FUROSEMID BELUPO 40mg tableta

FUROSEMID BELUPO je indikovan za terapiju stanja koja se karakterišu retencijom tečnosti i za terapiju blage do umerene hipertenzije, bilo kao monoterapija ili kao adjuvantna terapija.

U principu, doza koja se koristi treba da bude najmanja moguća doza, dovoljna da se postigne željeni efekat.

Lek FUROSEMID BELUPO ima izuzetno veliku terapijsku širinu, a efekat je proporcionalan primenjenoj dozi. Lek FUROSEMID BELUPO je najbolje primeniti u pojedinačnoj dozi, jednom dnevno ili svaki drugi dan.

Uobičajena početna dnevna doza je 40 mg, zatim se vrši podešavanje doze, sve dok se ne postigne efektivna doza tj. doza održavanja. U blažim slučajevima dovoljno je primeniti 20 mg/dan ili 40 mg svaki drugi dan, dok se u slučaju rezistentnih edema mogu koristiti dnevne doze od 80 mg i veće, u vidu jedne ili dve doze na dan ili intermitentno. U jako teškim slučajevima potrebno je postepeno titrirati dozu furosemida do 600 mg/dan. Maksimalna preporučena doza furosemida je 1500 mg.

Deca: Preporučena doza za oralnu primenu kod dece je u rasponu od 1 do 3 mg/kg/dan, do maksimalne doze od 40 mg/dan.

Lekom FUROSEMID BELUPO nije moguće postići dozu od 20 mg. Za postizanje ove doze potrebno je koristiti lek odgovarajuće jačine, dostupan na tržištu.

Stariji pacijenti: Mogu se primeniti doze za odrasle, pri čemu treba imati u vidu da se furosemid kod starijih osoba sporije eliminiše. Dozu treba titrirati, sve dok se ne postigne željeni odgovor.

Lek FUROSEMID BELUPO se NIKADA ne sme koristiti u sledećim situacijama:

• preosetljivost na furosemid ili bilo koju pomoćnu supstancu navedenu u tački 6.1. Pacijenti alergični na sulfonamide mogu imati ukrštenu reakciju na furosemid;
• funkcionalna akutna insuficijencija bubrega;
• hepatična encefalopatija;
• opstrukcije u urinarnom traktu;
• hipovolemija ili dehidracija;
• teška hipokalemija i hiponatremija (videti odeljak 4.8);
• hepatitis i teška hepatocelularna insuficijencija kod hemodijalize i teške bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina <30mL/min) zbog rizika od akumulacije furosemida, jer se ekskrecija furosemida uglavnom odvija preko žučnih kanala.

Lek FUROSEMID BELUPO se ne preporučuje tokom tudnoće i u kombinaciji sa litijumom, videti odeljak 4.5.

Ne preporučuje se istovremena primena sa litijumom (videti odeljak 4.5).

Akcidentalan unos furosemida može izazvati hipovolemiju sa dehidracijom (videti odeljak 4.9).

Kod pacijenata sa hepatocelularnom insuficijencijom, lečenje treba sprovoditi sa oprezom i pod striktnim praćenjem hidro-elektrolitne ravnoteže, jer postoji rizik od pojave hepatičke encefalopatije (pogledajte Mere opreza). Ako se to dogodi, terapiju treba odmah prekinuti.

Kod pacijenata sa parcijalnom opstrukcijom urinarnog trakta, upotreba furosemida može dovesti do retencije urina. Stoga treba pažljivo pratiti izlučivanje urina, posebno na početku lečenja sa furosemidom.

Furosemid je sulfonamid. Mogućnost unakrsne alergije sa drugim sulfonamidima, posebno kada spadaju u antibiotike, nije dokazana ili uočena u kliničkom okruženju.

Upotreba diuretika kod akutne porfirije nije bezbedna, stoga je potreban oprez tokom primene. Prijavljeni su slučajevi reakcije fotosenzitivnosti kod pacijenata koji su bili na terapiji furosemidom.

Preporučuje se prekid terapije furosemidom, ukoliko se tokom terapije jave reakcije fotosenzitivnosti. Ako je neophodna ponovna terapija furosemidom, preporučuje se zaštita područja izloženih suncu i veštačkim UVA zracima.

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Mere opreza

Terapija furosemidom zahteva posebno praćenje i prilagođavanje doze kod pacijenata sa:

• hipotenzijom; posebno kod pacijenata sa rizikom od cerebralne ili koronarne ishemije, ili drugih vaskularnih bolesti;
• hepatorenalnim sindromom (bubrežna insuficijencija nastala zbog ozbiljnog oštećenja funkcije jetre);
• hipoproteinemijom, posebno kod pacijenata sa nefrotskim sindromom: moguće smanjenje efikasnosti delovanja furosemida i pojačavanje neželjenih dejstava, posebno ototoksičnosti;simptomatske hipotenzije, koja dovodi do vrtoglavice, nesvestice ili gubitka svesti. Može se desiti kod pacijenata koji se leče furosemidom, naročito kod starijih osoba, pacijenata na drugim lekovima koji mogu uzrokovati hipotenziju i pacijenata sa drugim zdravstvenim stanjima koja predstavljaju rizik za hipotenziju.

Balans vode i elektrolita

• Natrijum u krvi:

Vrednosti natrijuma u krvi treba proveriti pre početka terapije, zatim u redovnim intervalima. Bilo koji diuretik može izazvati hiponatremiju, ponekad sa ozbiljnim posledicama.

Kako smanjenje natrijuma u krvi u početku može biti asimptomatsko, redovno praćenje je neophodno i mora biti još frekventnije u populacijama u riziku, kao što su stariji pacijenti, posebno ako su podhranjeni i pacijenti sa cirozom jetre (videti odeljke 4.8.i 4.9).

• Kalijum u krvi:

Pojava hipokalemije je glavni rizik pri primeni diuretika Henleove petlje. Rizik od pojave hipokalemije (<3,5 mmol/L) treba sprečiti kod nekih rizičnih populacija koje uključuju: stariji i/ili pothranjeni pacijenti,

odnosno pacijenti koji su na terapiji sa više lekova, osobe sa cirozom jetre (kod kojih je prisutan i edem i ascites), sa koronarnom srčanom bolešću ili insuficijencijom srca. Hipokalemija povećava srčanu toksičnost digitalisa i rizik od pojave aritmije. Kod pacijenata sa produženim QT intervalom (kongenitalno ili izazvano lekovima) na EKG –u , hipokalemija potencira pojavu teških poremećaja ritma, posebno torsades de pointes, koji potencijalno može imati fatalan ishod posebno u prisustvu bradikardije. Stoga je u takvim stanjim neophodna češća kontrola kalijuma. Prvu laboratorijsku analizu kalijuma treba uraditi u prvoj nedelji nakon početka primene leka FUROSEMID BELUPO.

• Šećer u krvi:

Hiperglikemijski efekat je umeren. Praćenje glukoze u krvi treba pojačati kod pacijenata sa dijabetesom ili latentnim dijabetesom.

• Mokraćna kiselina u krvi:

Manjak vode i natrijuma izazvan furosemidom smanjuje izlučivanje mokraćne kiseline preko urina. Kod pacijenata sa hiperurikemijom, može se povećati učestalost napada gihta. Stoga treba biti oprezan kod pacijenata sa gihtom.

• Kreatinin u krvi:

Redovno praćenje kreatinina u krvi se generalno preporučuje tokom terapije furosemidom. Potrebno je pažljivo praćenje pacijenata kod kojih postoji rizik od teškog disbalansa vode i elektrolita (povraćanje, dijareja, prekomerno znojenje itd.). Dehidracija, hipovolemija i poremećaj acido-bazne ravnoteže zahtevaju primenu korektivnih mera, a takođe mogu zahtevati i privremeni prekid terapije lekom FUROSEMID BELUPO.

Istovremena upotreba sa risperidonom:

U placebo kontrolisanim kliničkim studijama za risperidon kod starijih pacijenata sa demencijom, veća incidence smrtnosti je primećena kod pacijenata koji su bili na terapiji furosemidom i risperidonom (7,3%; srednja starost 89 godina, raspon 75-97 godina) u poređenju sa pacijentima koji su bili na terapiji samo risperidonom (3,1%; srednja starost 84 godine, raspon 70-96 godina) ili samo furosemidom (4,1%; srednja starost 80 godina, raspon 67-90 godina). Istovremena primena risperidona i drugih diuretika (uglavnom tiazidnih diuretika u niskim dozama) nije dala slične nalaze. Nije identifikovan nijedan patofiziološki mehanizam koji bi objasnio ovaj efekat i niti je uočen bilo koji zajednički neposredni uzrok smrti. Međutim, pre odluke o istovremenom korišćenju treba obratiti pažnju na odnos koristi i rizika ove kombinacije ili istovremene primene terapije sa drugim jakim diureticima.

Povećan mortalitet nije primećen kod pacijenata koji su uzimali druge diuretike istovremeno sa risperidonom. Bez obzira na primenjenu terapiju, dehidracija je faktor rizika za smrtnost i stoga se mora sprečiti kod starijih pacijenata sa demencijom (videti odeljak 4.3). Moguće je pogoršanje ili aktiviranje sistemskog eritemskog lupusa.

Sportisti:

Sportisti moraju biti obavešteni da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može izazvati pozitivnu reakciju u anti-doping testovima.

Novorođenčad i nedonoščad:

Kod novorođenčadi i nedonoščadi, dugotrajna upotreba furosemida u visokim dozama nosi rizik od nastanka nefrokalcinoze i/ili intrarenalne litijaze. Zbog toga se preporučuje ultrazvučni pregled bubrega.

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno galaktoznom malapsorcijom ne smeju da koriste ovaj lek.

Lekovi koji ne štede kalijum

Hipokalemija je promovišući faktor za aritmiju (posebno torsades de pointes) i povećava toksičnost određenih lekova, na primer digoksina. Kao rezultat, lekovi koji mogu izazvati hipokalemiju uključeni su u veliki broj interakcija.

U ove lekove spadaju diuretici koji ne štede kalijum, sami ili u kombinaciji, stimulativni laksativi, glukokortikoidi, tetrakosaktid i amfotericin B (I.V. primenjen).

Lekovi koji ne štede natrijum

Neki lekovi su češće uključeni u nastanak hiponatremije. To uključuje diuretike, dezmopresin, inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina, karbamazepin i okskarbazepin. Kombinovana upotreba ovih lekova povećava rizik od nastanka hiponatrijemije.

Ototoksični lekovi

Istovremena primena ototoksičnih lekova povećava rizik od kohleovestibularnog oštećenja. Ako je istovremena primena neophodna, potrebno je pojačati praćenje funkcije sluha.

Pomenuti lekovi su specifični glikopeptidi kao što su: vankomicin i teikoplanin, aminoglikozidi, jedinjenja platine i diuretici Henleove petlje.

Kombinacije koje se ne savetuju Litijum

Povećan nivo serumskog litijuma može se javiti sa znacima predoziranja, kao što je slučaj kod pacijenata koji su na dijeti sa niskim unosom natrijuma (smanjeno izlučivanje litijuma u urinu). Ako se istovremena primena ne može izbeći, neophodno je pažljivo praćenje nivoa litijuma u krvi i prilagođavanje doze.

Kombinacije koje zahtevaju oprez

Acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornim dozama (≥ 1 g po dozi i / ili ≥ 3 g na dan) ili analgetičkim ili antipiretičkim dozama (≥ 500 mg po dozi i / ili <3 g na dan)

Akutna bubrežna insuficijencija može se javiti kod dehidriranih pacijenata zbog smanjene glomerularne filtracije nastale kao posledica redukovane sinteze bubrežnog prostaglandina. Pored toga, može doći do smanjenja antihipertenzivnog dejstva. Na početku terapije pacijente treba hidrirati, a bubrežnu funkciju pratiti.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Akutna bubrežna insuficijencija može se javiti kod populacija koje su pod rizikom (stariji i/ili dehidrirani pacijenti), zbog smanjene glomerularne filtracije (NSAIL-indukovana inhibicija vazodilatatornih prostaglandina). Dodatno, može doći do smanjenja antihipertenzivnog dejstva. Na početku terapije pacijente treba hidrirati, a bubrežnu funkciju pratiti.

Ostali lekovi koji ne štede kalijum

Postoji povećan rizik od hipokalemije. Vrednosti kalijuma u krvi treba pratiti i ako je potrebno, korigovati.

Glikozidi digitalisa

Hipokalemija pojačava toksične efekte glikozida digitalisa. Hipokalemiju treba korigovati pre početka terapije i vršiti kliničko, elektrolitsko i elektrokardiografsko praćenje.

Diuretici koji štede kalijum, sami ili u kombinaciji (amilorid, kalijum kanrenoat, eplerenon, spironolakton, triamteren)

Iako upotreba leka FUROSEMID BELUPO u kombinaciji sa ovom grupom lekova može biti korisna kod nekih pacijenata, mogućnost hipokalemije, kao i hiperkalemije kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega i dijabetesom, se ne može isključiti. Potrebno je praćenje vrednosti kalijuma u krvi i po potrebi, EKG praćenje. Ako postoji potreba, primena terapije se može ponovo razmotriti.

Aminoglikozidi

Postoji povećan rizik od nefrotoksičnosti i ototoksičnosti indukovane aminoglikozidima (insuficijencija funkcije bubrega zbog dehidracije uzrokovane diuretikom).

Istovremena primena sa ovim lekovima je moguća ako se prati stanje hidracije pacijenta, kao i bubrežna i kohleovestibularna funkcija i, ako je potrebno, koncentracije aminoglikozida u plazmi.

Fenitoin (i ekstrapolacijom fosfenitoin)

Diuretičko dejstvo može se smanjiti do 50%. Mogu se koristiti veće doze furosemida.

Karbamazepin

Postoji rizik od pojave simptomatske hiponatrijemije. Potrebno je kliničko i laboratorijsko praćenje. Ako je moguće, treba koristiti diuretike iz različitih terapeutskih grupa.

Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE) i blokatori receptora angiotenzina II

Postoji rizik od iznenadne pojave hipotenzije i/ili akutne insuficijencije bubrega kod pacijenata sa već postojećom dehidracijom i manjkom natrijuma, na početku terapije ili sa povećanjem doze inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima ili blokator receptora angiotenzina II.

Prethodna antihipertenzivna terapija diureticima koja je dovela do smanjenja natrijuma, zahteva primenu bilo koji od ove dve mere:

• Prestanak primene diuretika u trajanju od 3 dana pre početka terapije ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II, praćeno ponovnom primenom diuretika koji ne štedi kalijum, ako postoji potreba.
• Primena niskih početnih doza ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II praćeno postepenom titracijom doze.

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom koji su na terapiji diureticima, početne doze ACE inhibitora treba da budu vrlo niske, a terapija, u koliko je moguće, započeta nakon smanjenja doze istovremeno primenjenog diuretika koji ne štedi kalijum.

U svakom slučaju, potrebno je pratiti funkciju bubrega (nivo kreatinina u serumu) tokom prvih nedelja terapije ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II.

Torsadogeni lekovi: antiaritmici klase Ia (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid) i antiaritmici III klase (amjodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid), određeni fenotiazinski neuroleptici (hlorpromazin, cijamemazin, flufenazin, levomepromazin, pipotiazin), benzamidi (amisulpirid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butirofenoni (droperidol, haloperidol, pipamrenon), drugi neuroleptici (pimozid, sertindol, flupentiksol, zuklopentiksol), drugi lekovi: bepridil, cisaprid, difemanil, dolasetron I.V, dronedaron, spiramicin I.V, eritromicin I.V, mizolastin, levofloksacin, halofantrin, lumefantrin, pentamidin, vinkamin I.V, moksifloksacin, mekuitazine, metadon, prukaloprid, toremifen, jedinjenja arsena, citalopram, escitalopram, itd.

Postoji povećan rizik od pojave ventrikularnih aritmija, posebno torsades de pointes. Hipokalemiju treba korigovati pre početka terapije i vršiti kliničko, elektrolitsko i elektrokardiografsko praćenje.

Metformin

Može se javiti laktatna acidoza izazvana metforminom, uzrokovana oštećenjem funkcije bubrega u vezi sa diureticima, posebno diureticima Henleove petlje. Metformin se ne sme koristiti ako je nivo kreatinina u serumu veći od 15 mg/L (135 mikromola/L) kod muškaraca i 12 mg/L (110 mikromola/L) kod žena.

Kontrastna sretstva na bazi joda

Ako terapija diureticima uzrokuje dehidraciju, postoji povećan rizik od akutne insuficijencije bubrega, naročito kada se koriste kontrastna sredstva na bazi joda u visokim dozama. Pacijenti moraju biti rehidrirani pre primene kontrastnih sredstava na bazi joda.

Baklofen

Postoji povećan rizik od hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije. Krvni pritisak treba pratiti i prilagoditi doze antihipertenzivne terapije ako je potrebno.

Kombinacije čiju upotrebu treba razmotriti Ciklosporin

Postoji rizik od pojave povišene vrednosti kreatinina u serumu bez promena koncentracije ciklosporina u plazmi, čak i kada nema nedostatka vode/natrijuma. Pored toga, postoji rizik od hiperurikemije i komplikacija kao što je giht.

Neuroleptici

Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije.

Imipraminski antidepresivi

Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije.

Amifostin

Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije.

Alfa-blokatori koji se upotrebljavaju u urologiji: alfuzosin, doksazosin, prazosin, terazosin, tamsulosin

Postoji povećano hipotenzivno dejstvo i povećan rizik od ortostatske hipotenzije.

Alfa-blokatori sa antihipertenzivnim dejstvom

Postoji povećano hipotenzivno dejstvo i povećan rizik od ortostatske hipotenzije.

Lekovi na bazi platine

Postoji rizik od dodatnih ototoksičnih i/ili nefrotoksičnih efekata.

Derivati nitrata/nitrita

Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije.

Studije na životinjama su pokazale teratogeni efekat furosemida.

Trenutno ne postoji dovoljno relevantnih kliničkih podataka da bi se utvrdilo da li furosemid ima potencijalno teratogeni efekat kada se primenjuje tokom trudnoće.

Generalno gledano, furosemid ne treba primenjivati kod žena tokom trudnoće i nikad ga ne propisivati kod fizioloških edema (koji ni ne zahtevaju terapiju).

Diuretici mogu izazvati placentalnu ishemiju, sa rizikom pojave fetalne hipotrofije. Upotreba leka FUROSEMID BELUPO tokom trudnoće zahteva praćenje fetalnog razvoja.

Diuretici (koji se uzimaju oralno) su ipak neophodni u lečenju srčanih, jetrenih ili bubrežnih edem kod trudnica.

Dojenje

Furosemid se izlučuje u majčino mleko. Rizik od neželjenih efekata kod novorođenčadi ne može se isključiti. Dalje, diuretici Henleove petlje smanjuju izlučivanje mleka i inhibiraju laktaciju počevši od pojedinačne doze od 40 mg.

Nije primenljivo.

Količine i učestalost propisanih doza iz literature se odnose na studije u kojima je korišćen furosemid kod ukupno 1387 pacijenata, bez obzira na dozu i indikacije. Ako se desilo da je učestalost pojavljivanja iste kategorije neželjenih dejstava bila različita, izabrana je kategorija najviše frekvencije.

Frekvencija pojave neželjenih dejstava je definisana prema sledećoj konvenciji, gde god je bilo primenljivo:

Veoma često: > 10%, često (> 1 i <10%), povremeno (> 0,1 i <1%), retko (> 0,01 i <0,1) %, veoma retko (<0,01%), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

*Neželjena dejstva označena * su detaljnije opisana u tekstu ispod.

Povremeno su primećeni povišene vrednosti glukoze u krvi, obično tokom kratkotrajnih terapija visokim dozama, naročito kod intravenske primene. Prijavljivana je (povremeno) smanjena tolerancija na ugljene hidrate.

Kod pacijenata sa dijabetesom primećeni su slučajevi kod kojih vrednosti glukoze u krvi nije bilo moguće kontrolisati.

Mogu biti primećene i sledeće reakcije izazvane lekom, koje zahtevaju prekid lečenja ili redukciju doze: hidro-elektrolitni disbalans (veoma često),(hipokalemija i/ili hiponatremija su posebno česte), dehidracija, hipovolemija praćena ortostatskom hipotenzijom (veoma često) i metabolička alkaloza (učestalost nepoznata).

Hipovolemija i dehidracija mogu dovesti do hemokoncentracije (često) sa rizikom od tromboze (učestalost nepoznata), posebno kod starijih osoba.

Do ovog disbalansa vode i elektrolita dovode sledeći činioci: preterano stroga dijeta sa niskim sadržajem natrijuma i određeni poremećaji (npr. ciroza, srčana insuficijencija), kombinacije sa drugim lekovima (videti odeljak 4.5) i gastrointestinalni i nutritivni poremećaji, koji posebno mogu pogoršati hipokalemiju.

Hipokalemija može, ali i ne mora biti povezana sa metaboličkom alkalozom. Ovo se češće dešava pri primeni visokih doza ili kod pacijenata sa cirozom, kod pothranjenih ili pacijenata sa srčanom insuficijencijom (videti odeljak 4.4). Hipokalemija može biti jako ozbiljna kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i može takođe izazvati teške aritmije, kao što je torsades de pointes (potencijalno fatalna), posebno kada se lek FUROSEMID BELUPO primenjuje u kombinacija sa hinidinskim antiaritmicima.

Pseudo-Bartterov sindrom (koji uključuje hipokalemiju, hipohloremiju, alkalozu i hiperaldosteronizam) može nastati ako postoji pogrešna i/ili dugotrajna upotreba leka FUROSEMID BELUPO (učestalost nepoznata).

Povećana diureza (često) može izazvati ili pogoršati retenciju urina (učestalost nepoznata) kod pacijenata sa opstrukcijom i/ili kompresijom urinarnog trakta.

Terapija furosemidom može prouzrokovati prolazno povišenje serumskog kreatinina (veoma često), uree u krvi (učestalost nepoznata), kao i holesterola (često) i triglicerida (veoma često). Može doći do malog povećanja nivoa mokraćne kiseline u krvi (približno 10 do 30 mg/L) tokom terapije (povremeno) i doprineti pojavi napada gihta.

Slučajevi nefrokalcinoze i/ili intrarenalne litijaze (učestalost nepoznata) povezani sa hiperkalciurijom, primećeni su kod prevremeno rođene dece lečene visokim dozama furosemida.

Kod pacijenata sa hepatocelularnom insuficijencijom može se javiti hepatična encefalopatija (povremeno) (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Mogu se javiti auditorni poremećaji (povremeno) i retki slučajevi tinitusa, koji su generalno prolazni, kod pacijenata sa oštećenjem bubrega i hipoproteinemijom (nefrotski sindrom) (videti odeljak 4.4).

Slučajevi gluvoće (povremeno), ponekad ireverzibilni, prijavljeni su nakon oralne ili intravenske primene leka. Poremećaji sluha (povremeno) su prijavljivani prilikom istovremene primene sa aminoglikozidnim antibioticima.

Prijavljeni su slučajevi rabdomiolize, obično u kontekstu teške hipokalemije.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Hipovolemija usled dehidracije, zajedno sa disbalansom vode i elektrolita može se videti nakon predoziranja lekom FUROSEMID BELUPO. Terapija se sastoji u nadoknadi elektrolita. Klinička slika kod akutnog ili hroničnog predoziranja prvenstveno zavisi od obima i posledica gubitka elektrolita i vode, na primer hipovolemija, dehidracija, hemokoncentracija, srčane aritmije prouzrokovane prekomernom diurezom. Simptomi ovih poremećaja uključuju i tešku hipotenziju (koja može da dovede do šoka), akutnu bubrežnu insuficijenciju, trombozu, stanje delirijuma, flakcidnu paralizu, apatiju i konfuziju.

Lečenje treba da ima za cilj nadoknadu tečnosti i korekciju disbalansa elektrolita. Istovremeno sa prevencijom i terapijom ozbiljnih komplikacija koje su posledice ovakvih poremećaja i ostalih dejstva na organizam, pored korektivnih mera može biti potrebe za opštim i specifičnim intenzivnim monitoringom i terapijskim merama.

Nije poznat specifičan antidot za furosemid. Ubrzo nakon ingestije leka, treba pokušati ograničiti sistemsku resorpciju aktivne supstance merama kao što su lavaža želuca ili redukovati resorpciju (npr. aktivnim ugljem).

Farmakoterapijska grupa: Diuretici; snažni diuretici (Henleove petlje); sulfonamidski diuretici, monokomponentni

ATC kod: C03CA01

Eksperimentalne studije su pokazale da furosemid deluje duž čitavog nefrona izuzev na nivou distalnog tubula.

Glavno dejstvo mu je u ascedentnom delu Henleove petlje uz kompleksne efekte na renalnu cirkulaciju. Protok krvi se preusmerava iz jukstamedularnog regiona u spoljašnji deo - korteks.

Primarna renalna aktivnost furosemida je inhibicija aktivnog transporta hlorida u središnjem delu ascedentnog dela Henleove petlje. Reapsorpcija natrijum-hlorida iz nefrona je smanjena, te se produkuje hipotončan i izotoničan urin.

Utvrđeno je da furosemid utiče na biosintezu prostaglandina (PG) i sistem renin-angiotenzin, kao i da menja permeabilnost glomerula bubrega za serumske proteine.

Furosemid je slaba karboksilna kiselina koja je uglavnom u disociranom obliku u gastrointestinalnom traktu.

Furosemid se brzo, ali nepotpuno resorbuje (60–70 %) nakon oralnog unošenja, a njegovi efekti su najizraženiji unutar 4 sata od unosa. Najveći deo resorpcije odvija se u gornjim partijama duodenuma pri pH 5,0. Bez obzira na način unošenja, 69-97 % aktivnosti radioaktivno obeleženog furosemida se izluči u prva 4 sata.

Furosemid se vezuje za albumine plazme, a metaboliše se u neznatnom obimu.

Furosemid se iz organizma eliminiše najvećim delom (80-90%) renalnom ekskrecijom, dok se preostalih 10-15% eliminiše preko žuči (fecesom).Insuficijencija jetre/bubrega

U prisustvu bolesti jetre, eliminacija preko žuči se smanjuje do 50 %. Renalna insuficijencija ima mali uticaj na eliminaciju leka FUROSEMID BELUPO, ali kada je renalna funkcija manja od 20 %, povećava se vreme eliminacije furosemida.Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata je produženo vreme eliminacije kada je prisutna renalna insuficijencija.Novorođenčad

Neprekidan diuretički efekat je zabeležen kod novorođenčadi, verovatno usled nerazvijene funkcije tubula.

Nije primenljivo.

Laktoza, monohidrat;

Celuloza, mikrokristalna;

Skrob, kukuruzni;

Kroskarmeloza-natrijum;

Talk;

Povidon K30;

Magnezijum-stearat.

Nije primenljivo.

3 godine

Lek čuvati na temperaturi do 25°C.

Unutrašnje pakovanje je PVC-aluminijumski blister koji sadrži 20 tableta.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži jedan blister (ukupno 20 tableta) i Uputstvo za lek.

Neupotrebljeni lek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lek FUROSEMID BELUPO sadrži aktivnu supstancu furosemid. Lek FUROSEMID BELUPO pripada grupi lekova koji, se zovu diuretici (lekovi za izbacivanje tečnosti).

Lek FUROSEMID BELUPO se upotrebljava za odstranjivanje viška tečnosti iz organizma. Daje se kada se nakupi prekomerna količina vode u organizmu. Lek FUROSEMID BELUPO tablete se koriste kada imate puno vode oko srca, pluća, jetre ili bubrega.

Lek FUROSEMID BELUPO Vam pomaže da izbacite višak tečnosti iz organizma, putem urina. Ako se višak vode iz organizma ne ukloni, može nepovoljno uticati na srce, krvne sudove, pluća, bubrege ili jetru.

• ako ste alergični (preosetljivi) na furosemid ili neku od pomoćnih supstanci (videti odeljak 6), ili ste alergični na sulfonamide;
• ako imate probleme sa bubrezima (iznenadno otkazivanje funkcije bubrega);
• ako imate ozbiljne poteškoće pri mokrenju, jer je protok urina otežan ili onemogućen;
• ako imate smanjenje telesnih tečnosti u Vašem telu (hipovolemija, dehidratacija);
• ako je vrednost kalijuma u krvi previše snižena (pogledajte odeljak 4 "Moguća neželjena dejstva");
• ako je vrednost natrijuma u krvi previše snižena;
• ako imate bolest jetre (hepatitis ili teško oštećenje funkcije jetre), pogotovo ako Vam je i funkcija bubrega oštećena (teška bubrežna insuficijencija), bez obzira da li Vam je ili nije potrebna dijaliza (hemodijaliza);
• ako imate ozbiljno oboljenje jetre praćeno sa poremećajem funkcije mozga (hepatična encefalopatija).

Nikada ne uzimajte lek FUROSEMID BELUPO:

• ako ste trudni;
• ako uzimate litijum.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa Vašim lekarom pre nego što uzmete lek FUROSEMID BELUPO:

• ako imate abnormalno visoku vrednost šećera u krvi (pre-dijabetes ili dijabetes);
• ako imate giht (previše mokraćne kiseline u krvi);
• ako imate ozbiljno oboljenje jetre;
• ako imate ozbiljno oboljenje bubrega;
• ako imate nizak krvni pritisak;
• ako imate sniženu vrednost proteina u krvi (hipoproteinemija);
• ako imate porfiriju;
• ako imate sistemski lupus eritematozus (bolest imunskog sistema);
• ako pripadate starijoj populaciji (imate 65 godina i više), ako ste na terapiji drugim lekovima koji mogu izazvati smanjenje krvnog pritiska ili ako bolujete od drugih bolesti koje mogu dovesti do sniženja krvnog pritiska.

Tokom lečenja, Vaš lekar će organizovati laboratorijske kontrole i analize krvi da bi se uverio da terapija deluje.

Ako lek FUROSEMID BELUPO mora da se koristi kod starijih pacijenata sa demencijom koji su već na terapiji risperidonom (lek koji se koristi u terapiji nekih poremećaja raspoloženja i ponašanja), obavestite svog lekara, jer ovu kombinaciju treba koristiti sa oprezom.

Izlaganje suncu ili UV zracima: obavestite svog lekara ako Vaša koža reaguje previše nakon izlaganja suncu ili UV zracima (fotosenzitivnost), jer postoji mogućnost da terapiju lekom FUROSEMID BELUPO treba obustaviti.

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Sportisti moraju biti obavešteni da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može izazvati pozitivnu reakciju u anti-doping testovima.

Drugi lekovi i FUROSEMID BELUPO

Obavestite svog lekara ili medicinsku sestru o svim lekovima koje koristite ili ste do nedavno koristili (posebno ako se radi o litijumu), uključujući i lekove koje kupite bez recepta, kao i biljne preparate. Lek FUROSEMID BELUPO tablete mogu uticati na dejstvo drugih lekova, a takođe i drugi lekovi mogu uticati na delovanje leka FUROSEMID BELUPO.

Sledeći lekovi mogu uticati na način delovanja leka FUROSEMID BELUPO i povećati mogućnost nastanka neželjenih dejstava leka:

• Lekovi kao što su ramipril, enalapril, perindopril (ACE inhibitori) ili losartan, kandesartan, irbesartan (antagonisti angiotenzin II receptora). Vaš lekar će morati da promeni dozu ili će Vam reći da prestanete da ih uzimate;
• Lekovi za lečenje povišenog krvnog pritiska ili srčanih problema (alfa blokatori, derivati nitrata i nitrita). Lekar će možda morati da promeni dozu leka;
• Lekovi, koji kada se uzimaju istovremeno sa lekom FUROSEMID BELUPO, mogu dovesti do pojave srčanih aritmija (posebno aritmije pod nazivom torsades de pointes) – torsadogeni lekovi (antiaritmici klase Ia (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid) i antiaritmici III klase (amjodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid), određeni fenotiazinski neuroleptici (hlorpromazin, cijamemazin, flufenazin, levomepromazin, pipotiazin), benzamidi (amisulpirid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butirofenoni (droperidol, haloperidol, pipamrenon), drugi neuroleptici (pimozid, sertindol, flupentiksol, zuklopentiksol), drugi lekovi: bepridil, cisaprid, difemanil, dolasetron I.V, dronedaron, spiramicin I.V, eritromicin I.V, mizolastin, levofloksacin, halofantrin, lumefantrin, pentamidin, vinkamin I.V, moksifloksacin, mekuitazine, metadon, prukaloprid, toremifen, jedinjenja arsena, citalopram, escitalopram);
• Lekovi koji se koriste kod povrede kičmene moždine ili kod obolelih od multiple skleroze (baklofen);
• Lekovi za lečenje dijabetesa, kao što je metformin. Možda neće delovati dovoljno dobro dok ste na terapiji lekom FUROSEMID BELUPO;
• Teofilin, koristi se kod otežanog disanja ili šištanja pri disanju;
• Fenitoin, koji se koristi kod epilepsije, može da smanji efekat leka FUROSEMID BELUPO;
• Risperidon – antipsihotički lek.

Sledeći lekovi mogu da povećaju mogućnost nastanka neželjenih dejstava leka:

• Litijum, koji se koristi kod mentalnih bolesti. Da bi sprečio nastajanje neželjenih reakcija, Vaš lekar će morati da smanji dozu litijuma i da izmeri zaostalu količinu litijuma u krvi;
• Cisplatin, koji se koristi u terapiji nekih karcinoma;
• Digoksin, koji se koristi za lečenje srčanih problema. Lekar će morati da promeni dozu leka;
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi, koji se koriste u terapiji bolova i zapaljenjskih procesa, kao što su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, ketoprofen ili indometacin;
• Karbamazepin, koji se koristi za lečenje epilepsije;
• Lekovi koji se koriste u terapiji karcinoma (amifostin);
• Ciklosporin, koji se koristi da spreči odbacivanje organa nakon transplantacije;
• Lekovi koji se koriste za lečenje depresije;
• Amfotericin, koji se koristi za lečenje gljivičnih infekcija, ukoliko se koristi duže vreme;
• Kortikosteroidi, koji se koriste za lečenje zapaljenskih procesa (kao što je prednizolon);
• Lekovi koji se upotrebljavaju u urologiji: alfuzosin, doksazosin, prazosin, terazosin, tamsulosin;
• Lekovi u terapiji infekcije kao što su gentamicin, amikacin, neomicin, netilmicin, tobramicin, vankomicin ili velike doze cefalosporina;
• Lekovi koji se koriste kao injekcije pre rendgenskog snimanja (kontrastna sredstva na bazi joda);
• Lekovi koji se koriste kod zatvora (laksativi), ako se koriste duže vreme, kao što su bisakodil ili sena;
• Lekovi za lečenje astme ako se daju u visokim dozama, kao što su salbutamol, terbutalin sulfat, salmeterol, formoterol ili bambuterol;
• Drugi lekovi za izbacivanje vode (diuretici) kao što su amilorid, kalijum kanrenoat, eplerenon, spironolakton, triamteren. Lekar će promeniti dozu Vašeg leka.

Uzimanje leka FUROSEMID BELUPO sa hranom ili pićima

Lek FUROSEMID BELUPO treba uzeti pre obroka, sa dovoljno vode. Ukoliko Vam lekar nije rekao drugačije, uzimajte lek ujutru.

Trudnoća i dojenje

Posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre uzimanja bilo kog leka ako ste trudni ili dojite.

Ne smete koristiti lek FUROSEMID BELUPO ako ste trudni. Lek FUROSEMID BELUPO može biti upotrebljen tokom trudnoće samo u izuzetnim okolnostima i po savetu Vašeg lekara, a razvoj ploda treba pažljivo pratiti.

Ne smete dojiti ako ste na terapiji lekom FUROSEMID BELUPO, zbog toga što male količine prelaze u majčino mleko.

U koliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre uzimanja leka FUROSEMID BELUPO.

Važne informacije o nekim sastojcima leka FUROSEMID BELUPO

Lek FUROSEMID BELUPO tablete sadrže laktozu. Ako znate da imate intoleranciju na neke šećere, posavetujte se sa Vašim lekarom pre primene ovog leka.

Pratite uputstva Vašeg lekara kada i kako da uzimate lek FUROSEMID BELUPO. Ako ste u nedoumici posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Odrasli i stariji:

Uobičajena doza je 2 tablete na dan. Ukoliko ste stariji terapiju možete početi nižim dozama. Posavetujte se sa svojim lekarom.

Ukoliko Vam lekar nije rekao drugačije, uzimajte lek ujutru. Popijte ga sa čašom vode.

Deca:

Kod dece doza zavisi od telesne mase (1-3 mg/kg telesne mase dnevno) do maksimalne doze od 1 tablete na dan. Posavetujte se sa svojim lekarom.

Lekom Furosemid Belupo nije moguće postići dozu od 20 mg. Za postizanje ove doze potrebno je koristiti lek odgovarajuće jačine, dostupan na tržištu.

Analiza krvi:

Lekar će možda zatražiti da uradite analizu krvi, kako bi proverio da li je nivo određenih serumskih elektrolita u krvi u granicama normale.

Ako ste uzeli više leka FUROSEMID BELUPO nego što je trebalo

Ako mislite da ste Vi ili neko drugi uzeli više tableta nego što bi trebalo, odmah kontaktirajte Vašeg lekara ili bolnicu. Ako ste uzeli veću dozu leka nego što bi trebalo, možete osetiti zbunjenost, nemogućnost koncentracije, nedostatak emocija ili interesovanja prema bilo čemu. Takođe se može javiti vrtoglavica, ošamućenost, nesvestica (usled sniženog krvnog pritiska), neujednačeni otkucaji srca, mišićna slabost, grčevi i zgrušavanje krvi (uključujući i bol i otok na zahvaćenom delu tela). Takođe možete imati problema sa bubrezima i na nivou krvi.

Ako ste zaboravili da uzmete lek FUROSEMID BELUPO

Ako ste zaboravili da uzmete lek, sačekajte do vremena kada treba da uzmete sledeću dozu.

Nikada ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da uzimate lek FUROSEMID BELUPO Nastavite sa terapijom sve dok vam Vaš lekar ne kaže da prestanete.

Kao i svi lekovi, i ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Obratite se odmah lekaru ako primetite da imate neko od sledećih neželjenih dejstava, možda ćeVam biti potrebna hitna medicinska pomoć.

• Ako imate alergijsku reakciju. Znaci alergijske reakcije mogu uključiti osip, svrab, iznenadnu

slabost sa izrazitim padom krvnog pritiska, ubrzanim radom srca i otežanim disanjem.

• Ako primetite modrice, podložni ste infekcijama, osećate slabosti ili umor više nego obično. Lek FUROSEMID BELUPO tablete mogu da utiču na broj krvnih ćelija, i da uzrokuju ozbiljne probleme u krvi.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• smanjena količina krvi u telu (hipovolemija) sa velikim padom krvnog pritiska kada ustajete iz sedećeg položaja, praćeno vrtoglavicom i/ili nesvesticom (ortostatska hipotenzija);
• povećana vrednost masnoća (trigliceridi) u krvi;
• povećanje vrednosti serumskog kreatinina;
• promene u koncentraciji mineralnih soli i vode u Vašem telu, koje mogu dovesti do dehidracije.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• povećanje gustine krvi;
• smanjena vrednost kalijuma u krvi (hipokalemija);
• smanjena vrednost natrijuma u krvi (hiponatremija);
• moždani poremećaji (hepatična encefalopatija), mogu se javiti kod pacijenata sa ozbiljnim oboljenjem jetre (slabost jetre);
• blagi porast mokraćne kiseline (hiperurikemija), što može izazvati napad gihta;
• povišena vrednost holesterola u krvi;
• povećana količina urina.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• kožne reakcije koje mogu, ali ne moraju biti alergijske po poreklu, svrab sa ili bez promena na koži, kao što su: koprivnjača, bulozne reakcije, bulozni pemfigoid (poremećaj kože koji se karakteriše

prisustvom plikova);

• previše izražena reakcija kože nakon izlaganja suncu i UV zracima (fotosenzitivnost), crvenilo kože i sluzokoža (multiformni eritem);
• sitne crveno-ljubičaste mrlje na koži (purpura);
• mučnina;
• oštećenje sluha, naročito kod osoba sa oboljenjima bubrega (slabost bubrega ili nefrotski sindrom) ili koje takođe koriste određene antibiotike (posebno antibiotike iz grupe aminoglikozida); prijavljeni su slučajevi ponekad ireverzibilne gluvoće;
• smanjen broj krvnih pločica (trombocitopenija);
• povećana vrednost šećera u krvi.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• groznica, povećanje broja određenih vrsta belih krvnih ćelija (eozinofilija), potencijalno ozbiljne alergijske reakcije, uključujući iznenadnu slabost sa velikim padom krvnog pritiska, ubrzanim radom srca i otežanim disanjem (anafilaktičke i/ili anafilaktoidne reakcije);
• zapaljenje i oštećenja krvnih sudova (vaskulitis);
• osećaj trnaca (parestezija);
• povraćanje i dijareja;
• oštećenje funkcije bubrega bubrega (intersticijalni nefritis);
• smanjen broj neutrofila, vrste belih krvnih ćelija (neutropenija);
• osećaj zujanja u ušima (tinitus).

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• oštećenje funkcije jetre ili pankreasa (gušterača);
• smanjen broj granulocita (agranulocitoza);
• smanjen broj belih krvnih ćelija, crvenih krvnih ćelija i krvnih pločica (aplazija kostne srži).

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• zadržavanje urina u bešici zbog blokiranog protoka urina (opstrukcija urinarnog trakta);
• plikovi i osip sa ljuštenjem kože koji se mogu brzo proširiti na ostatak tela i biti opasni po život (Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza), akutni generalizovani pustulozni egzantem (AGEP - akutni osip izazvan lekom, praćen visokom tellesnom temperaturom), preosetljivost izazvana lekom koja uzrokuje rasprostranjen osip, visoku telesnu temperaturu, određene krvne poremećaje (povećane broj određenih vrsta belih krvnih zrnaca), sa mogućim uticajem na na jetru, bubrege, pluća i srce (DRESS: reakcija na lek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima);
• povećana vrednost uree u krvi;
• smanjena vrednost kalijuma i hlorida u krvi zajedno sa hidroelektrolitnim disbalansom i povećanom sekrecijom aldosterona (Pseudo-Bartterov sindrom);
• pogoršanje ili ubrzano širenje inflamatornih bolesti, naročito onih koje pogađaju kožu (sistemski lupus eritematozus), vrtoglavica, nesvestica i gubitak svesti, glavobolja, teški mišićni poremećaji (često u kontekstu velikog pada nivoa kalijuma u krvi);
• formiranje ugrušaka u krvnim sudovima, posebno kod starijih osoba;
• primećena je pojava kamena u bubregu nakon ubrizgavanja visokih doza furosemida kod prevremeno rođene dece.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek FUROSEMID BELUPO posle isteka roka upotrebe označenog na spoljašnjem pakovanju nakon „Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Lek čuvati na temperaturi do 25C.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je furosemid. Jedna tableta sadrži 40 mg furosemida.

Pomoćne supstance:

laktoza, monohidrat; celuloza, mikrokristalna; skrob, kukuruzni; kroskarmeloza-natrijum; talk; povidon K30; magnezijum-stearat.

Kako izgleda lek FUROSEMID BELUPO i sadržaj pakovanja

Okrugle tablete bele boje, fasetiranih ivica.

Unutrašnje pakovanje je PVC-aluminijumski blister koji sadrži 20 tableta.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži jedan blister (ukupno 20 tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

PREDSTAVNIŠTVO BELUPO, LIJEKOVI I KOZMETIKA D.D., BEOGRAD (VOŽDOVAC)

Mosorska 1, 11000 Beograd, Republika Srbija

Proizvođač:

BELUPO, LIJEKOVI I KOZMETIKA D.D.

Ulica Danica 5, Koprivnica, Hrvatska Ovo uputstvo je poslednji put odobreno April, 2020.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-03735-19-001 od 23.04.2020.