Remifentanil B. Braun 5mg prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju

Lek Remifentanil B. Braun je indikovan kao analgetik za primenu tokom uvođenja u opštu anesteziju i/ili tokom njenog održavanja.

Lek Remifentanil B. Braun je indikovan za obezbeđivanje analgezije kod pacijenata na intenzivnoj nezi koji su na respiratoru, uzrasta 18 godina i starijih.

Lek Remifentanil B. Braun se primenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primene anestetičkih lekova, prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati

1 od 23

obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju.

Kontinuirane infuzije leka Remifentanil B. Braun se moraju primenjivati pomoću kalibrisane infuzione pumpe, preko i.v. linije sa brzim protokom, ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na vensku kanilu ili u njenoj blizini, i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbegao potencijalni prazan prostor (videti odeljak 6.6).

Lek Remifentanil B. Braun se takođe može primeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (engl. target–controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički model, sa kovarijansama za uzrast i telesnu masu bez masti (engl. lean body mass, LBM) pacijenta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, kao i adekvatno čišćenje linija u cilju uklanjanja zaostale količine leka Remifentanil B. Braun nakon upotrebe (videti odeljak 4.4).

Lek Remifentanil B. Braun je namenjen isključivo za intravensku primenu i ne sme se primenjivati epiduralnom ili intratekalnom injekcijom (videti odeljak 4.3).

Razblaživanje

Nakon rekonstitucije, lek Remifentanil B. Braun se može dalje razblažiti. Za uputstvo o razblaživanju leka pre primene videti odeljak 6.6.

Prilikom primene putem manuelno kontrolisane infuzije, lek Remifentanil B. Braun se može razblažiti do koncentracija od 20 do 250 mikrograma/mL (preporučena koncentracija rastvora je 50 mikrograma/mL za odrasle, a 20 do 25 mikrograma/mL za pedijatrijske pacijente uzrasta godinu dana ili više).

Za primenu putem TCI, preporučeno razblaženje leka Remifentanil B. Braun je od 20 do 50 mikrograma/mL.

Opšta anestezija

Primena leka Remifentanil B. Braun mora biti individualno prilagođena i zasnovana na odgovoru pacijenta.

Odrasli

Primena putem manuelno kontrolisane infuzije

Tabela 1. sažeto prikazuje početne brzine primene injekcije/infuzije i raspon doza:

Tabela 1. Smernice za doziranje kod odraslih

2 od 23

MAC (engl. minimum alveolar concentration) - minimalna alveolarna koncentracija

Kada se primenjuje putem spore bolus injekcije, lek Remifentanil B. Braun je potrebno ubrizgavati tokom najmanje 30 sekundi.

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u Tabeli 1.

Uvođenje u anesteziju: Za uvođenje u anesteziju, lek Remifentanil B. Braun treba primeniti sa standardnom dozom hipnotika, kao što je propofol, tiopental ili izofluran. Lek Remifentanil B. Braun se može primeniti pri brzini infuzije od 0,5 do 1 mikrograma/kg/min, sa ili bez početne spore bolus injekcije od 1 mikrograma/kg koja se primenjuje tokom najmanje 30 sekundi. Ukoliko se endotrahealna intubacija sprovodi nakon više od 8 do 10 minuta od početka infuzije leka Remifentanil B. Braun, primena bolus injekcije nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je smanjiti brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun, u skladu sa anesteziološkom tehnikom, kao što je prikazano u Tabeli 1. Zbog brzog početka i kratkog trajanja dejstva leka Remifentanil B. Braun, brzina primene leka u toku anestezije može biti titrirana do povećanja od 25% do 100%; ili smanjenja od 25% do 50%, svakih 2 do 5 minuta kako bi se održao željeni nivo µ-opioidnog odgovora. U slučaju plitke anestezije, dodatna spora bolus injekcija može se primeniti svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem (npr. anestezija uz laringealnu masku): Kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem, verovatna je pojava respiratorne depresije. Potreban je poseban oprez prilikom prilagođavanja doze leka potrebama pacijenta, a može biti potrebna i respiratorna potpora.

Preporučena početna brzina infuzije za dodatnu analgeziju kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu je 0,04 mikrograma/kg/min uz titraciju doze do postizanja efekta. Ispitivan je raspon brzina infuzije koji se kreće od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg/min.

Ne preporučuje se primena bolus injekcija kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lek Remifentanil B. Braun se ne sme koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svest pacijenata očuvana ili se ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primena sa drugim lekovima: Primena remifentanila smanjuje količine ili doze inhalacionih anestetika, hipnotika i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (videti odeljak 4.5).

Kod istovremene primene sa remifentanilom, doze sledećih lekova koji se koriste u anesteziji smanjene su do 75%: izoflurana, tiopentala, propofola i temazepama.

3 od 23

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primeniti analgetike pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Mora se ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj maksimalni efekat. Izbor analgetika treba da bude u skladu sa vrstom operativnog zahvata sprovedenog kod pacijenta i nivoom postoperativne nege.

U slučaju da pre kraja operativnog zahvata nije obezbeđena dalja analgezija analgeticima sa produženim dejstvom, može biti potrebno da se nastavi primena leka Remifentanil B. Braun kako bi se održala analgezija tokom neposrednog postoperativnog perioda, dok analgetici sa produženim dejstvom ne dostignu svoj maksimalni efekat.

Smernice za primenu leka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj nezi date su u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege.

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun treba u početku smanjiti na brzinu od 0,1 mikrograma/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti, za ne više od 0,025 mikrograma/kg/min na svakih 5 minuta kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lek Remifentanil B. Braun se primenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za praćenje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i terapiju uticaja potentnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primena bolus injekcije leka Remifentanil B. Braun za ublažavanje bola u toku postoperativnog perioda.

Primena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje kod pacijenata na respiratoru: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lek Remifentanil B. Braun putem TCI treba primeniti istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotikom (videti Tabelu 1, u ovom odeljku Opšta anestezija). Kada se lek Remifentanil B. Braun primenjuje istovremeno sa navedenim lekovima, adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i operaciju se obično može postići pomoću ciljnih koncentracija remifentanila u krvi u opsegu od 3 do 8 nanograma/mL. Primenu leka Remifentanil B. Braun treba titrirati prema individualnom odgovoru pacijenta. Za posebno stimulativne operacije mogu biti potrebne ciljne koncentracije leka u krvi do 15 nanograma/mL.

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti Tabelu 1 i u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije videti odeljak 6.6, Tabelu 11.

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun pomoću TCI kod anestezije sa spontanim disanjem, s obzirom na to da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primene TCI ili smanjenja ciljne koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 nanograma/mL. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti postoperativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom pre kraja operacije (videti u ovom odeljku Primena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije).

4 od 23

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI u cilju obezbeđivanja postoperativne anelgezije, budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Pedijatrijska populacija (uzrasta od 1 do 12 godina)

Istovremena primena remifentanila i intravenskih primenjenih anestetika za uvođenje u anesteziju nije dovoljno ispitana i stoga se ne preporučuje.

Primena remifentanila putem TCI kod pedijatrijskih pacijenata nije ispitana i stoga se kod navedenih pacijenata ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI.

Za održavanje anestezije preporučuje se primena sledećih doza leka Remifentanil B. Braun:

Tabela 2. Smernice za doziranje kod pedijatrijskih pacijenata (uzrasta od 1 do 12 godina)

*primenjuje se istovremeno sa azotsuboksidom/kiseonikom u odnosu 2:1 MAC - minimalna alveolarna koncentracija

Kada se lek Remifentanil B. Braun primenjuje putem bolus injekcije, lek ne treba primenjivati u periodu kraćem od 30 sekundi. Operacija ne sme da počne pre isteka najmanje 5 minuta od početka infuzije leka Remifentanil B. Braun, ukoliko istovremeno nije primenjena bolus doza. Pri primeni isključivo azotsuboksida (70%) sa lekom Remifentanil B. Braun, uobičajene brzine infuzije potrebne za održavanje anestezije treba da budu u opsegu između 0,4 i 3 mikrograma/kg/min. Iako nisu vršena posebna ispitivanja, podaci o primeni kod odraslih osoba, ukazuju na to da je 0,4 mikrograma/kg/min odgovarajuća početna brzina infuzije. Neophodno je pažljivo pratiti pedijatrijske pacijente i prilagoditi dozu dubini analgezije koju zahteva određeni operativni zahvat.

Istovremena primena sa drugim lekovima: Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran, halotan i sevofluran treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (videti u ovom odeljku Odrasli - Istovremena primena sa drugim lekovima).

Smernice za zbrinjavanje pacijenata u periodu neposredno nakon operacije

Uvođenje alternativne analgetičke terapije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola potrebno je primeniti analgetike pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Mora se ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj efekat. Izbor leka/lekova, primenjene doze i vreme primene treba da budu unapred planirani i individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava i očekivanom nivou postoperativne nege (videti odeljak 4.4).

Novorođenčad/odojčad (mlađa od 1 godine)

Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primeni remifentanila kod novorođenčadi i odojčadi (mlađih od godinu dana; videti odeljak 5.1). Farmakokinetički profil remifentanila kod

5 od 23

novorođenčadi/odojčadi (mlađih od godinu dana) može se uporediti sa profilom kod odraslih nakon korekcije za razlike u telesnoj masi (videti odeljak 5.2). Međutim, zbog nedovoljno kliničkih podataka ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun u ovoj starosnoj grupi.

Primena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA): Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primeni remifentanila za TIVA kod odojčadi (videti odeljak 5.1). Međutim, nema dovoljno kliničkih podataka da bi se dale preporuke za doziranje.

Anestezija kod kardiohirurških intervencija

Primena putem manuelno kontrolisane infuzije:

Tabela 3. Smernice za doziranje pri anesteziji kod kardiohirurških intervencija:

MAC - minimalna alveolarna koncentracija

Period uvođenja u anesteziju: Nakon primene hipnotika kako bi došlo do gubitka svesti, lek Remifentanil B. Braun treba primeniti pri početnoj brzini infuzije od 1 mikrograma/kg/min. Ne preporučuje se primena bolus injekcije leka Remifentanil B. Braun tokom uvođenja u anesteziju kod pacijenata koji se podvrgavaju kardiohirurškoj intervenciji. Ne treba vršiti endotrahealnu intubaciju pre nego što prođe najmanje 5 minuta od početka infuzije.

Period održavanja anestezije: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je prilagoditi brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun potrebama pacijenta. Dodatne spore bolus doze se mogu primeniti ukoliko je potrebno. Kardiološkim pacijentima pod visokim rizikom, kao što su oni sa slabom ventrikularnom funkcijom ili pacijenti koji se podvrgavaju operaciji srčanih zalistaka, treba primeniti maksimalnu bolus dozu od 0,5 mikrograma/kg.

Navedene preporuke za doziranje važe i za hipotermički kardiopulmonarni bajpas (videti u odeljku 5.2. Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Istovremena primena sa drugim lekovima: Primena remifentanila u gore navedenim dozama, značajno smanjuje količinu hipnotika koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primeniti u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (videti u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

6 od 23

Smernice za postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nastavak primene leka Remifentanil B. Braun u postoperativnom periodu kako bi se obezbedila analgezija pre ekstubacije:

Preporučuje se da se primena leka Remifentanil B. Braun održi na poslednjoj intraoperativnoj brzini infuzije tokom premeštanja pacijenta u odeljenje postoperativne nege. Po premeštaju, potrebno je pažljivo pratiti nivo analgezije i sedacije kod pacijenta i prilagoditi brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun individualnim potrebama pacijenta (za više informacija o zbrinjavanju pacijenata na intenzivnoj nezi videti u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege).

Uspostavljanje alternativne analgezije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun, potrebno je primeniti alternativne analgetike i sedative dovoljno vremena unapred kako bi se omogućilo da ovi lekovi ostvare svoj terapijski efekat. Stoga se preporučuje da izbor leka/lekova, primenjene doze i vreme primene leka budu planirani pre skidanja pacijenta sa respiratora.

Smernice za prekid primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, kod kardioloških pacijenata prijavljeni su hipertenzija, drhtanje i bolovi neposredno nakon prekida primene leka Remifentanil B. Braun (videti odeljak 4.8). Kako bi se smanjio rizik od nastanka navedenih događaja, neophodno je primeniti odgovarajuću alternativnu analgeziju (kako je prethodno navedeno) pre prekida primene infuzije leka Remifentanil B. Braun. Brzinu infuzije treba smanjivati za po 25% i to u intervalima od najmanje 10 minuta sve do prekida primene infuzije. U toku skidanja pacijenta sa respiratora, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se ne sme povećavati, može se samo postepeno smanjivati, uz dodatnu primenu alternativnih analgetika po potrebi. Hemodinamske promene kao što su hipertenzija i tahikardija treba lečiti drugim odgovarajućim lekovima.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta kada se primenjuju drugi opioidi u okviru terapijske šeme za prelaz na alternativnu analgeziju. Korist od obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lekova.

Primena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata na respiratoru, potrebno je primeniti lek Remifentanil B. Braun putem TCI istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotikom (videti Tabelu 3). Kod istovremene primene sa navedenim lekovima, adekvatna analgezija u toku kardiohirurške intervencije se postiže u višem kraju opsega ciljnih koncentracija remifentanila u krvi koje se koriste za opšte hirurške zahvate. Nakon podešavanja doze remifentanila prema individualnom odgovoru pacijenta, u kliničkim studijama su korišćene koncentracije leka u krvi visine i do 20 nanograma/mL.

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti Tabelu 3 i u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije videti odeljak 6.6., Tabelu 11.

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primene TCI ili smanjenja ciljne koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 nanograma/mL. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti postoperativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom pre kraja operacije (videti u ovom odeljku Primena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smernice za prekid primene leka u periodu neposredno nakon operacije).

7 od 23

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI u cilju obezbeđivanja postoperativne analgezije, budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Pedijatrijski pacijenti (uzrasta od 1 do 12 godina)

Nema dovoljno podataka o primeni leka u populaciji pedijatrijskih pacijenata kako bi se dala preporuka za doziranje pri kardiohirurškim zahvatima.

Primena u jedinici intenzivne nege

Odrasli

Lek Remifentanil B. Braun se može koristiti za obezbeđivanje analgezije kod pacijenata u jedinici intenzivne nege koji su na respiratoru. Prema potrebi primeniti i odgovarajuće sedative.

U dobro kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata na respiratoru lečenih u jedinici intenzivne nege utvrđena je bezbednost i efikasnost primene remifentanila u trajanju do 3 dana (videti u ovom odeljku Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega na intenzivnoj nezi i odeljak 5.2). Stoga se ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun duže od 3 dana.

Primena remifentanila putem TCI kod pacijenata u jedinici intenzivne nege nije ispitana i stoga se ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI kod navedenih pacijenata.

Kod odraslih, preporučuje se da primena leka Remifentanil B. Braun započne pri brzini infuzije od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) do 0,15 mikrograma/kg/min (9 mikrograma/kg/h). Brzinu infuzije treba povećavati za po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h) kako bi se postigao željeni nivo analgezije. Potrebno je da prođe period od najmanje 5 minuta između dva podešavanja doze. Pacijenta treba redovno pratiti i podešavati brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun u skladu sa njegovim stanjem. Ukoliko se dostigne brzina infuzije od 0,2 mikrograma/kg/min (12 mikrograma/kg/h), a potrebna je sedacija, preporučuje se započinjanje primene odgovarajuće sedativne terapije (videti tekst u nastavku). Dozu sedativa treba titrirati tako da se dobije željeni nivo sedacije. Ukoliko je potrebna dodatna analgezija, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se dalje može povećavati za po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h). Tabela 4. sažeto prikazuje početne brzine infuzije i uobičajene raspone doza za indvidualno obezbeđivanje analgezije kod pacijenta:

Tabela 4. Smernice za doziranje tokom primene leka Remifentanil B. Braun u jedinici intenzivne nege

Ne preporučuje se primena bolus doze leka Remifentanil B. Braun kod pacijenata u jedinici intenzivne nege.

Primena leka Remifentanil B. Braun smanjiće potrebnu dozu bilo kog sedativa koji se primenjuje istovremeno. Uobičajene početne doze sedativa, ukoliko je njihova primena potrebna, navedene su u Tabeli 5:

Tabela 5. Preporučene početne doze sedativa, ukoliko je potrebna njihova primena

Kako bi se omogućilo pojedinačno titriranje doze navedenih sedativa, sedative ne treba pripremati kao smešu

8 od 23

u istoj infuzionoj kesi.

Dodatna analgezija za pacijente na respiratoru koji su podvrgnuti stimulativnim procedurama: Kako bi se obezbedila dodatna analgezija za pacijente koji su na respiratoru, a koji su podvrgnuti stimulativnim i/ili bolnim procedurama kao što su endotrahealna sukcija, previjanje rane i fizikalna terapija, može biti potrebno povećanje postojeće brzine infuzije leka Remifentanil B. Braun. Preporučuje se da se brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun od najmanje 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) održava tokom najmanje 5 minuta pre početka stimulativne procedure. Dalja podešavanja brzine infuzije mogu se sprovoditi svakih 2 do 5 minuta sa povećanjem za po 25% do 50%, ukoliko se javi ili se očekuje potreba za dodatnom analgezijom. Tokom stimulativnih procedura radi ostvarivanja dodatne anestezije primenjivana je srednja brzina infuzije od 0,25 mikrograma/kg/min (15 mikrograma/kg/h), a maksimalna od 0,74 mikrograma/kg/min (45 mikrograma/kg/h).

Uspostavljanje alternativne analgezije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun, nezavisno od trajanja infuzije. Nakon primene leka Remifentanil B. Braun, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije i hiperalgezije. Stoga, pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun, pacijentima se moraju dati alternativni analgetici i sedativi kako bi se predupredio nastanak hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promena. Navedeni lekovi se moraju dati dovoljno vremena unapred, kako bi se omogućilo da ovi lekovi ostvare svoj terapijski efekat.

Izbor opcija za ostvarivanje analgezije uključuje primenu oralnih, intravenskih i lokalnih analgetika produženog dejstva koje mogu kontrolisati zdravstveni radnici ili sam pacijent. Navedene tehnike uvek treba prilagoditi individualnim potrebama pacijenta dok se infuzija leka Remifentanil B. Braun smanjuje. Preporučuje se da izbor leka/lekova, primenjene doze i vremena primene leka budu planirani pre prestanka primene infuzije leka Remifentanil B. Braun.

Kod produžene primene µ-opioidnih agonista postoji mogućnost razvoja tolerancije sa vremenom.

Smernice za ekstubaciju i prekid primene leka Remifentanil B. Braun:

Kako bi se obezbedio lak oporavak nakon terapijskog režima zasnovanog na primeni leka Remifentanil B. Braun, preporučuje se da se brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun postepeno titrira na nivo od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) tokom perioda u trajanju do 1 sat pre ekstubacije.

Nakon ekstubacije, brzinu infuzije bi trebalo smanjivati za po 25% i to u intervalima od najmanje 10 minuta sve do prekida infuzije. U toku skidanja pacijenta sa respiratora, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se ne sme povećavati, može se samo postepeno smanjivati, uz dodatnu primenu alternativnih analgetika po potrebi.

Nakon prekida primene leka Remifentanil B. Braun, i.v. kanilu treba očistiti ili ukloniti, kako bi se sprečila naknadna nenamerna primena leka.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta kada se primenjuju drugi opioidi u okviru terapijske šeme za prelaz

na alternativnu analgeziju. Korist od obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lekova.

Pedijatrijski pacijenti na intenzivnoj nezi

Nema dostupnih podataka o primeni leka kod pedijatrijskih pacijenata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega na intenzivnoj nezi

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i one koji koriste terapiju zamene bubrežne funkcije, nisu potrebna posebna prilagođavanja prethodno preporučenih doza. Međutim, klirens metabolita, koji je po svojoj strukturi karboksilna kiselina, je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 5.2).

9 od 23

Posebne populacije pacijenata

Stariji pacijenti (starosti preko 65 godina)

Opšta anestezija: Početna doza remifentanila koja se primenjuje kod pacijenata starosti preko 65 godina

treba da bude polovina preporučene doze za odrasle osobe, a potom je treba titrirati prema individualnim potrebama pacijenta, s obzirom na to da je u navedenoj populaciji pacijenata uočena pojačana osetljivost na farmakološke efekte remifentanila. Ovo prilagođavanje doze odnosi se na primenu leka u svim fazama anestezije, uključujući uvođenje u anesteziju, održavanje anestezije i neposrednu postoperativnu analgeziju.

Zbog pojačane osetljivosti starijih pacijenata na lek Remifentanil B. Braun, pri primeni leka Remifentanil B. Braun putem TCI u ovoj starosnoj grupi, početna ciljna koncentracija treba da bude između 1,5 i 4 nanograma/mL uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Anestezija pri kardiohirurškim intervencijama: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Intezivna nega: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege.

Gojazni pacijenti

Kod manuelno kontrolisane infuzije, preporučuje se da doza leka Remifentanil B. Braun kod gojaznih pacijenata bude smanjena i zasnovana na idealnoj telesnoj masi, jer su klirens i volumen distribucije remifentanila u bližoj korelaciji sa idealnom, nego sa stvarnom telesnom masom.

Pri računanju telesne mase bez masti (LBM) koja se primenjuje u Minto modelu, verovatno je da će LBM biti potcenjena kod pacijenata ženskog pola sa indeksom telesne mase (engl. body mass index, BMI) većim od 35 kg/m2 i kod pacijenata muškog pola sa BMI većim od 40 kg/m2. Kako bi se izbegla primena nedovoljne doze kod ovih pacijenata, dozu remifentanila primenjenog putem TCI treba pažljivo titrirati u skladu sa individualnim odgovorom.

Oštećenje funkcije bubrega

Na osnovu do sada sprovedenih istraživanja, nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući pacijente na intenzivnoj nezi.

Oštećenje funkcije jetre

Studije sprovedene na ograničenom broju pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, ne opravdavaju posebne preporuke u vezi sa doziranjem. Međutim, pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije jetre mogu biti neznatno osetljiviji na efekte remifentanila na respiratornu depresiju (videti odeljak 4.4). Ove pacijente je potrebno pažljivo pratiti, a dozu remifentanila titrirati prema individualnim potrebama pacijenata.

Neurohirurgija

Ograničeno kliničko iskustvo kod pacijenata koji se podvrgavaju neurohirurškim intervencijama je pokazalo da nisu potrebne posebne preporuke za doziranje.

ASA III/IV pacijenti

Opšta anestezija: Pošto se može očekivati da hemodinamska dejstva potentnih opioida budu izraženija kod ASA III/IV pacijenata, potreban je oprez pri primeni leka Remifentanil B. Braun u ovoj populaciji. Stoga se preporučuje smanjenje početne doze uz dalju titraciju do postizanja željenog efekta.

Nema dovoljno podataka o primeni leka u populaciji pedijatrijskih pacijenata, kako bi se dala preporuka za

10 od 23

doziranje.

Kod primene putem TCI, kod ASA III ili IV pacijenata treba koristiti nižu početnu ciljnu vrednost od 1,5 do 4 nanograma/mL, uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Anestezija pri kardiohirurškim intervencijama: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Preosetljivost na aktivnu supstancu, druge analoge fentanila ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

S obzirom da je glicin prisutan u sastavu leka Remifentanil B. Braun, kontraindikovana je epiduralna i intratekalna primena leka Remifentanil B. Braun (videti odeljak 5.3).

Primena leka Remifentanil B. Braun kao jedinog leka za uvođenje u anesteziju je kontraindikovana.

Lek Remifentanil B. Braun se primenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primene anestetičkih lekova, prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju. Primena leka Remifentanil B. Braun kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne nege se ne preporučuje u trajanju dužem od 3 dana.

Kod pacijenata sa poznatom preosetljivošću na opioide različite klase može se javiti reakcija preosetljivosti nakon primene leka Remifentanil B. Braun. Potreban je oprez pri primeni leka Remifentanil B. Braun kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.3).

Brz prestanak dejstva/Prelazak na alternativnu analgeziju

Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola potrebno je primeniti analgetike pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kada se lek primenjuje u jedinici intenzivne nege, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije, hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promena. Pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun, neophodna je primena alternativne analgetičke i sedativne terapije. Potrebno je ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim odnosno odloženim početkom dejstva ostvarili svoj terapijski efekat.

Izbor leka/lekova, primenjena doza i vreme primene leka bi trebalo da budu unapred planirani, individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava i predviđenom nivou postoperativne nege. Kada se drugi opioidi primenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju, korist od obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lekova.

Rizik od istovremene upotrebe sedativnih lekova kao što su benzodiazepini ili srodni lekova

Istovremena upotreba leka Remifentanil B. Braun i sedativa kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi može izazvati sedaciju, respiratornu depresiju, komu i smrt. Zbog ovog rizika, istovremeno propisivanje leka Remifentanil B. Braun sa navedenim sedativnim lekovima treba da je ograničeno samo za pacijente kod kojih alternativne opcije lečenja nisu moguće. Ako je istovremeno propisivanje leka Remifentanil B. Braun sa sedativnim lekovima neophodno, treba koristiti najnižu efektivnu dozu, a trajanje terapije treba da bude najkraće moguće.

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. S tim u vezi,

11 od 23

preporučuje se informisanje pacijenata i njihovih negovatelja sa ovim simptomima (videti odeljak 4.5).

Prekid lečenja i sindrom obustave

Ponovljena primena u kratkim intervalima tokom dužeg perioda može dovesti do razvoja sindroma obustave leka nakon prekida lečenja. Po prestanku primene remifentanila simptomi koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su retko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primene remifentanila, u trajanju dužem od 3 dana. U prijavljenim slučajevima ponovno uvođenje i postepeno smanjivanje infuzije se pokazalo korisnim. Primena leka Remifentanil B. Braun kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne nege ne preporučuje se u trajanju dužem od 3 dana.

Rigidnost mišića–prevencija i lečenje

Pri primeni leka u preporučenim dozama može doći do pojave rigidnosti mišića. Kao i kod primene drugih opioida, učestalost rigidnosti mišića je povezana sa primenjenom dozom i brzinom primene leka. Stoga, primena spore bolus injekcije mora trajati najmanje 30 sekundi. Rigidnost mišića indukovana remifentanilom mora se lečiti u kontekstu kliničkog stanja pacijenata odgovarajućim suportivnim merama. Izrazitu rigidnost mišića, nastalu tokom uvođenja u anesteziju, treba lečiti primenom neuromuskularnog blokatora i/ili dodatnih hipnotika. Rigidnost mišića koja se javlja tokom korišćenja remifentanila kao analgetika može se lečiti prekidom primene ili smanjenjem brzine primene remifentanila. Povlačenje rigidnosti mišića nastaje u toku nekoliko minuta nakon prestanka primene remifentanila putem infuzije. Kao alternativna terapija, moguće je primeniti antagoniste opioida, mada njihova primena može poništiti ili oslabiti analgetičko dejstvo remifentanila.

Respiratorna depresija – prevencija i lečenje

Kao i kod primene svih drugih potentnih opioida, duboku analgeziju prati izražena respiratorna depresija. Stoga, remifentanil treba primenjivati samo u uslovima kada postoji odgovarajuća oprema za praćenje i zbrinjavanje respiratorne depresije. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na pacijente sa respiratornom disfunkcijom. Pojavu respiratorne depresije treba zbrinuti na odgovarajući način, uključujući smanjenje brzine infuzije za 50% ili privremeni prekid primene infuzije. Za razliku od ostalih analoga fentanila, nije se pokazalo da remifentanil uzrokuje ponavljanu respiratornu depresiju, čak ni nakon prolongirane primene. Budući da mnogi faktori mogu uticati na postoperativni oporavak, važno je obezbediti da se kod pacijenata postigne potpuna stabilizacija stanja svesti i adekvatno spontano disanje pre otpusta sa odeljenja za oporavak.

Kardiovaskularna dejstva

Rizik od pojave kardiovaskularnih dejstava kao što su hipotenzija i bradikardija, koji u retkim slučajevima mogu dovesti do asistole/prestanka rada srca (videti odeljke 4.5 i 4.8), može se smanjiti sniženjem brzine infuzije leka Remifentanil B. Braun ili smanjenjem doze istovremeno primenjenih anestetika ili odgovarajućom primenom intravenskih tečnosti, vazopresornih ili antiholinergičkih lekova.

Pacijenti koji su slabi, sa hipovolemijom ili stariji mogu biti osetljiviji na kardiovaskularna dejstva remifentanila.

Nenamerna primena leka

U praznom prostoru i.v. linije i/ili kanile može se zadržati količina leka Remifentanil B. Braun dovoljna da izazove respiratornu depresiju, apneu i/ili rigidnost mišića, ukoliko kroz liniju prođe i.v. tečnost ili drugi lek. Navedena pojava se može izbeći primenom leka Remifentanil B. Braun putem i.v. linije sa brzim protokom ili putem zasebne i.v. linije, koja se uklanja nakon prekida primene leka Remifentanil B. Braun.

Novorođenčad/odojčad

Dostupni podaci o primeni leka kod novorođenčadi/odojčadi mlađih od godinu dana života su ograničeni. (videti odeljak 4.2 Novorođenčad/odojčad (mlađa od 1 godine) i odeljak 5.1)

Tolerancija i poremećaj upotrebe opioida (zloupotreba i zavisnost)

Tolerancija, fizička i psihička zavisnost, i poremećaj upotrebe opioida (engl. opioid use disorder - OUD) mogu se razviti nakon ponovljene primene opioida. Zloupotreba ili namerna pogrešna upotreba opioida može dovesti do predoziranja i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD je povećan kod pacijenata sa ličnom ili porodičnom istorijom (roditelji ili braća i sestre) poremećaja upotrebe supstanci (uključujući poremećaj upotrebe

12 od 23

alkohola), kod trenutnih korisnika duvana ili kod pacijenata sa istorijom drugih poremećaja mentalnog zdravlja (npr. teška depresija, anksioznost i poremećaji ličnosti).

Plazmatska holinesteraza ne metaboliše remifentanil, pa se stoga ne očekuju interakcije sa lekovima koje ovaj enzim metaboliše.

Kao i kod drugih opioida, primenom remifentanila, bilo putem manuelno kontrolisane infuzije ili putem TCI, smanjuje se doza inhalacionih i i.v. anestetika, kao i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (videti odeljak 4.2). Ukoliko se doze istovremeno primenjenih depresora CNS-a ne smanje, kod pacijenata se može javiti povećana učestalost neželjenih dejstava povezanih sa primenom navedenih lekova.

Sedativni lekovi kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi: zbog dodatnog depresivnog efekta na CNS, istovremena upotreba opioida sa sedativnim lekovima, kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi, povećava rizik od pojave sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Doza i trajanje istovremene upotrebe treba da budu ograničeni (videti odeljak 4.4.). Istovremena upotreba opioida i gabapentionida (gabapentin i pregabalin) povećavaju rizik od predoziranja opioidima, respiratorne depresije i smrti.

Istovremena primena remifentanila sa serotonergičkim agensima, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitori monoamin oksidaze (MAOI) može povećati rizik od serotoninskog sindroma, što je potencijalno životno-ugrožavajuće stanje. Treba biti oprezan kod istovremene primene MAOI. Ireverzibilne MAOI treba prekinuti najmanje 2 nedelje pre primene remifentanila.

Kardiovaskularna dejstva leka Remifentanil B. Braun (hipotenzija i bradikardija - videti odeljke 4.4. i 4.8.) mogu biti pogoršana kod pacijenata koji istovremeno primaju kardiodepresorne lekove, kao što su beta-blokatori i blokatori kalcijumskih kanala.

Trudnoća

Ne postoje adekvatne i dobro kontrolisane studije kod trudnica.

Lek Remifentanil B. Braun treba primeniti u toku trudnoće samo ukoliko potencijalna korist od primene leka prevazilazi potencijalni rizik primene za plod.

Dojenje

Nije poznato da li se remifentanil izlučuje u humano mleko. Međutim, pošto se analozi fentanila izlučuju u humano mleko, a metaboliti koji potiču od remifentanila su pronađeni u mleku pacova nakon primene doze remifentanila, majke koje doje treba posavetovati da prekinu dojenje tokom 24 sata nakon primene remifentanila.

Porođaj

Nema dovoljno podataka kako bi se preporučila primena remifentanila tokom porođaja ili carskog reza. Poznato je da remifentanil prolazi placentalnu barijeru i da analozi fentanila mogu uzrokovati respiratornu depresiju kod deteta. U slučaju da se remifentanil ipak primeni, pacijent i novorođenče moraju da se prate na znakove prekomerne sedacije ili respiratorne depresije (videti odeljak 4.4).

Nakon anestezije remifentanilom, pacijent ne sme da vozi ili rukuje mašinama.

Lekar treba da odluči kada pacijent može ponovo da obavlja navedene aktivnosti. Savetuje se da pacijent ima pratnju pri povratku kući i da izbegava upotrebu alkoholnih pića.

13 od 23

Najčešća neželjena dejstva povezana sa primenom remifentanila su direktna posledica agonističkog dejstva na µ-opioidne receptore. Navedeni neželjeni događaji povlače se nekoliko minuta nakon prekida primene leka ili smanjenja brzine primene.

Navedena neželjena dejstava su klasifikovana prema učestalosti na sledeći način: Veoma česta ≥ 1/10

Česta ≥ 1/100 do < 1/10 Povremena ≥ 1/1000 do < 1/100 Retka ≥ 1/10000 do < 1/1000 Veoma retka < 1/10000

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Poremećaji imunskog sistema

Retka: Alergijske reakcije, uključujući anafilaksu, su zabeležene kod pacijenata kod kojih se primenjivao remifentanil istovremeno sa jednim ili više anestetika

Psihijatrijski poremećaji

Nepoznata učestalost: Zavisnost od leka, sindrom obustave

Poremećaji nervnog sistema

Veoma česta: Rigidnost skeletnih mišića

Retka: Sedacija (tokom oporavka od opšte anestezije) Nepoznata učestalost: Konvulzije

Kardiološki poremećaji

Česta: Bradikardija

Retka: Asistola/prestanak rada srca, kojima obično prethodi bradikardija, zabeleženi

su kod pacijenata koji su primali remifentanil istovremeno sa drugim anesteticima

Nepoznata učestalost: Atrioventrikularni blok, aritmija

Vaskularni poremećaji

Veoma česta: Hipotenzija

Česta: Postoperativna hipertenzija

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Česta: Akutna respiratorna depresija, apnea, kašalj Povremena: Hipoksija

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma česta: Mučnina, povraćanje Povremena: Konstipacija

Poremećaji kože i potkožnog tkiva Česta: Pruritus

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Česta: Postoperativna drhtavica Povremena: Postoperativni bolovi Nepoznata učestalost: Tolerancija na lek

Prekid lečenja

Prateći simptomi prestanka primene remifentanila koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani

14 od 23

su retko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primene remifentanila, u trajanju dužem od 3 dana (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131 website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Kao i kod svih potentnih opioidnih analgetika, predoziranje se manifestuje pojačanim farmakološki predvidivim dejstvima remifentanila. Zbog veoma kratkog trajanja dejstva leka Remifentanil B. Braun, mogućnost pojave štetnih dejstava nastalih kao posledica predoziranja ograničena je na kratak period neposredno nakon primene leka. Odgovor na prekid primene leka je brz, uz stabilizaciju stanja u toku 10 minuta.

U slučaju predoziranja ili sumnje na predoziranje, potrebno je preduzeti sledeće korake: prekinuti primenu leka Remifentanil B. Braun, održati prohodne disajne puteve, započeti asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju kiseonikom i održati adekvatnu kardiovaskularnu funkciju.

Ukoliko je respiratorna depresija praćena rigidnošću mišića, može biti potrebna primena neuromuskularnog blokatora kako bi se olakšala asistirana ili kontrolisana ventilacija. Mogu se primeniti intravenske tečnosti i vazopresori u cilju sprečavanja hipotenzije, kao i druge suportivne mere.

Intravenski primenjeni opioidni antagonisti, kao što je nalokson, mogu se upotrebiti kao specifični antidot u cilju lečenja ozbiljne respiratorne depresije i rigidnosti mišića. Malo je verovatno da će trajanje respiratorne depresije nakon predoziranja lekom Remifentanil B. Braun premašiti trajanje dejstva opioidnih antagonista.

Farmakoterapijska grupa: Anestetici; opioidni anestetici

ATC šifra: N01AH06

Mehanizam dejstva

Remifentanil je selektivni agonist µ-opioidnih receptora sa brzim nastankom i veoma kratkim trajanjem dejstva. Antagonisti narkotika, kao što je nalokson, antagonizuju µ-opioidno dejstvo remifentanila.

Farmakodinamsko dejstvo

Histaminski testovi kod pacijenata i zdravih ispitanika pokazali su da nakon primene remifentanila u bolus dozama do 30 mikrograma/kg ne dolazi do podizanja nivoa histamina.

15 od 23

Novorođenčad/odojčad (starosti do godinu dana)

U randomizovanom (odnos 2:1, remifentanil:halotan) otvorenom multicentričnom ispitivanju sa paralelnim grupama sprovedenom kod 60 odojčadi i novorođenčadi uzrasta ≤8 nedelja (srednja vrednost 5,5 nedelja), koja su pripadala grupi I ili II prema ASA klasifikaciji i koja su bila podvrgnuta piloromiotomiji, poređena je efikasnost i bezbednost remifentanila (primenjenog u vidu 0,4 mikrograma/kg/min inicijalne kontinuirane infuzije uz dodatne doze ili promenu brzine infuzije prema potrebi) sa halotanom (primenjenog kao 0,4%, sa dodatnim povećanjem prema potrebi). Održavanje anestezije postignuto je dodatnom primenom 70% azotnog suboksida (N2O) sa 30% kiseonika. Vreme oporavka je bilo superiorno u remifentanil grupi u odnosu na halotan grupu (nije značajno).

Primena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA) – deca uzrasta od 6 meseci do 16. godina života.

TIVA uz primenu remifentanila u pedijatrijskoj hirurgiji poređena je sa inhalacionom anestezijom u tri randomizovana ispitivanja otvorenog dizajna. Rezultati su sažeti u dole navedenoj tabeli.

U ispitivanju sprovedenom u oblasti hirurgije donjeg abdomena/urološke hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa remifentanilom/sevofluranom, hipotenzija se javljala značajno češće kod remifentanila/sevoflurana, dok se bradikardija javljala značajno više kod remifentanila/propofola. U studiji sprovedenoj u oblasti ORL hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa desfluranom/azot-suboksidom, značajno veća srčana frekvenca je uočena kod ispitanika koji su primali desfluran/azot- suboksid u poređenju sa ispitanicima koji su primali remifentanil/propofol i sa početnim vrednostima.

16 od 23

Eliminacija

Nakon primene remifentanila u preporučenim dozama, efektivno poluvreme eliminacije leka iznosi 3 do 10 minuta. Prosečni klirens remifentanila kod zdravih mladih odraslih osoba je 40 mL/min/kg, centralni volumen distribucije je 100 mL/kg, a volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže je 350 mL/kg.

Resorpcija

Kroz ceo opseg preporučenih doza, koncentracije remifentanila u krvi proporcionalne su primenjenoj dozi. Za svako povećanje brzine infuzije od 0,1 mikrograma/kg/min, koncentracija remifentanila će se uvećati za 2,5 nanograma/mL. Približno 70% remifentanila vezano je za proteine plazme.

Biotransformacija

Remifentanil je opioid koji metaboliše esteraza i koji je podložan metabolisanju od strane nespecifičnih esteraza krvi i tkiva. Kao produkti metabolizma remifentanila nastaje metabolit koji je strukturno karboksilna kiselina, čija jačina u organizmu pasa ima 1/4600 deo jačine remifentanila. Studije na ljudima ukazuju da je celokupna farmakološka aktivnost povezana sa matičnim jedinjenjem. Stoga, aktivnost navedenog metabolita nema kliničkih posledica. Poluvreme eliminacije metabolita kod zdravih odraslih osoba je 2 sata. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, vreme potrebno za eliminaciju 95% primarnog metabolita remifentanila preko bubrega iznosi 7 do 10 sati. Remifentanil nije supstrat za plazma holinesterazu.

Prenos leka putem placente i majčinog mleka

Studije prenosa leka putem placente na pacovima i kunićima pokazale su da su mladunci tokom rasta i razvoja izloženi dejstvu remifentanila i/ili njegovih metabolita. Kod pacova, supstance srodne remifentanilu izlučuju se u mleko tokom laktacije. U kliničkom ispitivanju kod ljudi, koncentracija remifentanila u fetalnoj krvi iznosila je približno 50% koncentracije u krvi majke. Kod ploda je arterio–venski odnos koncentracija remifentanila iznosio približno 30%, što ukazuje na metabolizam remifentanila kod novorođenčeta.

Anestezija pri kardiohirurškim zahvatima

Klirens remifentanila se smanjuje za približno 20% tokom hipotermijskog (28ºC) kardiopulmonarnog bajpasa. Sniženje telesne temperature smanjuje klirens za 3% po svakom stepenu Celzijusove skale.

Oštećenje funkcije bubrega

Status bubrežne funkcije ne utiče na brz oporavak od sedacije i analgezije koje su posledica dejstva remifentanila.

Farmakokinetika remifentanila nije značajno izmenjena kod pacijenata sa različitim stepenom oštećenja funkcije bubrega, čak ni nakon primene leka u trajanju do 3 dana u uslovima intenzivne nege.

Klirens karbokiselinskog metabolita je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Kod pacijenata na intenzivnoj nezi sa umerenim/teškim oštećenjem funkcije bubrega, koncentracija karboksilnog metabolita može 250 puta premašiti koncentraciju remifentanila u stanju ravnoteže, kod pojedinih pacijenata. Dostupni klinički podaci ukazuju da kod navedenih pacijenata kumulacija metabolita ne dovodi do klinički značajnih µ–opioidnih dejstava, čak ni nakon primene infuzija remifentanila u trajanju do 3 dana. Postoje ograničeni podaci o bezbednosti i farmakokinetičkom profilu metabolita nakon primene remifentanila u infuziji tokom perioda dužeg od 3 dana.

Nema dokaza da se remifentanil odstranjuje tokom terapije zamene bubrežne funkcije. Tokom hemodijalize odstranjuje se najmanje 30% karbokiselinskog metabolita.

Oštećenje funkcije jetre

Farmakokinetika remifentanila nije izmenjena kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre koji čekaju na transplantaciju jetre, niti tokom anhepatične faze operacije transplantacije jetre. Pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije jetre mogu biti neznatno osetljiviji na efekte remifentanila na respiratornu depresiju. Ove pacijente je potrebno pažljivo pratiti, a dozu remifentanila titrirati prema individualnim potrebama pacijenata.

17 od 23

Pedijatrijska populacija

Prosečan klirens i volumen distribucije remifentanila u stanju ravnoteže su povećani kod mlađe dece i opadaju sa uzrastom do vrednosti koje se javljaju kod zdravih mladih odraslih osoba do 17. godine života. Poluvreme eliminacije remifentanila kod novorođenčadi ne razlikuje se značajno od vrednosti kod zdravih mladih odraslih osoba. Promene u analgetičkom dejstvu remifentanila nakon promena brzina infuzije treba da budu brze i slične promenama koje se javljaju kod zdravih mladih odraslih osoba. Farmakokinetika karbokiselinskog metabolita kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 2 do 17 godina, slična je onoj kod odraslih, nakon korekcije zbog razlika u telesnoj masi.

Stariji pacijenti

Klirens remifentanila je neznatno smanjen kod starijih pacijenata (> 65 godina života) u poređenju sa mladim pacijentima. Farmakodinamska aktivnost remifentanila povećava se sa godinama starosti. Kod starijih pacijenata je EC50 remifentanila koja izaziva stvaranje delta talasa na elektroencefalogramu (EEG) za 50% niža nego kod mladih pacijenata. Stoga, kod starijih pacijenata početnu dozu remifentanila treba smanjiti za 50% i potom je pažljivo titrirati prema individualnim potrebama pacijenta.

U Purkinjeovim vlaknima izolovanim kod psa, remifentanil, kao i drugi analozi fentanila, dovodi do produženja trajanja akcionog potencijala (engl. action potential duration, APD). Pri koncentraciji od 0,1 mikromola/L (38 nanograma/mL) nije bilo dejstava. Dejstva su uočena pri koncentraciji od 1 mikromola/L (377 nanograma/mL), a bila su statistički značajna pri koncentraciji od 10 mikromola/L (3770 nanograma/mL). Navedene koncentracije su 12, odnosno 119 puta, više od najviše očekivane koncentracije slobodnog remifentanila (ili 3, odnosno 36 puta više, od najviše očekivane koncentracije remifentanila u punoj krvi) nakon primene maksimalne preporučene terapijske doze.

Akutna toksičnost

Očekivani znaci intoksikacije μ–opioidima primećeni su kod miševa, pacova i pasa koji nisu bili na respiratoru, nakon primene velike pojedinačne intravenske bolus doze remifentanila. U navedenim studijama, najosetljivija vrsta, mužjak pacova, preživeo je nakon primanja doze od 5 mg/kg. Mikrohemoragije u mozgu prouzrokovane hipoksijom koje su primećene kod pasa, povukle su se 14 dana nakon prestanka primene leka.

Toksičnost pri ponovnoj primeni

Bolus doze remifentanila primenjene pacovima i psima koji nisu bili na respiratoru, izazvale su respiratornu depresiju u svim dozno definisanim grupama, kao i reverzibilne mikrohemoragije u mozgu kod pasa. Naknadna istraživanja su pokazala da su mikrohemoragije bile uzrokovane hipoksijom i da nisu specifične za remifentanil. Mikrohemoragije u mozgu nisu

zapažene u istraživanjima primene infuzija na pacovima i psima koji nisu bili na respiratoru, zato što su u navedenim ispitivanjima korišćene doze koje nisu uzrokovale tešku respiratornu depresiju.

Na osnovu pretkliničkih ispitivanja može se zaključiti da su respiratorna depresija i sa njom povezane posledice najverovatniji uzroci potencijalno ozbiljnih neželjenih događaja kod ljudi.

Intratekalna primena formulacije glicina zasebno (npr. bez remifentanila) kod pasa izaziva uznemirenost, bol, disfunkciju i nekoordinaciju zadnjih udova. Smatra se da su navedena dejstva sekundarna dejstva pomoćne supstance glicina. Zbog boljih puferskih karakteristika krvi, bržeg razblaživanja i niske koncentracije glicina u formulaciji leka Remifentanil B. Braun, ovaj rezultat nema kliničkog značaja za intravensku primenu leka Remifentanil B. Braun.

Studije o reproduktivnoj toksičnosti

Remifentanil smanjuje plodnost mužjaka pacova nakon svakodnevne primene injekcije tokom najmanje 70 dana. Nije utvrđena doza bez efekta. Nije bilo uticaja na plodnost ženki pacova. Nisu primećeni teratogeni

18 od 23

efekti kod pacova ili kunića. Primena remifentanila pacovima tokom kasnog graviditeta i laktacije nije značajno uticala na preživljavanje, razvoj ili reproduktivnu sposobnost F1 generacije.

Genotoksičnost

Remifentanil nije dao pozitivne rezultate u seriji testova genotoksičnosti u in-vitro i in-vivo uslovima, osim u TK (timidin kinaza) testu limfoma kod miševa u in-vitro uslovima, koji je dao pozitivan rezultat sa metaboličkom aktivacijom. Budući da rezultati testa limfoma kod miševa nisu potvrđeni u narednim in-vitro i in-vivo testovima, ne smatra se da lečenje remifentanilom predstavlja genotoksički rizik za pacijente.

Karcinogenost

Nisu sprovedena dugoročna ispitivanja karcinogenosti.

Glicin

Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH rastvora)

Lek Remifentanil B. Braun treba mešati samo sa preporučenim infuzionim rastvorima (videti odeljak 6.6). Lek Remifentanil B. Braun ne treba mešati sa Ringer-laktat rastvorom za injekcije ili rastvorom Ringer-laktata i 5% glukoze za injekcije.

Lek Remifentanil B. Braun ne treba mešati sa propofolom u istoj mešavini rastvora za intravensku primenu. Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun preko iste intravenske linije sa krvlju/serumom/plazmom jer nespecifična esteraza u produktima krvi može dovesti do hidrolize remifentanila do njegovih neaktivnih metabolita.

Lek Remifentanil B. Braun pre primene ne treba mešati sa drugim terapijskim sredstvima.

Rok upotrebe neotvorenog leka: 2 godine

Rok upotrebe nakon rekonstitucije/razblaživanja:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost tokom 24 sata na temperaturi do 25°C.

S mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu.

Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, a ono ne bi smelo da bude duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako se rastvaranje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Čuvati na temperaturi do 25ºC. Ne čuvati u frižideru.

Ne zamrzavati.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja leka videti odeljak 6.3.

Remifentanil B. Braun, 1 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 4 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

19 od 23

Remifentanil B. Braun, 2 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 6 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Remifentanil B. Braun, 5 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 10 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Bočice su samo za jednokratnu upotrebu.

Rekonstitucija:

Remifentanil B. Braun treba pripremiti za intravensku primenu dodavanjem odgovarajuće zapremine (kao što je navedeno u tabeli u nastavku) jednog od rastvarača navedenih u nastavku kako bi se dobio rekonstituisani rastvor koncentracije od približno 1 mg/mL.

Protresite dok se ne rastvori u potpunosti. Rekonstituisani rastvor treba da bude bistar, bezbojan i bez vidljivih čestica.

Dalje razblaživanje:

Nakon rekonstitucije, lek Remifentanil B. Braun od 1 mg/2 mg/5 mg može dodatno da se razblaži (za uslove čuvanja rekonstituisanog/razblaženog proizvoda videti odeljak 6.3, a preporučene rastvarače potražite u ovom odeljku).

Za primenu putem manuelno kontrolisane infuzije, ovaj lek može da se razblaži do koncentracije od 20 do 250 mikrograma/mL (preporučuje se primena rastvora od 50 mikrograma/mL kod odraslih, a 20 do 25 mikrograma/mL kod pedijatrijskih pacijenata starosti godinu dana i više).

Za primenu infuzije kontrolisanu ciljnom koncentracijom (TCI) preporučuje se razblaživanje leka Remifentanil B. Braun do koncentracija od 20 do 50 mikrograma/mL.

Razblaživanje zavisi od tehničkih mogućnosti infuzione pumpe i očekivanih potreba pacijenata. Za razblaživanje treba koristiti jedan od sledećih rastvora:

 Voda za injekcije

 Rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju

 Rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju i rastvor natrijum-hlorida od 9 mg/mL (0,9%) za injekciju

 Rastvor natrijum-hlorida od 9 mg/mL (0,9%) za injekciju

 Rastvor natrijum-hlorida od 4,5 mg/mL (0,45%) za injekciju

20 od 23

Pre primene, vizuelno proveriti da li u rastvoru postoje čvrste čestice. Rastvor ne treba da se koristi ukoliko nije bistar, bezbojan i bez vidljivih čestica.

Sledeće tečnosti za intravensku primenu takođe mogu da se koriste kada se lek primenjuje preko aktivnog intravenskog katetera:

 Ringer-laktat rastvor (Hartmanov rasvor) za injekciju

 Ringer-laktat rastvor (Hartmanov rastvor) i rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju

Remifentanil B. Braun je kompatibilan sa propofolom kada se primenjuje preko aktivnog intravenskog katetera.

U idealnom slučaju, intravenske infuzije remifentanila treba pripremiti u vreme primene (videti odeljak 6.3).

Smernice za brzine infuzije remifentanila za manuelno kontrolisanu infuziju Tabela 6: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/kg/h)

Tabela 7: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 20 mikrograma/mL

21 od 23

Tabela 8: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 25 mikrograma/mL

Tabela 9: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 50 mikrograma/mL

Tabela 10: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 250 mikrograma/mL

Tabela 11. Pruža informacije o ekvivalentnim koncentracijama remifentanila u krvi pri primeni putem TCI za različite brzine manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže:

22 od 23

Tabela 11: Koncentracije remifentanila u krvi (nanograma/mL) procenjene korišćenjem Minto (1997) farmakokinetičkog modela kod pacijenta muškog pola starosti 40 godina, telesne mase 70kg, visine 170cm za različite manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže

Lek Remifentanil B. Braun sadrži aktivnu supstancu remifentanil. Lek Remifentanil B. Braun pripada grupi lekova koji se nazivaju opioidi i koriste se za olakšavanje bola. Lek Remifentanil B. Braun se od drugih lekova u ovoj grupi razlikuje po veoma brzom početku i veoma kratkom trajanju dejstva.

Lek Remifentanil B. Braun se koristi:

- da spreči da osećate bol pre i tokom operacije

- da spreči da osećate bol dok ste pod kontrolisanom mehaničkom ventilacijom (na respiratoru) u jedinici intenzivne nege (kod pacijenata uzrasta 18 godina i starijih).

Lek Remifentanil B. Braun ne smete primati

- ukoliko ste alergični (preosetljivi) na remifentanil, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka navedene u odeljku 6.,

- ukoliko ste alergični (preosetljivi) na analoge fentanila (lekove za ublažavanje bolova sličnih fentanilu i koji su srodni klasi lekova koji se nazivaju opioidi),

- kao injekciju u kičmeni kanal,

- kao jedini lek za uvođenje u anesteziju.

Ukoliko niste sigurni da li se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, obratite se Vašem lekaru, medicinskoj sestri ili farmaceutu pre nego što primite lek Remifentanil B. Braun.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom pre nego što primenite lek Remifentanil B. Braun:

- ukoliko ste alergični na bilo koje druge opioidne lekove kao što su morfin ili kodein, - ukoliko imate oštećenu funkciju pluća (možete biti skloniji otežanom disanju),

- ukoliko ste stariji od 65 godina, osećate slabost, ukoliko imate smanjenu zapreminu krvi i/ili nizak krvni pritisak (u tom slučaju ste skloniji nastanku srčanih ili vaskularnih smetnji).

Ukoliko niste sigurni da li se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, obratite se Vašem lekaru ili medicinskoj sestri pre nego što primite lek Remifentanil B Braun.

Obavestite svog lekara pre nego što primite remifentanil:

- ukoliko ste Vi ili bilo ko u Vašoj porodici ikada zloupotrebljavali ili bili zavisni od alkohola, lekova koji se izdaju na recept ili ilegalnih droga („zavisnost“)

- ukoliko ste pušač

- ukoliko ste ikada imali problem sa raspoloženjem (depresijom, anksioznošću ili poremećajem ličnosti) ili ste se lečili kod psihijatra od drugih mentalnih bolesti

Ovaj lek sadrži remifentanil koji je opioidni lek. Ponovljena primena opioidnih lekova za terapiju bola može dovesti do toga da lek bude manje efikasan (naviknete se na njega). Takođe, može dovesti do zavisnosti i zloupotrebe što dalje može dovesti do životno-ugrožavajućeg predoziranja. Ako ste zabrinuti da biste mogli postati zavisni od leka Remifentanil B. Braun, važno je da se konsultujete sa svojim lekarom.

Reakcije nakon prestanka primene leka, uključujući ubrzan rad srca, visok krvni pritisak i nemir, povremeno su prijavljivane kada se lečenje ovim lekom naglo prekine, posebno kada je lečenje trajalo više od 3 dana (videti odeljak 4. Moguća neželjena dejstva). Ako osetite ove simptome, lekar može ponovo da uvede lek i postepeno

2 od 21

smanjuje dozu.

Drugi lekovi i lek Remifentanil B. Braun

Obavestite Vašeg lekara ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove. Ovo uključuje biljne lekove i lekove koji se dobijaju bez recepta.

Naročito je važno da obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ako uzimate/primate sledeće lekove: - lekove za srce ili krvni pritisak, kao što su beta-blokatori i blokatori kalcijumskih kanala.

- lekove za lečenje depresije kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) i inhibitori monoamin oksidaze (MAOI). Ne preporučuje se primena ovih lekova istovremeno sa lekom Remifentanil B. Braun jer mogu povećati rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno životno-ugrožavajućeg stanja.

Istovremena upotreba leka Remifentanil B. Braun i sedativnih lekova kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi povećava rizik od nastanka pospanosti, poteškoća u disanju (respiratorna depresija), kome i može biti životno-ugrožavajuća. Zbog ovoga, istovremena upotreba leka Remifentanil B. Braun sa navedenim sedativnim lekovima treba da se razmotri samo u slučajevima kada druge opcije lečenja nisu moguće.

Istovremena primena opioida i lekova koji se koriste za lečenje epilepsije, bola nerava ili anksioznosti (gabapentin i pregabalin) povećava rizik od predoziranja opioidima, respiratorne depresije i može biti životno-ugrožavajuća.

Ukoliko Vaš lekar ipak propiše istovremenu upotrebu leka Remifentanil B. Braun zajedno sa sedativnim lekovima, doza i dužina lečenja treba da budu ograničene od strane Vašeg lekara.

Obavestite svog lekara o svim sedativnim lekovima koje uzimate i pažljivo pratite preporuku lekara za doziranje. Bilo bi korisno da informišete prijatelje ili rodbinu o znacima i simptomima koji su prethodno navedeni. Ako imate takve simptome, obratite se svom lekaru.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primite ovaj lek.

Vaš lekar će proceniti korist za Vas u odnosu na rizik po Vašu bebu za primenu ovog leka tokom trudnoće. Ako primite ovaj lek tokom porođaja ili blizu porođaja, to može uticati na disanje Vaše bebe. Vi i Vaša beba ćete biti praćeni na znakove prekomerne pospanosti i otežanog disanja.

Treba da prestanete sa dojenjem u periodu od 24 sata nakon primene ovog leka. Ako izmlazate mleko tokom ovog vremenskog perioda, bacite mleko i nemojte ga davati Vašoj bebi.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Ukoliko ostajete u bolnici samo jedan dan, Vaš lekar će Vas obavestiti koliko vremena treba da sačekate pre nego što napustite bolnicu ili pre nego što budete mogli da upravljate vozilima. Voženje automobila ubrzo nakon operacije može biti opasno.

Nakon što primite lek Remifentanil B. Braun, nemojte da konzumirate alkoholna pića dok se u potpunosti ne oporavite.

3 od 21

Nije predviđeno da sami sebi dajete ovaj lek. Lek će Vam uvek biti dat od strane stručnog osoblja koje je za to kvalifikovano.

Lek Remifentanil B. Braun može biti primljen: - u vidu pojedinačne injekcije u venu

- u vidu produžene infuzije u venu. Navedeni način se koristi kada se lek primenjuje polako u toku dužeg vremenskog perioda

Način na koji primate lek i primenjena doza zavisiće od:

- vrste operacije odnosno lečenja kojoj se podvrgavate jedinici intenzivne nege - jačine bola koji ćete osećati

Doze koje se primenjuju se razlikuju od pacijenta do pacijenta. Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa problemima sa bubrezima ili jetrom.

Nakon Vaše operacije

Obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko osećate bolove. Ukoliko osećate bolove i nakon operacije, mogu da Vam daju druge lekove protiv bolova.

Kao i svi lekovi ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji primaju ovaj lek.

Alergijske reakcije, uključujući anafilaksu: Navedena neželjena dejstva su retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek). Znaci uključuju:

- osip izdignut iznad nivoa kože praćen svrabom (koprivnjača), - oticanje lica ili usta (angioedem) koji otežava disanje,

- kolaps.

Ako primetite bilo koji od navedenih simptoma odmah obavestite Vašeg lekara.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) - ukočenost mišića (rigidnost skeletnih mišića)

- nizak krvni pritisak (hipotenzija) - mučnina, povraćanje

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) - usporen rad srca (bradikardija)

- plitko disanje (respiratorna depresija) - privremeni prestanak disanja (apneja) - svrab

- kašalj

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) - nedostatak kiseonika (hipoksija)

- otežano pražnjenje creva (konstipacija)

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek)

- usporen rad srca (bradikardija), praćen prestankom rada srca (asistola/srčani blok) kod pacijenata koji primaju lek Remifentanil B. Braun zajedno sa jednim ili više lekova za anesteziju

4 od 21

Druga neželjena dejstva

Druga neželjena dejstva su se javila kod malog broja pacijenata i njihova tačna učestalost je nepoznata (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

- fizička potreba za lekom Remifentanil B. Braun (zavisnost od leka) ili potreba za većim dozama tokom vremena kako bi se ostvario isti efekat (tolerancija na lek)

- epileptični napadi (konvulzije)

- vrsta nepravilnog srčanog ritma (atrioventrikularni blok) - nepravilan rad srca (aritmija)

- sindrom nakon prestanka primene leka (može se ispoljiti pojavom sledećih neželjenih dejstava: ubrzan rad srca, visok krvni pritisak, osećaj nemira ili uznemirenosti, mučnina, povraćanje, dijareja, anksioznost, drhtavica, tremor i znojenje)

Neželjena dejstva koja se mogu javiti nakon operacije:

Česta neželjena dejstva - drhtanje

- povišen krvni pritisak (hipertenzija)

Povremena neželjena dejstva - bolovi

Retka neželjena dejstva - pospanost

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Remifentanil B. Braun posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji i nalepnici nakon “Važi do:”. Datum isteka roka se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25ºC. Ne čuvati u frižideru.

Ne zamrzavati.

Nemojte koristiti ovaj lek ukoliko primetite da rastvor nije bistar i da u njemu ima čestica ili da je bočica oštećena.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

5 od 21

Šta sadrži lek Remifentanil B. Braun

Aktivna supstanca je remifentanil-hidrohlorid.

Remifentanil B. Braun, 1 mg:

Jedna bočica sadrži 1 mg remifentanila (u obliku remifentanil-hidrohlorida).

Nakon rekonstitucije prema uputstvima, 1 mL rekonstituisanog rastvora leka Remifentanil B. Braun 1 mg, sadrži 1 mg remifentanila.

Remifentanil B. Braun, 2 mg:

Jedna bočica sadrži 2 mg remifentanila (u obliku remifentanil-hidrohlorida).

Nakon rekonstitucije prema uputstvima, 1 mL rekonstituisanog rastvora leka Remifentanil B. Braun 2 mg sadrži 1 mg remifentanila.

Remifentanil B. Braun, 5 mg:

Jedna bočica sadrži 5 mg remifentanila (u obliku remifentanil-hidrohlorida).

Nakon rekonstitucije prema uputstvima, 1 mL rekonstituisanog rastvora leka Remifentanil B. Braun 5 mg, sadrži 1 mg remifentanila.

Pomoćne supstance su glicin i hlorovodonična kiselina.

Kako izgleda lek Remifentanil B. Braun i sadržaj pakovanja

Remifentanil B. Braun je beo do skoro beo ili žućkasti prašak u obliku agregata.

Remifentanil B. Braun 1 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 4 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Remifentanil B. Braun 2 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 6 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Remifentanil B. Braun 5 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 10 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

B. BRAUN ADRIA RSRB D.O.O. BEOGRAD, Milutina Milankovića 11g, Beograd – Novi Beograd

Proizvođač:

HAMELN RDS S.R.O, Horna 36, Modra, Slovačka

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno: Novembar, 2023.

6 od 21

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, shodno propisima o lekovima koji sadrže opojne droge.

Broj i datum dozvole:

Remifentanil B. Braun, prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 5x1 mg: 515-01-04533-22-001 od 07.11.2023.

Remifentanil B. Braun, prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 5x2 mg: 515-01-04534-22-001 od 07.11.2023.

Remifentanil B. Braun, prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 5x5 mg: 515-01-04535-22-001 od 07.11.2023.

7 od 21

------------------------------------------------------------------------------------------------SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Lek Remifentanil B. Braun je indikovan kao analgetik za primenu tokom uvođenja u opštu anesteziju i/ili tokom njenog održavanja.

Lek Remifentanil B. Braun je indikovan za obezbeđivanje analgezije kod pacijenata na intenzivnoj nezi koji su na respiratoru, uzrasta 18 godina i starijih.

Doziranje i način primene

Lek Remifentanil B. Braun se primenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primene anestetičkih lekova, prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju.

Kontinuirane infuzije leka Remifentanil B. Braun se moraju primenjivati pomoću kalibrisane infuzione pumpe, preko i.v. linije sa brzim protokom, ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na vensku kanilu ili u njenoj blizini, i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbegao potencijalni prazan prostor (videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”).

Lek Remifentanil B. Braun se takođe može primeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (engl. target–controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički model, sa kovarijansama za uzrast i telesnu masu bez masti (engl. lean body mass, LBM) pacijenta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, kao i adekvatno čišćenje linija u cilju uklanjanja zaostale količine leka Remifentanil B. Braun nakon upotrebe (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka).

Lek Remifentanil B. Braun je namenjen isključivo za intravensku primenu i ne sme se primenjivati epiduralnom ili intratekalnom injekcijom (videti odeljak „Kontraindikacije” u Sažetku karakteristika leka).

Razblaživanje

Nakon rekonstitucije, lek Remifentanil B. Braun se može dalje razblažiti. Za uputstvo o razblaživanju leka pre primene videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”.

Prilikom primene putem manuelno kontrolisane infuzije, lek Remifentanil B. Braun se može razblažiti do koncentracija od 20 do 250 mikrograma/mL (preporučena koncentracija rastvora je 50 mikrograma/mL za odrasle, a 20 do 25 mikrograma/mL za pedijatrijske pacijente uzrasta godinu dana ili više).

Za primenu putem TCI, preporučeno razblaženje leka Remifentanil B. Braun je od 20 do 50 mikrograma/mL.

Opšta anestezija

Primena leka Remifentanil B. Braun mora biti individualno prilagođena i zasnovana na odgovoru pacijenta.

8 od 21

Odrasli

Primena putem manuelno kontrolisane infuzije

Tabela 1. sažeto prikazuje početne brzine primene injekcije/infuzije i raspon doza:

Tabela 1. Smernice za doziranje kod odraslih

MAC (engl. minimum alveolar concentration) - minimalna alveolarna koncentracija

Kada se primenjuje putem spore bolus injekcije, lek Remifentanil B. Braun je potrebno ubrizgavati tokom najmanje 30 sekundi.

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u Tabeli 1.

Uvođenje u anesteziju: Za uvođenje u anesteziju, lek Remifentanil B. Braun treba primeniti sa standardnom dozom hipnotika, kao što je propofol, tiopental ili izofluran. Lek Remifentanil B. Braun se može primeniti pri brzini infuzije od 0,5 do 1 mikrograma/kg/min, sa ili bez početne spore bolus injekcije od 1 mikrograma/kg koja se primenjuje tokom najmanje 30 sekundi. Ukoliko se endotrahealna intubacija sprovodi nakon više od 8 do 10 minuta od početka infuzije leka Remifentanil B. Braun, primena bolus injekcije nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je smanjiti brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun, u skladu sa anesteziološkom tehnikom, kao što je prikazano u Tabeli 1. Zbog brzog početka i kratkog trajanja dejstva leka Remifentanil B. Braun, brzina primene leka u toku anestezije može biti titrirana do povećanja od 25% do 100%; ili smanjenja od 25% do 50%, svakih 2 do 5 minuta kako bi se održao željeni nivo µ-opioidnog odgovora. U slučaju plitke anestezije, dodatna spora bolus injekcija može se primeniti svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem (npr. anestezija uz laringealnu masku): Kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem, verovatna je pojava respiratorne depresije. Potreban je poseban oprez prilikom prilagođavanja doze leka potrebama pacijenta, a može biti potrebna i respiratorna potpora.

9 od 21

Preporučena početna brzina infuzije za dodatnu analgeziju kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu je 0,04 mikrograma/kg/min uz titraciju doze do postizanja efekta. Ispitivan je raspon brzina infuzije koji se kreće od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg/min.

Ne preporučuje se primena bolus injekcija kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lek Remifentanil B. Braun se ne sme koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svest pacijenata očuvana ili se ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primena sa drugim lekovima: Primena remifentanila smanjuje količine ili doze inhalacionih anestetika, hipnotika i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (videti odeljak „Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija” u Sažetku karakteristika leka).

Kod istovremene primene sa remifentanilom, doze sledećih lekova koji se koriste u anesteziji smanjene su do 75%: izoflurana, tiopentala, propofola i temazepama.

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primeniti analgetike pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Mora se ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj maksimalni efekat. Izbor analgetika treba da bude u skladu sa vrstom operativnog zahvata sprovedenog kod pacijenta i nivoom postoperativne nege.

U slučaju da pre kraja operativnog zahvata nije obezbeđena dalja analgezija analgeticima sa produženim dejstvom, može biti potrebno da se nastavi primena leka Remifentanil B. Braun kako bi se održala analgezija tokom neposrednog postoperativnog perioda, dok analgetici sa produženim dejstvom ne dostignu svoj maksimalni efekat.

Smernice za primenu leka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj nezi date su u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege.

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun treba u početku smanjiti na brzinu od 0,1 mikrograma/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti, za ne više od 0,025 mikrograma/kg/min na svakih 5 minuta kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lek Remifentanil B. Braun se primenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za praćenje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i terapiju uticaja potentnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primena bolus injekcije leka Remifentanil B. Braun za ublažavanje bola u toku postoperativnog perioda.

Primena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje kod pacijenata na respiratoru: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lek Remifentanil B. Braun putem TCI treba primeniti istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotikom (videti Tabelu 1, u ovom odeljku Opšta anestezija). Kada se lek Remifentanil B. Braun primenjuje istovremeno sa navedenim lekovima, adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i operaciju se obično može postići pomoću ciljnih koncentracija remifentanila u krvi u opsegu od 3 do 8 nanograma/mL. Primenu leka Remifentanil B. Braun treba titrirati prema individualnom odgovoru pacijenta. Za posebno stimulativne operacije mogu biti potrebne ciljne koncentracije leka u krvi do 15 nanograma/mL.

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti Tabelu 1 i u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

10 od 21

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”, Tabelu 11.

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun pomoću TCI kod anestezije sa spontanim disanjem, s obzirom na to da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primene TCI ili smanjenja ciljne koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 nanograma/mL. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti postoperativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom pre kraja operacije (videti u ovom odeljku Primena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije).

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI u cilju obezbeđivanja postoperativne anelgezije, budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Pedijatrijska populacija (uzrasta od 1 do 12 godina)

Istovremena primena remifentanila i intravenskih primenjenih anestetika za uvođenje u anesteziju nije dovoljno ispitana i stoga se ne preporučuje.

Primena remifentanila putem TCI kod pedijatrijskih pacijenata nije ispitana i stoga se kod navedenih pacijenata ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI.

Za održavanje anestezije preporučuje se primena sledećih doza leka Remifentanil B. Braun:

Tabela 2. Smernice za doziranje kod pedijatrijskih pacijenata (uzrasta od 1 do 12 godina)

*primenjuje se istovremeno sa azotsuboksidom/kiseonikom u odnosu 2:1 MAC - minimalna alveolarna koncentracija

Kada se lek Remifentanil B. Braun primenjuje putem bolus injekcije, lek ne treba primenjivati u periodu kraćem od 30 sekundi. Operacija ne sme da počne pre isteka najmanje 5 minuta od početka infuzije leka Remifentanil B. Braun, ukoliko istovremeno nije primenjena bolus doza. Pri primeni isključivo azotsuboksida (70%) sa lekom Remifentanil B. Braun, uobičajene brzine infuzije potrebne za održavanje anestezije treba da budu u opsegu između 0,4 i 3 mikrograma/kg/min. Iako nisu vršena posebna ispitivanja, podaci o primeni kod odraslih osoba, ukazuju na to da je 0,4 mikrograma/kg/min odgovarajuća početna brzina infuzije. Neophodno je pažljivo pratiti pedijatrijske pacijente i prilagoditi dozu dubini analgezije koju zahteva određeni operativni zahvat.

Istovremena primena sa drugim lekovima: Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran, halotan i sevofluran treba primenjivati u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (videti u ovom odeljku Odrasli - Istovremena primena sa drugim lekovima).

11 od 21

Smernice za zbrinjavanje pacijenata u periodu neposredno nakon operacije

Uvođenje alternativne analgetičke terapije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola potrebno je primeniti analgetike pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Mora se ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj efekat. Izbor leka/lekova, primenjene doze i vreme primene treba da budu unapred planirani i individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava i očekivanom nivou postoperativne nege (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka).

Novorođenčad/odojčad (mlađa od 1 godine)

Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primeni remifentanila kod novorođenčadi i odojčadi (mlađih od godinu dana; videti odeljak „Farmakodinamski podaci” u Sažetku karakteristika leka). Farmakokinetički profil remifentanila kod novorođenčadi/odojčadi (mlađih od godinu dana) može se uporediti sa profilom kod odraslih nakon korekcije za razlike u telesnoj masi (videti odeljak „Farmakokinetički podaci” u Sažetku karakteristika leka). Međutim, zbog nedovoljno kliničkih podataka ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun u ovoj starosnoj grupi.

Primena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA): Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primeni remifentanila za TIVA kod odojčadi (videti odeljak „Farmakodinamski podaci” u Sažetku karakteristika leka). Međutim, nema dovoljno kliničkih podataka da bi se dale preporuke za doziranje.

Anestezija kod kardiohirurških intervencija

Primena putem manuelno kontrolisane infuzije:

Tabela 3. Smernice za doziranje pri anesteziji kod kardiohirurških intervencija:

MAC - minimalna alveolarna koncentracija

Period uvođenja u anesteziju: Nakon primene hipnotika kako bi došlo do gubitka svesti, lek Remifentanil B. Braun treba primeniti pri početnoj brzini infuzije od 1 mikrograma/kg/min. Ne preporučuje se primena bolus injekcije leka Remifentanil B. Braun tokom uvođenja u anesteziju kod pacijenata koji se podvrgavaju kardiohirurškoj intervenciji. Ne treba vršiti endotrahealnu intubaciju pre nego što prođe najmanje 5 minuta od početka infuzije.

12 od 21

Period održavanja anestezije: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je prilagoditi brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun potrebama pacijenta. Dodatne spore bolus doze se mogu primeniti ukoliko je potrebno. Kardiološkim pacijentima pod visokim rizikom, kao što su oni sa slabom ventrikularnom funkcijom ili pacijenti koji se podvrgavaju operaciji srčanih zalistaka, treba primeniti maksimalnu bolus dozu od 0,5 mikrograma/kg.

Navedene preporuke za doziranje važe i za hipotermički kardiopulmonarni bajpas (videti u odeljku „Farmakokinetički podaci” u Sažetku karakteristika leka Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Istovremena primena sa drugim lekovima: Primena remifentanila u gore navedenim dozama, značajno smanjuje količinu hipnotika koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primeniti u skladu sa gore navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (videti u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Smernice za postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nastavak primene leka Remifentanil B. Braun u postoperativnom periodu kako bi se obezbedila analgezija pre ekstubacije:

Preporučuje se da se primena leka Remifentanil B. Braun održi na poslednjoj intraoperativnoj brzini infuzije tokom premeštanja pacijenta u odeljenje postoperativne nege. Po premeštaju, potrebno je pažljivo pratiti nivo analgezije i sedacije kod pacijenta i prilagoditi brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun individualnim potrebama pacijenta (za više informacija o zbrinjavanju pacijenata na intenzivnoj nezi videti u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege).

Uspostavljanje alternativne analgezije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun. Pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun, potrebno je primeniti alternativne analgetike i sedative dovoljno vremena unapred kako bi se omogućilo da ovi lekovi ostvare svoj terapijski efekat. Stoga se preporučuje da izbor leka/lekova, primenjene doze i vreme primene leka budu planirani pre skidanja pacijenta sa respiratora.

Smernice za prekid primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, kod kardioloških pacijenata prijavljeni su hipertenzija, drhtanje i bolovi neposredno nakon prekida primene leka Remifentanil B. Braun (videti odeljak „Neželjena dejstva” u Sažetku karakteristika leka). Kako bi se smanjio rizik od nastanka navedenih događaja, neophodno je primeniti odgovarajuću alternativnu analgeziju (kako je prethodno navedeno) pre prekida primene infuzije leka Remifentanil B. Braun. Brzinu infuzije treba smanjivati za po 25% i to u intervalima od najmanje 10 minuta sve do prekida primene infuzije. U toku skidanja pacijenta sa respiratora, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se ne sme povećavati, može se samo postepeno smanjivati, uz dodatnu primenu alternativnih analgetika po potrebi. Hemodinamske promene kao što su hipertenzija i tahikardija treba lečiti drugim odgovarajućim lekovima.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta kada se primenjuju drugi opioidi u okviru terapijske šeme za prelaz na alternativnu analgeziju. Korist od obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lekova.

Primena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata na respiratoru, potrebno je primeniti lek Remifentanil B. Braun putem TCI istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotikom (videti Tabelu 3). Kod istovremene primene sa navedenim lekovima, adekvatna analgezija u toku kardiohirurške intervencije se postiže u višem kraju opsega ciljnih koncentracija remifentanila u krvi koje se koriste za opšte hirurške zahvate. Nakon podešavanja doze remifentanila prema individualnom odgovoru pacijenta, u kliničkim studijama su korišćene koncentracije leka u krvi visine i do 20 nanograma/mL.

13 od 21

Pri prethodno navedenim preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnog za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primenjivati u skladu sa navedenim preporukama, kako bi se izbeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (videti Tabelu 3 i u ovom odeljku Istovremena primena sa drugim lekovima).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”, Tabelu 11.

Smernice za prekid/nastavak primene leka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primene TCI ili smanjenja ciljne koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 nanograma/mL. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti postoperativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom pre kraja operacije (videti u ovom odeljku Primena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smernice za prekid primene leka u periodu neposredno nakon operacije).

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI u cilju obezbeđivanja postoperativne analgezije, budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primene.

Pedijatrijski pacijenti (uzrasta od 1 do 12 godina)

Nema dovoljno podataka o primeni leka u populaciji pedijatrijskih pacijenata kako bi se dala preporuka za doziranje pri kardiohirurškim zahvatima.

Primena u jedinici intenzivne nege

Odrasli

Lek Remifentanil B. Braun se može koristiti za obezbeđivanje analgezije kod pacijenata u jedinici intenzivne nege koji su na respiratoru. Prema potrebi primeniti i odgovarajuće sedative.

U dobro kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata na respiratoru lečenih u jedinici intenzivne nege utvrđena je bezbednost i efikasnost primene remifentanila u trajanju do 3 dana (videti u ovom odeljku Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega na intenzivnoj nezi i odeljak „Farmakokinetički podaci” u Sažetku karakteristika leka). Stoga se ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun duže od 3 dana.

Primena remifentanila putem TCI kod pacijenata u jedinici intenzivne nege nije ispitana i stoga se ne preporučuje primena leka Remifentanil B. Braun putem TCI kod navedenih pacijenata.

Kod odraslih, preporučuje se da primena leka Remifentanil B. Braun započne pri brzini infuzije od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) do 0,15 mikrograma/kg/min (9 mikrograma/kg/h). Brzinu infuzije treba povećavati za po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h) kako bi se postigao željeni nivo analgezije. Potrebno je da prođe period od najmanje 5 minuta između dva podešavanja doze. Pacijenta treba redovno pratiti i podešavati brzinu infuzije leka Remifentanil B. Braun u skladu sa njegovim stanjem. Ukoliko se dostigne brzina infuzije od 0,2 mikrograma/kg/min (12 mikrograma/kg/h), a potrebna je sedacija, preporučuje se započinjanje primene odgovarajuće sedativne terapije (videti tekst u nastavku). Dozu sedativa treba titrirati tako da se dobije željeni nivo sedacije. Ukoliko je potrebna dodatna analgezija, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se dalje može povećavati za po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h).

Tabela 4. sažeto prikazuje početne brzine infuzije i uobičajene raspone doza za indvidualno obezbeđivanje analgezije kod pacijenta:

14 od 21

Tabela 4. Smernice za doziranje tokom primene leka Remifentanil B. Braun u jedinici intenzivne nege

Ne preporučuje se primena bolus doze leka Remifentanil B. Braun kod pacijenata u jedinici intenzivne nege.

Primena leka Remifentanil B. Braun smanjiće potrebnu dozu bilo kog sedativa koji se primenjuje istovremeno. Uobičajene početne doze sedativa, ukoliko je njihova primena potrebna, navedene su u Tabeli 5:

Tabela 5. Preporučene početne doze sedativa, ukoliko je potrebna njihova primena

Kako bi se omogućilo pojedinačno titriranje doze navedenih sedativa, sedative ne treba pripremati kao smešu u istoj infuzionoj kesi.

Dodatna analgezija za pacijente na respiratoru koji su podvrgnuti stimulativnim procedurama: Kako bi se obezbedila dodatna analgezija za pacijente koji su na respiratoru, a koji su podvrgnuti stimulativnim i/ili bolnim procedurama kao što su endotrahealna sukcija, previjanje rane i fizikalna terapija, može biti potrebno povećanje postojeće brzine infuzije leka Remifentanil B. Braun. Preporučuje se da se brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun od najmanje 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) održava tokom najmanje 5 minuta pre početka stimulativne procedure. Dalja podešavanja brzine infuzije mogu se sprovoditi svakih 2 do 5 minuta sa povećanjem za po 25% do 50%, ukoliko se javi ili se očekuje potreba za dodatnom analgezijom. Tokom stimulativnih procedura radi ostvarivanja dodatne anestezije primenjivana je srednja brzina infuzije od 0,25 mikrograma/kg/min (15 mikrograma/kg/h), a maksimalna od 0,74 mikrograma/kg/min (45 mikrograma/kg/h).

Uspostavljanje alternativne analgezije pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun: Zbog veoma brzog prestanka dejstva leka Remifentanil B. Braun, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku od 5 do 10 minuta od prekida primene leka Remifentanil B. Braun, nezavisno od trajanja infuzije. Nakon primene leka Remifentanil B. Braun, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije i hiperalgezije. Stoga, pre prekida primene leka Remifentanil B. Braun, pacijentima se moraju dati alternativni analgetici i sedativi kako bi se predupredio nastanak hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promena. Navedeni lekovi se moraju dati dovoljno vremena unapred, kako bi se omogućilo da ovi lekovi ostvare svoj terapijski efekat.

Izbor opcija za ostvarivanje analgezije uključuje primenu oralnih, intravenskih i lokalnih analgetika produženog dejstva koje mogu kontrolisati zdravstveni radnici ili sam pacijent. Navedene tehnike uvek treba prilagoditi individualnim potrebama pacijenta dok se infuzija leka Remifentanil B. Braun smanjuje. Preporučuje se da izbor leka/lekova, primenjene doze i vremena primene leka budu planirani pre prestanka primene infuzije leka Remifentanil B. Braun.

Kod produžene primene µ-opioidnih agonista postoji mogućnost razvoja tolerancije sa vremenom.

Smernice za ekstubaciju i prekid primene leka Remifentanil B. Braun:

Kako bi se obezbedio lak oporavak nakon terapijskog režima zasnovanog na primeni leka Remifentanil B. Braun, preporučuje se da se brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun postepeno titrira na nivo od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrograma/kg/h) tokom perioda u trajanju do 1 sat pre ekstubacije.

Nakon ekstubacije, brzinu infuzije bi trebalo smanjivati za po 25% i to u intervalima od najmanje 10 minuta sve do prekida infuzije. U toku skidanja pacijenta sa respiratora, brzina infuzije leka Remifentanil B. Braun se ne sme povećavati, može se samo postepeno smanjivati, uz dodatnu primenu alternativnih analgetika po potrebi.

Nakon prekida primene leka Remifentanil B. Braun, i.v. kanilu treba očistiti ili ukloniti, kako bi se

15 od 21

sprečila naknadna nenamerna primena leka.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta kada se primenjuju drugi opioidi u okviru terapijske šeme za prelaz na alternativnu analgeziju. Korist od obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod

navedenih lekova.

Pedijatrijski pacijenti na intenzivnoj nezi

Nema dostupnih podataka o primeni leka kod pedijatrijskih pacijenata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega na intenzivnoj nezi

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i one koji koriste terapiju zamene bubrežne funkcije, nisu potrebna posebna prilagođavanja prethodno preporučenih doza. Međutim, klirens metabolita, koji je po svojoj strukturi karboksilna kiselina, je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak „Farmakokinetički podaci” u Sažetku karakteristika leka).

Posebne populacije pacijenata

Stariji pacijenti (starosti preko 65 godina)

Opšta anestezija: Početna doza remifentanila koja se primenjuje kod pacijenata starosti preko 65 godina

treba da bude polovina preporučene doze za odrasle osobe, a potom je treba titrirati prema individualnim potrebama pacijenta, s obzirom na to da je u navedenoj populaciji pacijenata uočena pojačana osetljivost na farmakološke efekte remifentanila. Ovo prilagođavanje doze odnosi se na primenu leka u svim fazama anestezije, uključujući uvođenje u anesteziju, održavanje anestezije i neposrednu postoperativnu analgeziju.

Zbog pojačane osetljivosti starijih pacijenata na lek Remifentanil B. Braun, pri primeni leka Remifentanil B. Braun putem TCI u ovoj starosnoj grupi, početna ciljna koncentracija treba da bude između 1,5 i 4 nanograma/mL uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Anestezija pri kardiohirurškim intervencijama: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Intezivna nega: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Primena u jedinici intenzivne nege.

Gojazni pacijenti

Kod manuelno kontrolisane infuzije, preporučuje se da doza leka Remifentanil B. Braun kod gojaznih pacijenata bude smanjena i zasnovana na idealnoj telesnoj masi, jer su klirens i volumen distribucije remifentanila u bližoj korelaciji sa idealnom, nego sa stvarnom telesnom masom.

Pri računanju telesne mase bez masti (LBM) koja se primenjuje u Minto modelu, verovatno je da će LBM biti potcenjena kod pacijenata ženskog pola sa indeksom telesne mase (engl. body mass index, BMI) većim od 35 kg/m2 i kod pacijenata muškog pola sa BMI većim od 40 kg/m2. Kako bi se izbegla primena nedovoljne doze kod ovih pacijenata, dozu remifentanila primenjenog putem TCI treba pažljivo titrirati u skladu sa individualnim odgovorom.

Oštećenje funkcije bubrega

Na osnovu do sada sprovedenih istraživanja, nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući pacijente na intenzivnoj nezi.

16 od 21

Oštećenje funkcije jetre

Studije sprovedene na ograničenom broju pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, ne opravdavaju posebne preporuke u vezi sa doziranjem. Međutim, pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije jetre mogu biti neznatno osetljiviji na efekte remifentanila na respiratornu depresiju (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka). Ove pacijente je potrebno pažljivo pratiti, a dozu remifentanila titrirati prema individualnim potrebama pacijenata.

Neurohirurgija

Ograničeno kliničko iskustvo kod pacijenata koji se podvrgavaju neurohirurškim intervencijama je pokazalo da nisu potrebne posebne preporuke za doziranje.

ASA III/IV pacijenti

Opšta anestezija: Pošto se može očekivati da hemodinamska dejstva potentnih opioida budu izraženija kod ASA III/IV pacijenata, potreban je oprez pri primeni leka Remifentanil B. Braun u ovoj populaciji. Stoga se preporučuje smanjenje početne doze uz dalju titraciju do postizanja željenog efekta.

Nema dovoljno podataka o primeni leka u populaciji pedijatrijskih pacijenata, kako bi se dala preporuka za doziranje.

Kod primene putem TCI, kod ASA III ili IV pacijenata treba koristiti nižu početnu ciljnu vrednost od 1,5 do 4 nanograma/mL, uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Anestezija pri kardiohirurškim intervencijama: Nije potrebno smanjenje početne doze leka (videti u ovom odeljku Anestezija kod kardiohirurških intervencija).

Lista pomoćnih supstanci

Glicin

Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH rastvora)

Inkompatibilnost

Lek Remifentanil B. Braun treba mešati samo sa preporučenim infuzionim rastvorima (videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”).

Lek Remifentanil B. Braun ne treba mešati sa Ringer-laktat rastvorom za injekcije ili rastvorom Ringer-laktata i 5% glukoze za injekcije.

Lek Remifentanil B. Braun ne treba mešati sa propofolom u istoj mešavini rastvora za intravensku primenu.

Ne preporučuje se primena leka Remifentanil B. Braun preko iste intravenske linije sa krvlju/serumom/plazmom jer nespecifična esteraza u produktima krvi može dovesti do hidrolize remifentanila do njegovih neaktivnih metabolita.

Lek Remifentanil B. Braun pre primene ne treba mešati sa drugim terapijskim sredstvima.

Rok upotrebe

Rok upotrebe neotvorenog leka: 2 godine

Rok upotrebe nakon rekonstitucije/razblaživanja:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost tokom 24 sata na temperaturi do 25°C.

S mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu.

Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, a ono ne bi smelo da bude duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako se rastvaranje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

17 od 21

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvati na temperaturi do 25ºC. Ne čuvati u frižideru.

Ne zamrzavati.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja leka videti odeljak „Rok upotrebe”.

Priroda i sadržaj pakovanja

Remifentanil B. Braun, 1 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 4 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Remifentanil B. Braun, 2 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 6 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Remifentanil B. Braun, 5 mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tipa I, zapremine 10 mL sa čepom od bromobutil gume, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem flip-off.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 bočica i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Bočice su samo za jednokratnu upotrebu.

Rekonstitucija:

Remifentanil B. Braun treba pripremiti za intravensku primenu dodavanjem odgovarajuće zapremine (kao što je navedeno u tabeli u nastavku) jednog od rastvarača navedenih u nastavku kako bi se dobio rekonstituisani rastvor koncentracije od približno 1 mg/mL.

Protresite dok se ne rastvori u potpunosti. Rekonstituisani rastvor treba da bude bistar, bezbojan i bez vidljivih čestica.

Dalje razblaživanje:

Nakon rekonstitucije, lek Remifentanil B. Braun od 1 mg/2 mg/5 mg može dodatno da se razblaži (za uslove čuvanja rekonstituisanog/razblaženog proizvoda videti odeljak „Rok upotrebe”, a preporučene rastvarače potražite u ovom odeljku).

18 od 21

Za primenu putem manuelno kontrolisane infuzije, ovaj lek može da se razblaži do koncentracije od 20 do 250 mikrograma/mL (preporučuje se primena rastvora od 50 mikrograma/mL kod odraslih, a 20 do 25 mikrograma/mL kod pedijatrijskih pacijenata starosti godinu dana i više).

Za primenu infuzije kontrolisanu ciljnom koncentracijom (TCI) preporučuje se razblaživanje leka Remifentanil B. Braun do koncentracija od 20 do 50 mikrograma/mL.

Razblaživanje zavisi od tehničkih mogućnosti infuzione pumpe i očekivanih potreba pacijenata. Za razblaživanje treba koristiti jedan od sledećih rastvora:

 Voda za injekcije

 Rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju

 Rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju i rastvor natrijum-hlorida od 9 mg/mL (0,9%) za injekciju  Rastvor natrijum-hlorida od 9 mg/mL (0,9%) za injekciju

 Rastvor natrijum-hlorida od 4,5 mg/mL (0,45%) za injekciju

Pre primene, vizuelno proveriti da li u rastvoru postoje čvrste čestice. Rastvor ne treba da se koristi ukoliko nije bistar, bezbojan i bez vidljivih čestica.

Sledeće tečnosti za intravensku primenu takođe mogu da se koriste kada se lek primenjuje preko aktivnog intravenskog katetera:

 Ringer-laktat rastvor (Hartmanov rasvor) za injekciju

 Ringer-laktat rastvor (Hartmanov rastvor) i rastvor glukoze od 50 mg/mL (5%) za injekciju

Remifentanil B. Braun je kompatibilan sa propofolom kada se primenjuje preko aktivnog intravenskog katetera. U idealnom slučaju, intravenske infuzije remifentanila treba pripremiti u vreme primene (videti odeljak „Rok upotrebe”).

Smernice za brzine infuzije remifentanila za manuelno kontrolisanu infuziju Tabela 6: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/kg/h)

Tabela 7: Brzina primen e infuzije leka Remife ntanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 20 mikrog rama/

mL

19 od 21

Tabela 8: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 25 mikrograma/mL

Tabela 9: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 50 mikrograma/mL

20 od 21

Tabela 10: Brzina primene infuzije leka Remifentanil B. Braun (mL/h) za rastvor od 250 mikrograma/mL

Tabela 11. Pruža informacije o ekvivalentnim koncentracijama remifentanila u krvi pri primeni putem TCI za različite brzine manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže:

Tabela 11: Koncentracije remifentanila u krvi (nanograma/mL) procenjene korišćenjem Minto (1997) farmakokinetičkog modela kod pacijenta muškog pola starosti 40 godina, telesne mase 70 kg, visine 170 cm za različite manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže

Napomena: Ovo Uputstvo za lek je korigovano u skladu sa Rešenjem o ispravci broj: 000892830 2024 59010 003 000 515 052 04 001 od 11.03.2024.

21 od 21