Aromasin® 25mg obložena tableta

Lek Aromasin je indikovan kod žena u postmenopauzi za pomoćnu (adjuvantnu) terapiju invazivnog ranog karcinoma dojke sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora, posle završetka inicijalne pomoćne (adjuvantne) terapije tamoksifenom u toku 2-3 godine.

Lek Aromasin je indikovan za lečenje uznapredovalog karcinoma dojke kod žena kod kojih je menopauza nastupila prirodnim putem ili je bila indukovana, i kod kojih je bolest napredovala posle primene antiestrogene terapije. Efikasnost nije zabeležena kod pacijentkinja sa negativnim nalazom estrogenih receptora.

Doziranje

Odrasle i starije pacijentkinje

Preporučena doza leka Aromasin je jedna tableta od 25 mg, koja se primenjuje jednom dnevno, najbolje posle obroka.

Kod pacijentkinja sa ranim karcinomom dojke terapiju lekom Aromasin bi trebalo nastaviti do završetka petogodišnje primene kombinovane sekvencijalne pomoćne hormonske terapije (tamoksifen, a zatim Aromasin) ili ranije u slučaju da dođe do pojave relapsa tumora.

Kod pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom dojke, lečenje lekom Aromasin bi trebalo nastaviti do pojave evidentnog napredovanja tumorskog procesa.

Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijentkinja sa oslabljenom funkcijom jetre ili bubrega (videti odeljak 5.2).

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primena kod dece.

Lek Aromasin je kontraindikovan kod pacijentkinja sa preosetljivošću na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1, zatim kod žena u premenopauzi, kod žena u trudnoći ili u periodu laktacije.

Lek Aromasin ne treba primenjivati kod žena sa postojećim endokrinim statusom premenopauze. Stoga, kada god je to neophodno, postojanje menopauze treba potvrditi određivanjem koncentracija LH, FSH i estradiola.

Lek Aromasin treba primenjivati sa oprezom kod pacijentkinja sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega.

Lek Aromasin sadrži saharozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ili nedostatkom saharaze-izomaltaze ne smeju koristiti ovaj lek.

Lek Aromasin sadrži metilparahidroksibenzoat, koji može izazvati alergijske reakcije, čak i odložene.

S obzirom na to da je Aromasin lek koji snažno snižava estrogen, uočeni su smanjenje gustine koštanog tkiva (engl. bone mineral density – BMD) i povećan rizik od preloma kostiju nakon primene leka (videti odeljak 5.1). Prilikom započinjanja adjuvantne terapije lekom Aromasin, neophodno je da se kod žena sa osteoporozom, kao i kod žena sa rizikom od osteoporoze, izvrši procena gustine koštanog tkiva (BMD) na osnovu važećih kliničkih vodiča i prakse. Procena mineralne gustine koštanog tkiva kod pacijentkinja sa uznapredovalom bolešću treba da se vrši individualno prema svakoj pacijentkinji ponaosob (engl. on a case- by-case basis). Iako ne postoje adekvatni podaci koji pokazuju efekte leka Aromasin na smanjenje mineralne gustine kostiju posle njegove primene, pacijentkinje koje se leče ovim lekom treba pažljivo pratiti, a terapiju ili profilaksu osteoporoze treba započeti kod pacijentkinja pod rizikom.

Zbog velike prevalencije teške deficijencije vitamina D kod žena koje imaju karcinom dojke u ranoj fazi, treba razmotriti rutinsku procenu nivoa 25-hidroksi-vitamina D pre početka lečenja inhibitorom aromataze. Žene koje imaju deficijenciju vitamina D treba da uzimaju ovaj vitamin.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, odnosno u suštini je bez natrijuma.

Rezultati ispitivanja u in vitro uslovima su pokazali da se lek metaboliše aktivnošću citohroma P450 CYP 3A4 i aldoketoreduktaza (videti odeljak 5.2) i da ne inhibira nijedan od glavnih CYP izoenzima. U kliničkom farmakokinetičkom ispitivanju, specifična inhibicija CYP 3A4 ketokonazolom nije imala značajne efekte na farmakokinetiku eksemestana.

U ispitivanju interakcije rifampicina, snažnog induktora CYP450 primenjenog u dozi od 600 mg dnevno, i eksemestana primenjenog u jednokratnoj dozi od 25 mg, PIK eksemestana je bio redukovan za 54%, a Cmax za 41%. Iako klinički značaj ove interakcije nije ispitivan, istovremena primena lekova, kao što su rifampicin, antikonvulzivi (npr. fenitoin i karbamazepin) i biljni preparati koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum), a koji su svi poznati induktori CYP3A4, može redukovati efikasnost leka Aromasin.

Lek Aromasin bi trebalo sa oprezom kombinovati sa lekovima koji se metabolišu preko CYP3A4 i koji imaju malu terapijsku širinu. Ne postoje klinička iskustva u vezi sa istovremenom primenom leka Aromasin i drugih antitumorskih lekova.

Lek Aromasin ne bi trebalo istovremeno primenjivati sa lekovima koji sadrže estrogen, s obzirom na to da takvi lekovi smanjuju njegovo farmakološko dejstvo.

Trudnoća

Nema kliničkih podataka o izloženosti leku Aromasin u trudnoći. U ispitivanjima na životinjama je zabeležena reproduktivna toksičnost (videti odeljak 5.3). Stoga je lek Aromasin kontraindikovan kod žena u trudnoći.

Dojenje

Nije poznato da li se eksemestan izlučuje u mleko dojilja. Lek Aromasin se ne sme primenjivati kod žena u periodu laktacije.

Žene u perimenopauzi ili u reproduktivnom periodu

Potrebno je da lekar razgovara sa ženama koje mogu ostati trudne, uključujući žene koje su u perimenopauzi ili koje su od skoro u postmenopauzi, o potrebi za sprovođenjem adekvatne kontracepcije, sve dok se u potpunosti ne utvrdi njihov postmenopauzni status (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Eksemestan ima umeran uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Pospanost, somnolencija, astenija i vrtoglavica su zabeleženi posle primene eksemestana. Pacijentkinje treba obavestiti da ukoliko se pojave navedeni efekti, fizičke i/ili mentalne sposobnosti neophodne za upravljanje mašinama ili motornim vozilom mogu biti smanjene.

Rezultati sprovedenih kliničkih studija su pokazali da se lek Aromasin generalno dobro podnosi pri standardnoj dozi od 25 mg dnevno i da su neželjeni efekti obično blagi do umereni.

Kod pacijentkinja sa ranim karcinomom dojke, koje su kao adjuvantnu terapiju inicijalno primale tamoksifen, a zatim lek Aromasin, stopa obustavljanja primene leka usled pojave neželjenih dejstava iznosila je 7,4%. Najčešće su prijavljena sledeća neželjena dejstva: naleti vrućine (22%), artralgija (18%) i zamor (16%).

U ukupnoj populaciji pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom dojke stopa obustavljanja primene leka usled pojave neželjenih dejstava iznosila je 2,8%. Najčešće su prijavljena sledeća neželjena dejstva: naleti vrućine (14%) i mučnina (12%).

Najveći broj neželjenih dejstava se može dovesti u vezu sa uobičajenim farmakološkim posledicama smanjenja koncentracije estrogena (npr. naleti vrućine).

Prijavljena neželjena dejstva iz kliničkih studija i postmarketinškog iskustva su u daljem tekstu klasifikovana u odnosu na klasu sistema organa i učestalost.

Neželjena dejstva su u odnosu na učestalost definisana kao: veoma česta (≥1/10); česta (≥1/100 do <1/10); povremena (≥1/1000 do <1/100); retka (≥1/10000 do <1/1000); veoma retka (<1/10000); nije poznata (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Poremećaji krvi i limfnog sistema:

Veoma česta Leukopenija **

Česta Trombocitopenija **

Nepoznata učestalost Smanjen broj limfocita **

Poremećaji imunskog sistema:

Povremena Reakcija preosetljivosti

Poremećaji metabolizma i ishrane

Česta Anoreksija

Psihijatrijski poremećaji

Veoma česta Depresija, nesanica

Poremećaji nervnog sistema

Veoma česta Glavobolja, vrtoglavica

Česta Sindrom karpalnog tunela, parestezija

Retka Somnolencija

Vaskularni poremećaji

Veoma česta Naleti vrućine

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma česta Bol u abdomenu, mučnina

Česta Povraćanje, dijareja, konstipacija, dispepsija

Hepatobilijarni poremećaji

Retka Hepatitis†, holestatski hepatitis†

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Veoma česta Hiperhidroza

Česta Alopecija, osip, urtikarija, svrab

Retka Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza†

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Veoma česta Bol u zglobovima, mišićima i kostima*

Česta Prelomi, osteoporoza

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Veoma česta Bol, zamor

Česta Periferni edem, astenija

Ispitivanja

Veoma česta Povećane vrednosti enzima jetre u krvi, povećana koncentracija bilirubina u krvi, povećane vrednosti alkalne fosfataze u krvi

*Obuhvata artralgiju, a ređe i bolove u ekstremitetima, osteoartritis, bol u leđima, artritis, mialgiju i ukočenost zglobova.

**Kod pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom dojke trombocitopenija i leukopenija su retko prijavljivane. Povremeno smanjenje broja limfocita se javljalo kod oko 20% pacijentkinja koje su primale lek Aromasin, i to posebno kod onih sa već postojećom limfocitopenijom. Ipak, prosečan broj limfocita se kod ovih pacijentkinja nije značajno menjao tokom vremena i nije bilo pratećeg porasta broja virusnih infekcija. Navedeni efekti nisu zabeleženi u studijama sa karcinomom dojke u ranoj fazi gde su pacijentkinje lečene lekom Aromasin.

† Učestalost preručunata na osnovu pravila 3/X.

U tabeli ispod je prikazana učestalost unapred definisanih neželjenih dejstava i oboljenja zabeleženih u ispitivanju pacijentkinja sa ranim karcinomom dojke (engl. Intergroup Exemestane Study - IES), i to bez obzira na uzrok, koja su se javljala kod pacijentkinja u toku primene terapije tokom ispitivanja, kao i ona koja su se javljala do 30 dana posle obustavljanja terapije.

U IES studiji učestalost ishemijskih kardioloških događaja u grupama koje su primale eksemestan i tamoksifen je iznosila 4,5% prema 4,2%. Nije primećena značajna razlika za bilo koji kardiovaskularni događaj uključujući hipertenziju (9,9% prema 8,4%), infarkt miokarda (0,6% prema 0,2%) i srčanu

insuficijenciju (1,1% prema 0,7%).

U IES studiji, hiperholesterolemija se javljala u većem procentu prilikom upotrebe eksemestana u poređenju sa tamoksifenom (3,7% prema 2,1%).

U zasebnom, dvostruko slepom, randomizovanom ispitivanju kod žena u postmenopauzi sa ranim stadijumom karcinoma dojke niskog rizika koje su lečene eksemestanom (n=73) ili placebom (n=73) tokom 24 meseca, eksemestan je povezan sa prosečnim srednjim smanjenjem koncentracije HDL-holesterola od 7-9%, u odnosu na povećanje od 1% kod placeba. Takođe, u grupi koja je primala eksemestan, zabeleženo je smanjenje apolipoproteina A1 od 5-6%, u poređenju sa 0-2% kod placeba. Efekat na druge ispitivane lipidne parametre (ukupan holesterol, LDL holesterol, trigliceridi, apolipoprotein-B i lipoprotein-a) je bio veoma sličan u obe ispitivane grupe. Klinički značaj ovih rezultata nije jasan.

U IES studiji primećena je pojava ulkusa želuca veće učestalosti u grupi koja je primala eksemestan u odnosu na grupu koja je primala tamoksifen (0,7% prema <0,1%). Većina pacijenata sa ulkusom želuca je primala istovremenu terapiju sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima i/ili su ranije imali ulkus želuca.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Klinička ispitivanja su sprovedena sa lekom Aromasin koji je primenjen u jednokratnoj dozi do 800 mg u grupi zdravih žena dobrovoljaca i do 600 mg dnevno kod žena u postmenopauzi sa uznapredovalim karcinomom dojke; ove doze se veoma dobro podnose. Nije poznata jednokratna doza leka Aromasin čija bi primena mogla da rezultuje pojavom simptoma opasnih po život. Kod pacova i pasa je zabeleženo da smrtni ishod nastupa posle primene jednokratne doze veće 2000 (pacov), odnosno 4000 (pas) puta u odnosu na dozu preporučenu kod ljudi, a koja je standardizovana na osnovu telesne površine (mg/m2). Ne postoji specifični antidot kod predoziranja, stoga se moraju primeniti simptomatske mere. Indikovana je primena opštih mera, kao što su učestalo merenje vitalnih znakova i pažljivo posmatranje pacijentkinje.

Farmakoterapijska grupa: Hormonski antagonisti i srodni lekovi; Inhibitori enzima aromataze

ATC šifra: L02BG06 Mehanizam dejstva

Eksemestan je ireverzibilni, steroidni inhibitor aromataze, strukturno sličnan prirodnom supstratu androstenedionu. Kod žena u postmenopauzi estrogeni se primarno sintetišu konverzijom androgena u estrogene preko enzima aromataze, prisutne u perifernim tkivima. Smanjenje estrogena izazvano inhibicijom aromataze predstavlja osnov efikasne i selektivne terapije hormonski-zavisnog karcinoma dojke kod žena u postmenopauzi. Oralna primena leka Aromasin kod žena u postmenopauzi značajno smanjuje koncentraciju serumskog estrogena, i to počevši sa dozom od 5 mg, dok se maksimalna supresija (>90%) dostiže posle primene doze od 10-25 mg. Primena leka u dnevnoj dozi od 25 mg kod žena u postmenopauzi sa karcinomom dojke redukuje aktivnost ukupne telesne aromataze za 98%.

Eksemestan ne ispoljava progestogenu niti estrogenu aktivnost. Manji stepen androgene aktivnosti, verovatno izazvane 17-hidro derivatima, zabeležen je uglavnom sa velikim dozama. U ispitivanjima višekratne primene leka Aromasin u toku dana nisu detektovana bilo kakva dejstva leka na biosintezu kortizola ili aldosterona u nadbubrežnoj žlezdi, merene pre ili posle stimulacije adrenokortikotropnim hormonom (ACTH), a time je pokazana selektivnost dejstva leka u odnosu na druge enzime uključene u sintezu steroidnih hormona.

Stoga, supstitucija glukokortikoidima ili mineralokortikoidima nije potrebna. Blago povećanje koncentracija serumskog LH i FSH, koje ne zavisi od primenjene doze, zabeleženo je čak i posle primene malih doza; ipak,

u odnosu na farmakološku grupu kojoj lek pripada, ovaj efekat je očekivan i verovatno je rezultat povratnog dejstva na hipofizu usled smanjenja nivoa estrogena, koji inače stimuliše sekreciju gonadotropina iz hipofize i kod žena u postmenopauzi.

Klinička efikasnost i bezbednost

Pomoćna-adjuvantna terapija ranog karcinoma dojke

U multicentričnoj, randomizovanoj, dvostruko slepoj studiji sprovedenoj kod 4724 žene u postmenopauzi sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora ili primarnim karcinomom dojke nepoznate etiologije, pacijentkinje kod kojih nije bilo pogoršanja bolesti posle adjuvantne terapije tamoksifenom u toku 2 do 3 godine su randomizovane da primaju lek Aromasin (25 mg/dan) u toku 3-2 godine ili tamoksifen (20 ili 30 mg/dan) do završetka ukupnog petogodišnjeg perioda pod hormonskom terapijom.

Prosečno praćenje pacijentkinja od 52 meseca kod IES studije

Posle prosečnog trajanja terapije od oko 30 meseci i prosečnog praćenja pacijentkinja od oko 52 meseca, rezultati su pokazali da je sekvencijalna terapija lekom Aromasin posle dvogodišnje ili trogodišnje adjuvantne terapije tamoksifenom bila udružena sa klinički i statistički značajnim produženjem vremena preživljavanja bez znakova bolesti (engl. disease-free survival - DFS) u odnosu na nastavak primene tamoksifena. Analiza je pokazala da je primena leka Aromasin tokom praćenja u studiji smanjila rizik za ponovnu pojavu karcinoma dojke za 24% u poređenju sa tamoksifenom (hazard ratio = 0,76; p = 0,00015). Povoljni efekti primene eksemestana u odnosu na tamoksifen, uzimajući u obzir vreme preživljavanja bez znakova bolesti, bili su očigledni bez obzira na stanje limfnih žlezda ili prethodnu hemioterapiju.

Lek Aromasin je takođe značajno redukovao rizik za pojavu kontralateralnog karcinoma dojke (hazard ratio

= 0,57; p = 0,04158).

U ukupnoj ispitivanoj populaciji, zabeležen je trend poboljšanja ukupnog preživljavanja u grupi koja je primala eksemestan (222 smrtna ishoda) u poređenju sa grupom koja je primala tamoksifen (262 smrtna ishoda) hazard ratio = 0,85 (log-rank test: p = 0,07362), što predstavlja 15% smanjenja rizika od smrti u korist eksemestana. Zabeleženo je statistički značajno smanjenje od 23% u riziku od smrti (hazard ratio za ukupno preživljavanje 0,77; Wald chi square test: p = 0,0069) u grupi koja je primala eksemestan u poređenju sa grupom koja je primala tamoksifen nakon podešavanja prethodno definisanih prognostičkih faktora (npr. ER status, nodalni status, prethodna hemioterapija, upotreba HRT i upotreba bifosfonata).

Najvažniji pokazatelji efikasnosti tokom 52 meseca kod svih pacijentkinja (intention to treat

populacija) i kod pacijentkinja sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora

* Log-rank test; Pacijentkinje sa ER+ = pacijentkinje sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora;

a Preživljavanje bez znakova bolesti se definiše kao inicijalna rekurentna pojava lokalnog ili udaljenog procesa, kontralateralnog karcinoma dojke ili smrtnog ishoda bez obzira na uzrok;

b Preživljavanje bez karcinoma dojke se definiše kao inicijalna rekurentna pojava lokalnog ili udaljenog procesa, kontralateralnog karcinoma dojke ili smrtnog ishoda usled karcinoma dojke;

c Preživljavanje bez udaljenih metastaza se definiše kao inicijalna rekurentna pojava udaljenog procesa ili smrtni ishod usled karcinoma dojke;

d Ukupno preživljavanje se definiše kao pojava smrtnog ishoda bez obzira na uzrok.

U dodatnoj analizi podgrupa pacijentkinja sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora ili sa nepoznatim statusom, hazard ratio za nepodešeno ukupno preživljavanje je bio 0,83 (log-rank test: p = 0,04250), odnosno smanjenje rizika od smrtnog ishoda od 17%, što je bilo statistički i klinički značajno.

Rezultati IES substudije dejstva leka na kosti su pokazali da se kod žena lečenih lekom Aromasin, posle inicijalne terapije tamoksifenom, u toku 2-3 godine, beleži umereno smanjenje mineralne gustine kostiju. Ukupno u toku studije, posle 30 meseci terapije, incidencija fraktura bila je veća kod pacijentkinja koje su primale lek Aromasin od onih koje su dobijale tamoksifen (4,5% prema 3,3%, p = 0,038).

Rezultati IES substudije dejstva leka na endometrijum sugerišu da posle dvogodišnje terapije prosečno smanjenje debljine endometrijuma kod pacijentkinja koje su primale lek Aromasin iznosi 33% u odnosu na slabo merljivu promenu debljine endometrijuma kod pacijentkinja koje su dobijale tamoksifen. Proces zadebljavanja endometrijuma koji je zabeležen na početku ispitivanja, u toku trajanja studije se vratio na normalne vrednosti (<5 mm) kod 54% pacijentkinja koje su primale lek Aromasin.

Prosečno praćenje pacijentkinja od 87 meseci kod IES studije

Posle prosečnog trajanja terapije od oko 30 meseci i prosečnog praćenja pacijentkinja od oko 87 meseci, rezultati su pokazali da je sekvencijalna terapija eksemestanom, posle dvogodišnje ili trogodišnje adjuvantne terapije tamoksifenom, bila udružena sa klinički i statistički značajnim produženjem vremena preživljavanja bez znakova bolesti (engl. disease-free survival - DFS) u odnosu na nastavak primene tamoksifena. Rezultati su pokazali da je primena leka Aromasin tokom praćenja u studiji značajno smanjila rizik za ponovnu pojavu karcinoma dojke za 16% u odnosu na tamoksifen (hazard ratio 0,84; p = 0,002).

Povoljni efekti primene eksemestana u odnosu na tamoksifen, na osnovu vremena preživljavanja bez znakova bolesti (DFS), bili su očigledni bez obzira na status limfnih čvorova ili prethodnu hemioterapiju, odnosno hormonsku terapiju. Statistička značajnost nije održana u nekoliko podgrupa sa malim brojem pacijentkinja. Podaci su pokazali trend u korist eksemestana kod pacijentkinja sa više od 9 pozitivnih limfnih čvorova ili kod pacijentkinja koje su prethodno primale CMF hemioterapiju (ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil). Kod pacijentkinja sa nepoznatim statusom limfnih čvorova, neodređenim statusom prethodno primenjene hemioterapije, kao i sa nepoznatim/neutvrđenim statusom prethodne hormonske terapije, primećen je trend u korist tamoksifena koji nije bio statistički značajan.

Uz to, eksemestan je takođe značajno produžio preživljavanje bez karcinoma dojke (hazard ratio 0,82, p = 0,00263) i preživljavanje bez udaljenih metastaza (hazard ratio 0,85, p = 0,02425).

Lek Aromasin je takođe smanjio rizik od pojave kontralateralnog karcinoma dojke, iako je efekat prestao da bude statistički značajan u posmatranom periodu studije (hazard ratio 0,74, p = 0,12983). U ukupnoj ispitivanoj populaciji, primećen je trend poboljšanja ukupnog preživljavanja (engl. overall survival - OS) za eksemestan (373 smrtna ishoda) u odnosu na tamoksifen (420 smrtnih ishoda) hazard ratio 0,89 (log-rank test:

p = 0,08972), što predstavlja smanjenje rizika od smrtnog ishoda od 11% u korist eksemestana. Statistički značajno smanjenje rizika od smrtnog ishoda od 18% (hazard ratio za ukupno preživljavanje 0,82; Wald chi square test: p = 0,0082) primećeno je za eksemestan u odnosu na tamoksifen kod ukupne ispitivane populacije nakon podešavanja prethodno definisanih prognostičkih faktora (npr. status estrogenih receptora, status limfnih čvorova, prethodna hemioterapija, upotreba HRT i upotreba bifosfonata).

U dodatnoj analizi podgrupe pacijentkinja sa pozitivnim ili nepoznatim statusom estrogenih receptora, hazard ratio za nepodešeno ukupno preživljavanje bio je 0,86 (log-rank test: p = 0,04262), što predstavlja klinički i statistički značajno smanjenje rizika od smrtnog ishoda koje iznosi 14%.

Rezultati substudije dejstva leka na kosti pokazali su da kod pacijentkinja lečenih eksemestanom u periodu od 2 do 3 godine, nakon dvogodišnjeg ili trogodišnjeg lečenja tamoksifenom, dolazi do povećanog gubitka mineralne gustine kostiju (engl. bone mineral density - BMD) tokom terapije (srednji % promene u odnosu na početne vrednosti BMD u 36. mesecu: -3,37 [kičma], -2,96 [kuk ukupno] za eksemestan i -1,29 [kičma],

-2,02 [kuk ukupno] za tamoksifen). Međutim, do kraja 24. meseca nakon završetka terapije, razlika u promeni BMD u odnosu početne vrednosti bila je minimalna između ove dve grupe pacijentkinja, pri čemu je grupa na tamoksifenu imala neznatno veći gubitak koštane mase na svim mestima (srednji % promene u odnosu na početne vrednosti BMD u 24. mesecu nakon završetka terapije: -2,17 [kičma], -3,06 [kuk ukupno] za eksemestan i -3,44 [kičma], -4,15 [kuk ukupno] za tamoksifen).

Broj svih preloma prijavljenih tokom terapije kao i za vreme perioda praćenja bio je značajno veći u grupi koja je primala eksemestan u odnosu na grupu koja je primala tamoksifen (169 [7,3%] u odnosu na 122 [5,2%];

p = 0,004), ali nije zabeležena razlika u broju preloma povezanih sa osteoporozom.

Finalno praćenje pacijentkinja od 119 meseci kod IES studije

Posle prosečnog trajanja terapije od oko 30 meseci i prosečnog praćenja pacijentkinja od oko 119 meseci, rezultati su pokazali da je sekvencijalna terapija eksemestanom, posle dvogodišnje ili trogodišnje adjuvantne terapije tamoksifenom, bila udružena sa klinički i statistički značajnim produženjem vremena preživljavanja bez znakova bolesti (DFS) u odnosu na nastavak primene tamoksifena. Analiza je pokazala da je primena eksemestana tokom praćenja u studiji smanjila rizik za ponovnu pojavu karcinoma dojke za 14% u poređenju sa tamoksifenom (hazard ratio = 0,86; p = 0,00393). Povoljni efekti primene eksemestana u odnosu na tamoksifen, uzimajući u obzir vreme preživljavanja bez znakova bolesti, bili su očigledni bez obzira na stanje limfnih žlezda ili prethodnu hemioterapiju.

Eksemestan je takođe doveo do značajnog produženja vremena bez pojave karcinoma dojke (hazard ratio

= 0,83; p<0,00152) kao i ponovne pojave udaljenih metastaza (hazard ratio = 0,86; p = 0,02213). Eksemestan je takođe doveo do smanjenja rizika za pojavu kontralateralnog karcinoma dojke, mada ovaj efekat više nije bio statistički značajan (hazard ratio = 0,75; p = 0,10707).

U ukupnoj ispitivanoj populaciji, nije bilo statistički značajne razlike u ukupnom preživljavanju između dve grupe, sa 467 zabeleženih smrtnih ishoda (19,9%) u grupi koja je primala eksemestan i 510 smrtnih ishoda (21,5%) u grupi koja je primala tamoksifen (hazard ratio = 0,91, p = 0,15737, bez podešavanja za višestruka ispitivanja). U podgrupi pacijentkinja sa pozitivnim nalazom estrogenih receptora ili sa nepoznatim statusom, nepodešeni hazard ratio za ukupno preživljavanje iznosio je 0,89 (log-rank test: p = 0,07881) u grupi koja je primala eksemestan u odnosu na grupu koja je primala tamoksifen.

U ukupnoj ispitivanoj populaciji, zabeleženo je statistički značajno smanjenje od 14% u riziku od smrtnog ishoda (hazard ratio za ukupno preživljavanje = 0,86; Wald chi square test: p = 0,0257) u grupi koja je primala eksemestan u poređenju sa grupom koja je primala tamoksifen nakon podešavanja prethodno definisanih prognostičkih faktora (npr. ER status, nodalni status, prethodna hemioterapija, upotreba HRT i upotreba bifosfonata).

Manja incidencija drugih primarnih karcinoma (isključujući karcinom dojke) zabeležena je u grupi lečenoj eksemestanom u poređenju sa grupom koja je primala samo tamoksifen (9,9% prema 12,4%).

U glavnoj studiji, čija je medijana vremena praćenja kod svih učesnica iznosila 119 meseci (0 – 163,94), a medijana trajanja terapije eksemestanom 30 meseci (0 – 40,41), pojava fraktura kostiju zabeležena je kod 169 (7,3%) pacijentkinja u grupi koja je primala eksemestan u odnosu na 122 (5,2%) pacijentkinje u grupi koja je primala tamoksifen (p = 0,004).

Rezultati efikasnosti u IES studiji kod žena u postmenopauzi sa ranim karcinomom dojke (ITT)

CI = interval pouzdanosti; IES = Intergroup Exemestane Study; ITT = intention-to-treat populacija.

a Preživljavanje bez znakova bolesti se definiše kao inicijalna rekurentna pojava lokalnog ili udaljenog procesa, kontralateralnog karcinoma dojke ili smrtnog ishoda bez obzira na uzrok;

b Preživljavanje bez karcinoma dojke se definiše kao inicijalna rekurentna pojava lokalnog ili udaljenog procesa, kontralateralnog karcinoma dojke ili smrtnog ishoda usled karcinoma dojke;

c Preživljavanje bez udaljenih metastaza se definiše kao inicijalna rekurentna pojava udaljenog procesa ili smrtni ishod usled karcinoma dojke;

d Ukupno preživljavanje se definiše kao pojava smrtnog ishoda bez obzira na uzrok.

Terapija uznapredovalog karcinoma dojke

U randomizovanom i kontrolisanom kliničkom ispitivanju lek Aromasin primenjivan u dnevnoj dozi od 25 mg je pokazao statistički značajno produženje vremena preživljavanja, vremena do ponovne progresije bolesti i vremena do pojave izostanka terapijskog dejstva leka u odnosu na standardnu hormonsku terapiju sa megestrol-acetatom kod žena u postmenopauzi sa uznapredovalim karcinomom dojke, čija je bolest napredovala posle, ili u toku terapije tamoksifenom, bez obzira da li je on bio primenjen kao adjuvantna terapija ili terapija prve linije u uznapredovaloj bolesti.

Resorpcija

Posle oralne primene leka Aromasin, eksemestan se brzo resorbuje. Frakcija primenjene doze koja se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta je velika. Nije poznato kolika je apsolutna biološka raspoloživost leka kod ljudi, iako se pretpostavlja da bi mogla biti ograničena ekstenzivnim metabolizmog prvog prolaska kroz jetru. Slični efekti su doveli do apsolutne biološke raspoloživosti leka kod pacova i pasa u iznosu od 5%. Posle primene pojedinačne doze od 25 mg maksimalna koncentracija leka u plazmi od 18 nanograma/mL se postiže posle dva sata. Istovremena primena leka sa hranom povećava biološku raspoloživost za 40%.

Distribucija

Volumen distribucije eksemestana, bez korekcije u odnosu na oralnu biološku raspoloživost, iznosi 20000 litara. Kinetika leka je linearnog karaktera i ukupno poluvreme eliminacije iznosi 24 h. Vezivanje leka za proteine plazme iznosi 90% i ne zavisi od njegove koncentracije. Eksemestan i njegovi metaboliti se ne vezuju za eritrocite.

Posle primene ponovljenih doza ne dolazi do pojave neočekivane akumulacije eksemestana. Eliminacija

Eksemestan se metaboliše oksidacijom njegovog metilenskog ostatka na poziciji broj 6 preko CYP 3A4 izoenzima i/ili redukcijom 17-keto grupe dejstvom aldoketoreduktaze, posle čega sledi konjugacija. Klirens eksemestana, bez korekcije u odnosu na oralnu biološku raspoloživost, iznosi 500 L/h. Metaboliti su inaktivni ili inhibiraju aromatazu u manjoj meri u odnosu na osnovnu supstancu. Količina primenjene doze leka koja se u nepromenjenom obliku izlučuje urinom iznosi 1%. Eliminacija 14C-obeleženog eksemestana posle jedne nedelje podjednaka je u urinu i fecesu (po 40%).

Posebne populacije

Starosno doba

Nije zabeležena značajna korelacija između sistemske izloženosti leku Aromasin i starosne dobi pacijentkinja.

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijentkinja sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (CLcr < 30 mL/min) zabeležena je dvostruko veća sistemska izloženost eksemestanu u odnosu na zdrave dobrovoljce.

Uzimajući u obzir bezbednosni profil eksemestana, dozu ne treba dodatno prilagođavati.

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijentkinja sa umerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre izloženost eksemestanu je povećana za 2-3 puta u poređenju sa zdravim dobrovoljcima. Uzimajući u obzir bezbednosni profil eksemestana, dozu ne treba dodatno prilagođavati.

Toksikološka ispitivanja

Efekti primene ponovljenih doza su u toksikološkim studijama na pacovima i psima generalno bili posledica farmakološke aktivnosti eksemestana, kao što su npr. efekti na reproduktivne organe i organe udružene sa njihovom funkcijom. Ostali toksikološki efekti (na jetru, bubreg ili centralni nervni sistem) su zabeleženi isključivo prilikom izlaganja leku za koje se smatra da u dovoljnoj meri prelazi maksimalnu izloženost kod ljudi, te je od malog značaja za kliničku upotrebu.

Mutagenost

Eksemestan nije izazivao genetsku toksičnost kod bakterija (Ames-ov test), kod ćelija V79 kineskog hrčka, hepatocita pacova ili u mikronukleusnom testu kod miševa. Iako je u in vitro uslovima eksemestan kod limfocita imao klastogeni efekat, ovaj nalaz se nije javio u dve in vivo studije.

Reproduktivna toksičnost

Eksemestan je ispoljio embriotoksično dejstvo kod pacova i kunića posle sistemske izloženosti leku koja je slična onoj zabeleženoj kod ljudi posle primene doze od 25 mg/dan. Nije bilo dokaza o teratogenosti.

Karcinogenost

U dvogodišnjem ispitivanju karcinogenosti kod ženki pacova zabeležena je pojava tumora koji nisu bili u vezi sa primenjenom terapijom. Kod mužjaka pacova studija je prekinuta u devedeset drugoj nedelji usled pojave ranih uginuća uzrokovanih hroničnom nefropatijom. U dvogodišnjem ispitivanju karcinogenosti kod miševa u oba pola je zabeležen porast incidencije hepatičkih neoplazmi posle primene srednjih i velikih doza (150 i 450 mg/kg/dan). Za ovaj nalaz se smatra da je u vezi sa indukcijom mikrozomalnih enzima jetre, efekta koji je registrovan kod miševa, ali ne i u kliničkim ispitivanjima. Porast incidencije tubularnih adenoma bubrega je takođe zabeležen kod mužjaka miševa posle primene velike doze (450 mg/kg/dan). Smatra se da je ova pojava specifična za vrstu životinje i pol, kao i da se javlja posle primene doze kojom se postiže 63 puta veća ekspozicija u odnosu na onu koja se javlja kod ljudi posle primene terapijske doze. Ni jedno od ovih zabeleženih dejstava se ne smatra klinički relevantnim u terapiji pacijentkinja eksemestanom.

Jezgro tablete:

silicijum-dioksid, koloidni, hidratisan; krospovidon;

hipromeloza; magnezijum-stearat; manitol (E421); celuloza, mikrokristalna;

natrijum-skrobglikolat (tip A); polisorbat 80.

Obloga tablete:

hipromeloza; polivinilalkohol; simetikon emulzija; makrogol 6000; saharoza;

magnezijum-karbonat, laki; titan-dioksid (E171);

metilparahidroksibenzoat (E218); cetilestar vosak;

talk;

karnauba vosak.

Mastilo za štampu:

etilalkohol; šelak;

gvožđe(III)-oksid, crni (E172); titan-dioksid (E171).

Nije primenljivo.

Tri (3) godine.

Čuvati na temperaturi do 30 C.

Unutrašnje pakovanje je PVC-PVDC/PVDC- aluminijumski blister.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 blistera sa po 15 obloženih tableta (ukupno 30 obloženih tableta) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Naziv ovog leka je Aromasin. Lek Aromasin pripada grupi lekova poznatih kao inhibitori aromataze. Ovi lekovi ometaju dejstvo supstance poznate pod imenom aromataza, koja je neophodna za stvaranje ženskih polnih hormona, estrogena, i to posebno kod žena u postmenopauzi. Smanjenje količine estrogena u telu predstavlja način za lečenje karcinoma dojke zavisnog od hormona.

Lek Aromasin se koristi za lečenje hormon zavisnog ranog karcinoma dojke kod žena u postmenopauzi, pošto su prethodno završile lečenje tamoksifenom u trajanju od 2-3 godine.

Lek Aromasin se takođe koristi za lečenje hormon zavisnog uznapredovalog karcinoma dojke kod žena u postmenopauzi, kada druga hormonska terapija nije bila dovoljno uspešna.

• Ukoliko ste alergični na eksemestan (aktivnu supstancu leka Aromasin) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).
• Ukoliko još uvek niste prošli kroz "menopauzu", tj. ukoliko još uvek imate mesečni ciklus;
• Ukoliko ste trudni, postoji mogućnost da ste trudni ili dojite.

Upozorenja i mere opreza:

Razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Aromasin.

• Pre započinjanja terapije lekom Aromasin može biti potrebno da Vam se uzme uzorak krvi da bi se utvrdilo da ste ušli u menopauzu;
• Takođe, s obzirom da u ranom stadijumu karcinoma dojke koncentracija vitamina D može biti veoma niska, pre započinjanja terapije biće Vam urađena rutinska provera koncentracija vitamina D. Ukoliko se kod Vas ustanovi da je koncentracija vitamina D ispod normalne vrednosti, biće Vam propisan vitamin D;
• Pre početka terapije lekom Aromasin, recite Vašem lekaru ukoliko imate probleme sa jetrom ili bubrezima;
• Recite Vašem lekaru ukoliko ste ranije bolovali ili sada bolujete od bilo koje bolesti koja utiče na čvrstinu kostiju. Može biti potrebno da Vam se meri gustina kostiju pre i posle terapije lekom Aromasin. Ovo je zbog toga što lekovi iz ove grupe smanjuju koncentraciju ženskih polnih hormona; to može dovesti do gubitka sadržaja minerala u kostima što može smanjiti njihovu čvrstinu.

Drugi lekovi i Aromasin

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Lek Aromasin ne bi trebalo primenjivati u isto vreme sa hormonskom supstitucionom terapijom (engl.

hormone replacement therapy - HRT).

Sledeće lekove treba primenjivati sa oprezom ukoliko se u isto vreme uzimaju sa lekom Aromasin. Obavestite Vašeg lekara ukoliko uzimate lekove i preparate kao što su:

• rifampicin (antibiotik),
• karbamazepin ili fenitoin (koriste se u lečenju epilepsije),
• biljni preparati kantariona (Hypericum perforatum) ili drugi preparati koji sadrže ovu biljku.

Trudnoća i dojenje

Ne smete uzimati lek Aromasin ukoliko ste trudni ili dojite. Ukoliko ste trudni ili mislite da ste trudni, obavestite Vašeg lekara.

Razgovarajte sa Vašim lekarom o merama kontracepcije ukoliko postoji mogućnost da ostanete u drugom stanju.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Ukoliko u toku primene leka Aromasin osećate pospanost, vrtoglavicu ili slabost, ne treba da upravljate motornim vozilom niti da rukujete mašinama.

Lek Aromasin sadrži saharozu, natrijum i metilparahidroksibenzoat.

• U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.
• Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, odnosno suštinski je bez natrijuma.
• Lek Aromasin sadrži metilparahidroksibenzoat, koji može izazvati alergijske reakcije, čak i odložene. Ukoliko se to dogodi, obavestite Vašeg lekara.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom.

Lek Aromasin treba uzimati oralnim putem posle obroka, približno u isto vreme svakog dana. Vaš lekar će Vas uputiti kako da uzimate lek Aromasin i koliko dugo.

Preporučena doza je jedna tableta od 25 mg dnevno.

Ukoliko je neophodno da budete primljeni u bolnicu u toku primene leka Aromasin, obavestite medicinsko osoblje o uzimanju leka.

Primena kod dece

Lek Aromasin nije pogodan za primenu kod dece.

Ako ste uzeli više leka Aromasin nego što treba

Ukoliko ste slučajno uzeli više tableta, odmah kontaktirajte Vašeg lekara ili se odmah uputite u najbližu Službu hitne pomoći. Ponesite sa sobom Vaše pakovanje leka.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Aromasin

Ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ukoliko zaboravite da uzmete Vašu tabletu, tabletu popijte čim se toga setite. Ukoliko ste blizu vremena za uzimanje sledeće doze, tabletu uzmite u uobičajeno vreme.

Ako naglo prestanete da uzimate lek Aromasin

Nemojte prekidati terapiju čak i ako se dobro osećate, osim ukoliko Vam to ne preporuči Vaš lekar. Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu.

Lek Aromasin, kao i svi lekovi, može da prouzrokuje neželjena dejstva iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Mogu se javiti reakcije preosetljivosti, zapaljenje jetre (hepatitis) i zapaljenje žučnih puteva koje dovodi do žutog prebojavanja kože (holestatski hepatitis). Simptomi koji se javljaju su osećaj opšte slabosti, mučnina, žutica (žuto prebojavanje kože i očiju), svrab, bol sa desne strane trbuha i gubitak apetita. Ukoliko mislite da imate bilo koji od ovih simptoma, odmah kontaktirajte Vašeg lekara i tražite hitan medicinski savet.

Lek Aromasin se obično dobro podnosi i navedena neželjena dejstva koja su primećena kod pacijenata koji su lečeni lekom Aromasin su uglavnom blaga do umerena. Većina neželjenih dejstava je povezana sa nedostatkom estrogena (npr. naleti vrućine).

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Depresija
• Nesanica
• Glavobolja
• Naleti vrućine
• Vrtoglavica
• Mučnina
• Pojačano znojenje
• Bolovi u mišićima i zglobovima (uključujući osteoartritis, bol u leđima, artritis i ukočenost zglobova)
• Zamor
• Smanjenje broja belih krvnih zrnaca
• Bol u trbuhu
• Povećane vrednosti enzima jetre
• Povećana koncentracija bilirubina u krvi
• Povećana koncentracija alkalne fosfataze u krvi
• Bol

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Gubitak apetita (anoreksija)
• Sindrom karpalnog tunela (kombinacija osećaja bockanja, utrnulosti i bola u čitavoj ruci, osim u malom prstu) ili osećaj peckanja/bockanja na koži
• Povraćanje, otežano pražnjenje creva (konstipacija), poremećaj varenja, proliv
• Gubitak kose
• Osip kože, koprivnjača i svrab
• Gubitak mineralnog sadržaja kostiju, što dalje može da umanji njihovu čvrstinu (osteoporoza) i u nekim slučajevima da rezultuje naprsnućima ili prelomima
• Oticanje šaka i stopala
• Smanjenje broja trombocita u krvi
• Malaksalost

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• Preosetljivost

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• Pucanje malih plikova na delovima kože zahvaćenim osipom
• Pospanost
• Zapaljenje jetre
• Zapaljenje žučnih puteva koje dovodi do žutog prebojavanja kože

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• Nizak nivo belih krvnih zrnaca određene vrste u krvi

Promene u broju određenih ćelija krvi (limfociti) i krvnih pločica u krvotoku, mogu se primetiti naročito kod pacijenata sa postojećom limfopenijom (smanjen broj limfocita u krvi).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti uzimanja ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Aromasin posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji nakon „Važi do”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 30 C.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je eksemestan.

Jedna obložena tableta sadrži 25 mg eksemestana.

Pomoćne supstance:

Jezgro tablete: silicijum-dioksid, koloidni, hidratisan; krospovidon; hipromeloza; magnezijum-stearat; manitol (E421); celuloza, mikrokristalna; natrijum-skrobglikolat (tip A); polisorbat 80.

Obloga tablete: hipromeloza; polivinilalkohol; simetikon, emulzija; makrogol 6000; saharoza; magnezijum-karbonat, laki; titan-dioksid (E171); metilparahidroksibenzoat (E218); cetilestar vosak; talk; karnauba vosak.

Mastilo za štampu: etilalkohol; šelak; gvožđe(III)-oksid, crni (E172) i titan-dioksid (E171).

Kako izgleda lek Aromasin i sadržaj pakovanja

Okrugle, bikonveksne, obložene tablete skoro bele do sivkaste boje, prečnika oko 6 mm sa odštampanom oznakom 7663 crne boje na jednoj strani.

Sadržaj pakovanja:

Unutrašnje pakovanje je PVC-PVDC/PVDC- aluminijumski blister.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 blistera sa po 15 obloženih tableta (ukupno 30 obloženih tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole: PFIZER SRB D.O.O., Trešnjinog cveta 1/VI, Beograd - Novi Beograd Proizvođač: PFIZER ITALIA S.R.L., Localita Marino del Tronto, Ascoli Piceno (AP), Italija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Novembar, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole: 515-01-01513-23-001 od 08.11.2023.