Sildenafil PULMO 20mg film tableta

Odrasli

Terapija odraslih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom koja je prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) klasifikovana kao funkcionalna klasa II i III, za poboljšanje fizičke sposobnosti. Dokazana je efikasnost kod primarne plućne hipertenzije i plućne hipertenzije koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva.

Pedijatrijska populacija

Terapija pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 do 17 godina sa plućnom arterijskom hipertenzijom. Dokazana je efikasnost u smislu poboljšanja fizičke sposobnosti ili plućne hemodinamike kod primarne plućne hipertenzije i plućne hipertenzije koja je povezana sa urođenim srčanim oboljenjem (videti odeljak 5.1).

Lečenje treba da započne i kontroliše samo lekar koji ima iskustvo u lečenju plućne arterijske hipertenzije. U slučaju pogoršanja kliničkog stanja uprkos lečenju lekom Sildenafil PULMO, potrebno je razmotriti primenu alternativne terapije.

Doziranje

Lek Sildenafil PULMO, namenjen je za primenu kod odraslih i dece telesne mase veće od 20 kg.

Odrasli

Preporučena doza je 20 mg tri puta dnevno. Lekar bi trebalo da kaže pacijentu koji je zaboravio da uzme lek Sildenafil PULMO da uzme dozu što je pre moguće i da nastavi dalje sa uzimanjem normalne doze. Pacijent ne sme da uzima duplu dozu da bi nadoknadio propuštenu dozu.

Pedijatrijska populacija (uzrasta od 1 do 17 godina)

Preporučena doza za pedijatrijske pacijente uzrasta od 1 do 17 godina sa telesnom masom ≤ 20 kg je 10 mg tri puta dnevno, a za pacijente sa telesnom masom > 20 kg preporučena doza je 20 mg tri puta dnevno. Kod pedijatrijskih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom ne smeju se primenjivati veće doze od preporučenih (videti odeljke 4.4 i 5.1). Tablete od 20 mg ne treba koristiti u slučaju potrebe za primenom doze od 10 mg tri puta dnevno kod mlađih pacijenata. Za primenu kod pacijenata sa telesnom masom ≤ 20 kg i drugih mlađih pacijenata koji ne mogu da progutaju tablete, treba koristiti druge farmaceutske oblike koji su dostupni.

Pacijenti koji uzimaju druge lekove

U principu, svako prilagođavanje doze treba primenjivati samo posle pažljive procene koristi i rizika. Kada se sildenafil istovremeno primenjuje kod pacijenata koji već primaju CYP3A4 inhibitore kao što su eritromicin ili sakvinavir, treba uzeti u obzir smanjenje doze na 20 mg dva puta dnevno. U slučaju istovremene primene sa snažnijim CYP3A4 inhibitorima kao što je klaritromicin, telitromicin i nefazodon preporučuje se smanjenje doze na 20 mg jednom dnevno. Za upotrebu sildenafila sa najsnažnijim CYP3A4 inhibitorima, videti odeljak 4.3. Prilagođavanje doze sildenafila može biti potrebno kada se istovremeno primenjuje sa CYP3A4 induktorima (videti odeljak 4.5).

Posebne populacije

Stariji( 65godina)

Kod starijih pacijenata nije potrebno prilagođavanje doze. Klinička efikasnost koja se meri kao pređena udaljenost nakon 6 minuta hoda može biti manja kod starijih pacijenata.

Oštećenje funkcije bubrega

Prilagođavanje početne doze nije potrebno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i teško oštećenje bubrega (klirens kreatinina < 30 mL/min). Smanjenje doze na 20 mg dva puta dnevno trebalo bi razmotriti nakon pažljive procene koristi i rizika samo ako se terapija dobro ne podnosi.

Oštećenje funkcije jetre

Prilagođavanje početne doze nije potrebno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (Child-Pugh klasa A i B). Smanjenje doze na 20 mg dva puta dnevno trebalo bi razmotriti nakon pažljive procene koristi i rizika samo ako se terapija dobro ne podnosi.

Lek Sildenafil PULMO je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (Child-Pugh klasa C), (videti odeljak 4.3).

Pedijatrijska populacija

Nije utvrđena bezbednost i efikasnost primene leka Sildenafil PULMO kod dece mlađe od 1 godine. Nema raspoloživih podataka.

Prekid lečenja

Ograničeni podaci ukazuju da nagli prekid primene leka Sildenafil PULMO nije povezan sa povratnim pogoršanjem plućne arterijske hipertenzije. Međutim, da bi se izbegla moguća pojava iznenadnog kliničkog pogoršanja tokom prekida primene leka Sildenafil PULMO, trebalo bi razmotriti postepeno smanjenje doze.Tokom perioda prekida primene leka preporučuje se pojačan nadzor.

Način primene

Lek Sildenafil PULMO je samo za oralnu primenu. Tablete bi trebalo uzimati u razmacima od približno 6 do 8 sati, sa ili bez hrane.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju pomoćnu supstancu koja se nalazi u odeljku 6.1.

Istovremena primena sa donorima NO (npr.amilnitrit) ili nitratima u bilo kom obliku, zbog hipotenzivnog dejstva nitrata (videti odeljak 5.1).

Istovremena primena PDE5 inhibitora, uključujući sildenafil, sa stimulatorima guanilat ciklaze, kao što je riociguat, je kontraindikovana jer može potencijalno dovesti do simptomatske hipotenzije (videti odeljak 4.5).

Istovremena primena sa najsnažnijim CYP3A4 inhibitorima (npr.,ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) (videti odeljak 4.5).

Primena leka je kontraindikovana kod pacijenata sa gubitkom vida na jednom oku usled nearterijske prednje ishemijske optičke neuropatije (nonarteritic anterior ischaemic optic neurophatyNAION), bez obzira da li je ova epizoda udružena sa prethodnom primenom inhibitora fosfodiesteraze 5 (PDE 5) ili ne (videti odeljak 4.4).

Bezbednost primene sildenafila nije ispitivana u sledećim podgrupama pacijenata i stoga je njegova primena kod tih pacijenata kontraindikovana: teška insuficijencija jetre, skorašnji moždani udar ili infarkt miokarda, teška hipotenzija (arterijski krvni pritisak  90/50 mm Hg) prilikom uvođenja terapije.

Efikasnost leka Sildenafil PULMO nije utvrđena kod pacijenata sa teškom plućnom arterijskom hipertenzijom (funkcionalna klasa IV). Ukoliko dođe do pogoršanja kliničke slike, trebalo bi razmotriti terapiju koja se preporučuje kod teškog stadijuma bolesti (npr. epoprostenol) (videti odeljak 4.2).

Ravnoteža koristi i rizika nije utvrđena kod pacijenata sa klasom I funkcionalne klasifikacije SZO za plućnu hipertenziju.

Ispitivanja sa sildenafilom su sprovedena kod primarne (idiopatske) plućne arterijske hipertenzije i plućne arterijske hipertenzije (PAH) koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva ili sa urođenim srčanim oboljenjem (videti odeljak 5.1).Ne preporučuje se upotreba sildenafila kod drugih oblika PAH.

U dugoročnom produžetku kliničke studije kod pedijatrijske populacije, zabeležen je povećan broj smrtnih slučajeva kod pacijenata kod kojih je primenjena veća doza od preporučene. Prema tome, ne treba primenjivati doze veće od preporučenih kod pedijatrijske populacije sa PAH (videti odeljke 4.2 i 5.1).

Retinitis pigmentosa

Bezbednost primene sildenafila nije ispitivana kod pacijenata sa naslednim degenerativnim poremećajem mrežnjače kao što je retinitis pigmentosa (manji deo ovih pacijenata ima genetski poremećaj retinalnih fosfodiesteraza), pa se stoga upotreba ovog leka ne preporučuje kod ove grupe pacijenata.

Vazodilatacija

Pre propisivanja sildenafila, lekari treba pažljivo da razmotre da li bi na pacijente sa drugim bolestima moglo štetno uticati blago do srednje vazodilatatorno dejstvo sildenafila, na primer kod pacijenata sa hipotenzijom, kod pacijenata sa smanjenim volumenom tečnosti, teškom opstrukcijom protoka kroz levu komoru ili autonomnom disfunkcijom (videti odeljak 4.4).

Kardiovaskularni faktori rizika

U toku postmarketinškog praćenja sildenafila kod muškaraca sa erektilnom disfunkcijom, zabeleženi su slučajevi ozbiljnih kardiovaskularnih događaja, vremenski povezanih sa primenom sildenafila, uključujući infarkt miokarda, nestabilnu anginu pektoris, naprasnu srčanu smrt, ventrikularnu aritmiju, cerebrovaskularno krvarenje, prolazni ishemijski napad, hipertenziju i hipotenziju. Kod većine ovih pacijenata, mada ne i kod svih, bili su i ranije prisutni kardiovaskularni faktori rizika. Mnogi opisani događaji odigrali su se tokom ili neposredno posle seksualnog odnosa, a izvestan broj je prijavljen i neposredno posle uzimanja sildenafila i bez seksualne aktivnosti. Nije moguće utvrditi da li su ti događaji direktno povezani sa tim ili drugim faktorima.

Prijapizam

Sildenafil treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa anatomskom deformacijom penisa (kao što su angulacija, kavernozna fibroza ili Peyronieva bolest), ili kod pacijenata koji imaju stanja koja predisponiraju prijapizam (npr. anemija srpastih ćelija, multipli mijelom ili leukemija).

Produžene erekcije i prijapizam su prijavljeni primenom sildenafila tokom post-marketinškog praćenja. U slučaje erekcije koja traje duže od 4 sata, pacijent treba odmah da se obrati lekaru. Ukoliko se prijapizam odmah ne leči, može doći do oštećenja tkiva penisa i trajne impotencije (videti odeljak 4.8).

Vazo-okluzivne krize kod pacijenata sa anemijom srpastih ćelija

Sildenafil ne treba primenjivati kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom koja je posledica anemije srpastih ćelija. U kliničkoj studiji su kod pacijenata koji su uzimali lek sildenafil češće prijavljivani događaji vazo-okluzivnih kriza koji su povezani sa hospitalizacijom nego kod onih pacijenata koji su bili u placebo grupi, što je dovodilo do ranijeg završetka kliničke studije.

Vizuelni događaji

Defekti vida su prijavljeni spontano kod primene sildenafila i drugih PDE5 inhibitora. Slučajevi retkog stanja, nearterijske prednje ishemijske optičke neuropatije, prijavljeni su spontano kao i tokom opservacionih studija, a u vezi sa primenom sildenafila i drugih PDE5 inhibitora (videti odeljak 4.8). U slučaju pojave iznenadnog defekta vida, primenu leka Sildenafil PULMO treba odmah prekinuti i razmotriti primenu alternativne terapije (videti odeljak 4.3).

Alfa-blokatori

Savetuje se oprez tokom primene sildenafila kod pacijenata koji se leče alfa blokatorima, jer njihova istovremena primena može izazvati simptomatsku hipotenziju kod osetljivih osoba (videti odeljak 4.5). Da bi se mogućnost pojave posturalne hipotenzije svela na minimum, pacijenti moraju biti hemodinamski stabilni na terapiji alfa blokatorom pre započinjanja primene sildenafila.Lekari treba da savetuju pacijente kako da postupe u slučaju nastanka simptoma posturalne hipotenzije.

Poremećaji krvarenja

Ispitivanja na humanim trombocitima ukazuju da sildenafil potencira antiagregacijski efekat natrijumnitroprusida u uslovima in vitro. Ne postoje podaci o bezbednosti primene sildenafila kod pacijenata sa krvarenjem ili aktivnim peptičkim ulkusom. Stoga se sildenafil može primeniti kod tih pacijenata tek posle pažljive procene odnosa koristi i rizika.

Antagonisti vitamina K

Kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, postoji mogućnost povećanog rizika od krvarenja kada se sildenafil počne primenjivati kod pacijenata koji već́ primaju antagonist vitamina K, naročito kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom koja je nastala zbog oboljenja vezivnog tkiva.

Veno-okluzivna bolest

Nema raspoloživih podataka o sildenafilu kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom koja je povezana sa plućnom veno-okluzivnom bolešću. Međutim, zabeleženi su slučajevi po život opasnog plućnog edema sa primenom vazodilatatora (uglavnom prostaciklina) koji se primenjuju kod tih pacijenata. Shodno tome, ako se pojave simptomi plućnog edema za vreme primene sildenafila kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom, trebalo bi razmotriti mogućnost postojanja veno-okluzivne bolesti.

Netolerancija na galaktozu

Laktoza monohidrat je prisutna u film omotaču tablete. Pacijenti sa retkim naslednim poremećajima netolerancije na galaktozu, deficitom laktaze ili malapsorpcijom glukozegalaktoze ne bi smeli da uzimaju ovaj lek.

Primena sildenafila sa bosentanom

Efikasnost sildenafila kod pacijenata koji su već na terapiji bosentanom nije definitivno dokazana (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Istovremena primena sa drugim PDE5 inhibitorima

Kod pacijenata s PAH-omnije se ispitivala bezbednost i efikasnost primene sildenafila primenjenog istovremeno sa drugim PDE5 inhibitorima, uključujući i ostale lekove koji sadrže sildenafil, pa se istovremena primena ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Efekti drugih lekova na sildenafil

Studije in vitro

Metabolizam sildenafila se primarno odvija putem citohroma P450 (CYP), i to izoforme CYP3A4 (glavni put) i CYP2C9 (sporedni put). Prema tome, inhibitori ovih izoenzima mogu smanjiti klirens sildenafila, dok induktori ovih izoenzima mogu povećati klirens sildenafila. Za preporuku doziranja, videti odeljke

4.2 i 4.3.

Studije in vivo

Ispitivana je istovremena primena sildenafila i intravenskog epoprostenola (videti odeljke 4.8 i 5.1).

Efikasnost i bezbednost sildenafila pri istovremenoj primeni sa drugim lekovima za plućnu arterijsku hipertenziju (npr. ambrisentan, iloprost) nisu proučavane u kontrolisanim kliničkim studijama. Stoga se preporučuje oprez u slučaju istovremene primene.

Bezbednost i efikasnost sildenafila, kada se istovremeno primenjuje sa drugim PDE5 inhibitorima, nije proučavana kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom (videti odeljak 4.4).

Analiza podataka populacione farmakokinetike, dobijenih iz kliničkih studija plućne arterijske hipertenzije, ukazuje na smanjenje klirensa sildenafila i/ili povećanje oralne biološke raspoloživosti kada se lek istovremeno primenjuje sa supstratima CYP3A4 i kombinacijom supstrata CYP3A4 i beta-blokatora.To su bili jedini faktori sa statistički značajnim uticajem na farmakokinetiku sildenafila kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom.Izloženost sildenafilu pacijenata na supstratima CYP3A4 bila je 43%, a na supstratima CYP3A4 u kombinaciji sa beta-blokatorima 66% veća u odnosu na pacijente koji nisu primali ove grupe lekova. Izloženost sildenafilu bila je 5 puta veća kod doze od 80 mg tri puta dnevno u odnosu na izloženost kod doze od 20 mg tri puta dnevno. Ovaj raspon koncentracije obuhvata povećanje izloženosti sildenafilu koje je primećeno u posebno dizajniranim studijama interakcije leka sa inhibitorima CYP3A4 (osim sa najsnažnijim inhibitorima CYP3A4, kao što su ketokonazol, itrakonazol, ritonavir).

Induktori CYP3A4 verovatno imaju značajan uticaj na farmakokinetiku sildenafila kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, što je potvrđeno u in vivo studiji ispitivanja interakcije sa induktorom CYP3A4, bosentanom.

Istovremena primena bosentana (srednje jak induktor CYP3A4, CYP2C9 i moguće CYP2C19) 125 mg dva puta dnevno sa sildenafilom od 80 mg tri puta dnevno (u stanju ravnoteže) tokom 6 dana kod zdravih dobrovoljaca rezultirala je smanjenjem površine ispod krive (PIK) sildenafila za 63%. Populaciona farmakokinetička analiza podataka iz kliničkih ispitivanja sildenafila kod odraslih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, uključujući dvanaestonedeljnu studiju sa ciljem da se proceni efikasnost i bezbednost oralne primene sildenafila u dozi od 20 mg tri puta dnevno kao dodatak stabilnoj dozi bosentana (62,5 mg – 125 mg dva puta dnevno), ukazuje na smanjenje izloženosti sildenafilu prilikom istovremene primene sa bosentanom u sličnoj meri kao kod zdravih dobrovoljaca (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Efikasnost sildenafila trebalo bi pažljivo pratiti kod pacijenata koji istovremeno koriste snažne induktore CYP3A4 kao što su karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton, kantarion i rifampicin.

Istovremena primena inhibitora HIV proteaze ritonavira, veoma snažnog inhibitora P450 (500 mg, dva puta dnevno) i sildenafila (jedna doza od 100 mg), u stanju ravnoteže povisila je maksimalnu koncentraciju sildenafila (Cmax) 300% (4 puta), dok je povećala 1000% (11 puta) vrednost PIK za sildenafil. Posle 24 sata, vrednosti nivoa sildenafila u plazmi su još uvek bile oko 200 ng/mL, u poređenju sa vrednostima od oko 5 ng/mL dobijenim kada je sildenafil primenjen samostalno.Ovo je u skladu sa izraženim efektima ritonavira na veliki broj supstrata za P450. Na osnovu ovih farmakokinetičkih podataka, istovremena primena sildenafila i ritonavira je kontraindikovana kod plućne arterijske hipertenzije (videti odeljak 4.3).

Istovremena primena inhibitora HIV proteaze sakvinavira, inhibitora CYP3A4 (1200 mg, tri puta dnevno) i sildenafila (jedna doza od 100 mg), u stanju ravnoteže povisila je maksimalnu koncentraciju sildenafila (Cmax) za 140%, dok je povećala za 210% vrednost PIK za sildenafil.Sildenafil ne menja farmakokinetiku sakvinavira. Za preporuku doziranja videti odeljak 4.2

Kada je pojedinačna doza sildenafila od 100 mg bila primenjena sa eritromicinom, specifičnim inhibitorom CYP3A4 izoenzima (500 mg, dva puta dnevno, tokom 5 dana), u stanju ravnoteže je sistemska izloženost sildenafilu (PIK) bila veća za 182%. Za preporuku doziranja videti odeljak 4.2. Kod normalnih zdravih dobrovoljaca muškog pola, nije bilo dokaza o dejstvima azitromicina (500 mg na dan, tokom 3 dana) na PIK, Cmax i tmax, konstantu brzine eliminacije ili posledično, poluvreme eliminacije sildenafila i njegovog glavnog metabolita iz cirkulacije. Nije potrebno prilagođavanje doze. Cimetidin (800 mg), inhibitor citohroma P450 i nespecifični inhibitor CYP3A4, doveo je do povećanja koncentracije sildenafila u plazmi za 56% kada je istovremeno primenjen sa sildenafilom (50 mg) kod zdravih dobrovoljaca. Nije potrebno prilagođavanje doze.

Može se očekivati da najsnažniji inhibitori CYP3A4, kao što su ketokonazol i itrakonazol, imaju dejstva koja su slična ritonaviru (videti odeljak 4.3).

Od inhibitora CYP3A4 kao što su klaritromicin, telitromicin i nefazodon očekuje se da imaju delovanje koje je negde između delovanja ritonavira i CYP3A4 inhibitora kao što su sakvinavir ili eritromicin, otprilike sedmostruko povećanje izloženosti.Stoga se preporučuje prilagođavanje doze ukoliko se primenjuju CYP3A4 inhibitori (videti odeljak 4.2).

Analiza podataka populacione farmakokinetike kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom ukazuje da bi istovremena primena beta-blokatora i supstrata CYP3A4 mogla dodatno povećati izloženost sildenafilu u poređenju sa primenom samo supstrata CYP3A4.

Sok od grejpfruta je slabi inhibitor CYP3A4 u zidu creva i može izazvati umereno povećanje koncentracije sildenafila u plazmi. Nije potrebno prilagođavanje doze, ali se ne preporučuje istovremena upotreba sildenafila i soka od grejpfruta.

Pojedinačne doze antacida (magnezijumhidroksid/aluminijumhidroksid) nisu uticale na biološku raspoloživost sildenafila.

Istovremena primena oralnih kontraceptiva (30 mikrograma etinilestradiola i 150 mikrograma levonorgestrela) nije uticala na farmakokinetiku sildenafila.

Nikorandil je hibridni lek sa svojstvima aktivatora kalijumovih kanala i nitrata. Usled svoje nitratne komponente, ima potencijal za ozbiljne interakcije sa sildenafilom (videti odeljak 4.3).

Efekti sildenafila na druge lekove

Studije in vitro:

Sildenafil je slab inhibitor sledećih izoformi citohroma P450: 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 (IC50  150 M). Nema podataka o interakciji sildenafila i nespecifičnih inhibitora fosfodiesteraze kao što su teofilin i dipiridamol.

Studije in vivo:

Nije bilo značajnih interakcija kod istovremene primene sildenafila (50 mg) i tolbutamida (250 mg) ili varfarina (40 mg), koji se metabolišu putem CYP2C9.

Sildenafil nije imao značajan uticaj na izloženost atorvastatinu (PIK povećan za 11%), što ukazuje da sildenafil nema klinički relevantno dejstvo na CYP3A4.

Nikakve interakcije nisu primećene između sildenafila (100 mg pojedinačna doza) i acenokumarola.

Sildenafil (50 mg) nije doveo do produženja vremena krvarenja izazvanog acetilsalicilnom kiselinom (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nije potencirao hipotenzivno dejstvo alkohola kod zdravih dobrovoljaca sa srednjim vrednostima maksimalne koncentracije alkohola u krvi od 80 mg/dL.

U ispitivanju na zdravim dobrovoljcima, sildenafil (80 mg tri puta dnevno) je u stanju ravnoteže povisio PIK bosentana (125 mg dva puta dnevno) za 50%. Populaciona farmakokinetička analiza podataka dobijenih u studiji kod odraslih pacijenata sa PAH koji su bili na terapiji bosentanom (62,5 mg – 125 mg dva puta dnevno) ukazuje da je obim povećanja PIK bosentana (20%; 95% CI: 9,8 – 30,8) prilikom istovremene primene sildenafila (20 mg tri puta dnevno) u stanju ravnoteže manji nego kod zdravih dobrovoljaca koji su istovremeno primali 80 mg sildenafila tri puta dnevno (videti odeljke 4.4 i 5.1), što nije statistički značajno.

U specifičnoj studiji interakcije, kada je sildenafil (100 mg) istovremeno primenjen sa amlodipinom kod hipertenzivnih pacijenata, dobijeno je dodatno sniženje sistolnog pritiska u ležećem položaju od 8 mm Hg. Odgovarajuće, dodatno sniženje dijastolnog pritiska u ležećem položaju bilo je 7 mm Hg. Ova dodatna sniženja krvnog pritiska bila su slična onim sniženjima dobijenim kada je sildenafil primenjen samostalno kod zdravih dobrovoljaca.

U tri studije specifičnih lek-lek interakcija, alfa blokator doksazosin (4 mg i 8 mg) i sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) primenjeni su istovremeno kod pacijenata sa benignom hiperplazijom prostate (BHP), koji su bili stabilni na terapiji doksazosinom. U ovoj populaciji pacijenata, zapaženo je dodatno sniženje sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska u ležećem položaju od 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg i 8/4 mm Hg, kao i dodatno srednje sniženje pritiska u uspravnom položaju od 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg i 4/5 mm Hg. Kada su doksazosin i sildenafil primenjivani istovremeno kod pacijenata na stabilnoj terapiji doksazosinom, bilo je retkih prijava slučajeva simptomatske posturalne hipotenzije. Ove prijave su uključivale vrtoglavicu i omaglicu, ali ne i sinkopu.

Istovremena primena sildenafila i alfa blokatora može dovesti do simptomatske hipotenzije kod osetljivih pacijenata (videti odeljak 4.4).

Sildenafil (pojedinačna doza od 100 mg), u stanju ravnoteže, nije uticao na farmakokinetiku inhibitora HIVproteaze, sakvinavira, supstrata/inhibitora CYP3A4.

U skladu sa njegovim poznatim efektima na sistem NO/cGMP (videti odeljak 5.1), pokazano je da sildenafil potencira hipotenzivna dejstva nitrata, pa je stoga njegova istovremena primena sa donorima NO ili nitratima u bilo kom obliku kontraindikovana (videti odeljak 4.3).

Riociguat: prekliničke studije su pokazale dodatni efekat na sniženje krvnog pritiska kada se PDE5 inhibitori primenjuju istovremeno sa riociguatom. Pokazano je, u kliničkim studijama, da riociguat pojačava hipotenzivne efekte PDE5 inhibitora. Nije bilo podataka o povoljnom kliničkom efektu ove kombinacije u ispitivanoj populaciji. Istovremena primena riociguata sa PDE5 inhibitorima, uključujući sildenafil, je kontraindikovana (videti odeljak 4.3).

Sildenafil nije imao klinički značajan uticaj na nivo oralnih kontraceptiva u plazmi (30 mikrograma etinilestradiola i 150 mikrograma levonorgestrela).

Pedijatrijska populacija

Studije interakcije lekova su sprovedene samo kod odraslih.

Žene u fertilnom periodu i kontracepcija kod muškaraca i žena

Zbog nedostatka podataka o dejstvu leka Sildenafil PULMO kod trudnica, ovaj lek se ne preporučuje kod žena u fertilnom periodu osim u slučajevima kada se istovremeno koriste i odgovarajuće kontraceptivne mere.

Trudnoća

Nema podataka o upotrebi sildenafila kod trudnica. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala direktne ili indirektne štetne posledice na trudnoću i embrionalni/fetalni razvoj. Ispitivanja na životinjama pokazala su toksičnost u postnatalnom razvoju (videti odeljak 5.3).

Zbog nedostatka podataka, Sildenafil PULMO ne treba koristiti tokom trudnoće, osim ako to nije krajnje neophodno.

Dojenje

Nije poznato da li lek dospeva u mleko dojilja. Podaci iz jedne laktacije pokazuju da se sildenafil i njegov aktivni metabolit N-desmetilsildenafil izlučuju u mleko u malim koncentracijama. Ne postoje podaci o neželjenim događajima kod odojčadi, ali se i ne očekuje da će izazvati neželjene efekte. Treba pažljivo proceniti kliničku potrebu majke za upotrebom sildenafila u odnosu na moguće štetne efekte na odojče.

Plodnost

Pretklinički podaci potvrđuju da nema opasnosti za ljude na osnovu konvencionalnih studija plodnosti (videti odeljak 5.3).

Lek Sildenafil PULMO ima umeren uticaj na sposobnosti upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama.

Pošto su vrtoglavica i poremećaji vida prijavljeni u kliničkim studijama sa sildenafilom, pacijenti treba da budu svesni mogućih reakcija na lek Sildenafil PULMO, pre vožnje ili rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

U pivotalnom, placebo-kontrolisanom ispitivanju sildenafila kod plućne arterijske hipertenzije, ukupno 207 pacijenata randomizovano je u grupe i lečeno sildenafilom u dozama od 20 mg, 40 mg, ili 80 mg tri puta dnevno, dok je 70 pacijenata randomizovano u placebo grupu. Terapija je trajala 12 nedelja. Ukupna učestalost prekida lečenja sildenafilom u dozama 20 mg, 40 mg, ili 80 mg koje su se uzimale tri puta dnevno bila je, redom, 2,9%, 3,0% i 8,5%, u odnosu na 2,9% u placebo grupi. Od 277 pacijenata u pivotalnoj studiji, 259 je ušlo u dugoročno, produženo ispitivanje. Primenjene su doze do 80 mg tri puta dnevno (četvorostruka preporučena doza od 20 mg tri puta dnevno) i posle tri godine 87% od 183 pacijenta u studiji primalo je 80 mg sildenafila tri puta dnevno.

U placebo-kontrolisanom ispitivanju primene sildenafila kao pomoćne terapije intravenski datom epoprostenolu u lečenju plućne arterijske hipertenzije, ukupno 134 pacijenata je lečeno sildenafilom (fiksnom titracijom doze, počevši od 20 mg, do 40 mg, a zatim 80 mg tri puta dnevno, u skladu sa tim kako se podnosi terapija) i epoprostenolom, a 131 pacijent je lečen placebom i epoprostenolom.

Terapija je trajala 16 nedelja. Ukupna učestalost prekida lečenja kod pacijenata lečenih

sildenafilom/ epoprostenolom zbog neželjenih događaja bila je 5,2% u odnosu na 10,7% kod pacijenata lečenih placebom/epoprostenolom. Novoprijavljene neželjene reakcije, koje su se javljale češće u grupi koja je dobijala sildenafil/epoprostenol, bile su okularna hiperemija, zamućen vid, kongestija sluzokože nosa, noćno znojenje, bol u leđima i suva usta. Poznate neželjene reakcije kao što su glavobolja, naleti crvenila, bol u ekstremitetima i edem zabeleženi su sa većom učestalošću kod pacijenata lečenih sildenafilom/epoprostenolom u poređenju sa pacijentima koji su lečeni placebom/epoprostenolom. Od ukupnog broja pacijenata koji su završili sa inicijalnim kliničkim ispitivanjem, 242 pacijenta je ušlo u dugoročno, produženo ispitivanje. Primenjene su doze od 80 mg tri puta dnevno, i posle tri godine 68% od 133 pacijenta u studiji primalo je 80 mg sildenafila tri puta dnevno.

U dva placebo-kontrolisana ispitivanja, neželjeni događaji su bili uglavnom blagi do umereni. Najčešće prijavljene neželjene reakcije (veće ili jednake 10%) koje su se javile na sildenafil u poređenju sa placebom bile su glavobolja, naleti crvenila, dispepsija, dijareja i bol u ekstremitetima.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Neželjene reakcije koje su se javile kod > 1% pacijenata lečenih sildenafilom i koje su bile učestalije (sa > 1% razlike) na sildenafil u pivotalnoj studiji ili u udruženim podacima obe placebo-kontrolisane kliničke studije plućne arterijske hipertenzije, pri dozama od 20, 40 ili 80 mg tri puta dnevno, navedene su u tabeli prema klasi organskog sistema i učestalosti (veoma česte (≥ 1/10), česte (≥ 1/100 do < 1/10), povremene (≥ 1/1000 do < 1/100) i nepoznate (na osnovu raspoloživih podataka ne može se utvrditi učestalost).

U okviru svake grupe po učestalosti, neželjene reakcije su navedene prema opadajućoj ozbiljnosti.

⃰Ovi neželjeni događaji prijavljeni su kod pacijenata muškog pola koji su uzimali sildenafil za lečenje erektilne disfunkcije

Pedijatrijska populacija

U placebo-kontrolisanom ispitivanju sildenafila kod pacijenata starosti od 1 do 17 godina sa plućnom arterijskom hipertenzijom, ukupno 174 pacijenta je lečeno tri puta dnevno sa niskim (10 mg kod pacijenata

> 20 kg, nijedan pacijent ≤ 20 kg nije dobio nisku dozu), srednjim (10 mg kod pacijenata ≥ 8-20 kg; 20 mg kod pacijenata ≥ 20-45 kg; 40 mg kod pacijenata > 45 kg) ili visokim (20 mg kod pacijenata ≥ 8-20 kg; 40 mg kod pacijenata ≥ 20-45 kg; 80 mg kod pacijenata > 45 kg) režimima doziranja leka sldenafil, dok je 60 pacijenata lečeno sa placebom.

Profil neželjenih reakcija u ovom ispitivanju kod pedijatrijskih pacijenata bio je generalno u skladu sa onim kod odraslih pacijenata (videti tabelu iznad). Najčešće neželjene reakcije koje su se javile (sa učestalošću ≥ 1%) kod pacijenata lečenih sildenafilom (kombinovane doze) i sa učestalošću > 1% u odnosu na pacijente na placebu bile su pireksija (11,5%), infekcije gornjeg respiratornog trakta (11,5%), povraćanje (10,9%), pojačana erekcija (uključujući spontanu erekciju penisa kod pacijenata muškog pola) (9,0%), mučnina (4,6%), bronhitis (4,6%), faringitis (4,0%), rinoreja (3,4%), pneumonija (2,9%) i

rinitis (2,9%).

Od 234 pedijatrijska pacijenta koji su lečeni u kratkoročnoj, placebo-kontrolisanoj studiji, 220 je ušlo u dugoročni produžetak studije. Pacijenti koji su već bili na aktivnoj terapiji lekom sildenafil nastavili su sa istim režimom terapije, dok su oni u placebo grupi kratkoročne studije bili nasumično preraspoređeni na terapiju sildenafilom.

Najčešće neželjene reakcije koje su prijavljene u toku trajanja kratkoročne i dugoročne studije bile su generalno slične.Neželjene reakcije koje su prijavljene kod >10% od 229 pacijenata lečenih lekom sildenafil (grupa sa kombinovanim dozama, uključujući 9 pacijenata koji nisu ušli u dugoročnu studiju) bile su infekcije gornjih respiratornih puteva (31%), glavobolja (26%), povraćanje (22%), bronhitis (20%), faringitis (18%), pireksija (17%), dijareja (15%), influenca (12%) i epistaksa (12%). Većina ovih neželjenih reakcija je blage do umerene ozbiljnosti.

Ozbiljna neželjena dejstva prijavljena su kod 94 (41%) od 229 pacijenata koji su lečeni lekom sildenafil. Od 94 pacijenta kod kojih su prijavljena ozbiljna neželjena dejstva, 14/55 (25,5%) pacijenata bilo je u grupi koja je dobijala nižu dozu, 35/74 (47,3%) bilo je u grupi koja je dobijala srednju dozu, dok je 45/100 (45%) bilo u grupi koja je dobijala visoku dozu leka. Najčešća ozbiljna neželjena dejstva koja su se javila sa učestalošću od ≥ 1% kod pacijenata lečenih sildenafilom (kombinovne doze) bila su pneumonija (7,4%), srčana insuficijencija (5,2%), plućna hipertenzija (5,2%), infekcije gornjeg respiratornog trakta (3,1%), insuficijencija desne srčane komore (2,6%), gastroenteritis (2,6%), sinkopa (2,2%), bronhitis (2,2%), bronhopneumonija (2,2%), plućna arterijska hipertenzija (2,2%), bol u grudima

(1,7%), zubni karijes (1,7%), kardiogeni šok (1,3%), virusni gastroenteritis (1,3%), infekcija urinarnog

trakta (1,3%).

Smatra se da su sledeća ozbiljna neželjena dejstva povezana sa lečenjem: enterokolitis, konvulzije, hipersenzitivnost, stridor, hipoksija, neurosenzorni gubitak sluha i ventrikularna aritmija.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

U studiji na dobrovoljcima sa primenom pojedinačne doze sildenafila do 800 mg, neželjena dejstva bila su slična onima koja su opisana posle primene manjih doza, ali su njihova incidenca i težina bile povećane.

Incidencija neželjenih dejstava pri pojedinačnoj dozi od 200 mg bila je povećana (glavobolja, naleti crvenila, vrtoglavica, dispepsija, kongestija sluzokože nosa i poremećen vid).

U slučaju predoziranja, po potrebi, treba preduzeti opšte potporne medicinske mere. Pošto se sildenafil vezuje za proteine plazme u velikom procentu i ne eliminiše se urinom, ne očekuje se da će renalna dijaliza ubrzati klirens leka.

Farmakoterapijska grupa: Urološki lekovi; Lekovi koji se koriste kod erektilne disfunkcije

ATC šifra: G04BE03 Mehanizam dejstva

Sildenafil je snažni i selektivni inhibitor cikličnog guanozin monofosfata (cGMP) specifične fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5), enzima koji je odgovoran za razgradnju cGMP. Enzim PDE5 se osim u kavernoznom telu nalazi i u plućnim krvnim sudovima.

Sildenafil, stoga, povećava količinu cGMP plućnih vaskularnih glatkih mišićnih ćelija i dovodi do relaksacije.Kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, to može dovesti do vazodilatacije plućnog vaskularnog sistema i u manjoj meri do vazodilatacije sistemske cirkulacije.

Farmakodinamski efekti

Ispitivanja izvedena u uslovima in vitro pokazala su da je sildenafil selektivan za PDE5. Njegovo delovanje na PDE5 je snažnije nego na ostale poznate fosfodiesteraze. Poseduje 10 puta veću selektivnost za PDE5 nego za PDE6, koja učestvuje u procesima fototransdukcije u retini. Poseduje 80 puta veću selektivnost za PDE5 u odnosu na PDE1, a više od 700 puta veću u odnosu na PDE 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 i 11. Posebno treba naglasiti da sildenafil ima 4000 puta veću selektivnost za PDE5 nego za PDE3, cAMP specifičnu izoformu fosfodiesteraze koja je uključena u kontrolu kontraktilnosti srca.

Sildenafil izaziva blago i prolazno sniženje sistemskog krvnog pritiska, koje u većini slučajeva nema kliničke efekte. Srednje sniženje sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska nakon hronične terapije sildenafila od 80 mg tri puta dnevno kod pacijenata sa sistemskom hipertenzijom, bilo je 9,4 mm Hg i 9,1 mm Hg.

Primećeno je manje sniženje krvnog pritiska nakon hronične terapije sildenafila od 80 mg tri puta dnevno kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom (smanjenje i sistolnog i dijastolnog pritiska bilo je

za 2 mm Hg). Pri preporučenim dozama sildenafila od 20 mg tri puta dnevno nije bilo uočeno smanjenje ni sistolnog niti dijastolnog krvnog pritiska.

Pojedinačne oralne doze sildenafila do 100 mg kod zdravih dobrovoljaca nisu izazvale klinički relevantna dejstva na EKG. Nakon hronične terapije sildenafila od 80 mg tri puta dnevno kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom nisu prijavljena klinički relevantna dejstva na EKG.

U studiji hemodinamskih efekata, pojedinačne oralne doze sildenafila od 100 mg kod 14 pacijenata sa teškom koronarnom bolesti srca (CAD) ( od 70% stenoze bar jedne koronarne arterije), srednji sistolni i dijastolni krvni pritisak u miru bili su sniženi za 7% i 6% u odnosu na početne vrednosti. Srednji sistolni krvni pritisak u plućnoj arteriji bio je snižen za 9%. Sildenafil nije uticao na minutni volumen, a nije ni smanjivao protok krvi kroz stenozirane koronarne arterije.

Blage i prolazne razlike u raspoznavanju boja (plava/zelena) otkrivene su kod nekih osoba primenom Farnsworth-Munsell-ovog testa boja 1 sat posle uzimanja doze od 100 mg sildenafila, dok posle 2 sata nije bilo vidnog efekta.Pretpostavlja se da je mehanizam promene u razlikovanju boja povezan sa inhibicijom PDE6, koja je uključena u kaskadu fototransdukcije u retini. Sildenafil ne menja oštrinu vida ili senzitivnost kontrasta. U maloj, placebo-kontrolisanoj kliničkoj studiji kod pacijenata sa dokazanom ranom makularnom degeneracijom zavisnom od starosti (n = 9), sildenafil (pojedinačna doza od 100 mg) nije izazvao značajne promene u urađenim vizualnim testovima (npr. oštrina vida, Amsler-ova rešetka, razlikovanje boja u simulaciji semafora, Humphrey-ov perimetar i fotostres).

Klinička efikasnost i bezbednost

Efikasnost kod odraslih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom (PAH)

Randomizovana, dvostruko-slepa, placebo-kontrolisana klinička studija sprovedena je na 278 pacijenata sa primarnom plućnom hipertenzijom, PAH povezanom sa oboljenjem vezivnog tkiva, i PAH nakon hirurške intervencije urođene srčane mane. Pacijenti su bili randomizovani u jednu od četiri grupe: placebo, sildenafil 20 mg, sildenafil 40 mg ili sildenafil 80 mg, tri puta dnevno. Od 278 randomizovanih pacijenata, 277 pacijenata je primilo najmanje jednu dozu ispitivanog leka.Populacija kliničke studije sastojala se od 68 (25%) muškaraca i 209 (75%) žena prosečne starosti 49 godina (raspon: 18-81 godine), uz test merenja početne pređene udaljenosti nakon 6 minuta hoda između 100 i 450 metara (srednja vrednost: 344 metra). Kod ukupno 175 pacijenata (63%) dijagnostikovana je plućna arterijska hipertenzija, kod 84 (30%) dijagnostikovana je PAH povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva i kod 18 (7%) pacijenata dijagnostikovana je PAH usled hirurške intervencije urođene srčane mane. Većina pacijenata pripadala je SZO Funkcionalnoj klasi II (107/277, 39%) ili III (160/277, 58%) sa srednjom početnom vrednošću pređene udaljenosti za 6 minuta hoda od 378 metara i 326 metara. Manji broj pacijenata je na početku pripadao klasi I (1/277, 0,4%) ili IV (9/277, 3%). Pacijenti sa ejekcionom frakcijom leve komore < 45% ili skraćenom frakcijom leve komore < 0,2 nisu ispitivani.

Sildenafil (ili placebo) je dodat osnovnoj terapiji pacijenata koja je mogla uključiti kombinaciju antikoagulanasa, digoksina, blokatora kalcijumovih kanala, diuretika ili kiseonika. Upotreba prostaciklina, lekova analognih prostaciklinu i antagonista endotelnih receptora kao dodatna terapija nije bila dozvoljena, kao ni suplementacija argininom. Pacijenti kod kojih prethodno nije bilo uspešno lečenje bosentanom isključeni su iz ispitivanja.

Primarni parametar efikasnosti bio je promena od polazne vrednostu pređene udaljenosti za 6 minuta hoda u 12. nedelji (6MWD). Statistički značajan porast u pređenoj udaljenosti za 6 minuta hoda primećen je u sve tri grupe sildenafila u poređenju sa placebo grupom. Placebo-korigovana povećanja pređene udaljenosti za 6 minuta hoda bila su 45 metara (p < 0,0001), 46 metara (p < 0,0001) i 50 metara (p < 0,0001) za sildenafil od 20 mg, 40 mg i 80 mg primenjenog tri puta dnevno. Doze sildenafila nisu značajno uticale na razlike u delovanju. Kod pacijenata kod kojih je polazna pređena udaljenost za 6 minuta hoda bila < 325 metara primećena je veća efikasnost pri višim dozama (placebo-korigovana

poboljšanja od 58 metara, 65 metara i 87 metara kod doza od 20 mg, 40 mg i 80 mg primenjenih tri puta dnevno).

Prilikom analize pomoću SZO funkcionalne klase, statistički značajno povećanje pređene udaljenosti za 6 minuta hoda bilo je primećeno u grupi sa dozom od 20 mg. Za Klasu II i Klasu III, primećena su placebo- korigovana povećanja od 49 metara (p = 0,0007) i 45 metara (p = 0,0031).

Povećanje pređene udaljenosti za 6 minuta hoda bilo je očigledno nakon četiri nedelje terapije što se održalo i u 8. i 12. nedelji. Rezultati su bili generalno konzistentni u podgrupama u skladu sa etiologijom (primarne i PAH povezane sa oboljenjem vezivnog tkiva), funkcionalnom klasifikacijom prema SZO, polom, rasom, mestom prebivališta, srednjim vrednostima plućnog arterijskog pritiska (PAP) i indeksa plućnog vaskularnog otpora (PVRI).

Pacijenti na svim dozama sildenafila postigli su statistički značajno smanjenje srednjeg plućnog arterijskog pritiska (mPAP) i plućnog vaskularnog otpora (PVR) u poređenju sa onima u placebo grupi.Placebo- korigovano dejstvo na mPAP bilo je -2,7 mmHg (p = 0,04), -3,0 mm Hg (p = 0,01) i -5,1 mm Hg (p < 0,0001) za sildenafil od 20 mg, 40 mg i 80 mg primenjen tri puta dnevno. Placebo-korigovana dejstva na PVR bila su -178 dyne.sec/cm5 (p = 0,0051),-195 dyne.sec/cm5 (p = 0,0017) i -320 dyne.sec/cm5(p < 0,0001) za sildenafil od 20 mg, 40 mg i 80 mg primenjen tri puta dnevno. Procentualno smanjenje PVR u 12.nedelji za sildenafil od 20 mg, 40 mg i 80 mg primenjenog tri puta dnevno (11,2%, 12,9%, 23,3%) bilo je proporcionalno veće od smanjenja sistemskog vaskularnog otpora (SVR) (7,2%, 5,9%, 14,4%). Uticaj sildenafila na mortalitet nije poznat.

Značajniji procenat pacijenata koji su primali različite doze sildenafila (28%, 36% i 42% pacijenata koji su primali 20 mg, 40 mg i 80 mg sildenafila tri puta dnevno) pokazao je poboljšanje u okviru bar jedne SZO Funkcionalne klase u 12.nedelji u poređenju sa placebom (7%). Odnosi verovatnoće bili su redom, 2,92 (p = 0,0087), 4,32 (p = 0,0004) i 5,75 (p < 0,0001).

Podaci o dugotrajnom preživljavanju kod populacije koja prethodno nije bila na terapiji

Pacijenti koji su učestvovali u pivotalnoj studiji ispunili su kriterijume uključivanja u dugoročni produžetak studije otvorenog dizajna. Ukupno 87% pacijenata je u trećoj godini primalo doze od 80 mg tri puta dnevno. U pivotalnom ispitivanju ukupno 207 pacijenata lečeno je sildenafilom, i njegov efekat je ispitivan na njihovo dugotrajno preživljavanje najmanje tri godine. U ovoj populaciji, Kaplan-Meier procene preživljavanja u 1., 2. i 3. godini bile su 96%, 91% i 82%. Preživljavanje kod pacijenata SZO Funkcionalne klase II na početku terapije u 1., 2., ili 3 godini bilo je 99%, 91% i 84%, dok je kod pacijenata SZO funkcionalne klase III na početku terapije bilo 94%, 90% i 81%.

Efikasnost kod odraslih pacijenata sa PAH (uz istovremenu primenu sa epoprostenolom)

Randomizovano, dvostruko-slepo, placebo-kontrolisano ispitivanje sprovedeno je na 267 pacijenata sa PAH koji su bili stabilizovani na intravenskom epoprostenolu. Pacijenti sa PAH obuhvatali su one sa primarnom plućnom arterijskom hipertenzijom (212/267, 79%) i sa PAH koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva (55/267, 21%). Najveći broj pacijenata je pripadao SZO Funkcionalnoj klasi II (68/267, 26%) ili III (175/267, 66%); manje pacijenata pripadalo je u klasi I (3/267,1%) ili

IV (16/267,6%) na početku terapije; kod nekoliko pacijenata (5/267, 2%) SZO funkcionalna klasa nije bila poznata. Pacijenti su bili randomizovani u placebo ili sildenafil grupu (sa fiksnom titracijom doze, polazeći od 20 mg, preko 40 mg do 80 mg, tri puta dnevno, u skladu sa tim kako se terapija podnosi) uz istovremenu primenu sa intravenskim epoprestenolom.

Primarni parametar efikasnosti bio je da se početne vrednosti pređene udaljenosti za 6 minuta hoda promene u 16. nedelji. Postojala je statistički značajna korist sildenafila u odnosu na placebo kada se uzme u obzir pređena udaljenost za 6 minuta hoda. Prosečno placebo-korigovano povećanje pređene udaljenosti za 26 metara primećeno je u korist sildenafila (95% CI: 10,8; 41,2) (p = 0,0009). Kod pacijenata čija je početna pređena udaljenost bila ≥ 325 metara, efekat terapije bio je 38,4 metara u korist

sildenafila; kod pacijenata čija je početna pređena udaljenost bila < 325 metara, efekat terapije bio je 2,3 metra u korist placeba. Kod pacijenata sa primarnom PAH, efekat terapije bio je 31,1 metar u poređenju sa 7,7 metara kod pacijenata sa PAH koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva. Razlika u rezultatima između ovih randomizovanih podgrupa možda je nastala slučajno, ako se uzme u obzir ograničen broj ispitanika u uzorku.

Pacijenti koji su primali sildenafil ostvarili su statistički značajno smanjenje srednjeg plućnog arterijskog pritiska (mPAP) u poređenju sa onima iz placebo grupe. Prosečni placebo-korigovani terapijski efekat iznosio je -3,9 mmHg u korist sildenafila (95% CI: -5.7, -2.1) (p=0,00003). Sekundarni parametar efikasnosti bio je praćenje vremenskog perioda do kliničkog pogoršanja, koje je definisano kao proteklo vreme od randomizacije do pojave prvog događaja kliničkog pogoršanja (smrt, transplantacija pluća, započinjanje terapije bosentanom ili kliničko pogoršanje koje zahteva promenu u terapiji epoprostenolom). Terapija sildenafilom značajno je odložila kliničko pogoršanje PAH u poređenju sa placebom (p =0,0074). Kod ukupno 23 ispitanika javili su se događaji kliničkog pogoršanja u placebo grupi (17,6%) u poređenju sa 8 ispitanika u sildenafil grupi (6,0%).

Podaci o dugotrajnom preživljavanju u studiji sa dodatnom terapijom epoprostenolom

Pacijenti koji su učestvovali u studiji sa dodatnom terapijom epoprostenolom ispunili su kriterijume uključivanja u dugoročni produžetak kliničke studije otvorenog dizajna. U trećoj godini 68% pacijenata je primalo dozu sildenafila od 80 mg tri puta dnevno. Ukupno 134 pacijenta je bilo na terapiji sildenafilom u inicijalnoj studiji, i njegov efekat na dugotrajno preživljavanje ispitivan je tokom najmanje tri godine. U ovoj populaciji, Kaplan-Meier procene preživljavanja u 1., 2. i 3. godini bile su 92%, 81% i 74%.

Efikasnost i bezbednost kod odraslih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom (kada se koristi u kombinaciji sa bosentanom)

Randomizovano, dvostruko-slepo, placebo-kontrolisano ispitivanje sprovedeno je na 103 klinički stabilna ispitanika sa PAH (SZO funkcionalna klasa II i III) koji su bili na terapiji bosentanom tokom najmanje tri meseca. Pacijenti sa plućnom arterijskom hipertenzijom obuhvatali su one sa primarnom PAH i sa PAH koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva. Pacijenti su randomizovani da primaju placebo ili sildenafil (20 mg tri puta dnevno) u kombinaciji sa bosentanom (62,5 - 125 mg dva puta dnevno).

Primarni parametar efikasnosti bio je promena u odnosu na početne vrednosti u 12. nedelji (6MWD). Rezultati ukazuju da ne postoji značajna razlika u prosečnoj promeni u odnosu na početne vrednosti 6MWD za sildenafil (20 mg tri puta dnevno) 13,62 m (95% CI: -3,89 do 31,12) i placebo 14,08 m (95%

CI: -1,78 do 29,95).

Uočene su razlike u vrednostima 6MWD između pacijenata sa primarnom PAH i PAH koja je povezana sa oboljenjem vezivnog tkiva. Kod ispitanika sa primarnom PAH (67 ispitanika) prosečne promene u odnosu na početne vrednosti bile su 26,39 m (95% CI: 10,70 do 42,08) u sildenafil grupi i 11,84 m (95% CI: -8,83 do 32,52) u placebo grupi. Kod ispitanika sa PAH povezanom sa oboljenjem vezivnog tkiva (36 ispitanika) prosečne promene u odnosu na početne vrednosti bile su -18,32 m (95% CI: -65,66 do 29,02) u sildenafil grupi i 17,50 m (95% CI: -9,41 to 44,41) u placebo grupi.

Neželjeni događaji bili su generalno slični između dve terapijske grupe (sildenafil plus bosentan vs. samo bosentan) i u skladu sa poznatim bezbednosnim profilom sildenafila kada se koristi kao monoterapija (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Pedijatrijska populacija

Ukupno 234 pacijenta uzrasta 1 do 17 godina bilo je lečeno u randomizovanom, dvostruko slepom, multicentričnom, placebo-kontrolisanom ispitivanju sa rasponom doza u paralelnim grupama. Ispitanici (38% muškog pola i 62% ženskog) imali su telesnu masu ≥ 8 kg i primarnu plućnu hipertenziju (PPH) [33%], ili PAH kao posledicu urođene srčane mane [sistemski-do-plućni šant 37%, hirurška korekcija 30%]. U ovom ispitivanju 63 od 234 (27%) pacijenata bilo je uzrasta < 7 godina (niska doza sildenafila = 2; srednja doza = 17; visoka doza = 28; placebo = 16) dok je 171 od 234 (73%) pacijenta bilo uzrasta od 7 ili više godina (niska doza sildenafila = 40; srednja doza= 38; visoka doza = 49; placebo = 44).

Najveći broj ispitanika pripadao je SZO funkcionalnoj klasi I (75/234, 32%) ili II (120/234, 51%) na početku; manji broj pacijenata je pripadao klasi III (35/234,15%) ili IV (1/234, 0,4%); kod nekoliko pacijenata (3/234, 1,3%) SZO funkciona klasa nije bila poznata.

Pacijenti prethodno nisu primali specifičnu PAH terapiju, a upotreba prostaciklina, lekova analognih prostaciklinu i antagonista endotelnih receptora nije bila dozvoljena u ispitivanju,kao ni primena suplemenata arginina, nitrata, alfa-blokatora i snažnih CYP450 3A4 inhibitora.

Primarni cilj ispitivanja bio je da se kod pedrijatrijskih ispitanika proceni efikasnost šesnaestonedeljne hronične terapije oralnim sildenafilom u poboljšanju fizičke spremnosti, što je mereno testom kardiopulmonalnog opterećenja (CPET) kod pacijenata koji su tokom ispitivanja bili razvojno sposobni da urade test (n=115). Sekundarni parametri efikasnosti obuhvatali su hemodinamski monitoring, procenu simptoma, SZO funkcionalnu klasu, promenu postojeće terapije i merenje kvaliteta života.

Pacijenti su svrstani u jednu od tri sildenafil grupe, gde se sprovode režimi doziranja sa niskom (10 mg), srednjom (10-40 mg) ili visokom dozom (20-80 mg) sildenafila tri puta dnevno, ili placeba. Stvarne doze koje su se primenjivale unutar grupe zavisile su od telesne mase (videti odeljak 4.8). Proporcija ispitanika koji su na početku primali suportivnu terapiju (antikoagulanse, digoksin, blokatore kalcijumovih kanala, diuretike i/ili kiseonik) bila je slična u grupi na kombinovanoj terapiji sildenafilom (47,7%) i placebo grupi (41,7%).

Primarni parametar efikasnosti bio je placebo-korigovana procentualna promena maksimalne vrednosti VO2 od početka do 16. nedelje, što je procenjivano testom CPET u grupama koje su primale kombinovane doze (tabela 2). Ukupno 106 od 234 (45%) pacijenata moglo je da se proceni testom CPET, a to su bila deca uzrasta ≥ 7 godina koja su tokom ispitivanja bila razvojno sposobna da urade test. Kod dece uzrasta < 7 godina (kombinovana doza sildenafila = 47; placebo = 16) mogla je da se uradi procena samo u odnosu na sekundarni parametar efikasnosti. Prosečna početna maksimalna vrednost volumena potrošenog kiseonika (VO2) bila je uporediva u svim grupama koje su bile na terapiji sildenafilom (17,37 do 18,03 mL/kg/min), i blago povišena u placebo grupi (20,02 mL/kg/min).

Rezultati glavne analize (grupe sa kombinovanom dozom u odnosu na placebo) nisu bile statistički značajne (p = 0,056) (videti tabelu 2). Procenjena razlika između srednje doze sildenafila i placeba iznosila je 11,33% (95% CI: 1,72 do 20,94) (videti tabelu 2).

Tabela 2: Placebo-korigovana % promena početnih maksimalnih vrednosti VO2 grupe na aktivnoj terapiji

N=29 za placebo grupu

Procene zasnovane na ANCOVA metodi sa podešavanjima za kovarijanse: početne maksimalne vrednosti VO2, etiologija i grupa prema telesnoj masi

Poboljšanja povezana sa dozom primećena su preko indeksa plućnog vaskularnog otpora (PVRI) i srednjeg plućnog arterijskog pritiska (mPAP). Obe grupe, i sa srednjom i sa visokom dozom s ildenafila pokazale su smanjenja PVRI u odnosu na placebo, tako da je smanjenje PVRI u grupi sa srednjom dozom bilo 18% (95% CI: 2% do 32%), dok je smanjenje PVRI u grupi sa visokom dozom bilo 27% (95% CI: 14% do 39%); grupa sa niskom dozom nije pokazala značajnu razliku u odnosu na placebo (razlika od 2%). Grupe sa srednjom i visokom dozom sildenafila pokazale su promene početne vrednosti mPAP u

odnosu na placebo i to od -3,5 mmHg (95% CI: -8,9, 1,9) u grupi sa srednjom dozom i -7,3 mHg (95% CI: -12,4, -2,1) u grupi sa visokom dozom, dok je grupa sa niskom dozom pokazala malu razliku u odnosu na placebo (razlika od 1,6 mmHg). Poboljšanja srčanog indeksa su registrovana u sve tri sildenafil grupe u odnosu na placebo, i to za 10% za grupu sa niskom, za 4% za grupu sa srednjom i za 15% za grupu sa visokom dozom.

Značajna poboljšanja u funkcionalnoj klasi javila su se samo kod ispitanika na visokoj dozi sildenafila u poređenju sa placebom. Odnosi verovatnoće za grupe sa niskom, srednjom i visokom dozom sildenafila u poređenju sa placebom iznosili su, redom, 0,6 (95% CI: 0,18, 2,01), 2,25 (95% CI: 0,75, 6,69) i 4,52

(95% CI:1,56, 13,10).

Podaci iz dugotrajnog produžetka studije

Od 234 pedijatrijska pacijenta koji su lečeni u kratkoročnoj, placebo-kontrolisanoj studiji, 220 je ušlo u dugoročni produžetak studije. Pacijenti koji su bili u placebo grupi kratkoročne studije bili su nasumično preraspoređeni na terapiju sildenafilom; pacijenti telesne mase ≤ 20 kg ušli su u grupu koja je dobijala srednju ili visoku dozu (1:1), dok su pacijenti telesne mase > 20 kg ušli u grupu koja je dobijala nisku, srednju ili visoku dozu (1:1:1). Od ukupno 229 pacijenata koji su lečeni sildenafilom, 55 pacijenata primalo je nisku, 74 srednju i 100 visoku dozu. Ukupno trajanje terapije tokom kratkoročne i dugoročne studije (računato od početka dvostruko-slepe faze) za svakog ispitanika ponaosob bilo je u rasponu od 3

- 3129 dana. U grupi koja je lečena sildenafilom prosečno trajanje lečenja sildenafilom iznosilo je 1696 dana (isključujući 5 pacijenata koji su primali placebo u dvostruko-slepoj studiji i nisu bili lečeni u dugoročnom produžetku studije).

Kaplan-Meier procene preživljavanja u trećoj godini, kod pacijenata sa telesnom masom > 20 kg na početku studije, iznosile su 94% u grupi sa niskom, 93% u grupi sa srednjom i 85% u grupi sa visokom dozom; kod pacijenata sa telesnom masom ≤ 20 kg na početku studije, procene preživljavanja iznosile su 94% za pacijente u grupi sa srednjom i 93% u grupi sa visokom dozom (videti odeljak 4.4 i 4.8).

U toku studije zabeleženo je ukupno 42 smrtna slučaja, koja su prijavljena ili tokom sprovođenja terapije, ili u okviru praćenja preživljavanja. Ukupno 37 smrtnih slučajeva dogodilo se pre donošenja odluke Komisije za praćenje podataka da se primenjena doza smanji, nakon što je primećeno variranje mortaliteta kod povećanja doze sildenafila. U okviru tih 37 smrtnih slučajeva, broj (%) smrtnih slučajeva u grupi sa niskom dozom sildenafila iznosio je 5/55 (9,1%), u grupi sa srednjom dozom 10/74 (13,5%), dok je u grupi sa visokom dozom iznosio 22/100 (22%). Nakon toga je prijavljeno još 5 smrtnih slučajeva. Uzrok smrti bio je povezan sa plućnom arterijskom hipertenzijom. Kod pedijatrijskih pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom ne smeju se primenjivati veće doze od preporučenih (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Maksimalna vrednost VO2 procenjivana je godinu dana nakon početka placebo-kontrolisane studije. Od ispitanika lečenih sildenafilom koji su tokom ispitivanja bili razvojno sposobni da urade test CPET, kod 59/114 ispitanika (52%) nije zabeleženo pogoršanje maksimalne vrednosti VO2 u odnosu na početak terapije sildenafilom. Slično tome, 191 od 229 ispitanika (83%) koji su primili sildenafil zadržalo je ili poboljšalo svoju SZO funkcionalnu klasu u prvoj godini.

Evropska Agencija za lekove odložila je obavezu podnošenja rezultata ispitivanja leka sildenafil kod novorođenčadi sa plućnom arterijskom hipertenzijom (videti odeljak 4.2 za informacije o pedijatrijskoj primeni).

Resorpcija

Sildenafil se brzo resorbuje. Zapažene maksimalne koncentracije u plazmi postižu se u toku 30 do 120 min (medijana - prosečno 60 min) posle oralne primene leka na prazan želudac. Srednja vrednost apsolutne

bioraspoloživosti je 41% (raspon 2563%). Posle oralne primene sildenafila tri puta dnevno, vrednosti PIK i Cmax rastu proporcionalno primenjenoj dozi u preporučenom rasponu doza 2040 mg. Nakon oralnih doza od 80 mg tri puta dnevno, primećeno je više nego proporcionalno povećanje nivoa sildenafila u plazmi. Kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, oralna bioraspoloživost sildenafila nakon oze od 80 mg tri puta dnevno bila je u proseku 43% (90% CI: 27% - 60%) viša u odnosu na niže doze.

Kada se sildenafil uzima sa hranom, brzina resorpcije se smanjuje sa srednjim odlaganjem od Tmax 60 minuta i srednjom redukcijom Cmax od 29%, iako to nije uticalo na obim resorpcije (PIK se smanjio za 11%).

Distribucija

Srednja vrednost volumena distribucije (Vd) sildenafila u stanju ravnoteže je 105 litara, što ukazuje da lek prelazi u tkiva. Posle oralnih doza od 20 mg tri puta dnevno, srednja vrednost maksimalne koncentracije sildenafila u plazmi u stanju ravnoteže je oko 113 ng/mL.Sildenafil i njegov glavni metabolit u cirkulaciji N-demetil metabolit su vezani za proteine plazme oko 96%. Vezivanje za proteine plazme ne zavisi od ukupne koncentracije leka.

Metabolizam

Sildenafil se pretežno biotransformiše putem mikrozomalnih izoenzima jetre CYP3A4 (glavni put) i CYP2C9 (sporedni put). Glavni metabolit u cirkulaciji nastaje N-demetilacijom sildenafila. Ovaj metabolit poseduje profil selektivnosti za fosfodiesterazu sličan sildenafilu, dok je u uslovima in vitro njegova potencija za inhibiciju PDE5 oko 50% potencije matičnog molekula. N-demetil metabolit se dalje metaboliše, a njegovo terminalno poluvreme eliminacije je otprilike 4 sata. Kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, koncentracije N-demetil metabolita u plazmi iznose približno 72% onih

kod sildenafila nakon davanja doze 20 mg tri puta dnevno (što se prenosi na doprinos od 36% na farmakološko delovanje sildenafila). Naknadni uticaj na efikasnost je nepoznat.

Eliminacija

Ukupni klirens sildenafila iz organizma je 41 L/sat sa terminalnim poluvremenom eliminacije od 35 sati. Posle bilo oralne ili intravenske primene, sildenafil se izlučuje pretežno u obliku metabolita fecesom (oko 80% primenjene oralne doze), a u manjem stepenu urinom (oko 13% primenjene oralne doze).

Farmakokinetika u specijalnim grupama pacijenata

Stariji

Zdravi stariji dobrovoljci (65 godina i stariji) imali su smanjeni klirens sildenafila, što je kao posledicu imalo povećanje koncentracije sildenafila i njegovog aktivnog N-demetil metabolita za oko 90% u poređenju sa zdravim mlađim dobrovoljcima (1845 godina). Usled razlike u vezivanju za proteine plazme u zavisnosti od uzrasta, odgovarajuće povišenje koncentracije slobodnog sildenafila u plazmi bilo je oko 40%.

Insuficijencija bubrega

Kod dobrovoljaca sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina=3080 mL/min), farmakokinetika sildenafila nije bila promenjena posle primene jedne oralne doze od 50 mg. Kod dobrovoljaca sa teškom insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina  30 mL/min), klirens sildenafila je bio smanjen, što je dovelo do srednjeg povećanja vrednosti PIK i Cmax od 100%, odnosno 88%, u poređenju sa vrednostima istih parametara kod dobrovoljaca odgovarajuće starosti, ali bez bubrežne insuficijencije. Pored toga, vrednosti za PIK i Cmax N-demetilovanog metabolita bile su značajno povećane, za 200%, odnosno 79% kod ispitanika sa teškom insuficijencijom bubrega u odnosu na ispitanike sa normalnom funkcijom bubrega.

Insuficijencija jetre

Kod dobrovoljaca sa blagom i umerenom cirozom jetre (ChildPugh A i B), klirens sildenafila bio je smanjen, što je dovelo do povećanja vrednosti PIK za 85%, a Cmax za 47% u poređenju sa dobrovoljcima odgovarajuće starosti, ali bez oštećenja funkcije jetre.

Pored toga, vrednosti PIK i Cmax N-demetil metabolita bile su značajno povećane za 154% i 87% kod ispitanika sa cirozom u poređenju sa ispitanicima sa normalnom funkcijom jetre. Farmakokinetika sildenafila kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre nije izučavana.

Populaciona farmakokinetika

Kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom, prosečne koncentracije u stanju ravnoteže bile su 20-50% veće od istraživanog raspona doze od 20-80 mg tri puta dnevno, u odnosu na zdrave dobrovoljce. Došlo je do udvostručenja Cmin u odnosu na zdrave dobrovoljce. Oba podatka ukazuju na niži klirens i/ili veću oralnu bioraspoloživost sildenafila kod pacijenata sa plućnom arterijskom hipertenzijom u poređenju sa zdravim dobrovoljcima.

Pedijatrijska populacija

Iz analize farmakokinetičkog profila sildenafila kod pacijenata koji su učestvovali u pedijatrijskim kliničkim ispitivanjima, pokazalo se da je telesna masa dobar pokazatelj izloženosti leku kod dece. Dobijene vrednosti poluvremena eliminacije sildenafila u plazmi bile su u rasponu od 4,2 do 4,4 sata za telesnu masu u rasponu od 10 do 70 kg i nisu uočene razlike koje bi mogle biti od kliničkog značaja. Procenjuje se da nakon jedne oralne doze sildenafila od 20 mg Cmax iznosi 49 ng/mL kod pacijenta telesne mase 70 kg, 104 ng/mL kod pacijenata telesne mase 20 kg i 165 ng/mL kod pacijenata telesne mase 10 kg. Procenjuje se da nakon jedne oralne doze sildenafila od 10 mg Cmax iznosi 24 ng/mL kod pacijenata telesne mase 70 kg, 53 ng/mL kod pacijenata telesne mase 20 kg i 85 ng/mL kod pacijenata telesne mase 10 kg. Procenjuje se da Tmax iznosi približno jedan sat i da je skoro nezavisan od telesne mase.

Pretklinički podaci zasnovani na studijama bezbednosti, toksičnosti posle ponovljenih doza, genotoksičnosti i kancerogenog potencijala, reproduktivne toksičnosti i toksičnosti razvoja, nisu ukazali na postojanje posebne opasnosti od primene leka kod ljudi.

Kod novorođenih pacova koji su prenatalno i postnatalno primali sildenafil od 60 mg/kg, primećeno je smanjenje brojnosti legla, manja težina mladunca prvog dana života, kao i smanjeno preživljavanje do četvrtog dana kod izloženosti leku u dozi koja je približno pedeset puta veća od one uobičajene kod ljudi (20 mg tri puta dnevno). U pretkliničkim studijama primećeni su efekti pri dozama dovoljno većim od maksimalnog nivoa izloženosti za ljude, ali su imali mali klinički značaj.

Kod životinja nije bilo neželjenih reakcija uz moguću povezanost sa kliničkom primenom, sa klinički značajnim nivoima izloženosti, što isto tako nije primećeno u kliničkim ispitivanjima.

Sildenafil PULMO, film tableta, 20 mg Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna;

kroskarmeloza-natrijum; kalcijum-hidrogenfosfat, dihidrat; hipromeloza;

magnezijum stearat Film tablete:

Instacoat Universal White A05G10289 hipromeloza 6cP;

titan-dioksid (E171); triacetin;

Nema podataka o inkompatibilnosti.

3 godine.

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje je beli okrugli HDPE kontejner za tablete 33cc, sa 28 mm, PP belim sigurnosnim zatvaračem za decu, koji ima uputstvo za otvaranje na gornjoj površini, sa providnim LDPE uloškom u zatvaraču koji sadrži voštanu ploču na unutrašnjoj površini bele boje i aluminijumskom folijom, kojom je zatvoren kontejner ispod zatvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi beli okrugli kontejner za tablete sa (90 film tableta) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima

Lek Sildenafil PULMO sadrži aktivnu supstancu sildenafil koji pripada grupi lekova koji se nazivaju inhibitori fosfodiesteraze 5 (PDE 5).Lek Sildenafil PULMO snižava krvni pritisak u plućima tako što širi krvne sudove u plućima. Lek Sildenafil PULMO se koristi za lečenje odraslih, dece i adolescenata uzrasta od 1 do 17 godina koji imaju visok pritisak u krvnim sudovima pluća (plućnu arterijsku

hipertenziju).

• ako ste alergični (preosetljivi) na sildenafil ili bilo koji sastojak ovog leka (naveden u odeljku 6.);
• ako koristite lekove koji sadrže nitrate, ili donore azot oksida kao što je amil nitrat („donori azot oksida“). Ti se lekovi često daju za ublažavanje bola u grudima („angine pektoris“). Lek Sildenafil PULMO može uzrokovati ozbiljno pojačanje delovanja ovih lekova. Recite Vašem lekaru ukoliko uzimate neki od ovih lekova. Ukoliko niste sigurni, pitajte Vašeg lekara ili farmaceuta;
• ako istovremeno uzimate lek iz grupe stimulatora guanilat ciklaze (kao što je riociguat);
• ako ste nedavno imali moždani udar ili srčani udar, ili ako imate tešku bolest jetre ili veoma nizak krvni pritisak (< 90/50 mmHg);
• ako uzimate lekove za lečenje gljivičnih infekcija, kao što su ketokonazol ili itrakonazol, ili lekove koji sadrže ritonavir (za lečenje HIV infekcije);
• ako ste ikada imali gubitak vida zbog problema sa dotokom krvi u očni živac – bolest koja se zove nearterijska prednja ishemijska optička neuropatija (non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy  NAION).

Upozorenja i mere opreza

Molimo Vas da obavestite Vašeg lekara ukoliko imate:

• bolest koja je posledica začepljenja ili suženja vene u plućima, a ne začepljenja ili suženja arterije;
• teške srčane tegobe;
• problema sa srčanim komorama koje pumpaju krv;
• visok krvni pritisak u krvnim sudovima u plućima;
• nizak krvni pritisak u mirovanju;
• ako izgubite veliku količinu telesne tečnosti (dehidracija), što se može desiti kad se pojačano znojite ili ne pijete dovoljno tečnosti. To se može dogoditi ako ste bolesni i imate temperaturu, povraćate ili imate proliv;
• imate retku naslednu bolest oka (retinitis pigmentosa);
• imate poremećaj broja crvenih krvnih ćelija (anemiju srpastih ćelija), rak krvnih ćelija (leukemiju), rak kostne srži (multipli mijelom) ili bilo kakvu bolest ili deformaciju penisa;
• trenutno čir na želucu, ili imate poremećaj krvarenja (kao što je hemofilija) ili probleme sa krvarenjem iz nosa.

Kod primene inhibitora PDE5, uključujući sildenafil, u lečenju erektilne disfunkcije muškaraca (ED) prijavljena su sledeća neželjena dejstva na nivou oka sa nepoznatom učestalošću: delimično, iznenadno, privremeno ili trajno smanjenje ili gubitak vida na jednom ili oba oka.

Ako osetite iznenadno smanjenje ili gubitak vida, prekinite uzimanje leka Sildenafil PULMO i odmah se obratite Vašem lekaru (videti i odeljak 4).

Posebne predostrožnosti za primenu kod pacijenata sa poremećajima funkcije bubrega i jetre

Treba da kažete Vašem lekaru ako imate probleme sa bubrezima ili jetrom, jer će možda biti potrebno da Vam se prilagodi doza leka.

Deca

Lek Sildenafil PULMO ne treba da se primenjuje kod dece uzrasta ispod 1 godine.

Drugi lekovi i Sildenafil PULMO

Kažite svom lekaru ili farmaceutu ako uzimate, ili ste do nedavno uzimali bilo koji drugi lek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta.

• Lekove koji sadrže nitrate ili donore azot oksida kao što je amil nitrat (tzv. donori azot oksida). Ti se lekovi često daju za ublažavanje angine pektoris, odnosno „bola u grudima“ (videti odeljak 2. Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Sildenafil PULMO );
• lekove koji pripadaju grupi stimulatora guanilat ciklaze (npr. riociguat);
• lekove za lečenje plućne hipertenzije (na primer, bosentan, iloprost);
• lekove koji sadrže kantarion (biljni lek), rifampicin (koristi se za lečenje bakterijskih infekcija), karbamazepin, fenitoin i fenobarbiton (koriste se, između ostalog, za lečenje epilepsije);
• lekove za razređivanje krvi (kao što je varfarin) iako oni nisu izazvali neželjena dejstva;
• lekove koji sadrže eritromicin, klaritromicin, telitromicin (to su lekovi koji se koriste za lečenje određenihbakterijskih infekcija), sakvinavir (za lečenje HIV infekcije) ili nefazodon (za lečenje depresije), jer će možda biti potrebno da Vam se prilagodi doza;
• alfa-blokatore (na primer doksazosin) za lečenje visokog krvnog pritiska ili bolesti prostate, jer kombinacija ova dva leka može izazvati simptome usled snižavanja krvnog pritiska (npr, vrtoglavicu, omaglicu).

Uzimanje leka Sildenafil PULMO sa hranom, pićima i alkoholom

Ne treba da pijete sok od grejpfruta dok ste na terapiji lekom Sildenafil PULMO.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnću obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek. Lek Sildenafil PULMO se ne sme primenjivati u trudnoći osim ako to nije krajnje neophodno.

Lek Sildenafil PULMO ne treba davati ženama u reproduktivnom periodu, osim u slučajevima kad istovremeno koriste odgovarajuće metode kontracepcije.

Podaci iz jedne laktacije pokazuju da se sildenafil i njegov aktivni metabolit N-desmetilsildenafil izlučuju u mleko u malim koncentracijama. Treba pažljivo proceniti kliničku potrebu majke za upotrebom sildenafila i moguće štetne efekte na odojče.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Sildenafil PULMO može izazvati vrtoglavicu i može uticati na vid. Morate se uveriti kako reagujete na lek pre nego što odlučite da upravljate vozilom ili rukujete mašinama.

Lek Sildenafil PULMO sadrži laktozu, monohidrat

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Lek Sildenafil PULMO uvek uzimajte tačno onako kako vam je to objasnio Vaš lekar. Ako niste sasvim sigurni, proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Doziranje

Lek Sildenafil PULMO, film tableta, 20 mg, namenjen je za primenu kod odraslih i dece telesne mase veće od 20 kg.

Za odrasle, preporučena doza je 20 mg tri puta dnevno (u razmaku od 6-8 sati), a može se uzimati sa ili bez hrane.

Primena kod dece i adolescenata

Kod dece i adolescenata uzrasta od 1 do 17 godina preporučena doza je ili 10 mg tri puta dnevno za decu i adolescente ≤ 20 kg ili 20 mg tri puta dnevno za decu i adolescente > 20 kg. Lek se može uzimati sa ili bez hrane. Kod dece se ne smeju primenjivati veće doze. Ovaj lek se koristi samo kod primene doze od 20 mg tri puta dnevno. Drugi farmaceutski oblici su pogodniji za primenu kod pacijenata sa telesnom masom ≤ 20 kg i drugih mlađih pacijenata koji ne mogu da progutaju tablete.

Ako ste uzeli više leka Sildenafil PULMO nego što treba

Ne treba da uzimate veći broj tableta nego što Vam je rekao Vaš lekar.

Ako uzmete veći broj tableta nego što Vam je rečeno, odmah obavestite Vašeg lekara. Uzimanje više tableta leka Sildenafil PULMO nego što je potrebno može povećati rizik od poznatih neželjenih dejstava.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Sildenafil PULMO

Nikada ne uzimajte duplu dozu da nadomestite to što ste preskočili da uzmete lek!

Ako ste zaboravili da uzmete lek Sildenafil PULMO, uzmite dozu leka čim se setite, a zatim nastavite da uzimate lek u uobičajeno vreme. Nemojte uzimati duplu dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako naglo prestanete da uzimate lek Sildenafil PULMO

Ukoliko osetite poboljšanje, ne prekidajte lečenje lekom Sildenafil PULMO bez saveta Vašeg lekara.

Nagli prekid terapije lekom Sildenafil PULMO može dovesti do pogoršanja simptoma. Nemojte prekinuti sa uzimanjem leka Sildenafil PULMO osim ako Vam to ne kaže Vaš lekar. Lekar će Vam možda reći da smanjite dozu nekoliko dana pre nego što potpuno prestanete sa uzimanjem leka.

Ukoliko imate bilo kakva pitanja u vezi sa primenom ovog leka, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Ako iskusite bilo koje od sledećih neželjenih dejstava, prestanite da uzimate lek Sildenafil PULMO i odmah se javite lekaru (videti i odeljak 2):

• ako Vam se javi iznenadno smanjenje ili gubitak vida (učestalost nepoznata);
• ako imate erekciju koja traje neprekidno duže od 4 sata. Kod muškaraca su nakon uzimanja sildenafila prijavljene dugotrajne i ponekad bolne erekcije (učestalost nepoznata).

Odrasli

Neželjena dejstva koja su prijavljena veoma često (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) bila su: glavobolja, naleti crvenila lica, poremećaj varenja, proliv i bol u rukama ili nogama.

Neželjena dejstva koja su prijavljena često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) uključuju: infekciju ispod kože, simptome nalik gripu, zapaljenje sinusa, smanjen broj crvenih krvnih ćelija (anemija), zadržavanje tečnosti, teškoće sa spavanjem, anksioznost, migrenu, drhtavicu, „osećanje bockanja i trnjenja“, osećaj žarenja, smanjen osećaj za dodir, krvarenje u zadnjem delu oka, uticaj na vid, zamućen vid i osetljivost na svetlost, uticaj na raspoznavanje boja, iritaciju oka, zakrvavljene oči/crvene oči, vertigo, bronhitis, krvarenje iz nosa, curenje nosa, kašalj, začepljen nos, zapaljenje želuca, gastroenteritis, gorušicu, hemoroide, nadutost, suva usta, gubitak kose, crvenilo kože, noćno znojenje, bolove u mišićima, bol u leđima i povišenu telesnu temperaturu.

Neželjena dejstva koja su prijavljena povremeno (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) uključuju: smanjenu oštrinu vida, duple slike, neuobičajeni osećaji u oku, krvarenje u penisu, krv u spermi i/ili mokraći i povećanje dojki kod muškaraca.

Prijavljeni su i kožni osip, iznenadno smanjenje ili gubitak sluha i sniženje krvnog pritiska. Njihova je učestalost nepoznata (ne može se proceniti iz raspoloživih podataka).

Deca i adolescenti

Ozbiljna neželjena dejstva koja su prijavljena često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) bila su: zapaljenje pluća, insuficijencija srca, slabost desne komore srca, kardiogeni šok, visok pritisak u krvnim sudovima pluća, bol u grudima, nesvestica, respiratorna infekcija, bronhitis, virusna infekija želuca i creva, infekcija urinarnog trakta i zubni karijes.

Ozbiljna neželjena dejstva za koja se smatra da su bila povezana sa terapijom, a prijavljena su povremeno (mogu se javiti kod 1 na 100 ljudi) bila su: alergijska reakcija (kao što je osip kože, otok lica, usana i jezika, sviranje u grudima, teško disanje ili gutanje), grčevi, nepravilan srčani rad, oštećen sluh, kratak dah, zapaljenje probavnog trakta, sviranje u grudima usled otežanog protoka vazduha.

Neželjena dejstva koja su prijavljena veoma često (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) bila su: glavobolja, povraćanje, infekcija grla, groznica, proliv, grip i krvarenje iz nosa. Neželjena dejstva koja su prijavljena često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) bila su: mučnina, pojačana erekcija, zapaljenje pluća i curenje nosa.

Ako primetite bilo koje neželjeno dejstvo, obavestite o tome lekara. To uključuje i neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van domašaja i vidokruga dece.

Ne smete koristiti lek Sildenafil PULMO, film tablete posle isteka roka upotrebe naznačenog na pakovanju („Važi do‟). Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog meseca.

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivne supstance su:

Sildenafil PULMO, 20 mg, film tablete Jedna film tableta sadrži: 20 mg sildenafila. (odgovara 28,090 mg sildenafil-citrata)

Pomoćne supstance su:

Sildenafil PULMO, 20 mg, film tablete

Jezgro tablete: celuloza, mikrokristalna; kroskarmeloza-natrijum; kalcijum-hidrogenfosfat, dihidrat; hipromeloza; magnezijum stearat

Film tablete:Instacoat Universal White A05G10289: hipromeloza 6cP; titan-dioksid (E171); triacetin;

Kako izgleda lek Sildenafil PULMO i sadržaj pakovanja

Sildenafil PULMO, 20 mg, film tablete

Bele do skoro bele, okrugle, film tablete, koje na jednoj strani imaju utisnutu oznaku “C89”.

Unutrašnje pakovanje je beli okrugli HDPE kontejner za tablete 33cc, sa 28 mm PP belim sigurnosnim zatvaračem za decu, koji ima uputstvo za otvaranje na gornjoj površini, sa providnim LDPE uloškom u zatvaraču koji sadrži voštanu ploču na unutrašnjoj površini bele boje i aluminijumskom folijom, kojom je zatvoren kontejner ispod zatvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedan beli okrugli kontejner (sa 90 film tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

MEDIKUNION DOO BEOGRAD,

Višnjička 57A, Beograd-Palilula,

Proizvođač:

MACLEODS PHARMACEUTICALS LIMITED

Village Theda Post Office Lodhimajra Tehsil Baddi District Solan, Himachal Pradesh, Indija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Oktobar, 2018.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-00358-17-002 od 03.10.2018.

Napomena: Ovo Uputstvo za lek je ispravljeno u skladu sa Rešenjem o ispravci br: 515-14-00216-2019-8- 003 od 14.06.2019.