Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) 8.6g/L+0.3g/L+0.33g/L rastvor za infuziju

• Izotonična dehidratacija
• Hipotonična dehidratacija
• Gubitak hlora
• Metabolička alkaloza sa hipohloremijom
• Kratkotrajna nadoknada intravaskularnog volumena (npr. šok, kolaps, opekotine i dr.)
• Sredstvo za razblaživanje/rastvaranje kompatibilnih koncentrata elektrolita i lekova

Odrasli, stari, adolescenti i deca:

Pre i tokom primene leka, može biti potrebno praćenje balansa tečnosti, koncentracije elektrolita u serumu i acido-bazne ravnoteže, sa posebnom pažnjom na koncentraciju natrijuma u serumu kod pacijenata sa povećanim neosmotskim oslobađanjem vazopresina (sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona; engl. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) i kod pacijenata koji istovremeno primenjuju agoniste vazopresina, zbog rizika od bolnički stečene hiponatremije (videti odeljke 4.4, 4.5 i 4.8). Praćenje koncentracije natrijuma u serumu je posebno važno kod hipotoničnih tečnosti.

Toničnost leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF): izotoničan rastvor (309

mOsm/L).

Brzina i zapremina infuzije zavise od godina starosti, telesne mase, kliničkog stanja (npr. opekotine, operacija, povrede glave, infekcije) i istovremenu terapiju treba odrediti uz konsultaciju sa lekarom koji ima iskustva u primeni intravenskih tečnosti (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Preporučena doza:

• Za odrasle, starije osobe i adolescente: 500 mL do 3 L/24 h
• Za odojčad i decu: 20 mL do 100 mL/kg/24 h

Brzina infuzije:

Brzina infuzije je obično 40 mL/kg/24 h kod odraslih, starijih i adolescenata.

Kod pedijatrijskih pacijenata brzina infuzije je u proseku 5 mL/kg/h, ali vrednost zavisi od uzrasta:

• Odojčad: 6-8 mL/kg/h
• Mala deca: 4-6 mL/kg/h
• Deca školskog uzrasta: 2-4 mL/kg/h

Kod dece sa opekotinama, prosečna doza je 3,4 mL/kg/ po procentu površine kože zahvaćene opekotinama 24 sata nakon nastanka opekotina, odnosno 6,3 mL/kg po procentu površine kože zahvaćene opekotinama 48 sati nakon nastanka opekotina.

Kod dece sa teškim povredama glave prosečna doza je 2850 mL/m2.

Ako je potrebno, brzina infuzije i ukupna zapremina rastvora mogu biti veći tokom hirurških zahvata. Napomena:

• Odojčad i mala deca: uzrast od 28 dana do 23 meseca (malo dete je ono koje je prohodalo)
• Deca i deca školskog uzrasta: uzrast od 2 godine do 11 godina.

Ukoliko se Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) koristi kao sredstvo za rablaživanje/rastvaranje kompatibilnih koncentrata elektrolita i lekova, mora se uzeti u Sažetak karakteristika leka odnosno Uputstvo za lek leka koji se dodaje.

Način primene

Rastvor je namenjen za intravensku primenu.

Praćenje:

Tokom primene ovog rastvora mora se određivati, tj. pratiti balans tečnosti i koncentracija elektolita (npr. natrijuma, kalijuma, kalcijuma i hlorida).

Brzina i zapremina infuzije zavise od uzrasta, telesne mase, kliničkog stanja (npr. opekotine, hirurške intervencije, povrede glave ili infekcije) i istovremena terapija treba da bude određena uz konsultaciju lekara sa iskustvom u primeni intravenske nadoknade tečnosti kod pedijatrijske populacije (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Opšte instrukcije za nadoknadu tečnosti i elektrolita:

30 mL po kg telesne mase na dan pokriva samo osnovne fiziološke potrebe. Postoperativni i pacijenti na intenzivnoj nezi imaju povećanu potrebu za tečnošću zbog ograničenog koncentracionog kapaciteta bubrega i povećane kumulacije krajnjih metabolita koji treba da se izluče, zbog čega je u odnosu na osnovne potrebe potrebno uneti veću količinu tečnosti, sa povećanjem na oko 40 mL/kg telesne mase na dan. Dodatne gubitke (npr. kod povišene telesne temperature, dijareje, fistula, povraćanja itd.) treba kompenzovati većim, individualno prilagođenim unosom tečnosti. Procena trenutnih i

individualnih potreba za tečnošću se vrši na osnovu praćenja, neizostavno u svim slučajevima (npr. satna diureza, osmolariteta seruma i urina, određivanjem izlučenih supstanci).

Osnovna supstitucija najvažnijih katjona, tj. natrijumovog i kalijumovog jona, iznosi približno 1,5 – 3 mmol/kg telesne mase odnosno 0,8 – 1,0 mmol/kg telesne mase na dan. Aktuelne potrebe tokom infuzione terapije zavise od određenog elektrolitnog balansa i laboratorijskog praćenja koncentracija u plazmi.

Primena rastvora je kontraindikovana kod pacijenata sa sledećim stanjima:

• Ekstracelularna hiperhidratacija ili hipervolemija
• Hipertonična dehidratacija
• Hipernatremija
• Hiperkalemija
• Hiperkalcemija
• Hiperhloremija
• Teška insuficijencija bubrega (sa oligurijom/anurijom)
• Dekompenzovana insuficijencija srca
• Teška hipertenzija
• Generalizovani edemi i ciroza jetre praćena ascitesom
• Istovremena primena glikozida digitalisa (videti odeljak 4.5).

Kao i za druge infuzione rastvore koji sadrže kalcijum, terapija ceftriaksonom i Ringerovim rastvorom je kontraindikovana kod preterminske i terminske novorođenčadi (do 28 dana starosti), čak i korišćenjem različitih infuzionih linija (rizik od fatalne precipitacije soli ceftriaksona i kalcijuma u krvotoku novorođenčeta).

Ringerov rastvor za infuziju, sadrži nedovoljne koncentracije kalijuma ili kalcijuma da bi se koristio za održavanje koncentracije tih jona ili za korekciju njihovog deficita. Stoga, posle lečenja dehidratacije, treba promeniti terapiju za i.v. infuziju i zameniti je terapijom koja će omogućiti nadoknađivanje tih jona.

Tokom dugotrajnog parenteralnog lečenja, pacijentu se mora dati odgovarajuća parenteralna ishrana.

Zavisno od volumena i brzine infuzije, intravenska primena Ringerovog rastvora može uzrokovati zadržavanje tečnosti i/ili/preopterećenje volumenom što rezultira prekomernom hidracijom i na primer, kongestivnim stanjima, uključujući plućnu kongestiju i edem.

Rastvori koji sadrže natrijum-hlorid treba da se primene oprezno kod pacijenata sa hipertenzijom, srčanom insuficijencijom, perifernim ili plućnim edemima, oštećenom funkcijom bubrega, preeklampsijom, aldosteronizmom ili drugim stanjima ili terapijama (npr. kortikosteroidi) koji su praćeni retencijom natrijuma (videti takođe odeljak 4.5).

Rastvori koji sadrže soli kalijuma treba da se primene oprezno kod pacijenta sa oboljenjem srca ili stanjima koja predisponiraju nastanak hiperkalemije kao što su insuficijencija bubrega ili adrenokortikalna insuficijencija, akutna dehidratacija ili ekstenzivno razaranje tkiva koje se dešava kod teških opekotina.

Klinička procena i periodična laboratorijska određivanja mogu biti potrebna za praćenje promena u ravnoteži tečnosti, koncentraciji elektrolita i acidobaznoj ravnoteži tokom produžene parenteralne terapije ili kad god stanje pacijenta ili brzina primene opravdava takvu procenu.

U slučaju davanja infuzija pod pritiskom, što može biti neophodno u stanjima životne ugroženosti, sav vazduh se mora ukloniti iz boce i infuzionog seta pre primene rastvora.

Infuzija velike zapremine se mora primeniti pod specifičnim nadzorom kod pacijenata sa srčanom ili plućnom insuficijencijom, i kod pacijenata sa neosmotskom sekrecijom vazopresina (uključujući SIADH) zbog rizika od intrahospitalne hiponatrijemije (videti ispod).

Hiponatrijemija

Pacijenti sa neosmotskom sekrecijom vazopresina (npr. akutne bolesti, bol, postoperativni stres, infekcije, opekotine i bolesti CNS-a), pacijenti sa bolestima srca, jetre, bubrega i pacijenti koji primaju agoniste vazopresinskih receptora (videti odeljak 4.5) su pod posebnim rizikom od nastanka akutne hiponatrijemije nakon infuzije hipotoničnih rastvora.

Akutna hiponatrijemija može dovesti do akutne hiponatrijemijske encefalopatije (cerebralni edem) koja se karakteriše glavoboljom, mučninom, napadima, letargijom i povraćanjem. Pacijenti sa cerebralnim edemom su u posebnom riziku od teškog, ireverzibilnog i životno ugrožavajućeih oštećenja mozga.

Deca, žene u reproduktivnom periodu i pacijenti sa smanjenom cerebralnom komplijansom (npr. meningitis, intrakranijalno krvarenje, cerebralna kontuzija i edem mozga) su posebno izloženi riziku od ozbiljnog i životno ugrožavajućeg edema mozga izazvanog akutnom hiponatrijemijom.

Usled prisustva kalcijuma u ovom rastvoru:

• Treba voditi računa da se spreči ekstravazacija tokom intravenske infuzije;
• Rastvor treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ili oboljenjima praćenim povišenim koncentracijama vitamina D, kao što je sarkoidoza;
• U slučaju istovremene transfuzije, rastvor ne sme biti primenjen istim setom/sistemom za infuziju zbog rizika od nastanka koagulacije.

Precipitati kalcijuma i ceftriaksona

Opisani su slučajevi fatalne reakcije usled stvaranja precipitata kalcijuma i ceftriaksona u plućima i bubrezima kod preterminske i terminske novorođenčadi uzrasta do jednog meseca.

Kod pacijenata bilo koje starosne dobi ceftriakson se ne sme mešati ili primenjivati istovremeno sa intravenskim rastvorima koji sadrže kalcijum čak ni korišćenjem različitih infuzionih linija ili različitih mesta primene infuzije.

U svakom slučaju, kod pacijenata starijih od 28 dana ceftriakson i rastvori koji sadrže kalcijum se mogu primeniti jedan za drugim ukoliko se koriste infuzione linije na različitim mestima ili ukoliko se linije zamene ili temeljno isperu fiziološkim rastvorom između infuzija kako bi se izbegla precipitacija. Uzastopne infuzije ceftriaksona i rastvora koji sadrže kalcijum moraju se izbegavati ako postoji hipovolemija.

Bubrežna funkcija

Ringerov rastvor treba primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata sa rizikom ili koji su u riziku od ozbiljnog oštećenja bubrega. Kod takvih pacijenata primena Ringerovog rastvora može rezultirati abnormalnostima elektrolita.

Za dalje informacije videti odeljak 6.6. Pedijatrijska upotreba

Kod pedijatrijske populacije potrebno je pažljivo pratiti koncentracije elektrolita u plazmi. Starije osobe

Prilikom izbora vrste rastvora za infuziju i volumena/brzine infuzije za starije osobe, potrebno je uzeti u obzir da je kod starijih pacijenata uopšte veća verovatnoća da će imati oboljenja srca, bubrega, jetre i/ili druge bolesti, i/ili istovremenu terapiju drugim lekovima.

Interakcije sa ceftriaksonom

• Istovremena terapija ceftriaksonom i Ringerovim rastvorom kontraindikovana je kod preterminske i terminske novorođenčadi (do 28 dana starosti), čak i korišćenjem različitih infuzionih linija (rizik od fatalne precipitacije soli ceftriaksona i kalcijuma u krvotoku novorođenčeta) (videti odeljak 4.3).
• Kod pacijenata starijih od 28 dana (uključujući odrasle), ceftriakson se ne sme istovremeno primenjivati sa intravenskim rastvorima koji sadrže kalcijum, uključujući Ringerov rastvor za infuziju (videti odeljak 4.4), čak ni korišćenjem različitih infuzionih linija ili različitih mesta davanja infuzije (videti odeljak 6.2).

Interakcije usled prisustva natrijuma u rastvoru:

• Kortikosteroidi i karbenoksolon koji dovode do retencije natrijuma i vode (sa edemima i hipertenzijom).

Interakcije usled prisustva kalijuma u rastvoru:

• Diuretici koji štede kalijum (npr. amilorid, spironolakton i triamteren, bilo sami ili u kombinaciji).
• Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), kao i ekstrapolacijom uključeni antagonisti receptora angiotenzina II
• Takrolimus, ciklosporin. Svi ovi lekovi dovode do povišenja koncentracije kalijuma u plazmi i mogu izazvati potencijalno fatalnu hiperkalemiju, naročito u slučajevima insuficijencije bubrega, koja sa svoje strane potencira hiperkalemiju.

Interakcije usled prisustva kalcijuma u rastvoru:

• Glikozidi digitalisa (tj. kardiotonički glikozidi) čija su dejstva pojačana u prisustvu kalcijuma i mogu izazvati ozbiljne ili fatalne aritimije srca (videti odeljak 4.3).
• Tiazidni diuretici ili vitamin D koji mogu izazvati hiperkalcemiju kada se primene istovremeno sa kalcijumom.

Lekovi koji pojačavaju efekat vazopresina:

Sledeći lekovi pojačavaju efekat vazopresina dovodeći do smanjenog renalnog izlučivanja slobodne vode i time mogu povećati rizik od intrahospitalne hiponatrijemije nakon neadekvatno balansirane terapije sa intravenskim rastvorima (videti odeljke 4.2, 4.4, i 4.8).

• Lekovi koji stimulišu sekreciju vazopresina uključuju:

Hlorpropramid, klofibrat, karbamazepin, vinkristin, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, 3.4-metilenedioksi-N-metamfetamin, ifosfamid, antipsihotici, narkotici.

• Lekovi koji potenciraju dejstvo vazopresina uključuju:

Hlorpropramid, NSAIL, ciklofosfamid.

• Analozi vazopresina uključuju:

Dezmopresin, oksitocin, vazopresin, terlipresin.

Ostali lekovi koji povećavaju rizik od hiponatrijemije takođe uključuju diuretike i antiepileptike kao što je okskarbazepin.

Za informacije o inkompatibilijama između leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) i drugih lekova, videti odeljak 6.2.

Ringerov rastvor za infuziju može se bezbedno primenjivati tokom trudnoće i u periodu dojenja sve dok se kontroliše balans elektrolita i tečnosti.

Kada se u ovaj rastvor doda neki lek/supstanca, priroda dodatog leka/supstance i njegova primena u trudnoći i tokom dojenja moraju se odvojeno razmotriti.

Ringerov rastvor treba primenjivati sa posebnim oprezom tokom porođaja posebno ukoliko se rastvor natrijuma primenjuje zajedno sa oksitocinom (videti odeljke 4.4, 4.5 i 4.8).

Ovaj uticaj nije relevantan.

Tokom primene Ringerovog rastvora sledeće neželjene reakcije su zabeležene tokom postmarkentiškog praćenja, navedene su prema MedDRA klasifikaciji organskih sistema (SOC).

* kod pacijenata sa oboljenjima srca ili plućnim edemom

** Intrahospitalna hiponatremija može uzrokovati irverzibilno oštećenje mozga i smrt, zbog razvoja akutne hiponatremijske encefalopatije (videti odeljke 4.2, 4.4, 4.5).

Opterećenje volumenom, hipersenzitivnost i urtikarija su neželjene reakcije zabeležene i prilikom primene drugih sličnih infuzionih rastvora.

Neželjene reakcije mogu biti posledica tehnike primene uključujući febrilne reakcije, infekcije na mestu primene, lokalni bol ili reakciju, iritaciju vena, vensku trombozu ili flebitis koji se šire od mesta injekcije, kao i ekstravazaciju.

Neželjene reakcije mogu biti posledica dodatih supstanci/lekova u ovaj rastvor; priroda dodate supstance/leka odrediće verovatnoću pojave bilo kojih drugih neželjenih reakcija.

U slučaju pojave neželjenih reakcija, infuzija se mora prekinuti. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje ili suviše brza primena ovog rastvora mogu dovesti do preopterećenja vodom i natrijumom sa rizikom od pojave edema, naročito kada postoji oslabljena renalna ekskrecija natrijuma. U tom slučaju, može biti neophodna primena bubrežne dijalize.

Prekomerna primena kalijuma može dovesti do razvoja hiperkalemije, naročito kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Simptomi uključuju paresteziju ekstremiteta, slabost mišića, paralizu, srčane aritmije, srčani blok, zastoj srca, kao i mentalnu konfuziju.

Lečenje hiperkalemije uključuje primenu kalcijuma, insulina (sa glukozom), natrijum-bikarbonata, izmenjivačkih smola ili dijalize.

Prekomerna primena soli kalcijuma može dovesti do hiperkalcemije. Simptomi hiperkalcemije mogu biti anoreksija, mučnina, povraćanje, opstipacija, abdominalni bol, slabost mišića, mentalne promene, polidipsija, poliurija, nefrokalcinoza, bubrežni kalkulusi, i u teškim slučajevima, srčane aritimije i koma. Prebrza intravenska injekcija soli kalcijuma može takođe dovesti do brojnih simptoma hipekalcemije kao i neobičnog ukusa u ustima, tj. ukus krede, napada vrućine i periferne vazodilatacije. Blaga asimptomatska hiperkalcemija će obično biti rešena prekidom primene kalcijuma i drugih lekova koji tome doprinose, kao što je vitamin D. Ako je hiperkalcemija teška, hitna terapija je neophodna (npr. diuretici Henleove petlje, hemodijaliza, kalcitonin, bisfosfonati, trinatrijum-edetat).

Prekomerna primena hlorida može dovesti do gubitka bikarbonata sa acidifikacijom.

Efekti predoziranja mogu zahtevati hitnu medicinsku pomoć i lečenje. Mere uključuju prekid primene Ringerovog rastvora, smanjenje doze i druge mere koje su indikovane za specifičnu kliničku konstelaciju.

Kada je predoziranje posledica dodatih supstanci/lekova u rastvor, znaci i simptomi prekomerne infuzije zavisiće od prirode tih dodatih lekova.

U slučaju zadesne prekomerne infuzije, lečenje se sastoji od obustavljanja infuzije i pacijent treba da se posmatra da bi se zapazili odgovarajući znaci i simptomi povezani sa primenjenim (dodatim) lekom. Odgovarajuće simptomatske i suportivne mere treba da se primene po potrebi.

Farmakoterapijska grupa: Rastvori za elektrolitni disbalans

ATC šifra: B05BB01

Ringerov rastvor je izotonični rastvor elektrolita i upotrebljava se intravenskom infuzijom za nadoknađivanje gubitka ekstracelularne tečnosti. Ringerov rastvor sadrži istu koncentraciju natrijuma, kalijuma, kalcijuma kao plazma, dok su hloridi prisutni u većoj koncentraciji nego u plazmi.

Elektroliti Na+, K+, Ca2+ i Cl- se koriste da održe ili koriguju homeostaze vode i elektrolita (uključujući volumen krvi, osmotsku ravnotežu, acido-baznu ravnotežu i efekte specifičnih jona).

Zbog relativno visokog sadržaja hlorida, ovaj rastvor ima blago kiseli efekat.

Kako se lek Ringerov rastvor primenjuje kao intravenska infuzija, bioraspoloživost je 100%.

Natrijum i hlorid se uglavnom distribuiraju u ekstracelularni prostor, dok se kalijum i kalcijum uglavnom distribuiraju u intracelularni prostor.

Bubrezi predstavljaju glavni regulator balansa tečnosti. Natrijum i hlorid se uglavnom izlučuju bubrezima, a male količine se izlučuju i putem stolice i znoja. Kalijum se izlučuje 90% preko urinarnog

trakta i 10 % preko gastrointestinalnog trakta. Približno jednake količine kalcijuma izlučuju se putem bubrega i preko stolice.

Farmakokinetika pojedinačnih komponenti rastvora nije narušena istovremenom primenom u rastvoru za infuziju.

Nisu sprovedene pretkliničke studije sa lekom Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF). Imajući u vidu poznate osobine komponenti sadržanih u leku, nema naznaka o posebnim rizicima kada se lek primenjuje na propisan način.

• Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH)
• Natrijum-hidroksid (za podešavanje pH)
• Voda za injekcije.

Ringerov rastvor se ne sme mešati sa rastvorima koji sadrže fosfate, karbonate i oksalate, zbog mogućeg taloženja.

Rastvori koji sadrže kalcijum (kao što su Ringerov i Hartmanov rastvor), ne smeju se koristiti za rekonstituciju ceftriaksona ili za dalje razblaživanje rastvora ceftriaksona za njegovu intravensku upotrebu, jer mogu nastati precipitati.

3 godine.

Čuvati na temperaturi do 25 °C.

Nakon otvaranja rastvor se mora odmah upotrebiti. Čuvati van domašaja dece.

Plastična boca (polietilen niske gustine) sa 500 mL rastvora za infuziju.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) je rastvor sledećih supstanci u vodi:

• Natrijum-hlorida
• Kalijum-hlorida
• Kalcijum-hlorida.

Ovaj rastvor se koristi u sledećim indikacijama: izotonična dehidratacija (stanje smanjenog volumena tečnosti i normalnih vrednosti elektrolita), hipotonična dehidratacija (stanje smanjenog volumena tečnosti i smanjenih vrednosti elektrolita), gubitak hlora, metabolička alkaloza sa hipohloremijom (porast vrednosti pH krvi sa smanjenim sadržajem hlora) i kratkotrajna nadoknada tečnosti u kardiovaskularnom sistemu (npr. šok, kolaps, opekotine i dr.)

Osim toga, rastvor se može koristiti i kao tečnost za rastvaranje i razblaživanje drugih lekova pre njihove primene kod Vas.

Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) NE smete primati:

Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) NE sme se primeniti u sledećim situacijama:

• kod preterminske i terminske novorođenčadi (starih do 28 dana). Vaše dete ne sme putem vene primiti antibiotik koji se zove ceftriakson istovremeno sa ovim lekom;
• previše tečnosti u vanćelijskom prostoru (ekstracelularna hiperhidratacija);
• preveliki volumen krvi u krvnim sudovima (hipervolemija);
• stanja smanjenog volumena tečnosti i povišene vrednosti elektrolita (hipertonična dehidratacija);
• povišene vrednosti natrijuma u krvi (hipernatremija);
• povišene vrednosti kalijuma u krvi (hiperkalemija);
• povišene vrednosti kalcijuma u krvi (hiperkalcemija);
• povišene vrednosti hlorida u krvi (hiperhloremija);
• teška slabost bubrega sa smanjenim ili potpunim prestankom izlučivanja urina
• dekompenzovana srčana insuficijencija (slabost), što se dešava kod neodgovarajućeg lečenja i uzrokuje simptome poput:
• plitkog disanja;
• oticanja zglobova.
• značajno povišene vrednosti krvnog pritiska (teška hipertenzija);
• nakupljanje tečnosti ispod kože u svim delovima tela (generalizovani edemi);
• oboljenje jetre koje uzrokuje nakupljanje tečnosti u stomaku (ciroza sa ascitesom);
• ukoliko uzimate kardiotonične glikozide za lečenje srčane slabosti, kao što su digitalis ili digoksin (videti odeljak Drugi lekovi i Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF)).

Upozorenja i mere opreza

Obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ako imate ili ste imali bilo koje od sledećih stanja, kao što su:

• insuficijencija srca (slabost srca);
• respiratorna insuficijencija (oboljenje pluća) (za prethodno navedena stanja može biti potrebno dodatno praćenje);
• bilo koje oboljenje srca ili oslabljena funkcija srca;
• oslabljena funkcija bubrega;
• visok krvni pritisak (arterijska hipertenzija);
• nakupljanje tečnosti ispod kože, naročito oko članaka (periferni otoci);
• nakupljanje tečnosti u plućima (plućni edem);
• visok krvni pritisak u trudnoći (preeklampsija);
• hiperaldosteronizam (oboljenje koje dovodi do visokog nivoa hormona aldosterona);
• bilo koje drugo stanje povezano sa retencijom natrijuma (kada organizam zadržava previše natrijuma), kao što je lečenje steroidima (videti i u nastavku tekst Drugi lekovi i Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF);
• nakupljanje tečnosti u moždanom tkivu (npr. meningitis, krvarenje unutar glave ili povreda moždanog tkiva);
• stanja koja mogu izazvati visoku vrednost vazopresina, hormona koji reguliše tečnost u Vašem organizmu, kao što su: iznenadna i ozbiljna bolest ili povreda, operacija, bolest mozga, uzimanje određenih lekova. Ovi uslovi mogu povećati rizik od niskih vrednosti natrijuma u krvi, što može dovesti do glavobolje, mučnine, epileptičnih napada, letargije, kome i otoka u mozgu. Povećan rizik za otok mozga imaju deca i žene, posebno ako su u reproduktivnom periodu.
• adrenokortikalna insuficijencija (oboljenje nadbubrežne žlezde kod kojeg su smanjene vrednosti hormona koji kontrolišu vrednosti različitih supstanci u organizmu);
• akutna dehidratacija, npr. tokom povraćanja ili proliva (gubitak vode iz organizma);
• veliko oštećenje tkiva (stanje koje nastaje posle teških opekotina);
• oboljenja povezana sa velikim vrednostima vitamina D (npr. sarkoidoza, oboljenje koje zahvata kožu i unutrašnje organe);
• oboljenja povezana sa nastankom kamenaca u bubregu.

Kod pacijenata bilo koje starosne dobi, antibiotik pod imenom ceftriakson se ne sme mešati ili istovremeno primenjivati putem vene sa rastvorima koji sadrže kalcijum. Vaš lekar ovo zna i neće Vam dati istovremeno ove lekove, čak ni korišćenjem različitih infuzionih linija ili različitih mesta davanja infuzije;

Ipak, kod pacijenata starijih od 28 dana, Vaš lekar Vam može primeniti ceftriakson i rastvore koji sadrže kalcijum uzastopno jedan nakon drugog ukoliko se koriste infuzione linije na različitim mestima ili ukoliko se linije zamene ili temeljno isperu fiziološkim rastvorom između infuzija kako bi se izbeglo taloženje (precipitacija). Ako Vi ili Vaše dete bolujete od sniženog volumena krvi, Vaš lekar će izbegavati uzastopnu primenu kalcijuma i ceftriaksona;

Kada Vam bude data infuzija ovog rastvora, Vaš lekar će uzeti uzorke krvi i mokraće za praćenje:

• količine tečnosti u Vašem organizmu;
• Vašeg opšteg stanja;
• vrednosti elektrolita kao što su natrijum, kalijum, kalcijum i hloridi u Vašoj krvi.

Iako lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvora HF) sadrži kalijum i kalcijum, njihova količina nije dovoljna za:

• održavanje njihovih vrednosti u organizmu;
• lečenje veoma niskih vrednosti kalijuma u plazmi (teški nedostatak kalijuma) ili kalcijuma (teški nedostatak kalcijuma).

Nakon primene leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) za lečenje dehidratacije lekar će Vam dati drugi rastvor za infuziju kako bi Vam obezbedio dovoljnu količinu kalijuma i kalcijuma. Vaš lekar će uzeti u obzir činjenicu ako ste na parenteralnoj ishrani (ishrana putem infuzije u venu). Tokom dugotrajne primene ovog leka dobijaćete i dodatne izvore hranljivih materija.

Kalcijum-hlorid može biti štetan ukoliko se ubrizga u sama tkiva. Stoga lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) ne sme se primeniti injekcijom u mišić (intramuskularnom injekcijom). Takođe, Vaš lekar će učiniti sve što je u njegovoj moći da se izbegne prelazak rastvora u tkiva oko vene.

Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) ne sme da se primeni kroz istu iglu kroz koju se transfuzijom daje krv. Ovo može da ošteti crvena krvna zrnca ili može dovesti do koagulacije (zgrušavanja) krvi.

Drugi lekovi i Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF)

Obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko uzimate ili ste donedavno uzimali bilo koje druge lekove.

Naročito je važno da obavestite svog lekara ako uzimate:

• ceftriakson (antibiotik), kada se primenjuje intravenski (videti Upozorenja i mere opreza);
• kardiotonične glikozide kao što su digitalis ili digoksin, koji se koriste za lečenje srčane insuficijencije (slabosti), pošto se oni ne smeju koristiti istovremeno sa lekom Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) (videti i odeljak Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) NE sme se primeniti u sledećim slučajevima:). Dejstvo ovih lekova može biti pojačano u prisustvu kalcijuma. To može dovesti do životno ugrožavajućih promena srčanog ritma;
• kortikosteroide (antinflamatorni lekovi, odnosno lekovi koji se koriste za lečenje zapaljenjskih stanja) kao i karbenoksolon (antinflamatorni lek koji se koristi za lečenje čira na želucu). Ovi lekovi mogu prouzrokovati zadržavanje natrijuma i vode, dovodeći do:
• oticanja tkiva usled nakupljanja tečnosti ispod kože (edemi);
• povišenog krvnog pritiska (hipertenzija).

Sledeći lekovi dovode do povišenja vrednosti kalijuma u plazmi, što može biti opasno po život. Povećanje vrednosti kalijuma u krvi je verovatnije ako imate oboljenje bubrega.

• diuretici koji štede kalijum (npr. amilorid, spironolakton i triamteren, bilo sami ili u kombinovanim preparatima)
• inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) (za lečenje povišenog krvnog pritiska)
• antagonisti receptora angiotenzina II (za lečenje povišenog krvnog pritiska)
• takrolimus (koristi se za sprečavanje odbacivanja transplantata i za lečenje nekih oboljenja kože)
• ciklosporin (koristi se za sprečavanje odbacivanja transplantata).

Neki lekovi mogu povećati rizik pojave neželjenih dejstava zbog niskih vrednosti natrijuma u krvi, kao na primer:

• lekovi koji podstiču izlučivanje mokraće (diuretici)
• lekovi koji se koriste za lečenje bola i/ili zapaljenja (takođe poznati kao NSAIL – nesteroidni antiinflamatorni lekovi)
• lekovi za lečenje psihijatrijskih oboljenja (antipsihotici)
• lekovi koji se koriste za lečenje depresije (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina)
• lekovi koji ispoljavaju efekte poput morfijuma (opioidi)
• određeni lekovi koji se koriste za lečenje epilepsije (antiepileptici)
• hormon koji se zove oksitocin (izaziva grčenje materice)
• određeni lekovi koji se koriste za lečenje raka (hemoterapija)
• lekovi za snižavanje vrednosti holesterola
• lekovi za lečenje šećerne bolesti.

Drugi lekovi koji mogu uticati na lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) i na koje može uticati lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) obuhvataju:

• tiazidne diuretike kao što je hidrohlortiazid ili hlortalidon;
• vitamin D.

Primena leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) sa hranom, pićima i alkoholom

Možete pitati Vašeg lekara o tome šta možete da jedete i pijete.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, pitajte svog lekara ili medicinsku sestru za savet pre primene ovog leka.

Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) može se bezbedno primenjivati tokom trudnoće ili dojenja sve dok su elektroliti i ravnoteža tečnosti pod kontrolom i nadzorom Vašeg lekara. Vaš lekar će preduzeti posebne mere opreza ukoliko Vam tokom porođaja bude dat lek oksitocin.

Kalcijum može dospeti do Vašeg ploda kroz placentu (posteljicu), a posle porođaja i mlekom. Vaš lekar će pratiti vrednosti supstanci u krvi i količinu tečnosti u organizmu.

Ukoliko treba dodati neki drugi lek u rastvor za infuziju koji treba da primite tokom trudnoće ili dojenja treba:

• da se posavetujete sa svojim lekarom;
• da pročitate Uputstvo za lek koje se odnosi na lek koji se dodaje.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) će Vam dati lekar ili medicinska sestra intravenski. Vaš lekar će odlučiti koliko Vam je infuzije potrebno i kada ćete je primiti. To će zavisiti od Vaših godina, telesne mase, opšteg stanja i razloga za lečenje (terapijske svrhe). Druge terapije koje primate mogu uticati na količinu Ringerovog rastvora koja Vam se daje.

Koristiti samo potpuno bistar rastvor iz neoštećene boce.

Ukoliko se Natrii chloridi infundibile compositum koristi kao rastvarač za druge lekove, mora se uzeti u obzir uputstvo za upotrebu dodatog leka.

Prilikom primene infuzije leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF), Vaš lekar će u uzetim uzorcima krvi pratiti sledeće parametre:

• vrednosti natrijuma, kalijuma, kalcijuma i hlorida u krvi;
• količinu tečnosti u organizmu.

Zbog visokih vrednosti jona hlorida ne preporučuje se duža upotreba ovog rastvora.

Ako ste primili više Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) nego što treba

Ukoliko ste primili previše leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) (prekomerna infuzija) ili ako ste je prebrzo primili, to može dovesti do sledećih simptoma:

• preopterećenje vodom i/ili natrijumom (soli) što dovodi do nakupljanja tečnosti u tkivima (edem) uzrokujući oticanje;
• osećaj bockanja u rukama i nogama (parestezija);
• slabost mišića;
• nemogućnost kretanja (paraliza);
• nepravilni srčani otkucaji (srčana aritmija);
• srčani blok (veoma spori srčani otkucaji);
• srčani zastoj (srce prestaje da kuca; životno ugrožavajuće stanje);
• konfuzija;
• smanjeni apetit (anoreksija);
• osećaj mučnine (nauzeja);
• povraćanje;
• konstipacija (otežano pražnjenje creva);
• bol u stomaku;
• mentalni poremećaji, poput iritabilnosti ili depresije;
• pijenje velikih količina vode (polidipsija);
• stvaranje veće količine mokraće nego što je uobičajeno (poliurija);
• oboljenje bubrega usled nakupljanja kalcijuma u bubrezima (nefrokalcinoza);
• kamen u bubregu;
• koma (besvesno stanje);
• ukus krede u ustima;
• crvenilo (naleti vrućine);
• širenje krvnih sudova kože (periferna vazodilatacija);
• zakiseljenost krvi (acidoza) što dovodi do umora, zbunjenosti, pospanosti, obamrlosti i ubrzanog disanja.

Ako Vam se javi bilo koji od navedenih simptoma, morate odmah da obavestite svog lekara. Infuzija će biti zaustavljena i dobićete odgovarajuću terapiju u zavisnosti od simptoma.

Ako Vam je dodat lek u Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) pre prekomerne infuzije, on takođe može da prouzrokuje simptome. Treba da pročitate Uputstvo za lek koje se odnosi na dodati lek da biste proverili moguće simptome.

Ako prestanete primati Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF)

Vaš lekar će odlučiti kada ćete prestati primati ovu infuziju.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Neželjena dejstva su prikazana u skladu sa učestalošću pojavljivanja.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• promene vrednosti elektrolita u krvi (disbalans elektrolita); Ako imate oboljenje srca ili tečnost u plućima (plućni edem):
• previše tečnosti u telu (hiperhidratacija);
• insuficijencija (slabost) srca.

Neželjene reakcije čija je učestalost nepoznata:

• niska vrednost natrijuma u krvi (hiponatremija)
• otok mozga koji može da izazove oštećenje mozga (cerebralni edem).

Ostale neželjene reakcije:

• neželjene reakcije koje se mogu javiti zbog načina primene:
• povišena telesna temperatura - (febrilna reakcija);
• infekcija na mestu primene infuzije;
• lokalni bol ili reakcija (crvenilo ili otok na mestu primene);
• iritacija i zapaljenje vene u koju se daje rastvor za infuziju (flebitis). Ovo može izazvati crvenilo, bol ili pečenje i oticanje duž vene u koju se daje rastvor;
• stvaranje krvnog ugruška (venska tromboza) na mestu infuzije, što uzrokuje bol, otok ili crvenilo na mestu stvaranja ugruška;
• prelazak rastvora iz vene u okolna tkiva tokom infuzije (ekstravazacija). Ovo može oštetiti tkiva i uzrokovati stvaranje ožiljka.

Ako se lek doda rastvoru za infuziju, dodati lek takođe može izazvati neželjena dejstva.

Ta neželjena dejstva zavisiće od leka koji je dodat u rastvor za infuziju. Treba da pročitate Uputstvo za lek koje se odnosi na dodati lek da biste proverili spisak mogućih neželjenih dejstava koje izaziva dodati lek.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) posle isteka roka upotrebe naznačenog na boci nakon ,,Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25 °C. Nakon otvaranja rastvor se mora odmah upotrebiti.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Šta sadrži lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF)

Aktivne supstance su:

1000 mL rastvora sadrži:

Natrijum-hlorid 8,6 g

Kalijum-hlorid 0,3 g

Kalcijum-hlorid 0,33 g

Na+ 147 mmol/L

K+ 4 mmol/L

Ca2+ 2,25 mmol/L

Cl- 155,6 mmol/L

Osmolarnost rastvora je 309 mOsm/L; pH rastvora je 5,0 – 7,0.

Pomoćne supstance su: hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH); natrijum-hidroksid (za podešavanje pH); voda za injekcije.

Kako izgleda lek Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) i sadržaj pakovanja

Rastvor za infuziju (bistar, bezbojan rastvor).

Plastična boca (polietilen niske gustine) sa 500 mL rastvora za infuziju.

Nosilac dozvole i proizvođač

HEMOFARM AD VRŠAC

Beogradski put bb, Vršac, Republika Srbija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno Oktobar, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01-04502-21-001 od 24.10.2022.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

• Izotonična dehidratacija
• Hipotonična dehidratacija
• Gubitak hlora
• Metabolička alkaloza sa hipohloremijom
• Kratkotrajna nadoknada intravaskularnog volumena (npr. šok, kolaps, opekotine i dr.)
• Sredstvo za razblaživanje/rastvaranje kompatibilnih koncentrata elektrolita i lekova

Doziranje i način primene

Odrasli, stari, adolescenti i deca:

Pre i tokom primene leka, može biti potrebno praćenje balansa tečnosti, koncentracije elektrolita u serumu i acido-bazne ravnoteže, sa posebnom pažnjom na koncentraciju natrijuma u serumu kod pacijenata sa povećanim neosmotskim oslobađanjem vazopresina (sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona; engl. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) i kod pacijenata koji istovremeno primenjuju agoniste vazopresina, zbog rizika od bolnički stečene hiponatremije (videti odeljke 4.4, 4.5 i 4.8 Sažetka karakteristika leka). Praćenje koncentracije natrijuma u serumu je posebno važno kod hipotoničnih tečnosti.

Toničnost leka Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF): izotoničan rastvor (309 mOsm/L).

Brzina i zapremina infuzije zavise od godina starosti, telesne mase, kliničkog stanja (npr. opekotine, operacija, povrede glave, infekcije) i istovremenu terapiju treba odrediti uz konsultaciju sa lekarom koji ima iskustva u primeni intravenskih tečnosti (videti odeljke 4.4 i 4.8 Sažetka karakteristika leka).

Preporučena doza:

• Za odrasle, starije osobe i adolescente: 500 mL do 3 L/24 h
• Za odojčad i decu: 20 mL do 100 mL/kg/24 h

Brzina infuzije:

Brzina infuzije je obično 40 mL/kg/24 h kod odraslih, starijih i adolescenata.

Kod pedijatrijskih pacijenata brzina infuzije je u proseku 5 mL/kg/h, ali vrednost zavisi od uzrasta:

• Odojčad: 6-8 mL/kg/h
• Mala deca: 4-6 mL/kg/h
• Deca školskog uzrasta: 2-4 mL/kg/h

Kod dece sa opekotinama, prosečna doza je 3,4 mL/kg/ po procentu površine kože zahvaćene opekotinama 24 sata nakon nastanka opekotina, odnosno 6,3 mL/kg po procentu površine kože zahvaćene opekotinama 48 sati nakon nastanka opekotina.

Kod dece sa teškim povredama glave prosečna doza je 2850 mL/m2.

Ako je potrebno, brzina infuzije i ukupna zapremina rastvora mogu biti veći tokom hirurških zahvata. Napomena:

• Odojčad i mala deca: uzrast od 28 dana do 23 meseca (malo dete je ono koje je prohodalo)
• Deca i deca školskog uzrasta: uzrast od 2 godine do 11 godina.

Ukoliko se Natrii chloridi infundibile compositum (Ringerov rastvor HF) koristi kao sredstvo za rablaživanje/rastvaranje kompatibilnih koncentrata elektrolita i lekova, mora se uzeti u Sažetak karakteristika leka odnosno Uputstvo za lek leka koji se dodaje.

Način primene

Rastvor je namenjen za intravensku primenu.

Praćenje:

Tokom primene ovog rastvora mora se određivati, tj. pratiti balans tečnosti i koncentracija elektolita (npr. natrijuma, kalijuma, kalcijuma i hlorida).

Brzina i zapremina infuzije zavise od uzrasta, telesne mase, kliničkog stanja (npr. opekotine, hirurške

intervencije, povrede glave ili infekcije) i istovremena terapija treba da bude određena uz konsultaciju lekara sa iskustvom u primeni intravenske nadoknade tečnosti kod pedijatrijske populacije (videti odeljke 4.4 i 4.8 Sažetka karakteristika leka).

Opšte instrukcije za nadoknadu tečnosti i elektrolita:

30 mL po kg telesne mase na dan pokriva samo osnovne fiziološke potrebe. Postoperativni i pacijenti na intenzivnoj nezi imaju povećanu potrebu za tečnošću zbog ograničenog koncentracionog kapaciteta bubrega i povećane kumulacije krajnjih metabolita koji treba da se izluče, zbog čega je u odnosu na osnovne potrebe potrebno uneti veću količinu tečnosti, sa povećanjem na oko 40 mL/kg telesne mase na dan. Dodatne gubitke (npr. kod povišene telesne temperature, dijareje, fistula, povraćanja itd.) treba kompenzovati većim, individualno prilagođenim unosom tečnosti. Procena trenutnih i individualnih potreba za tečnošću se vrši na osnovu praćenja, neizostavno u svim slučajevima (npr. satna diureza, osmolariteta seruma i urina, određivanjem izlučenih supstanci).

Osnovna supstitucija najvažnijih katjona, tj. natrijumovog i kalijumovog jona, iznosi približno 1,5 – 3 mmol/kg telesne mase odnosno 0,8 – 1,0 mmol/kg telesne mase na dan. Aktuelne potrebe tokom infuzione terapije zavise od određenog elektrolitnog balansa i laboratorijskog praćenja koncentracija u plazmi.

Lista pomoćnih supstanci

• Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH)
• Natrijum-hidroksid (za podešavanje pH)
• Voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Ringerov rastvor se ne sme mešati sa rastvorima koji sadrže fosfate, karbonate i oksalate, zbog mogućeg taloženja.

Rastvori koji sadrže kalcijum (kao što su Ringerov i Hartmanov rastvor), ne smeju se koristiti za rekonstituciju ceftriaksona ili za dalje razblaživanje rastvora ceftriaksona za njegovu intravensku upotrebu, jer mogu nastati precipitati.

Rok upotrebe

3 godine.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvati na temperaturi do 25 °C.

Nakon otvaranja rastvor se mora odmah upotrebiti. Čuvati van domašaja dece.

Priroda i sadržaj pakovanja

Plastična boca (polietilen niske gustine) sa 500 mL rastvora za infuziju.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.