragmin (napunjeni injekcioni špric)

Ovaj odeljak uputstva objašnjava na koji način sami da ubrizgate lek Fragmin u napunjenom injekcionom špricu, ali to treba da radite samo ukoliko Vam je to dozvolio Vaš lekar. To je jednostavna procedura koju možete da izvedete kod kuće.

Lek Fragmin se daje putem male injekcije pod kožu. Treba da primenite dozu leka Fragmin u vreme preporučeno od strane Vašeg lekara. Molimo Vas da pratite u nastavku opisane korake.

• Uzmite napunjeni injekcioni špric sa lekom Fragmin u pojedinačnoj dozi i kutiju za odlaganje oštrih predmeta.
• Operite i osušite ruke. Mesto davanja injekcije potrebno je očistiti.

Molimo Vas da zapamtite da, ukoliko Vam injekciju daje osoba koja se o Vama brine, preporučljivo je da nosi rukavice prilikom davanja injekcije.

Držite špric jednom rukom, a drugom rukom nežno uštinite nabor kože sa njenim masnim tkivom (vidite osenčena područja gore) između palca i kažiprsta. Ovo će biti mesto ubrizgavanja.

Držite špric iznad nabora kože vodeći računa da se nalazi pod pravim uglom (tj. vertikalno kao što je prikazano na dijagramu, a ne pod uglom). Uvedite iglu u kožu sve dok igla nije u potpunosti ubodena.

Sada pritisnite klip i polako ubrizgavajte lek Fragmin sve dok celokupna količina leka nije ubrizgana. Nastavite da držite nabor dok ubrizgavate lek, a zatim pustite kožni nabor i izvucite iglu.

Ukoliko se pojavi malo krvi na mestu ubrizgavanja, blago pritisnite to mesto. Nemojte trljati mesto ubrizgavanja pošto to može izazvati nastanak modrica.

Bacite špric u kutiju za oštre predmete koju treba da čuvate van domašaja drugih ljudi. Kada napunite ovu kutiju, obratite se lekaru ili medicinskoj sestri.

Ako ste primili više leka Fragmin nego što treba

Ukoliko mislite da ste dobili veću dozu leka Fragmin nego što bi trebalo, odmah razgovarajte sa Vašim lekarom ili medicinskim osobljem!

Vaš lekar će preduzeti odgovarajuće terapijske mere za smanjenje rizika od krvarenja. Ukoliko je potrebno primeniće lek protamin - specifičan inhibitor antikoagulantnog dejstva dalteparina.

Ako ste zaboravili da primite lek Fragmin

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ako mislite da je zaboravljena doza. Nikada ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se Vašem lekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri.