Tritace® 2.5mg tableta

• Terapija hipertenzije
• Kardiovaskularna prevencija: smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa:
• Izraženim aterotrombotskim kardiovaskularnim oboljenjem (koronarna bolest srca ili moždani udar ili periferna vaskularna bolest u anamnezi) ili
• dijabetes melitusom sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (videti odeljak 5.1)
• Terapija renalne bolesti:
• početna dijabetesna glomerularna nefropatija definisana pojavom mikroalbuminurije,
• izražena dijabetesna glomerularna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije kod pacijenata sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (videti odeljak 5.1)
• izražena glomerularna nedijabetesna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije ≥ 3 g/dnevno (videti odeljak 5.1).
• Terapija simptomatske srčane insuficijencije
• Sekundarna prevencija posle akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda kod pacijenata sa kliničkim znacima srčane insuficijencije, kada se primeni u periodu dužem od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Preporučuje se da se lek Tritace uzima svakog dana i u isto vreme u toku dana.

Lek Tritace se može uzimati pre, tokom ili nakon obroka, jer hrana ne utiče na bioraspoloživost leka (videti odeljak 5.2).

Lek Tritace tablete treba progutati sa tečnošću. Ne smeju se žvakati ni lomiti.

Odrasli pacijenti

Pacijenti na terapiji diureticima

Na početku terapije lekom Tritace može doći do pojave hipotenzije što se češće dešava kod pacijenata koji istovremeno primenjuju diuretike. Zbog toga se preporučuje oprez jer kod ovih pacijenata može doći do gubitka soli i/ili smanjenja volumena tečnosti.

Ukoliko je moguće, terapiju diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana pre početka primene leka Tritace (videti odeljak 4.4).

Kod pacijenata sa hipertenzijom kod kojih terapija diureticima nije prekinuta, lečenje lekom Tritace treba započeti dozom od 1,25 mg. Takođe, je potrebno pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu. Sledeću dozu treba prilagoditi prema ciljnim vrednostima krvnog pritiska.

Hipertenzija

Dozu treba individualno prilagoditi prema profilu svakog pacijenta (videti odeljak 4.4) i mogućnosti kontrole krvnog pritiska.

Lek Tritace se može koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Početna doza

Terapiju lekom Tritace treba uvoditi postepeno, sa početnom preporučenom dozom od 2,5 mg ramiprila dnevno.

Kod pacijenata sa velikom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron, može doći do prekomernog pada krvnog pritiska nakon primene početne doze. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza od 1,25 mg i terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom (videti odeljak 4.4).

Titracija i doza održavanja

Doza se može udvostručavati svake dve do četiri nedelje dok se postepeno ne dostigne željena vrednost krvnog pritiska; maksimalna dozvoljena doza leka Tritace je 10 mg dnevno. Ova doza leka se obično primenjuje jednom dnevno.

Kardiovaskularna prevencija

Početna doza

Preporučena početna doza leka Tritace je 2,5 mg jednom dnevno. Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze nakon prve ili druge nedelje terapije i nakon sledeće dve do tri nedelje - povećanje doze do ciljne doze održavanja od 10 mg leka Tritace jednom dnevno.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima.

Terapija renalne bolesti

Pacijenti sa dijabetesom i mikroalbuminurijom

Početna doza

Preporučena početna doza leka Tritace je 1,25 mg jednom dnevno. Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno posle prve dve nedelje, a zatim na 5 mg posle sledeće dve nedelje.

Kod pacijenata sa dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika

Početna doza

Preporučena početna doza leka Tritace je 2,5 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje dnevne doze na 5 mg leka nakon prve ili druge nedelje terapije a onda, posle još dve do tri nedelje povećanje doze na 10 mg leka. Ciljna dnevna doza je 10 mg dnevno.

Kod pacijenata sa nedijabetesnom nefropatijom definisanom pojavom makroproteinurije ≥3g/dan

Početna doza

Preporučena početna doza leka je 1,25 mg leka Tritace jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Nakon dve nedelje preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg posle sledeće dve nedelje.

Simptomatska srčana insuficijencija

Početna doza

Kod pacijenata koji su stabilizovani pomoću terapije diureticima, preporučena početna doza je 1,25 mg ramiprila dnevno.

Titracija i doza održavanja

Lek treba titrirati dupliranjem doze na svakih nedelju dana ili na dve nedelje do dostizanja maksimalne dnevne doze od 10 mg. Preporučuje se primena leka dva puta dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda i kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Početna doza

Nakon 48 sati od infarkta miokarda kod klinički i hemodinamski stabilnog pacijenta početna doza je 2,5 mg dva puta dnevno, tokom tri dana. Ukoliko se doza od 2,5 mg ne podnosi treba uvesti dozu od 1,25 mg dva puta dnevno, tokom dva dana, pa tek onda povećati dozu na 2,5 mg i 5 mg, dva puta dnevno. Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima. Titracija i doza održavanja

Dnevna doza se postepeno povećava dupliranjem doze u intervalu od jednog do tri dana dok se ne dostigne željena vrednost doze održavanja od 5 mg, dva puta na dan.

Kada je to moguće, dozu održavanja treba podeliti u dve doze na dan.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Još uvek nema dovoljno podataka o iskustvima kod pacijentima sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka o uvođenju terapije kod ovih pacijenata, preporuka je da se terapija započne dozom od 1,25 mg jednom dnevno i da se preduzmu posebne mere opreza pri svakom povećanju doze.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Dnevna doza za pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (videti odeljak 5.2):

• ukoliko je klirens kreatinina ≥60 mL/min, nije potrebno prilagođavati početnu dozu (2,5 mg/dnevno); maksimalna dnevna doza je 10 mg;
• ukoliko je klirens kreatinina između 30-60 mL/min, nije potrebno prilagođavati početnu dozu (2,5 mg/dnevno); maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• ukoliko je klirens kreatinina između 10-30 mL/min, početna doza je 1,25 mg/dnevno a maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• kod pacijenata sa hipertenzijom koji su na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza iznosi 1,25 mg/dnevno a maksimalna dnevna doza je 5 mg; lek treba primeniti nekoliko sati nakon završetka hemodijalize.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 5.2)

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, terapija lekom Tritace se mora započeti pod strogim medicinskim nadzorom, a maksimalna dnevna doza izosi 2,5 mg.

Stariji pacijenti

Početne doze treba da budu manje i titracija doze koja sledi treba da bude postepenija zbog veće verovatnoće za pojavu neželjenih dejstava, posebno kod veoma starih i nemoćnih pacijenata. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu manje početne doze od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost upotrebe ramiprila kod dece još uvek nije ustanovljena. Trenutno dostupni podaci za ramipril su opisani u odeljcima 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali se ne mogu dati specifične preporuke o doziranju.

Napomena:

U slučaju da je potrebna doza od 1,25 mg može se primeniti polovina tablete leka Tritace 2,5 mg tablete Primena doze manje od 1,25mg leka Tritace nije moguća. U slučaju da je potrebna manja doza (npr.1,25 mg) treba koristiti lek drugog proizvođača koji sadrži ramipril 1,25 mg.

• preosetlijivost na aktivnu supstancu, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka, ili na druge ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima) (videti odeljak 6.1);
• angioedem u anamnezi (nasledni, idiopatski ili angioedem izazvan prethodnom terapijom ACE inhibitorima ili antagonistima receptora angiotenzina II -AIIRA);
• istovremena upotreba sa terapijom sakubitrilom/valsartanom (videti odeljke 4.4 i 4.5);
• ekstrakorporalna terapija pri kojoj dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5);
• izražena bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu;
• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);
• ramipril ne smeju koristiti pacijenti koji su hipotenzivno ili hemodinamski nestabilni;
• istovremena primena leka Tritace sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusomn ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Posebne populacije

• Trudnoća: Terapiju ACE inhibitorima kao što je ramiprili ili blokatorima receptora angiotenzina II (Angiotensin II Receptor Antagonists - AIIRAs) ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim u slučajevima u kojima se kontinuirana terapija ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora smatra neophodnom, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, koja ima ustanovljen bezbednosni profil za primenu u trudnoći. Kada se trudnoća ustanovi, terapiju ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).
• Pacijenti sa posebnim rizikom za pojavu hipotenzije

-Pacijenti sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom

Kod pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom, postoji rizik od izraženog, akutnog pada krvnog pritiska i poremećaja funkcije bubrega kao posledica inhibicije angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) naročito kada su ACE inhibitor ili istovremeno uzet diuretik primenjeni prvi put ili pri prvom povećanju doze.

Značajna aktivacija renin–angiotenzin-aldosteron sistema se može očekivati, pa je neophodno osigurati medicinski nadzor, uključujući praćenje vrednosti krvnog pritiska kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom,
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,
• pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom protoka kroz levu komoru (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),
• pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije kod kojih je drugi bubreg funkcionalan,
• pacijenata kod kojih postoji ili se može pojaviti gubitak soli i/ili tečnosti (uključujući pacijente koji su na terapiji diureticima),
• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom,
• pacijenata koji će biti podvrgnuti većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije agensima koji izazivaju hipotenziju.

Generalno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili gubitka soli pre započinjanja terapije (međutim kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom takve korektivne aktivnosti se moraju pažljivo odmeriti u odnosu na rizik od prevelikog preopterećenja volumenom).

• Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik za pojavu hipertenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada RAAS kombinovanom upotrebom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo uz stručni nadzor lekara specijaliste i strogim i čestim praćenjem funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora, ne treba primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

• Prolazna ili trajna srčana insuficijencija nakon infarkta miokarda
• Pacijenti sa rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahteva specijalni medicinski nadzor.

• Starijii pacijenti

Videti odeljak 4.2

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se terapija inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, kao što je ramipril, prekine gde god je to moguće jedan dan pre hirurške intervencije.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procenjivati pre i tokom terapije i prilagoditi doziranje, posebno u prvim nedeljama terapije. Posebno pažljivo treba pratiti pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljak 4.2). Postoji rizik od slabljenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uključujući ramipril, prijavljeni su slučajevi angioedema (videti odeljak 4.8). Ovaj rizik od pojave angioedema (npr. oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez teškoća pri disanju) može biti povećan kod pacijenata koji su istovremeno uzimali lekove, kao što su inhibitori mTOR (rapamicinsko mesto vezivanja kod sisara) inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin ili inhibitori neprilizina (NEP inhibitori) kao što je racekadotril. Istovremena upotreba ramiprila u kombinaciji sa valsartanom i sakubitrilom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od pojave angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Ukoliko se u toku terapije pojavi angioedem, upotreba leka Tritace se mora odmah prekinuti. Hitna terapija se mora brzo sprovesti. Pacijent mora biti pod lekarskim nadzorom najmanje 12 do 24 sati, a otpušta se tek nakon povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je zabeležen kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima uključujući i lek Tritace (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata javio se bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Verovatnoća i težina pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene je povećana tokom terapije ACE inhibitorima. Treba razmotriti privremen prekid terapije lekom Tritace pre desenzitizacije.

Praćenje elektrolita:Hiperkalemija

Hiperkalemija je zabeležena kod nekih pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore uključujući i lek Tritace. Pacijenti sa rizikom za razvoj hiperkalemije su pacijenti sa renalnom insuficijencijom, pacijenti starije životne dobi (>70 godina), pacijenti sa nekontrolisanim dijabetesom, ili pacijenti koji koriste soli kalijuma, diuretike koji štede kalijum ili druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi, ili stanja kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ukoliko se istovremena upotreba navedenih lekova smatra prikladnom, preporučuje se redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu (videti odeljak 4.5).

Praćenje elektrolita:Hiponatremija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i posledične hiponatrijemije zabeležen je kod nekih pacijenata lečenih ramiprilom. Preporučuje se da se koncentracija natrijuma u serumu redovno prati kod starijih pacijenata kao i kod drugih pacijenata kod kojih postoji rizik od hiponatremije.

Neutropenija/ agranulocitoza

Retko je zabeležena pojava neutropenije/agranulocitoze, kao i trombocitopenije i anemije a takođe je prijavljena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja belih krvnih zrnaca kako bi se detektovala moguća leukopenija. Češće praćenje savetuje se u početnoj fazi terapije i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega sa istovremeno prisutnom bolešću vezivnog tkiva-kolagena (npr. lupus erithematosus ili sklerodermija) i svih pacijenata lečenih drugim lekovima koji mogu prouzrokovati promene krvne slike (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

Angioedem izazvan primenom ACE inhibitora češće se javlja kod pacijenata crne rase nego kod pripadnka drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori i ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod pacijenata drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primene ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suvi, perzistentan, neproduktivni, uporan kašalj, koji nestaje tek nakon prekida terapije. Kašalj nastao usled primene ACE inhibitora treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

Natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomoću kombinovane upotrebe ACE inhibitora, blokatora angiotenzina II receptora ili aliskirena udružena sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemije i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa upotrebom bilo kog pojedinačnog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraindikovane kombinacije

Istovremena upotreba ACE inhibitora u kombinaciji sa valsartanom, sakubitrilom je kontraindikovana s obzirom na to da dovodi do povećanja rizika od pojave angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.4).Terapija ramiprilom ne sme se započeti dok ne prođe 36 sati nakon uzimanja poslednje doze kombinacije valsartan, sakubitril. Primena kombinacije valsartan, sakubitril ne sme se inicirati pre isteka 36 sati od primene poslednje doze leka Tritace.

Ekstrakorporalna terapija kod koje dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama, kao što je dijaliza ili hemofiltracija pomoću visokopropustljivih membrana (npr. poliakrilonitrilnih membrana) i afereze lipoproteina male gustine pomoću dekstran sulfata zbog povećanog rizika za pojavu teških anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ukoliko je takvo lečenje neophodno treba razmotriti upotrebu drugih tipova membrana za dijalizu ili drugu klasu antihipertenzivnih lekova.

Mere opreza pri upotrebi

Kalijumove soli, heparin, diuretici koji štede kalijum i druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u krvi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, kao i fiksnu kombinaciju sa sulfametoksazolom zatim takrolimus i ciklosporin): Zbog mogućnosti pojave hiperkalemije potrebno je pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr.diuretici) i ostale supstance koje mogu sniziti krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni alkoholizam, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Treba očekivati potencijalni povećani rizik za pojavu hipotenzije (videti odeljak 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatikomimetici i ostale supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo leka Tritace: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi lekovi koje mogu da dovedu do promene krvne slike: Povećana verovatnoća hematoloških reakcija (videti odeljak 4.4)

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se stoga može povećati toksično dejstvo. Koncentracija litijuma se mora redovno pratiti.

Antidijabetici uključujući insulin: Moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati slabljenje antihipertenzivnog dejstva leka Tritace. Pored toga, istovremena primena ACE inhibitora i nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) može povećati rizik od daljeg pogoršanja funkcije bubrega i povećanja kalemije.

Inhibitori mTOR ili vidalgliptin: Povećan rizik od pojave angioedema je moguć kod pacijenata koji istovremeno uzimaju mTOR inhibitore (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin. Neophodan je oprez prilikom započinjanja terapije (videti odeljak 4.4)

Neprilizin (NEP) inhibitori: Potencijalno povećan rizik od pojave angioedema prijavljen je kod istovremene upotrebe ACE inhibitora i NEP inhibitora kao što je racekadotril (videti odeljak 4.4)

Sacubitril/valsartan: Istovremena upotreba ACE inhibitora sa sacubitrilom/valsartanom je kontraindikovana i povećava rizik od pojave angioedema.

Trudnoća

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog dejstva nakon upotrebe ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće nisu dovoljni za donošenje zaključaka; međutim, malo povećanje rizika ipak ne može biti isključeno. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zameniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće.Terapiju ACE inhibitorima treba prekinuti odmah nakon utvrđivanja trudnoće i ako je potrebno, započeti adekvatnu alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost terapiji ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzina II receptora (AIIRA) tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjena funkcija bubrega, oligohidramnion, odložena osifikacija lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija)kod ljudi (videti odeljak "Pretklinički podaci o bezbednosti leka"). Ukoliko je izloženost ACE inhibitorima nastupila u drugom ili trećem trimestru trudnoće preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i kostiju lobanje. Novorođenčad, čije su majke uzimale ACE inhibitore, treba posebno pratiti zbog mogućnosti pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje

S obzirom na to da su dostupni podaci o primeni ramiprila tokom dojenja nedovoljni (videti odeljak 5.2),ne preporučuje se uzimanje leka Tritace, pa je za vreme dojenja poželjno uzimati druge vidove terapije sa bolje ustanovljenim bezbednosnim profilima tokom dojenja, posebno kada se radi o dojenju novorođenčeta ili prvremeno rođene odojčadi.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu smanjiti koncentraciju i sposobnost pacijenta da reaguje i zbog toga predstavljaju opasnost u situacijama u kojima su ove sposobnosti od posebnog značaja (npr. upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama).

To se može dogoditi posebno na početku terapije, ili pri prelasku sa terapije drugim lekovima na ramipril. Nakon uzimanja i kod svakog naknadnog povećanja doze nije preporučljivo voziti ili upravljati mašinama tokom nekoliko sati.

Sažetak bezbednosnog profila

Bezbednosni profil primene ramiprila uključuje uporan, suvi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne neželjene reakcije obuhvataju angioedem, hiperkalemiju, oslabljenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške reakcije na koži i neutropeniju/ agranulocitozu.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava leka

Učestalost neželjenih reakcija definisana je na sledeći način u tabeli, definisana je sledećom konvencijom: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥1/10000 do

<1/1000), veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). U okviru svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost primene ramiprila bila je praćena kod 325 dece i adolescenata od 2-16 godina, u dve kliničke studije. Dok je priroda i ozbiljnost neželjenih događaja slična onima kod odraslih, učestalost sledećih neželjenih reakcija je veća kod dece:

Tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj, ”povremeno” (≥ 1/1000 do < 1/100) kod odraslih.

Konjunktivitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji, “retko” (≥1/10000 do <1/1000) kod odraslih.

Tremor i urtikarija, ”povremeno” (≥ 1/1000 do < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji, “retko” (≥1/10000 do

<1/1000) kod odraslih.

Ukupan bezbednosni profil ramiprila u pedijatrijskoj populaciji ne razlikuje se značajno od bezbednosnog profila kod odraslih

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Simptomi povezani za predoziranje ACE inhibitorima, uključuju prekomernu perifernu vazodilataciju (sa izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj elektrolita i bubrežnu insuficijenciju.

Postupak kod predoziranja

Pacijente treba pažljivo pratiti, a lečenje treba da bude simptomatsko i suportivno. Preporučene mere uključuju primarnu detoksikaciju (ispiranje želuca i primena adsorbensa), mere za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, slabo se eliminiše iz cirkulacije hemodijalizom.

Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem: Inhibitori ACE, monokomponentni

ATC šifra: C09AA05 Mehanizam dejstva

Ramiprilat, aktivni metabolit prekursora ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovode do vazodilatacije.

Pošto angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izaziva redukciju sekrecije aldosterona. Prosečan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima je manji kod ljudi crne rase (afro- karipskog porekla) sa hipertenzijom (uglavnom kod pacijenata sa hipertenzijom koji imaju nizak nivo renina) nego kod ljudi drugih rasa.

Farmakodinamska dejstva

Antihipertenzivna svojstva

Primena ramiprila dovodi do izraženog smanjenja periferne arterijske rezistencije. Po pravilu, nema značajne promene renalnog protoka plazme i brzine glomerularne filtracije. Primena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do sniženja krvnog pritiska u ležećem i stojećem stavu, bez kompenzatornog ubrzavanja srčanog ritma.

Kod većine pacijenata antihipertenzivno dejstvo nastupa za približno 1 do 2 sata nakon pojedinačne oralno uzete doze. Maksimalno dejstvo pojedinačne doze obično se dostiže za 3 do 6 sati nakon oralnog uzimanja. Antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze traje 24 sata.

Maksimalno antihipertenzivno dejstvo kod kontinuirane primene ramiprila se zapaža nakon 3 do 4 nedelje od početka primene. Pokazalo se da se antihipertenzivno dejstvo održava čak i tokom dugotrajne terapije od 2 godine.

Nagli prekid primene ramiprila neće dovesti do brzog i preteranog skoka krvnog pritiska („rebound“ efekat).

Srčana insuficijencija

Pokazalo se da je ramipril efikasan kao dodatak konvencionalnoj terapiji diureticima i izabranim kardiotoničnim glikozidima kod pacijenata sa funkcionalnim klasama II-IV New York Heart Asocijacije (NYHA). Lek ima korisno dejstvo na hemodinamiku srca (smanjuje pritisak punjenja leve i desne srčane komore, smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, povećava srčani rad i poboljšava srčani indeks). Takođe, smanjuje neuroendokrinu aktivaciju.

Klinička efikasnost i bezbednost primene

Kardiovaskularna prevencija/ Nefroprotekcija

Sprovedena je preventivna placebo kontrolisana studija (HOPE studija) u kojoj je ramipril dodat standardnoj terapiji kod više od 9200 pacijenata. U studiju su bili uključeni pacijenti sa povećanim rizikom od pojave kardiovaskularnih bolesti usled aterotrombotičkih kardiovaskularnih poremećaja (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili zbog dijabetes mellitusa sa najmanje još jednim dodatnim faktorom rizika (zabeleženom mikroalbuminurijom, hipertenzijom, povećanim nivoom ukupnog holesterola, smanjenim nivoom HDL holesterola ili pušenjem).

Ovo ispitivanje je pokazalo da ramipril statistički značajno smanjuje incidencu infarkta miokarda, smrti usled kardiovaskularnih uzroka i moždanog udara, primenjen sam ili u kombinaciji (primarno kombinovani događaji).

HOPE studija: glavni rezultati

MICRO HOPE studija, predefinisana iz HOPE podstudije, ispitivala je efekte dodavanja ramiprila u dozi od 10 mg postojećem režimu lečenja u odnosu na placebo kod 3577 pacijenata starosti ≥55 godina (bez gornje granice starosti), od kojih je većina imala dijabetes tip 2 (i najmanje još jedan KV faktor rizika), sa normalnim ili povišenim krvnim pritiskom.

Primarna analiza je pokazala da se kod 117 (6,5%) pacijenata koji su primenjivali ramipril i 149 (8,4%) koji su bili na placebu razvila jasna nefropatija, što odgovara RRR 24%; 95% CI [3-40], p=0,027.

U multicentričnoj, randomizovanoj, dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj kliničkoj studiji "REIN", na paralelnim grupama, imala je za cilj da proceni dejstvo terapije ramiprilom na smanjenje brzine glomerularne funkcije (GFR) kod 352 normotenzivnih ili hipertenzivnih pacijenata (18-70 godina starosti) koji imaju blagu (srednja vrednost urinarne ekskrecije proteina >1 i <3 g/24 sata) ili tešku proteinuriju (≥3 g/24 sata) zbog hronične nedijabetesne nefropatije. Obe subpopulacije bile su prospektivno stratifikovane.

Glavna analiza pacijenata sa najtežom proteinurijom (deo pacijenata kod kojih je prerano prekinuto ispitivanje zbog boljih rezultata ramipril grupe) pokazala je da je prosečno smanjenje brzine glomerularne fltracije (GFR) po mesecu bilo manje kod primene ramiprila u odnosu na primenu placeba; -0,54 (0,66) prema -0,88 (1,03) mL/min/mesec, p=0,038. Razlika između grupa je prema tome bila 0,34 (0,03-0,65) po mesecu, i oko 4 mL/min po godini; 23,1% pacijenata u ramipril grupi dostiglo je kombinovani sekundarni parametar praćenja tj. dupliranje početnih vrednosti koncentracije kreatinina i/ili terminalni stadijum renalne bolesti (ESRD) (kada je potrebna dijaliza ili transplatacija), u odnosu na 45,5% u placebo grupi (p=0,02).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

U dve velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl.ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl.The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivana je upotreba kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom angiotenzina II receptora.

Studija ONTARGET je bila sprovedena kod pacijenata sa kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi ili sa dijabetes melitusom tipa 2 uz dokaze o oštećenju ciljnih organa. Studija VA NEPHRON-D je bila sprovedena kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nisu pokazale bilo kakvo značajno povoljno dejstvo na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutne povrede bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. Uzimajući u obzir njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora, zato ne treba uzimati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Studija ALTITUDE (engl.Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bila studija dizajnirana za testiranje koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili i jednom i drugom istovremeno. Studija je bila prekinuta pre vremena zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su brojčano bili učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su češće beleženi u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda

Klinička studija AIRE obuhvatila je oko 2000 pacijenata sa prolaznim/ postojanim kliničkim znacima srčane insuficijencije nakon zabeleženog infarkta miokarda. Terapija ramiprilom je započeta 3 do 10 dana nakon akutnog infarkta miokarda. Studija je pokazala da je nakon prosečnog vremena praćenja od 15 meseci mortalitet kod pacijenata koji su uzimali ramipril bio 16,9% a kod pacijenata koji su uzimali placebo 22,6%. Ovo znači da je apsolutni mortalitet smanjen za 5,7%, a relativni rizik za 27% (95% CI [11-40%]).

Pedijatrijska populacija

U jednoj randomizovanoj, dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj kliničkoj studiji koja je obuhvatala 244 pedijatrijska pacijenata sa hipertenzijom (73% sa primarnom hipertenzijom), uzrasta 6 do 16 godina, pacijenti su primili malu, srednju ili veliku dozu ramiprila kako bi se postigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju rasponu doza od 1,25mg, 5 mg i 20 mg, kod odraslih na osnovu telesne mase. Nakon 4 nedelje, ramipril nije pokazao efikasnost za parametar praćenja, koji podrazumeva smanjenje sistolnog krvnog pritiska, ali je pri najvećoj dozi uticao na smanjenje dijastolnog krvnog pritiska. Primena srednje i velike doze ramiprila dovela je do značajnog sniženja kako sistolnog tako i dijastolnog krvnog pritiska kod dece sa potvrđenom hipertenzijom.

Ovo dejstvo nije zabeleženo u randomizovanoj, dvostruko slepoj studiji sa postupnim povećenjem doze i naknadnim randomizovanim ukidanjem terapije u trajanju od 4 nedelje, sprovedenoj na 218 pedijatrijskih pacijenata uzrasta 6 do 16 godina (75% sa primarnom hipertenzijom), u kojoj je zabeleženo umereno vraćanje (rebound) i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, ali ne i statistički značajno vraćanje na početne vrednosti, u sve tri ispitivane doze [mala doza (0,625 mg – 2,5 mg), srednja doza (2,5 mg – 10 mg) i velika doza (5 mg – 20 mg)] ramiprila zasnovane na telesnoj masi. Ramipril nije pokazao linearan terapijski odgovor na dozu u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji

Repsorpcija

Posle oralne primene ramipril se brzo resorbuje iz digestivnog trakta: maksimalne koncentracije ramiprila u plazmi se postižu u okviru jednog sata od uzimanja leka. Na osnovu urinarne ekskrecije može se zaključiti da je obim resorpcije najmanje 56% i da na nju značajno ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata posle oralne primene 2,5 mg i 5 mg je 45%.

Maksimalna koncentracija ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi se postiže za 2-4 sata nakon uzimanja ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteže za koncentraciju ramiprilata u plazmi, nakon doziranja uobičajenim dozama ramiprila jednom dnevno, postiže se oko četvrtog dana lečenja.

Distribucija

Sedamdeset tri procenta ramiprila se vezuje za proteine plazme od čega je 56% u obliku ramiprilata. Biotransformacija

Ramipril se skoro u potpunosti metaboliše u ramiprilat, i u inaktivni diketopiperazin estar, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita primarno se vrši putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi smanjuje se polifazno. Zbog njegovog snažnog saturabilnog vezivanja za angiotenzin konvertujući enzim (ACE) i zbog spore disocijacije sa enzima, ramiprilat pokazuje produženu fazu terminalne eliminacije pri veoma malim koncentracijama u plazmi.

Nakon ponovljennih jednodnevnih doza ramiprila, efektivni poluživot ramiprilata bio je 13 - 17 sati pri primeni doze 5 - 10 mg ramiprila i značajno duže pri primeni manjih doza od 1,25 - 2,5 mg ramiprila. Ova razlika je posledica saturabilnog kapaciteta enzima za vezivanje ramiprilata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega je smanjeno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, a renalni klirens ramiprilata je proporcionalan klirensu kreatinina. Posledica ovoga su povećane koncentracije ramiprilata u plazmi, koje opadaju sporije nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre metabolizam ramiprila do ramiprilata je odložen usled smanjene aktivnosti hepatičnih esteraza, pa je koncentracija ramiprila u plazmi kod ovih pacijenata povećana. Maksimalna koncentracija ramiprilata u krvi kod ovih pacijenata se međutim ne razlikuje od koncentracije kod pacijenata sa normalnom hepatičnom funkcijom.

Dojenje

Primena pojedinačne oralne doze ramiprila, nije dovela do detektabilnog nivoa ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mleku.Međutim, dejstvo višestrukih doza nije poznato.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitivan je kod 30 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom, uzrasta 2 do 16 godina, čija je telesna masa bila ≥ 10 kg. Nakon uzimanja doza od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril se brzo i ekstenzivno metabolisao u ramiprilat. Maksimalne koncentracije ramiprilata u plazmi postignute su u roku od 2 – 3 sata.

Klirens ramiprila bio je u velikoj korelaciji sa logaritmom telesne mase (p<0,01) kao i dozom (p<0,001). Vrednost klirensa i volumen distribucije povećavali su se uzrastom dece za svaku doznu grupu. Doza od 0,05 mg/kg kod dece dostigla je nivoe izloženosti koji su bili komparabilni sa nivoima kod odraslih posle primene ramiprila u dozi od 5 mg. Primena doze od 0,2 mg/kg je kod dece dovela do nivoa izloženosti koji su bili veći od maksimalne preporučene doze od 10 mg dnevno za odrasle.

Utvrđeno je da pri oralnoj primeni ramipril ne izaziva akutnu toksičnost kod glodara i pasa. Sprovedene su studije hronične oralne primene leka na pacovima, psima i majmunima.

Promene koncentracije elektrolita u plazmi i promena u rezultatima krvne slike zabeležene su kod 3 životinjske vrste.

Kao posledica farmakodinamske aktivnosti ramiprila zabeleženo je izrazito uvećanja jukstaglomerularnog aparata kod pasa i majmuna pri dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Pacovi, psi i majmuni tolerisali su dnevne doze od 2; 2,5 odnosno 8 mg/kg/dan, bez štetnih dejstava.

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti ramiprila kod pacova, kunića i majmuna nisu utvrdila postojanje teratogenog dejstva leka.

Plodnost nije bila oštećena ni kod mužjaka ni kod ženki pacova.

Primena ramiprila kod ženki pacova tokom fetalnog perioda i tokom laktacije u dnevnim dozama od 50 mg/kg telesne mase ili većim, dovodi do ireverzibilnog oštećenja bubrega (proširenje bubrežnih čašica) kod potomstva.

Opsežno testiranje mutagenosti pomoću nekoliko sistema testiranja, nije pokazalo da ramipril ima mutagena i genotoksična svojstva.

Ireverzibilno oštećenje bubrega je zabeleženo kod veoma mladih pacova kojima je primenjena pojedinačna doza ramiprila.

Tritace tablete 2,5 mg:

Hipromeloza,

skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna;

natrijum-stearilfumarat; gvožđe(III)oksid, žuti (E172).

Tritace tablete 5 mg:

Hipromeloza,

skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna;

natrijum-stearilfumarat; gvožđe(III)oksid, crveni (E172).

Tritace tablete 10 mg:

Hipromeloza,

skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna;

natrijum-stearilfumarat

Nema podataka o inkompatibilnosti

3 godine

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Tritace, 2,5 mg, tablete:

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 2,5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Tritace, 5 mg, tablete:

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Tritace, 10 mg, tablete:

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 10 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Tritace sadrži aktivnu supstancu ramipril koja pripada grupi lekova koji se nazivaju ACE-inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima).

Lek Tritace deluje tako što:

• smanjuje stvaranje supstanci u Vašem telu koje mogu da povećaju krvni pritisak;
• opušta i širi krvne sudove;
• omogućava da srce lakše pumpa krv kroz telo. Lek Tritace se može koristiti za:
• lečenje visokog krvnog pritiska (hipertenzije)
• smanjenje rizika od pojave srčanog ili moždanog udara
• smanjenje rizika ili odlaganje pogoršanja problema sa bubrezima (bez obzira da li imate dijabetes (šećernu bolest) ili ne)
• lečenje bolesti srca kad ono ne može da pumpa dovoljno krvi kroz ostale delove tela (srčana insuficijencija ili srčana slabost)
• lečenje nakon srčanog udara (infarkt miokarda) uz srčanu slabost kao komplikaciju

• ste alergični na ramipril, ili bilo koji drugi lek iz grupe ACE inhibitora ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka navedene u odeljku 6;

Znaci alergijske reakcije mogu uključivati osip, otežano gutanje ili disanje, otok usana, lica, grla ili jezika;

• ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove angioedem. Znaci ove reakcije uključuju svrab, koprivnjaču (urtikariju), crvene mrlje po rukama, stopalima i vratu, otok grla i jezika, otok oko očiju i usana, otežano disanje i gutanje;
• ste nekada uzimali ili ste trenutno na terapiji lekovima sacubitrilom/valsartanom, a koji se koriste u lečenju hronične dugotrajne srčane slabosti kod odraslih pacijenata;
• idete na dijalizu ili na bilo koji drug vid filtracije krvi. U zavisnosti od opreme koja se koristi može se desiti da primena leka Tritace nije pogodna za Vas;
• imate problema sa bubrezima pri čemu je protok krvi kroz bubrege smanjen (stenoza bubežne artierije);
• tokom poslednjih 6 meseci trudnoće, takođe se ne preporučuje uzimanje leka Tritace u ranoj trudnoći, prvi trimestar (videti odeljak "Trudnoća i dojenje");
• imate preterano nizak krvni pritisak. Vaš lekar će napraviti potrebnu procenu;
• imate dijabetes (šećernu bolest) ili oštećenu funkciju bubrega i uzimate lekove za snižavanje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren.

Ne smete uzimati lek Tritace, ukoliko se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni posavetujte se sa Vašim lekarom pre uzimanja leka Tritace.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre nego što počnete da uzimate lek Tritace:

• ukoliko imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima;
• ukoliko ste izgubili mnogo soli ili tečnosti iz organizma (usled povraćanja ili ste imali proliv (dijareju), znojili ste se više nego što je to uobičajeno, bili na dijeti sa smanjenim unosom soli, uzimali diuretike (lekove za pojačano izbacivanje tečnosti iz organizma) duže vreme ili ste išli na dijalizu);
• ukoliko treba da se podvrgnete terapiji za smanjenje alergije na ubod pčela ili osa (desenzitizacija);
• ukoliko treba da primite anestetik, npr. zbog hirurške intervencije ili bilo kog stomatološkog zahvata. Možda će biti potrebno da prekinete uzimanje leka Tritace jedan dan ranije o čemu treba da se posavetujete sa Vašim lekarom;
• ukoliko imate veliku koncentraciju kalijuma u krvi (na osnovu laboratorijskih rezultata analize krvi);
• ukoliko uzimate lekove ili imate stanja koja mogu da smanje koncentraciju natrijuma u krvi. Vaš lekar će možda sprovoditi redovne laboratorijske analize krvi, posebno kako bi proverio koncentraciju natrijuma u Vašoj krvi, naročito ako ste starija osoba;
• ukoliko uzimate lekove koji se nazivaju inhibitori mTOR (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin, neprilizin (NEP) inhibitore (kao što je racekadotril) ili sakubitril/valsartan, s obzirom na to da oni mogu da povećaju rizik od angioedema, ozbiljne alergijske reakcije. Za sakubitril/valsartan videti odeljak "Lek Tritace ne smete uzimati";
• ukoliko imate zapaljenje ili slabost vezivnog tkiva (kolagena vaskularna bolest), kao što je sklerodermija ili sistemski lupus erithematosus;
• morate obavestiti Vašeg lekara ukoliko ste trudni, mislite da ste trudni ili biste mogli zatrudneti. LekTritace se ne preporučuje u prvom trimestru trudnoće, a ne sme se uzimati nakon trećeg meseca trudnoće jer može dovesti do ozbiljnih oštećenje Vašeg ploda (videti odeljak Trudnoća i dojenje);
• ukoliko uzimate bilo koji od sledećih lekova koji se koriste za lečenje povišenog krvnog pritiska:
• blokator angiotenzin II receptora (ARB) (takođe poznati kao sartani, npr. valsartan, telmisartan, irbesartan), posebno ukoliko imate problema sa bubrezima koji su u vezi sa dijabetesom;
• aliskiren

Tokom terapije Vaš lekar može proveriti funkciju Vaših bubrega, krvnog pritiska i koncentracije elektrolita (npr. kalijuma) u krvi, u redovnim intervalima. Takođe, treba pogledati informacije u odeljku "Lek Tritace ne smete uzimati".

Deca i adolescenti

Lek Tritace se ne preporučuje deci i adolescentima mlađim od 18 godina jer nema dostupnih podataka o bezbednosti i efikasnosti primene leka u ovoj populaciji.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas (ili niste u to sigurni), posavetujte sa sa Vašim lekarom pre uzimanja leka Tritace.

Drugi lekovi i lek Tritace

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste do nedavno uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove. To je zbog toga što lek Tritace može da izmeni delovanje drugih lekova i drugi lekovi mogu da izmene delovanje leka Tritace.

Recite Vašem lekaru ako uzimate bilo koji od sledećih lekova jer oni mogu smanjiti dejstvo leka Tritace:

• lekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (tj. nesteroidni antinflamatorni lekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilna kiselina (aspirin));
• lekovi koji se koriste za lečenje niskog krvnog pritiska, šoka, srčane slabosti, astme ili alergija kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Ukoliko uzimate ove lekove neophodno je da lekar proverava Vaš krvni pritisak.

Molimo Vas obavestite lekara ako uzimate neki od sledećih lekova jer oni mogu povećati rizik od pojave neželjenih dejstava ako se uzimaju zajedno sa lekom Tritace:

• sakubitril/valsartan lekovi koji se koriste za lečenje dugotrajne (hronične) srčane slabosti kod odraslih pacijenata (videti odeljak 2 Lek Tritace ne smete uzimati);
• lekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (tj. nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili indometacin i acetilsalicilna kiselina (aspirin));
• lekovi za lečenje raka (kancera - hemioterapija);
• lekovi za sprečavanje odbacivanja organa nakon transplantacije, kao što je ciklosporin;
• diuretici (lekovi za izbacivanje viška tečnosti), kao što je furosemid;
• lekovi koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi, kao sto su spironolakton, triamteren, amilorid, kalijumove soli, trimetoprim ili trimetoprim u kombinaciji sa sulfametoksazolom (za lečenje infekcija) i heparin (lek za razređivanje krvi);
• kortikosteroidi - lekovi za lečenje zapaljenja, kao što je prednizolon;
• alopurinol (lek koji se koristi za smanjenje koncentracije mokraćne kiseline u krvi);
• prokainamid (koristi se u terapiji poremećaja srčanog ritma);
• temsirolimus (koristi se u terapiji određene vrste kancera)
• everolimus, sirolimus (lekovi koji se koriste za sprečavanje odbacivanja presađenih organa - grafta);
• vildagliptin (koristi se u terapiji dijabetesa tip 2);
• racekadotril (koristi se za zaustavljanje proliva-dijareje)
• Vaš lekar će možda morati da promeni dozu lekova i/ ili preduzme druge mere predostrožnosti ukoliko uzimate neki blokator angiotensin II receptora (ARB) ili aliskiren (videti takođe odeljak “Lek Tritace ne smete koristiti i Upozorenja i mere opreza“).

Obavestite svog lekara ako uzimate bilo koji od sledećih lekova, jer lek Tritace može da utiče na dejstvo tih lekova:

• lekovi za lečenje dijabetesa kao što su oralni antidijabetici (lekovi za smanjenje koncentracije glukoze u krvi) i insulin. Lek Tritace može dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi, pa je potrebno redovno proveravati koncentraciju šećera u krvi ako uzimate ovaj lek;
• litijum (za lečenje određenih psihijatrijskih oboljenja); uzimanje leka Tritace može da poveća koncentraciju litijuma u krvi pa je potrebno da Vaš lekar pažljivo prati koncentraciju litijuma u Vašoj krvi.

Ukoliko se nešto od prethodno navedenog onosi na Vas (ili u to niste sigurni) obratite se Vašim lekaru pre uzimanja leka Tritace.

Uzimanje leka Tritace sa hranom, pićima i alkoholom

• Uzimanje alkohola sa lekom Tritace može da izazove vrtoglavicu i ošamućenost. Ukoliko Vas interesuje da li smete konzumirati alkohol dok ste na terapiji lekom Tritace, obratite se Vašem lekaru, s obzirom na to da lekovi za smanjenje krvnog pritiska i alkohol mogu imati aditivno dejstvo i dovesti do značajnog smanjenja krvnog pritiska.
• Lek Tritace možete uzimati nezavisno od obroka

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Ne treba da uzimate lek Tritace tokom prvih 12. nedelja trudnoće, a ovaj lek se ne sme koristiti posle 13. nedelje, jer uzimanje leka Tritace za vreme trudnoće može dovesti do ozbiljnog oštećenja Vašeg ploda. Ukoliko zatrudnite tokom terapije lekom Tritace odmah obavestite svog lekara. Ako planirate trudnoću, potrebno je unapred preći na odgovarajuću alternativnu terapiju.

Dojenje

Lek Tritace ne smete uzimati tokom perioda dojenja.

Posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre uzimanja bilo kog leka.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Tokom terapije lekom Tritace, možete osetiti vrtoglavicu. Veća je verovatnoća da se to dogodi na početku lečenja lekom Tritace ili kada uzimate veću dozu leka Tritace. Ako se to dogodi, nemojte upravljati vozilom ili rukovati alatom i mašinama.

Lek Tritace sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ilifarmaceutom.

Koliko leka uzeti

Terapija visokog krvnog pritiska

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jednom dnevno.
• Lekar će prilagođavati količinu leka koju uzimate sve dok Vaš krvni pritisak ne bude pod kontrolom.
• Maksimalna doza je 10 mg jednom dnevno.
• Ako već uzimate diuretike, lekar će možda morati da smanji količinu ili prekine primenu diuretika, pre početka terapije lekom Tritace.

Terapija za smajenje rizika od srčanog ili moždang udara

• Uobičajena početna doza je 2,5 mg jednom dnevno.
• Nakon toga Vaš lekar može doneti odluku o povećanju doze.
• Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno.

Terapija radi smanjenja rizika ili odlaganja pogoršanja problema sa bubrezima

• Početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jednom dnevno.
• Lekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 5 mg ili 10 mg jednom dnevno

Terapija srčane insuficijencije

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg jednom dnevno
• Lekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Maksimalna dnevna doza je 10 mg. Preporučuje se da se ova doza primeni podeljena u dve doze na dan.

Terapija nakon srčanog udara

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg jednom dnevno do 2,5 mg dvaput dnevno.
• Lekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 10 mg dnevno. Preporučuje se da se ova doza primeni podeljena u dve doze na dan.

Stariji pacijenti

Vaš lekar će smanjiti početnu dozu i prilagođavanje terapije vršiti postepeno.

Uzimanje leka Tritace

• Lek se uzima oralno, u isto vreme svakog dana.
• Tabletu progutajte celu, sa dovoljno tečnosti.
• Tabletu nemojte drobiti ili žvakati

Ako ste uzeli više leka Tritace nego što treba

Obavestite Vašeg lekara ili idite u najbližu bolnicu što je pre moguće. Nemojte voziti do bolnice već pozovite nekog drugog da Vas odveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite pakovanje leka kako bi lekar znao šta ste uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Tritace

• Ako zaboravite da uzmete lek, uzmite sledeću dozu prema uobičajenom rasporedu.
• Nikada ne uzimajte duplu dozu kako biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako imate bilo kakva dodatna ptanja o upotrebi ovog leka obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi drugi lekovi i lek Tritace može uzrokovati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite da uzimate lek Tritace i odmah se obratite lekaru ako primetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava - možda će Vam biti potrebna i hitna medicinska pomoć:

• otok lica, usana ili grla, otežano gutanju ili disanje, kao i svrab i osip. Ovo mogu bit znaci teške alergijske reakcije na lek Tritace;
• ozbiljne reakcije na koži, ukjlučujući osip, ulceracije u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti,crvenilo, nastajanje pilkova ili ljuštenje kože (kao što su Stevens-Johnson-ov sindroma, toksična epidermalna nekroliza ili erythema multiforme)

Odmah obavestite Vašeg lekara ako se kod Vas jave:

• Ubrzan rad srca, subjektivni osećaj lupanja srca (palpitacije), bol u grudima, stezanje ugrudima ili ozbiljniji problemi uključujući srčani udar ili moždani udar (šlog).
• Kratak dah ili kašalj. Ovo mogu biti znaci problema sa plućima.
• Lakše nastajanje modrica, krvarenje koje je duže od uobičajenog, bilo koji znak krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste mrlje, fleke na koži ili lakša pojava infekcija nego što je to uobičajeno, bol u grlu i povišena telesna temperatura, osećaj umora, nesvestice, vrtoglavica ili bleda koža. Ovo mogu biti znaci problema sa krvlju ili sa koštanom srži.
• Jak bol u stomaku koji se može proširiti i na leđa. Ovo može biti znak zapaljenja pankreasa (pankreatitis)
• Groznica-povišena telesna temperatura, jeza, umor, gubitak apetita, bol u želucu, mučnina, žuta prebojenost kože ili beonjača (žutica). Ovo mogu biti znaci problema sa jetrom, kao što je zapaljenje jetre (hepatitis) ili oštećenje jetre.

Ostala neželjena dejstva uključuju:

Molimo Vas obavestite svog lekara ako bilo koje od neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

Često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)

• glavobolja ili osećaj umora,
• vrtoglavice koji se češće javlja na početku terapije lekom Tritace ili pri prelasku na veće doze,
• nesvestica, hipotenzija (izrazito nizak krvni pritisak), posebno pri stajanju ili naglom ustajanju,
• suvi, nadražajni kašalj, zapaljenje sinusa (sinusitis) ili bronhitis, kratak dah,
• bol u želucu ili trbuhu, proliv (dijareja), otežano varenje, osećaj mučnine ili povraćanje,
• osip na koži, sa ili bez grudvičastih, izdignutih površina,
• bol u grudima,
• grčevi ili bol u mišićima,
• povišena koncentracija kalijuma u krvi (na osnovu laboratorijske analize krvi)

Povremeno (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

• vertigo,
• svrab i neuobičajeni osećaji na koži poput utrnulosti, trnci, bockanje, peckanje ili osećaj mravinjanja (parestezija),
• gubitak čula ukusa ili promena čula ukusa,
• problemi sa spavanjem,
• osećaj depresije, uznemirenosti, nervoza ili nemir,
• zapušen nos, otežano disanje ili pogoršanje astme,
• otok tankog creva (intestinalni angioedem) koji se ispoljava simptomima kao što su bol u abdomenu povraćanja i proliv,
• gorušica, zatvor ili suva usta,
• pojačano mokrenje tokom dana,
• pojačano znojenje,
• gubitak apetita (anoreksija) ili smanjenje apetita,
• ubrzan ili nepravilni otkucaji srca,
• otok ruku ili nogu, što ukazuje da organizam zadržava više vode nego što je to uobičajno,
• crvenilo,
• zamućen vid,
• bol u zglobovima,
• povišena telesna temperatura,
• polna nemoć kod muškaraca, smanjena seksualna želja kod muškaraca ili žena,
• povećan broj određenih belih krvnih ćelija (eozinofilija) koji se utvrđuje prilikom laboratorijske analize krvi,
• promene vrednosti parametara analize krvi koje ukazuju na promenu funkcije jetre, pankreasa ili buburega.

Retko (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek)

• osećaj nesigurnosti ili konfuzije,
• crven i otečen jezik,
• teško perutanje ili ljušćenje kože, grudvičasti osip po koži koji svrbi,
• problemi sa noktima (npr. klimanje ili odvajaje nokta od svog ležišta),
• osip na koži ili pojava modrica,
• fleke na koži i hladni ekstremiteti,
• crvene, otečene vodnjikave oči i svrab,
• poremećaj sluha ili zujanje u ušima,
• osećaj slabosti
• smanjenje broja crvenih ili belih krvnih ćelija, krvnih pločica ili vrednosti hemoglobina (na osnovu laboratorijske analize krvi)

Veoma retko (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lek)

• povećana osetljivost na sunce.

Druga prijavljena neželjena dejstva

Molimo Vas obavestite Vašeg lekara ako neke od sledećih neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana:

• teškoće u koncentraciji,
• otok usta,
• smanjenje broja krvnih ćelija (na osnovu laboratorijske analize krvi),
• smanjenje koncentracije natrijuma u krvi (na osnovu laboratorijske analize krvi)
• koncentrovan urin (tamno prebojen), osećaj kao da ste bolesni, grčevi u mišićima, konfuzija, napadi, što može biti posledica neadekvatnog lučenja ADH (antidiuretički hormon). Ukoliko se kod Vas jave ovi simptomi, javite se lekaru što je pre moguće,
• prsti na rukama i nogama menjaju boju kada Vam je hladno, a zatim se pri zagrevanju javlja osećaj peckanja i bola (Raynaud-ov fenomen),
• uvećanje dojki kod muškarca,
• usporene ili oslabljene reakcije,
• osećaj pečenja,
• poremećaj osećaja čula mirisa,
• gubitak kose.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Tritace, posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem i unutrašnjem pakovanju nakon („Važi do:“). Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je ramipril

Tritace 2,5 mg, tablete:

Jedna tableta sadrži 2,5 mg ramiprila.

Tritace 5 mg, tablete:

Jedna tableta sadrži 5 mg ramiprila.

Tritace 10 mg, tablete:

Jedna tableta sadrži 10 mg ramiprila.

Pomoćne supstance:

Tritace tablete 2,5 mg:

Hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum-stearilfumarat; gvožđe (III) oksid, žuti (E172).

Tritace tablete 5 mg:

Hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum-stearilfumarat; gvožđe (III) oksid, crveni (E172).

Tritace tablete 10 mg:

Hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum-stearilfumarat.

Kako izgleda lek Tritace i sadržaj pakovanja

Tritace 2,5 mg, tablete

Duguljaste tablete, žućkaste do žute boje, dimenzija 8 x 4 mm, sa obostranom utisnutom podeonom linijom, oznakom “2.5” i zaštićenim znakom proizvođača, sa jedne strane tablete i oznakom “HMR” i “2.5” sa druge strane tablete. Tableta se može podeliti na dve jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 2,5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Tritace 5 mg, tablete

Duguljaste tablete, svetlocrvene boje, dimenzija 8 x 4 mm, sa obostranom utisnutom podeonom linijom, oznakom “5” i zaštićenim znakom proizvođača, sa jedne strane tablet i oznakom “HMP” i “5” sa druge strane tablete.

Tableta se može podeliti na dve jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Tritace 10 mg, tablete

Duguljaste tablete, bele do skoro bele boje, dimenzija 7 x 4,5 mm, sa obostranom utisnutom podeonom linijom, oznakom “HMO”/“HMO” sa jedne strane tablete.

Tableta se može podeliti na dve jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 10 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole:

AMICUS SRB D.O.O.

Milorada Jovanovića 9, Beograd

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Novembar, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept

Broj i datum dozvole:

515-01-00446-23-001 od 16.11.2023. Tritace, tableta, 28 x (2,5 mg)

515-01-00447-23-001 od 16.11.2023. Tritace, tableta, 28 x (5 mg)

515-01-00448-23-001 od 16.11.2023. Tritace, tableta, 28 x (10 mg)