Voxin® 500mg prašak za rastvor za infuziju

Intravenska primena

Lek Voxin je indikovan u svim starosnim grupama za lečenje sledećih infekcija (videti odeljke 4.2, 4.4 i 5.1):

• komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (engl. Complicated skin and soft tissue infections, cSSTI)
• infekcije kostiju i zglobova;
• vanbolnički stečena pneumonija (engl. Community acquired pneumonia, CAP);
• bolnička pneumonija (engl. Hospital acquired pneumonia, HAP) uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom;
• infektivni endokarditis.

Lek Voxin je takođe indikovan u svim uzrasnim grupama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu kod pacijenata koji su u visokom riziku od razvoja bakterijskog endokarditisa pri velikim hirurškim intervencijama.

Oralna primena

Lek Voxin je indikovan u svim uzrasnim grupama za lečenje infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile (CDI) (videti odeljke 4.2, 4.4 i 5.1).

Prilikom određivanja terapije treba uzeti u obzir zvanične preporuke za racionalno korišćenje antimikrobnih lekova.

Doziranje

Kada je odgovarajuće, vankomicin treba primeniti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim lekovima.

Intravenska primena

Početna doza treba da bude bazirana na telesnoj masi pacijenta. Kasnije prilagođavanje doze bazira se na određivanju koncentracija leka u serumu kako bi se postigla ciljna koncentracija. Prilikom prilagođavanja doze treba uzeti u obzir i funkciju bubrega pacijenta i interval primene leka.

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Preporučena doza je 15 do 20 mg/kg telesne mase svakih 8 do 12 sati (ne više od 2 g po dozi).

Kod ozbiljno bolesnih pacijenata, udarna doza od 25-30 mg/kg telesne mase može se koristiti za brzo postizanje ciljne terapijske koncentracije vankomicina u serumu.

Odojčad i deca uzrasta od jednog meseca do manje od 12 godina:

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg telesne mase svakih 6 sati (videti odeljak 4.4).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27. postnatalnog dana) i prevremeno rođena (od rođenja do očekivanog termina porođaja plus 27 dana)

Za utvrđivanje režima doziranja kod novorođenčadi treba tražiti savet od lekara sa iskustvom u oblasti neonatologije. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina kod novorođenčadi je prikazan u sledećoj tabeli: (videti odeljak 4.4)

PMA: postmenstrualna starost [vreme proteklo od prvog dana poslednje menstruacije i rođenja (gestacijska starost) plus vreme nakon rođenja (postnatalna starost)].

Perioperativna profilaksa kod bakterijskog endokarditisa u svim uzrasnim grupama

Preporučena doza je inicijalna doza od 15 mg/kg pre indukcije anestezije. U zavisnosti od trajanja operacije, može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje terapije

Predloženo trajanje terapije je dato u tabeli u nastavku. U svakom slučaju, trajanje terapije treba da bude prilagođeno tipu i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

* Nastaviti terapiju dok debridman postane nepotreban, do kliničkog poboljšanja pacijenta i kada je pacijent afebrilan 48 do 72 sata

** U slučaju protetskih zglobnih infekcija treba razmotriti dugotrajniju oralnu supresivnu terapiju odgovarajućim antibiotikom

*** Trajanje i potreba za kombinovanom terapijom je bazirana na tipu valvule i vrsti organizma.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Mogu biti potrebne manje doze održavanja zbog smanjenja funkcije bubrega kod starijih osoba.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega inicijalno treba razmotriti primenu početne doze i potom pratiti minimalne koncentracije vankomicina u serumu, a ne planirati režim doziranja, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih kod kojih se primenjuje terapija zbog transplantacije bubrega engl. Renal replacement therapy (RRT)), zbog različitih faktora koji mogu uticati na koncentraciju vankomicina.

Kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije bubrega, početna doza se ne sme smanjiti. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega poželjnije je produžiti interval između doza nego primeniti manju dnevnu dozu.

Treba razmotriti istovremenu primenu lekova koji mogu da smanje klirens vankomicina i/ili potenciraju njegova neželjena dejstva (videti odeljak 4.4).

Vankomicin se slabo dijalizuje intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korišćenje visoko permeabilnih membrana i kontinuirana terapija zbog transplantacije bubrega (engl. continuous renal replacement therapy, CRRT) povećava klirens vankomicina i generalno zahteva zamenu doziranja (obično nakon terapije hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagođavanje doze kod odraslih pacijenata može se bazirati na proceni brzine glomerularne filtracije (engl.

glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema sledećoj formuli:

Muškarci: [telesna masa (kg) x 140 – godine (uzrast)] / 72 x kreatinin u serumu (mg/dL) Žene: 0,85 x izračunata vrednost dobijena upotrebom formule za muškarce

Uobičajena početna doza kod odraslih pacijenata je 15 do 20 mg/kg koja se može primenjivati na svaka 24 sata kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 20 i 49 mL/min. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 20 mL/min) ili onih koji su na terapiji zbog transplantacije bubrega, režim doziranja u velikoj meri zavisi od modaliteta RRT i treba da bude baziran na koncentraciji vankomicina u serumu i rezidualnoj funkciji bubrega (videti odeljak 4.4). U zavisnosti od kliničke situacije, treba razmotriti odlaganje naredne doze leka, dok se čekaju rezultati koncentracije vankomicina u serumu.

Kod pacijenata u kritičnoj fazi bolesti koji imaju insuficijenciju bubrega, inicijalna udarna doza (25 do 30 mg/kg) ne treba da se smanjuje.

Pedijatrijska populacija

Prilagođavanje doze kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 godine i više, može se bazirati na proceni brzine glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema revidiranoj Schwartz formuli:

eGFR (mL/min/1,73 m2) = (visina cm x 0,413 ) / kreatinin u serumu (mg/dL) eGFR (mL/min/1,73 m2) = (visina cm x 36,2) / kreatinin u serumu (mikromol/L)

Revidirana Schwartz formula nije primenljiva za novorođenčad i odojčad uzrasta mlađeg od jedne godine, te je potrebno potražiti stručni savet.

Orijentacione preporuke za doziranje kod pedijatrijske populacije, prikazane su u sledećoj tabeli na osnovu istih principa kao kod odraslih pacijenata.

*Odgovarajući vremenski period i količina naknadnih doza u velikoj meri zavisi od modaliteta RRT i treba da se zasniva na koncentracijama vankomicina u serumu izmerenih pre doziranja i rezidualnoj funkciji bubrega. U zavisnosti od kliničke situacije, treba razmotriti odlaganje naredne doze leka, dok se čekaju rezultati merenja koncentracija vankomicina u serumu.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Trudnoća

Postizanje terapijske koncentracije u serumu kod trudnica može zahtevati značajno povećanje doza (videti odeljak 4.6).

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata, početnu dozu treba individualno prilagoditi prema ukupnoj telesnoj masi kao kod pacijenata koji nisu gojazni.

Oralna primena

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Lečenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (engl. Clostridium difficile infection, CDI): Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tokom 10 dana za prvu epizodu blagih do umerenih infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI). Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tokom 10 dana, u slučaju teške ili komplikovane bolesti. Maksimalna dnevna doza ne treba biti veća od 2 g.

Kod pacijenata sa višestrukim recidivom, za terapiju trenutne epizode CDI može se razmotriti primena vankomicina od 125 mg četiri puta dnevno tokom 10 dana, nakon čega sledi smanjenje doze, doza se postepeno smanjuje do 125 mg dnevno ili se primenjuje ,,pulse regimen“ tj. dnevna doza 125-500 mg/dan svaka 2-3 dana u trajanju od najmanje 3 nedelje.

Novorođenčad, odojčad i deca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg, oralno, svakih 6 sati tokom 10 dana. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Trajanje lečenja sa vankomicinom se individualno prilagođava kliničkom toku svakog pacijenta. Kada god je to moguće, lečenje antibiotikom za koji se sumnja da je izazvao CDI, treba prekinuti. Treba osigurati odgovarajuću nadoknadu tečnosti i elektrolita.

Praćenje koncentracije vankomicina u serumu

Učestalost terapijskog praćenja koncentracije leka (engl. therapeutic drug monitoring, TDM) treba da bude određena individualno, prema kliničkoj situaciji i odgovoru na terapiju i od svakodnevnog uzimanja uzoraka koje je potrebno kod nekih hemodinamski nestabilnih pacijenata do najmanje jednom nedeljno kod stabilnih

pacijenata koji pokazuju odgovor na terapiju. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, koncentraciju vankomicina u serumu treba odrediti drugog dana lečenja, neposredno pre sledeće doze.

Kod pacijenata na intermitentnoj hemodijalizi, koncentracija vankomicina se obično kontroliše pre početka sledeće terapije hemodijalize.

Nakon oralne primene, treba pratiti koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa intestinalnim inflamatornim bolestima (videti odeljak 4.4).

Terapijske (minimalne) koncentracije vankomicina u krvi treba da budu 10-20 mg/L, zavisno od mesta infekcije i osetljivosti mikroorganizama. Kliničke laboratorije obično preporučuju vrednosti minimalne koncentracije vankomicina u krvi od 15-20 mg/L da bi se bolje obuhvatili mikroorganizmi čija je osetljivost klasifikovana MIC ≥ 1mg/L (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Metode zasnovane na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualnih doza potrebnih za postizanje odgovarajuće vrednosti PIK. Pristup zasnovan na modelu može se koristiti i za izračunavanje individualne početne doze i za prilagođavanje doze zasnovane na TDM rezultatima (videti odeljak 5.1).

Način primene

Intravenska primena

Intravenski vankomicin se obično primenjuje kao intermitentna infuzija i preporuke za doziranje koje su predstavljene u ovom odeljku za intravensku primenu odgovaraju ovom načinu primene.

Vankomicin treba primenjivati samo sporom intravenskom infuzijom tokom vremenskog perioda koji nije kraći od sat vremena ili maksimalnom brzinom od 10 mg/min u razblaženom rastvoru (najmanje 100 mL na 500 mg ili 200 mL na 1000 mg) (videti odeljak 4.4).

Kod pacijenata kojima se mora ograničiti unos tečnosti, takođe se može primeniti rastvor koncentracije 500 mg/50 mL ili 1000 mg/100 mL, iako upotreba ovako velikih koncentracija može povećati rizik od neželjenih dejstava povezanih sa infuzijom.

Za informaciju o pripremi rastvora za infuziju, videti odeljak 6.6.

Kontinuirana infuzija vankomicina se može razmotriti kod pacijenata sa nestabilnim klirensom vankomicina. Oralna primena

Sadržaj bočica za parenteralnu primenu, može se primeniti i za oralnu primenu.

Dozu treba rekonstituisati u 30 mL vode i dati pacijentu da popije ili primeniti pomoću nazogastrične cevi (videti odeljak 6.6).

Preosetljivost na vankomicin ili neku od pomoćnih supstanci koje su navedene u odeljku 6.1. Vankomicin se ne sme primenjivati intramuskularno zbog rizika od nekroze na mestu primene.

Reakcije preosetljivosti

Moguće su ozbiljne i povremene reakcije preosetljivosti sa smrtnim ishodom (videti odeljke 4.3 i 4.8). U slučaju reakcija preosetljivosti, terapija vankomicinom se mora odmah prekinuti i preduzeti neophodne hitne mere.

Kod pacijenata koji su na terapiji vankomicinom tokom dužeg vremenskog perioda ili istovremeno sa drugim lekovima koji mogu uzrokovati neutropeniju ili agranulocitozu, broj leukocita treba pratiti u redovnim vremenskim intervalima. Kod svih pacijenata koji primaju vankomicin treba periodično sprovoditi hematološka ispitivanja, analize urina i testove funkcije jetre i bubrega.

Treba biti oprezan pri primeni vankomicina kod pacijenata koji su alergični na teikoplanin, jer može doći do unakrsne alergijske reakcije uključujući anafilaktički šok sa smrtnim ishodom.

Spektar antibakterijske aktivnosti

Vankomicin ima spektar antibakterijske aktivnosti ograničen na Gram-pozitivne bakterije. Nije indikovan kao monoterapija za lečenje nekih tipova infekcija, osim ako je već dokumentovano, poznato ili postoji velika sumnja da se radi o infekcijama izazvanim mikroorganizmima osetljivim na vankomicin.

Racionalna upotreba vankomicina treba da uzme u obzir spektar antibakterijske aktivnosti, bezbednosni profil leka i pogodnost standardne antibakterijske terapije za lečenje određenog pacijenta.

Ototoksičnost

Ototoksičnost, koja može biti prolazna ili trajna (videti odeljak 4.8), prijavljena je kod pacijenata sa prethodno postojećim oštećenjem sluha, pacijenata kojima su primenjivane velike intravenske doze, ili pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim lekovima, kao što su aminoglikozidi. Vankomicin takođe treba izbegavati kod pacijenata sa prethodnim gubitkom sluha. Gluvoći može prethoditi tinitus. Iskustva sa drugim antibioticima ukazuju da gluvoća može biti progresivna bez obzira na prekid terapije. Da bi se umanjio rizik od ototoksičnosti, neophodno je periodično praćenje koncentracije leka u krvi i preporučuje se sprovođenje testova za proveru sluha.

Stariji pacijenti su posebno podložni oštećenju sluha. Praćenje vestibularne i slušne funkcije kod starijih pacijenata neophodno je sprovoditi tokom i nakon terapije. Treba izbegavati istovremenu ili uzastopnu primenu drugih ototoksičnih lekova.

Reakcije povezane sa infuzijom

Brza bolus injekcija (odnosno tokom nekoliko minuta) može izazvati prekomernu hipotenziju (uključujući šok i retko srčani zastoj), odgovora sličnog onom koje izaziva histamin kao i makulopapulozni ili eritematozni osip (,,red man’s syndrome“ ili ,,red neck syndrome“). Vankomicin treba primenjivati kao sporu infuziju, u razblaženom rastvoru (2,5-5 mg/mL), brzinom ne većom od 10 mg/min i tokom vremenskog perioda koji nije kraći od 60 minuta da bi se izbegle reakcije udružene sa brzom infuzijom leka. Prekid primene infuzije obično dovodi do brzog prestanka ovih reakcija.

Učestalost reakcija povezanih sa infuzijom (hipotenzija, crvenilo, eritem, urtikarija i pruritus) povećava se sa istovremenom primenom anestetika (videti odeljak 4.5). Njihova pojava se može smanjiti primenom infuzije vankomicina najmanje 60 minuta, pre uvođenja u anesteziju.

Teške neželjene reakcije na koži (engl. Severe cutaneous adverse reactions, SCAR)

Kod lečenja vankomicinom prijavljene su teške neželjene reakcije kože koje mogu biti životno ugrožavajuće ili sa smrtnim ishodom, kao što su: Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), reakcija na lek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS) i akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) (videti odeljak 4.8). Većina ovih reakcija pojavljuju se u toku nekoliko prvih dana do osam nedelja nakon početka primene leka.

Za vreme lečenja pacijente treba obavestiti o znacima i simptomima neželjenih reakcija kože i pažljivo ih pratiti. Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove reakcije, treba odmah prekinuti primenu vankomicina i razmotriti drugu terapiju. Ako je pacijent tokom primene vankomicina razvio teške neželjene reakcije kože, lečenje vankomicinom se ne sme ponovo započinjati.

Reakcije vezane za mesto primene

Bol na mestu primene i tromboflebitis se mogu javiti kao povremeno teške reakcije kod mnogih pacijenata koji primaju vankomicin intavenskim putem. Učestalost i ozbiljnost tromboflebitisa može se svesti na

minimum ukoliko se lek primenjuje polako, kao razblaženi rastvor (videti odeljak 4.2) i ako se redovno menja mesto primene leka.

Efikasnost i bezbednost vankomicina primenjenog intratekalnim, intralumbalnim i intraventrikularnim putem nije utvrđena.

Nefrotoksičnost

Vankomicin treba primenjivati sa posebnom pažnjom kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, uključujući anuriju, jer je mogućnost pojave toksičnih dejstava znatno veća u slučaju produženih velikih koncentracija leka u krvi. Velike koncentracije leka u krvi ili produženo trajanje terapije povećavaju rizik od toksičnosti.

Kontinuirano praćenje koncentracije vankomicina u krvi indikovano je u terapiji velikim dozama i kod dugotrajne primene, posebno kod pacijenata sa renalnom disfunkcijom ili oštećenjem sluha kao i kod pacijenata koji su na istovremenoj terapiji sa drugim nefrotoksičnim ili ototoksičnim lekovima (videti odeljke 4.2 i 4.5).

Poremećaji oka

Vankomicin nije odobren za intrakameralnu ili intravitrealnu primenu, uključujući profilaksu endoftalmitisa. Hemoragijski okluzivni vaskulitis mrežnjače (engl. hemorrhagic occlusive retinal vasculitis, HORV), uključujući trajni gubitak vida, primećen je u pojedinačnim slučajevima nakon intrakameralne ili intravitrealne primene vankomicina tokom ili nakon operacije katarakte.

Pedijatrijska populacija

Trenutne preporuke za intravensko doziranje kod pedijatrijske populacije, posebno za decu mlađu od 12 godina, mogu dovesti do subterapijskih koncentracija vankomicina kod značajnog broja dece. Međutim, bezbednost povećanja doze vankomicina nije procenjena na odgovarajući način i generalno se ne preporučuju doze veće od 60 mg/kg/dan.

Vankomicin se sa posebnom pažnjom mora primenjivati kod prevremeno rođene dece i novorođenčadi zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i mogućeg porasta koncentracije vankomicina u serumu. Kod ove dece treba pažljivo pratiti koncentracije vankomicina u krvi. Istovremena primena vankomicina i anestetika je povezana sa pojavom eritema i crvenila sličnog onom koji izaziva histamin kod dece. Slično tome, istovremena primena sa nefrotoksičnim lekovima kao što su aminoglikozidni antibiotici, NSAIL-nesteroidni antiinflamatorni lekovi (npr. ibuprofen za zatvaranje ductus arteriosus-a) ili amfotericin B, povezana je sa povećanim rizikom od nefrotoksičnosti (videti odeljak 4.5) i zahteva češće praćenje koncentracije vankomicina u serumu i funkcije bubrega.

Stariji pacijenti

Prirodno smanjenje glomerularne filtracije kod starijih pacijenata može dovesti do povećanja koncentracija vankomicina u serumu ako doziranje nije prilagođeno (videti odeljak 4.2).

Interakcije sa anesteticima

Depresija miokarda izazvana anesteticima može biti pojačana vankomicinom. Tokom anestezije, doze moraju biti odgovarajuće razblažene i primenjene sporo uz pažljivo praćenje rada srca. Promene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje (videti odeljak 4.5).

Pseudomembranozni enterokolitis

U slučaju teške, uporne dijareje mora se uzeti u obzir mogućnost pojave pseudomembranoznog enterokolitisa

koji može biti životno ugrožavajući (videti odeljak 4.8). Antidijaroici se ne smeju primeniti.

Superinfekcija

Produžena primena vankomicina može dovesti do proliferacije bakterijskih sojeva rezistentnih na lek. Pažljivo praćenje pacijenta je od suštinskog značaja. Ako se tokom terapije javi superinfekcija, treba preduzeti odgovarajuće mere.

Oralna primena

Intravenska primena vankomicina nije efektivna za lečenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile. Vankomicin treba primeniti oralno za ovu indikaciju.

Test za potvrdu kolonizacije bakterijom Clostridium difficile ili njenih toksina se ne preporučuje kod dece mlađe od 1 godine zbog visoke stope asimptomatske kolonizacije, osim ako je prisutna teška dijareja kod odojčadi sa faktorima rizika za stanja kao što su Hiršprungova bolest, operativni zahvat kod analne atrezije ili drugi teški poremećaji motiliteta. Uvek treba razmotriti druge etiologije kako bi se potvrdio enterokolitis izazvan bakterijom Clostridium difficile.

Sposobnost sistemske resorpcije

Resorpcija može biti pojačana kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze ili sa pseudomembranoznim enterokolitisom izazvanim bakterijom Clostridium difficile. Ovi pacijenti mogu biti izloženi riziku od pojave neželjenih reakcija, naročito ako istovremeno postoji i oštećenje funkcije bubrega. Što je veće oštećenje funkcije bubrega, veći je i rizik od pojave neželjenih reakcija povezanih sa parenteralnom primenom vankomicina. Potrebno je praćenje koncentracija vankomicina u serumu kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze.

Nefrotoksičnost

Redovno praćenje funkcije bubrega je neophodno kod lečenja pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega ili kod kojih se istovremeno primenjuju aminoglikozidi ili drugi nefrotoksični lekovi.

Ototoksičnost

Redovno praćenje funkcije čula sluha može biti od pomoći kako bi se smanjio rizik od ototoksičnosti kod pacijenata sa postojećim gubitkom sluha ili kod kojih se istovremeno primenjuju ototoksični lekovi kao što su aminoglikozidi.

Interakcije sa lekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta i inhibitorima protonske pumpe Treba izbegavati primenu lekova koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta, a primenu inhibitora protonske pumpe dodatno razmotriti.

Razvoj bakterijske rezistencije

Oralna primena vankomicina povećava mogućnost pojave populacije enterokoka rezistentnih na vankomicin u gastrointestinalnom traktu. Kao posledica toga, preporučuje se racionalna upotreba oralno primenjenog vankomicina.

Istovremena primena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom eritema, crvenila sličnog onom koji izaziva histamin i anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.4).

Prijavljeno je da se učestalost događaja povezanih sa primenom infuzije povećava sa istovremenom primenom anestetika. Događaji uzrokovani primenom infuzije se mogu smanjiti primenom vankomicina u obliku infuzije u trajanju od 60 minuta, pre indukcije anestezije. Ukoliko se vankomicin primenjuje tokom anestezije, doze se moraju razblažiti do 5 mg/mL ili manje i primeniti sporo uz pažljivo praćenje rada srca. Promene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje.

Istovremena ili uzastopna sistemska ili topikalna primena sa drugim potencijalno ototoksičnim ili nefrotoksičnim lekovima, kao što su amfotericin B, aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin, cisplatin, diuretici Henleove petlje, piperacilin/tazobaktam, i NSAIL mogu povećati toksičnost vankomicina i ako je indikovana njihova primena, potrebno je odgovarajuće praćenje i oprezna upotreba (videti odeljak 4.4).

Oralna primena: Treba razmotriti prekid terapije inhibitorima protonske pumpe i lekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta u skladu sa lokalnim smernicama za lečenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile.

Trudnoća

Studije teratogenosti sprovedene na pacovima sa dozama koje su 5 puta veće od doza primenjenih kod ljudi i kod kunića sa dozama koje su 3 puta veće od doza primenjenih kod ljudi. Ove studije nisu pružile dokaze o oštećenju fetusa usled primene vankomicina. U kontrolisanoj kliničkoj studiji, potencijalni ototoksični i nefrotoksični uticaj vankomicin-hidrohlorida kod odojčadi primećeni su kada je lek primenjivan kod trudnica sa ozbiljnim stafilokoknim infekcijama nastalim kao komplikacija intravenske zloupotrebe narkotika.Vankomicin-hidrohlorid je pronađen u krvi pupčane vrpce. Nisu zabeleženi senzoneuralni gubitak sluha ili nefrotoksičnost koji se mogu pripisati vankomicinu. Kod jednog odojčeta, čija je majka primila vankomicin tokom trećeg trimestra, došlo je do konduktivnog gubitka sluha koji nije doveden u vezu sa primenom vankomicina. S obzirom na to da je vankomicin primenjivan samo tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, nije poznato da li uzrokuje oštećenje fetusa. Vankomicin treba primenjivati u trudnoći samo ako je to jasno indikovano i potrebno je pažljivo pratiti koncentracije leka u krvi kako bi se rizik od fetalne toksičnosti sveo na minimum. Međutim, prijavljeno je da je kod trudnica ponekad potrebno značajno povećanje doze vankomicina, kako bi se postigle terapijske koncentracije leka u serumu.

Dojenje

Vankomicin-hidrohlorid se izlučuje u majčino mleko. Neophodan je oprez kada se vankomicin primenjuje kod žena koje doje. Malo je verovatno da odojče može da resorbuje značajnu količinu vankomicina iz gastrointestinalnog trakta.

Nije primenljivo.

Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće neželjene reakcije su flebitis, pseudoalergijske reakcije i crvenilo u gornjem delu tela (,,red neck syndrome“), koji su u vezi sa prebrzom primenom intravenske infuzije vankomicina.

Parenteralne formulacije za oralnu primenu: Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, kod teške inflamacije intestinalne mukoze, naročito u kombinaciji sa insuficijencijom bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon parenteralne primene vankomicina.

Teške neželjene reakcije na koži (SCAR), uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN), reakciju na lek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS) i akutnu generalizovanu egzantematoznu pustulozu (AGEP), prijavljene su u vezi sa lečenjem vankomicinom (videti odeljak 4.4).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

U svakoj grupi učestalosti, neželjene reakcije su navedene u opadajućem nizu prema ozbiljnosti. Neželjene reakcije su navedene prema MedDRA klasi sistema organa i kategoriji učestalosti.

Kategorije učestalosti definisane su na sledeći način: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Opis odabranih neželjenih reakcija:

Reverzibilna neutropenija koja obično počinje jednu ili više nedelja nakon početka intravenske terapije ili posle ukupne doze veće od 25 g.

Tokom ili ubrzo nakon brze intravenske infuzije se može javiti anafilaktička/anafilaktoidna reakcija, uključujući otežano disanje. Intenzitet reakcije se smanjuje kada se prekine sa primenom leka, obično između 20 minuta i 2 sata. Vankomicin treba primenjivati sporom intravenskom infuzijom (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Nakon intramuskularne primene, može se javiti nekroza na mestu primene.

Tinitus, koji može prethoditi nastanku gluvoće, treba smatrati indikacijom za prekid terapije.

Ototoksičnost je primarno bila prijavljena kod pacijenata kojima su primenjene velike doze, ili koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim lekovima, kao što su aminoglikozidi, ili koji su imali postojeće smanjenje funkcije bubrega ili sluha.

Pedijatrijska populacija

Bezbednosni profil je generalno konzistentan kod dece i odraslih pacijenata. Nefrotoksičnost je opisana kod dece, uglavnom u vezi sa primenom drugih nefrotoksičnih lekova, kao što su aminoglikozidi.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Savetuje se simptomatska terapija, uz održavanje glomerularne filtracije.

Vankomicin se slabo uklanja iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Prijavljeno je da metoda hemoperfuzije sa Amberlite resin XAD-4 ima ograničeno delovanje.

Farmakoterapijska grupa: Antibiotici; glikopeptidni antibakterijski lekovi ATC šifra: A07AA09 za oralnu primenu; J01XA01 za intravensku primenu Mehanizam dejstva

Vankomicin je triciklični glikopeptidni antibiotik koji inhibira sintezu ćelijskog zida osetljivih bakterija vezivanjem visokim afinitetom za terminalnu D-alanil-D-alanin funkciju u prekursorskoj jedinici ćelijskog zida. Lek ispoljava sporo baktericidno delovanje u fazi deobe mikroorganizama. Pored toga, vankomicin smanjuje permeabilnost membrane bakterijske ćelije i sintezu RNK.

Odnos farmakokinetika/farmakodinamika

Vankomicin pokazuje aktivnost nezavisnu od koncentracije sa površinom ispod krive (PIK) podeljenom minimalnom inhibitornom koncentracijom (engl. minimum inhibitory concentration, MIC) za ciljni mikroorganizam, (PIK/MIC), primarni prediktivni parametar efikasnosti. Na bazi podataka koji su dobijeni in vitro, podataka dobijenih ispitivanjem na životinjama i ograničenih podataka kod ljudi, odnos PIK/MIC od 400 utvrđen je kao ciljni odnos PK/PD za postizanje kliničke efektivnosti vankomicina. Da bi se postigao ovaj cilj, kada su MICs ≥ 1,0 mg/L, potrebno je primeniti doze iz gornjeg dela raspona doza i održavati trajno visoke minimalne koncentracije vankomicina u serumu (15-20 mg/L) (videti odeljak 4.2).

Mehanizam rezistencije

Stečena rezistencija na glikopeptide je najčešća kod enterokoka i zasniva se na sticanju različitih kompleksa u genu rezistencije na vankomicin (gen ,,van“) koji menja ciljni D-alanil-D-alanin deo u D-alanil-D-laktat ili D-alanil-D-serin koji slabo vezuju vankomicin. U nekim zemljama, porast broja slučajeva rezistencije je primećen posebno kod enterokoka; pojava multirezistentnih sojeva Enterococcus faecium je posebno alarmantna.

Van geni su retko pronađeni kod Staphylococcus aureus, gde promene u strukturi ćelijskog zida rezultiraju

,,intermedijarnom“ osetljivošću, koja je najčešće heterogena. Takođe, prijavljeni su i meticilin rezistentni sojevi Staphylococcus aureus (MRSA) sa smanjenom osetljivošću na vankomicin. Smanjena osetljivost ili rezistencija na vankomicin kod Staphylococcus aureus nije u potpunosti shvaćena. Potrebno je nekoliko genetskih elemenata i višestrukih mutacija.

Ne postoji unakrsna rezistencija između vankomicina i drugih klasa antibiotika. Javlja se unakrsna rezistencija sa drugim glikopeptidnim antibioticima, kao što je teikoplanin. Sekundarni razvoj rezistencije tokom terapije je redak.

Sinergizam

Kombinacija vankomicina sa aminoglikozidnim antibioticima ima sinergistički efekat protiv mnogih sojeva Staphylococcus aureus, ne-enterokokne grupe D-streptokoka, enterokoka i streptokoka iz Viridans grupe. Kombinacija vankomicina sa cefalosporinima ima sinergistički efekat protiv nekih oksacilin rezistentnih sojeva Staphylococcus epidermidis, dok kombinacija vankomicina sa rifampicinom ima sinergistički efekat protiv Staphylococcus epidermidis i parcijalni sinergistički uticaj protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus. Kako vankomicin u kombinaciji sa cefalosporinima može imati i antagonističko dejstvo protiv nekih sojeva Staphylococcus epidermidis i u kombinaciji sa rifampicinom protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus, prethodno testiranje sinergizma je korisno.

Treba uzeti uzorke za bakterijske kulture kako bi se izolovali i identifikovali uzročnici i odredila njihova osetljivost na vankomicin.

Testiranje osetljivosti

Vankomicin je aktivan protiv gram-pozitivnih bakterija, kao što su stafilokoki, streptokoki, enterokoki, pneumokoki i klostridije. Gram-negativne bakterije su rezistentne na vankomicin.

Učestalost stečene rezistencije može da varira geografski i tokom vremena za selektovane vrste i poželjne su lokalne informacije o statusu rezistencije, naročito za lečenje teških infekcija. Ako je status lokalne rezistencije takav da postoji sumnja u uspešnost vankomicina barem kod nekih tipova infekcija, treba tražiti stručni savet. Ova informacija daje samo približne smernice o tome da li su mikroorganizmi osetljivi na vankomicin.

Sledeće vrednosti minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) utvrđene od strane Evropskog komiteta za testiranje osetljivosti na antibiotike (engl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) su sledeće:

1 S.aureus sa vrednostima MIC za vankomicin od 2 mg/L su na granici distribucije divljeg tipa i može doći do smanjenog kliničkog odgovora

Resorpcija

Vankomicin se primenjuje intravenski za terapiju sistemskih infekcija.

Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, intravenskom primenom ponovljenih doza od 1 g vankomicina (15 mg/kg) u vidu infuzije tokom 60 minuta, postižu se prosečne koncentracije u plazmi od 50- 60 mg/L, 20-25 mg/L i 5-10 mg/L, odmah, 2 sata i 11 sati nakon završetka infuzije, ovim redosledom. Koncentracije u plazmi postignute nakon ponovljenog doziranja su slične onima koje se postižu nakon primene jedne doze.

Nakon oralne primene vankomicin obično ne prelazi u sistemsku cirkulaciju. Međutim, postoji mogućnost resorpcije nakon oralne primene kod pacijenata sa (pseudomembranoznim) kolitisom. Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega postoji mogućnost kumulacije vankomicina.

Distribucija

Volumen distribucije je otprilike 60 L/1,73 m2 površine tela.

Pri koncentracijama vankomicina u serumu od 10 do 100 mg/L, procenat vezivanja vankomicina za proteine plazme je približno 30-55%, izmereno ultrafiltracijom.

Vankomicin lako prelazi u krv pupčane vrpce preko placente. Ukoliko ne postoji inflamacija moždanih ovojnica, vankomicin prolazi kroz krvno-moždanu barijeru u maloj meri.

Biotransformacija

Vankomicin se metaboliše u maloj meri. Nakon parenteralne primene, skoro potpuno se eliminiše kao mikrobiološki aktivna supstanca (približno 75-90% u roku od 24 sata) putem bubrega glomerularnom filtracijom.

Eliminacija

Poluvreme eliminacije vankomicina je 4 do 6 sati kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, dok je kod dece 2,2-3 sata. Klirens iz plazme je otprilike 0,058 L/kg/h a klirens bubrega je otprilike 0,048 L/kg/h. Tokom prva 24 sata, približno 80% primenjene doze vankomicina se izluči putem urina glomerularnom filtracijom. Ukoliko postoji oštećenje funkcije bubrega, izlučivanje vankomicina je produženo. Kod anefričnih pacijenata srednje poluvreme eliminacije je 7,5 dana. Zbog ototoksičnosti usled terapije vankomicinom, kod ovih pacijenata neophodno je praćenje koncentacija leka u plazmi.

Bilijarno izlučivanje je zanemarljivo (manje od 5% doze leka).

Iako se vankomicin ne eliminiše efikasno hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom, prijavljeni su slučajevi povećanja klirensa vankomicina kod hemoperfuzije i hemofiltracije.

Nakon oralne primene, samo deo primenjene doze se može naći u urinu. Nasuprot tome, velike koncentracije vankomicina se nalaze u fecesu (> 3100 mg/kg sa dozama od 2 g/dan).

Linearnost/nelinearnost

Koncentracija vankomicina se uglavnom povećava srazmerno povećanju doze. Koncentracije u plazmi tokom primene ponovljenih doza su slične onim nakon primene pojedinačne doze.

Karakteristike u posebnim grupama

Oštećenje funkcije bubrega

Vankomicin se primarno eliminiše glomerularnom filtracijom. Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, poluvreme eliminacije vankomicina je produženo, a ukupni klirens smanjen. Nakon toga, optimalnu dozu treba izračunati u skladu sa preporukama za doziranje navedenim u odeljku 4.2 Doziranje i način primene.

Oštećenje funkcije jetre

Farmakokinetika vankomicina nije promenjena kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.

Trudnice

Kod trudnica može biti potrebno značajno povećanje doza vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracije leka u serumu (videti odeljak 4.6).

Gojazni pacijenti

Distribucija vankomicina se može promeniti kod pacijenata sa povećanom telesnom masom zbog povećanja volumena distribucije, renalnog klirensa, kao i mogućih promena vezivanja proteina u plazmi. U ovim subpopulacijama koncentracije vankomicina u serumu bile su veće od očekivanih kod zdravih, odraslih osoba muškog pola (videti odeljak 4.2).

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika (PK) vankomicina pokazuje široku inter-individualnu varijabilnost kod prevremeno rođene dece i novorođenčadi rođenih u terminu. Kod novorođenčadi, nakon intravenske primene, volumen distribucije vankomicina varira između 0,38 i 0,97 L/kg, slično kao kod odraslih, dok klirens varira između 0,63 i 1,4 mL/kg/min. Poluvreme eliminacije varira između 3,5 i 10 sati i duže je nego kod odraslih, što odražava uobičajeno niže vrednosti za klirens kod novorođenčadi.

Kod novorođenčadi i starije dece, volumen distribucije je između 0,26-1,05 L/kg, dok vrednost klirensa varira između 0,33-1,87 mL/kg/min.

Iako nisu sprovedene dugotrajne studije na životinjama za procenu kancerogenog potencijala, nije uočen mutageni potencijal vankomicina u standardnim laboratorijskim analizama. Nisu sprovedene konačne studije ispitivanja plodnosti.

hlorovodonična kiselina, rastvor 20% (za podešavanje pH)

Rastvor vankomicina ima nizak pH koji može izazvati hemijsku ili fizičku nestabilnost kada se meša sa drugim jedinjenjima. Treba izbegavati mešanje sa alkalnim rastvorima.

Uočeno je da su rastvori vankomicina i beta-laktamskih antibiotika fizički inkompatibilni ako se mešaju. Mogućnost precipitacije se povećavau u rastvorima sa visokim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se odgovarajuće ispiranje intravenskih linija između primene ovih antibiotika. Takođe se preporučuje da se rastvori vankomicina razblaže do 5 mg/mL ili manje.

Iako intravitrealna injekcija nije odobren način davanja vankomicina, precipitacija je prijavljena nakon intravitrealne injekcije vankomicina i ceftazidima za endoftalmitis korišćenjem različitih špriceva i igala.

Precipitati su se rastvarali postepeno, uz potpuno čišćenje staklaste šupljine tokom dva meseca i uz poboljšanje vidne oštrine.

Kompatibilnost sa rastvorima za intravensku primenu -

Prema studijama sa 0,4% rastvorima vankomicina, sledeći rastvori su fizički i hemijski kompatibilni:

• 5% rastvor glukoze,
• 5% rastvor glukoze sa 0,9% natrijum-hloridom,
• Ringerov laktatni rastvor,
• 5% rastvor glukoze u Ringerovom laktatnom rastvoru,
• Fiziološki rastvor natrijum-hlorida,
• Ringerov acetatni rastvor.

Kombinovana terapija

Kada se primenjuje kombinovana terapija vankomicina i drugih antibiotika/hemioterapijskih lekova, lekovi se moraju davati odvojeno.

Rok upotrebe pre prvog otvaranja: 2 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa mikrobiološkog stanovišta, rekonstituisani rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se rekonstitucija vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe rekonstituisanog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Rok upotrebe nakon razblaživanja: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa mikrobiološkog stanovišta, rastvor nakon razblaženja treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe razblaženog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Lek čuvati na temperaturi do 25 °C.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja, videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje leka je bočica od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II sa zatvaračem od brombutil gume i aluminijumskom kapicom i flip-off poklopcem.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 staklena bočica i Uputstvo za lek.

Uputstvo za pripremu rastvora za infuziju –bočica sa 500 mg vankomicina

Sadržaj bočice sa 500 mg vankomicina rastvoriti u 10 mL vode za injekcije. Jedan mililitar rekonstituisanog rastvora sadrži 50 mg vankomicina. Ovako pripremljen rastvor treba dalje razblažiti.

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina razblažuje se sa najmanje 100 mL rastvora za infuziju i to: 5% rastvor glukoze ili 0,9% rastvor natrijum-hlorida.

Za uslove čuvanja pripremljenog rastvora, videti odeljak 6.3. Pre primene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno pregledati da nema nekih čestica i obezbojavanja rastvora. Mora se koristiti samo čist i bezbojan rastvor bez prisustva čestica. Lek Voxin, prašak za rastvor za infuziju je namenjen za jednokratnu upotrebu.

Oralna primena: Sadržaj bočice od 500 mg može da se razblaži u oko 30 mL vode i da se uzme oralno od strane pacijenta ili da se primeni putem nazogastrične sonde. Rastvor za oralnu primenu može se uzimati sa korektorom ukusa kako bi se prikrio neprijatan ukus.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Voxin je antibiotik koji pripada antibioticima iz grupe glikopeptida. Lek Voxin deluje tako što eliminiše određene bakterije koje uzrokuju infekcije.

Lek Voxin se može primeniti kao rastvor za infuziju ili kao oralni rastvor.

Lek Voxin se koristi primenjen kao intravenska infuzija u svim uzrasnim grupama za lečenje sledećih ozbiljnih infekcija:

• Infekcije kože i potkožnog tkiva
• Infekcije kostiju i zglobova
• Infekcije pluća (pneumonija)
• Infekcije unutrašnjeg sloja srčanog mišića (endokarditis) i za sprečavanje endokarditisa kod pacijenata sa rizikom kada su podvrgnuti velikim hirurškim zahvatima.

Lek Voxin se može primeniti i oralno kod odraslih i dece za lečenje infekcije sluzokože tankog i debelog creva sa oštećenjem sluzokože (pseudomembranozni kolitis), uzrokovane bakterijom Clostridium difficile.

- ukoliko ste alergični (preosetljivi) na vankomicin-hidrohlorid ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).

Upozorenja i mere opreza

Ozbiljna neželjena dejstva koja mogu dovesti do gubitka vida prijavljena su nakon primene injekcije vankomicina u oči.

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što primenite lek Voxin:

• ako ste ranije, nakon primene leka Voxin, imali težak osip kože ili ljuštenje kože, stvaranje plikova na koži ili ranica u ustima;
• ako ste imali ozbiljne neželjene reakcije kože uključujući Steven-Johnson-ov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu, reakcije praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima, akutnu egzantematoznu pustulozu (AGEP). Odmah prekinite sa primenom vankomicina i zatražite medicinsku pomoć ako primetite bilo kakve simptome opisane u odeljku 4;
• ako ste ranije imali alergijsku reakciju na teikoplanin, jer to ukazuje da ste možda alergični na

vankomicin;

• ako imate poremećaj sluha, pogotovo ako ste starijeg životnog doba (biće potrebno ispitivati sluh tokom lečenja);
• ako imate poremećaj funkcije bubrega (moraćete da radite analize krvi i proveravate funkciju bubrega tokom lečenja);
• ako primate lek Voxin putem intravenske infuzije, umesto oralno, za lečenje proliva povezanog sa infekcijom koja je uzrokovana bakterijom Clostridium difficile.

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom tokom lečenja lekom Voxin:

• ako primate lek Voxin tokom dužeg vremenskog perioda (možda ćete morati da radite analize krvi i da ispitujete funkciju jetre i bubrega tokom lečenja);
• ako Vam se tokom lečenja pojavi bilo kakva reakcija na koži;
• ako se javi ozbiljan i dugotrajni proliv tokom ili nakon primene leka Voxin, odmah obavestite svog lekara. To može biti znak zapaljenja creva (pseudomembranozni kolitis), koji se može javiti nakon lečenja antibioticima.

Deca

Lek Voxin treba primenjivati sa posebnim oprezom kod prevremeno rođene dece i novorođenčadi, zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i moguće akumulacije vankomicina u krvi. Za ovu uzrasnu grupu možda će biti potrebni testovi za kontrolu vrednosti vankomicina u krvi.

Istovremena primena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom crvenila kože (eritem) i alergijskim reakcijama kod dece. Slično tome, istovremena primena vankomicina i drugih lekova kao što su aminoglikozidni antibiotici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, ibuprofen) ili amfotericin B (lek koji se koristi za lečenje gljivičnih infekcija), može povećati rizik od oštećenja funkcije bubrega i zbog toga mogu biti potrebne češće analize krvi i testovi za proveru funkcije bubrega.

Drugi lekovi i lek Voxin

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Poseban oprez je potreban ako se lek Voxin uzima zajedno sa sledećim lekovima:

• anesteticima – ovo može uzrokovati crvenilo kože i lica, nesvesticu, kolaps ili čak zastoj srca. Zato treba da obavestite Vašeg lekara da uzimate lek Voxin, ako treba da imate operaciju;
• bilo koji lek koji utiče na funkciju bubrega ili funkciju sluha, kao što su amfotericin B (lek koji se koristi za lečenje gljivičnih infekcija ), aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin (lekovi koji se koriste za lečenje infekcija uzrokovanih bakterijama), viomicin (antibiotici) ili cisplatin (lek za hemioterapiju), piperacilin/tazobaktam;
• snažni diuretici (lekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma, pojačano mokrenje) kao što je furosemid.

Možda je i dalje u redu da primate lek Voxin, Vaš lekar će moći da odluči šta je pogodno za Vas.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća:

Studije na životinjama ne ukazuju na direktna štetna dejstva na embrio/fetalni razvoj ili gestacioni period. Međutim, vankomicin prolazi kroz placentu i mogući rizik od oštećenja sluha i bubrega kod ploda se ne sme zanemariti. Zbog toga se lek Voxin sme koristiti tokom trudnoće, samo ukoliko je neophodno i

posle detaljne procene odnosa koristi i rizika.

Dojenje:

Lek Voxin se izlučuje u majčino mleko. Neophodan je oprez kada se vankomicin primenjuje kod žena koje doje. Malo je verovatno da odojče može da resorbuje značajnu količinu vankomicina iz gastrointestinalnog trakta.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Voxin ne bi trebalo da utiče na Vašu sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama.

Lek Voxin će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici. Vaš lekar će odrediti dozu leka i koliko dugo će trajati primena leka.

Doziranje

Doza leka koju ćete primiti zavisi od:

• Vašeg životnog doba;
• Vaše telesne mase;
• vrste infekcije koju imate;
• stanja Vaše funkcije bubrega;
• stanja Vašeg čula sluha;
• drugih lekova koje možda uzimate.

Intravenska primena

Odrasli i adolescenti (uzrasta od 12 godina i stariji)

Doza leka koju ćete primiti, izračunaće se na osnovu Vaše telesne mase.

Uobičajena doza je 15-20 mg po kg telesne mase kao intravenska infuzija, svakih 8 do 12 sati. U nekim slučajevima, Vaš lekar može odlučiti da primeni početnu dozu do 30 mg po kg telesne mase. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Primena kod dece

Deca uzrasta od 1 meseca do 12 godina starosti

Doza leka se određuje na osnovu telesne mase Vašeg deteta. Uobičajena doza je 10-15 mg po kg telesne mase kao intravenska infuzija, svakih 6 sati.

Novorođenčad, prevremeno rođeni i rođeni u terminu (0-27 dana)

Doza leka se određuje na osnovu postmenstrualne starosti PMA (vreme proteklo od prvog dana poslednje menstruacije i rođenja (gestaciona starost) plus vreme nakon rođenja (postnatalna starost)).

Za starije pacijente, trudnice i pacijente sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i one na dijalizi, možda će biti potrebno drugačije doziranje.

Oralna primena

Odrasli i adolescenti (uzrasta od 12 do 18 godina)

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati. U nekim slučajevima, Vaš lekar može odlučiti da poveća dnevnu dozu do 500 mg svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Ukoliko ste ranije imali druge epizode (infekcija sluzokože), možda će Vama biti potrebno drugačije doziranje i različito trajanje terapije.

Primena kod dece

Novorođenčad, odojčad i deca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg po kg telesne mase, svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Način primene

Lek se primenjuje kao intravenska infuzija što znači da lek prelazi iz infuzione boce ili vrećice kroz tubu u Vaše krvne sudove i Vaše telo. Vaš lekar ili medicinska sestra će Vam uvek primeniti vankomicin u krv, a ne u mišić. Primena leka Voxin u venu ne treba da traje kraće od 60 minuta.

Ukoliko se lek primenjuje za lečenje želudačnih poremećaja (takozvani pseudomembranozni kolitis), lek se mora primeniti kao rastvor za oralnu upotrebu (lek ćete uzimati na usta).

Trajanje terapije

Ukupno trajanje primene leka zavisi od tipa infekcije i može trajati nekoliko nedelja.

Trajanje terapije može biti različito, u zavisnosti od individualnog odgovora svakog pacijenta.

U toku lečenja, možda će Vam se raditi analize krvi, urina i možda testovi za proveru čula sluha kako bi se otkrili mogući neželjeni uticaji leka.

Ako ste primili više leka Voxin nego što treba

Lek će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici, mala je verovatnoća da ćete dobiti veću ili manju dozu od propisane. Ipak, obavestite svog lekara ili medicinsku sestru ako imate bilo kakve sumnje.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, pitajte svog lekara ili medicinsku sestru.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Vankomicin može izazvati alergijske reakcije, iako su ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktički šok) retke. Odmah obavestite Vašeg lekara ako Vam se javi bilo kakvo iznenadno zviždanje u grudima, otežano disanje, crvenilo gornjeg dela tela, osip ili svrab.

Prestanite sa primenom ovog leka i odmah potražite medicinsku pomoć ako primetite bilo koji od sledećih simptoma:

• crvene tačkice ili mrlje na koži, koje mogu da imaju izgled mete sa tamno crvenim centrom okruženim svetlijim crvenim prstenovima na trupu, ljuštenje kože, ranice u ustima, grlu, nosu, genitalijama ili oku. Ovim ozbiljnim neželjenim reakcijama može prethoditi povišena telesna temperatura i simptomi slični gripu (Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza);
• široko rasprostranjen osip, povišena telesna temperatura i uvećani limfni čvorovi (DRESS sindrom ili sindrom preosetljivosti na lek);
• crveni, ljuspasti osip sa neravninama ispod kože i plikovima praćen povišenom telesnom temperaturom na početku primene terapije (akutna generalizovana egzantematozna pustuloza).

Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, ako imate zapaljenje digestivnog trakta, naročito ako imate i poremećaj funkcije bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon parenteralne primene vankomicina.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• pad krvnog pritiska;
• nedostatak vazduha (kratak dah), zvučno disanje (neprijatan zvuk koji nastaje zbog opstrukcije prolaska vazduha u gornjem delu disajnih puteva);
• osip, zapaljenje sluzokože usta, svrab, osip praćen svrabom, koprivnjača;
• problemi sa bubrezima koji se mogu otkriti prvenstveno analizom krvi;
• crvenilo gornjeg dela tela i lica, zapaljenje vena.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• privremeni ili trajni gubitak sluha.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• smanjenje broja belih krvnih zrnaca, crvenih krvnih zrnaca i trombocita (krvnih ćelija odgovornih za zgrušavanje krvi);
• povećanje broja nekih vrsta belih krvnih zrnaca u krvi;
• vertigo, zujanje u ušima, vrtoglavica;
• zapaljenje krvnih sudova;
• mučnina (osećaj slabosti);
• zapaljenje bubrega i insuficijencija (slabost) bubrega;
• bol u grudima i mišićima leđa;
• povišena telesna temperatura, drhtavica.

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• nagla pojava ozbiljne alergijske reakcije na koži sa plikovima i perutanjem ili ljuštenjem kože. Ova reakcija može biti udružena sa povišenom telesnom temperaturom i bolovima u zglobovima;
• zastoj srca;
• zapaljenje creva koje uzrokuje bol u stomaku i proliv (pseudomembranozni kolitis), moguća je i pojava

krvi u stolici.

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• osećaj malaksalosti (povraćanje), proliv;
• konfuzija (zbunjenost), pospanost, nedostatak energije, otok, zadržavanje tečnosti, smanjeno mokrenje;
• osip sa otokom ili bolom iza ušiju, u predelu vrata, na preponama, ispod brade i pazuha (uvećani limfni čvorovi), analize krvi i funkcije jetre pokazuju neuobičajene vrednosti;
• osip sa plikovima i povišenom telesnom temperaturom.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Voxin posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon „Važi do: “. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Lek čuvati na temperaturi do 25 °C.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa

mikrobiološkog stanovišta, rekonstituisani rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se rekonstitucija vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe rekonstituisanog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Rok upotrebe nakon razblaživanja: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa mikrobiološkog stanovišta, rastvor nakon razblaženja treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe razblaženog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je vankomicin-hidrohlorid. Jedna bočica sa praškom za rastvor za infuziju sadrži: 500 mg vankomicina (u obliku vankomicin-hidrohlorida sa efikasnošću od najmanje 1050 i.j. po mg, računato na bezvodnu supstancu).

Pomoćna supstanca je hlorovodonična kiselina, rastvor 20% (za podešavanje pH).

Kako izgleda lek Voxin i sadržaj pakovanja

Prašak za rastvor za infuziju. Izgled praška: liofilizirani prašak skoro bele boje.

Unutrašnje pakovanje leka je bočica od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II sa zatvaračem od brombutil gume i aluminijumskom kapicom i flip-off poklopcem.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 staklena bočica i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

BEOCOMPASS DOO BEOGRAD

Zvečanska 60/22, Beograd

Proizvođač:

VIANEX S.A. - PLANT C’

16th km Marathonos Ave, Pallini, Attiki, Grčka

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno:

Mart, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01-01739-22-001 od 23.03.2023.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Intravenska primena

Lek Voxin je indikovan u svim starosnim grupama za lečenje sledećih infekcija (videti odeljke Doziranje i način primene, Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika leka):

• komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (engl. Complicated skin and soft tissue infections, cSSTI)
• infekcije kostiju i zglobova;
• vanbolnički stečena pneumonija (engl. Community acquired pneumonia, CAP);
• bolnička pneumonija (engl. Hospital acquired pneumonia, HAP) uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom;
• infektivni endokarditis.

Lek Voxin je takođe indikovan u svim uzrasnim grupama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu kod pacijenata koji su u visokom riziku od razvoja bakterijskog endokarditisa pri velikim hirurškim intervencijama.

Oralna primena

Lek Voxin je indikovan u svim uzrasnim grupama za lečenje infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile (CDI) (videti odeljke Doziranje i način primene, Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika leka).

Prilikom određivanja terapije treba uzeti u obzir zvanične preporuke za racionalno korišćenje antimikrobnih lekova.

Doziranje i način primene

Doziranje

Kada je odgovarajuće, vankomicin treba primeniti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim lekovima.

Intravenska primena

Početna doza treba da bude bazirana na telesnoj masi pacijenta. Kasnije prilagođavanje doze bazira se na određivanju koncentracija leka u serumu kako bi se postigla ciljna koncentracija. Prilikom prilagođavanja doze treba uzeti u obzir i funkciju bubrega pacijenta i interval primene leka.

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Preporučena doza je 15 do 20 mg/kg telesne mase svakih 8 do 12 sati (ne više od 2 g po dozi).

Kod ozbiljno bolesnih pacijenata, udarna doza od 25-30 mg/kg telesne mase može se koristiti za brzo postizanje ciljne terapijske koncentracije vankomicina u serumu.

Odojčad i deca uzrasta od jednog meseca do manje od 12 godina:

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg telesne mase svakih 6 sati (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27. postnatalnog dana) i prevremeno rođena (od rođenja do očekivanog termina porođaja plus 27 dana)

Za utvrđivanje režima doziranja kod novorođenčadi treba tražiti savet od lekara sa iskustvom u oblasti neonatologije. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina kod novorođenčadi je prikazan u sledećoj tabeli: (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka)

PMA: postmenstrualna starost [vreme proteklo od prvog dana poslednje menstruacije i rođenja (gestacijska starost) plus vreme nakon rođenja (postnatalna starost)].

Perioperativna profilaksa kod bakterijskog endokarditisa u svim uzrasnim grupama

Preporučena doza je inicijalna doza od 15 mg/kg pre indukcije anestezije. U zavisnosti od trajanja operacije, može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje terapije

Predloženo trajanje terapije je dato u tabeli u nastavku. U svakom slučaju, trajanje terapije treba da bude prilagođeno tipu i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

* Nastaviti terapiju dok debridman postane nepotreban, do kliničkog poboljšanja pacijenta i kada je pacijent afebrilan 48 do 72 sata

** U slučaju protetskih zglobnih infekcija treba razmotriti dugotrajniju oralnu supresivnu terapiju odgovarajućim antibiotikom

*** Trajanje i potreba za kombinovanom terapijom je bazirana na tipu valvule i vrsti organizma.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Mogu biti potrebne manje doze održavanja zbog smanjenja funkcije bubrega kod starijih osoba.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega inicijalno treba razmotriti primenu početne doze i potom pratiti minimalne koncentracije vankomicina u serumu, a ne planirati režim doziranja, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih kod kojih se primenjuje terapija zbog transplantacije bubrega engl. Renal replacement therapy (RRT)), zbog različitih faktora koji mogu uticati na koncentraciju vankomicina.

Kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije bubrega, početna doza se ne sme smanjiti. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega poželjnije je produžiti interval između doza nego primeniti manju dnevnu dozu.

Treba razmotriti istovremenu primenu lekova koji mogu da smanje klirens vankomicina i/ili potenciraju njegova neželjena dejstva (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka).

Vankomicin se slabo dijalizuje intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korišćenje visoko permeabilnih membrana i kontinuirana terapija zbog transplantacije bubrega (engl. continuous renal replacement therapy, CRRT) povećava klirens vankomicina i generalno zahteva zamenu doziranja (obično nakon terapije hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagođavanje doze kod odraslih pacijenata može se bazirati na proceni brzine glomerularne filtracije (engl.

glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema sledećoj formuli:

Muškarci: [telesna masa (kg) x 140 – godine (uzrast)] / 72 x kreatinin u serumu (mg/dL) Žene: 0,85 x izračunata vrednost dobijena upotrebom formule za muškarce

Uobičajena početna doza kod odraslih pacijenata je 15 do 20 mg/kg koja se može primenjivati na svaka 24 sata kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 20 i 49 mL/min. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 20 mL/min) ili onih koji su na terapiji zbog transplantacije bubrega, režim doziranja u velikoj meri zavisi od modaliteta RRT i treba da bude baziran na koncentraciji vankomicina u serumu i rezidualnoj funkciji bubrega (videti odeljak , Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka). U zavisnosti od kliničke situacije, treba razmotriti odlaganje naredne doze leka, dok se čekaju rezultati koncentracije vankomicina u serumu.

Kod pacijenata u kritičnoj fazi bolesti koji imaju insuficijenciju bubrega, inicijalna udarna doza (25 do 30 mg/kg) ne treba da se smanjuje.

Pedijatrijska populacija

Prilagođavanje doze kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 godine i više, može se bazirati na proceni brzine glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema revidiranoj Schwartz formuli:

eGFR (mL/min/1,73 m2) = (visina cm x 0,413 ) / kreatinin u serumu (mg/dL) eGFR (mL/min/1,73 m2) = (visina cm x 36,2) / kreatinin u serumu (mikromol/L)

Revidirana Schwartz formula nije primenljiva za novorođenčad i odojčad uzrasta mlađeg od jedne godine, te je potrebno potražiti stručni savet.

Orijentacione preporuke za doziranje kod pedijatrijske populacije, prikazane su u sledećoj tabeli na osnovu istih principa kao kod odraslih pacijenata.

*Odgovarajući vremenski period i količina naknadnih doza u velikoj meri zavisi od modaliteta RRT i treba da se zasniva na koncentracijama vankomicina u serumu izmerenih pre doziranja i rezidualnoj funkciji

bubrega. U zavisnosti od kliničke situacije, treba razmotriti odlaganje naredne doze leka, dok se čekaju rezultati merenja koncentracija vankomicina u serumu.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Trudnoća

Postizanje terapijske koncentracije u serumu kod trudnica može zahtevati značajno povećanje doza (videti odeljak Plodnost, trudnoća i dojenje u Sažetku karakteristika leka).

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata, početnu dozu treba individualno prilagoditi prema ukupnoj telesnoj masi kao kod pacijenata koji nisu gojazni.

Oralna primena

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Lečenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (engl. Clostridium difficile infection, CDI): Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tokom 10 dana za prvu epizodu blagih do umerenih infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI). Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tokom 10 dana, u slučaju teške ili komplikovane bolesti. Maksimalna dnevna doza ne treba biti veća od 2 g.

Kod pacijenata sa višestrukim recidivom, za terapiju trenutne epizode CDI može se razmotriti primena vankomicina od 125 mg četiri puta dnevno tokom 10 dana, nakon čega sledi smanjenje doze, doza se postepeno smanjuje do 125 mg dnevno ili se primenjuje ,,pulse regimen“ tj. dnevna doza 125-500 mg/dan svaka 2-3 dana u trajanju od najmanje 3 nedelje.

Novorođenčad, odojčad i deca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg, oralno, svakih 6 sati tokom 10 dana. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Trajanje lečenja sa vankomicinom se individualno prilagođava kliničkom toku svakog pacijenta. Kada god je to moguće, lečenje antibiotikom za koji se sumnja da je izazvao CDI, treba prekinuti. Treba osigurati odgovarajuću nadoknadu tečnosti i elektrolita.

Praćenje koncentracije vankomicina u serumu

Učestalost terapijskog praćenja koncentracije leka (engl. therapeutic drug monitoring, TDM) treba da bude određena individualno, prema kliničkoj situaciji i odgovoru na terapiju i od svakodnevnog uzimanja uzoraka koje je potrebno kod nekih hemodinamski nestabilnih pacijenata do najmanje jednom nedeljno kod stabilnih pacijenata koji pokazuju odgovor na terapiju. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, koncentraciju vankomicina u serumu treba odrediti drugog dana lečenja, neposredno pre sledeće doze.

Kod pacijenata na intermitentnoj hemodijalizi, koncentracija vankomicina se obično kontroliše pre početka sledeće terapije hemodijalize.

Nakon oralne primene, treba pratiti koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa intestinalnim inflamatornim bolestima (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka).

Terapijske (minimalne) koncentracije vankomicina u krvi treba da budu 10-20 mg/L, zavisno od mesta infekcije i osetljivosti mikroorganizama. Kliničke laboratorije obično preporučuju vrednosti minimalne koncentracije vankomicina u krvi od 15-20 mg/L da bi se bolje obuhvatili mikroorganizmi čija je osetljivost klasifikovana MIC ≥ 1mg/L (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika leka).

Metode zasnovane na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualnih doza potrebnih za postizanje odgovarajuće vrednosti PIK. Pristup zasnovan na modelu može se koristiti i za izračunavanje individualne početne doze i za prilagođavanje doze zasnovane na TDM rezultatima (videti odeljak Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika leka).

Način primene

Intravenska primena

Intravenski vankomicin se obično primenjuje kao intermitentna infuzija i preporuke za doziranje koje su predstavljene u ovom odeljku za intravensku primenu odgovaraju ovom načinu primene.

Vankomicin treba primenjivati samo sporom intravenskom infuzijom tokom vremenskog perioda koji nije kraći od sat vremena ili maksimalnom brzinom od 10 mg/min u razblaženom rastvoru (najmanje 100 mL na 500 mg ili 200 mL na 1000 mg) (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka).

Kod pacijenata kojima se mora ograničiti unos tečnosti, takođe se može primeniti rastvor koncentracije 500 mg/50 mL ili 1000 mg/100 mL, iako upotreba ovako velikih koncentracija može povećati rizik od neželjenih dejstava povezanih sa infuzijom.

Za informaciju o pripremi rastvora za infuziju, videti odeljak Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom).

Kontinuirana infuzija vankomicina se može razmotriti kod pacijenata sa nestabilnim klirensom vankomicina. Oralna primena

Sadržaj bočica za parenteralnu primenu, može se primeniti i za oralnu primenu.

Dozu treba rekonstituisati u 30 mL vode i dati pacijentu da popije ili primeniti pomoću nazogastrične cevi (videti odeljak Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom).

Lista pomoćnih supstanci

hlorovodonična kiselina, rastvor 20% (za podešavanje pH)

Inkompatibilnost

Rastvor vankomicina ima nizak pH koji može izazvati hemijsku ili fizičku nestabilnost kada se meša sa drugim jedinjenjima. Treba izbegavati mešanje sa alkalnim rastvorima.

Uočeno je da su rastvori vankomicina i beta-laktamskih antibiotika fizički inkompatibilni ako se mešaju. Mogućnost precipitacije se povećavau u rastvorima sa visokim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se odgovarajuće ispiranje intravenskih linija između primene ovih antibiotika. Takođe se preporučuje da se rastvori vankomicina razblaže do 5 mg/mL ili manje.

Iako intravitrealna injekcija nije odobren način davanja vankomicina, precipitacija je prijavljena nakon intravitrealne injekcije vankomicina i ceftazidima za endoftalmitis korišćenjem različitih špriceva i igala. Precipitati su se rastvarali postepeno, uz potpuno čišćenje staklaste šupljine tokom dva meseca i uz poboljšanje vidne oštrine.

Kompatibilnost sa rastvorima za intravensku primenu -

Prema studijama sa 0,4% rastvorima vankomicina, sledeći rastvori su fizički i hemijski kompatibilni:

• 5% rastvor glukoze,
• 5% rastvor glukoze sa 0,9% natrijum-hloridom,
• Ringerov laktatni rastvor,
• 5% rastvor glukoze u Ringerovom laktatnom rastvoru,
• Fiziološki rastvor natrijum-hlorida,
• Ringerov acetatni rastvor.

Kombinovana terapija

Kada se primenjuje kombinovana terapija vankomicina i drugih antibiotika/hemioterapijskih lekova, lekovi se moraju davati odvojeno.

Rok upotrebe

Rok upotrebe pre prvog otvaranja: 2 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa mikrobiološkog stanovišta, rekonstituisani rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se rekonstitucija vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe rekonstituisanog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Rok upotrebe nakon razblaživanja: odmah upotrebiti.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost od 96 sati ako se čuva na temperaturi od 2 °C do 8 ºC. Sa mikrobiološkog stanovišta, rastvor nakon razblaženja treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, osim ako se razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima. U tim uslovima rok upotrebe razblaženog rastvora iznosi 24 sata u uslovima čuvanja na temperaturi od 2 °C do 8 ºC.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Lek čuvati na temperaturi do 25 °C.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja, videti odeljak Rok upotrebe.

Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje leka je bočica od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II sa zatvaračem od brombutil gume i aluminijumskom kapicom i flip-off poklopcem.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 staklena bočica i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Uputstvo za pripremu rastvora za infuziju –bočica sa 500 mg vankomicina

Sadržaj bočice sa 500 mg vankomicina rastvoriti u 10 mL vode za injekcije. Jedan mililitar rekonstituisanog rastvora sadrži 50 mg vankomicina. Ovako pripremljen rastvor treba dalje razblažiti.

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina razblažuje se sa najmanje 100 mL rastvora za infuziju i to: 5% rastvor glukoze ili 0,9% rastvor natrijum-hlorida.

Za uslove čuvanja pripremljenog rastvora, videti odeljak Rok upotrebe. Pre primene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno pregledati da nema nekih čestica i obezbojavanja rastvora. Mora se koristiti samo čist i bezbojan rastvor bez prisustva čestica. Lek Voxin, prašak za rastvor za infuziju je namenjen za jednokratnu upotrebu.

Oralna primena: Sadržaj bočice od 500 mg može da se razblaži u oko 30 mL vode i da se uzme oralno od strane pacijenta ili da se primeni putem nazogastrične sonde. Rastvor za oralnu primenu može se uzimati sa korektorom ukusa kako bi se prikrio neprijatan ukus.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.