Tolura® 40mg tableta

Hipertenzija

Terapija esencijalne hipertenzije kod odraslih.

Kardiovaskularna prevencija

Smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta kod odraslih pacijenata sa:

• manifestnim aterotrombotskim kardiovaskularnim oboljenjem (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili
• dijabetes melitus tip 2 sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa.

Doziranje

Terapija esencijalne hipertenzije:

Uobičajena efektivna doza je 40 mg jednom dnevno. Kod nekih pacijenata već i dnevna doza od 20 mg može imati efekat. U slučajevima kada ciljani krvni pritisak nije postignut, doza telmisartana može da se poveća do maksimalnih 80 mg jednom dnevno. Alternativno, telmisartan se može koristiti u kombinaciji sa tiazidnim diureticima, kao što je hidrohlortiazid, pošto je pokazano aditivno dejstvo na snižavanje krvnog pritiska sa telmisartanom. Kada se razmatra povećavanje doze, mora se imati u vidu da se maksimalno antihipertenzivno dejstvo postiže četiri do osam nedelja nakon početka terapije (videti odeljak 5.1).

Prevencija kardiovaskularnog morbiditeta:

Preporučena doza je 80 mg jednom dnevno. Nije poznato da li su doze niže od 80 mg telmisartana efektivne u smanjenju kardiovaskularnog morbiditeta.

Kada se započinje terapija telmisartanom za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta, preporučuje se pažljivo praćenje krvnog pritiska, a može biti potrebno i odgovarajuće prilagođavanje doze lekova za snižavanje krvnog pritiska.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Postoji ograničeno iskustvo primene kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega, kao i kod pacijenata na hemodijalizi. Preporučuje se niža početna doza - 20 mg kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.4). Ne zahteva se podešavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Primena leka Tolura je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3).

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre ne sme se prekoračiti pojedinačna dnevna doza od 40 mg (videti odeljak 4.4).

Stariji pacijenti

Nije neophodno podešavanje doze kod starijih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka Tolura kod dece mlađe od 18 godina nisu utvrđeni.

Trenutno dostupni podaci su opisani u odeljcima 5.1 i 5.2, ali se ne mogu dati preporuke za doziranje.

Način primene

Telmisartan tablete se primenjuju oralno, uzimaju se jednom dnevno sa vodom, nezavisno od obroka.

Napomene u vezi sa čuvanjem i primenom leka

Potrebno je lek čuvati u zatvorenom blisteru zbog higroskopnih osobina tableta. Tablete treba izvaditi iz blistera neposredno pre primene (videti odeljak 6.6).

Pomoću tableta leka Tolura jačine 80 mg i 40 mg nije moguće postići dozu 20 mg telmisartana. Ukoliko je potrebno primeniti pomenutu dozu, treba proveriti dostupnost drugih lekova koji su pogodni za postizanje doze 20 mg telmisartana.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci (videti odeljak 6.1).
• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6).
• Bilijarni opstruktivni poremećaji.
• Teško oštećenje funkcije jetre.

Istovremena upotreba telmisartana sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.2, 4.4, 4.5 i 5.1).

Trudnoća

Terapiju antagonistima receptora angiotenzina II ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II neophodan, pacijentkinje koje planiraju

trudnoću treba prebaciti na druge antihipertenzivne lekove, koji imaju utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i ukoliko je moguće, treba započeti terapiju drugim antihipertenzivima (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Oštećenje funkcije jetre

Lek Tolura se ne sme davati pacijentima sa holestazom, bilijarnim opstruktivnim poremećajima ili teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3), jer se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči. Kod ovih pacijenata se može očekivati smanjen hepatički klirens telmisartana. Lek Tolura se samo uz oprez sme koristiti kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre.

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od teške hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti, sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije jedinog bubrega koji je u funkciji, leče lekovima koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron sistem.

Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega

Kada se lek Tolura koristi kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se periodično praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina u serumu. Ne postoje iskustva u pogledu primene leka Tolura kod pacijenata sa nedavno transplantiranim bubregom.

Intravaskularna hipovolemija

Može doći do simptomatske hipotenzije, posebno posle prve doze leka Tolura, kod pacijenata kod kojih je došlo do pada volumena i/ili koncentracije natrijuma usled jake terapije diureticima, usled režima ishrane sa ograničenim unosom soli, dijareje ili povraćanja. Ovakva stanja treba korigovati pre primene leka Tolura.

Pad volumena i/ili koncentracije natrijuma treba korigovati pre primene ovog leka.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema

Postoje dokazi da istovremena primena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega).

Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema primenom kombinacije blokatora angiotenzin II receptora (ARB) sa inhibitorom angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) ili aliskirenom (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada apsolutno neophodna, ona mora biti pod nadzorom lekara specijaliste i mora se redovno kontrolisati funkcija bubrega, meriti koncentracija elektrolita i krvni pritisak. ACE-inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora se ne smeju koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Ostala stanja sa stimulacijom renin-angiotenzin-aldosteron sistema

Kod pacijenata kod kojih vaskularni tonus i funkcija bubrega pre svega zavise od aktivnosti renin- angiotenzin-aldosteron sistema (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom insuficijencijom srca ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežne arterije), lečenje drugim lekovima koji utiču na ovaj sistem kao što je telmisartan, bilo je povezano sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom ili ređe, akutnom bubrežnom insuficijencijom (videti odeljak 4.8).

Primarni aldosteronizam

Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom po pravilu neće odgovoriti na antihipertenzivne lekove koji deluju putem inhibicije renin-angiotenzin sistema. Zbog toga se kod njih ne preporučuje upotreba telmisartana.

Stenoza aortnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Kao i sa drugim vazodilatatorima, posebna pažnja se mora obratiti kod pacijenata sa stenozom aortnog ili mitralnog zaliska ili opstruktivnom hipertrofičnom kardiomiopatijom.

Pacijenti sa dijabetesom koji se leče insulinom ili antidijabeticima

Kod ovih pacijenata može doći do pojave hipoglikemije, prilikom primene telmisartana. Zbog toga je kod

ovih pacijenata potrebno redovno praćenje koncentracije glukoze u krvi; kada je indikovano može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili anditijabetika.

Hiperkalemija

Upotreba lekova koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron sistem može da prouzrokuje hiperkalemiju.

Kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, pacijenata sa dijabetesom, kod pacijenata koji su istovremeno na terapiji drugim lekovima koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma i/ili kod pacijenata kod kojih se jave prateći događaji, hiperkalemija može biti životno ugrožavajuća.

Pre nego što se odlučite za istovremenu upotrebu lekova koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron sistem, treba proceniti odnos rizika i koristi.

Smatra se da su glavni faktori rizika za hiperkalemiju sledeći:

• Dijabetes melitus, oštećenje bubrega, starost (> 70 godina).
• Kombinacija sa nekim lekovima koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron sistem i/ili sa suplementima kalijuma. Lekovi ili terapijske klase lekova koji mogu da izazovu hiperkalemiju su: zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne inhibitore COX-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
• Pojava pratećih događaja, naročito dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza, pogoršanje funkcije bubrega, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivna oboljenja), liza ćelija (npr. akutna ishemija udova, rabdomioliza, produžena trauma).

Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u krvi kod pacijenata sa povećanim rizikom (videti odeljak 4.5).

Etničke razlike

Kao što je primećeno za sve inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima, telmisartan i drugi antagonisti receptora angiotenzina II su manje efektivni u snižavanju krvnog pritiska kod crne populacije nego kod drugih populacija, verovatno zato što kod crne populacije sa hipertenzijom preovladava stanje niske vrednosti renina.

Ostalo

Kao i sa bilo kojim drugim antihipertenzivnim lekom, preterano smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskom kardiopatijom ili ishemijskom kardiovaskularnom bolešću može da dovede do infarkta miokarda ili moždanog udara.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Lek Tolura sadrži laktozu.

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Lek Tolura sadrži sorbitol.

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek.

Digoksin

Kada je telmisartan primenjivan istovremeno sa digoksinom, primećena su povećanja medijane maksimalne koncentracije digoksina u plazmi (49%) i najniže koncentracije (20%). Kada se terapija telmisartanom započinje, podešava ili obustavlja, treba pratiti koncentraciju digoksina sa ciljem održanja u terapijskom opsegu.

Kao i drugi lekovi koji deluju na renin-angiotenzin-aldosteron sistem, telmisartan može da izazove hiperkalemiju (videti odeljak 4.4). Ovaj rizik se povećava u slučaju kombinovane terapije sa drugim

lekovima koji takođe mogu da izazovu hiperkalemiju (zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne inhibitore COX-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).

Nastanak hiperkalemije zavisi od udruženih faktora rizika. Rizik se povećava kod gore pomenutih kombinacija terapija. Ovaj rizik je naročito visok kada se telmisartan koristi u kombinaciji sa diureticima koji štede kalijum i kada se kombinuje sa zamenama za kuhinjsku so koje sadrže kalijum. Kombinacija sa ACE inhibitorima ili lekovima NSAIL grupe, na primer, predstavlja manji rizik, pod uslovom da se strogo pridržava mera opreza pri upotrebi leka.

Istovremena primena se ne preporučuje

Diuretici koji štede kalijum ili suplementi kalijuma

Antagonisti receptora angiotenzina II kao što je telmisartan, smanjuju gubitak kalijuma prouzrokovan diuretikom. Diuretici koji štede kalijum npr. spirinolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid, suplementi kalijuma ili zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum mogu da dovedu do značajnog povećanja kalijuma u serumu. Ako je zbog dokumentovane hipokalemije indikovana istovremena upotreba, ove lekove treba koristiti s oprezom i uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Litijum

Reverzibilni porast koncentracije litijuma u serumu i porast njegove toksičnosti zabeleženi su tokom istovremene primene litijuma sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i antagonistima receptora angiotenzina II, uključujući telmisartan. Ako se pokaže da je ova kombinacija neophodna, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracija litijuma u serumu.

Istovremena primena koja zahteva oprez

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Lekovi NSAIL grupe (npr. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornom režimu doziranja, COX-2 inhibitori i neselektivni NSAIL) mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II.

Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa kompromitovanom funkcijom bubrega), istovremena primena antagonista receptora angiotenzina II i lekova koji inhibiraju ciklooksigenazu može da dovede do daljeg pogoršanja funkcije bubrega, uključujući mogućnost nastanka akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna. Zbog toga, ovu kombinaciju treba pažljivo primenjivati, posebno kod starijih osoba. Pacijente treba na odgovarajući način hidrirati, a treba razmotriti i praćenje funkcije bubrega nakon uvođenja istovremene terapije i periodično nakon toga.

U jednom ispitivanju istovremena primena telmisartana i ramiprila dovela je do povećanja i do 2,5 puta vrednosti PIK0-24 i Cmax ramiprila i ramiprilata. Klinički značaj ovih zapažanja nije poznat.

Diuretici (tiazidni ili diuretici Henleove petlje)

Prethodna terapija visokim dozama diuretika kao što je furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidrohlortiazid (tiazidni diuretik) može da dovede do pada volumena i rizika od hipotenzije kada se započinje terapija telmisartanom.

Šta treba uzeti u obzir prilikom istovremene primene

Drugi antihipertenzivni lekovi

Dejstvo telmisartana na snižavanje krvnog pritiska može se povećati istovremenom primenom drugih antihipertenzivnih lekova.

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS) primenom kombinovane terapije ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena je povezana sa većom učestalošću neželjenih dejstava kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena funkcija

bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa upotrebom lekova koji samo deluju na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Na osnovu farmakoloških svojstava može se očekivati da sledeći lekovi mogu da pojačaju hipotenzivne efekte svih antihipertenziva uključujući telmisartan: baklofen, amifostin. Osim toga, ortostatska hipotenzija se može pogoršati alkoholom, barbituratima, narkoticima ili antidepresivima.

Kortikosteroidi (sistemska primena) Smanjenje antihipertenzivnog dejstva.

Trudnoća

Ne postoje adekvatni podaci o upotrebi leka Tolura kod trudnica. Studije na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3).

Epidemiološki dokazi vezani za rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili odlučujući, međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Iako ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku sa antagonistima receptora angiotenzina II, može postojati sličan rizik sa ovom vrstom lekova. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na druge antihipertenzivne lekove, koji imaju utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba započeti terapiju drugim lekovima.

Poznato je da su toksična dejstva na plod (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion (nepostojanje amnionske tečnosti), usporena osifikacija lobanje) i neonatalna toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) rezultat izloženosti terapiji antagonistima receptora angiotenzina II u drugom i trećem trimestru trudnoće (videti odeljak 5.3).

Ako je do izloženosti došlo od drugog trimestra trudnoće, funkciju bubrega i okoštavanje lobanje treba proveriti ultrazvukom.

Novorođenčad čije su majke uzimale antagoniste receptora angiotenzina II treba pažljivo pratiti zbog mogućeg razvoja hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje

Zbog toga što nema dostupnih podataka o upotrebi leka Tolura tokom dojenja, primena ovog leka se ne preporučuje i prednost se daje terapiji drugim lekovima kod kojih je bezbednosni profil tokom dojenja bolje utvrđen, posebno tokom dojenja novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

Plodnost

U pretkliničkim ispitivanjima, nisu primećeni efekti leka Tolura na plodnost kod muškaraca i žena.

Kada se upravlja vozilima ili rukuje mašinama, mora se uzeti u obzir da se povremeno mogu javiti vrtoglavica ili pospanost kod pacijenata na antihipertenzivnoj terapiji.

Sažetak bezbednosnog profila

Ozbiljna neželjena dejstva uključuju anafilaktičku reakciju i angioedem koji mogu da se jave retko (≥ 1/10000 do < 1/000), i akutnu bubrežnu insuficijenciju.

Ukupna učestalost neželjenih dejsatva zabeležena sa telmisartanom obično je bila slična kao sa placebom (41,4 % u odnosu na 43,9 %) u placebo-kontrolisanim ispitivanjima kod pacijenata lečenih zbog hipertenzije. Učestalost neželjenih dejstava nije bila dozno zavisna i nisu se pokazale korelacije sa polom, starošću ili rasom pacijenata. Bezbednosni profil telmisartana kod pacijenata lečenih zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta u skladu je sa podacima dobijenim za hipertenzivne pacijente.

Neželjene reakcije na lek koje su nabrojane u nastavku teksta, sakupljene su iz kontrolisanih kliničkih ispitivanja kod pacijenata lečenih od hipertenzije i iz postmarketinških izveštaja. Ovaj spisak uključuje i ozbiljna neželjena dejstva i neželjena dejstva koja su dovela do prekida terapije u tri dugotrajna klinička ispitivanja koja su uključila 21642 pacijenta, lečenih telmisartanom za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta u trajanju do šest godina.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva koja mogu da se jave tokom terapije sa telmisartanom razvrstana su po učestalosti u sledeće grupe: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/000), veoma retko (< 1/10000),

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti.

Infekcije i infestacije Povremeno:

Retko:

Infekcije urinarnog trakta uključujući cistitis, infekcije gornjeg respiratornog trakta uključujući faringitis i sinuzitis

Sepsa, uključujući i smrtni ishod1

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Povremeno: Retko:

Anemija

Eozinofilija, trombocitopenija

Poremećaji imunskog sistema

Retko: Anafilaktička reakcija, preosetljivost

Poremećaji metabolizma i ishrane

Povremeno: Retko:

Hiperkalemija

Hipoglikemija (kod pacijenata sa dijabetes melitusom)

Psihijatrijski poremećaji Povremeno:

Retko:

Nesanica, depresija Anksioznost

Poremećaji nervnog sistema Povremeno: Sinkopa

Retko: Somnolencija

Poremećaji oka

Retko: Poremećaj vida

Poremećaji uha i labirinta

Povremeno: Vertigo

Kardiološki poremećaji

1, 2,

3, 4:

Za

Povremena: Retko:

Vaskularni poremećaji

Bradikardija Tahikardija

deta ljnij i opis

Povremeno: Hipotenzija2, ortostatska hipotenzija

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji Povremeno: Dispneja, kašalj

Veoma retko: Intersticijalna bolest pluća4

Gastrointestinalni poremećaji

,

moli mo pogl edaj te odel jak

Povremeno: Retko:

Hepatobilijarni poremećaji

Bol u abdomenu, dijareja, dispepsija, nadimanje, povraćanje Suva usta, nelagodnost u želucu, disgeuzija

“Op is izab

rani h

Retko: Poremećaj rada jetre/poremećaj funkcije jetre3

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

neže ljeni h

Povremeno:

Retko:

Pruritus, hiperhidroza, osip

Angioedem (takođe i sa smrtnim ishodom), ekcem, eritem, urtikarija, medikamentozni osip, toksične erupcije na koži

dejs

tava

”.

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Opi

Povremena: Retka:

Bol u leđima (npr. išijas), mišićni spazmi, mijalgija

Artralgija, bol u ekstremitetima, bol u tetivama (simptomi slični tendinitisu)

s izab rani h

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema

Povremeno: Oštećenje bubrega uključujući akutnu insuficijenciju bubrega

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene leka

neže ljeni h dejs tava

Povremena:

Retka:

Ispitivanja

Povremena: Retka:

Bol u grudima, astenija (slabost)

Oboljenja slična gripu

Povećanje kreatinin u krvi

Smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi, povećani enzimi jetre, povećana kreatin fosfokinaza u krvi

Sep sa U

stud iji PRo

FESS, primećena je veća učestalost sepse tokom primene telmisartana u poređenju sa placebom. Ovo može biti slučajni nalaz ili može biti povezan sa mehanizmom koji trenutno nije poznat (videti odeljak 5.1).

Hipotenzija

Ovo neželjeno dejstvo je zabeleženo kao često kod pacijenata sa kontrolisanim krvnim pritiskom, a koji se leče telmisartanom zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta uz uobičajenu terapiju.

Abnormalna funkcija jetre/poremećaj jetre

Većina slučajeva abnormalne funkcije jetre/poremećaj jetre iz postmarketinškog iskustva se dogodila kod japanskih pacijenata. Japanski pacijenti su imali veću tendenciju ka ispoljavanju ovih neželjenih dejstava.

Intersticijalna bolest pluća

Slučajevi intersticijalne bolesti pluća, vremenski povezani sa primenom telmisartana, su zabeleženi u postmarkitinškom periodu. Međutim, uzročno-posledična veza nije dokazana.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Dostupni su samo ograničeni podaci kada je u pitanju predoziranje kod ljudi. Simptomi

Najčešće manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija; takođe su zabeleženi i bradikardija, vrtoglavica, povećanje kreatinina u serumu i akutna insuficijencija bubrega.

Terapija

Telmisartan se ne može ukloniti hemodijalizom. Stanje pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija treba da bude simptomatska i suportivna. Terapija zavisi od vremena proteklog nakon unosa i težine simptoma. Predložene mere uključuju izazivanje povraćanja i/ili ispiranje želuca. Aktivni ugalj može biti koristan u terapiji predoziranja. Treba često pratiti elektrolite i kreatinin u serumu. Ako se javi hipotenzija, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i brzo nadoknađivati elektrolite i tečnost.

Farmakoterapijska grupa: Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni

ATC šifra: C09CA07

Mehanizam dejstva:

Telmisartan je oralno aktivni i specifični antagonista receptora angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan potiskuje angiotenzin II sa veoma visokim afinitetom na mestu vezivanja za podtip receptora AT1, koji je odgovoran za poznata dejstva angiotenzina II. Telmisartan ne ispoljava bilo koju parcijalnu agonističku aktivnost na AT1 receptorima. Telmisartan se selektivno vezuje za AT1 receptore. Ovo vezivanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet za druge receptore, uključujući AT2 i druge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni dejstvo njihove moguće preterane stimulacije angiotenzinom II, čiji se nivo povećava telmisartanom. Nivo aldosterona u plazmi se smanjuje telmisartanom. Telmisartan ne inhibira renin u humanoj plazmi niti blokira jonske kanale.

Telmisartan ne inhibira enzim angiotenzinske konvertaze (kininaza II), enzim koji razgrađuje bradikinin. Zbog toga se ne očekuje pojačavanje neželjenih dejstava koja nastaju posredstvom bradikinina.

Kod ljudi doza od 80 mg telmisartana skoro u potpunosti inhibira povećanje krvnog pritiska izazvano angiotenzinom II. Inhibitorno dejstvo se održava tokom 24 sata, a može se izmeriti i nakon 48 sati.

Klinička efikasnost i bezbednost

Lečenje esencijalne hipertenzije

Nakon prve doze telmisartana, antihipertenzivno dejstvo postepeno postaje vidljivo u roku od 3 sata. Maksimalno smanjenje krvnog pritiska se obično dostiže 4 do 8 nedelja nakon početka terapije i održava se tokom dugotrajne terapije.

Antihipertenzivno dejstvo se održava neprekidno tokom 24 sata nakon doziranja i uključuje i poslednja 4 sata pre sledeće doze, kako je dokazano ambulantnim merenjem krvnog pritiska. Ovo je potvrđeno odnosom minimalne i maksimalne vrednosti krvnog pritiska koji je bio konstantno iznad 80%, kako je primećeno nakon doza od 40 i 80 mg telmisartana u placebo-kontrolisanim kliničkim studijama. Postoji očigledan trend odnosa doze i vremena potrebnog za vraćanje bazalne vrednosti sistolnog krvnog pritiska (SKP). U tom pogledu, podaci koji se tiču dijastolnog krvnog pritiska (DKP) nisu dosledni.

Kod pacijenata sa hipertenzijom telmisartan smanjuje i sistolni i dijastolni krvni pritisak bez uticaja na frekvencu pulsa. Doprinos diuretskog i natriuretskog dejstva ovog leka na njegovu hipotenzivnu aktivnost tek treba da se definiše. Antihipertenzivno delovanje telmisartana može se uporediti sa delovanjem lekova koji pripadaju drugim klasama antihipertenzivnih lekova (što je pokazano u kliničkim ispitivanjima koja su poredila telmisartan sa amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidrohlorotiazidom i lizinoprilom).

Nakon naglog prekida terapije telmisartanom, krvni pritisak se postepeno vraća na vrednosti pre terapije tokom perioda od nekoliko dana, bez dokaza o povratnoj (rebound) hipertenziji.

Učestalost suvog kašlja bila je značajno niža kod pacijenata lečenih telmisartanom u odnosu na onu koja se javila sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima u kliničkim ispitivanjima koja su direktno poredila ove dve antihipertenzivne terapije.

Kardiovaskularna prevencija

Ispitivanje ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) poredilo je dejstva telmisartana, ramiprila i kombinaciju telmisartana i ramiprila na kardiovaskularne ishode kod 25620 pacijenata starosti 55 godina ili starijim sa koronarnim arterijskim oboljenjem, moždanim udarom, TIA, perifernim arterijskim oboljenjem ili dijabetes melitusom tip 2 u anamnezi, koje je bilo praćeno dokazanim oštećenjem ciljnog organa (npr. retinopatija, hipertofija leve komore, makroalbuminurija ili mikroalbuminurija), što predstavlja populaciju sa rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Pacijenti su randomizovani u jednu od sledeće tri terapijske grupe: telmisartan od 80 mg (n = 8542), ramipril od 10 mg (n = 8576) ili kombinacija telmisartana od 80 mg uz ramipril od 10 mg (n = 8502), što je bilo praćeno srednjim trajanjem opservacije ovih pacijenata koje je iznosilo 4,5 godina.

Telmisartan je pokazao slično dejstvo kao ramipril u smanjenju primarnih kombinovanih ciljeva kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda, nefatalnog moždanog udara ili hospitalizacije usled kongestivne srčane insuficijencije. Učestalost primarnih ishoda bila je slična u grupama sa telmisartanom (16,7 %) i ramiprilom (16,5 %). Proporcija rizika za telmisartan naspram ramiprila bila je 1,01 (97,5 % CI 0,93–1,10, p (neinferiorno) = 0,0019 na margini od 1,13). Stopa smrtnosti od svih uzroka bila je 11,6 % i 11,8 % između pacijenata lečenih telmisartanom i ramiprilom, tim redosledom.

Telmisartan je bio slično efikasan kao i ramipril u ranije određenim sekundarnim krajnjim ciljevima, uključujući kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda i moždani udar koji su bez smrtnog ishoda [0,99 (97,5

% CI 0,90–1,08), p (neinferiorno) = 0,0004], primarni cilj u referentnoj studiji HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), koja je ispitivala dejstvo ramiprila u odnosu na placebo.

U studiji TRANSCEND pacijenti koji nisu tolerisali ACEI sa ostalim sličnim kriterijumima za uključivanje kao kod studije ONTARGET, slučajnim uzorkom su raspoređeni na telmisartan od 80 mg (n=2954) ili placebo (n=2972), oba su davana u obliku standardne nege. Prosečno trajanje praćenja bilo je 4 godine i 8 meseci. Nije se javila statistički značajna razlika u primarnim kombinovanim ishodima (kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije) [15,7 % u grupi sa telmisartanom i 17,0 % u placebo grupi sa proporcijom rizika od 0,92

(95 % CI 0,81–1,05, p = 0,22)]. Postoje dokazi da je telmisartan bio koristan u poređenju sa placebom u ranije definisanim sekundarnim kombinovanim ishodima kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda i nefatalnog moždanog udara [0,87 (95 % CI 0,76–1,00, p = 0,048)]. Nije bilo dokaza o koristi za kardiovaskularni mortalitet (proporcija rizika 1,03, 95 % CI 0,85–1,24).

Kašalj i angioedem su bili ređe zabeleženi kod pacijenata koji su lečeni telmisartanom u poređenju sa pacijentima koji su lečeni ramiprilom, s obzirom na to da je hipotenzija bila češće zabeležena sa telmisartanom.

Kombinacija telmisartana sa ramiprilom nije imala dodatnu korist u odnosu na monoterapiju ramiprila ili telmisartana. Kardiovaskularni mortalitet i mortalitet od svih uzroka bili su numerički veći tokom kombinovane primene. Osim toga, javila sa značajno veća učestalost hiperkalemije, bubrežne insuficijencije, hipotenzije i sinkope u grupi koja je dobijala kombinovanu terapiju. Zbog toga se upotreba kombinacije telmisartana i ramiprila ne preporučuje u ovoj populaciji.

U studiji „Režim prevencije za efikasno izbegavanje drugog moždanog udara“ (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes – PRoFESS) sa pacijentima starijim od 50 godina, koji su nedavno imali moždani udar, zabeležena je povećana učestalost sepse sa telmisartanom u poređenju sa placebom, 0,70 % naspram 0,49 % RR 1,43 (95 % interval pouzdanosti 1,00–2,06). Učestalost slučajeva sepse sa smrtnim ishodom bila je veća kod pacijenata koji su uzimali telmisartan (0,33 %) u poređenju sa pacijentima koji su uzimali placebo (0,16 %) RR 2,07 (95 % interval pouzdanosti 1,14–3,76). Primećena povećana stopa pojave sepse povezana sa upotrebom telmisartana može biti ili slučajni nalaz ili može biti vezana za mehanizam koji je trenutno nepoznat.

Dve velike, randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) su ispitivale kombinovanu primenu ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora.

ONTARGET je studija sprovedena na pacijentima sa kardiovaskularnom bolešću ili sa dijabetesom tip 2 udruženim sa potvrđenim oštećenjem organa. VA NEPHRON-D je bila studija na pacijentima sa dijabetes melitusom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nisu pokazale značajna korisna dejstva na bubrežni ili kardiovaskularni ishod i mortalitet, dok je uočen povećan rizik za nastanak hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. Uzimajući u obzir slične farmakodinamske osobine, ovi rezultati su takođe relevantni za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

Zbog toga, ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je studija koja je bila dizajnirana tako da se ispita korist dodatne terapije aliskirenom standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa dijabetes melitusom tip II i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili obe. Studija je ranije prekinuta zbog povećanog rizika za nastanak neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili brojčano mnogo češći u grupi sa aliskirenom nego u placebo grupi, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji (hiperkalemija, hipotenzija i disfunkcija bubrega) su mnogo češće zabeležene u grupi sa aliskirenom u poređenju sa placebo grupom.

Pedijatriska populacija

Bezbednost i efikasnost primene telmisartana kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina, nisu ustanovljene.

Dejstvo na sniženja krvnog pritiska dve doze telmisartana bio je procenjivan kod 76 hipertenzivnih, uglavnom gojaznih pacijenata uzrasta od 6 do < 18 godina (telesne mase ≥ 20 kg i ≤ 120 kg,

prosečno 74,6 kg), nakon primene telmisartana 1 mg/kg (n = 29 lečenih) ili 2 mg/kg (n = 31 lečenih) u trajanju terapije u periodu od 4 nedelje. Uključivanje postojanja sekundarne hipertenzije nije ispitivano. Kod nekih od ispitivanih pacijenata korišćene su doze više od preporučenih doza za lečenje hipertenzije kod odraslih, dostižući dnevnu dozu uporedivu sa 160 mg, koja je testirana kod odraslih. Nakon prilagođavanja

dejstva u odnosu na uzrasnu grupu (godine), prosečna promena SKP (sistolnog krvnog pritiska) u odnosu na početni (primarni cilj) bila je -14,5 (1,7) mmHg u grupi koja je dobijala telmisartan u dozi 2 mg/kg, -

9,7 (1,7) mmHg u grupi koja je dobijala telmisartan u dozi 1 mg/kg, i -6,0 (2,4) u placebo grupi. Prilagođene promene DKP (dijastolnog krvnog pritiska) u odnosu na početne vrednosti bile su -8,4 (1,5) mmHg, -

4,5 (1,6) mmHg I -3,5 (2,1) mmHg respektivno. Promene su bile dozno-zavisne. Bezbednosni podaci dobijeni iz studija kod pacijenata uzrasta od 6 do < 18 godina, generalno su bili slični podacima zabeleženim u studijama sa odraslim. Bezbednost dugotrajne terapije telmisartanom kod dece i adolescenata nije procenjena.

Povećanje broja eozinofila zabeleženo u ovoj populaciji, nije bilo primećeno kod odraslih. Klinički značaj i relevantnost eozinofilije nije poznata.

Na osnovu ovih kliničkih podataka ne može se doneti konačan zaključak o efikasnosti i bezbednosti primene telmisartana kod pacijenata sa hipertenzijom u pedijatriskoj populaciji.

Resorpcija

Resorpcija telmisartana je brza iako resorbovana količina može da varira. Prosečna apsolutna bioraspoloživost za telmisartan je oko 50%. Kada se telmisartan uzima sa hranom, smanjenje površine koja pokazuje zavisnost koncentracije u plazmi i proteklog vremena (PIK0-∞) za telmisartan varira za približno 6% (doza od 40 mg) do približno 19% (doza od 160 mg). U roku od 3 sata nakon primene, koncentracije u plazmi su slične bez obzira na to da li je telmisartan uzet bez hrane ili sa hranom.

Linearnost/nelinearnost

Ne očekuje se da malo smanjenje vrednosti PIK može da izazove smanjenje terapijske efikasnosti. Ne postoji linearni odnos između doza i koncentracija u plazmi. Vrednosti Cmax i, u manjoj meri, PIK nesrazmerno se povećavaju sa dozama preko 40 mg.

Distribucija

Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme (>99,5%), uglavnom za albumin i alfa-1 kiseli glikoprotein. Srednji volumen distribucije telmisartana (Vdss) u stanju ravnoteže iznosi približno 500 L.

Metabolizam

Telmisartan se metaboliše konjugacijom osnovnog jedinjenja u glukuronid. Nije zabeležena farmakološka aktivnost konjugata.

Eliminacija

Telmisartan karakteriše bieksponencijalno opadanje farmakokinetike sa terminalnim poluvremenom eliminacije od >20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i, u manjoj meri, površina koja pokazuje zavisnost koncentracije u plazmi i proteklog vremena (PIK), nesrazmerno se povećavaju sa dozom. Nema dokaza o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana kada se uzima u preporučenim dozama. Koncentracije u plazmi su veće kod žena nego kod muškaraca, bez relevantnog uticaja na efikasnost.

Nakon oralne (i intravenske) primene telmisartan se skoro isključivo eliminiše fecesom, uglavnom u obliku neizmenjenog jedinjenja. Kumulativna urinarna ekskrecija je <1 % doze. Ukupni klirens u plazmi (Cltot) je visok (približno 1000 mL/min) u poređenju sa protokom krvi u jetri (oko 1500 mL/min).

Posebne populacije

Pedijatriska populacija

Farmakokinetika dve doze telmisartana ispitivana je kao sekundarni cilj kod hipertenzivnih pacijenata (n= 57) uzrasta od 6 do < 18 godina, nakon uzimanja telmisartana u dozi od 1 mg/kg ili 2 mg/kg, tokom terapije u trajanju od 4 nedelje. Farmakokinetički ciljevi su uključivali određivanje stanja ravnoteže

telmisartana kod dece i adolescenata, i ispitivanje razlika povezanih sa godinama. Iako je studija bila premala za značajnu procenu farmakokinetike kod dece uzrasta ispod 12 godina, rezultati su generalno konzistentni sa nalazima kod odraslih, i potvrđuju nelinearnost telmisartana, naročito za Cmax.

Pol

Primećene su razlike u koncentraciji u plazmi, sa vrednostima Cmax i PIK približno 3 odnosno 2 puta veće kod žena u odnosu na muškarce.

Stariji pacijenti

Farmakokinetika telmisartana nije se razlikovala između starijih osoba i onih mlađih od 65 godina.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega, primećeno je dvostruko povećanje koncentracije u plazmi. Međutim, primećene su manje koncentracije u plazmi kod pacijenta sa insuficijencijom bubrega koji su na dijalizi. Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega i ne može se ukloniti dijalizom. Poluvreme eliminacije nije promenjeno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Farmakokinetičke studije kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre pokazale su povećanje apsolutne bioraspoloživosti i do skoro 100%. Poluvreme eliminacije nije promenjeno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.

U pretkliničkim ispitivanjima bezbednosti, doze koje su proizvele izloženost sličnu kliničkom terapijskom opsegu, prouzrokovale su smanjenje vrednosti parametara crvenih krvnih zrnaca (eritrociti, hemoglobin, hematokrit), promene u hemodinamici bubrega (povećanje koncentracije uree i kreatinina u krvi), kao i povećanje kalijuma u serumu kod normotenzivnih životinja. Kod pasa je primećena dilatacija renalnih tubula i atrofija. Kod pacova i pasa zabeležena su i oštećenja sluzokože želuca (erozija, ulkusi ili zapaljenje). Ova neželjena dejstva, farmakološkog porekla, poznata iz pretkliničkih studija i sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i sa antagonistima receptora angiotenzina II, bila su sprečena dodavanjem slanog fiziološkog rastvora oralnim putem.

Kod obe vrste je primećena povećana aktivnost renina u plazmi i hipertrofija/hiperplazija jukstaglomerularnih ćelija bubrega. Ove promene, koje predstavljaju i dejstva klase lekova angiotenzin konvertujućeg enzima i drugih antagonista receptora angiotenzina II, izgleda nemaju kliničkog značaja.

Nema jasnog dokaza o teratogenom dejstvu, ali su studije na životinjama pokazale štetni potencijal toksičnih doza telmisartana na postnatalni razvoj novorođenčeta, kao što je niža telesna masa,odloženo otvaranje očiju i viši mortalitet.

Nema dokaza o mutagenosti i relevantne klastogene aktivnosti u in vitro ispitivanjima i nema dokaza o kancerogenosti kod pacova i miševa.

Povidon Meglumin

Natrijum-hidroksid Laktoza, monohidrat Sorbitol Magnezijum-stearat

Inkompatibilije nisu poznate.

3 godine.

Čuvati na temperaturi do 30°C.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Unutrašnje pakovanje je perforiran blister (OPA/Al/PVC//Al) sa 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija sa 4 perforirana blistera (ukupno 28 tableta) od po 7 tableta i Uputstvom za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Tolura spada u klasu lekova poznatih kao antagonisti receptora angiotenzina II. Angiotenzin II je supstanca koja se proizvodi u organizmu i prouzrokuje sužavanje krvnih sudova, čime se povećava krvni pritisak. Lek Tolura blokira dejstvo angiotenzina II, tako da se krvni sudovi opuštaju, i na taj način se snižava krvni pritisak.

Lek Tolura se koristi za lečenje esencijalne hipertenzije (visokog krvnog pritiska). „Esencijalna“ znači da visok krvni pritisak nije izazvan nekim drugim stanjem.

Visok krvni pritisak, ako se ne leči, može da ošteti krvne sudove mnogih organa, što ponekad može da dovede do srčanog udara, oslabljenog rada srca ili bubrega, moždanog udara ili slepila. Obično nema simptoma visokog krvnog pritiska pre nego što nastane oštećenje. Zbog toga je veoma važno da se krvni pritisak redovno meri da bi se potvrdilo da je u okviru normalnih vrednosti.

Lek Tolura se koristi i za redukovanje kardiovaskularnih događaja (npr. srčani ili moždani udar) kod odraslih, koji su pod rizikom zbog toga što imaju smanjen ili blokiran dotok krvi u srce ili noge, ili su imali moždani udar, ili imaju veliki rizik od pojave dijabetesa. Vaš lekar Vam može reći da li ste pod velikim rizikom od pojave ovih događaja.

• ako ste alergični (preosetljivi) na telmisartan ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6),
• ako ste trudni duže od 3 meseca (takođe je u ranoj trudnoći bolje izbegavati lek Tolura – videti odeljak o trudnoći),
• ako imate teške probleme sa jetrom kao što su holestaza ili bilijarna opstrukcija (problemi sa drenažom žuči iz jetre i žučne kese) ili neko drugo teško oboljenje jetre,
• ako imate dijabetes ili oštećenu funkciju bubrega i lečite se lekovima za snižavanje krvnog pritiska koji sadrže aliskiren.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, recite to lekaru ili farmaceutu pre uzimanja leka Tolura.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Tolura.

Recite lekaru ako trenutno imate, ili ste nekada u prošlosti imali, sledeća stanja ili oboljenja:

• oboljenje bubrega ili transplantaciju bubrega,
• stenozu bubrežnih arterija (sužavanje krvnih sudova na jednom bubregu ili na oba bubrega),
• oboljenje jetre,
• oboljenje srca,
• povećanu koncentraciju aldosterona-hormona nadbubrežne žlezde (zadržavanje vode i soli u organizmu zajedno sa disbalansom različitih minerala u krvi),
• nizak krvni pritisak (hipotenzija)-može da se javi usled dehidratacije (preterani gubitak vode iz organizma) ili ako postoji manjak soli zbog terapije diureticima („tablete za izbacivanje vode“), dijete sa malim unosom soli, prolive (dijareje) ili povraćanja,
• povećanu koncentraciju kalijuma u krvi,
• šećernu bolest (dijabetes).

Razgovarajte sa Vašim lekarom pre uzimanja leka Tolura:

• ako uzimate lek digoksin;
• ako uzimate neki od sledećih lekova za lečenje povišenog krvnog pritiska:
• neki ACE-inhibitor (npr. enalapril, lizinopril, ramipril), naročito ako imate probleme sa bubrezima povezane sa dijabetesom;
• aliskiren.

Morate reći lekaru ako mislite da ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Primena leka Tolura se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, zato što u tom stadijumu trudnoće može ozbiljno da naškodi bebi (videti odeljak o trudnoći).

U slučaju operacije ili anestezije, morate reći lekaru da uzimate lek Tolura.

Lek Tolura može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase.

Vaš doktor će proveravati funkciju Vaših bubrega, krvni pritisak i koncentraciju elektrolita u krvi (npr. kalijuma) u redovnim intervalima.

Videti informacije navedene u odeljku “Lek Tolura ne smete uzimati”.

Deca i adolescenti

Ne preporučuje se upotreba leka Tolura kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Drugi lekovi i lek Tolura

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se nabavljaju bez lekarskog recepta. Lekar će možda morati da promeni dozu tih drugih lekova ili da preduzme druge mere predostrožnosti. U nekim slučajevima možda ćete morati da prestanete sa uzimanjem jednog od ovih lekova. Ovo se posebno odnosi na sledeće lekove, kada se uzimaju istovremeno sa lekom Tolura:

• Lekovi koji sadrže litijum i koriste se u lečenju nekih vrsta depresije.
• Lekovi koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi kao što su zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum (određene „tablete za izbacivanje vode“), lekovi iz grupe ACE inhibitora, antagonisti receptora angiotenzina II, lekovi NSAIL grupe (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, npr. aspirin ili ibuprofen), heparin, imunosupresivi (npr. ciklosporin ili takrolimus) i antibiotik trimetoprim.
• Diuretici („lekovi za izbacivanje vode iz organizma“), naročito ako se uzimaju u visokim dozama zajedno sa lekom Tolura, mogu da dovedu do preteranog gubitka vode iz organizma i niskog krvnog pritiska (hipotenzije).
• Ako uzimate neki ACE-inhibitor ili aliskiren (videti informacije navedene u odeljcima “Lek Tolura ne smete uzimati” i “Upozorenja i mere opreza”).
• Digoksin.

Kao i kod drugih lekova za snižavanje krvnog pritiska, dejstvo leka Tolura može biti smanjeno kada se uzimaju lekovi NSAIL grupe (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, npr. aspirin ili ibuprofen) ili kortikosteroidi.

Lek Tolura može da pojača dejstvo snižavanja krvnog pritiska drugih lekova koji se koriste u lečenju visokog krvnog pritiska ili lekova koji imaju potencijal za snižavanje krvnog pritiska (npr. baklofen, amifostin). Takođe, na vrednosti krvnog pritiska mogu uticati alkohol, barbiturati, narkotici ili antidepresivi. Možete osetiti vrtoglavicu prilikom ustajanja. Trebalo bi da konsultujete Vašeg lekara ukoliko je potrebno da se prilagodi doza drugih Lekova dok uzimate lek Tolura.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća

Morate reći lekaru ako mislite da ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Lekar će obično savetovati da prestanete da uzimate lek Tolura pre nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni, i savetovaće Vam da uzimate neki drugi lek umesto leka Tolura. Lek Tolura se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, zato što u tom stadijumu trudnoće može ozbiljno da naškodi bebi.

Dojenje

Obavestite lekara ako dojite ili ako nameravate da počnete da dojite. Lek Tolura se ne preporučuje majkama koje doje, a lekar može da odabere drugu terapiju za Vas ukoliko želite da dojite, naročito ako je Vaša beba novorođenče ili ako je prevremeno rođena.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Neke osobe mogu da osete vrtoglavicu ili zamor tokom uzimanja terapije za lečenje visokog krvnog pritiska. Ako se kod Vas javi vrtoglavica ili zamor, nemojte upravljati vozilima, ni rukovati mašinama.

Lek Tolura sadrži laktozu i sorbitol

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Preporučena doza leka Tolura je jedna tableta dnevno. Pokušajte da uzimate tablete svakog dana u isto vreme. Lek Tolura se može uzimati sa hranom ili bez hrane. Tabletu treba progutati celu sa malo vode ili nekim drugim bezalkoholnim pićem. Važno je da nastavite da uzimate lek Tolura svakog dana, dok Vam lekar ne kaže drugačije. Ako imate utisak da lek Tolura deluje suviše jako ili suviše slabo, razgovarajte sa lekarom ili farmaceutom.

Za lečenje visokog krvnog pritiska uobičajena doza leka Tolura kod većine pacijenata je jedna tableta od

40 mg jednom dnevno za kontrolu krvnog pritiska tokom perioda od 24 sata. Međutim, nekada lekar može da preporuči nižu dozu od 20 mg ili višu dozu od 80 mg. Lek Tolura se može koristiti i u kombinaciji sa diureticima („lekovima za izbacivanje vode iz organizma“) kao što su hidrohlortiazid za koga se pokazalo da ima dodatno dejstvo na snižavanje krvnog pritiska uz lek Tolura.

Za smanjenje kardiovaskularnih događaja uobičajena doza leka Tolura je jedna tableta od 80 mg jednom dnevno. Na početku preventivne terapije lekom Tolura od 80 mg treba često pratiti krvni pritisak.

Ako imate poremećaj u radu jetre, uobičajena doza ne sme da pređe 40 mg jednom dnevno.

Ako ste uzeli više leka Tolura nego što treba

Ako slučajno uzmete previše tableta, odmah se obratite lekaru, farmaceutu ili najbližoj bolničkoj hitnoj službi.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Tolura

Ako zaboravite da uzmete dozu, nemojte brinuti. Uzmite je čim se setite, a zatim nastavite sa uobičajenim rasporedom. Ako jednoga dana zaboravite da uzmete tabletu, uzmite uobičajenu dozu sledećeg dana.

Ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Neka neželjena dejstva mogu da budu veoma ozbiljna i da zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju. Potrebno je da se odmah obratite Vašem lekaru ukoliko osetite bilo koji od navedenih simptoma: Sepsa* (često zvana "trovanje krvi", je teška infekcija sa zapaljenskim odgovorom čitavog organizma), brzo

oticanje kože i sluznica (angioedem); ova neželjena dejstva su retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek), ali izuzetno teška i pacijenti treba da prestanu sa uzimanjem leka i odmah se obrate svom lekaru. Ukoliko se ova dejstva ne leče, mogu da dovedu do smrtnog ishoda.

Moguća neželjena dejstva leka Tolura:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) mogu da uključuju:

Nizak krvni pritisak (hipotenziju) kod pacijenata koji uzimaju terapiju za smanjenje kardiovaskularnih neželjenih događaja (neželjenih događaja na srcu i krvnim sudovima).

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) mogu da uključuju:

Infekcije urinarnog trakta, infekcije gornjih disajnih puteva (npr. bol u grlu, zapaljenje sinusa, prehlada), smanjenje crvenih krvnih zrnaca (anemija), visoku koncentraciju kalijuma, nesanicu, osećanje tuge (depresija), gubitak svesti (sinkopa), osećaj vrtoglavice (vertigo), usporen rad srca (bradikardija), nizak krvni pritisak (hipotenzija) kod pacijenata koji se leče zbog visokog krvnog pritiska, vrtoglavicu prilikom ustajanja (ortostatska hipotenzija), kratak dah, kašalj, bol u abdomenu, proliv, nelagodnost u stomaku, nadimanje, povraćanje, svrab, pojačano znojenje, osip, bol u leđima, grčenje mišića, bol u mišićima (mijalgija), oštećenje bubrega uključujući akutno otkazivanje bubrega, bol u grudima, osećaj slabosti i povećanu koncentraciju kreatinina u krvi.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek) mogu da uključuju:

Sepsa* (koja se često naziva i „trovanje krvi“, ona predstavlja ozbiljnu infekciju sa zapaljenskim odgovorom celog organizma i može da dovede do smrtnog ishoda), povećanje određenog tipa belih krvnih zrnaca (eozinofilija), smanjenje broja trombocita (trombocitopenija), teške alergijske reakcije (anafilaktička reakcija), alergijske reakcije (npr. osip, svrab, otežano disanje, gušenje, oticanje lica ili nizak krvni pritisak), nizak nivo šećera u krvi (kod pacijenata sa dijabetesom), osećanje anksioznosti, pospanost, oslabljeni vid, ubrzan rad srca (tahikardija), suva usta, nelagodnost u želucu, poremećaji ukusa (dizgeuzija), poremećaj rada jetre (Japanci su podložniji pojavi ovog neželjenog dejstva), nagli otok kože i sluzokože koji može da izazove smrt (angioedem sa smrtnim ishodom), ekcem (poremećaj kože), crvenilo na koži, koprivnjaču (urtikarija), ozbiljan osip, bol u zglobovima (artralgija), bol u ekstremitetima, tetivni bol, oboljenja slična gripu, smanjen hemoglobin (protein krvi), povećanu koncentracija mokraćne kiseline, enzima jetre ili kreatin fosfokinaze u krvi.

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek) mogu da uključuju:

Progresivno stvaranje ožiljaka plućnog tkiva (intersticijalna bolest pluća)**.

* Ona se možda javila slučajno ili je možda povezana sa nekim mehanizmom koji trenutno nije poznat.

** Progresivno stvaranje ožiljaka plućnog tkiva je zabeleženo tokom primene leka Tolura. Međutim, nije poznato da je primena leka Tolura bila uzrok.

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara ili farmaceuta.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Tolura posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem i unutrašnjem pakovanju nakon “Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 30°C.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• 40 mg tablete: Aktivna supstanca je telmisartan. Jedna tableta sadrži 40 mg telmisartana.
• 80 mg tablete: Aktivna supstanca je telmisartan. Jedna tableta sadrži 80 mg telmisartana.
• Pomoćne supstance su povidon; meglumin; natrijum-hidroksid; laktoza, monohidrat; sorbitol i magnezijum-stearat.

Kako izgleda lek Tolura i sadržaj pakovanja

40 mg tablete: bele do skoro bele, bikonveksne, ovalne tablete.

80 mg tablete: bele do skoro bele, bikonveksne tablete duguljastog oblika.

Unutrašnje pakovanje je perforiran blister (OPA/Al/PVC//Al) sa 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija sa 4 perforirana blistera (ukupno 28 tableta) od po 7 tableta i Uputstvom za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

KRKA-FARMA D.O.O. BEOGRAD, Jurija Gagarina 26/V/II, Beograd

Proizvođač:

KRKA D.D., NOVO MESTO, Šmarješka cesta 6, Novo mesto, Slovenija KRKA POLSKA SP. Z.O.O., ul. Rownolegla 5, Warsaw, Poljska

Napomena:

Štampano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača koji je odgovoran za puštanje u promet upravo te serije leka o kojoj se radi, tj. da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Mart, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Tolura, 40 mg, tablete, 28 x (40 mg): 515-01-00970-22-001 od 17.03.2023.

Tolura, 80 mg, tablete, 28 x (80 mg): 515-01-00973-22-001 od 17.03.2023.