Inhixa 20mg/0.2mL rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

Lek Inhixa je kod odraslih osoba indikovan za:

• profilaksu venske tromboembolijske bolesti kod hirurških pacijenata umerenog i visokog rizika, posebno onih koji se podvrgavaju ortopedskim ili opštim hirurškim intervencijama, uključujući onkološku hirurgiju
• profilaksu venske tromboembolijske bolesti kod pacijenata vezanih za postelju zbog akutnog oboljenja (kao što su akutna srčana insuficijencija, respiratorna insuficijencija, teške infekcije ili reumatske bolesti) i smanjenom pokretljivošću kod kojih je povećan rizik od venske tromboembolije
• terapiju duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE), osim PE koja će verovatno zahtevati trombolitičku terapiju ili operaciju
• prevenciju formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize
• akutni koronarni sindrom:
• terapija nestabilne angine i infarka miokarda bez elevacije ST segmenta (engl. Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI), u kombinaciji sa oralnom primenom acetilsalicilne kiseline
• terapija akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (engl. ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI), uključujući i pacijente koji će biti lečeni internistički ili će naknadno biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (engl. Percuatenous Coronary Intervention, PCI)

Doziranje

Profilaksa venske tromboembolijske bolesti kod hirurških pacijenata umerenog i visokog rizika

Individualni tromboembolijski rizik za pacijente može biti procenjen korišćenjem validiranog modela stratifikacije rizika.

• Kod pacijenata sa umerenim rizikom od nastanka tromboembolije, preporučena doza enoksaparin-natrijuma je 2000 i.j. (20 mg) jednom dnevno supkutanom injekcijom. Uvođenje enoksaparin-natrijuma u dozi od 2000 i.j. (20 mg) 2 sata pred operaciju pokazalo se efikasnim i sigurnim kod umereno rizičnih operacija.

Kod pacijenata umerenog rizika, terapija enoksaparin-natrijumom treba da traje minimum 7-10 dana, bez obzira na stanje pacijenta (npr. pokretljivosti). Profilaksu treba nastaviti sve dok pacijent više nema značajno smanjenu pokretljivost.

• Kod pacijenata sa visokim rizikom od nastanka tromboembolije, preporučena doza enoksaparin- natrijuma je 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno supkutanom injekcijom, a primenu bi po mogućnosti trebalo započeti 12 sati pre operacije. Ukoliko je potrebno započeti profilaktičku primenu enoksaparin-natrijuma ranije od 12 sati pre operacije (npr. visokorizični pacijent koji čeka na odloženu ortopedsku operaciju), poslednju injekciju treba dati najkasnije 12 sati pre operacije i nastaviti sa primenom 12 sati nakon operacije.
• Za pacijente koji se podvrgavaju velikom ortopedskom hirurškom zahvatu, preporučuje se produžena tromboprofilaksa u trajanju do 5 nedelja.
• Za pacijente sa visokim rizikom od nastanka venske tromboembolije (VTE), koji se podvrgavaju onkološkim operacijama u predelu abdomena ili karlice, preporučuje se produžena tromboprofilaksa do 4 nedelje.

Profilaksa venske tromboembolije kod internističkih pacijenata

Preporučena doza enoksaparin-natrijuma je 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevnom supkutanom injekcijom. Terapija enoksaparin-natrijumom se propisuje u trajanju od najmanje 6 do 14 dana bez obzira na stepen oporavka (npr. pokretljivosti). Nije utvrđena korist od terapije u trajanju dužem od 14 dana.

Terapija duboke venske tromboze i plućne embolije

Enoksaparin-natrijum se može primeniti supkutano bilo kao jednokratna injekcija od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) ili dva puta dnevno kao injekcija od 100 i.j./kg (1 mg/kg).

Režim doziranja treba da bude odabran od strane lekara na osnovu individualne procene uključujući procenu tromboembolijskog rizika i rizika od nastanka krvarenja. Režim doziranja od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno treba primenjivati kod pacijenata bez komplikacija kod kojij je rizik od ponovnog nastanka VTE nizak. Režim doziranja od 100 i.j./kg (1 mg/kg) dva puta dnevno treba primeniti kod svih ostalih pacijenata, kao što su gojazni pacijenti, pacijenti sa simptomatskom PE, malignitetom, rekuretnom VTE ili proksimalnom trombozom (ilijačne vene).

Terapija enoksaparin-natrijumom se propisuje na prosečan period od 10 dana. Terapiju oralnim anti- koagulansima treba započeti kada je to prikladno (videti “Prelazak sa enoksaparin-natrijuma na oralne antikoagulanse i obratno” na kraju odeljka 4.2).

Prevencija formiranja ugruška tokom hemodijalize

Preporučena doza je 100 i.j./kg (1 mg/kg) enoksaparin-natrijuma.

Kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja, dozu treba smanjiti na 50 i.j./kg (0,5 mg/kg) za dvostruki vaskularni pristup ili 75 i.j./kg (0,75 mg/kg) za jednostruki vaskularni pristup.

Tokom hemodijalize, enoksaparin-natrijum treba inicirati kroz arterijsku liniju sistema za dijalizu na početku postupka dijalize. Efekat te doze obično je dovoljan za 4-satnu dijalizu; međutim, ako se jave fibrinski prstenovi, npr. nakon dijalize koja traje duže nego uobičajeno, može se primeniti dodatna doza od 50 do 100 i.j./kg (0,5 do 1 mg/kg).

Nema dostupnih podataka o pacijentima kod kojih se enoksaparin-natrijum primenjuje kao profilaksa ili terapija i tokom postupaka hemodijalize.

Akutni koronarni sindrom: Terapija nestabile angine i NSTEMI i terapija akutnog STEMI

• Za lečenje nestabilne angine i NSTEMI, preporučena doza enoksaparin-natrijuma je 100 j.j./kg (1 mg/kg) svakih 12 sati supkutanom injekcijom primenjenom u kombinaciji sa antitromboticnom terapijom. Terapiju treba održavati tokom najmanje 2 dana i nastaviti do kliničke stabilizacije. Uobičajena dužina terapije je od 2 do 8 dana.

Primena acetilsalicilne kiseline preporučuje se kod svih pacijenata bez kontraindikacija kao inicijalna oralna doza od 150-300 mg (kod pacijenata koji prethodno nisu bili lečeni acetilsalicilnom kiselinom) i doza održavanja od 75-325 mg/dan, bez obzira na terapijsku strategiju.

• Za lečenje akutnog STEMI, preporučena doza enoksaparin-natrijuma je jedna intravenska bolus injekcija od 3000 i.j. (30 mg) plus supkutana doza od 100 i.j./kg (1 mg/kg), nakon koje sledi supkutana primena doze od 100 i.j./kg (1 mg/kg) na svakih 12 sati (najviše 10000 i.j. (100 mg) po dozi za prve dve supkutane doze). Potrebno je istovremeno primenjivati i odgovarajuću antitrombocitnu terapiju, kao što je oralna primena acetilsalicnilne kiseline (75 do 325 mg jednom na dan), ako nije kontraindikovano. Preporučeno trajanje terapije je 8 dana ili do otpuštanja iz bolnice, šta god nastupi prvo. Kada se primenjuje u kombinaciji sa trombolitikom (fribrin-specifičnim ili fibrin-nespecifičnim), enoksaparin-natrijum treba primeniti u periodu između 15 minuta pre i 30 minuta posle početka fibrinolitičke terapije.
• Za doziranje pacijenata ≥75 godine starosti, videti odeljak “Starije osobe”.
• Za pacijente koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji, ako je poslednja supkutana doza enoksaparin-natrijuma primenjena manje od 8 sati pre balon-dilatacije, nije potrebna primena dodatnih doza. Ako je poslednja supkutana doza primenjena više od 8 sati pre balon-dilatacije, treba primeniti intravensku bolus dozu enoksaparin-natrijuma od 30 i.j./kg (0,3 mg/kg).

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost enoksaparin-natrijuma u pedijatrijskoj populaciji nisu ustanovljene.

Starije osobe

Za sve indikacije izuzev STEMI, nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih osoba, osim u slučaju oštećenja funkcije bubrega (videti u nastavku “Oštećenje bubrega” i odeljak 4.4).

Za terapiju akutnog STEMI kod starijih pacijenata ≥75 godina starosti, ne sme se primenjivati inicijalna intravenska bolus injekcija. Primenu treba započeti supkutanom dozom od 75 i.j./kg (0,75 mg/kg) na svakih 12 sati (najviše 7500 i.j. (75 mg) po dozi samo za prve dve supkutane doze, nakon kojih se lečenje nastavlja supkutanim dozama od 75 i.j./kg (0,75 mg)). Za doziranje kod starijih pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, videti u nastavku “Oštećenje funkcije bubrega” i odeljak 4.4.

Oštećenje funkcije jetre

Dostupni su ograničeni podaci o primeni kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljak 5.1 i 5.2) i zbog toga je kod tih pacijenata neophodan oprez (videti odeljak 4.4).

Oštećenje funkcije bubrega (videti odeljke 4.4 i 5.2)

• Teško oštećenje funkcije bubrega

Enoksaparin-natrijum se ne preporučuje kod pacijenata u završnom stadijumu bubrežne bolesti (klirens kreatinina <15 mL/min) zbog nedovoljno podataka o primeni u ovoj populaciju kod svih indikacija osim prevencije formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize.

Tablica doziranja kod pacijenata sa teškim oštećenjem funckije bubrega (klirens kreatinina [15-30] mL/min):

Preporučena prilagođavanja doze ne odnose se na primenu kod hemodijalize.

• Umereno i blago oštećenje funckije bubrega

Iako se ne preporučuje prilagođavanje doze kod pacijenata sa umerenim (klirens kreatinina 30-50 mL/min) i blagim (klirens kreatinina 50-80 mL/min) oštećenjem funkcije bubrega, savetuje se pažljivo kliničko praćenje.

Način primene

Lek Inhixa se ne sme primenjivati intramuskularnim putem.

Za profilaksu venske tromboembolijske bolesti nakon operacije, terapiju DVT i PE, terapiju nestabilne angine i NSTEMI, enoksaparin-natrijum treba primenjivati supkutanom injekcijom.

• Kod akutnog STEMI, terapiju treba započeti jednokratnom intravenskom bolus injekcijom, nakon koje se odmah primenjuje supkutana injekcija.
• Kod prevencije formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijaze, enoksaparin- natrijum se primenjuje kroz arterijsku liniju sistema za dijalizu.

Napunjeni injekcioni špric za jednokratnu upotrebu je spreman za neposrednu upotrebu.

Kada se koriste ampule ili višedozne bočice, preporučuje se upotreba tuberkulinskog šprica ili njegovog ekvivalenta, kako bi se osiguralo izvlačenje odgovarajućeg volumena leka.

• Metoda supkutane injekcije:

Poželjno je primeniti injekciju dok je pacijent u ležećem položaju. Enoksaparin-natrijum se primenjuje dubokom supkutanom injekcijom.

Kako ne bi došlo do gubitka leka kod upotrebe napunjenih injekcionih špriceva, nemojte izbacivati vazduh iz šprica pre davanja injekcije. Kada količinu leka koja će se inicirati morate prilagoditi prema telesnoj masi pacijenta, upotrebite graduirani napunjeni injekcioni špric i prilagodite volumen izbacivanjem viška pre injekcije. Imajte na umu da u nekim slučajevima zbog oznaka na špricu neće biti moguće prilagoditi volumen na tačnu dozu, pa ga u tom slučaju treba zaokružiti na sledeću najbližu oznaku.

Lek treba primenjivati naizmenično u levi i desni anterolateralni ili posterolateralni deo zida abdomena.

Iglu treba uvesti celom dužinom, vertikalno u nabor kože koji se nežno drži između palca i kažiprsta. Nabor kože ne treba otpustiti sve dok se ne završi davanje injekcije. Ne trljajte mesto gde je data injekcija nakon primene.

Napomena za napunjene injekcione špriceve opremljene automatskim bezbedonosnim sistemom: Bezbedonosni sistem aktivira se na kraju injekcije (videti upustvo u odeljku 6.6).

U slučaju da pacijent samostalno primenjuje lek, treba ga posavetovati da prati upustva iz Uputstva za lek koje se nalazi u pakovanju leka.

• Intravenska (bolusna) injekcija (samo za akutni STEMI):

Kod akutnog STEMI, terapiju treba započeti sa jednokratnom intravenskom bolus injekcijom, nakon koje se odmah primenjuje supkutana injekcija.

Za intravensku injekciju se može upotrebiti višedozna bočica ili napunjeni injekcioni špric.

Enoksaparin-natrijum treba primeniti kroz intravensku liniju. Ne treba ga mešati niti primenjivati istovremeno sa drugim lekovima. Da bi se izbeglo potencijalno mešanje enoksaparin-natrijuma sa drugim lekovima, odabrani intravenski pristup treba isprati sa dovoljnom količinom fiziološkog rastvora ili rastvora dekstroze pre i nakon primene intravenskog bolusa enoksaparin-natrijuma kako bi se uklonili tragovi lekova s otvora intravenske linije (porta). Enoksaparin-natrijum se može bezbedno primenjivati sa normalnim fiziološkim rastvorom (0,9 %) ili 5% rastvorom dekstroze u vodi.

• Početna bolusna doza od 3000 i.j. (30 mg)

Za početnu bolusnu dozu od 3000 i.j. (30 mg), koriščenjem enoksaparin-natrijum u graduiranom napunjenom injekcionom špricu, izbacite višak volumena tako da u njoj ostane samo 3000 i.j. (30 mg) leka. Doza od 3000 i.j. (30 mg) može se zatim primeniti direktnim ubrizgavanjem u intravensku liniju.

• Dodatna bolusna doza za PCI kada je poslednja supkutana doza primenjena više od 8 sati pre balon- dilatacije

Kod pacijenata koji se podvrgavaju perkutanoj intervenciji potrebno je primeniti dodatnu intravensku bolusnu dozu od 30 i.j./kg (0,3 mg/kg) ako je poslednja supkutana doza primenjena više od 8 sati pre balon-dilatacije.

Da bi se osigurala tačnost primene male zapremine koja treba da se ubrizga, preporučuje se da se lek rastvori do 300 i.j./mL (3 mg/mL).

Da bi se dobio rastvor od 300 i.j./mL (3 mg/mL), korišćenjem 6000 i.j. (60 mg) enoksaparin-natrijuma u napunjenom injkecionom špricu, preporučuje se upotreba kese za infuziju od 50 mL (bilo sa fiziološkim rastvorom (0,9 %) ili 5 % rastvorom dekstroze u vodi) na sledeći način:

Izvucite 30 mL tečnosti iz kese za infuziju pomoću šprica i odbacite tečnost. Ubrizgajte kompletan sadržaj napunjenog injekcionog šprica od 6000 i.j. (60 mg) enoksaparin-natrijuma u preostalih 20 mL rastvora u kesi za infuziju. Blago promešajte sadržaj kese. Izvucite potrebnu količinu razblaženog rastvora pomoću šprica za primenu u intravensku liniju.

Nakon što je razblaživanje završeno, zapremina koju treba ubrizgati se može izračunati korišćenjem sledeće formule [zapremina razblaženog rastvora (mL) = telesna masa pacijenta (kg) x 0,1] ili upotrebom tabele u nastavku. Preporučuje se da se rastvor pripremi neposredno pre upotrebe.

Zapremina koju treba ubrizgati kroz intravensku liniju nakon završetka razblaživanja do koncentracije od 300 i.j. (3 mg)/mL.

Telesna masa

Potrebna doza

Enoksaparin-natrijum je kontraindikovan kod:

• Preosetljivosti na aktivnu supstancu, heparin ili njegove derivate, uključujući ostale niskomolekularne heparine (engl. Low-molecular-weight heparin, LMWH) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;
• Imunski posredovane heparin-indukovane trombocitopenije (HIT) u anamnezi u poslednjih 100 dana ili u prisustvu cirkulišućih antitela (videti odeljak 4.4);
• Aktivnh klinički značajnih krvarenja i stanja sa povećanim rizikom od krvarenja, uključujući nedavni hemoragijski moždani udar, gastrointestinalni ulkus, prisustvo maligne neoplazme sa visokim rizikom od krvarenja, nedavne oftamološke operacije i operacije mozga ili kičme, postojeće ili suspektne ezofagealne varikozitete, arterijsko-venske malformacije, vaskularne aneurizme ili velike intraspinalne ili intracerebralne vaskularne abnormalnosti;
• Spinalne ili epiduralne anestezije ili lokoregionalne anestezije kada je enoksaparin-natrijum korišćen u terapijske svrhe unutar prethodnih 24 sata (videti odeljak 4.4).

• Opšte

Enoksaparin-natrijum i drugi niskomolekularni heparini ne mogu se međusobno zamenjivati (jedinicu za jedinicu). Ovi lekovi se razlikuju po svom proizvodnom procesu, molekulskoj masi, specifičnoj anti-Xa i anti-IIa aktivnosti, jedinicama, dozama i kliničkoj efikasnosti i bezbednosti. Ovo ima za rezultat razlike u farmakokinetici i povezanim biološkim aktivnostima (npr. antitrombinska aktivnost, i interakcije trombocita). Zbog toga su neophodni posebna pažnja i pridržavanje uputstva za primenu koje je specifično za svaki pojedinačni medicinski proizvod.

• Heparinom izazvana trombocitopenija u anamnezi (>100 dana)

Primena enoksaparin-natrijuma kod pacijenata sa imunski posredovanom HIT u anamnezi u poslednjih 100 dana ili u prisustvu cirkulišućih antitela je kontraindikovana (videti odeljak 4.3). Cirkulišuća antitela mogu biti prisutna i nekoliko godina.

Enoksaparin-natrijum treba koristiti sa posebnim oprezom kod pacijenata koji u anamnezi (>100 dana) imaju HIT bez cirkulišućih antitela. Odluka o primeni enoksaparin-natrijuma u takvom slučaju mora se doneti tek nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon razmatranja drugih mogućih neheparinskih terapija (nppr. danaparoid-natrijuma ili lepirudina).

• Praćenje broja trombocita

Rizik od HIT posredovanog antitelima postoji i kod primene LMWHs. Ako dođe do trombocitopenije, ona obično nastupa između 5. i 21. dana nakon početka terapije enoksaparin-natrijumom.

Rizik od HIT je veći u postoperativnom periodu i to uglavnom nakon operacije srca i kod pacijenata sa malignitetima.

Zbog toga se preporučuje da se broj trombocita odredi pre započinjanja terapije enoksaparin-natrijumom i dalje redovno tokom trajanja lečenja.

Ako postoje klinički simptomi koji ukaziju na HIT (bilo koja nova epizoda arterijske i/ili venske tromboembolije, bolna kožna lezija na mestu davanja injekcije te alergijska ili anafilaktoidna reakcija tokom terapije), treba odrediti broj trombocita. Pacijenti trebaju da budu svesni da može doći do pojave ovih simptoma i da u tom slučaju trebaju o tome da obaveste svog lekara.

U praksi, ako je potvrđeno da je broj trombocita značajno smanjen (30 do 50% početne vrednosti), terapija enoksaparin-natrijumom se mora prekinuti odmah i započeti druga terapija koja nije na bazi heparina.

• Krvarenje

Kao i sa drugim antikoagulansima, krvarenje se može desiti na bilo kojem mestu. Ako se javi krvarenje, treba utvrditi poreklo krvarenja i uvesti odgovarajuću terapiju.

Enoksaparin-natrijum, kao i bilo koju drugu antikoagulantnu terapiju, treba primenjivati uz oprez u stnajima povećanog rizika od mogućeg krvarenja, kao što su:

• oštećena hemostaza
• peptični ulkus u anamnezi
• nedavni ishemijski moždani udar
• teška arterijska hipertenzija
• nedavna dijabetička retinopatija
• oftalmološka ili neurohirurška operacija,
• istovremena upotreba lekova koji utiču na hemostazu (videti odeljak 4.5)
• Laboratorijski testovi

U dozama koje se koriste za profilaksu venske tromboembolije, enoksaparin-natrijum ne utiče značajno na vreme krvarenja i opšte testove koagulacije, niti utiče na agregaciju trombocita ili vezivanje fibrinogena za trombocite.

U većim dozama, može se javiti produženje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (engl. Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT) i aktiviranog vremena zgrušavanja (engl. Activated Clotting Time, ACT). Budući da produženje aPTT-a i ACT-a nije u linearnoj korelaciji s povećanjem antitrombinske aktivnosti enoksaparin-natrijuma, zbog toga nisu prikladna ni pouzdana za praćenje aktivnosti enoksaparin- natrijuma.

• Spinalna/epiduralna anestezija ili lumbalna punkcija

Spinalna/epiduralna anestezija ili lumbalna punkcija ne sme se izvoditi unutar 24 sata od primene enoksaparin-natrijuma u terapijskim dozama (videti odeljak 4.3).

Bilo je slučajeva neuroaksijalnih hematoma prijavljenih tokom istovremene upotrebe enoksaparin-natrijuma i spinalne/epiduralne anestezije ili postupka spinalne punkcije koji su doveli do dugotrajne ili permanentne paralize. Ovi slučajevi su retki kada se enoksaparin-natrijum primenjuje u dozama od 4000 i.j. (40 mg) jednom na dan ili nižima. Rizik od tih događaja je veći kod upotrebe postoperativnih trajnih epiduralnih katetera, istovremene primene dodatnih lekova koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), kod traumatske ili ponovljene epiduralne ili spinalne punkcije, ili kod pacijenata sa operacijom kičme ili deformitetom kičme u anamnezi.

Kako bi se smanjio mogući rizik od krvarenja povezanog sa istovremenom upotrebom enoksaparin-natrijuma i epiduralne ili spinalne anestezije/analgezije ili spinalne punkcije, razmotrite farmakokinetički profil enoksaparin-natrijuma (videti odeljak 5.2). Postavljanje ili uklanjanje epiduralnog katetera ili lumbalnu punkciju je najbolje obaviti kada je antikoagulantni efekat enoksaparin-natrijuma nizak; međutim, tačno vreme za postizanje dovoljno niskog antikoagulantnog efekta kod svakog pacijenta nije utvrđeno. Potrebno je dodatno razmotriti primenu enoksaparin-natrijuma kod pacijenata kod kojih je klirens kreatinina 15-30 mL/min, jer je kod njih eliminacija enoksaparin-natrijuma još više produžena (videti odeljak4.2).

Ako lekar odluči primeniti antikoagulans uz epiduralnu ili spinalnu anesteziju/analgeziju ili lumbalnu punkciju, moraju se sprovoditi česte kontrole kako bi se uočili bilo kakvi znaci ili simptomi neurološkog oštećenja, kao što su bol u središnjem delu leđa, senzorni i motorički deficiti (utrnulost ili slabost u donjim ekstremitetima), disfunkcija creva i/ili mokraćne bešike. Pacijente treba uputiti da prijave odmah pojavu bilo kojeg od gore navedenih znakova ili simptoma. Ukoliko se sumnja na znakove ili simptome spinalnog hematoma, potrebno je hitno postaviti dijagnozu i započeti terapiju, uključujući razmatranje dekomresije kičmene moždine, iako ovaj tip terapije možda ne dovede do sprečavanja ili povlačenja neuroločkih sekvela.

• Nekroza kože / kožni vaskulitis

Kod primene niskomolekularnih heparina prijvaljeni su slučajevi nekroze kože i kožnog vaskulitisa, te njihova pojava vodi do brzog okončanja terapije.

• Postupci perkutane koronarne intervencije

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja nakon koronarne angioplastike tokom terapije nestabilne angine, NSTEMI i akutnog STEMI, treba se tačno pridržavati preporučenih intervala između injekcionih doza enoksaparin-natrijuma. Važno je postići hemostazu na mestu uboda nakon PCI. Ukoliko se koristi vaskularna kopča, ovojnica se može odmah ukloniti. Ukoliko se primenjuje metod ručne kompresije, ovojnicu bi trebalo ukloniti 6 sati nakon poslednje i.v./s.c. injekcije enoksaparin-natrijuma. Ako treba nastaviti terapiju enoksaparin-natrijumom, sledeća doza prema rasporedu treba se primeniti tek 6 do 8 sati nakon uklanjanja ovojnice. Mesto na kojem je sproveden zahvat treba pratiti zbog moguće pojave znakova krvarenja ili nastanka hematoma.

• Akutni infektivni endokarditis

Primena heparina obično se ne preporučuje kod pacijenata sa akutnim infektivnim endokarditisom zbog rizika od cerebralnog krvarenja. Ako se smatra da je takva primena neophodna, odluka mora biti zasnovana samo nakon pažljive individualne procene odnosa koristi i rizika.

• Mehanički veštački srčani zalisci

Primena enoksaparin-natrijuma za tromboprofilaksu kod pacijenata sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima nije adekvatno ispitana. Kod pacijenata sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima koji su primali enoksaparin-natrijum za tromboprofilaksu prijavljeni su izolovani slučajevi tromboze veštačkog srčanog zaliska. Doprinoseći faktori, uključujući osnovnu bolest i nedovoljno kliničkih podataka, ograničavaju procenu ovih slučajeva. Neki od ovih slučajeva zabeleženi su kod trudnica kod kojih je tromboza dovela do smrti majke i ploda.

• Trudnice sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima

Primena enoksaparin-natrijuma za tromboprofilaksu kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima nije adekvatno ispitana. U kliničkoj studiji kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima koje su primale enoksaparin-natrijum (100 i.j./kg (1 mg/kg) dva puta na dan) u cilju smanjenja rizika od tromboembolijskih događaja, kod 2 od 8 žena nastali su krvni ugrušci koji su uzrokovali opstrukciju zaliska i tako doveli do smrti majke i ploda. Tokom postmarketinškog praćenja, registrovani su izolovani slučajevi pojave tromboze zaliska kod trudnica sa mehaničkim srčanim zaliscima, koje su primale enoksaparin-natrijum za tromboprofilaksu. Trudnice sa mehaničkim srčanim zaliscima mogu imati povećani rizik od pojave tromboembolije.

• Starije osobe

Nije primećena povećana sklonost ka krvarenju kod starijih lica koja su primala lek u profilaktičkom rasponu doza. Stariji pacijenti (naročito pacijenti od osamdeset godina i stariji) mogu imati povećani rizik od pojave komplikacija krvarenja kod terapijskog raspona doziranja. Kod pacijenata starijih od 75 godina na terapiji zbog STEMI-ja savetuje se pažljivo kliničko praćenje, a može se razmotriti i smanjenje doze (videti odeljke 4.2 i 5.2).

• Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, postoji povećana izloženost enoksaparin-natrijumu što povećava rizik od pojave krvarenja. Kod ovih pacijenata savetuje se pažljivo kliničko praćenje, a može se razmotriti i biološko praćenje određivanjem anti-Xa aktivnosti (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Enoksaparin-natrijum se ne preporučuje kod pacijenata u terminalnoj fazi renalne bolesti (klirens kreatinina

<15 mL/min) zbog nedovoljno podataka u ovoj populaciji van primene u prevenciji tromboze u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize.

Kako je izloženost enoksaparin-natirjumu značajno povećana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina 15-30 mL/min), preporučuje se prilagođavanje doze za terapijske i profilaktičke raspone doza (videti odeljak 4.2).

Ne preporučuje se prilagođavanje doze kod pacijenata sa umerenim (klirens kreatinina 30-50 mL/min) i blagim (klirens kreatinina 50-80 mL/min) oštećenjem funkcije bubrega.

• Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, enoksaparin-natrijum treba primenjivati oprezno zbog povećanog rizika od nastanka krvarenja. Prilgaođavanje doze zasnovano na praćenju nivoa anti-Xa je nepouzdano kod pacijenata sa cirozom jetre, pa se zbog toga ne preporučuje (videti odeljak 5.2).

• Mala telesna masa

Primećeno je povećanje izloženosti enoksaparin-natrijumu kod profilaktičkih doza (neprilagođenim prema telesnog masi) kod žena sa manjom telesnom masom (<45 kg) i muškaraca sa manjom telesnom masom (<57 kg), koje može dovesti do povećanog rizika od krvarenja. Zbog toga se savetuje pažljivo kliničko praćenje kod ovih pacijenata (videti odeljak 5.2).

• Gojazni pacijenti

Gojazni pacijenti su pod povećanim rizikom od pojave tromboembolije. Bezbednosti i efikasnost profilaktičkih doza kod gojaznih pacijenata (BMI >30 kg/m2) nije ustanovljena u potpunosti i nema koncenzusa oko prilagođavanja doza. Kod ovih pacijenata treba obratiti posebnu pažnju na pojavu znaka i simptoma tromboembolije.

• Hiperkalemija

Heparin može suprimirati lučenje aldosterona iz nadbubrežne žlezde što dovodi do hiperkalemije (videti odeljak 4.8), naročito kod pacijenata sa dijabetes melitusom, hroničnom bubrežnom insuficijencijom, prethodno postojećom metaboličkom acidozom kao i pacijenti koji uzimaju lekove za koje se zna da povećavaju koncentraciju kalijuma (videti odeljak 4.5). Vrednost kalijuma u plazmi treba određivati redovno, naročito kod pacijenata pod rizikom.

• Sledljivosti

Niskomolekularni heparini su biološki proizvodi. Kako bi se unapredila mogućnost praćenja njihove upotrebe, naziv i broj serije primenjenog leka potrebno je jasno evidentirati.

Sadržaj natrijuma

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, tj. zanemarljive količine natrijuma.

Istovremena primena se ne preporučuje:

• Lekovi koji utiču na hemostazu (videti odeljak 4.4),

Preporučuje se da se primena nekih lekova koji utiču na hemostazu obustavi pre terapije enoksaparin- natrijumom, osim ako njihova upotreba nije strogo indikovana. Ako se ova kombinacija ne može izbeći, enoksaparin-natrijum treba koristiti uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje kada je to prikladno.

Među te lekove ubrajaju se:

• sistemski salicilati, acetisalicilna kiselina u antiinflamatornim dozama i NSAIL, uključujući i ketorolak,
• drugi trombolitici (npr. ateplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza) i antikoagulanski (videti odelajk 4.2)

Istovremena primena uz oprez:

Sledeći lekovi mogu biti primenjeni uz oprez istovremeno sa enoksaparin-natrijumom:

• Ostali lekovi koji utiču na hemostazu, kao što su:
• inhibitori agregacije trombocita uključujući acetilsalicinlnu kiselinu primenjenu u antiagregacijskim dozama (kardioprotekcija), klopidogrel, tiklopidin, i antagonisti glikoproteina IIb/IIIa indikovani kod akutnog koronarnog sindroma zbog rizika od pojave krvarenja,
• dekstran 40,
• sistemski glukokortikoidi.
• Lekovi koji štede kalijum

Lekovi koji štede kalijum i dovode do povećanja njegovih koncentracija u serumu mogu biti primenjeni istovremeno sa enoksaparin-natrijumom uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Trudnoća

Ne postoje dokazi da enoksaparin-natrijum prolazi kroz placentalnu barijeru kod ljudi tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće. Nema dostupnih podataka za prvi trimestar.

Ispitivanja na životinjama nisu dala dokaz da enoksaparin-natrijum poseduje fetotoksični i teratogeni potencijal (videti odeljak 5.3). Podaci dobijeni iz ispitivanja na životinjama pokazali su da enoksaparin- natrijum minimalno prolazi kroz placentu.

Enoksaparin-natrijum treba koristiti tokom trudnoće samo ako lekar ustanovi da postoji jasna potreba. Trudnice koje primaju enoksaparin-natrijum treba pažljivo pratiti kako bi se uočili mogući znaci krvarenja ili prevelike antikoagulacije i trebaju biti upozorene na postojanje rizika od krvarenja. Sveukupno, podaci ukazuju da nema dokaza za postojanje povećanog rizika od krvarenja, trombocitopenije ili osteoporoze u odnosu na rizik zabeležen kod žena koje nisu u drugom stanju, izuzev rizika primećenog kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima (videti odeljak 4.4).

Ukoliko se planira epiduralna anestezija, preporučuje se prekid terapije enoksaparin-natrijumom pre njene primene (videti odeljak 4.4).

Dojenje

Nije poznato da li se nepromenjen enoksaparin-natrijum izlučuje u majčino mleko kod ljudi. Kod pacova u laktaciji, koncentracija enoksaparin-natrijuma ili njegovi metabolita se u maloj meri izlučuje u mleko. Oralna apsorpcija enoksaparin-natrijuma je malo verovatna. Inhixa se može koristiti tokom dojenja.

Plodnost

Nema kliničlih podataka o uticaju enoksaparin-natrijuma na plodnost. Ispitivanja na životinjama nisu ukazala ni na kakav uticaj na plodnost (videti odeljak 5.3).

Enoksaparin-natrijum nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbedonosnog profila

Enoksaparin-natrijum je procenjivan na više od 15000 pacijenata koji su primali enoksaparin-natrijum u kliničkim ispitivanjima. To je uključivalo 1776 slučajeva profilakse duboke venske tromboze nakon ortopedskog ili abdominalnog hirurškog zahvata kod pacijenata sa rizikom od pojave tromboembolijskih komplikacija, 1169 slučajeva profilakse duboke venske tromboze kod akutno obolelih internističkih pacijenata sa značajno ograničenom pokretljivošću, 559 slučajeva terapije DVT sa ili bez PE, 1578 slučajeva terapije nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q-zupca i 10176 slučajeva terapije akutnog STEMI.

Režim primene enoksaparin-natrijuma primenjen tokom ovih kliničkih ispitivanja razlikuje se u zavisnosti od indikacije. Doza enoksaparin-natrijuma je bila 4000 i.j. (40 mg) s.c. jednom dnevno za profilaksu duboke venske tromboze nakon operacije ili kod akutno obolelih medikamentozno lečenih pacijenata sa značajno ograničenom pokretljivošću. U terapiji DVT sa ili bez PE, pacijenti su primali enoksaparin-natrijum u supkutanoj dozi od 100 i.j./kg (1 mg/kg) svakih 12 sati ili u supkutanoj dozi od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom na dan. U kliničkim ispitivanjima vezanim za terapiju nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q- zupca, doze su bile 100 i.j./kg (1 mg/kg) s.c. svakih 12 sati, dok je u kliničkim ispitivanjima terapije akutnog STEMI režim doziranja enoksaparin-natirjuma uključivao primenu intravenske bolus doze od 3000 i.j. (30 mg), nakon koje se primenjivala supkutana doza od 100 i.j. (1 mg/kg) svakih 12 sati.

U kliničkim ispitivanjima, krvarenja, trombocitopenija i trombocitoza su bile najčešće prijavljivane reakcije (videti odeljak 4.4 i „Opis odabranih neželjenih destava“ u nastavku).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Ostala neželjena dejstva, registrovana tokom kliničkih ispitivanja i prijavljena u postmarketinškom periodu (* označava neželjena dejstva prijavljena u postmarketinškom periodu), navedena su u nastavku.

Učestalost pojavljivanja definisana je kao: veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); retko (≥1/10000 do <1/1000); veoma retko (<1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). Unutar svake klase sistema organa neželjena dejstva su prikazana sa opadajućom ozbiljnošću.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

• Često: krvarenja, hemoragijska anemija*, trombocitopenija, trombocitoza
• Retko: eozinofilija*
• Retko: slučajevi imuno-alergijske trombocitopenije sa trombozom; u nekim slučajevima tromboza je bila komplikovana infarktom miokarda ili ishemijom ekstremiteta (videti odeljak 4.4).

Poremećaji imunskog sistema

• Često: alergijske reakcije
• Retko: anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije uključujući šok*

Poremećaji nervnog sistema

• Često: glavobolja*

Vaskularni poremećaji

• Retko: spinalni hematom* (ili neuroaksijalni hematom). Ove reakcije su imale za posledicu neurološke povrede različitog stepena, uključujući dugotrajnu ili permanentnu paralizu (videti odeljak 4.4)

Hepatobilijarni poremećaji

• Veoma često: povećane vrednosti enzima jetre (naročito transaminaze > 3 puta iznad gornje granice)
• Povremeno: hepatocelularno oštećenje jetre*
• Retko: holestatsko oštećenje jetre*

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

• Često: urtikarija, svrab, eritem
• Povremeno: bulozni dermatitis
• Retko: alopecija*
• Retko: kutani vaskulitis*, nekroza kože* koja se obično javlja na mestu davanja injekcije (ovom fenomenu obično prethode pojava purpure ili eritematoznih plakova, infiltriranih i bolnih).

Noduli na mestu davanja injekcije* (inflamatorni noduli koji ne pretstavljaju cistično nakupljanje enoksaparina). Povlače se nakon nekoliko dana i ne bi trebali dovesti do prekida terapije.

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

• Retko: osteoporoza* nakon dugotrajne terapije (duže od 3 meseca)

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

• Često: hematom na mestu davanja injekcije, bol na mestu davanja injekcije, ostale reakcije na mestu davanja injekcije (kao što su edem, krvarenje, preosetljivost, zapaljenje, pojava mase, bol ili reakcija)
• Povremeno: lokalna iritacija, nekroza kože na mestu davanja injekcije

Ispitivanja

• Retko: hiperkalijemija* (videti odeljke 4.4 i 4.5)

Opis odabranih neželjenih dejstava

Krvarenja

Uključivala su ozbiljna krvarenja, prijavljena u najviše 4,2 % pacijenata (hirurških pacijenata). Neki od ovih slučajeva imali su fatalan ishod. Kod hirurških pacijenata, komplikacije krvarenja su se smatrale ozbiljnim:

(1) ako je krvarenje uzrokovalo značajan klinički događaj, ili (2) ako je krvarenje bilo praćeno smanjenjem hemoglobina ≥2 g/dL ili transfuzijom 2 ili više jedinica derivata krvi. Retroperitonealna i intrakranijalna krvarenja se uvek smatraju ozbiljnim.

Kao i kod ostalih antikoagulanasa, kravrenje može da se desi u prisustvo udruženih faktora rizika kao što su: organske lezije sklone krvarenju, invazivne procedure ili istovremena primena lekova koji utiču na hemostazu (videti odeljke 4.4 i 4.5).

α: kao što su hematomi, ekhimoze osim na mestu uboda injekcije, hematomi oko rane, hematurija, epistaksa i gastrointestinalna krvarenja.

Trombocitopenija i trombocitoza

β: povećanje broja trombocita >400 G/L Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost enoksaparin-natrijuma kod dece nije utvrđena (videti odeljal 4.2). Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Znaci i simptomi

Slučajno predoziranje enoksaparin-natrijumom nakon i.v., ekstrakorporalne ili s.c. primene može dovesti do pojave komplikacija u vidu krvarenja. Nije izgledno da će se enoksaparin-natrijum resorbovati nakon oralne primene, čak i ako se primene visoke doze.

Terapija

Antikoagulantna dejstva mogu se u velikoj meri neutralisati sporom i.v. injekcijom protamina. Doza protamina zavisi od ubrizgane doze enoksaparin-natrijuma; 1 mg protamina neutrališe antikoagulantno dejstvo 100 i.j. (1 mg) enoksaparin-natrijuma, ako je enoksaparin-natrijum bio primenjen u prethodnih 8 sati.

Infuzija 0,5 mg protamina na 100 i.j. (1 mg) enoksaparin-natrijuma može se primeniti, ako je enoksaparin- natrijum bio primenjen duže od 8 sati pre primene protamina, ili ako se utvrdi da je druga doza protamina potrebna. Ako je od injekcije enoksaparin-natrijuma prošlo više od 12 sati, primena protamina možda ni neće biti potrebna. Međutim, čak i uz visoke doze protamina, anti-Xa aktivnost enoksaparin-natrijuma nikada se u potpunosti ne neutralizira (maksimalno oko 60%) (videti informacije o propisivanju protaminskih soli).

Farmakoterapijska grupa: Antitrombotička sredstva (antikoagulansi); heparinski antikoagulansi

ATC šifra: B01AB05

Inhixa je biosimilar. Detaljnije informacije su dostupne na internet stranici Evropske agencije za lekove http://www.ema.europa.eu.

Farmakodinamska dejstva

Enoksaparin je niskomolekularni heparin, sa srednjom molekulskom masom od oko 4500 daltona, kod koga su antitrombotička i antikoagulantna aktivnost standardnog heparina razdvojene. Aktivna supstanca je natrijumova so.

Kod in vitro prečišćenih sistema, enoksaparin-natrijum ima visoku anti-Xa aktivnost (oko 100 i.j./mg) i nisku anti-IIa ili antitrombinsku aktivnost (oko 28 i.j./mg), sa odnosom 3,6. Ova antikoagulantna dejstva su potpomognuta preko anti-trombin III (ATIII) što dovodi do antitrombotičke aktivnosti kod ljudi.

Pored anti-Xa/IIa aktivnosti, ustanovljena su dodatna antitrombotička i antiinflamatorna svojstva enoksaparina kako kod zdravih ispitanika i pacijenata tako i na nekliničkim modelima. Ovo uključuje ATIII zavisnu inhibiciju drugih antikoagulantnih fatkora kao što je faktor VIIa, indukciju oslobađanja endogenog inhibitora aktivatora spoljašnjeg puta koagulacije (engl. Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI) kao i smanjeno oslobađanje von Willebrand faktora (vWF) iz vaskularnog endotela u cirkulaciju. Poznato je da ovi faktori doprinose ukupnom antitrombotičnom dejstvu enoksaparina.

Kada se koristi u profilaktičkim dozama, enoksaparin-natrijum ne utiče značajno na aPTT. Kada se upotrebljava kao terapija, aPTT može biti produženo 1,5 do 2,2 puta u odnosu na kontrolne vrednosti pri maksimalnoj aktivnosti.

Klinička efikasnost i bezbednost

Prevencija venske tromboembolije povezane sa operacijom

• Produžena profilaksa VTE nakon ortopedskog zahvata

U dvostruko slepom ispitivanju produžene profilakse kod pacijenata podvrgnutih operativnoj zameni zgloba kuka, 179 pacijenata bez VTE inicijalno je tretirano sa 4000 i.j. (40 mg) enoksaparin-natrijuma s.c. za vreme trajanja hospitalizacije. Nakon otpusta su randomizirani u dva režima primene – grupa koja je dobila enoksaparin-natrijum 4000 i.j. (40 mg) s.c. jednom dnevno (n=90) i placebo grupa (n=89) tokom 3 nedelje. Učestalost pojave DVT tokom produžene profilakse bila je značajno niža u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum u odnosu na placebo grupu. Nije bilo prijavljenih slučajeva PE, niti pojave ozbiljnih krvarenja.

Podaci o efikasnosti navedeni su u tabeli u nastavku.

U drugom dvostruko slepom ispitivanju, 262 pacijenta bez VTE koji su se podvrgnuli operativnoj zameni zgloba kuka je inicijalno tretirano sa 4000 i.j. (40 mg) enoksaparin-natrijuma s.c. za vreme hospitalizacije. Nakon otpusta su randomizirani u dva režima primene – grupa koja je primala enoksaparin-natrijum 4000 i.j. (40 mg) s.c. jednom dnevno (n=131) i placebo grupa (n=131) tokom 3 nedelje. Slično kao i u prvom ispitivanju, učestalost pojave VTE tokom produžene profilakse je bila značajno niža u grupi koja je primala enoksaparin-natrijuma u odnosu na placebo grupu i to kako za ukupni VTE (enoksaparin-natrijum 21 (16%) u odnosu na placebo 45 (34,4&); p=0,01) tako i za proksimalni DVT (enoksaparin-natrijum 8 (6,1%) u odnosu na placebo 28 (21,4%); p=<0,001). Nije bilo razlike u pojavi ozbiljnih krvarenja između grupe na enoksaparin-natrijumu i placebo grupe.

• Produžena profilaksa DVT nakon operacije maligniteta

Dvostruko sleba, multicentrična studija poredila je četvoronedeljni naspram jednonedeljnog režima profilaktičke primene enoksaparin-natirjuma u smislu bezbednosti i efikasnosti kod 332 pacijenta podvrgnuta elektivnoj operaciji maligniteta u abdomenu ili pelvisu. Pacijenti su dobijali enoksaparin-natrijum (4000 i.j. (40 mg) s.c.) dnevno 6 do 10 dana, a potom su randomizovani na enoksaparin-natirjum ili placebo tokom još 21 dana. Bilateralna venografija je sprovedena između 25. i 31. dana, ili ranije ukoliko je došlo do pojave simptoma venske tromboembolije. Pacijenti su bili praćeni tokom tri meseca. Profilaksa enoksaparin- natrijumom u trajanju od 4 nedelje nakon operacije maligniteta u abdomenu ili pelvisu je značajno smanjila učestalost venografskih demonstriranih tromboza u poređenju sa profilaksom enoksaparin-natrijumom u trajanju od jedne nedelje. Stope venskog tromboembolizma na kraju dvostruko slepe faze bile su 12% (n=20) u placebo grupi i 4,8% (n=8) u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum; p=0,02. Ova razlika se održala i nakon tri meseca (13,8% vs 5,5% (n=23 vs 9), p=0,01). Nije bilo razlike u stopi krvarenja ili drugih komplikacija tokom dvostruko slepog perioda i perioda praćenja.

Profilaksa venske tromboembolije kod akutno obolelih internističkih pacijenata kod kojih se očekivala smanjena pokretljivost

U dvostruko slepom, multicentričnom ispitivanju pararelnih grupa, enoksaparin-natrijum u dozi od 200 i.j. (20 mg) ili 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno s.c. je poređen sa placebom u profilaksi DVT kod medikamentozno lečenih pacijenata sa značajno smanjenom pokretljivošću tokom akutne bolesti (definisana kao distanca hoda <10 metara u toku ≤3 dana). Ovo ispitivanje je uključivalo pacijente sa srčanom insuficijencijom (NYHA klasa III ili IV); akutnom respiratornom insuficijencijom ili komplikovanom hroničnom respiratornom insuficijencijom, i akutnom infekcijom ili akutnim reumatizmom; ukoliko je povezano sa najmanje jednim faktorom rizika za VTE (≥75 godina starosti, malignitet, prethodna VTE, gojaznost, varikozne vene, hormonska terapija, i hronična srčana ili respiratorna insuficijencija).

Ukupno 1102 pacijenata je bilo uključeno u ispitivanje, a 1703 pacijenata je bilo lečeno. Terapije se trajala 6 do 14 dana (srenja dužina trajanja 7 dana). Kada je primenjen u dozi od 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno s.c., enoksaparin-natrijum je značajno smnjaio učestalost pojave VTE u poređenju sa placebom. Podaci o efikasnosti navedeni su u tabeli u nastavku.

Približno 3 meseca nakon uključenja u ispitivanje, učestalost VTE ostala je značajno niža u grupi na enoksaparin-natrijumu 4000 i.j. (40 mg) u odnosu na placebo grupu.

Pojava svih krvarenja i velikih krvarenja iznosila je 8,6% i 1,1% u placebo grupi, odnosno 11,7% i 0,3% u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum u dozi od 2000 i.j. (20 mg), odnosno 12,6% i 1,7% u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum u dozi od 4000 i.j. (40 mg).

Terapija duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije

U multicentričnom ispitivanju paralelnih grupa, 900 pacijenata sa akutnom DVT sa ili bez plućne embolije bilo je randomizirano na hospitalnu terapiju ili sa (i) enoksaparin-natrijumom u dozi od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno s.c., (ii) enoksaparin-natrijumom u dozi od 100 i.j./kg (1 mg/kg) svakih 12 sati s.c., ili (iii) intravenskim bolusom heparina (5000 i.j.) praćen kontinuiranom infuzijom (primenjeno da se postigne aPTT od 55 do 85 sekundi). Ukupno 900 pacijenata je bilo randomizirano u ispitivanju i svi pacijenti su primili terapiju. Svi pacijenti su takođe primili varfarin-natrijum (doza prilagođena prema protrombinskom vremenu da bi se postigao INR od 2,0 do 3,0), započet unutar 72 sata od incijalne primene enoksaparin-natrijuma ili standardne terapije heparinom i nastavljen tokom 90 dana. Enoksaparin-natrijum ili standardna terapija heparinom je primenjivana najmanje 5 dana i do postizanja ciljnog INR za varfarin- natrijum. Oba režima primene enoksaparin-natrijuma bila su ekvivalentna standardnoj terapiji heparinom u smanjenju rizika od rekurentne venske tromboembolije (DVT i/ili PE). Podaci o efikasnosti navedeni su u tabeli u nastavku.

Stepen pojave velikih krvarenje iznosio je 1,7% u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum u dozi od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno, 1,3% u grupi koja je primala enoksaparin-natrijum u dozi od 100 i.j./kg (1 mg/kg) dva puta na dan, i 2,1% u grupi koja je primala heparin.

Terapija nestabilne angine i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta

U velikoj multicentričnoj studiji uključeno je 3171 pacijent u akutnoj fazi nestabilne angine ili infarkta miokarda bez Q talasa, koji su randomizovani da dobiju u kombinaciji sa acetisalicilnom kiselinom (100 do 325 mg jednom dnevno) ili enoksaparin-natrijum 100 i.j./kg (1 mg/kg) subkutano na svakih 12 sati ili nefrakcionisani heparin u intravenskoj dozi prilagođenoj prema aPTT-a. Pacijenti su se morali lečiti u bolnici tokom najmanje 2 dana, a najviše 8 dana, do kliničke stabilizacije, revaskularizacione procedure ili otpusta iz bolnice. Pacijente je bilo neophodno pratiti do 30 dana. Enoksaparin-natrijum je u poređenju sa heparinom

značajno smanjio kombinovanu učestalost pojave angine pektoris, infarkta miokarda i smrti, sa smanjenjem rizika sa 19,8 na 16,6% (smanjenje relativnog rizika 16,2%) 14. dana. To sniženje kombinovane učestalosti je bilo održano i nakon 30 dana (sa 23,3 na 19,8%; smanjenje relativnog rizika 15%).

Nije bilo značajnih razlika u velikim krvarenjima, iako je krvarenje na mestu primene s.c. injekcije bilo češće.

Terapija akutnog infarkta miokarda sa elevacijom St segmenta

U velikoj multicentričnoj studiji 20479 pacijenata sa STEMI koji su bili kandidati za primanje fibrinolitičke terapije, randomizovani su tako da primaju ili enoksaparin-natrijum kao jednokratnu i.v. bolus injekciju u dozi od 3000 i.j. (30 mg) plus 100 i.j./kg (1 mg/kg) supkutano, nakon čega je na svakih 12 sati s.c. primenjivana doza od 100 i.j./kg (1 mg/kg) ili nefrakcionisani heparin intravenski, prilagođen na osnovu aPTT u periodu od 48 sati. Svi pacijenti su primali i acetilsalicilnu kiselinu tokom najmanje 30 dana. Doziranje enoksaparin-natrijuma bilo je prilagođeno za pacijente sa teškim oštećenjem funkcije bubrega i za osobe starije od 75 godina. Supkutane injekcije enoksaparin-natrijuma su primenjivane do otpusta iz bolnice ili maksimalno u toku osam dana (u zavisnosti koje od ta dva nastupi prvo).

Tokom studije, 4716 pacijenata je podvrgnuto perkutanoj koronarnoj intervenciji pod antritrombotičkom terapijom korišćenjem studijskih lekova („slepa proba“). Zbog toga, za pacijente na enoksaparin-natrijumu, PCI je trebalo sprovesti na enoksaparin-natrijumu (bez promene) koristeći režim doziranja ustanovljen u prethodnim studijama, odnosno bez dodatnih doza, ako je poslednja s.c. doza primenjena manje od 8 sati pre balon dilatacije, tj. uz dodatni i.v. bolus od 30 i.j./kg (0,3 mg/kg) enoksaparin-natrijuma, ako je poslednja s.c. doza primenjena pre više od 8 sati u odnosu na balon dilataciju.

Enoksaparin-natrijum je u poređenju sa nefrakcionisanim heparinom značajno smanjio učestalost primarnog parametra praćenja, kao kombinovanog parametra praćenja koji se sastoji od smrti od bilo kog uzroka ili ponovnog javljanja infarkta miokarda u prvih 30 dana nakon randomizacije (9,9% u grupi na enoksaparin- natrijumu, u poređenju sa 12% u grupi na nefrakcionisanom heparinu) uz smanjenja relativnog rizika od 17% (p<0,001).

Korist terapije enoksaparin-natrijumom, koja je primećena na osnovu primarnog parametra praćenja, nastupila je nakon 48 sati, kada je zabeleženo smanjenje relativnog rizika od ponovnog infarkta miokarda za 35%, u poređenju sa terapijom nefrakcionisanim heparinom (p<0,001).

Povoljno dejstvo enoksaparin-natrijuma na primaran kranji ishod bio je dosledan u ključnim podgrupama, uključujući godine, pol, lokalizaciju infarkta, dijabetes u anamnezi, prethodni infarkt miokarda u anamnezi, tip primenjenog fibrinolitika, i vreme do početka terapije sa ispitivanim lekom.

Postojala je značajna terapijska korist od enoksaparin-natrijuma, u poređenju sa nefrakcionisanim heparinom, kod pacijenata koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji tokom 30 dana nakon randomizacije (23% smanjenja relativnog rizika) ili koji su lečeni internistički (15% smanjenja relativnog rizika, p=0,27 za interkaciju).

Stopa na nivou 30 dana kombinovanog kranjeg ishoda koji se sastoji od smrti, ponovnog infarkta miokarda ili intrakranijalnog krvarenja (mere neto kliničke efikasnosti) je bila značajno smanjena (p<0,0001) u grupi na enoksaparin-natrijumu (10,1%) u poređenju sa grupom na heparinu (12,2%), što predstavlja 17% smanjenja relativnog rizika u korist lečenja enoksaparin-natrijumom.

Učestalost velikih krvarenja nakon 30 dana bila je značajno viša (p<0,0001) u grupi na enoksaparin- natrijumu (2,1%), u odnosu na grupu na heparinu (1,4%). Postojala je veća učestalost gastrointestinalnih krvarenja u grupi na enoksaparin-natrijum (0,5%) u poređenju sa grupom na heparinu (0,1%), dok je učestalost intrakranijalnih krvarenja bila slična u obe grupe (0,8% u grupi na enoksaparin-natrijumu u odnosu na 0,7% u grupi na heparinu).

Koristno dejstvo enoksaparin-natrijuma na primarni parametar praćenja, koji je uočen tokom prvih 30 dana, održao se tokom 12-mesečnog perioda praćenja.

Oštećenje funkcije jetre

Prema podacima iz literature čini se da je upotreba enoksaparin-natrijuma u dozi od 4000 i.j. (40 mg) kod pacijenata sa cirozom jetre (Child-Poughs klasa B-C) bezbedna i efikasna u prevenciji tromboze portne vene. Treba naglasiti da literaturne studije mogu imati ograničenja. Potreban je oprez kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, s obzirom na to da ovi pacijenti imaju povećan potencijal za pojavu krvarenja (videti odeljak 4.4) i da ni jedno formalno ispitivanje u cilju utvrđivanja doziranja nije sprovedeno kod pacijenata sa cirozom jetre (Child-Poughs klasa B-C).

Opšte karakteristike

Farmakokinetički parametri enoksaparin-natrijuma prvenstveno su ispitivani na osnovu vremenskog toka anti-Xa aktivnosti i anti-IIa aktivnosti u plazmi pri primeni preporučenih doza posle jednokratne i ponovljene supkutane primene, kao i posle jednokratne intravenske primene. Kvalitativno određivanje anti-Xa i anti-IIa farmakokinetičke aktivnosti je izvršeno validiranim amidolitičkim metodama.

Resorpcija

Apsolutna bioraspoloživost enoksaparin-natrijuma nakon primene supkutane injekcije, utvrđena na osnovu anti-Xa aktivnosti, je približno 100%.

Mogu se koristiti različite doze i formulacije, kao i režimi doziranja.

Prosečna maksimalna anti-Xa aktivnost u plazmi je uočena 3 do 5 sati nakon primene s.c. injekcije i dostiže približno 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anti-Xa i.j./mL nakon jednokratne s.c. primene doza od 2000 i.j., 4000 i.j., 100

i.j./kg i 150 i.j./kg (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg i 1,5 mg/kg), redom.

Intravenski bolus od 3000 i.j. (30 mg) neposredno praćen sa 100 i.j./kg (1 mg/kg) s.c. svakih 12 sata obezbedio je inicijalni maksimum nivoa anti-Xa aktivnosti od 1,16 i.j./mL (n=16) i srednju izloženost koja je iznosila 88% nivoa u ravnotežnom stanju. Stanje ravnoteže je postignuto drugog dana terapije.

Nakon ponovljene supkutane primene 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno i 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno, kod zdravih dobrovoljaca, stanje ravnoteže se dostiže drugog dana, uz srednji stepen izloženosti enoksaparin-natrijumu koji je za oko 15% veća nego nakon primene jednokratne doze. Nakon ponovljene

s.c. primene 100 i.j./kg /1 mg/kg) dvaput dnevno, stanje ravnoteže se dostiže između 3. i 4. dana, uz srednju izloženost koja je za oko 65% veća nego nakon primene jednokratne doze, i sa srednjom vrednošću maksimalne i minimalne anti-Xa aktivnosti od približno 1,2, odnosno 0,52 i.j./mL.

Volumen injektovanja i koncentracija doze u rasponu 100-200 mg/mL ne utiče na farmakokinetičke parametre kod zdravih dobrovoljaca.

Čini se da je farmakokinetika enoksaparin-natrijuma linearna u svim preporučenim rasponima doza. Intraindividualna i interindividualna varijabilnost je niska. Nakon ponovljene supkutane primene ne dolazi do akumulacije.

Posle supkutane primene, anti-IIa aktivnost u plazmi je približno 10 puta manja od anti-Xa aktivnosti. Srednja maksimalna anti-Xa aktivnost je uočena približno 3 do 4 sata nakon primene supkutane injekcije i dostiže 0,13 i.j./mL i 0,19 i.j./mL nakon ponovljene primene 100 i.j./kg (1 mg/kg) dvaput dnevno i 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno, redom.

Distribucija

Volumen distribucije anti-Xa aktivnosti enoksaparin-natrijuma je oko 4,3 litre i približan je volumenu krvi.

Biotransformacija

Enoksaparin-natrijum se primarno metaboliše u jetri desulfacijom i/ili depolimerizacijom na fragmente niže molekulske mase sa znatno redukovanim biološkim potencijalnom.

Eliminacija

Enoksaparin-natrijum je lek niskog klirensa sa prosečnim klirensom anti-Xa aktivnosti u plazmi od 0,74 L/h nakon primene 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) putem intravenske infuzije u trajanju od 6 sati.

Izgleda da je eliminacija monofazna, a poluvreme eliminacije se kreće u rasponu od približno 5 sati nakon primene pojedinačne s.c. doze do približno 7 sati nakon ponovljenog doziranja.

Renalni klirens aktivnih fragmenata pretstavlja približno 10% primenjene doze, a preko bubrega se ukupno izluči, u obliku aktivnih i neaktivnih produkata, 40% doze.

Posebne populacije

Starije osobe

Na osnovu rezultata analize farmakokinetike populacije, kinetički profil enoksaparin-natrijuma nije drugačiji kod starijih lica u poređenju sa mlažim licima kada je funkcija bubrega normalna. Međutim, kako je poznato da funkcija bubrega postepeno opada u starosti, stariji pacijenti mogu pokazivati smanjenu eliminaciju enoksaparin-natrijuma (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Oštećenje funkcije jetre

U ispitivanju sprovedenom kod pacijenata sa uznapredovalom cirozom jetre lečenih enoksaparin-natrijumom 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno, smanjenje u maksimalnoj anti-Xa aktivnosti bilo je u vezi sa povećanjem ozbiljnosti oštećenja funkcije jetre (procenjeno na osnovu Child-Pugh kategorije). Ovo smanjenje je uglavnom pripisano smanjenju nivoa ATIII sekundarno u odnosu na redukovanu sintezu ATIII kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre.

Oštećenje funkcije bubrega

Uočeno je da postoji linearan odnos između klirensa anti-Xa u plazmi i klirensa kreatinina pri ravnotežnom stanju, što ukazuje na smanjen klirens enoksaparin-natrijuma kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega. Anti-Xa izloženost predstavljena putem PIK, u ravnotežnom stanju, je blago povećana kod blagog (klirens kreatinina 50-80 mL/min) i umerenog (klirens kreatinina 30-50 mL/min) oštećenja funkcije bubrega nakon ponovljenih supkutanih doza od 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min), PIK pri ravnotežnom stanju je značajno povećana u proseku za 65% nakon ponovljenih supkutanih doza od 4000 i.j. (40 mg) (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Hemodijaliza

Nakon primene pojedinačne intravenske doze od 25 i.j., 50 i.j. ili 100 i.j./kg (0,25, 0,5 ili 1 mg/kg) farmakokinetika enoksaparin-natrijuma činila se sličnom onoj u kontrolnoj populaciji. Međutim, PIK je bio dva puta veći nego u kontrolnoj populaciji.

Telesna masa

Nakon ponovljene supkutane doze od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno, srednja vrednost PIK anti-Xa aktivnosti je blago povećana pri ravnotežnom stanju kod gojaznih zdravih dobrovoljaca (BMI 30-48 kg/m2) u poređenju sa kontrolnom grupom ispitanika koji nisu gojazni, dok maksimalni nivo anti-Xa aktivnosti u plazmi nije bio povećan. Klirens prilagođen prema telesnoj masi kod gojaznih ispitanika manji je pri supkutanoj primeni.

Kada se primenjuje doziranje koje nije prilagođeno prema telesnoj masi, ustanovljeno je da nakon jednokratne supkutane doze od 4000 i.j. (40 mg), izloženost anti-Xa aktivnosti je 52% veća kod žena sa malom telesnom masom (<45 kg) i 27% veća kod muškaraca sa malom telesnom masom (<57 kg) u poređenju sa kontrolnom grupom ispitanika normalne telesne mase (videti odeljak 4.4).

Farmakokinetičke interakcije

Nisu primećene farmakokinetičke interakcije između enoksaparin-natrijuma i trombolitika pri istovremenoj primeni.

Pored antikoagulantnih dejstava enoksaparin-natrijuma, nije bilo dokaza neželjenih reakcija pri primeni 15 mg/kg/dan u 13-nedeljnoj studiji toksičnosti supkutane primene kod pacova i pasa i pri primeni 10 mg/kg/dan u 26-nedeljnoj s.c. i i.v. studiji toksičnosti kod pacova i majmuna.

Enoksaparin-natrijum nije pokazao mutagenu aktivnost zasnovano na in vitro testovima, uključujući Ames test, test mutacije mišjeg limfoma, i nema klastogenu aktivnost, zasnovano na humanom in vitro testu hromozomalne aberacije limfocita i in vivo testu hromozomske aberacije koštane srži kod pacova.

Ispitivanja kod gravidnih ženki pacova i kunića pri s.c. dozama enoksaparin-natrijuma do 30 mg/kg/dan nisu ukazala na postojanje teratogenih efekata i fetotoksičnosti. Utvrđeno je da enoksaparin-natrijum nema uticaja na plodnost ili reproduktivnu sposobnost mužjaka i ženki pacova pri primeni s.c. doza do 20 mg/kg/dan.

Voda za injekcije.

Supkutana injekcija

Ne mešati sa drugim lekovima.

Intravenska (bolus) injekcija (samo za akutni STEMI):

Enoksaparin-natrijum se može bezbedno primeniti sa normalnim fiziološkim rastvorom (0,9%) ili 5% rastvorom dekstroze u vodi (videti odeljak 4.2).

Neotvoreni napunjeni injekcioni špric:

3 godine

Lek razblažen sa rastvorom natrijum-hlorida 9 mg/mL (0,9%) za injekciju ili 5% glukozom 8 sati

Čuvati na temperaturi do 25 o C. Ne zamrzavati.

Za uslove čuvanja nakon razblaživanja leka videti odeljak 6.3.

Inhixa, 2000 i.j. (20 mg)/0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom plave boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,2 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 4000 i.j. (40 mg)/0,4 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom žute boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,4 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 6000 i.j. (60 mg)/0,6 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom narandžaste boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,6 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 8000 i.j. (80 mg)/0,8 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom crvene boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,8 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

INSTRUKCIJE ZA UPOTREBU: NAPUNJENI INJEKCIONI ŠPRIC

Kako da sami sebe date injekciju leka Inhixa

Ukoliko možete sami sebi da date ovaj lek, Vaš doktor ili medicinska sestra će Vam pokazati kako da to učinite. Nemojte ubrizgavati sami sebi lek ukoliko niste dobili obuku za to. Ako niste sigurni šta da uradite, odmah se obratite Vašem lekaru ili medicinskoj sestri.

Pre nego što sami sebi date injekciju leka Inhixa

• Proverite rok upotrebe leka. Nemojte upotrebljavati lek ako je rok trajanja istekao.
• Proverite da je špric neoštećen i da je rastvor unutar šprica bistar. Ukoliko nije tako, upotrebite drugi špric.
• Nemojte primenjivati ovaj lek ako primetite bilo kakvu promenu u izgledu leka.
• Budite sigurni u to koliko leka treba da ubrizgate.
• Pregledajte stomak kako biste proverili da li je poslednja injekcija izazvala crvenilo, promene u boji kože, otok, curenje ili je mesto uboda i dalje bolno. Ako jeste tako, obratite se svom lekaru ili medicinskoj sestri.
• Odlučite na kom mestu ćete ubrizgati lek. Svaki put promenite mesto uboda injekcije sa desne na levu stranu stomaka naizmenično. Ovaj lek treba da se primeni samo ispod kože na stomaku, ali ne previše blizu pupka ili bilo kakvog ožiljka (najmanje na 5 cm udaljenosti).
• Napunjeni injekcioni špric namenjen je samo za jednokratnu upotrebu.

Uputstvo za ubrizgavanje leka Inhixa:

• Vodom i sapunom operite ruke i mesto gde ćete ubrizgati lek. Osušite ih.
• Sedite ili lezite u udoban položaj tako da budete opušteni. Budite sigurni da možete da vidite mesto gde ćete ubrizgati lek. Fotelja ili stolica sa naslonom za noge, ili krevet poduprt jastucima su idealni.
• Odaberite mesto na desnoj ili levoj strani stomaka. Mesto ubrizgavanja mora biti najmanje 5 cm udaljeno od pupka i spolja prema boku.

Zapamtite: Nemojte ubrizgavati sebi lek u krugu od 5 cm od pupka ili oko postojećih ožiljaka ili modrica. Menjajte mesto uboda između leve i desne strana stomaka, u zavisnosti od strane na kojoj ste prethodno ubrizgali lek.

• Oprezno skinite štitnik sa igle šprica. Štitinik igle odložite. Injekcioni špric je već napunjen i spreman za upotrebu.

Nemojte da potiskujete klip šprica kako biste izbacili mehuriće vazduha pre ubrizgavanja injekcije. Ovo može dovesti do prosipanja leka. Nakon što ste skinuli štitnik, pazite da iglom ništa ne dodirujete. Tako ćete biti sigurni da je igla ostala čista (sterilna).

• Držite špric u ruci kojom pišete (poput olovke), a sa drugom rukom uštinite očišćeni deo kože stomaka između kažiprsta i palca kako biste napravili nabor kože.

Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.

• Držite špric tako da igla bude usmerena na dole (vertikalno pod uglom od 90oC). Uvedite iglu celom dužinom u kožni nabor.
• Prstom pritisnite klip na dole. Tako će se lek potisnuti u masno tkivo na stomaku. Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.
• Izvadite iglu tako što ćete je izvući napolje pod pravim uglom.

Kako biste izbegli stvaranje modrica, nakon što ubrizgate sebi lek nemojte trljati mesto uboda injekcije.

• Odložite upotrebljeni špric u kontejner za oštre predmete. Čvrsto zatvorite poklopac kontejnera i držite kontejner na mestu van domašaja dece.

Kada se kontejner napuni, odložite ga u skladu sa uputstvima lekara ili farmaceuta. Nemojte ga odlagati sa kućnim otpadom.

Kako da sami sebe date injekciju leka Inhixa

Vaš napunjeni špric ima pričvršćenu zaštitnu kapicu radi zaštite od povrede ubodom igle. Ukoliko možete sami sebi da date ovaj lek, Vaš doktor ili medicinska sestra će Vam pokazati kako da to učinite. Nemojte ubrizgavati sami sebi lek ukoliko niste dobili obuku za to. Ako niste sigurni šta da uradite, odmah se obratite Vašem lekaru ili medicinskoj sestri.

Pre nego što sami sebi date injekciju leka Inhixa

• Proverite rok upotrebe leka. Nemojte upotrebljavati lek ako je rok trajanja istekao.
• Proverite da je špric neoštećen i da je rastvor unutar šprica bistar. Ukoliko nije tako, upotrebite drugi špric.
• Nemojte primenjivati ovaj lek ako primetite bilo kakvu promenu u izgledu leka.
• Budite sigurni u to koliko leka treba da ubrizgate.
• Pregledajte stomak kako biste proverili da li je poslednja injekcija izazvala crvenilo, promene u boji kože, otok, curenje ili je mesto uboda i dalje bolno. Ako jeste tako, obratite se svom lekaru ili medicinskoj sestri.
• Odlučite na kom mestu ćete ubrizgati lek. Svaki put promenite mesto uboda injekcije sa desne na levu stranu stomaka naizmenično. Ovaj lek treba da se primeni samo ispod kože na stomaku, ali ne previše blizu pupka ili bilo kakvog ožiljka (najmanje na 5 cm udaljenosti).
• Napunjeni injekcioni špric namenjen je samo za jednokratnu upotrebu.

Uputstvo za ubrizgavanje leka Inhixa:

• Vodom i sapunom operite ruke i mesto gde ćete ubrizgati lek. Osušite ih.
• Sedite ili lezite u udoban položaj tako da budete opušteni. Budite sigurni da možete da vidite mesto gde ćete ubrizgati lek. Fotelja ili stolica sa naslonom za noge, ili krevet poduprt jastucima su idealni.
• Odaberite mesto na desnoj ili levoj strani stomaka. Mesto ubrizgavanja mora biti najmanje 5 cm udaljeno od pupka i spolja prema boku.

Zapamtite: Nemojte ubrizgavati sebi lek u krugu od 5 cm od pupka ili oko postojećih ožiljaka ili modrica. Menjajte mesto uboda između leve i desne strana stomaka, u zavisnosti od strane na kojoj ste prethodno ubrizgali lek.

• Oprezno skinite štitnik sa igle šprica. Štitinik igle odložite. Injekcioni špric je već napunjen i spreman za upotrebu.

Nemojte da potiskujete klip šprica kako biste izbacili mehuriće vazduha pre ubrizgavanja injekcije. Ovo može dovesti do prosipanja leka. Nakon što ste skinuli štitnik, pazite da iglom ništa ne dodirujete. Tako ćete biti sigurni da je igla ostala čista (sterilna).

• Držite špric u ruci kojom pišete (poput olovke), a sa drugom rukom uštinite očišćeni deo kože stomaka između kažiprsta i palca kako biste napravili nabor kože.

Vodite računa da tokom davanja injekcije držite nabor kože.

• Držite špric tako da igla bude usmerena na dole (vertikalno pod uglom od 90oC). Uvedite iglu celom dužinom u kožni nabor.
• Prstom pritisnite klip na dole. Tako će se lek potisnuti u masno tkivo na stomaku. Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.
• Izvadite iglu tako što ćete je izvući napolje pod pravim uglom. Nemojte otpustiti pritisak na klip!

Kako biste izbegli stvaranje modrica, nakon što ubrizgate sebi lek nemojte trljati mesto uboda injekcije.

• Snažno pritisnite klip. Zaštitna kapica, koja je u obliku plastičnog cilindra, će se automatki aktivirati i u potpunosti će pokriti iglu.
• Odložite upotrebljeni špric u kontejner za oštre predmete. Čvrsto zatvorite poklopac kontejnera i držite kontejner na mestu van domašaja dece.

Kada se kontejner napuni, odložite ga u skladu sa uputstvima lekara ili farmaceuta. Nemojte ga odlagati sa kućnim otpadom.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Inhixa sadrži aktivnu supstancu enoksaparin-natrijum koja pripada grupi niskomolekularnih heparina (engl. low molecular weight heparine, LMWH).

Lek Inhixa deluje na dva načina:

• Sprečava dalji rast postojećih krvnih ugrušaka. To pomaže da Vaše telo razgradi postojeće ugruške i spreči ih da dovedu do oštećenja.
• Sprečava formiranje krvnih ugrušaka u krvi.

Lek Inhixa se može koristiti za:

• Terapiju krvnih ugrušaka koji se nalaze u krvi
• Sprečavanje formiranja krvnih ugrušaka u krvi u sledećim situacijama:
• Pre i posle hirurške intervencije
• Kada imate akutno oboljenje zbog koga ćete neko vreme biti manje pokretljivi
• Kada imate nestabilnu anginu (stanje kada je smanjen protok krvi kroz srce)
• Nakon srčanog udara (infarkta miokarda)
• Sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka u cevima aparata za dijalizu (kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega)

• Ukoliko ste alergični (preosetljivi) na enoksaparin-natrijum, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6). Znaci koji upućuju na alergijsku reakciju su: osip, problemi sa gutanjem i disanjem, otok usana, lica, grla ili jezika
• Ako ste alergični na heparin ili druge niskomolekularne heparine, kao što su nadroparin, tinzaparin ili dalteparin
• Ako ste imali reakciju na heparin koja je uzrokovala ozbiljni pad u broju krvnih pločica (trombocita) – ova reakcija se zove heparin indukovana trombocitopenija – javlja se u poslednjih 100 dana od početka terapije, ili ako Vaše telo stvara antitela protiv enoksaparina u krvi.
• Ako krvarite u velikoj meri ili ste u stanju visokog rizika od krvarenja (stanja poput čira u stomaku, nedavne operacije mozga ili oka), uključujući moždani udar izazvan krvarenjem
• Ako koristite lek Inhixa za terapiju krvnih ugrušaka u Vašem telu, a treba da primite spinalnu ili epiduralnu anesteziju, ili lumbalnu punkciju u naredna 24 sata.

Upozorenja i mere opreza

Lek Inhixa se ne sme međusobno menjati sa drugim lekovima iz grupe heparina niskomolekularne mase. To je zbog toga što ovi lekovi nisu potpuno isti i nemaju isto dejstvo i uputstvo za upotrebu.

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što primenite lek Inhixa ako:

• ste nekada imali reakciju na heparin koja je izazvala ozbiljan pad u broju krvnih pločica (trombocita)
• se pripremate da primite spinalnu ili epiduralnu anesteziju, ili lumbalnu punkciju (videti odeljak Operacije i anestzija): Mora se poštovati razmak između upotrebe leka Inhixa i ovih procedura.
• imate ugrađen srčani zalistak
• imate endokarditis (zapaljenje unutrašnjeg srčanog mičića)
• imali ste ranije čir na želucu
• imali ste nedavno moždani udar
• imate visok krvni pritisak
• imate dijabetes (šećerna bolest) ili probleme sa krvnim sudovima u oku uzrokovane dijabetesom (što se naziva dijabetička retinopatija)
• imali ste nedavno operaciju na očima ili mozgu
• ste starija osoba (imate više od 65 godina), a naročito ako imate više od 75 godina
• imate problema sa bubrezima
• imate problema sa jetrom
• imate prekomernu ili manju telesnu masu od prosečne
• imate povećanu koncentraciju kalijuma u krvi (što se može proveriti analizom krvi)
• trenutno koristite lekove koji utiču na krvarenje (videti odeljak u nastavku teksta – Drugi lekovi i lek Inhixa).

Možda ćete morati da uradite analizu krvi pre nego što počnete da koristite ovaj lek, kao i tokom primene leka, u intervalima; ovaj test služi da bi se proverile vrednosti krvnih pločica (trombocita) i kalijuma u krvi.

Drugi lekovi i lek Inhixa

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko primenjujete, donedavno ste primenjivali ili ćete možda primenjivati bilo koje druge lekove.

• Varfarin – upotrebljava se za razređivanje krvi
• Acetisalicilna kiselina, klopidogrel ili druge lekove koji se koriste za sprečavanje formiranja krvnih ugrušaka (videti odeljak 3, „Promena antikoagulantne terapije“)
• Injekcije dekstrana – koristi se kao zamena za krv
• Ibuprofen, diklofenak, ketorolak ili drugi lekovi poznati kao nesteroidni protivupalni lekovi, a koji se koriste za ublažavanje bola ili otoka kod artritisa i drugih bolesti
• Prednizolon, deksametazon ili drugi lekovi koji se koriste za terapiju astme, reumatoidnog artritisa ili drugih bolesti
• Lekovi koji povećavaju koncentraciju kalijuma u krvi kao što su soli kalijuma, lekovi za izbacivanje vode (diuretici), neki lekovi za probleme sa srcem

Operacije i anestezija

Ako ćete imati spinalnu punkciju ili operaciju sa upotrebom epiduralne ili spinalne anestezije, recite Vašem lekaru da koristite lek Inhixa. Videti odeljak „Lek Inhixa ne smete primenjivati“. Takođe, recite Vašem lekaru ukoliko imate bilo kakav problem sa kičmom ili ako ste nekada imali operaciju kičme.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet preko nego što primenite ovaj lek.

Ako ste trudni i imate ugrađen veštački srčani zalistak, možete imati povećan rizik od nastanka krvnih ugrušaka. Vaš lekar bi trebalo da razgovara sa Vama o tome.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Inhixa ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Preporučuje se da zdravstveni radnik zabeleži naziv i broj serije leka koji primenjujete u Vaš zdravstveni karton.

Lek Inhixa sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, tj. zanemarljive količine natrijuma.

Uvek primenjujete ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Upotreba leka

• Lek Inhixa će Vam uobičajeno dati Vaš lekar ili medicinska sestra. To je zato što lek treba da se primeni u obliku injekcije.
• Kada napustite bolnicu, možda će biti potrebno da nastavite sa upotrebom leka Inhixa i to tako što ćete ga sami sebi davati (pogledajte uputstvo o načinu primene u nastavku teksta).
• Lek Inhixa se obično daje injekcijom pod kožu (supkutano)
• Nakon određenih vrsta srčanog udara ili operacija, lek Inhixa može da se primeni injekcijom u venu (intravenski)
• Lek Inhixa se može dodati u cev koja napušta telo (arterijska linija) na početku dijalize Nemojte ubrizgavati lek Inhixa mišić.

Koliko leka Inhixa ćete primiti

• Vaš lekar će odlučiti koliko ćete leka Inhixa primati. Količina leka će zavisiti od predviđene namene leka.
• Ako imate problema sa bubrezima, možda ćete dobiti manju količinu leka Inhixa.
• Terapija krvnih ugrušaka u krvi
• Uobičajena doza je 150 i.j. (1,5 mg) po kilogramu telesne mase svakog dana ili 100 i.j. (1 mg) po kilogramu Vaše telesne mase dva puta na dan.
• Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da primate lek Inhixa.
• Sprečavanje nastanka krvnih ugrupšaka u krvi u sledećim situacijama:
• Kod operacija ili perioda smanjene pokretljivosti zbog bolesti
• Doza će zavisiti od toga kolika je verovatnoća nastanka krvnog ugruška. Svaki dan ćete primati 2000 i.j. (20 mg) ili 4000 i.j. (40 mg) leka Inhixa.
• Ako idete na operaciju, prvu dozu ćete primiti 2 sata ili 12 satu pre operacije.
• Ako Vam je pokretljivost smanjena zbog bolesti, obično ćete svakodnevno primati 4000

i.j. (40 mg) leka Inhixa.

• Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da primate lek Inhixa.
• Nakon srčanog udara

Lek Inhixa se može koristiti za dve različite vrste srčanog udara, koje se zovu infarkt miokarda sa elevacijom ST-segmenta (engl. ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) ili infarkt miokarda bez elevacije ST-segment (engl. non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI). Količina leka Inhixa koju ćete primiti zavisi će od Vaših godina i vrste srčanog udara koji ste doživeli.

NSTEMI vrsta srčanog udara:

• Uobičajena doza je 100 i.j. (1 mg) po kilogramu telesne mase na svakih 12 sati.
• Vaš lekar će obično tražiti da uzimate i aspirin (acetilsalicilnu kiselinu).
• Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da primate lek Inhixa.

STEMI vrsta srčanog udara, ako ste mlađi od 75 godina:

• Početnu dozu od 3000 i.j. (30 mg) leka Inhixa primićete kao injekciju u venu
• U isto vreme ćete primiti i lek Inhixa kao injekciju pod kožu (supkutana injekcija). Uobičajena doza je 100 i.j. (1 mg) po kilogramu telesne mase svakih 12 sati.
• Vaš lekar će obično tražiti da uzimate i aspirin (acetilsalicilnu kiselinu).
• Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da primate lek Inhixa.

STEMI vrsta srčanog udara, ako imate 75 godina ili više:

• Uobičajena doza je 75 i.j. (0,75 mg) po kilogramu telesne mase svakih 12 sati.
• Maksimalna doza leka Inhixa koju ćete primiti u prve dve injekcije je 7500 i.j.
• Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da primate lek Inhixa.

Za pacijente koji idu na operaciju koja se zove perkutana koronarna intervencija (engl. percutaneous coronary intervention, PCI):

• U zavisnosti kad ste poslednji put primili lek Inhixa, Vaš lekar može odlučiti da Vam primeni dodatnu dozu leka Inhixa pre PCI operacije. Ova doza će se primeniti injekcijom u venu.
• Sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka u cevima uređaja za dijalizu
• Uobičajena doza je 100 i.j. (1 mg) po kilogramu telesne mase.
• Lek Inhixa se dodaje u cev koja izlazi iz tela (arterijska linija) na početku dijalize. Ova količina je najčešće dovoljna za 4-satnu dijalizu. Međutim, Vaš lekar može odlučiti da Vam primeni dodatnu dozu od 50 i.j. do 100 i.j. (0,5 do 1 mg) po kilogramu telesne mase, ukoliko to bude potrebno.

Kako da sami sebi date injekciju leka Inhixa

Ukoliko možete sami sebi da date ovaj lek, Vaš doktor ili medicinska sestra će Vam pokazati kako da to učinite. Nemojte ubrizgavati sami sebi lek ukoliko niste dobili obuku za to. Ako niste sigurni šta da uradite, odmah se obratite Vašem lekaru ili medicinskoj sestri.

Pre nego što sami sebi date injekciju leka Inhixa

• Proverite rok upotrebe leka. Nemojte upotrebljavati lek ako je rok trajanja istekao.
• Proverite da je špric neoštećen i da je rastvor unutar šprica bistar. Ukoliko nije tako, upotrebite drugi špric.
• Nemojte primenjivati ovaj lek ako primetite bilo kakvu promenu u izgledu leka.
• Budite sigurni u to koliko leka treba da ubrizgate.
• Pregledajte stomak kako biste proverili da li je poslednja injekcija izazvala crvenilo, promene u boji kože, otok, curenje ili je mesto uboda i dalje bolno. Ako jeste tako, obratite se svom lekaru ili medicinskoj sestri.
• Odlučite na kom mestu ćete ubrizgati lek. Svaki put promenite mesto uboda injekcije sa desne na levu stranu stomaka naizmenično. Ovaj lek treba da se primeni samo ispod kože na stomaku, ali ne previše blizu pupka ili bilo kakvog ožiljka (najmanje na 5 cm udaljenosti).
• Napunjeni injekcioni špric namenjen je samo za jednokratnu upotrebu.

Uputstvo za ubrizgavanje leka Inhixa:

• Vodom i sapunom operite ruke i mesto gde ćete ubrizgati lek. Osušite ih.
• Sedite ili lezite u udoban položaj tako da budete opušteni. Budite sigurni da možete da vidite mesto gde ćete ubrizgati lek. Fotelja ili stolica sa naslonom za noge, ili krevet poduprt jastucima su idealni.
• Odaberite mesto na desnoj ili levoj strani stomaka. Mesto ubrizgavanja mora biti najmanje 5 cm udaljeno od pupka i spolja prema boku.

Zapamtite: Nemojte ubrizgavati sebi lek u krugu od 5 cm od pupka ili oko postojećih ožiljaka ili modrica. Menjajte mesto uboda između leve i desne strana stomaka, u zavisnosti od strane na kojoj ste prethodno ubrizgali lek.

• Oprezno skinite štitnik sa igle šprica. Štitinik igle odložite. Injekcioni špric je već napunjen i spreman za upotrebu.

Nemojte da potiskujete klip šprica kako biste izbacili mehuriće vazduha pre ubrizgavanja injekcije. Ovo može dovesti do prosipanja leka. Nakon što ste skinuli štitnik, pazite da iglom ništa ne dodirujete. Tako ćete biti sigurni da je igla ostala čista (sterilna).

• Držite špric u ruci kojom pišete (poput olovke), a sa drugom rukom uštinite očišćeni deo kože stomaka između kažiprsta i palca kako biste napravili nabor kože.

Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.

• Držite špric tako da igla bude usmerena na dole (vertikalno pod uglom od 90oC). Uvedite iglu celom dužinom u kožni nabor.
• Prstom pritisnite klip na dole. Tako će se lek potisnuti u masno tkivo na stomaku. Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.
• Izvadite iglu tako što ćete je izvući napolje pod pravim uglom.

Kako biste izbegli stvaranje modrica, nakon što ubrizgate sebi lek nemojte trljati mesto uboda injekcije.

• Odložite upotrebljeni špric u kontejner za oštre predmete. Čvrsto zatvorite poklopac kontejnera i držite kontejner na mestu van domašaja dece.

Kada se kontejner napuni, odložite ga u skladu sa uputstvima lekara ili farmaceuta. Nemojte ga odlagati sa kućnim otpadom.

Kako da sami sebe date injekciju leka Inhixa

Vaš napunjeni špric ima pričvršćenu zaštitnu kapicu radi zaštite od povrede ubodom igle. Ukoliko možete sami sebi da date ovaj lek, Vaš doktor ili medicinska sestra će Vam pokazati kako da to učinite. Nemojte ubrizgavati sami sebi lek ukoliko niste dobili obuku za to. Ako niste sigurni šta da uradite, odmah se obratite Vašem lekaru ili medicinskoj sestri.

Pre nego što sami sebi date injekciju leka Inhixa

• Proverite rok upotrebe leka. Nemojte upotrebljavati lek ako je rok trajanja istekao.
• Proverite da je špric neoštećen i da je rastvor unutar šprica bistar. Ukoliko nije tako, upotrebite drugi špric.
• Nemojte primenjivati ovaj lek ako primetite bilo kakvu promenu u izgledu leka.
• Budite sigurni u to koliko leka treba da ubrizgate.
• Pregledajte stomak kako biste proverili da li je poslednja injekcija izazvala crvenilo, promene u boji kože, otok, curenje ili je mesto uboda i dalje bolno. Ako jeste tako, obratite se svom lekaru ili medicinskoj sestri.
• Odlučite na kom mestu ćete ubrizgati lek. Svaki put promenite mesto uboda injekcije sa desne na levu stranu stomaka naizmenično. Ovaj lek treba da se primeni samo ispod kože na stomaku, ali ne previše blizu pupka ili bilo kakvog ožiljka (najmanje na 5 cm udaljenosti).
• Napunjeni injekcioni špric namenjen je samo za jednokratnu upotrebu.

Uputstvo za ubrizgavanje leka Inhixa:

• Vodom i sapunom operite ruke i mesto gde ćete ubrizgati lek. Osušite ih.
• Sedite ili lezite u udoban položaj tako da budete opušteni. Budite sigurni da možete da vidite mesto gde ćete ubrizgati lek. Fotelja ili stolica sa naslonom za noge, ili krevet poduprt jastucima su idealni.
• Odaberite mesto na desnoj ili levoj strani stomaka. Mesto ubrizgavanja mora biti najmanje 5 cm udaljeno od pupka i spolja prema boku.

Zapamtite: Nemojte ubrizgavati sebi lek u krugu od 5 cm od pupka ili oko postojećih ožiljaka ili modrica. Menjajte mesto uboda između leve i desne strana stomaka, u zavisnosti od strane na kojoj ste prethodno ubrizgali lek.

• Oprezno skinite štitnik sa igle šprica. Štitinik igle odložite. Injekcioni špric je već napunjen i spreman za upotrebu.

Nemojte da potiskujete klip šprica kako biste izbacili mehuriće vazduha pre ubrizgavanja injekcije. Ovo može dovesti do prosipanja leka. Nakon što ste skinuli štitnik, pazite da iglom ništa ne dodirujete. Tako ćete biti sigurni da je igla ostala čista (sterilna).

• Držite špric u ruci kojom pišete (poput olovke), a sa drugom rukom uštinite očišćeni deo kože stomaka između kažiprsta i palca kako biste napravili nabor kože.

Vodite računa da tokom davanja injekcije držite nabor kože.

• Držite špric tako da igla bude usmerena na dole (vertikalno pod uglom od 90oC). Uvedite iglu celom dužinom u kožni nabor.
• Prstom pritisnite klip na dole. Tako će se lek potisnuti u masno tkivo na stomaku. Vodite računa da tokom davanja injekcije ne puštate nabor kože.
• Izvadite iglu tako što ćete je izvući napolje pod pravim uglom. Nemojte otpustiti pritisak na klip!

Kako biste izbegli stvaranje modrica, nakon što ubrizgate sebi lek nemojte trljati mesto uboda injekcije.

• Snažno pritisnite klip. Zaštitna kapica, koja je u obliku plastičnog cilindra, će se automatki aktivirati i u potpunosti će pokriti iglu.
• Odložite upotrebljeni špric u kontejner za oštre predmete. Čvrsto zatvorite poklopac kontejnera i držite kontejner na mestu van domašaja dece.

Kada se kontejner napuni, odložite ga u skladu sa uputstvima lekara ili farmaceuta. Nemojte ga odlagati sa kućnim otpadom.

Promena antikoagulantne terapije

• Prelazak sa leka Inhixa na lekove za razređivanje krvi koji se zovu antagonisti vitamina K (npr. varfarin)

Vaš lekar će tražiti da uradite analize krvi u cilju određivanja vrednosti INR, i u skladu s dobijenim rezultatima reći će Vam kada trebate prestati primenjivati lek Inhixa.

• Prelazak sa lekova za razređivanje krvi koji se zovu antagonisti vitamina K (npr. varfarin) na lek Inhixa

Prestanite uzimati antagoniste vitamina K. Vaš lekar će tražiti da uradite analize krvi u cilju određivanja vrednosti INR, i u skladu s dobijenim rezultatima reći će Vam kada trebate prestati primenjivati lek Inhixa.

• Prelazak sa leka Inhixa na terapiju direktnim oralnim antikoagulansima

Prestanite primenjivati lek Inhixa. Počnite uzimati direktni oralni antikoagulans 0-2 sata pre nego što biste inače primenili sledeću injekciju, a zatim nastavite sa terapijom prema uobičajenom rasporedu.

• Prelazak sa terapije direktnim oralnim antikoagulansima na lek Inhixa

Prestanite uzimati direktne oralne antikoagulanse. Nemojte započinjati terapiju sa lekom Inhixa dok ne prođe 12 sati od poslednje doze direktnog oralnog antikoagulansa.

Deca i adoloscenti

Bezbednost i efikasnost leka Inhixa nije ispitivana kod dece i adolescenata.

Ako ste primenili više leka Inhixa nego što treba

Ako mislite da ste primenili previše ili premalo leka Inhixa, odmah obavestite Vašeg lekara, medicinsku sestru ili farmaceuta, čak i ako nemate nikakve simptome. Ukoliko dete slučajno ubrizga ili proguta lek, odmah ga odvedite u najbližu bolnicu.

Ako ste zaboravili da primenite lek Inhixa

Ako ste zaboravili da primenite sebi dozu, primenite je čim se setite. Ne uzimajte duplu dozu da bi nadoknadili propuštenu dozu. Vođenje dnevnika će Vam pomoći da ne propustite primeniti dozu.

Ako naglo prestanete da primenjujete lek Inhixa

Ako imate dodatna pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Važno je da primenjujete lek Inhixa sve dok lekar ne odluči da prekine terapiju. Ako prestanete da primenjujete lek, može da Vam se formira krvni ugrušak, što može biti veoma opasno.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Kao i drugi slični lekovi (lekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi), i lek Inhixa može izazvati krvarenje koje može biti opasno po život. U nekim slučajevima krvarenje možda neće biti očigledno.

Ako primetite bilo kakvo krvarenje koje se ne zaustavlja samo po sebi ili ako primetite znake prekomernog krvarenja (izuzetna slabost. umor, bledilo, vrtoglavica, glavobolja ili neobjašnjivo oticanje), odma se posavetujte sa lekarom. Vaš lekar može odlučiti da Vas pažljivo prati ili promeni lek koji koristite.

Prestanite sa primenom leka Inhixa i odmah razgovarajte sa lekarom ili medicinskom sestrom ako primetite bilo kakve znakove teške alergijske reakcije (kao što su otežano disanje, oticanje usana, usta, grla ili očiju).

Odmah obavestite svog lekara

• Ako imate bilo kakav znak začepljenja krvnog suda krvnim ugruškom kao što su:
• grčevit bol, crvenilo, toplinu ili oticanje jedne noge – to su simptomi tromboze dubokih vena
• otežano disanje, bol u grudima, nesvestica ili iskašljavanje krvi – to su simptomi plućne embolije
• Ako imate bolan osip tamnih crvenih mrlja ispod kože koji ne nestaje kada vršite pritisak na njih. Vaš lekar može zatražiti da uradite test krvi da biste proverili broj krvnih pločica (trombocita).

Ostala neželjena dejstva:

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da s ejave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Krvarenje
• Povećanje vrednosti enzima jetre

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Modrice koje nastaju mnogo lakše nego inače. Ovo može da se desi zbog smanjenog broja krvnih pločica.
• Ružičaste mrlje na koži. Verovatnije je da će se one pojaviti na mestu uboda injekcije sa lekom Inhixa.
• Osip na koži (koprivnjača, urtikarija)
• Crvena koža koja svrbi
• Modrice ili bol na mestu injekcije
• Smanjen broj crvenih krvnih zrnaca
• Visok broj krvnih pločica u krvi
• Glavobolja

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• Iznenadne jake glavobolje. Ovo može biti znak krvarenja u mozgu.
• Osećaj slabosti i oticanja u stomaku. Ovo može biti znak krvarenja u stomaku.
• Velike crvene lezije nepravilnog oblika sa ili bez plikova
• Iritacija kože (lokalna iritacija)
• Primetite žutu boju kože ili očiju, a urin postaje tamniji. Ovo bi mogao biti problem sa jetrom.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• Teška alergijska reakcija. Znaci mogu da budu: osip, teškoće sa gutanjem ili disanjem, otok usana, lica, grla ili jezika.
• Povećana koncentracija kalijuma u krvi. Ovo se češće dešav kod osoba koje imaju probleme sa bubrezima ili dijabetes (šećerna bolest). Vaš lekar će to moći da proveri laboratorijskom analizom krvi.
• Povećanje broja eozinofila u krvi. Vaš lekar će to moći da proveri laboratorijskom analizom krvi.
• Gubitak kose.
• Osteoporoza (stanje u kojem je veća verovatnoća da ćete polomiti kost) nakon dugotrajne upotrebe.
• Mravinjanje, utrnulost ili slabost u mišićima (naročito u donjem delu tela) ako ste imali spinalnu punkciju ili spinalnu anesteziju.
• Gubitak kontrole nad bešikom ili crevima (tako da ne možete kontrolisati odlazak u toalet).
• Tvrda tvorevina ili grudvica na mestu injekcije.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara , ili farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Inhixa posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji nakon „Važi do:“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25 o C. Ne zamrzavati.

Nakon razblaživanja rastvor treba da se upotrebi u narednih 8 sati.

Nemojte koristiti ovaj lek ako primetite bilo kakvu vidljivu promenu u izgledu rastvora.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivna supstanca je enoksaparin-natrijum.

Jedan mililitar leka Inhixa sadrži 100 mg enoksaparin-natrijuma.

Jedan napunjeni injekcioni špric od 0,2 mL sadrži 2000 i.j. (20 mg) enoksaparin-natrijuma. Jedan napunjeni injekcioni špric od 0,4 mL sadrži 4000 i.j. (40 mg) enoksaparin-natrijuma. Jedan napunjeni injekcioni špric od 0,6 mL sadrži 6000 i.j. (60 mg) enoksaparin-natrijuma. Jedan napunjeni injekcioni špric od 0,8 mL sadrži 8000 i.j. (80 mg) enoksaparin-natrijuma.

• Pomoćna supstanca je voda za injekciju.

Kako izgleda lek Inhixa i sadržaj pakovanja

Izgled rastvora: bistar, bezbojan do svetložut rastvor

Inhixa, 2000 i.j. (20 mg)/0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom plave boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,2 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 4000 i.j. (40 mg)/0,4 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom žute boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,4 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 6000 i.j. (60 mg)/0,6 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom narandžaste boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,6 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Inhixa, 8000 i.j. (80 mg)/0,8 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

- Unutrašnje pakovanje je špric sa telom od prozirnog i bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I), zatvoren čepom od hlorobutil gume i polipropilenskim klipom crvene boje, sa pričvršćenom iglom na kojoj se nalazi poklopac za iglu, u kome se nalazi 0,8 mL rastvora za injekciju.

Napunjeni injekcioni špric može dodatno biti opremljen štitnikom za iglu.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 10 napunjenih injekcionih špriceva u zaštitnom pakovanju i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole

FARMALOGIST D.O.O. BEOGRAD,

Mirijevski bulevar 3, Beograd

Proizvođač

HEALTH-MED SPOLKA Z ORGANICZONA ODPOWIEDZIALNOSCIA SPOLKA KOMANDYTOWA,

ul. Chelmska 30/34, Varšava, Poljska Ovo uputstvo je poslednji put odobreno Maj, 2021.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, izuzetno lek se može izdavati i uz lekarski recept, u cilju nastavka terapije kod kuće, što mora biti naznačeno i overeno na poleđini lekarskog recepta.

Broj i datum dozvole:

Inhixa, 2000 i.j. (20 mg)/0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: 515-01-03587-20- 001 od 31.05.2021.

Inhixa, 4000 i.j. (40 mg)/0,4 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: 515-01-03589-20- 001 od 31.05.2021.

Inhixa, 6000 i.j. (60 mg)/0,6 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: 515-01-03591-20- 001 od 31.05.2021.

Inxiha, 8000 i.j. (80 mg)/0,8 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu: 515-01-03593-20- 001 od 31.05.2021.

Inhixa, 2000 i.j. (20 mg)/0,2 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu sa štitnikom za iglu:

515-01-03588-20-001 od 31.05.2021.

Inhixa, 4000 i.j. (40 mg)/0,4 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu sa štitnikom za iglu:

515-01-03590-20-001 od 31.05.2021.

Inhixa, 6000 i.j. (60 mg)/0,6 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu sa štitnikom za iglu:

515-01-03592-20-001 od 31.05.2021.

Inxiha, 8000 i.j. (80 mg)/0,8 mL, rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu sa štitnikom za iglu:

515-01-03594-20-001 od 31.05.2021.

Napomena: Ovo Uputstvo za lek je korigovano u skladu sa Rešenjem o ispravci broj: 515-14-00091-2021-8- 002 od 01.07.2021.