Nutrineal PD4 rastvor za peritonealnu dijalizu

Lek Nutrineal PD4 je rastvor za peritonealnu dijalizu koji ne sadrži glukozu, a preporučuje se kao deo režima peritonealne dijalize za terapiju pacijenata sa hroničnim insuficijencijom bubrega. Posebno se preporučuje pacijentima sa malnutricijom koji su na peritonealnoj dijalizi.

Način terapije, učestalost primene, volumen rastvora, trajanje zadržavanja rastvora u trbušnoj duplji i trajanje dijalize određuje i prati lekar.

Terapiju treba ponovo proceniti nakon 3 meseca ako nema kliničkog ili biohemijskog poboljšanja stanja pacijenta.

Odrasli: jedna izmena peritonealnom dijalizom, jednom kesom od 2000 mL dnevno je preporučena

doza za pacijenta od 70 kg. Kod pacijenata sa manjom telesnom masom, možda će biti potrebno smanjenje volumena punjenja. U izuzetnim slučajevima, može se propisati drugačije doziranje, ali doza ne sme preći dve izmene na dan. Preporučeni ukupni dnevni unos proteina jednak je ili veći od 1,2 g/kg telesne mase kod odraslih pacijenata na dijalizi. Kesa od 2000 mL leka Nutrineal PD4 sadrži 22 g aminokiselina što odgovara 0,30 g/kg telesne mase/24 sata (približno 25% dnevnih potreba za proteinima) za odrasle pacijente na dijalizi telesne mase od 70 kg.

Stariji: kao kod odraslih.

Deca i adolescenti: bezbednost i efikasnost kod pedijatrijskih pacijenata nije ustanovljena. Ukoliko se primenjuje lek Nutrineal PD4, preporučena je jedna izmena dnevno.

Za pedijatrijske pacijente uzrasta iznad 2 godine, preporučen je volumen rastvora od 800 do 1400 mL/m2 do maksimalnog volumena od 2000 mL koliko se toleriše.

Volumen rastvora od 200 do 1000 mL/m2 preporučuje se za decu mlađu od 2 godine.

Način primene

Lek Nutrineal PD4, rastvor za peritonealnu dijalizu, namenjen samo za intraperitonealnu upotrebu. Ne sme se primenjivati intravenski.

Da bi se smanjila nelagodnost pri primeni ovog rastvora, on može biti zagrejan u zaštitnoj kesi do temperature od 37 °C pre upotrebe. To treba uraditi korišćenjem suve toplote, idealno korišćenjem grejne ploče specijalno dizajnirane za tu namenu. Kesa se ne sme zagrevati potapanjem u vodu (postoji opasnost od kontaminacije konektora) ili korišćenjem mikrotalasne rerne, zbog mogućeg izazivanja oštećenja kese u kojoj se nalazi rastvor i povrede ili nelagodnosti kod pacijenta.

Postupak peritonealne dijalize treba sprovoditi u aseptičnim uslovima.

Rastvor se ne sme primeniti ako je promenio boju, ako je zamućen, ako sadrži čestice ili ako kesa curi ili ako su spojevi kese oštećeni.

Drenažnu tečnost treba pregledati na sadržaj fibrina ili zamućenosti, jer to može upućivati na peritonitis. Samo za jednokratnu upotrebu.

Lek Nutrineal PD4 je kontraindikovan je kod pacijenata sa:

• poznatom preosetljivošću na bilo koju aminokiselinu u leku ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;
• koncentracijom uree u serumu većom od 38 mmol/L;
• uremijskim simptomima;
• metaboličkom acidozom;
• urođenim poremećajima metabolizma aminokiselina;
• insuficijencijom jetre;
• teškom hipokalemijom;
• nepopravljivim mehaničkim oštećenjima koja sprečavaju efikasnost peritonealne dijalize ili povećavaju rizik od infekcije;
• dokumentovanim gubitkom funkcije peritoneuma ili obimnom adhezijom koja ugrožava peritonealnu funkciju.

• Inkapsulirana peritonealna skleroza (engl. Encapsulating Peritoneal Sclerosis, EPS) je poznata, retka komplikacija peritonealne dijalize. EPS je prijavljena kod pacijenata kod kojih je primenjivana peritonealna dijaliza, uključujućí i lek Nutrineal PD4.
• Ako se pojavi peritonitis, izbor antibiotika kao i način doziranja treba, kada je to moguće, da se temelji na rezultatima identifikacije uzročnika i ispitivanja osetljivosti izolovanog uzročnika. Dok se uzročnik ne identifikuje, mogu se koristiti antibiotici širokog spektra.
• Ukoliko se pojave bilo kakvi znaci ili simptomi koji ukazuju na razvoj reakcije preosetljivosti, intraperitonealnu primenu leka Nutrineal PD4 treba momentalno zaustaviti. Odgovarajuće terapijske mere treba uvesti u skladu sa kliničkim indikacijama.
• Pre i za vreme lečenja lekom Nutrineal PD4 treba korigovati metaboličku acidozu.
• Nije utvrđena bezbednost i efikasnost kod pedijatrijskih pacijenata.
• Tokom peritonealne dijalize može doći do značajnog gubitka lekova (uključujući vitamine rastvorljive u vodi). U tim slučajevima treba, prema potrebi, sprovesti zamensku terapiju.
• Unos proteina ishranom treba da se prati.
• Oprez je potreban pri peritonealnoj dijalizi kod pacijenata sa anamnezom: 1) abdominalnih stanja, uključujući oštećenje peritonealne membrane i dijafragme usled hirurških intervencija, kongenitalnih anomalija ili povreda, sve do završetka lečenja, kao i kod pacijenata sa abdominalnim tumorima, infekcijama trbušnog zida, hernijama, fekalnim fistulama, kolostomama ili ileostomama, čestim epizodama divertikulitisa, inflamatornim ili ishemičnim oboljenjima creva, velikim policističnim bubrezima ili drugim stanjima koja kompromituju integritet abdominalnog zida, abdominalne površine ili intraabdominalne šupljine i 2) drugih stanja koja uključuju nedavnu zamenu aortnog grafta i teška oboljenja pluća.
• Prepunjavanje peritonealne šupljine rastvorom za peritonealnu dijalizu karakteriše se rastezanjem abdomena (abdominalna distenzija), osećajem prepunjenosti i/ili nedostatkom daha.
• Terapija prepunjenosti rastvorima za peritonealnu dijalizu se sprovodi drenažom iz peritonealne šupljine.
• Pacijente je potrebno pažljivo pratiti kako bi se izbegla hiper - ili hipohidratacija. Neophodno je da se precizno beleži unos i gubitak tečnosti i pažljivo prati telesna masa pacijenta.
• Zbog rizika od hiperkalemije, lek Nutrineal PD4 ne sadrži kalijum.

U slučajevima normalnih serumskih vrednosti kalijuma ili hipokalemije, u svrhu sprečavanja teške hipokalemije samo lekar može da razmotri i dodavanje kalijum-hlorida (do koncentracije od 4 mEq/L), ali tek nakon pažljive procene serumskog i ukupnog kalijuma u organizmu.

• Periodično treba pratiti koncentracije elektrolita u serumu (posebno hidrogenkarbonata, kalijuma, magnezijuma, kalcijuma i fosfata), sprovoditi biohemijska ispitivanja krvi (uključujući paratireoidni hormon) i pratiti hematološke parametre.
• Kod pacijenata obolelih od dijabetesa, potrebno je redovno pratiti koncentracije glukoze u krvi, i prema tome izvršiti prilagođavanje doze insulina ili drugih načina lečenja hiperglikemije.
• Deo aminokiselina u leku Nutrineal PD4 konvertuje se u metabolički azotni otpad, kao što je urea. Ako je dijaliza nedovoljna, dodatni metabolički otpad nastao korišćenjem leka Nutrineal PD4 može da dovede do pojave uremijskih simptoma poput anoreksije ili povraćanja. Simptomi se mogu umanjiti smanjenjem broja izmena leka Nutrineal PD4 ili prekidom terapije lekom Nutrineal PD4 ili povećanjem doze dijaliznog rastvora koja ne sadrži aminokiseline.
• Kod pacijenata sa sekundarnim hiperparatireoidizmom treba uzeti u obzir odnos koristi i rizika upotrebe rastvora za dijalizu sa malim sadržajem kalcijuma, jer se može pogoršati hiperparatireoidizam.

• Sa lekom Nutrineal PD4 nisu sprovedena ispitivanja interakcija. Peritonealnom dijalizom može doći do smanjenja koncentracije u krvi lekova koji se inače mogu ukloniti dijalizom.
• Koncentracije kalijuma, kalcijuma i magnezijuma u plazmi moraju se pažljivo pratiti kod pacijenata koji se leče kardiotoničnim glikozidima zbog postojanja rizika od intoksikacije digitalisom. Možda će tim pacijentima biti potrebna nadoknada kalijuma.

Ne postoje klinički podaci o primeni leka Nutrineal PD4 tokom trudnoće i dojenja. Podaci iz ispitivanja na životinjama nisu dostupni. Ovaj lek ne treba koristiti tokom trudnoće ili dojenja osim ako je neophodno. Videti odeljak 4.4.

Pacijenti sa krajnjim stadijumom bubrežne bolesti (engl. End Stage Reneal Disease, ESRD) koji su podvrgnuti peritonealnoj dijalizi mogu imati neželjena dejstva koja mogu uticati na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama (npr. osećaj slabosti, hipovolemija).

Neželjene reakcije navedene u ovom odeljku povezana su sa lekom Nutrineal PD4 ili sa samim postupkom peritonealne dijalize.

Neželjena dejstva koja su se javile kod pacijenata koji su lečeni lekom Nutrineal PD4 tokom kliničkih ispitivanja i nakon stavljanja leka u promet nalaze se u dolenavedenom tekstu.

Neželjena dejstva leka navedena u ovom delu prikazana su prema sledećoj učestalosti:

• Veoma česta: ≥ 1/10
• Česta: ≥ 1/100 - < 1/10
• Povremena: ≥ 1/1000 - < 1/100
• Retka: ≥ 1/10000 - < 1/1000
• Veoma retka: < 1/10000
• Nepoznata: ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka.

Klasa sistema organa (SOC)	Preporučeni MedDRA termin	Učestalost
INFEKCIJE I INFESTACIJE	Infekcija	Često
POREMEĆAJI IMUNSKOG SISTEMA	Hipersenzitivnost	Nepoznato
POREMEĆAJI KRVI I LIMFNOG SISTEMA	Anemija	Često
POREMEĆAJI METABOLIZMA I ISHRANE	Acidoza Hipervolemija Hipokalemija Hipovolemija	Veoma često Veoma često Često
PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI	Depresija	Često
RESPIRATORNI, TORAKALNI I	Dispnea	Često
GASTROINTESTINALNI POREMEĆAJI	Povraćanje Mučnina Gastritis Abdominalni bol	Veoma često Veoma često Veoma često Često Nepoznato
OPŠTI POREMEĆAJI I REAKCIJE NA MESTU PRIMENE	Astenija Pireksija	Veoma često Nepoznato Nepoznato
ISPITIVANJA	Povećane vrednosti uree u krvi Poremećen nalaz peritonealne	Često Nepoznato
POREMEĆAJI KOŽE I POTKOŽNOG	Pruritus	Nepoznato

Ostala neželjena dejstva vezana za postupak izvođenja peritonealne dijalize su: infekcija vezana za kateter, komplikacije vezane za kateter, hipokalcemiju i bakterijski peritonitis.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Moguće posedice predoziranja uključuju hipervolemiju i poremećaje elektrolita.

Terapija predoziranja:

• Hipervolemija se može korigovati korišćenjem hipertoničnih rastvora za peritonealnu dijalizu i smanjenim unosom tečnosti.
• Za lečenje poremećaja elektrolita treba prvo utvrditi testovima krvi o kojem se tačno elektrolitu radi, a potom sprovesti odgovarajuće lečenje. Hipokalemija kao najčešći poremećaj, može se lečiti unošenjem kalijuma oralno ili dodatkom kalijum-hlorida u rastvor za peritonealnu dijalizu, što će propisati ordinirajući lekar (videti odeljak 6.2).

Farmakoterapijska grupa: Sredstva za zamenu krvi i perfuzioni rastvori; Rastvori za peritonealnu dijalizu.

ATC šifra: B05DB.

Sterilni i apirogeni rastvor za ekstrarenalno uklanjanje otpadnog sadržaja postupkom kontinuirane ambulatorne peritonealne dijalize.

Koncentracija elektrolita u rastvoru je slična sastavu elektrolita u normalnoj ekstracelularnoj tečnosti (osim laktata).

Osmolarnost leka Nutrineal PD4, rastvora sa 1,1% aminokiselina je 365 mOsm/L.

Rastvor se primenjuje u peritonealnu duplju, a zatim drenira.

Rastvor prelazi peritonealnu membranu prema principima osmoze i difuzije; izmena (dijaliza) se obavlja između rastvora (dijalizata) i plazme pacijenta.

Elektroliti podležu uobičajenom metabolizmu koji važi za svaki jon. Laktati su biološki prekursori bikarbonata.

70% do 80% instiliranih aminokiselina resorbuje se nakon 6 sati perioda zadržavanja(„dwell” perioda) u

peritonealnoj šupljini.

Toksikološki podaci posle primene 1,1% rastvora aminokiselina pokazuju predviđenu marginu bezbednosti kod pacova i pasa. Nema podataka o neželjenim dejstvima u studijama fetalne toksičnosti ili fertiliteta, mutagenog potencijala, karcinogenog potencijala, lokalne podnošljivosti ili alergogenog potencijala, kao ni u studijama zavisnosti.

Hlorovodonična kiselina, koncentrovana (za podešavanje pH) Voda za injekcije

Inkompatibilnost nije dokazana između heparina ili insulina i leka Nutrineal PD4 u PVC kesi. Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima, osim sa onima koji su navedeni u odeljku 6.6.

2 godine.

Lek čuvati na temperaturi do 30 °C, zaštićeno od svetlosti, ne čuvati na temperaturi nižoj od 4 °C.

Unutrašnje pakovanje leka je fleksibilna polivinilhloridna kesa. Svaka kesa je smeštena u vrećici od HDPE materijala.

Veličina pakovanja: 1x2000 mL.

Za detaljnije uputstvo o uslovima primene, videti odeljak 4.2.

Lek Nutrineal PD4 treba primeniti odmah nakon dodavanja bilo kog leka.

Kompatibilnost leka se mora proveriti pre mešanja pri čemu se moraju uzeti u obzir i pH i soli u rastvoru.

• Primena u trbušnu duplju zahteva korišćenje specifičnog katetera i odgovarajućeg seta za primenu koji spaja kesu sa rastvorom na pacijentov kateter.
• Detaljnija uputstva o postupcima izmene peritonealne dijalize, pacijenti će dobiti prilikom edukacije u specijalizovanim centrima.
• U slučaju oštećenja, kesu treba odbaciti.
• Ne vaditi kesu sa rastvorom iz zaštitne kese pre nego što je sve spremno za primenu.
• Rastvor se sme primeniti samo ako je bistar.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.