Bortezomib Sandoz® 3.5mg prašak za rastvor za injekciju

Lek Bortezomib Sandoz, kao monoterapija ili u kombinaciji sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom ili deksametazonom, indikovan je za lečenje odraslih pacijenata sa progresivnim multiplim mijelomom koji su prethodno primili najmanje jedan terapijski protokol i kod kojih je izvršena transplantacija matičnih ćelija hematopoeze ili ne ispunjavaju uslove za takvu terapiju.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom, indikovan je u terapiji odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom, a koji ne ispunjavaju uslove za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa deksametazonom, ili sa deksametazonom i talidomidom, indikovan je za indukcionu početnu terapiju odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju kriterijume za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom, indikovan je za terapiju odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija, a kod kojih se ne može primeniti transplantacija matičnih ćelija hematopoeze.

Lečenje bortezomibom se mora započeti i sprovoditi pod nadzorom lekara specijaliste koji je iskusan u lečenju pacijenata sa kancerom, međutim lek može primeniti i zdravstveni radnik koji je iskusan u primeni hemioterapije. Zdravstveni radnik mora rekonstituisati lek Bortezomib Sandoz (videti odeljak 6.6).

Doziranje tokom lečenja progresivnog multiplog mijeloma (odnosi se na pacijente koji su prethodno dobili bar jedan terapijski ciklus)

Monoterapija

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje kao intravenska ili supkutana injekcija u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i

11. dana u terapijskom ciklusu , koji traje 21 dan. Ovaj period od ukupno 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Preporučuje se da pacijenti prime još dva terapijska ciklusa leka Bortezomib Sandoz, nakon potvrđenog kompletnog odgovora. Takođe se preporučuje da pacijenti koji reaguju na lek, ali kod kojih nije postignuta kompletna remisija, prime ukupno 8 ciklusa terapije bortezomibom. Između dve uzastopne doze leka Bortezomib Sandoz mora da prođe najmanje 72 sata.

Preporučeno prilagođavanje doze tokom lečenja i kod ponovnog započinjanja monoterapije

Terapiju lekom Bortezomib Sandoz treba prekinuti pri pojavi bilo kakvih nehematoloških toksičnosti 3. stepena ili bilo kakvih hematoloških toksičnosti 4. stepena, osim neuropatije, kako je opisano u daljem tekstu (pogledati takođe odeljak 4.4). Kada se povuku simptomi toksičnosti, terapija lekom Bortezomib Sandoz može da se započne ponovo sa dozom smanjenom za 25% (1,3 mg/m2 smanjeno na 1,0 mg/m2;1,0 mg/m2 smanjeno na 0,7 mg/m2). Ako se toksičnost ne povuče ili se ponovo pojavi pri najnižoj dozi, mora se razmotriti prekid terapije lekom Bortezomib, osim ako je korist od lečenja jasno veća od rizika.

Neuropatski bol i/ili periferna neuropatija

Pacijente kod kojih je bortezomib izazvao neuropatski bol i/ili perifernu neuropatiju treba lečiti prema uputstvima u Tabeli 1 (videti odeljak 4.4). Pacijenti sa već postojećom teškom neuropatijom mogu se lečiti bortezomibom samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika lečenja.

Tabela 1: Preporučeno* prilagođavanje doze u slučaju neuropatije izazvane bortezomibom

* Na osnovu prilagođavanja doze u ispitivanjima lečenja multiplog mijeloma u kliničkim ispitivanjima faze II i III kod multiplog mijeloma kao i prilikom postmarketinškog praćenja. Stepenovanje je zasnovano prema Zajedničkim kriterijumima toksičnosti Nacionalnog instituta za rak (engl. NCI Common Toxicity Criteria CTCAE v 4.0).

** Instrumentalni ADL (Dnevne aktivnosti u svakodnevnom životu): odnosi se na spremanje obroka, kupovinu namirnica ili odeće, upotrebu telefona, rukovanje novcem, itd.

*** Aktivnosti brige o samom sebi u svakodnevnom životu (ADL): odnosi se na kupanje, oblačenje i svlačenje, samostalno hranjenje, upotrebu toaleta, uzimanje lekova i ne odnosi se na pacijente koji leže nepokretni u krevetu.

Kombinovana terapija sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine, dva puta nedeljno tokom dve nedelje, odnosno 1, 4, 8. i 11. dana u terapijskom ciklusu koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Između dve uzastopne doze bortezomiba mora da prođe najmanje 72

sata. Pegilovani lipozomalni doksorubicin se primenjuje u dozi od 30 mg/m2 4. dana terapijskog ciklusa bortezomibom putem intravenske infuzije u trajanju od 1 sata nakon primenjene injekcije bortezomiba.

Moguće je primeniti 8 ovakvih terapijskih ciklusa sve dok pacijenti podnose terapiju i dok ne dođe do progresije bolesti. Pacijenti koji postignu potpuni odgovor mogu nastaviti sa terapijom u najmanje dva ciklusa nakon prvog dokaza potpunog odgovora, čak i ukoliko to zahteva terapiju u više od 8 ciklusa. Pacijenti kod kojih koncentracije paraproteina nastavljaju da se smanjuju i nakon 8 terapijskih ciklusa, takođe mogu da nastave sa terapijom sve dok ga podnose i dok je prisutan odgovor na lečenje.

Za dodatne informacije koje se tiču pegilovanog lipozomalnog doksorubicina, pogledati odgovarajući Sažetak karakteristika leka.

Kombinacija sa deksametazonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno u toku dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana tokom terapijskog ciklusa koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje smatra se jednim terapijskim ciklusom lečenja. Između dve uzastopne doze bortezomiba, potrebno je da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon se primenjuje oralno u dozi od 20 mg, 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11. i 12. dana u terapijskom ciklusu bortezomibom.

Pacijenti kod kojih je postignut odgovor na lečenje ili je bolest stabilizovana nakon 4 terapijska ciklusa ovog kombinovanog lečenja, mogu nastaviti primenu iste kombinovane terapije tokom najviše 4 dodatna ciklusa. Za dodatne informacije koje se tiču deksametazona, videti odgovarajući Sažetak karakteristika leka.

Prilagođavanje doze u kombinovanoj terapiji kod pacijenata sa progresivnim multiplim mijelomom

Za prilagođavanje doze bortezomiba u kombinovanoj terapiji treba pratiti smernice o izmeni doze opisane u delu o monoterapiji.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ne ispunjavaju kriterijume za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze

Kombinovana terapija sa melfalanom i prednizonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u kombinaciji sa oralnim melfalanom i oralnim prednizonom, kako je prikazano u Tabeli

2. Period od 6 nedelja se smatra terapijskim ciklusom. Tokom 1. – 4. ciklusa, bortezomib se primenjuje dva puta nedeljno, 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29. i 32. dana. U periodu 5. – 9. ciklusa, bortezomib se primenjuje jednom nedeljno, 1, 8, 22. i 29. dana. Između dve uzastopne doze bortezomiba treba da prođe najmanje 72 sata. Melfalan i prednizon treba primeniti oralno 1, 2, 3. i 4. dana prve nedelje svakog terapijskog ciklusa bortezomibom. Primenjuje se devet terapijskih ciklusa sa ovom kombinacijom lekova.

Tabela 2: Preporučeno doziranje bortezomiba u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom

Bortezomib dva puta nedeljno (1.-4. ciklus)

Bortezomib jednom nedeljno (5.-9. ciklus)

B = bortezomib , M = melfalan, P= prednizon

Preporuka za podešavanje doza prilikom terapije i ponovnog započinjanja kombinovane terapije sa melfalanom i prednizonom

Pre početka novog terapijskog ciklusa lečenja:

• Broj trombocita treba da bude ≥ 70 x 109/L, a apsolutni broj neutrofila treba da bude ≥ 1,0 x 109/L
• Nehematološka toksičnost mora biti svedena do 1. stepena ili osnovnog nivoa

Tabela 3: Prilagođavanje doze u toku narednih ciklusa bortezomibom u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom

Za dodatne informacije o melfalanu i prednizonu videti odgovarajući Sažetak karakteristika leka koji je odobren nosiocu dozvole za stavljanje leka u promet.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju kriterijume za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze (indukciona terapija)

Kombinovana terapija sa deksametazonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje 1, 4, 8. i 11. dana tokom terapijskog ciklusa koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje smatra se terapijskim ciklusom. Između dve uzastopne doze bortezomiba mora da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon u dozi 40 mg se primenjuje oralno 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10. i 11. dana terapijskog ciklusa bortezomibom.

Primenjuju se četiri terapijska ciklusa ove kombinovane terapije.

Kombinovana terapija sa deksametazonom i talidomidom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana, tokom terapijskog ciklusa koji traje 28 dana. Ovaj period od 4 nedelje (28 dana) smatra se jednim terapijskim ciklusom. Između dve uzastopne doze bortezomiba mora da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon u dozi od 40 mg se primenjuje oralno, 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10. i 11. dana terapijskog ciklusa bortezomibom.

Talidomid se primenjuje oralno u dozi od 50 mg dnevno od 1. do 14. dana i ukoliko se doza dobro podnosi, nakon toga se može povećati na 100 mg od 15. do 28. dana, i nakon toga se može dalje povećati na 200 mg dnevno počev od drugog ciklusa (videti Tabelu 4).

Primenjuju se 4 terapijska ciklusa sa ovom kombinacijom lekova. Preporučuje se da pacijenti koji su dostigli najmanje parcijalan odgovor prime dodatna 2 ciklusa.

Tabela 4: Doziranje bortezomiba u kombinovanoj terapiji kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji su podobni za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze

B=bortezomib; Dx=deksametazon; T=talidomid

a Doza talidomida se može povećati na 100 mg od 3. nedelje 1. ciklusa samo ukoliko se dobro podnosi doza 50 mg i na 200 mg počev od 2. ciklusa ako se 100 mg dobro podnosi.

b Pacijenti koji nakon 4. ciklusa postignu najmanje parcijalan odgovor, može se dati do 6 ciklusa.

Prilagođavanje doze kod pacijenata koji ispunjavaju kriterijume za transplantaciju

Za prilagođavanje doziranja bortezomiba potrebno je slediti smernice za promenu doze opisane u delu ”Monoterapija”.

Dodatno, kada se bortezomib primenjuje u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima, treba razmotriti adekvatno smanjenje doze ovih lekova u slučaju pojave toksičnosti, a u skladu sa preporukama iz Sažetka karakteristika leka.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija (MCL, od engl. mantle cell lymphoma)

Kombinovana terapija sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (BR-CAP)

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana, a zatim sledi 10-dnevni period bez primene leka od 12 -21. dana. Ovaj period od 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Preporučuje se davanje bortezomiba u 6 ciklusa, iako se kod

pacijenata čiji je prvi terapijski odgovor dokumentovan tek u 6. ciklusu, mogu primeniti dva dodatna terapijska ciklusa bortezomiba. Između dveju uzastopnih doza bortezomibom mora proteći najmanje 72 sata.

Sledeći lekovi se mogu primenjivati 1. dana svakog tronedeljnog terapijskog ciklusa kao intravenska infuzija: rituksimab u dozi od 375 mg/m2, ciklofosfamid u dozi od 750 mg/m2 i doksorubicin u dozi od 50 mg/m2.

Prednizon se primenjuje oralno u dozi od 100 mg/m2, 1, 2, 3, 4. i 5. dana svakog terapijskog ciklusa bortezomibom.

Prilagođavanje doze tokom terapije kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija Pre započinjanja novog terapijskog ciklusa:

• Broj trombocita treba da bude ≥ 100000 ćelija/mikrolitru, a apsolutni broj neutrofila (ANC – eng.

absolute neutrophils count) treba da bude ≥ 1500 ćelija/mikrolitru

• Broj trombocita treba da bude ≥ 75000 ćelija /mikrolitru, kod pacijenata sa infiltracijom koštane srži ili sekvestriranom slezinom
• Hemoglobin mora biti u vrednostima ≥ 8g/dL
• Nehematološka toksičnost mora biti svedena do 1. stepena ili osnovnog nivoa

Terapija bortezomibom se mora obustaviti u slučaju pojave nehematološke toksičnosti povezane sa bortezomibom, stepena ≥ 3 (isključujući neuropatiju) ili hematološke toksičnosti stepena ≥ 3 (videti takođe odeljak 4.4). Za prilagođavanje doze, pogledati Tabelu 5 u daljem tekstu.

Faktori stimulacije kolonija granulocita se mogu primeniti u slučaju hematološke toksičnosti, u skladu sa standardnom lokalnom praksom. Profilaktičku primenu faktora stimulacije granulocitnih kolonija treba razmotriti u slučaju ponavljanog kašnjenja u primeni ciklične terapije. Transfuziju trombocita za lečenje trombocitopenije, treba razmotriti kada je to klinički opravdano.

Tabela 5: Prilagođavanje doze tokom terapije kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija

Hematološka toksičnost

Dodatno, kada se bortezomib primenjuje u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima, treba razmotriti odgovarajuće smanjenje doze imajući u vidu rizik od toksičnosti, u skladu sa preporukama iz odgovarajućeg Sažetka karakteristika leka drugih primenjenih lekova.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Nema podataka koji bi ukazivali da je prilagođavanje doze neophodno kod pacijenta starijih od 65 godina, sa multiplim mijelomom ili limfomom mantle ćelija.

Nema kliničkih ispitivanja o upotrebi bortezomiba kod starijih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju uslove za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze, stoga se ne mogu dati preporuke o doziranju u ovoj populaciji.

U studiji sa pacijentima prethodno nelečenim od limfoma mantle ćelija, 42,9% i 10,4% pacijenata pacijenata koji su dobijali bortezomib je bilo staro između 65-74 godine, odnosno ≥ 75 godina. Kod pacijenata starih

≥ 75 godina, oba terapijska režima (BR-CAP), kao i R-CHOP, su bila slabije tolerisana (videti odeljak 4.8).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre ne zahteva se prilagođavanje doze i treba primenjivati preporučeno doziranje. Kod pacijenata sa umerenim ili teškim poremećajem funkcije jetre terapiju treba započeti sa manjom dozom bortezomiba koja iznosi 0,7 mg/m2 po injekciji tokom prvog ciklusa, a nakon toga može se razmotriti povećanje doze do 1,0 mg/m2 ili dalje smanjenje doze do 0,5 mg/m2, na osnovu toga kako pacijent podnosi terapiju (videti Tabelu 6 i odeljke 4.4 i 5.2).

Tabela 6: Preporučena korekcija početne doze bortezomiba kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre

Skraćenice:

SGOT – (eng. serum glutamic oxaloacetic transaminase) serumska glutamat-oksaloacetatna transaminaza AST – (eng. aspartate aminotransferase) aspartat aminotransferaza

ULN – (eng. upper limit of the normal range) gornja granica normalnog opsega

* Zasnovano na klasifikaciji Radne grupe za poremećaj funkcije organa Nacionalnog instituta za kancer

(NCI Organ Dysfunction Working Group) za hemioterapiju oštećenja funkcije jetre (blago, umereno, teško)

Oštećenje funkcije bubrega

Farmakokinetika bortezomiba se ne menja kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina [CrCL] > 20 mL/min/1,73 m2); Zato, kod ovih pacijenata, nije potrebno prilagođavati dozu. Nije poznato da li je farmakokinetika bortezomiba izmenjena kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (CrCL < 20 mL/min/1,73 m2), koji nisu na dijalizi. S obzirom na to da se

koncentracija bortezomiba može smanjiti tokom dijalize, lek treba primeniti nakon završene dijalize (videti odeljak 5.2).

Pedijatrijski pacijenti

Bezbednost i efikasnost bortezomiba kod dece mlađe od 18 godina nisu ustanovljeni (videti odeljke 5.1 i 5.2). Trenutno dostupni podaci opisani su u odeljku 5.1, ali ne mogu se dati preporuke za doziranje.

Način primene

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju je namenjen isključivo za intravensku ili supkutanu primenu.

Lek Bortezomib Sandoz ne treba primenjivati na drugi način. Intratekalna primena bortezomiba je dovela do smrti.

Intravenska injekcija

Rekonstituisani rastvor praška leka Bortezomib Sandoz, 3,5 mg se primenjuje kao intravenska bolus injekcija u trajanju od 3-5 sekundi kroz periferni ili centralni venski kateter, nakon čega se kateter mora isprati 9 mg/mL (0,9%) rastvorom natrijum-hlorida za injekcije. Između dve uzastopne doze leka Bortezomib Sandoz mora da prođe najmanje 72 sata.

Supkutana injekcija

Rekonstituisani rastvor leka Bortezomib Sandoz, 3,5 mg se primenjuje supkutano, u butinu (levu ili desnu) ili abdomen (sa leve ili desne strane). Rastvor treba injektovati supkutano, pod uglom od 45 - 90º. Mesto injektovanja treba sukcesivno rotirati pri svakoj narednoj primeni leka.

Ukoliko nakon primene supkutane injekcije leka Bortezomib Sandoz dođe do pojave reakcije na mestu primene, preporučuje se da se smanji koncentracija leka Bortezomib Sandoz u rastvoru prilikom davanja leka supkutano (lek Bortezomib Sandoz 3,5 mg rekonstituisati da sadrži 1 mg/mL umesto 2,5 mg/mL) ili se preporučuje prelazak na intravensku primenu.

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u kombinaciji sa drugim lekovima, potražite odgovarajuće informacije u Sažetku karakteristika tih lekova.

Za uputstvo o rekonstituciji leka pre primene videti odeljak 6.6.

Preosetljivost na aktivnu supstancu, na bor ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1. Akutna difuzna infiltrativna oboljenja pluća i perikarda.

Kada se bortezomib daje u kombinaciji sa nekim drugim lekovima, za dodatne kontraindikacije treba konsultovati Sažetke karakteristika tih lekova.

Kada se bortezomib primenjuje u kombinaciji sa drugim lekovima, potrebno je pročitati Sažetke karakteristika tih lekova pre započinjanja terapije bortezomibom. Kada se primenjuje talidomid, posebno treba obratiti pažnju na rano utvrđivanje trudnoće, kao i na prevenciju trudnoće (videti odeljak 4.6).

Intratekalna primena

Zabeleženi su smrtni slučajevi nakon akcidentalne intratekalne primene bortezomiba. Lek Bortezomid Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, namenjen je isključivo za intravensku ili supkutanu primenu.

Bortezomid se ne sme primenjivati intratekalno.

Gastrointestinalna toksičnost

Gastrointestinalna toksičnost, uključujući mučninu, dijareju, povraćanje i konstipaciju, vrlo često se javlja tokom terapije bortezomibom. Povremeno su prijavljivani slučajevi ileusa (videti odeljak 4.8), i zbog toga, pacijente kod kojih se javi konstipacija treba pažljivo pratiti.

Hematološka toksičnost

Terapija bortezomibom je vrlo često povezana sa pojavom hematološke toksičnosti (trombocitopenija, neutropenija i anemija). U studijama kod pacijenata sa relapsom multiplog mijeloma koji su lečeni bortezomibom i kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija (MCL) lečenih bortezomibom u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (BR-CAP), najčešća hematološka toksičnost je bila prolazna trombocitopenija. Broj trombocita je bio najniži 11. dana svakog ciklusa lečenja bortezomibom sa tipičnim povratkom na fiziološke vrednosti do narednog ciklusa. Nije bilo dokaza o kumulativnoj trombocitopeniji. Najniži izmereni prosečan broj trombocita iznosio je približno 40% od početne vrednosti u studiji kod pacijenata sa multiplim mijelomom lečenih jednim lekom i 50% u studiji sa pacijentima obolelim od MCL. Kod pacijenata sa uznapredovalim mijelomom težina trombocitopenije je bila povezana sa brojem trombocita pre započinjanja terapije: kod početnog broja trombocita < 75000/mikrolitru, 90% od 21 pacijenta imalo je broj trombocita ≤ 25000/mikrolitru tokom studije, uključujući 14% < 10000/mikrolitru; za razliku od njih, kod početnog broja trombocita > 75000/mikrolitru, samo 14% od 309 pacijenata imalo je broj trombocita ≤ 25000/mikrolitru tokom studije.

Kod pacijenata obolelih od MCL (studija LYM-3002), zabeležena je veća incidenca (56,7% u odnosu 5,8%) trombocitopenije stepena ≥ 3 u terapijskoj grupi sa bortezomibom (BR-CAP), u poređenju sa terapijskom grupom koja nije lečena bortezomibom (rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon [R- CHOP]). U ove dve grupe su dobijeni uporedivi rezultati u pogledu ukupne incidence krvarenja bilo kog obima (6,3% u BR-CAP grupi i 5,0% u R-CHOP grupi), kao i krvarenja klase 3 ili više (BR-CAP: 4 pacijenta [1,7%]; R-CHOP: 3 pacijenta [1,2%]). U BR-CAP grupi, 22,5% pacijenata je dobilo transfuziju trombocita u poređenju sa 2,9% pacijenata u R-CHOP grupi.

Gastrointestinalne i intracerebralne hemoragije su bile prijavljivane tokom terapije bortezomibom. Stoga, treba pratiti broj trombocita pre svake doze bortezomiba. Terapiju bortezomibom treba obustaviti ako je broj trombocita < 25000/mikrolitru, ili, u slučaju primene kombinovane terapije sa melfalanom i predizonom, kada je broj trombocita ≤ 30000/ mikrolitru (videti odeljak 4.2). Treba pažljivo proceniti odnos koristi i rizika od terapije, naročito u slučaju umerene do teške trombocitopenije i faktorima rizika od krvarenja.

Za vreme terapije bortezomibom potrebno je često sprovoditi kompletne analize krvne slike sa diferencijalnom krvnom slikom, uključujući i ukupan broj trombocita. Treba razmotriti transfuziju trombocitima, kada je to klinički opravdano (videti odeljak 4.2).

Kod pacijenata sa limfomom mantle ćelija (MCL), zapažena je prolazna neutropenija, koja bi se normalizovala između ciklusa, bez pokazatelja kumulativne neutropenije. Broj neutrofila je bio najniži 11. dana svakog terapijskog ciklusa bortezomibom i tipično se vraćala na početne vrednosti do započinjanja sledećeg ciklusa. U studiji LYM-3002, primenjeni su faktori stimulacije kolonija kod 78% pacijenata u grupi sa BR-CAP protokolom, i 61% pacijenata u grupi sa R-CHOP protokolom. S obzirom na to da pacijenti sa neutropenijom imaju povećani rizik od razvoja infekcija, potrebno je njihovo praćenje u cilju prevencije i pravilnog lečenja infekcije ukoliko do nje dođe. Faktori stimulacije granulocitnih kolonija se mogu primeniti u slučaju hematološke toksičnosti u skladu sa standardnom lokalnom praksom. Profilaktička primena faktora stimulacije granulocitnih kolonija se može razmotriti u slučaju ponavljanih kašnjenja u primeni terapijskih ciklusa (videti odeljak 4.2).

Reaktivacija herpes zoster virusa

Preporučuje se antivirusna profilaksa kod pacijenata lečenih bortezomibom. U studiji faze III kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom, ukupna incidenca reaktivacije herpes zoster virusa je bila češća kod pacijenata lečenih kombinacijom bortezomib + melfalan + prednizon (14%), u poređenju sa grupom melfalan + prednizon (4%).

Kod pacijenata obolelih od MCL (studija LYM-3002), incidenca herpes zoster infekcije je bila 6,7% u grupi pacijenata lečenih BR-CAP protokolom, i 1,2% u grupi lečenoj R-CHOP protokolom (videti odeljak 4.8).

Reaktivacija i infekcija hepatitis B virusom (HBV)

Kada se u kombinaciji sa bortezomibom primenjuje rituksimab, najpre se mora obaviti skrining kod pacijenata sa rizikom od HBV infekcije. Nosioci hepatitis B virusa i pacijenti sa infekcijom ovim virusom u anamnezi se moraju pažljivo pratiti radi detekcije kliničkih i laboratorijskih znakova aktivne HBV infekcije za vreme i nakon primene rituksimaba u kombinaciji sa bortezomibom. Treba razmotriti primenu antivirusne profilakse. Više informacija potražiti u Sažetku karakteristika leka za rituksimab.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML)

Kod pacijenata lečenih bortezomibom prijavljivani su veoma retki slučajevi John Cunningham (JC) virusne infekcije, nepoznate uzročnosti, što je za posledicu imalo progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju (PML) i smrtni ishod. Pacijenti kojima je dijagnostikovana PML primali su imunosupresivnu terapiju ranije, ili istovremeno. Najveći broj slučajeva PML je dijagnostikovan unutar 12 meseci od prve doze bortezomiba. Pacijente treba redovno pratiti kako bi se uočio svaki novi neurološki simptom ili pogoršanje postojećih, odnosno svaki znak koji može ukazivati na PML kao deo diferencijalne dijagnoze oboljenja CNS. Ukoliko se posumnja na dijagnozu PML, pacijente treba uputiti kod odgovarajućih specijalista i treba započeti odgovarajuće dijagnostičke procedure za PML. Ukoliko se potvrdi dijagnoza ovog oboljenja, bortezomib treba isključiti iz terapije.

Periferna neuropatija

Terapija bortezomibom veoma često je udružena sa perifernom neuropatijom, uglavnom senzornom. Međutim, zabeleženi su i slučajevi teške motorne neuropatije sa ili bez senzorne periferne neuropatije. Incidenca periferne neuropatije raste na početku lečenja, a zapaženo je da dostiže maksimum tokom 5. ciklusa.

Preporučuje se da se pacijenti pažljivo prate da bi se ustanovilo da li imaju simptome neuropatije, kao što su osećaj žarenja, hiperestezija, hipoestezija, parestezija, nelagodnost, neuropatski bol ili slabost.

U fazi III studije koja je poredila intravensku i supkutanu primenu bortezomiba, incidenca periferne neuropatije stepena ≥ 2 je bila 24% u grupi koja je injekciju dobijala supkutano, i 41% u grupi koja je dobijala intravensku injekciju (p=0,0124). Periferna neuropatija stepena ≥ 3 se javila kod 6% pacijenata u grupi koja je dobijala terapiju supkutano, u odnosu na 16% u grupi koja je terapiju dobijala intravenskim putem (p=0,0264). Incidenca periferne neuropatije svih stepeni težine je u ranijim studijama sa bortezomibom bila niža u odnosu na studiju MMY-3021 prilikom intravenske primene.

Pacijente kod kojih se javi ili se pogorša već postojeća periferna neuropatija treba podvrgnuti neurološkom pregledu i kod njih može biti neophodna promena doze, režima ili načina primene, u supkutani način primene bortezomiba (videti odeljak 4.2). Neuropatija je lečena suportivnim merama i drugim terapijskim metodama.

Treba razmotriti rano i redovno praćenje simptoma neuropatije koja zahteva hitno lečenje sa neurološkom evaluacijom kod pacijenata koji primaju bortezomib u kombinaciji sa drugim lekovima za koje je poznato da su povezani sa neuropatijom (na primer talidomid) i takođe treba razmotriti smanjenje doze ili obustavljanje terapije.

Pored periferne neuropatije, neuropatija autonomnog nervnog sistema može da doprinese pojavi nekih drugih neželjenih dejstava, kao što su posturalna hipotenzija i teška opstipacija sa ileusom. O neuropatiji autonomnog nervnog sistema i njenom uticaju na razvoj neželjenih reakcija postoji malo podataka.

Epileptični napadi

Epileptični napadi su povremeno prijavljeni kod pacijenata bez prethodne istorije epileptičnih napada ili epilepsije. Posebna pažnja je potrebna kod lečenja pacijenta sa bilo kojim faktorima rizika za epileptične napade.

Hipotenzija

Terapija bortezomibom je često povezana sa ortostatskom/posturalnom hipotenzijom. U većini slučajeva, neželjena dejstva su po svojoj prirodi blaga do umerena i zapažaju se tokom celog toka lečenja. Pacijenti kod kojih se javila ortostatska hipotenzija prilikom terapije bortezomibom (primenjenog intravenski) nisu imali znake ortostatske hipotenzije pre terapije ovim lekom. Većini pacijenata je bilo potrebno lečenje ortostatske

hipotenzije. Kod malog broja pacijenata sa ortostatskom hipotenzijom javile su se sinkope. Ortostatska/posturalna hipotenzija nije bila direktno povezana sa bolusnom infuzijom bortezomiba. Mehanizam ovog događaja nije poznat, mada delimično može da bude posledica neuropatije autonomnog nervnog sistema. Neuropatija autonomnog nervnog sistema može biti povezana sa bortezomibom ili bortezomib može pogoršati neko postojeće stanje, kao što je dijabetesna ili amiloidna neuropatija. Savetuje se oprez kod lečenja pacijenata sa sinkopom u anamnezi kada primaju lekove za koje se zna da izazivaju hipotenziju, kao i kod dehidriranih pacijenata usled ponovljenih dijareja ili povraćanja. Pri lečenju ortostatske/posturalne hipotenzije može se prilagoditi doza antihipertenziva, rehidrirati pacijent ili primeniti mineralokortikosteroid i/ili simpatomimetici. Pacijente treba uputiti da zatraže savet lekara ukoliko imaju simptome vrtoglavice, ošamućenosti ili periode nesvestice.

Sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije (PRES)

Sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije (PRES- eng. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) je prijavljen kod pacijenata koji su primali bortezomib. PRES je retko, često rezervibilno neurološko stanje koje se brzo razvija, a simptomi oboljenja uključuju napade, hipertenziju, glavobolju, letargiju, konfuziju, slepilo i druge vizuelne i neurološke poremećaje. Za potvrdu dijagnoze koristi se snimanje mozga, po mogućnosti magnetska rezonanca (MRI – eng. Magnetic Resonance Imaging). Kod pacijenata kod kojih se razvije sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije (PRES), terapiju bortezomibom treba prekinuti.

Srčana insuficijencija

Tokom lečenja bortezomibom prijavljeni su akutni nastanak ili pogoršanje kongestivne srčane insuficijencije, i/ili smanjenje ejekcione frakcije leve komore. Retencija tečnosti može biti predisponirajući faktor za nastanak znakova i simptoma srčane insuficijencije. Pacijente sa faktorima rizika za razvoj srčanog oboljenja ili sa već postojećim srčanim oboljenjem treba pažljivo pratiti.

EKG

Zabeleženi su izolovani slučajevi produženja QT-intervala u kliničkim studijama, ali uzročno-posledična veza nije potvrđena.

Plućne bolesti

Kod pacijenata na terapiji bortezomibom, prijavljeni su retki slučajevi akutnih difuznih infiltrativnih oboljenja pluća nepoznate etiologije, kao što su pneumonitis, intersticijalna pneumonija, infiltracija pluća i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS – eng. acute respiratory distress syndrome) (videti odeljak 4.8). Neki od ovih događaja su bili fatalni. Pre započinjanja terapije preporučuje se radiografija grudnog koša da bi poslužila kao osnov za praćenje eventualnih postterapijskih promena na plućima.

U slučaju pojave novih ili pogoršanja već postojećih plućnih simptoma (npr. kašalj, dispneja) neophodno je obaviti hitnu dijagnostičku evaluaciju i pacijente treba odgovarajuće lečiti. Pre nastavka terapije bortezomibom treba dobro razmotriti odnos koristi i rizika.

U kliničkom ispitivanju, dva pacijenta (od ukupno dva) koji su dobijali velike doze citarabina (2 g/m2 dnevno) kontinuiranom infuzijom u trajanju 24 sata u kombinaciji sa daunorubicinom i bortezomibom zbog relapsne akutne mijelocitna leukemije, oba su umrla usled akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) u ranim fazama terapije i studija je prekinuta. Zbog toga se ovaj režim, sa istovremenom primenom velikih doza citarabina (2 g/m2 dnevno) kontinuiranom infuzijom u toku 24 sata, ne preporučuje.

Oštećenje funkcije bubrega

Bubrežne komplikacije su česte kod pacijenta sa multiplim mijelomom. Pacijente sa oštećenjem funkcije bubrega treba pažljivo pratiti (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Oštećenje funkcije jetre

Metabolizam bortezomiba se odvija posredstvom enzima jetre. Izloženost bortezomibu je povećana kod pacijenata sa umereno ili teško oštećenom funkcijom jetre; ove pacijente treba lečiti smanjenim dozama bortezomiba i pažljivo pratiti znake toksičnosti (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Reakcije jetre

Retki slučajevi insuficijencije jetre su zabeleženi kod pacijenata koji istovremeno primaju bortezomib i druge lekove i koji imaju ozbiljna osnovna oboljenja. Druge prijavljene reakcije jetre uključuju povećanje vrednosti enzima jetre, hiperbilirubinemija i hepatitis. Ove promene mogu biti reverzibilne posle prestanka primene bortezomiba (videti odeljak 4.8).

Sindrom lize tumora

Budući da je bortezomib citotoksičan lek koji može brzo da uništi maligne plazma ćelije i MCL ćelije, mogu se pojaviti komplikacije u vidu sindroma lize tumora. Kod pacijenata sa velikom tumorskom masom pre lečenja postoji rizik od pojave sindroma lize tumora. Ove pacijente treba pažljivo pratiti i preduzeti odgovarajuće mere opreza.

Mere opreza kod istovremene primene drugih lekova

Pacijente koji primaju bortezomib u kombinaciji sa snažnim inhibitorima enzima CYP3A4 treba pažljivo pratiti. Oprez je potreban kada se bortezomib kombinuje sa supstratima enzima CYP3A4 ili CYP2C19 izoenzima (videti odeljak 4.5).

Potrebno je potvrditi normalnu funkciju jetre i sa oprezom pristupiti pacijentima koji uzimaju oralne hipoglikemike (videti odeljak 4.5).

Potencijalne reakcije izazvane imunskim kompleksima

Povremeno su prijavljene potencijalne reakcije izazvane imunskim kompleksima, kao što su reakcija tipa serumske bolesti, poliartritis sa osipom i proliferativni glomerulonefritis. Terapiju bortezomib treba prekinuti u slučaju pojave ozbiljnih reakcija.

Ispitivanja in vitro ukazuju da je bortezomib slab inhibitor citohrom P450 (CYP) izoenzima 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 i 3A4. Na osnovu ograničenog učešća (7%) enzima CYP2D6 u metabolizmu bortezomiba, ne očekuje se da će fenotip slabog metabolizera CYP2D6 uticati na ukupnu raspoloživost bortezomiba.

Studija interakcije „lek-lek“ je procenjivala uticaj ketokonazola, snažnog inhibitora CYP3A4 na farmakokinetiku bortezomiba (primenjenog intravenski) i rezultati su pokazali povećanje srednje vrednosti PIK-a bortezomiba od 35% (CI90% [1,032 do 1,772]), bazirano na podacima za 12 pacijenata. Zbog toga je potrebno pažljivo praćenje pacijenata kada se bortezomib daje u kombinaciji sa jakim inhibitorom CYP3A4 (npr. ketokonazol, ritonavir).

Studija interakcije „lek-lek“ je procenjivala uticaj omeprazola, snažnog CYP2C19 inhibitora, na farmakokinetiku bortezomiba (primenjenog intravenski), i rezultati su pokazali da nije bilo značajnog uticaja na farmakokinetiku bortezomiba, bazirano na podacima za 17 pacijenata.

Studija interakcije „lek-lek“ je procenjivala uticaj rifampicina, snažnog induktora CYP3A4, na farmakokinetiku bortezomiba (primenjenog intravenski), pokazalo se da dolazi do srednjeg smanjenja vrednosti PIK-a bortezomiba od 45%, bazirano na podacima kod 6 pacijenata. Prema tome, istovremena primena bortezomiba sa snažnim induktorima CYP3A4 (npr. rifampicin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital i kantarion (Hypericum perforatum)) se ne preporučuje, jer efikasnost leka može biti oslabljena.

U istoj studiji interakcije „lek-lek“ procenjivan je efekat deksametazona, slabijeg induktora CYP3A4, na farmakokinetiku bortezomiba (primenjenog intravenski), pokazano je da nije bilo značajnog uticaja na farmakokinetiku bortezomiba, bazirano na podacima kod 7 pacijenata.

Studija interakcije „lek-lek“ procenjivala je efekat interakcije melfalan-prednizon na farmakokinetiku bortezomiba (primenjenog intravenski), a rezultati su ukazivali da se srednja vrednost PIK-a bortezomiba povećava 17%, bazirano na podacima kod 21 pacijenta, što se ne smatra klinički značajnim.

Tokom kliničkih ispitivanja, hipoglikemija i hiperglikemija su bile prijavljivane kao česte i povremene kod pacijenata sa dijabetesom koji primenjuju oralne hipoglikemike. Kod pacijenata koji su na terapiji oralnim antidijabeticima i koji primaju bortezomib, trebalo bi pažljivo pratiti nivo glukoze u krvi i po potrebi prilagoditi dozu antidijabetika.

Kontracepcija kod žena i muškaraca

Žene i muškarci u reproduktivnom periodu moraju da koriste efektivnu kontracepciju tokom lečenja i tokom perioda od 3 meseca nakon prestanka terapije.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o izloženosti bortezomibu tokom trudnoće. Teratogeni potencijal bortezomiba nije u potpunosti ispitan.

U pretkliničkim ispitivanjima, bortezomib nije uticao na embrionalni/fetalni razvoj pacova i kunića, pri najvećim dozama koje su ženke mogle podneti. Nisu sprovedena ispitivanja na životinjama koja bi utvrdila efekat leka na porođaj i postnatalni razvoj (videti odeljak 5.3). Bortezomib se ne treba primenjivati tokom trudnoće, osim u slučajevima kada kliničko stanje žene zahteva terapiju bortezomibom. Ukoliko se bortezomib koristi tokom trudnoće ili ukoliko pacijentkinja ostane u drugom stanju dok primenjuje ovaj lek, treba je obavestiti o potencijalnim opasnostima po plod.

Poznato je da aktivna supstanca talidomid ima teratogeno dejstvo kod ljudi i izaziva teška životno ugrožavajuća oštećenja ploda. Talidomid je kontraindikovan tokom trudnoće i kod žena u reproduktivnom periodu, osim ukoliko nisu ispunjeni svi uslovi talidomidskog programa prevencije trudnoće. Pacijentkinje koje primaju lek bortezomib u kombinaciji sa talidomidom treba da se pridržavaju programa prevencije trudnoće za talidomid. Za dodatne informacije, pogledati Sažetak karakteristika leka za talidomid.

Dojenje

Nije poznato da li se bortezomib izlučuje u majčino mleko. Budući da postoji mogućnost ozbiljnih neželjenih dejstava bortezomiba na odojče, žene ne treba da doje dok primaju bortezomib.

Plodnost

Studije o uticaju bortezomiba na plodnost nisu sprovedene (videti odeljak 5.3)

Bortezomib može da ima umeren uticaj na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Bortezomib može veoma često izazvati zamor, često vrtoglavicu, povremeno sinkopu i često ortostatsku/posturalnu hipotenziju ili zamagljen vid. Zbog toga pacijenti na terapiji bortezomibom, moraju biti oprezni pri upravljanju vozilom ili rukovanju mašinama i potrebno ih je savetovati da ne upravljaju vozilima i ne rukuju mašinama ukoliko im se jave navedeni simptomi (videti odeljak 4.8).

Sažetak bezbednosnog profila

Ozbiljna neželjena dejstva prijavljivana tokom primene bortezomiba sa povremenom učestalošću uključuju srčanu insuficijenciju, sindrom lize tumora, plućnu hipertenziju, sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije, akutne difuzne infiltrativne plućne poremećaje i retko, autonomnu neuropatiju. Najčešće prijavljivana neželjena dejstva tokom terapije bortezomibom su mučnina, dijareja, konstipacija, povraćanje, zamor, pireksija, trombocitopenija, anemija, neutropenija, periferna neuropatija (uključujući i senzornu), glavobolja, parestezija, smanjen apetit, dispneja, osip, herpes zoster i mijalgija.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Multipli mijelom

Neželjena dejstva navedena u Tabeli 7 su od strane istraživača procenjena kao verovatno povezana ili u mogućoj vezi sa primenom bortezomiba. Ova neželjena dejstva se baziraju na integrisanim podacima prikupljenim od 5476 pacijenata od kojih je 3996 dobijalo bortezomib u dozi od 1,3 mg/m2 i uvrštena su u Tabelu 7. Sveukupno, bortezomib je primenjivan kod 3974 pacijenta u terapiji multiplog mijeloma.

Neželjena dejstva su navedena prema sistemima organa i učestalosti. Učestalost se definiše kao: veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retko (< 1/10000), i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). Unutar svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema ozbiljnosti, po opadajućem redosledu. Tabela 7 je napravljena primenom verzije 14.1 MedDRA. U tabelu su takođe uključeni postmarketinški podaci koji nisu uočeni u kliničkim ispitivanjima.

Tabela 7: Neželjene reakcije kod pacijenata obolelih od multiplog mijeloma lečenih bortezomibom u kliničkim studijama i sve postmarketinške neželjene reakcije bez obzira na indikacije#

NOS= nije drugačije specifikovana (eng. not otherwise specified)

* Grupisanje više od jednog MedDRA preporučenog izraza # Postmarketinške neželjene reakcije

Limfom mantle ćelija (eng. mantle cell lymphoma- MCL)

Bezbednosni profil bortezomiba je ispitivan kod 240 pacijenata obolelih od MCL lečenih bortezomibom u dozi od 1,3 mg/m2 u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (BR- CAP) u odnosu na 242 pacijenta lečena rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom, vinkristinom i prednizonom [R-CHOP] i pokazao je relativnu konzistentnost sa onim zapaženim kod pacijenata sa multiplim mijelomom, a ključne razlike su prikazane u daljem tekstu. Dodatna identifikovana neželjena dejstva povezana sa primenom kombinovane terapije (BR-CAP) su bila hepatitis B infekcija (< 1%) i ishemija miokarda (1,3%). Slična incidenca ovih događaja u obe ispitivane grupe ukazuje da pojava ovih neželjenih reakcija ne može da se pripiše isključivo dejstvu bortezomiba. Primetne razlike u populaciji pacijenata obolelih od MCL u poređenju sa pacijentima u grupi obolelih od multiplog mijeloma bile su: ≥ 5% veća incidenca hematoloških neželjenih dejstava (neutropenija, trombocitopenija, leukopenija, anemija, limfopenija), periferna senzorna neuropatija, hipertenzija, pireksija, pneumonija, stomatitis i poremećaji dlakavosti.

Neželjene reakcije na lek identifikovane sa ≥ 1% učestalosti, slične ili veće incidence u BR-CAP grupi i sa najmanje mogućom ili verovatnom uzročnom povezanošću sa lekovima u okviru BR-CAP grupe, navedene su u Tabeli 8. Uključene su i neželjene reakcije identifikovane u BR-CAP grupi koje su istraživači smatrali za najmanje moguće ili verovatno uzročno povezane sa primenom bortezomiba, na bazi prethodnih podataka iz studija kod multiplog mijeloma.

Neželjena dejstva su navedena prema sistemima organa i učestalosti. Učestalost se definiše kao: veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥1/10000 do < 1/1000); veoma retko (< 1/10000), i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). Unutar svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema ozbiljnosti, po opadajućem redosledu. Tabela 8 je kreirana primenom Verzije 16 MedDRA.

Tabela 8: Neželjene reakcije u grupi pacijenata obolelih od limfoma mantle ćelija, lečenih BR-CAP režimom:

* Grupisanje više od jednog MedDRA preporučenog izraza Opis odabranih neželjenih reakcija

Reaktivacija herpes zoster virusa

Multipli mijelom

Antivirusna profilaksa primenjena je kod 26% pacijenata u grupi koja je primala B+M+P. Incidenca herpes zoster virusa u grupi pacijenata koja je primala B+M+P bila je 17 % kod onih koji nisu dobijali antivirusnu profilaksu, u poređenju sa 3 % pacijenata koji su dobili antivirusnu profilaksu.

Limfom mantle ćelija

Antivirusna profilaksa je sprovedena kod 137 od 240 pacijenata (57%) u grupi BR-CAP. Incidenca herpes zoster virusa među pacijentima u BR-CAP grupi je iznosila 10,7% za pacijente kod kojih nije primenjena antivirusna profilaksa, u poređenju sa 3,6% kod pacijenata kod kojih je sprovedena antivirusna profilaksa (videti odeljak 4.4).

Reaktivacija virusa hepatitisa B (HBV) i infekcija

Limfom mantle ćelija

HBV infekcija sa smrtnim ishodima zabeležena je kod 0,8% (n=2) pacijenata u grupi koja nije dobijala bortezomib (tj. u R-CHOP grupi: rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon) i 0,4% (n=1) kod pacijenata koji su dobijali bortezomib u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (BR-CAP). Ukupna incidenca hepatitis B infekcije je bila slična kod pacijenata koji su dobijali BR-CAP režim ili R-CHOP režim (0,8% prema 1,2%).

Periferna neuropatija u kombinovanom terapijskom režimu

Multipli mijelom

U studijama u kojima je bortezomib primenjen kao indukciona terapija u kombinaciji sa deksametazonom (studija IFM-2005-01), i deksametazonom i talidomidom (studija MMY-3010), incidenca periferne neuropatije u kombinovanom režimu je prikazana u donjoj tabeli.

Tabela 9: Incidenca periferne neuropatije tokom primene indukcione terapije usled toksičnosti, i obustave terapije usled periferne neuropatije

BTDx=bortezomib, talidomid, deksametazon; PN=periferna neuropatija

Napomena: Periferna neuropatija uključuje preporučene termine: periferna neuropatija, periferna motorna neuropatija, periferna senzorna neuropatija i polineuropatija.

Limfom mantle ćelija

U studiji LYM-3002 u kojoj je bortezomib primenjivan sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (R-CAP), incidenca periferne neuropatije u kombinovanom režimu je predstavljena u donjoj tabeli:

Tabela 10: Incidenca periferne neuropatije u studiji LYM-3002 prema toksičnosti i prekidu terapije usled periferne neuropatije

ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon; PN=periferna neuropatija

Periferna neuropatija uključuje preporučene termine: periferna senzorna neuropatija, periferna neuropatija, periferna motorna neuropatija i periferna senzomotorna neuropatija.

Stariji pacijenti sa limfomom mantle ćelija

42,9% pacijenata u grupi BR-CAP je bilo u starosnom rasponu od 65-74 godina, i 10,4% pacijenata je bilo starosti ≥ 75 godina. Iako su kod pacijenata starosti ≥ 75 godina i BR-CAP i R-CHOP terapijski režimi bili slabije podnošeni, incidenca ozbiljnih neželjenih dejstava u BR-CAP grupi je iznosila 68% u poređenju sa 42% u R-CHOP grupi.

Značajne razlike u pogledu bezbednosnog profila bortezomiba u monoterapiji, primenjenog supkutano u odnosu na intravensku primenu u monoterapiji

U studiji faze III pacijenti koji su supkutano dobijali bortezomib su u poređenju sa pacijentima iz grupe intravenske primene bortezomiba imali 13% manju ukupnu incidencu neželjenih dejstava stepena toksičnosti

3 ili više, kao i 5% nižu incidencu obustave terapije bortezomibom. Ukupna incidenca dijareje, gastrointestinalnog i abdominalnog bola, astenije, infekcija gornjeg respiratornog trakta i periferne neuropatije je bila 12%-15% niža u grupi koja je lek primala supkutano. Dodatno, incidenca periferne neuropatije stepena toksičnosti 3 i više je bila 10% niža, a prekid primene usled periferne neuropatije 8% niži u grupi sa supkutanom u odnosu na intravensku primenu leka.

Kod 6% pacijenata je došlo do ispoljavanja neželjenih reakcija lokalnog karaktera nakon supkutane primene leka, i to uglavnom u vidu crvenila. Ove reakcije su se uglavnom povlačile tokom 6 dana, dok je modifikacija doze bila neophodna kod dva pacijenta. Dvoje (1%) pacijenata je ispoljilo ozbiljne reakcije: pruritus u jednom slučaju i crvenilo u drugom.

Incidenca smrtnog ishoda tokom terapije je iznosila 5% u grupi koja je lek dobijala supkutano, i 7% kada je lek primenjivan intravenski. Incidenca smrtnog ishoda zbog „progresije bolesti“ je bila 18% u supkutanoj grupi i 9% u grupi koja je lek dobijala intravenskim putem.

Ponovno otpočinjanje terapije kod pacijenata sa relapsom multiplog mijeloma

U studiji u kojoj je ponovo započeta primena bortezomiba kod 130 pacijenata sa relapsom multiplog mijeloma, koji su prethodno bar delimično odgovorili na režim koji je sadržao bortezomib, najčešća neželjena dejstva (svih stepeni), koja su se javljala kod najmanje 25% pacijenata, bila su: trombocitopenija (55%), neuropatija (40%), anemija (37%), dijareja (35%) i konstipacija (28%). Periferna neuropatija svih gradusa je zapažena kod 40%, a periferna neuropatija gradusa ≥ 3 kod 8,5% pacijenata.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Kod pacijenata je predoziranje dozom koja je bila više od dvostruko veća od preporučene doze bilo povezano sa nastankom simptomatske hipotenzije i trombocitopenije sa smrtnim ishodima. Za pretklinička farmakološka ispitivanja kardiovaskularne bezbednosti videti odeljak 5.3.

Ne postoji nijedan poznat specifičan antidot kod predoziranja bortezomibom. U slučaju predoziranja, treba pratiti vitalne znake pacijenta i primeniti odgovarajuće suportivne mere kako bi se održao krvni pritisak (kao što su nadoknada tečnosti, primena vazokonstritora i/ili inotropni lekovi) i telesna temperatura (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Farmakoterapijska grupa: Antineoplastici; inhibitori proteazoma

ATC šifra: L01XG01 Mehanizam dejstva:

Bortezomib je inhibitor proteazoma. Specifično je sintetisan da inhibira aktivnost sličnu himotripsinu kod

proteazoma 26S u ćelijama sisara. Proteazom 26S je veliki proteinski kompleks koji razgrađuje ubikvitarne proteine. Put ubikvitin-proteazom igra ključnu ulogu u regulaciji razgradnje specifičnih proteina, čime se održava homeostaza unutar ćelija. Inhibicija proteazoma 26S sprečava ovu ciljnu proteolizu i utiče na višestruke signalne kaskade unutar ćelije, što na kraju rezultira smrću tumorske ćelije.

Bortezomib je visoko selektivan za proteazom. Pri koncentracijama od 10 mikromola, bortezomib ne inhibira nijedan od brojnih ispitivanih receptora i proteaza, i selektivniji je više od 1500 puta za proteazom u odnosu na sledeći enzim po afinitetu vezivanja. Kinetika inhibicije proteazoma je procenjivana in vitro i pokazalo se da bortezomib razdvaja iz proteazoma sa t½ od 20 minuta, što pokazuje da je inhibicija proteazoma bortezomibom reverzibilna.

Inhibicija proteazoma posredovana bortezomibom deluje na tumorske ćelije na više načina, uključujući, iako to nije jedini način, izmenu regulatornih proteina koji kontrolišu progresiju ćelijskog ciklusa i aktiviranje nuklearnog faktora kapa B (NF-kB). Inhibicija proteazoma za rezultat ima zaustavljanje ćelijskog ciklusa i apoptozu. NF-kB je transkripcioni faktor čija je aktivacija potrebna za mnoge aspekte tumorogeneze, uključujući rast i preživljavanje tumorskih ćelija, angiogenezu, interakcije između ćelija i metastaziranje. Kod mijeloma, bortezomib utiče na sposobnost ćelija mijeloma da stupaju u interakciju sa mikrookruženjem koštane srži.

Eksperimenti su pokazali da je bortezomib citotoksičan za različite vrste tumorskih ćelija, i da su tumorske ćelije osetljivije na proapoptotske efekte inhibicije proteazoma nego zdrave ćelije. Bortezomib dovodi do smanjenja rasta tumora in vivo kod mnogih pretkliničkih modela tumora, uključujući i multipli mijelom.

Podaci dobijeni iz in vitro, ex vivo i animalnih modela ispitivanja sa bortezomibom ukazuju na povećanu osteoblastnu diferencijaciju i aktivnost, kao i inhibiciju funkcije osteoklasta. Ovi efekti su primećeni kod pacijenata sa multiplim mijelomom koji su imali uznapredovalo osteolitičko oboljenje i lečeni su bortezomibom.

Klinička efikasnost kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom

Prospektivno, multicentrično, randomizovano (1:1), otvoreno kliničko ispitivanje faze III (MMY-3002 VISTA) u koje je bilo uključeno 682 pacijenta, sprovedeno je radi utvrđivanja da li bortezomib (1,3 mg/m2 primenjen intravenski) u kombinaciji sa melfalanom (9 mg/m2) i prednizonom (60 mg/m2) dovodi do usporavanja progresije (tj. do produženja TTP-vremena od engl. time to progression) u poređenju sa melfalanom (9 mg/m2) i prednizonom (60 mg/m2) kod pacijenata obolelih od multiplog mijeloma koji prethodno nisu lečeni. Terapija je primenjivana u maksimalno 9 ciklusa (oko 54 nedelje), a prekidana je i ranije ukoliko je dolazilo do napredovanja bolesti ili ukoliko je toksičnost bila neprihvatljiva. Medijana starosti pacijenata u studiji je iznosila 71 godinu, 50% su činili muškarci i 88% pacijenata uključenih u studiju su bili belci; medijana Karnofsky skora je bila 80. Pacijenti su imali mijelom IgG/IgA/lakog lanca u 63%/25%/8% slučajeva, medijana vrednost hemoglobina je iznosila 105 g/L, a medijana vrednost broja trombocita 221,5 x 109 /L. Sličan procenat pacijenata je imao klirens kreatinina ≤ 30 mL/min (po 3% u svakoj od grupa).

U vreme prethodno definisane međuanalize, primarni parametar praćenja, vreme do progresije, bio je postignut, i pacijentima u grupi M+P (melfalan + prednizon) je predložena terapija B+M+P (bortezomib + melfalan + prednizon). Medijana perioda praćenja je iznosila 16,3 meseca. Finalno ažuriranje rezultata perioda preživljavanja je izvedeno sa medijanom perioda praćenja od 60,1 meseci. Statistički značajna razlika u preživljavanju u korist terapijske grupe B+M+P (HR=0,695; p=0,00043) primećena je uprkos kasnijoj primeni terapijskih režima koji uključuju bortezomib. Medijana preživljavanja u grupi B+M+P je iznosila 56,4 meseca u poređenju sa 43,1 meseca u grupi koja je dobijala M+P. Rezultati efikasnosti su prikazani u Tabeli 11.

Tabela 11: Rezultati efikasnosti nakon finalnog ažuriranja perioda preživljavanja u studiji VISTA

a Kaplan-Meier-ova procena.

b Procena odnosa rizika (Hazard ratio HR) zasniva se na Cox-ovom proporcionalnom modelu rizika prilagođenom faktorima stratifikacije: β2 mikroglobulinu, albuminu i regionu. Vrednost HR manja od 1 ukazuje da VMP ima prednost.

c Nominalna p-vrednost zasnovana na stratifikovanom log-rank testu prilagođenom za faktore stratifikacije β2 mikroglobulinu, albuminu i regionu.

d p-vrednost za stepen odgovora (CR+PR) iz Cochran-Mantel-Haenszel-ovog hi-kvadrat (chi-square) testa prilagođenog za faktore stratifikacije

e Populacija ispitanika kod kojih je postignut odgovor na terapiju uključuje pacijente kod kojih je bolest bila merljiva na početku ispitivanja

f CR=kompletan odgovor (eng. Complete Response); PR=delimični odgovor (eng. Partial Response).

EBMT kriterijumi

g Svi randomizovani ispitanici sa sekretornom formom oboljenja

• Ažuriranje podataka u pogledu preživljavanja na osnovu srednjeg vremena praćenja od 60,1 meseci CI=interval poverenja (eng. Confidence Interval)

Pacijenti koji ispunjavaju uslove za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze

Dve randomizovane, otvorene, multicentrične studije Faze III (IFM-2005-01, MMY-3010) su sprovedene da bi pokazale bezbednost i efikasnost primene bortezomiba u dvostrukim i trostrukim kombinacijama sa drugim hemioterapeuticima, kao indukcione terapije pre planirane transplantacije matičnih ćelija hematopoeze kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom.

U studiji IFM-2005-01, bortezomib je u kombinaciji sa deksametazonom [BDx, n=240] bio upoređen sa kombinacijom vinkristin-doksorubicin-deksametazon [VDDx, n=242]. Pacijentima u grupi BDx lek je bio primenjen u 4 ciklusa od po 21 dan, svaki ciklus se sastojao od bortezomiba (1,3 mg/m2 primenjen intravenski dva puta nedeljno, na dan 1, 4, 8 i 11), i deksametazona primenjenog oralnim putem (40 mg dnevno, na dan 1 do 4 i 9. i 12. dana u Ciklusu 1 i 2; na dan 1 do 4 u Ciklusu 3 i 4). Autologna transplantacija matičnih ćelija je izvršena kod 198 pacijenata (82%) u grupi VDDx, i kod 208 (87%) pacijenata u grupi BDx; najveći broj pacijenata je imao samo jednu transplantaciju. Demografske karakteristike pacijenata i osnovne karakteristike bolesti u trenutku uključenja u studiju su bile slične između grupa. Medijana starosti pacijenata u studiji je iznosila 57 godina, bilo je 55% muškaraca, dok je 48% pacijenata imalo visok citogenetski rizik. Medijana trajanja terapije je iznosila 13 nedelja u grupi VDDx i 11 nedelja u grupi BDx. Medijana broja ciklusa u obe grupe je iznosila 4. Primarni parametar praćenja je bio post-indukcioni nivo odgovora (CR + nCR). Statistički značajna razlika između CR i nCR je zapažena u korist grupe sa bortezomibom i deksametazonom. Sekundarni parametri efikasnosti uključivali su stepen odgovora nakon transplantacije (CR + nCR; CR + nCR + VGRP + PR), preživljavanje bez progresije i ukupno preživljavanje. Glavni rezultati u pogledu efikasnosti su prikazani u Tabeli 12.

Tabela 12: Rezultati u pogledu efikasnosti iz studije IFM-2005-01

CI=interval praćenja; CR=kompletan odgovor; nCR=skoro kompletan odgovor(eng. near Complete Response); ITT= populacija pacijenata predviđena za terapiju (eng. Intent to Treat); RR=stopa odgovora (eng. Response Rate); B=bortezomib; BDx= bortezomib i deksametazon; VDDx= vinkristin, doksorubicin i deksametazon; VGPR=veoma dobar parcijalni odgovor (eng. Very Good Partial Response); PR=parcijalni odgovor (eng. Partial Response); OR=odnos verovatnoće (eng. Odds Ratio)

• Primarni parametar praćenja

a OR za nivo odgovora na bazi Mantel-Haenszel procene uobičajenog odnosa verovatnoće za stratifikovane tabele; p-vrednosti iz Cochran Mantel-Haenszel testa.

b Odgovara nivou odgovora nakon druge transplantacije kod pacijenata kod kojih je izvršena i druga transplantacija (42/240 [18%] u grupi BDx i 52/242 [21%] u grupi VDDx)

Napomena: vrednosti OR > 1 ukazuju na prednost indukcione terapije koja sadrži B (bortezomib)

U studiji MMY-3010 indukciona terapija sa bortezomibom u kombinaciji sa talidomidom i deksametazonom [BTDx, n=130] je poređena sa terapijom talidomid + deksametazon [TDx, n=127]. Pacijenti u grupi BTDx su dobijali šest četvoronedeljnih ciklusa, pri čemu se svaki sastojao od bortezomiba (doza od 1,3 mg/m2 primenjivana dva puta nedeljno danima 1, 4, 8 i 11, pri čemu je sledio 17-dnevni period bez leka od 12. do

28. dana), deksametazona (doza od 40 mg primenjivana oralno u danima od 1. do 4. i danima od 8. do 11.) i talidomida (doza od 50mg dnevno primenjivana oralno u danima 1-14, povećana na 100 mg u danima od 15. do 28. i nakon toga na 200 mg dnevno).

Jednu autolognu transplantaciju matičnih ćelija primilo je 105 (81%) pacijenata u BTDx grupi i 78 (61%) pacijenata u TDx grupi. Demografske i osnovne karakteristike bolesti pacijenata su bile slične u obe terapijske grupe. Medijana starosti je bila 57 godina u grupi pacijenta koji su dobijali BTDx u odnosu na grupu TDx u kojoj je medijana starosti bila 56 godina, 99% prema 98% su bili belci, i 58% prema 54% su bili muškarci. U BTDx grupi 12% pacijenata je bilo klasifikovano kao citogenetski visoko rizično, dok je visok rizik imalo 16% pacijenata u TDx grupi. Medijana trajanja terapije je bila 24 nedelje, medijana primljenih terapijskih ciklusa je bila 6,0 i bila je konzistentna u terapijskim grupama. Primarni parametri efikasnosti ovog kliničkog ispitivanja su bili postindukcioni i posttransplantacioni stepeni odgovora (CR+nCR). Statistički značajna razlika u CR+nCR je zabeležena u korist grupe koja je primala bortezomib u kombinaciji sa deksametazonom i talidomidom. Sekundarni parametri efikasnosti su uključivali vreme bez progresije i ukupno preživljavanje. Glavni rezultati efikasnosti su predstavljeni u Tabeli 13.

Tabela 13: Rezultati efikasnosti iz kliničkog ispitivanja MMY-3010

CI=interval poverenja; CR=kompletan odgovor; nCR=skoro kompletan odgovor; ITT= populacija pacijenata predviđena za terapiju; RR=stepen odgovora; B= bortezomib; BTDx= bortezomib, talidomid, deksametazon; TDx=talidomid, deksametazon ; PR=parcijalni odgovor; OR=odnos verovatnoće

• Primarni parametar praćenja

a OR za nivo odgovora na bazi Mantel-Haenszel procene uobičajenog odnosa verovatnoće za stratifikovane tabele; p-vrednosti iz Cochran Mantel-Haenszel testa.

Napomena: vrednosti OR > 1 ukazuju na prednost indukcione terapije koja sadrži B (bortezomib) Klinička efikasnost kod pacijenata sa relapsom ili refraktornim multiplim mijelomom

Bezbednost i efikasnost bortezomiba (primenjenog intravenski) procenjivane su u dva klinička ispitivanja sa preporučenom dozom od 1,3 mg/m2: randomizovana, komparativna studija faze III (APEX), u odnosu na deksametazon (Dex), kod 669 pacijenata sa relapsnim ili refraktornim multiplim mijelomom koji su prethodno primili 1-3 linije terapije, i studija faze II sa jednom grupom od 202 pacijenta sa relapsnim ili refraktornim multiplim mijelomom, koji su prethodno primili najmanje dve linije terapije, a u toku poslednje bolest je napredovala.

U studiji faze III, terapija bortezomibom je dovela do značajnog produženja vremena do progresije, značajno produženog preživljavanja i značajno većeg stepena odgovora, u poređenju sa terapijom deksametazonom (videti Tabelu 14), kod svih pacijenata, kao i kod pacijenata koji su prethodno primili jednu liniju terapije. Kao rezultat ranije planirane međuanalize, u grupi koja je dobijala deksametazon došlo je do obustavljanja terapije, po preporuci odbora za praćenje studije, i svim pacijentima je nakon toga ponuđeno lečenje bortezomibom bez obzira na stanje bolesti. Zbog izmene terapije u ranoj fazi studije, medijana trajanja praćenja je iznosila 8,3 meseca. I kod pacijenata koji su bili refraktorni na prethodnu terapiju, kao i kod onih koji nisu bili refraktorni, ukupno preživljavanje je bilo značajno duže i stepen odgovora je bio značajno veći u grupi koja je dobijala bortezomib.

Od 669 pacijenata uključenih u studiju, 245 (37%) je imalo 65 godina ili više. Parametri odgovora na terapiju, kao i TTP, i dalje su bili znatno bolji u grupi koja je dobijala bortezomib, nezavisno od godina. Nezavisno od nivoa β2-mikroglobulina na početku ispitivanja, svi parametri efikasnosti (vreme do progresije i ukupno preživljavanje, kao i stepen odgovora na terapiju) su bili značajno bolji u grupi koja je dobijala bortezomib.

U refraktarnoj populaciji studije faze II, stepen odgovora je određen od strane nezavisnog Odbora za procenu, dok su kriterijumi za određivanje odgovora odabrani po preporukama Evropske grupe za transplantaciju koštane srži. Medijana preživljavanja uključenih pacijenata je bila 17 meseci (u opsegu <1 do 36 + meseci). Ovo preživljavanje je bilo veće od šestomesečne do devetomesečne medijane preživljavanja, predviđene od strane konsultantskih kliničkih istraživača za sličnu populaciju pacijenata. Kako je određeno multivarijantnom analizom, nivo odgovora je bio nezavisan od tipa mijeloma, funkcionalnog stanja, statusa delecije hromozoma 13, ili broja prethodno kompletiranih terapijskih ciklusa. Pacijenti koji su primili 2 do 3 prethodna terapijska režima, imali su stopu odgovora od 32% (10/32), a pacijenti koji su primili više od 7 prethodnih terapijskih režima imali su stopu odgovora od 31% (21/67).

Tabela 14: Sumirani ishodi bolesti iz studije faze III (APEX) i studije faze II

a Populacija pacijenata predviđena za terapiju (ITT -intent to treat)

b p-vrednost iz stratifikovanog log-rank testa; analiza u skladu sa terapijom isključuje stratifikaciju prema ranijoj terapiji; p < 0,0001

c Populacija koja je odgovorila na terapiju uključuje pacijente koji su imali merljiv stepen oboljenja na početku lečenja i primili su bar jednu dozu ispitivanog leka

d p-vrednost iz Cochran-Mantel Haenszel chi-square testa prilagođena prema faktorima stratifikacije; analiza po liniji terapije isključuje stratifikaciju prema ranijoj terapiji

• CR+PR+MR ** CR=CR, (IF-); nCR=CR (IF+)

NA= nije primenjivo (eng. Not Applicable), NE= nije procenjeno (eng. Not Estimated) TTP- vreme do progresije bolesti (eng. Time to Progression)

CI=interval poverenja B=bortezomib; Dex=deksametazon

CR=kompletan odgovor; nCR= skoro kompletan odgovor

PR=delimičan odgovor; MR=minimalan odgovor (eng.Minimal Response)

U studiji faze II, pacijenti koji nisu postigli optimalni odgovor na terapiju bortezomibom u monoterapiji su bili u stanju da dobiju deksametazon u velikim dozama u kombinaciji sa bortezomibom. Protokol ispitivanja je dopuštao pacijentima da primaju deksametazon ukoliko su imali suboptimalni odgovor na bortezomib u monoterapiji. Ukupno je kod 74 pacijenta, koje je bilo moguće proceniti, primenjen deksametazon u kombinaciji sa bortezomibom. Kod 18% pacijenata je postignut potpuni odgovor, ili je poboljšan odgovor primenom ove kombinacije [MR (11%) ili PR (7%)].

Klinička efikasnost supkutane primene bortezomiba kod pacijenata sa relapsom/refraktornim multiplim mijelomom

Otvorena, randomizovana studija neinferiornosti faze III je poredila efikasnost i bezbednost supkutane primene bortezomiba u poređenju sa intravenskom primenom. U ispitivanje je bilo uključeno 222 pacijenta sa relapsom/refraktornim multiplim mijelomom, koji su randomizovani u odnosu 2:1 u grupe koje su dobijale bortezomib u dozi od 1,3 mg/m2 supkutanim ili intravenskim putem primene, u 8 ciklusa. Pacijenti kod kojih nije postignut optimalni odgovor (manje od kompletnog odgovora [CR]) na monoterapiju bortezomibom nakon 4 ciklusa, su dobili deksametazon u dozi od 20 mg dnevno na sam dan primene bortezomiba, i dan kasnije. Pacijenti sa početnim gradusom periferne neuropatije od ≥ 2 ili brojem trombocita <50 000/μl bili su isključeni iz daljeg ispitivanja. Ukupno je kod 218 pacijenata procenjivan odgovor.

U ovoj studiji je postignut primarni cilj u smislu neinferiornosti za stopu odgovora (CR+PR) nakon 4 terapijska ciklusa bortezomiba u monoterapiji, primenjenog supkutano kao i intravenski, a ona je iznosila 42% u obe grupe. Dodatno, parametri efikasnosti povezani sa sekundarnim odgovorom i vremenom do događaja, pokazali su uporedivost između supkutane i intravenske primene (Tabela 15).

Tabela 15: Sumirana analiza efikasnosti supkutane i intravenske primene bortezomiba

a p-vrednost za pretpostavku neinferiornosti, u kojoj se pri s.c. primeni zadržava bar 60% stope odgovora u odnosu na i.v. primenu

b 222 ispitanika je uključeno u studiju; 221 je dobijao bortezomib kao terapiju

c Procena odnosa rizika se bazira na Cox-ovom modelu prilagođenom prema faktorima stratifikacije: ISS postavka i broj prioriteta

d Log rank test prilagođen prema faktorima stratifikacije: ISS stepenovanje i broj prethodnih linija.

e Medijana praćenja iznosi 11,8 meseci

Kombinovana primena bortezomiba i pegilovanog lipozomalnog doksorubicina (studija DOXILMMY-3001) U randomizovanoj, multicentričnoj, otvorenoj studiji paralelnih grupa faze III, uključeno je 646 pacijenata kod kojih je upoređivana efikasnost i bezbednost terapije bortezomibom u kombinaciji sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom, u odnosu na monoterapiju bortezomibom kod pacijenata sa multiplim mijelomom koji su prethodno primili bar jedan ciklus terapije i čije stanje nije progrediralo za vreme dobijanja terapije na bazi antraciklina. Primarni parametar praćenja bilo je TTP (vreme do progresije), dok su sekundarni parametri praćenja bili OS i ORR (CR+PR), prema kriterijumima Evropske grupe za hematologiju i transplantaciju koštane srži (EBMT od engl. European Group for Blood and Marrow Transplantation).

Međuanaliza unapred definisana protokolom (na bazi 249 TTP događaja) je dovela do ranijeg prekida studije zbog nedostatka efikasnosti. Ova međuanaliza je pokazala smanjenje TTP rizika od 45% (95% CI; 29-57%, p < 0,0001) kod pacijenata lečenih kombinacijom bortezomiba i pegilovanog lipozomalnog doksorubicina. Medijana TTP-a je iznosila 6,5 meseci u grupi koja je dobijala bortezomib u monoterapiji, prema 9,3 meseci u grupi koja je dobijala kombinaciju bortezomiba i pegilovanog lipozomalnog doksorubicina. Ovi rezultati, iako nisu zreli, sačinjavali su konačnu analizu definisanu protokolom.

Konačna analiza za ukupno preživljavanje (OS) napravljena nakon medijana praćenja u trajanju od 8,6 godina, nije pokazala značajnu razliku u OS između dve grupe pacjenata. Medijana OS bila je 30,8 meseci (95% CI; 25,2-36,5 meseci) u grupi koja je dobijala bortezomib u monoterapiji i 33,0 meseci (95% CI; 28,9- 37,1 meseci) u grupi koja je dobijala kombinaciju bortezomiba i pegilovanog lipozomalnog doksorubicina.

Terapija bortezomibom u kombinaciji sa deksametazonom

U odsustvu direktnog poređenja između primene bortezomiba i primene kombinacije bortezomiba i deksametazona kod pacijenata sa progresivnim multiplim mijelomom, sprovedena je statistička analiza odgovarajućih parova, kako bi se uporedili rezultati iz nerandomizovane grupe u kojoj je primenjen bortezomib u kombinaciji sa deksametazonom (faza II otvorene studije MMY-2045), sa rezultatima dobijenim u grupi koja je dobijala bortezomib u monoterapiji, iz drugih randomizovanih studija faze III (M34101-039 [APEX] i DOXIL MMY3001), za istu indikaciju.

Analiza odgovarajućih parova je statistička metoda u kojoj su pacijenti iz terapijske grupe (npr. bortezomib u kombinaciji sa deksametazonom) i pacijenti iz poredbene grupe (npr. bortezomib u monoterapiji) mogli da budu upoređivani uzimajući u obzir i ometajuće faktore, tako što su ispitanici iz studije individualno uparivani. Na taj način se minimizirao uticaj ometajućih faktora prilikom procene efekata terapije, koristeći nerandomizovane podatke.

Identifikovano je 127 odgovarajućih parova. Analiza je pokazala poboljšanje ORR (CR+PR) (odnos verovatnoće 3,769; 95% CI 2,045-6,947; p < 0,001), PFS (odnos rizika 0,511; 95%CI 0,309-0,845; p=0,008),

TTP (odnos rizika 0,385; 95% CI 0,212-0,698; p=0,001) za bortezomib u kombinaciji sa deksametazonom u odnosu na primenu bortezomiba u monoterapiji.

Dostupani su samo ograničeni podaci o ponovnoj primeni bortezomiba u relapsnom multiplom mijelomu. Studija faze II MMY-2036 (RETRIEVE), otvorena, sa jednom grupom ispitanika, je sprovedena kako bi se utvrdila efikasnost i bezbednost ponovne primene bortezomiba. 130 pacijenata (uzrasta ≥ 18 godina) sa multiplim mijelomom koji su prethodno postigli bar parcijalni odgovor na terapijski režim koji sadrži bortezomib, bilo je ponovno lečeno nakon progresije. Bar 6 meseci nakon prethodne terapije, započeta je primena bortezomiba u poslednjoj podnošljivoj dozi od 1,3 mg/m2 (n=93), ili ≤ 1 mg/m2 (n=37) primenjenim 1, 4, 8. i 11. dana na svake tri nedelje u maksimalno 8 terapijskih ciklusa, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji sa deksametazonom u skladu sa standardnom terapijom. Deksametazon je primenjen u kombinaciji sa bortezomibom kod 83 pacijenta u ciklusu 1 sa dodatnih 11 pacijenata koji su dobijali deksametazon za vreme ponovnih ciklusa primene bortezomiba. Primarni parametar praćenja je predstavljao najbolji potvrđeni odgovor na ponovljenu terapiju, procenjen prema EBMT kriterijumima. Ukupni stepen najboljeg odgovora (CR+PR), za ponovnu terapiju kod 130 pacijenata iznosio je 38,5% (95% CI: 30,1; 47,4).

Klinička efikasnost kod prethodno nelečenog limfoma mantle ćelija (MCL)

Studija LYM-3002 je bila randomizovana, otvorena studija faze III, koja je poredila efikasnost i bezbednost kombinovane primene bortezomiba, rituksimaba, ciklofosfamida, doksorubicina, i prednizona (BR-CAP; n=243) u odnosu na rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon (R-CHOP; n=244) kod odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim MCL (stadijum II, III ili IV). Pacijenti u BR-CAP grupi su dobijali bortezomib (1,3 mg/m2 , 1., 4., 8. i 11. dana, period odmora od 12.-21. dana), rituksimab u dozi od 375 mg/m2 i.v. 1. dana; ciklofosfamid u dozi 750 mg/m2 i.v. 1. dana; doksorubicin u dozi od 50 mg/m2 i.v. 1. dana i prednizon 100 mg/m2 oralno od 1. do 5. dana tokom 21-dnevnog terapijskog ciklusa bortezomibom.

Kod pacijenata čiji je terapijski odgovor prvi put zabeležen u 6. ciklusu, primenjena su još dva dodatna ciklusa. Primarni parametar praćenja je bilo preživljavanje bez progresije na osnovu procene Nezavisnog Nadzornog Odbora (eng. Independent Review Committee- IRC). Sekundarni parametri efikasnosti uključuju vreme do progresije (eng. Time to Progression- TTP), vreme do iduće terapije limfoma (eng.Time to Next Antilymphoma treatment- TNT), trajanje perioda bez lečenja (eng.Treatment Free Interval- TFI), ukupnu stopu odgovora (eng.Overall Response Rate- ORR) i potpun odgovor (eng.Complete Response/Complete Response unconfirmed- CR/Cru), ukupno preživljavanje (eng.Overall Survival- OS) i dužinu trajanja odgovora.

Demografski podaci i karakteristike bolesti na početku ispitivanja su uopšteno dobro raspoređeni između dve terapijske grupe: medijana starosti pacijenata je iznosila 66 godina, 74% su bili muškarci, 66% su bili bele rase a 32% azijati, 69% pacijenata je imalo pozitivni aspirat koštane srži i/ili pozitivnu biopsiju koštane srži na MCL, 54% pacijenata je imalo skor Internacionalnog Prognostičkog Indeksa (IPI –eng. International Prognostic Index) od ≥ 3, a kod 76% bolest je bila u stadijumu IV. Vreme trajanja terapije (medijana =17 nedelja) i dužina trajanja praćenja (medijana = 40 meseci) bili su uporedivi u obe terapijske grupe. Medijana je bila 6 terapijskih ciklusa koje su primili pacijenti u obe grupe, s tim da je 14% ispitanika u BR-CAP grupi,

i 17% pacijenata u R-CHOP grupi dobilo dodatna 2 terapijska ciklusa. Većina pacijenata u obe grupe je okončala tretman: 80% u BR-CAP grupi i 82% u R-CHOP grupi. Rezultati efikasnosti su prikazani u Tabeli 16.

Tabela 16: Rezultati efikasnosti iz studije LYM-3002

a Na osnovu procene Nezavisnog Nadzornog Odbora (IRC) (prikazani samo radiološki podaci)

b Procena odnosa rizika je zasnovana Cox-ovom modelu stratifikovanog IPI rizikom i stadijumom bolesti Odnos rizika < 1 ukazuje na prednost BR-CAP terapije

c Na osnovu Kaplan-Meier procene

d Na osnovu Log rank test stratifikovanog prema IPI riziku i stadijumu bolesti

e Korišćena je Mantel-Haenszel procena opšteg odnosa verovatnoće za stratifikovane tablice, sa IPI rizikom i stadijumom bolesti kao faktorima stratifikacije. Odnos verovatnoće (odds ratio, OR) > 1 ukazuje na prednost režima BR-CAP

f Uključuje sve CR+CRu, IRC, koštanu srž i LDH

g P-vrednost iz Cochran Mantel-Haenszel chi-square testa, sa IPI i stadijumom bolesti kao stratifikacionim faktorima

h Uključuje sve radiološke CR+CRu+PR od IRC bez obzira na verifikaciju iz koštane srži i LDH CR=Kompletan odgovor; CRu=nepotvrđeni kompletan odgovor; PR=Parcijalni odgovor; CI=Interval pouzdanosti, HR=Odnos rizika; OR=Odnos verovatnoće; ITT= Populacija predviđena za terapiju

Medijana preživljavanja bez progresije (PFS) procenjena od strane istraživača je iznosila 30,7 meseci u BR- CAP grupi i 16,1 mesec u R-CHOP grupi (Odnos rizika [HR]=0,51; p < 0,001). Zapaženo je statistički značajno poboljšanje (p < 0,001) u BR-CAP grupi u odnosu na R-CHOP grupu u vrednosti parametara TTP (medijana 30,5 prema 16,1 meseci), TNT (medijana 44,5 prema 24,8 meseci) i TFI (medijana 40,6 prema 20,5 meseci). Medijana trajanja kompletnog odgovora je iznosila 42,1 mesec u BR-CAP grupi, u poređenju sa 18 meseci u R-CHOP grupi. Trajanje ukupnog odgovora je bilo 21,4 mesec duže u grupi BR-CAP (medijana je iznosila 36,5 meseci u odnosu na 15,1 meseci u R-CHOP grupi).

Konačna analiza ukupnog preživljenja bila je sprovedena nakon medijana praćenja od 82 meseca. Medijana ukupnog preživljenja je bila 90,7 meseci za BR-CAP grupu u poređenju sa 55,7 meseci za R-CHOP grupu (HR=0,66; p=0,001). Zapažena razlika konačnih medijana ukupnog preživljenja između 2 lečene grupe bila je 35 meseci.

Pacijenti koji su prethodno lečeni od amiloidoze lakih lanaca (AL)

Otvorena nerandomizovana studija faze I/II sprovedena je sa ciljem da se odredi bezbednost i efikasnost primene bortezomiba kod pacijenata koji su prethodno bili lečeni od amiloidoze lakih lanaca (AL). Tokom ispitivanja nije bilo novih neželjenih bezbednosnih događaja, i konkretno primena bortezomiba nije dovela do pogoršanja oštećenja ciljnih organa (srca, bubrega i jetre). U eksplorativnoj analizi efikasnosti, stopa odgovora od 67,3 % (uključujući CR stopu od 28,6 %) prema merenju hematološkog odgovora (M-protein) bila je zabeležena kod 49 procenjenih pacijenata lečenih maksimalnim dopuštenim dozama od 1,6 mg/m2 nedeljno i 1,3 mg/m2 dva puta nedeljno. U ovim kohortama prema dozi, kombinovana jednogodišnja stopa preživljavanja je bila 88,1%.

Pedijatrijska populacija

Evropska Agencija za lekove je izuzela obavezu podnošenja rezultata ispitivanja bortezomiba u svim podgrupama pedijatrijskih pacijenata sa multiplim mijelomom i limfomom mantle ćelija (videti odeljak 4.2 za informacije o primeni u pedijatrijskoj populaciji).

Ispitivanje faze II u kojoj su se ispitivali aktivnost, bezbednost i farmakokinetika u jednoj grupi pacijenata, sprovedenoj od strane Dečije onkološke grupe (engl. Childrens Oncology Group), procenilo je aktivnost dodavanja bortezomiba kod ponovno uvedene hemioterapije sa više lekova, kod pedijatrijskih i mladih odraslih pacijenata sa limfoidnim malignim oboljenjima (pre-B-ćelijska akutna limfoblastična leukemija [ALL], T-ćelijska ALL i T-ćelijski limfoblastični limfom [LL]). Efikasno ponovno uvođenje režima hemioterapije sa više lekova bilo je primenjeno u 3 bloka. Bortezomib je bio primenjen samo u 1. i 2.bloku zbog izbegavanja mogućeg preklapanja toksičnosti sa istovremeno primenjenim lekovima u bloku 3.

Kompletan odgovor (engl. complete response, CR) bio je procenjen na kraju 1. bloka. Kod pacijenata sa B ćelijskom ALL sa relapsom unutar 18 meseci od dijagnoze (n = 27) stopa kompletnog odgovora bila je 67% (95% CI: 46, 84); stopa četvoromesečnog preživljavanja bez događaja bila je 44% (95% CI: 26, 62). Kod pacijenata sa B-ćelijskom ALL sa relapsom unutar 18-36 meseci od dijagnoze (n = 33) stopa kompletnog odgovora bila je 79% (95% CI: 61, 91) i stopa četvoromesečnog preživljavanja bez događaja bila je 73% (95% CI: 54, 85). Stopa kompletnog odgovora kod pacijenata sa T-ćelijskom ALL sa prvim relapsom (n = 22) bila je 68% (95% CI: 45, 86) i stopa četvoromesečnog preživljavanja bez događaja bila je 67% (95% CI: 42, 83). Prijavljeni podaci o efikasnosti smatraju se nepotpunim (videti odeljak 4.2).

Ukupno je bilo uključeno, ispitivano i procenjeno 140 pacijenata sa ALL ili LL, na bezbednost; medijana starosti je iznosila 10 godina (u rasponu od 1 do 26). Nisu zabeležena nova bezbedonosna pitanja kada je bortezomib bio uključen u standardnu osnovnu pedijatrijsku hemioterapiju za pre-B-ćelijsku ALL. Sledeća neželjena dejstva (stepena ≥ 3) zabeležena su sa većom učestalošću kod režima lečenja koji sadrži bortezomib u poređenju sa istorijskom kontrolnom studijom u kojoj je osnovni režim primenjen samostalno: u 1. bloku periferna senzorna neuropatija (3% naspram 0%); ileus (2,1% naspram 0%); hipoksija (8% naspram 2%). Nisu dostupne informacije o mogućim posledicama ili stopama povlačenja periferne neuropatije u ovom ispitivanju. Takođe je zabeležena veća učestalost za infekcije sa stepenom ≥ 3 neutropenije (24% u odnosu na 19% u 1. bloku i 22% u odnosu na 11% u 2. bloku), povišen ALT (17% u

odnosu na 8% u 2. bloku), hipokalemija (18% u odnosu na 6% u 1. bloku i 21% u odnosu na 12% u 2. bloku), kao i hiponatrijemija (12% u odnosu na 5% u 1. bloku i 4% u odnosu na 0 u 2. bloku).

Resorpcija

Kod 11 pacijenata sa multiplim mijelomom i vrednostima klirensa kreatinina većim od 50 mL/min, nakon primene bortezomiba u dozi od 1,0 mg/m2 i 1,3 mg/m2, u vidu intravenske bolus injekcije, srednje vrednosti maksimalne koncentracije bortezomiba u plazmi nakon prve doze su bile 57 i 112 nanogram/mL. Srednje vrednosti maksimalne koncentracije bortezomiba u plazmi pri narednim doziranjima kretale su se u opsegu od 67 nanograma/mL do 106 nanograma/mL za dozu leka od 1,0 mg/m2, odnosno 89 nanograma/mL do 120 nanograma/mL za dozu leka 1,3 mg/m2.

Nakon primene doze od 1,3 mg/m2 bortezomiba u obliku intravenskog bolusa ili supkutane injekcije kod pacijenata sa multiplim mijelomom (n=14 u grupi sa intravenskom terapijom i n=17 u grupi sa supkutanom terapijom), ukupna sistemska izloženost pri ponovljenom doziranju (PIKlast) je bila slična za supkutanu i intravensku primenu. Cmax nakon supkutane primene (20,4 nanograma/mL) je bila niža od Cmax za intravensku primenu (223 nanograma/mL). Geometrijska srednja vrednost za parametar PIKlast je iznosila 0,99 a interval pouzdanosti od 90% je bio u granicama 80,18%-122,8%.

Distribucija

Srednja vrednost volumena distribucije (Vd) bortezomiba kretala se u rasponu od 1659 L do 3294 L nakon intravenske primene pojedinačne ili ponovljene doze od 1,0 mg/m2 ili 1,3 mg/m2 kod pacijenata sa multiplim mijelomom. To ukazuje da se bortezomib u velikom stepenu distribuira u periferna tkiva. U rasponu koncentracija bortezomiba od 0,01 do 1,0 mikrogram/mL, vezivanje za proteine u humanoj plazmi in vitro u proseku je iznosilo 82,9%. Udeo bortezomiba vezanog za proteine plazme nije zavisio od koncentracije.

Biotransformacija

Ispitivanja in vitro sa humanim mikrozomima jetre i humanim cDNA citohrom P450 izoenzimima pokazuju da se bortezomib primarno metaboliše oksidacijom preko enzima citohroma P450 3A4, 2C19 i 1A2. Glavni metabolički put je prevođenje bortezomiba u dva metabolita bez bora (deboronizacija), koji nakon toga podležu hidroksilaciji. Hidroksilacijom nastaje nekoliko metabolita. Metaboliti bortezomiba bez bora su neaktivni kao inhibitori proteazoma 26S.

Eliminacija

Poluvreme eliminacije (t1/2) bortezomiba nakon ponovljenog doziranja iznosi 40-193 sata. Bortezomib se brže eliminiše nakon prve doze u odnosu na naredne. Ukupan srednji klirens je bio 102 i 112 L/h nakon prve doze u dozama od 1,0 mg/m2 i 1,3 mg/m2 i između 15 do 32 L/h i 18 do 32 L/h za naredne doze u dozama od 1,0 mg/m2 i 1,3 mg/m2.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije jetre

Uticaj oštećene funkcije jetre na farmakokinetiku bortezomiba procenjen je u studiji faze I, tokom prvog ciklusa, uključujući 61 pacijenta prvenstveno sa solidnim tumorima i različitim stepenom oštećenja funkcije jetre, koji su primali doze bortezomiba u opsegu od 0,5 do 1,3 mg/m2.

Kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre, nije bilo promene vrednosti dozno-prilagođenih PIK bortezomiba, u poređenju sa pacijentima sa normalnom funkcijom jetre. Međutim, kod pacijenata sa umerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre, srednje vrednosti dozno-prilagođenih PIK bile su povećane za približno 60%. Kod pacijenata sa umerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre preporučuju se manje početne doze leka i ove pacijente je potrebno pažljivo pratiti (videti odeljak 4.2 Tabelu 6).

Oštećenje funkcije bubrega

Farmakokinetičko ispitivanje je sprovedeno kod pacijenta sa različitim stepenom oštećenja funkcije bubrega koji su, prema vrednosti klirensa kreatinina (CrCL), klasifikovani u sledeće grupe: normalna funkcija bubrega (CrCL ≥ 60 mL/min/1,73 m2, n=12), blago (CrCL= 40-59 mL/min/1,73 m2, n=10), umereno (CrCL= 20-39 mL/min/1,73 m2, n=9) i teško (CrCL <20 mL/min/1,73 m2, n=3) oštećenje funkcije bubrega. U ispitivanje je bila uključena i grupa pacijenata koji su bili na dijalizi (n=8) i kojima je lek primenjivan nakon dijalize. Pacijenti su intravenski primali bortezomib u dozi od 0,7 mg/m2 do 1,3 mg/m2 dva puta nedeljno. Izloženost bortezomibu (doznoprilagođeni PIK i Cmax) je bila komparabilna među grupama (videti odeljak 4.2).

Godine starosti

Farmakokinetika bortezomiba bila je određena nakon primene intravenske bolus injekcije dva puta nedeljno u dozi od 1,3 mg/m2 kod 104 pedijatrijska pacijenta (uzrasta od 2-16 godina) sa akutnom limfoblastnom leukemijom (ALL) ili akutnom mijeloidnom leukemijom (AML). Na osnovu populacione farmakokinetičke analize vrednost klirensa bortezomiba povećava se sa porastom površine tela (engl. body surface area, BSA). Geometrijska sredina (%CV) vrednosti klirensa bila je 7,79 (25%) L/hr/m2, volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže bio je 834 (39%) L/m2 i poluvreme eliminacije bilo je 100 (44%) sati. Nakon korekcije za BSA efekat, drugi demografski podaci kao što su uzrast, telesna masa i pol nisu imali klinički značajne efekte na vrednosti klirensa bortezomiba. BSA-normalizovani klirens bortezomiba kod pedijatrijskih pacijenata je bio sličan onom koji je zabeležen kod odraslih.

Bortezomib je pokazao klastogenu aktivnost (strukturne hromozomske aberacije) u in vitro ispitivanju hromozomskih aberacija korišćenjem jajnih ćelija kineskog hrčka (eng. Chinese hamster ovary-CHO), već u koncentraciji od 3,125 mikrogram/mL, što je bila najniža ispitivana koncentracija. Bortezomib nije pokazao genotoksičnost u in vitro ispitivanju mutagenosti (Ames-ov test) i in vivo ispitivanju mikronukleusa kod miševa.

Studije razvojne toksičnosti na pacovima i kunićima dovele su do embriofetalne smrti u dozama toksičnim za skotnu ženku, ali ne i do direktne embrio-fetalne toksičnosti pri dozama nižim od toksičnih po skotnu ženku. Studije plodnosti nisu sprovedene, ali procena reproduktivnih tkiva je urađena u opštim studijama toksičnosti. U 6-mesečnoj studiji na pacovima, degenerativni efekti su zapaženi kako na testisima tako i na

jajnicima. Stoga postoji verovatnoća da bi bortezomib mogao delovati i na plodnost kod muškaraca i žena. Peri- i postnatalna ispitivanja razvoja nisu sprovedena.

U multicikličnim studijama opšte toksičnosti sprovedenim na pacovima i majmunima, ciljni organi bili su gastrointestinalni trakt, što se manifestovalo povraćanjem i/ili dijarejom; hematopoetska i limfatična tkiva što se manifestovalo citopenijama u perifernoj krvi, atrofijom limfoidnog tkiva i hematopoetskom hipocelularnošću koštane srži; periferna neuropatija (zapažena kod majmuna, miševa i pasa) koja je zahvatala aksone senzornih nerava; i blage promene na bubrezima. Svi ovi ciljni organi su pokazali delimičan do potpuni oporavak posle prekida primene.

Na osnovu studija na životinjama, čini se da je prolaz bortezomiba kroz krvno-moždanu barijeru ograničen, ukoliko uopšte postoji, a značaj kod ljudi nije poznat.

Farmakološke studije kardiovaskularne bezbednosti na majmunima i psima pokazuju da su intravenske doze približno dva do tri puta veće od preporučene kliničke doze na bazi mg/m2 povezane sa ubrzanjem srčanog rada, smanjenjem kontraktilnosti, hipotenzijom i smrću. Kod pasa su smanjena srčana kontraktilnost i hipotenzija reagovali na akutnu intervenciju primenom pozitivnih inotropnih ili vazokonstriktornih sredstava. Pored toga, u studijama na psima, zapaženo je blago produženje korigovanog QT intervala.

Manitol (E 421)

Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima, osim sa onima koji su navedeni u odeljku 6.6.

Rok upotrebe neotvorenog leka:

3 godine

Rok upotrebe rekonstituisanog rastvora:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost u toku 8 sati na 25 °C na tamnom mestu u bočici i u polipropilenskom špricu.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, osim ukoliko metod rekonstituisanja/razblaživanja isključuje rizik od mikrobiološke kontaminacije, rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik.

Čuvati bočicu u spoljašnjem pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Za uslove čuvanja rekonstituisanog leka, videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, 10R (nominalne zapremine 10 mL) sa brombutilnim gumenim čepom, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem plave boje („flip-off“).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija, u kojoj se nalazi 1 bočica od bezbojnog stakla i Uputstvo za lek.

Opšte mere opreza

Bortezomib je citotoksičan lek. Zbog toga je potreban oprez prilikom rukovanja i pripreme leka Bortezomib Sandoz. Preporučuje se nošenje rukavica i druge zaštitne odeće da bi se sprečio kontakt sa kožom.

Aseptična tehnika se mora strogo poštovati tokom celog postupka rukovanja Bortezomib Sandoz, jer lek ne sadrži konzervans.

Zabeleženi su smrtni slučajevi nakon nenamerne intratekalne primene bortezomiba.

Lek Bortezomib Sandoz, 1 mg, prašak za rastvor za injekciju namenjen je isključivo za intravensku primenu, dok je lek Bortezomib Sandoz, 3,5mg, prašak za rastvor za injekciju, namenjen za intravensku ili supkutanu primenu.

Lek Bortezomib Sandoz se ne sme primenjivati intratekalno.

Uputstvo za rekonstituciju

Lek Bortezomib Sandoz mora rekonstituisati zdravstveni radnik.

Intravenska injekcija

Jedna 10R (nominalna zapremina 10 mL) bočica leka Bortezomib Sandoz mora se pažljivo rekonstituisati sa 3,5 mL 0,9%-tnog rastvora natrijum-hlorida za infuziju (9 mg/mL), pomoću šprica odgovarajuće veličine, bez uklanjanja čepa bočice. Rastvaranje liofiliziranog praška gotovo je za manje od 2 minuta.

Nakon rekonstitucije, 1 mL rastvora sadrži 1 mg bortezomiba.

Rekonstituisani rastvor je bistar do bezbojan, sa krajnjom vrednošću pH od 4 do 7.

Rekonstituisani rastvor treba pregledati vizuelno pre primene, da se vidi da li sadrži čestice i da li je došlo do promene boje. Ukoliko se zapaze čestice u rastvoru ili promena boje, rastvor se mora odbaciti.

Supkutana injekcija

Jedna 10R (nominalna zapremina 10 mL) bočica bortezomiba mora se pažljivo rekonstituisati sa 1,4 mL 0,9%-tnog rastvora natrijum-hlorida za injekciju (9 mg/mL), pomoću šprica odgovarajuće veličine, bez uklanjanja čepa bočice. Rastvaranje liofiliziranog praška gotovo je za manje od 2 minuta.

Nakon rekonstitucije, 1 mL rastvora sadrži 2,5 mg bortezomiba.

Rekonstituisani rastvor je bistar do bezbojan, sa krajnjom vrednošću pH od 4 do 7. Rekonstituisani rastvor treba pregledati vizuelno pre primene, da se vidi da li sadrži čestice i da li je došlo do promene boje. Ukoliko se zapaze čestice u rastvoru ili promena boje, rastvor se mora odbaciti.

Postupak odlaganja

Lek Bortezomib Sandoz je samo za jednokratnu upotrebu.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Bortezomib Sandoz sadrži aktivnu supstancu bortezomib, i pripada grupi lekova koji se zovu inhibitor proteazoma. Proteazomi igraju važnu ulogu u kontroli ćelijskog rasta i funkcija. Utičući na njihovu funkciju, bortezomib može da ubija ćelije raka.

Lek Bortezomib Sandoz se koristi u tretmanu multiplog mijeloma (rak koštane srži) kod pacijenata starijih od 18 godina:

• samostalno (u monoterapiji) ili u kombinaciji sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom ili deksametazonom kod pacijenata kod kojih je došlo do pogoršanja (progrediranja) bolesti nakon što su primili bar jednu terapiju i kod kojih je transplantacija koštane srži bila neuspešna ili nije pogodna.
• u kombinaciji sa lekovima melfalan i prednizon, za pacijente čija bolest prethodno nije lečena i koji ne ispunjavaju uslove za primenu visokih doza lekova za hemioterapiju uz transplantaciju koštane srži
• u kombinaciji sa deksametazonom ili u kombinaciji sa deksametazonom i talidomidom, kod pacijenata čija bolest nije lečena i pre primanja hemioterapije u velikim dozama uz transplantaciju koštane srži (indukciona terapija, tj. uvodno lečenje)

Lek Bortezomib Sandoz se koristi za terapiju limfoma mantle ćelija (tip kancera koji zahvata limfne čvorove), u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom, kod pacijenata od 18 godina ili starijih čija bolest prethodno nije lečena i koji nisu pogodni za transplantaciju koštane srži.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na bortezomib, bor, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).
• ukoliko bolujete od teških poremećaja funkcije srca ili pluća.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre primene leka Bortezomib Sandoz. Recite Vašem lekaru ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas:

• imate mali broj crvenih ili belih krvnih zrnaca
• imate probleme sa krvarenjem i/ili smanjen broj trombocita u Vašoj krvi
• imate proliv (dijareju), otežano pražnjenje creva (konstipaciju), mučninu ili povraćanje
• ukoliko ste ranije imali nesvesticu, vrtoglavicu ili ošamućenost
• imate probleme sa bubrezima
• imate umerena do teška oboljenja jetre
• ukoliko ste ranije imali ukočenost, trnjenje ili bol u šakama ili stopalima (neuropatija)
• imate probleme sa srcem i krvnim pritiskom
• imate nedostatak daha ili kašalj
• imate epileptične napade
• imate herpes zoster (promene na koži lokalizovane u predelu oko očiju ili proširene po telu)
• imate simptome lize (razaranja) tumora, kao što su grčevi u mišićima, slabost u mišićima, zbunjenost, gubitak vida, smetnje pri disanju ili otežano disanje (nedostatak daha)
• imate gubitak pamćenja, problem sa razmišljanjem, poteškoće pri hodu ili gubitak vida. Ovo mogu biti znaci ozbiljne infekcije mozga i Vaš lekar može predložiti dalja ispitivanja i praćenje.

Pre i tokom Vašeg lečenja lekom Bortezomib Sandoz, moraćete redovno da radite laboratorijske analize krvi, kako biste mogli da kontrolišete broj krvnih ćelija.

Ukoliko imate limfom mantle ćelija, i uz lek Bortezomib Sandoz dobijate rituksimab, trebalo bi da se obratite Vašem lekaru u slučaju da:

• mislite da imate, ili ste nekada imali hepatitis (infektivno oboljenje jetre). U nekoliko slučajeva, pacijenti koji su imali hepatitis B, mogu imati ponovnu pojavu hepatitisa, koja može biti smrtonosna. Ukoliko ste nekada imali hepatitis B infekciju, trebalo bi da lekar pažljivo utvrdi da li postoje znaci aktivne infekcije.

Morate pročitati Uputstva za lek svih lekova koje dobijate uz lek Bortezomib Sandoz, kako biste se informisali o merama opreza koje treba da preduzmete pre otpočinjanja primene terapije lekom Bortezomib Sandoz. Ako dobijate talidomid, potrebno je da uradite test na trudnoću i da obratite posebnu pažnju na mere prevencije ukoliko je potrebno (videti odeljak “Trudnoća, dojenje i plodnost“).

Deca i adolescent

Lek Bortezomib Sandoz ne treba koristiti kod dece i adolescenata, pošto nije poznato kako će lek delovati na njih.

Drugi lekovi i lek Bortezomib Sandoz

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta.

Obavezno recite Vašem lekaru ukoliko koristite lekove koji sadrže neku od sledećih aktivnih supstanci:

• ketokonazol, koji se koristi za lečenje gljivičnih infekcija
• ritonavir, koji se koristi u terapiji infekcije izazvane virusom HIV-a
• rifampicin, antibiotik koji se koristi za lečenje bakterijskih infekcija
• karbamazepin, fenitoin ili fenobarbital, koji se koriste u terapiji epilepsije
• kantarion (Hypericum perforatum), koji se koristi u terapiji depresije ili drugih stanja
• oralne antidijabetike (lekovi koji se koriste u terapiji šećerne bolesti koji se uzimaju oralno).

Trudnoća i dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Lek Bortezomib Sandoz ne treba primenjivati ako ste trudni, osim ako to nije apsolutno neophodno.

Žene, kao i muškarci koji primaju lek Bortezomib Sandoz moraju primenjivati efektivnu kontracepciju tokom lečenja i 3 meseca nakon završetka lečenja. Ukoliko, uprkos ovim merama, dođe do trudnoće, odmah obavestite Vašeg lekara.

Ne treba da dojite tokom primene lekom Bortezomib Sandoz. Razgovarajte sa Vašim lekarom kada je bezbedno ponovo otpočeti dojenje po završetku lečenja.

Talidomid uzrokuje defekte ploda i dovodi do smrti ploda. Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u kombinaciji sa talidomidom, morate pratiti program namenjen prevenciji trudnoće za vreme uzimanja talidomida (videti Uputstvo za lek talidomid).

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Bortezomib Sandoz može uzrokovati zamor, vrtoglavicu, nesvesticu ili zamućenje vida. Nemojte voziti ili rukovati alatom i mašinama ukoliko osetite ova neželjena dejstva; čak i ukoliko ih nemate, budite oprezni.

Vaš lekar će prilagoditi dozu leka Bortezomib Sandoz prema Vašoj visini i telesnoj masi (telesna površina). Uobičajena početna doza leka Bortezomib Sandoz je 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno. Vaš

lekar može izmeniti dozu i ukupan broj terapijskih ciklusa, zavisno od Vašeg odgovora na lečenje i stepena ispoljavanja određenih neželjenih dejstava, kao i drugim prisutnim stanjima (npr. problemi sa jetrom).

Progresivni multipli mijelom

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u monoterapiji, dobićete intravenski ili supkutano 4 doze ovog leka 1, 4, 8. i 11. dana terapijskog ciklusa, nakon čega sledi desetodnevni „period odmora“. Ovaj period od ukupno 21 dana (3 nedelje) odgovara jednom terapijskom ciklusu. Možete dobiti maksimalno 8 ciklusa (24 nedelje).

Lek Bortezomib Sandoz Vam takođe može biti primenjen zajedno sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom ili deksametazonom.

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje zajedno sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom, dobićete lek Bortezomib Sandoz intravenski ili supkutano u terapijskom ciklusu lečenja koji traje 21 dan, dok će pegilovani lipozomalni doksorubicin u dozi od 30 mg/m2 kao intravenska infuzija biti primenjen 4. dana terapijskog ciklusa, nakon injekcije leka Bortezomib Sandoz.

Možete dobiti maksimalno 8 terapijskih ciklusa (24 nedelje).

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje zajedno sa deksametazonom, dobićete lek Bortezomib Sandoz intravenski ili supkutano u terapijskom ciklusu od 21 dan, dok će se deksametazon u dozi od 20 mg primeniti oralno 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11. i 12. dana terapijskog ciklusa sa lekom Bortezomib Sandoz koji traje 21 dan. Možete primiti maksimalno 8 terapijskih ciklusa (24 nedelje).

Prethodno nelečeni multipli mijelom

Ukoliko niste ranije lečeni od multiplog mijeloma, i ukoliko niste podobni za transplantaciju koštane srži, primaćete lek Bortezomib Sandoz intravenski ili supkutano zajedno sa još dva druga leka: melfalanom i prednizonom.

U tom slučaju, dužina trajanja terapijskog ciklusa će biti 42 dana (6 nedelja). Dobićete 9 terapijskih ciklusa (54 nedelje).

• U periodu od 1. do 4. ciklusa, lek Bortezomib Sandoz se primenjuje dva puta nedeljno, 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29. i 32. dana.
• U periodu od 5. do 9. ciklusa, lek Bortezomib Sandoz se primenjuje jednom nedeljno, 1, 8, 22. i 29. dana.

Melfalan (u dozi od 9 mg/m2) i prednizon (60 mg/m2) se uzimaju oralno, 1, 2, 3. i 4. dana prve nedelje tokom svakog terapijskog ciklusa.

Ukoliko niste ranije lečeni od multiplog mijeloma i jeste pogodni za transplantaciju koštane srži, primaćete lek Bortezomib Sandoz intravenski ili supkutano zajedno sa deksametazonom, ili deksametazonom i talidomidom, kao početnu (indukcionu) terapiju.

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje zajedno sa deksametazonom, lek Bortezomib Sandoz ćete primati intravenski ili supkutano u terapijskom ciklusu od 21 dan, a deksametazon ćete uzimati oralno u dozi od 40 mg, i to 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10. i 11. dana terapijskog ciklusa sa lekom Bortezomib Sandoz koji traje 21 dan. Dobićete 4 terapijska ciklusa (12 nedelja).

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u kombinaciji sa talidomidom i deksametazonom, trajanje jednog terapijskog ciklusa iznosi 28 dana (4 nedelje).

Deksametazon u dozi od 40 mg se uzima oralno 1, 2, 3, 4, 8, 9,10. i 11. dana terapijskog ciklusa sa lekom Bortezomib Sandoz koji traje 28 dana; talidomid se uzima oralno u dozi od 50 mg do 14. dana prvog ciklusa, i ukoliko se dobro podnosi, doza talidomida se povećava na 100 mg u periodu od 15.-28. dana i dalje se može povećavati do 200 mg dnevno, počev od drugog terapijskog ciklusa pa nadalje.

Možete primiti maksimalno 6 terapijskih ciklusa (24 nedelje).

Prethodno nelečeni limfom mantle ćelija

Ukoliko prethodno niste bili lečeni od limfoma mantle ćelija, primićete lek Bortezomib Sandoz intravenski ili supkutano zajedno sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom.

Lek Bortezomib Sandoz se primenjuje intravenski 1, 4, 8. i 11. dana, nakon čega sledi „period odmora“ bez primene leka. Ovaj period od 21 dan se smatra jednim terapijskim ciklusom (3 nedelje). Možete primiti maksimalno 8 ciklusa (24 nedelje).

Sledeći lekovi se primenjuju 1. dana svakog terapijskog ciklusa sa lekom Bortezomib Sandoz, kao intravenska infuzija:

Rituksimab, u dozi od 375 mg/m2, ciklofosfamid u dozi od 750 mg/m2 i doksorubicin u dozi od 50 mg/m2. Prednizon se uzima oralno u dozi od 100 mg/m2, 1, 2, 3, 4. i 5. dana terapijskog ciklusa sa lekom Bortezomib Sandoz.

Kako se primjenjuje lek Bortezomib Sandoz

Ovaj lek je namenjen za intravensku ili supkutanu primenu. Lek Bortezomib Sandoz će Vam dati lekar koji ima iskustvo u primeni citotoksičnih lekova.

Lek Bortezomib Sandoz, prašak potrebno je rastvoriti pre primene. To će učiniti zdravstveni radnik. Taj se rastvor zatim daje injekcijom ili u venu ili pod kožu. Venska injekcija daje se brzo tokom 3 do 5 sekundi. Potkožna injekcija primenjuje se u butinu ili trbuh.

Ako ste primili više leka Bortezomib Sandoz nego što treba

S obzirom na to da će Vam ovaj lek primeniti Vaš lekar ili medicinska sestra, malo je verovatno da možete primiti više leka nego što treba. Ukoliko ipak dođe do predoziranja, Vaš lekar će pratiti eventualnu pojavu neželjenih dejstava kod Vas.

Ako ste zaboravili da primite lek Bortezomib Sandoz

Ako mislite da niste dobili lek, obavestite lekara ili drugo medicinsko osoblje. Važno je da primite sve propisane doze leka.

Ako naglo prestanete da primate lek Bortezomib Sandoz

O prekidu primene leka odlučuje Vaš lekar. Ako imate bilo kakvih pitanja o upotrebi ovog leka pitajte Vašeg lekara.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Ukoliko se lek Bortezomib Sandoz kod Vas primenjuje u terapiji multiplog mijeloma ili limfoma mantle ćelija, odmah se obratite Vašem lekaru ukoliko primetite neki od sledećih simptoma:

• grčevi mišića, mišićna slabost
• zbunjenost, gubitak vida ili smetnje vida, slepilo, epileptični napadi, glavobolja
• nedostatak daha, otok stopala ili promene srčanog ritma, visok krvni pritisak, zamor, nesvestica
• kašalj i otežano disanje ili stezanje u predelu grudi.

Terapija lekom Bortezomib Sandoz, veoma često može izazvati smanjenje broja crvenih i belih krvnih zrnaca i trombocita u krvi. Stoga je neophodno sprovođenje redovnih laboratorijskih analiza krvi pre i tokom terapije lekom Bortezomib Sandoz, kako bi se redovno proveravao broj krvnih zrnaca. Možda će doći do smanjenja broja:

• trombocita (krvnih pločica), zbog čega možete biti skloniji pojavljivanju modrica, ili krvarenja bez vidljivih povređivanja (npr. krvarenje iz creva, želuca, usta i desni ili krvarenje u mozga ili jetri)
• crvenih krvnih zrnaca, što može uzrokovati anemiju, sa simptomima sličnim zamoru i bledilo
• belih krvnih zrnaca, usled čega možete biti podložniji infekcijama ili simptomima sličnim gripu.

Ukoliko primate lek Bortezomib Sandoz radi lečenja multiplog mijeloma, moguća neželjena dejstva su navedena u daljem tekstu:

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji primaju lek):

• osetljivost, utrnulost, peckanje ili senzacije žarenja kože ili bol u šakama ili stopalima, usled oštećenja nerava
• smanjenje broja crvenih i/ili belih krvnih zrnaca (videti gore navedeno)
• povišena telesna temperatura
• mučnina i povraćanje, gubitak apetita
• otežano pražnjenje creva (konstipacija), sa ili bez nadimanja (može biti teška)
• proliv: ako se pojavi, važno je da pijete više vode nego obično. Vaš lekar vam može dati još neki lek za kontrolu proliva
• zamor, osećaj slabosti
• bol u mišićima, bol u kostima

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji primaju lek)

• nizak krvni pritisak, nagli pad krvnog pritiska pri ustajanju, što može dovesti do nesvestice
• visok krvni pritisak
• smanjena funkcija bubrega
• glavobolja
• osećaj opšte slabosti, bol, vertigo, ošamućenost, osećaj slabosti ili gubitak svesti
• drhtavica
• infekcije, uključujući zapaljenje pluća (pneumoniju), respiratorne infekcije, bronhitis, gljivične infekcije, kašalj sa iskašljavanjem, simptomi slični gripu
• infekcija herpes zoster virusom (promene lokalizovane u predelu oko očiju ili proširene po telu)
• bol u grudima ili nedostatak daha prilikom fizičke aktivnosti (vežbanja)
• različite forme osipa
• svrab, izrasline na koži ili suva koža
• crvenilo lica ili popucali sitni kapilari
• crvenilo kože
• dehidratacija praćena hipokalemijom i hiponatremijom
• gorušica, nadimanje, podrigivanje, gasovi, bol u predelu želuca, krvarenje iz creva ili želuca
• izmenjena funkcija jetre
• ranice u ustima ili na usnama, suva usta, ulceracije u ustima ili bol u grlu
• gubitak telesne mase, gubitak čula ukusa
• mišićni grčevi, mišićni spazmi, mišićna slabost, bol u ekstremitetima
• zamućen vid
• infekcije spoljašnjeg omotača oka i unutrašnje površine kapaka (konjunktivitis)
• krvarenje iz nosa
• teški poremećaji spavanja i smetnje sa spavanjem, znojenje, anksioznost, promene raspoloženja, depresivno raspoloženje, nemir ili agitacija, promene mentalnog statusa, dezorijentacija
• oticanje tela, uključujući predeo oko očiju i drugih delova tela

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primaju lek):

• srčana slabost, srčani udar (infarkt), bol u grudima, nelagodnost u grudima, ubrzan ili usporen srčani ritam
• slabost bubrega
• zapaljenje vena, pojava krvnih ugrušaka u venama i plućima
• problemi sa zgrušavanjem krvi
• poremećaj cirkulacija
• zapaljenje srčane maramice (perikarditis) ili stvaranje tečnosti oko srca
• infekcije, uključujući infekcije urinarnog trakta, grip, infekcije virusom herpesa, infekcije uha i zapaljenje potkožnog tkiva (celulitis)
• pojava krvi u stolici, ili krvarenja iz mukoznih membrana, npr. usta, vagine
• cerebrovaskularni poremećaji
• paraliza, epileptični napadi , padovi, poremećaji kretanja, poremećene, izmenjene ili smanjene čulne senzacije (dodira, sluha, ukusa, mirisa), poremećaji pažnje, drhtanje, mišićni trzaji
• zapaljenje zglobova (artritis), uključujući zapaljenje zglobova na prstima ruku i nogu, kao i vilice
• poremećaji na nivou pluća, usled kojih organizam ne može preuzeti dovoljne količine kiseonika. Neki od ovih poremećaja uključuju probleme sa disanjem, nedostatak daha prilikom izvođenja fizičke aktivnosti ili tokom mirovanja, disanje koje postaje plitko, otežano ili dolazi do prestanka disanja, zviždanje u plućima
• štucanje, poremećaji govora
• pojačano ili smanjeno stvaranje mokraće (usled oštećenja bubrega), bolno mokrenje ili krv/proteini u mokraći, zadržavanje tečnosti
• izmenjeno stanje svesti, zbunjenost, poremećaj ili gubitak pamćenja
• hipersenzitivnost (preosetljivost)
• gubitak sluha, gluvoća ili zujanje u ušima, neprijatan osećaj u ušima
• hormonski poremećaji koji utiču na resorpciju soli i vode
• prekomerna aktivnost štitaste žlezde
• nemogućnost stvaranja dovoljnih količina insulina ili rezistencija na normalne vrednosti insulina
• iritacija ili zapaljenje oka, pojačano suzenje očiju, bol u očima, suvo oko, infekcije oka, izraslina u očnom kapku (čmičak-halacion),crveni i otečeni kapci, sekrecija iz oka, poremećaj vida, krvarenje iz oka
• otok limfnih žlezda
• ukočenost zglobova ili mišića, osećaj težine, bol u preponama
• gubitak kose i neuobičajena tekstura dlake
• alergijske reakcije
• crvenilo ili bol na mestu primene injekcije
• bol u ustima
• infekcije ili zapaljenja u ustima, ulceracije u ustima, jednjaku, želucu i crevima, nekada povezani sa bolom ili krvarenjem, usporenim pokretima creva (uključujući blokadu creva), osećajem neprijatnosti u jednjaku ili abdomenu, otežano gutanje, povraćanje krvi
• kožne infekcije
• bakterijske i virusne infekcije
• infekcije zuba
• zapaljenje pankreasa (pankreatitis), opstrukcija žučnih puteva
• bol u predelu genitalija, problemi sa erekcijom
• povećanje telesne mase
• žeđ
• zapaljenje jetre (hepatitis)
• poremećaji na mestu primene injekcije ili povezani sa medicinskim sredstvom kojim se primenjuje injekcija
• kožne reakcije i poremećaji (koji mogu biti teški i opasni po život), pojava čireva na koži
• nastanak modrice, padovi i povrede
• zapaljenja ili krvarenje krvnih sudova, nalik na male crvene ili ljubičaste tačkice (obično na nogama) do velikih pečata nalik na modrice ispod kože ili u tkivu
• benigne ciste
• teško reverzibilno stanje mozga koje uključuje epileptične napade , visok krvni pritisak, glavobolje, zamor, zbunjenost, slepilo ili druge probleme sa vidom

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primaju lek)

• srčane tegobe, uključujući anginu i srčani udar (infarkt)
• naleti crvenila
• promena boje (diskoloracija) vena
• zapaljenje nerava duž kičmene moždine
• problemi sa uhom, krvarenje iz uha
• smanjena aktivnost štitaste žlezde
• Budd-Chiari sindrom (klinički simptomi nastali blokadom hepatičnih vena)
• izmenjena funkcija creva
• krvarenje u mozgu
• žućkasta prebojenost očiju i kože (žutica)
• znaci ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktički šok), koji mogu biti praćeni: otežanim disanjem, bolom ili stezanjem u grudima, i/ili osećajem vrtoglavice/nesvestice, intenzivnim svrabom ili pojavom neravnina na koži, otokom lica, usana, jezika i/ili grla, koji može prouzrokovati teškoće sa gutanjem i kolaps
• poremećaji na nivou dojki
• pojačan sekret iz vagine, otok u predelu genitalija
• nepodnošenje alkohola
• mršavljenje, gubitak telesne mase
• povećan apetit
• stvaranje fistula
• nakupljanje tečnosti u zglobovima
• formiranje cisti na ovojnicama zglobova (sinovijalne ciste)
• prelomi
• kidanje mišićnih vlakana sa daljim komplikacijama
• otok jetre, krvarenje iz jetre
• kancer bubrega
• kožne promene nalik na psorijazu
• kancer kože
• bledilo kože
• povećanje broja krvnih pločica (trombocita) ili plazma ćelija (vrsta leukocita) u krvi
• abnormalne reakcije na transfuziju krvi
• delimični ili potpuni gubitak vida
• smanjen seksualni nagon
• pojačana salivacija
• izbočenje (ispupčenje) očnih jabučica
• povećana osetljivost na svetlost
• ubrzano disanje
• bol u rektumu
• pojava kamena u žučnoj kesi
• kila
• povrede
• krhki ili slabi nokti
• abnormalno nagomilavanje proteina u vitalnim organima
• koma
• ulceracije/čirevi (zapaljenjska oštećenja sluzokože) creva
• otkazivanje više organa
• krvni ugrušak u malim krvnim sudovima (trombotička mikroangiopatija)
• smrt
• teška upala nerva, koja može prouzrokovati paralizu i otežano disanje (Guillain-Barre-ov sindrom)

Ukoliko se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u kombinaciji sa drugim lekovima za terapiju limfoma mantle ćelija, moguća neželjena dejstva su navedena u daljem tekstu:

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji primaju lek)

• zapaljenje pluća
• gubitak apetita
• osetljivost, utrnulost, trnjenje ili osećaj peckanja na koži, ili bol u šakama ili stopalima, usled oštećenja nerava
• mučnina i povraćanje
• proliv (dijareja)
• ulceracije u ustima
• otežano pražnjenje creva (konstipacija)
• bol u mišićima, bol u kostima
• gubitak kose i neuobičajena tekstura dlake
• zamor, osećaj slabosti
• povišena telesna temperatura

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji primaju lek)

• infekcija virusom herpes zoster (promene lokalizovane u predelu oko očiju ili proširene po telu)
• infekcija virusom herpes
• bakterijske i virusne infekcije
• infekcije disajnih puteva, bronhitis, produktivni kašalj, simptomi slični gripu
• gljivične infekcije
• preosetljivost (alergijske reakcije)
• nemogućnost stvaranja dovoljno insulina ili rezistencija (neosetljivost organizma) na normalne vrednosti insulina
• zadržavanje tečnosti u organizmu
• poteškoće ili problemi sa spavanjem
• gubitak svesti
• izmenjeno stanje svesti, konfuzija
• osećaj vrtoglavice
• ubrzani otkucaji srca, visok krvni pritisak, preznojavanje
• poremećaji vida, zamagljen vid
• slabost srca, srčani udar (infarkt), bol ili neprijatan osećaj u grudima, ubrzan ili usporen srčani ritam
• povišen ili snižen krvni pritisak
• nagli pad krvnog pritiska prilikom zauzimanja uspravnog položaja tela, što može izazvati nesvesticu
• nedostatak daha prilikom fizičke aktivnosti
• kašalj
• štucanje
• zujanje u ušima, neprijatan osećaj u ušima
• krvarenje u crevima ili želucu
• gorušica
• bol u predelu želuca, nadimanje
• otežano gutanje
• infekcija ili zapaljenje želuca i creva
• bol u želucu
• ranice u ustima ili na usnama, bol u grlu,
• poremećaj funkcije jetre
• svrab na koži
• crvenilo kože
• osip
• mišićni spazam (grč)
• infekcije mokraćnih puteva
• bol u ekstremitetima
• ojava otoka čitavog tela, uključujući i regiju oko očiju, i druga tkiva
• podrhtavanje
• crvenilo i bol na mestu primene injekcije
• opšti osećaj malaksalosti
• gubitak telesne mase
• povećanje telesne mase

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primaju lek)

• hepatitis
• znakovi ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktički šok) koji mogu biti: otežano disanje, bol ili stezanje u grudima, i/ili osećaj vrtoglavice/nesvestice, intenzivan svrab kože ili pojava neravnina (izraslina) na koži, otok lica, usana, jezika i/ili grla, što može izazvati otežano gutanje i kolaps
• poremećaji kretanja, paraliza, trzanje mišića
• osećaj da se sve vrti oko Vas (vertigo)
• gubitak sluha, gluvoća
• poremećaji koji zahvataju pluća, i tako onemogućavaju preuzimanje dovoljne količine kiseonika i njegovu dostupnost do svih delova tela. Simptomi su teškoće prilikom disanja, nedostatak daha prilikom fizičke aktivnosti ili tokom mirovanja, disanje koje postaje plitko, otežano, ili dolazi do prestanka disanja, zviždanje u plućima
• formiranje krvnih ugrušaka u plućima
• žuta prebojenost očiju i kože (žutica)
• izraslina na očnom kapku (čmičak), crveni i otečeni kapci.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ,farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Bortezomib Sandoz posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon „Važi do‟. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati bočicu u spoljašnjem pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Rok upotrebe rekonstituisanog rastvora

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost pripremljenog rastvora u toku 8 sati na 25 °C na tamnom mestu u bočici i u polipropilenskom špricu.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, osim ukoliko metod rekonstituisanja/razblaživanja isključuje rizik od mikrobiološke kontaminacije, rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik.

Lek Bortezomib Sandoz namenjen je za jednokratnu upotrebu.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivna supstanca je bortezomib. Jedna bočica sadrži 3,5 mg bortezomiba (u obliku estra boronske kiseline i manitola).
• Pomoćna supstanca: manitol (E 421)

Rekonstitucija za intravensku injekciju:

Nakon rekonstitucije 1 mL rastvora za injekciju sadrži 1 mg bortezomiba.

Rekonstitucija za supkutanu injekciju:

Nakon rekonstitucije, 1 mL rastovora za supkutanu injekciju sadrži 2,5 mg bortezomiba.

Kako izgleda lek Bortezomib Sandoz i sadržaj pakovanja

Lek Bortezomib Sandoz, prašak za rastvor za injekciju je beo do skoro beo kolač ili prašak.

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, 6R (nominalne zapremine 6 mL) sa brombutilnim gumenim čepom, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem plave boje („flip-off“).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija, u kojoj se nalazi 1 bočica od bezbojnog stakla i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole

PREDSTAVNIŠTVO SANDOZ PHARMACEUTICALS D.D. BEOGRAD

Kneginje Zorke 2, Beograd

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Novembar, 2021.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01-00639-19-001 od 04.11.2021.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Lek Bortezomib Sandoz, kao monoterapija ili u kombinaciji sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom ili deksametazonom, indikovan je za lečenje odraslih pacijenata sa progresivnim multiplim mijelomom koji su prethodno primili najmanje jedan terapijski protokol i kod kojih je izvršena transplantacija matičnih ćelija hematopoeze ili ne ispunjavaju uslove za takvu terapiju.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom, indikovan je u terapiji odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom, a koji ne ispunjavaju uslove za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa deksametazonom, ili sa deksametazonom i talidomidom, indikovan je za indukcionu početnu terapiju odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju kriterijume za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.

Lek Bortezomib Sandoz, u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom, indikovan je za terapiju odraslih pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija, a kod kojih se ne može primeniti transplantacijau matičnih ćelija hematopoeze.

Doziranje i način primene

Lečenje bortezomibom se mora započeti i sprovoditi pod nadzorom lekara specijaliste koji je iskusan u lečenju pacijenata sa kancerom, međutim lek može primeniti i zdravstveni radnik koji je iskusan u primeni hemioterapije. Zdravstveni radnik mora rekonstituisati lek Bortezomib Sandoz (videti odeljak “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”).

Doziranje tokom lečenja progresivnog multiplog mijeloma (odnosi se na pacijente koji su prethodno dobili bar jedan terapijski ciklus)

Monoterapija

Lek Bortezomib Sandoz, 1 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje kao intravenska ili supkutana injekcija u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i

11. dana u terapijskom ciklusu , koji traje 21 dan. Ovaj period od ukupno 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Preporučuje se da pacijenti prime još dva terapijska ciklusa leka Bortezomib Sandoz, nakon potvrđenog kompletnog odgovora. Takođe se preporučuje da pacijenti koji reaguju na lek, ali kod kojih nije postignuta kompletna remisija, prime ukupno 8 ciklusa terapije bortezomibom. Između dve uzastopne doze leka Bortezomib Sandoz mora da prođe najmanje 72 sata.

Preporučeno prilagođavanje doze tokom lečenja i kod ponovnog započinjanja monoterapije

Terapiju lekom Bortezomib Sandoz treba prekinuti pri pojavi bilo kakvih nehematoloških toksičnosti 3. stepena ili bilo kakvih hematoloških toksičnosti 4. stepena, osim neuropatije, kako je opisano u daljem tekstu (pogledati takođe odeljak 4.4). Kada se povuku simptomi toksičnosti, terapija lekom Bortezomib Sandoz može da se započne ponovo sa dozom smanjenom za 25% (1,3 mg/m2 smanjeno na 1,0 mg/m2;1,0 mg/m2 smanjeno na 0,7 mg/m2). Ako se toksičnost ne povuče ili se ponovo pojavi pri najnižoj dozi, mora se razmotriti prekid terapije lekom Bortezomib, osim ako je korist od lečenja jasno veća od rizika.

Neuropatski bol i/ili periferna neuropatija

Pacijente kod kojih je bortezomib izazvao neuropatski bol i/ili perifernu neuropatiju treba lečiti prema uputstvima u Tabeli 1 (videti odeljak “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”). Pacijenti sa već postojećom teškom neuropatijom mogu se lečiti bortezomibom samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika lečenja.

Tabela 1: Preporučeno* prilagođavanje doze u slučaju neuropatije izazvane bortezomibom

* Na osnovu prilagođavanja doze u ispitivanjima lečenja multiplog mijeloma u kliničkim ispitivanjima faze II i III kod multiplog mijeloma kao i prilikom postmarketinškog praćenja. Stepenovanje je zasnovano prema Zajedničkim kriterijumima toksičnosti Nacionalnog instituta za rak (engl. NCI Common Toxicity Criteria CTCAE v 4.0).

** Instrumentalni ADL (Dnevne aktivnosti u svakodnevnom životu): odnosi se na spremanje obroka, kupovinu namirnica ili odeće, upotrebu telefona, rukovanje novcem, itd.

*** Aktivnosti brige o samom sebi u svakodnevnom životu (ADL): odnosi se na kupanje, oblačenje i svlačenje, samostalno hranjenje, upotrebu toaleta, uzimanje lekova i ne odnosi se na pacijente koji leže nepokretni u krevetu.

Kombinovana terapija sa pegilovanim lipozomalnim doksorubicinom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine, dva puta nedeljno tokom dve nedelje, odnosno 1, 4, 8. i 11. dana u terapijskom ciklusu koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Između dve uzastopne doze bortezomiba mora da prođe najmanje 72 sata. Pegilovani lipozomalni doksorubicin se primenjuje u dozi od 30 mg/m2 4. dana terapijskog ciklusa bortezomibom putem intravenske infuzije u trajanju od 1 sata nakon primenjene injekcije bortezomiba.

Moguće je primeniti 8 ovakvih terapijskih ciklusa sve dok pacijenti podnose terapiju i dok ne dođe do progresije bolesti. Pacijenti koji postignu potpuni odgovor mogu nastaviti sa terapijom u najmanje dva ciklusa nakon prvog dokaza potpunog odgovora, čak i ukoliko to zahteva terapiju u više od 8 ciklusa. Pacijenti kod kojih koncentracije paraproteina nastavljaju da se smanjuju i nakon 8 terapijskih ciklusa, takođe mogu da nastave sa terapijom sve dok ga podnose i dok je prisutan odgovor na lečenje.

Za dodatne informacije koje se tiču pegilovanog lipozomalnog doksorubicina, pogledati odgovarajući Sažetak karakteristika leka.

Kombinacija sa deksametazonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u preporučenoj dozi od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno u toku dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana tokom terapijskog ciklusa koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje smatra se jednim terapijskim ciklusom lečenja. Između dve uzastopne doze bortezomibom, potrebno je da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon se primenjuje oralno u dozi od 20 mg, 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11. i 12. dana u terapijskom ciklusu bortezomibom.

Pacijenti kod kojih je postignut odgovor na lečenje ili je bolest stabilizovana nakon 4 terapijska ciklusa ovog kombinovanog lečenja, mogu nastaviti primenu iste kombinovane terapije tokom najviše 4 dodatna ciklusa. Za dodatne informacije koje se tiču deksametazona, videti odgovarajući Sažetak karakteristika leka.

Prilagođavanje doze u kombinovanoj terapiji kod pacijenata sa progresivnim multiplim mijelomom

Za prilagođavanje doze leka bortezomib u kombinovanoj terapiji treba pratiti smernice o izmeni doze opisane u delu o monoterapiji.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ne ispunjavaju kriterijume za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze

Kombinovana terapija sa melfalanom i prednizonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju, se primenjuje putem intravenske ili supkutane injekcije u kombinaciji sa oralnim melfalanom i oralnim prednizonom, kako je prikazano u Tabeli

2. Period od 6 nedelja se smatra terapijskim ciklusom. Tokom 1. – 4. ciklusa, bortezomib se primenjuje dva puta nedeljno, 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29. i 32. dana. U periodu 5. – 9. ciklusa, bortezomib se primenjuje jednom nedeljno, 1, 8, 22. i 29. dana. Između dve uzastopne doze leka bortezomib treba da prođe najmanje 72 sata.

Melfalan i prednizon treba primeniti oralno 1, 2, 3. i 4. dana prve nedelje svakog terapijskog ciklusa bortezomibom. Primenjuje se devet terapijskih ciklusa sa ovom kombinacijom lekova.

Tabela 2: Preporučeno doziranje bortezomiba u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom

Bortezomib dva puta nedeljno (1.-4. ciklus)

Bortezomib jednom nedeljno (5.-9. ciklus)

B = bortezomib , M = melfalan, P= prednizon

Preporuka za podešavanje doza prilikom terapije i ponovnog započinjanja kombinovane terapije sa melfalanom i prednizonom

Pre početka novog terapijskog ciklusa lečenja:

• Broj trombocita treba da bude ≥ 70 x 109/L, a apsolutni broj neutrofila treba da bude ≥1,0 x 109/L
• Nehematološka toksičnost mora biti svedena do 1. stepena ili osnovnog nivoa

Tabela 3: Prilagođavanje doze u toku narednih ciklusa bortezomibom u kombinaciji sa melfalanom i prednizonom

Za dodatne informacije o melfalanu i prednizonu videti odgovarajući Sažetak karakteristika leka koji je odobren nosiocu dozvole za stavljanje leka u promet.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju kriterijume za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze (indukciona terapija)

Kombinovana terapija sa deksametazonom

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje 1, 4, 8. i 11. dana tokom terapijskog ciklusa koji traje 21 dan. Ovaj period od 3 nedelje smatra se terapijskim ciklusom. Između dveju uzastopnih doza bortezomiba mora da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon u dozi 40 mg se primenjuje oralno 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10. i 11. dana terapijskog ciklusa bortezomibom.

Primenjuju se četiri terapijska ciklusa ove kombinovane terapije.

Kombinovana terapija sa deksametazonom i talidomidom

Lek Bortezomib Sandoz, 1 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana, tokom terapijskog ciklusa koji traje 28 dana. Ovaj period od 4 nedelje (28 dana) smatra se jednim terapijskim ciklusom. Između dveju uzastopnih doza bortezomiba mora da prođe najmanje 72 sata.

Deksametazon u dozi od 40 mg se primenjuje oralno, 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10. i 11. dana terapijskog ciklusa bortezomibom.

Talidomid se primenjuje oralno u dozi od 50 mg dnevno od 1. do 14. dana i ukoliko se doza dobro podnosi, nakon toga se može povećati na 100 mg od 15. do 28. dana, i nakon toga se može dalje povećati na 200 mg dnevno počev od drugog ciklusa (videti Tabelu 4).

Primenjuju se 4 terapijska ciklusa sa ovom kombinacijom lekova. Preporučuje se da pacijenti koji su dostigli najmanje parcijalan odgovor prime dodatna 2 ciklusa.

Tabela 4: Doziranje bortezomiba u kombinovanoj terapiji kod pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji su podobni za transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze

B=bortezomib; Dx=deksametazon; T=talidomid

a Doza talidomida se može povećati na 100 mg od 3. nedelje 1. ciklusa samo ukoliko se dobro podnosi doza 50 mg i na 200 mg počev od 2. ciklusa ako se 100 mg dobro podnosi.

b Pacijenti koji nakon 4. ciklusa postignu najmanje parcijalan odgovor, može se dati do 6 ciklusa.

Prilagođavanje doze kod pacijenata koji ispunjavaju kriterijume za transplantaciju

Za prilagođavanje doziranja bortezomiba potrebno je slediti smernice za promenu doze opisane u delu ”Monoterapija”.

Dodatno, kada se bortezomib primenjuje u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima, treba razmotriti adekvatno smanjenje doze ovih lekova u slučaju pojave toksičnosti, a u skladu sa preporukama iz Sažetka karakteristika leka.

Doziranje kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija (MCL, od engl. mantle cell lymphoma)

Kombinovana terapija sa rituksimabom, ciklofosfamidom, doksorubicinom i prednizonom (BR-CAP)

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju se primenjuje intravenskom ili supkutanom injekcijom u preporučenoj dozi bortezomiba od 1,3 mg/m2 telesne površine dva puta nedeljno tokom dve nedelje, 1, 4, 8. i 11. dana, a zatim sledi 10-dnevni period bez primene leka od 12 -21. dana. Ovaj period od 3 nedelje se smatra jednim terapijskim ciklusom. Preporučuje se davanje bortezomiba u 6 ciklusa, iako se kod pacijenata čiji je prvi terapijski odgovor dokumentovan tek u 6. ciklusu, mogu primeniti dva dodatna terapijska ciklusa bortezomibom. Između dve uzastopne doze bortezomibom mora proteći najmanje 72 sata.

Sledeći lekovi se mogu primenjivati 1. dana svakog tronedeljnog terapijskog ciklusa kao intravenska infuzija: rituksimab u dozi od 375 mg/m2, ciklofosfamid u dozi od 750 mg/m2 i doksorubicin u dozi od 50 mg/m2.

Prednizon se primenjuje oralno u dozi od 100 mg/m2, 1, 2, 3, 4. i 5. dana svakog terapijskog ciklusa bortezomibom.

Prilagođavanje doze tokom terapije kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija Pre započinjanja novog terapijskog ciklusa:

• Broj trombocita treba da bude ≥ 100000 ćelija/mikrolitru, a apsolutni broj neutrofila (ANC – eng.

absolute neutrophils count) treba da bude ≥1500 ćelija/mikrolitru

• Broj trombocita treba da bude ≥ 75000 ćelija /mikrolitru, kod pacijenata sa infiltracijom koštane srži ili sekvestriranom slezinom
• Hemoglobin mora biti u vrednostima ≥ 8g/dL
• Nehematološka toksičnost mora biti svedena do 1. stepena ili osnovnog nivoa

Terapija bortezomibom se mora obustaviti u slučaju pojave nehematološke toksičnosti povezane sa bortezomibom, stepena ≥ 3 (isključujući neuropatiju) ili hematološke toksičnosti stepena ≥ 3 (videti takođe odeljak “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”). Za prilagođavanje doze, pogledati Tabelu 5 u daljem tekstu.

Faktori stimulacije kolonija granulocita se mogu primeniti u slučaju hematološke toksičnosti, u skladu sa standardnom lokalnom praksom. Profilaktičku primenu faktora stimulacije granulocitnih kolonija treba razmotriti u slučaju ponavljanog kašnjenja u primeni ciklične terapije. Transfuziju trombocita za lečenje trombocitopenije, treba razmotriti kada je to klinički opravdano.

Tabela 5: Prilagođavanje doze tokom terapije kod pacijenata sa prethodno nelečenim limfomom mantle ćelija

Hematološka toksičnost

• Neutropenija stepena ≥ 3 sa povišenom telesnom temperaturom, neutropenija 4. stepena u trajanju dužem od 7 dana, broj trombocita < 10000 ćelija/mikrolitru

Primena bortezomiba mora biti prekinuta na 2 nedelje, dok pacijent ne dostigne apsolutni broj neutrofila (ANC) od ≥ 750 ćelija/mikrolitru, i broj trombocita ≥ 25000 ćelija/mikrolitru.

Dodatno, kada se bortezomib primenjuje u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima, treba razmotriti odgovarajuće smanjenje doze imajući u vidu rizik od toksičnosti, u skladu sa preporukama iz odgovarajućeg Sažetka karakteristika leka drugih primenjenih lekova.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Nema podataka koji bi ukazivali da je prilagođavanje doze neophodno kod pacijenta starijih od 65 godina, sa multiplim mijelomom ili limfomom mantle ćelija.

Nema kliničkih ispitivanja o upotrebi bortezomiba kod starijih pacijenata sa prethodno nelečenim multiplim mijelomom koji ispunjavaju uslove za primenu velikih doza hemioterapije uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze, stoga se ne mogu dati preporuke o doziranju u ovoj populaciji.

U studiji sa pacijentima prethodno nelečenim od limfoma mantle ćelija, 42,9% i 10,4% pacijenata pacijenata koji su dobijali bortezomib je bilo staro između 65-74 godine, odnosno ≥ 75 godina. Kod pacijenata starih ≥

75 godina, oba terapijska režima (BR-CAP), kao i R-CHOP, su bila slabije tolerisana (videti odeljak “Neželjena dejstva”).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre ne zahteva se prilagođavanje doze i treba primenjivati preporučeno doziranje. Kod pacijenata sa umerenim ili teškim poremećajem funkcije jetre terapiju treba započeti sa manjom dozom bortezomiba koja iznosi 0,7 mg/m2 po injekciji tokom prvog ciklusa, a nakon toga može se razmotriti povećanje doze do 1,0 mg/m2 ili dalje smanjenje doze do 0,5 mg/m2, na osnovu toga kako pacijent podnosi terapiju (videti Tabelu 6 i odeljke “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” i “Farmakokinetički podaci”).

Tabela 6: Preporučena korekcija početne doze bortezomiba kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre

Skraćenice:

SGOT – (eng. serum glutamic oxaloacetic transaminase) serumska glutamat-oksaloacetatna transaminaza AST – (eng. aspartate aminotransferase) aspartat aminotransferaza

ULN – (eng. upper limit of the normal range) gornja granica normalnog opsega

* Zasnovano na klasifikaciji Radne grupe za poremećaj funkcije organa Nacionalnog instituta za kancer

(NCI Organ Dysfunction Working Group) za hemioterapiju oštećenja funkcije jetre (blago, umereno, teško)

Oštećenje funkcije bubrega

Farmakokinetika bortezomiba se ne menja kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina [CrCL] > 20 mL/min/1,73 m2); Zato, kod ovih pacijenata, nije potrebno prilagođavati dozu. Nije poznato da li je farmakokinetika bortezomiba izmenjena kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (CrCL < 20 mL/min/1,73 m2), koji nisu na dijalizi. S obzirom na to da se koncentracija bortezomiba može smanjiti tokom dijalize, lek treba primeniti nakon završene dijalize (videti odeljak “Farmakokinetički podaci”).

Pedijatrijski pacijenti

Bezbednost i efikasnost bortezomiba kod dece mlađe od 18 godina nisu ustanovljeni (videti odeljke “Farmakodinamski podaci” i “Farmakokinetički podaci”). Trenutno dostupni podaci opisani su u odeljku “Farmakodinamski podaci”, ali ne mogu se dati preporuke za doziranje.

Način primene

Lek Bortezomib Sandoz, 3,5 mg, prašak za rastvor za injekciju je namenjen za intravensku ili supkutanu primenu.

Lek Bortezomib Sandoz ne treba primenjivati na drugi način. Intratekalna primena bortezomiba je dovela do smrti.

Intravenska injekcija

Rekonstituisani rastvor praška leka Bortezomib Sandoz, 3,5 mg se primenjuje kao intravenska bolus injekcija u trajanju od 3-5 sekundi kroz periferni ili centralni venski kateter, nakon čega se kateter mora isprati 9 mg/mL (0,9%) rastvorom natrijum-hlorida za injekcije. Između dve uzastopne doze leka Bortezomib Sandoz mora da prođe najmanje 72 sata.

Supkutana injekcija

Rekonstituisani rastvor leka Bortezomib Sandoz, 3,5 mg se primenjuje supkutano, u butinu (levu ili desnu) ili abdomen (sa leve ili desne strane). Rastvor treba injektovati supkutano, pod uglom od 45 - 90º. Mesto injektovanja treba sukcesivno rotirati pri svakoj narednoj primeni leka.

Ukoliko nakon primene supkutane injekcije leka Bortezomib Sandoz dođe do pojave reakcije na mestu primene, preporučuje se da se smanji koncentracija leka Bortezomib Sandoz u rastvoru prilikom davanja leka supkutano (Bortezomib Sandoz 3,5 mg rekonstituisati da sadrži 1 mg/mL umesto 2,5 mg/mL) ili se preporučuje prelazak na intravensku primenu.

Kada se lek Bortezomib Sandoz primenjuje u kombinaciji sa drugim lekovima, potražite odgovarajuće informacije u Sažetku karakteristika tih lekova.

Za uputstvo o rekonstituciji leka pre primene videti odeljak “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”.

FARMACEUTSKI PODACI

Lista pomoćnih supstanci Manitol (E 421) Inkompatibilnost

Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima, osim sa onima koji su navedeni u odeljku 6.6 “Sažetka karakteristika leka”.

Rok upotrebe

Rok upotrebe neotvorenog leka:

3 godine

Rok upotrebe rekonstituisanog rastvora:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost u toku 8 sati na 25 °C na tamnom mestu u bočici i u polipropilenskom špricu.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, osim ukoliko metod rekonstituisanja/razblaživanja isključuje rizik od mikrobiološke kontaminacije, rastvor treba odmah primeniti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvati bočicu u spoljašnjem pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Za uslove čuvanja rekonstituisanog leka, videti odeljak “Rok upotrebe”.

Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, 10R (nominalne zapremine 10 mL) sa brombutilnim gumenim čepom, aluminijumskom kapicom i plastičnim poklopcem plave boje („flip-off“).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija, u kojoj se nalazi 1 bočica od bezbojnog stakla i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Opšte mere opreza

Bortezomib je citotoksičan lek. Zbog toga je potreban oprez prilikom rukovanja i pripreme leka Bortezomib Sandoz. Preporučuje se nošenje rukavica i druge zaštitne odeće da bi se sprečio kontakt sa kožom.

Aseptična tehnika se mora strogo poštovati tokom celog postupka rukovanja lekom Bortezomib Sandoz, jer lek ne sadrži konzervans.

Zabeleženi su smrtni slučajevi nakon nenamerne intratekalne primene bortezomiba.

Lek Bortezomib Sandoz, 1 mg, prašak za rastvor za injekciju namenjen je isključivo za intravensku primenu, dok je lek Bortezomib Sandoz, 3,5mg, prašak za rastvor za injekciju, namenjen za intravensku ili supkutanu primenu. Lek Bortezomib Sandoz se ne sme primenjivati intratekalno.

Uputstvo za rekonstituciju

Lek Bortezomib Sandoz mora rekonstituisati zdravstveni radnik.

Intravenska injekcija

Jedna 10R (nominalna zapremina 10 mL) bočica leka Bortezomib Sandoz mora se pažljivo rekonstituisati sa 3,5 mL 0,9%-tnog rastvora natrijum-hlorida za infuziju (9 mg/mL), pomoću šprica odgovarajuće veličine, bez uklanjanja čepa bočice. Rastvaranje liofiliziranog praška gotovo je za manje od 2 minuta.

Nakon rekonstitucije, 1 mL rastvora sadrži 1 mg bortezomiba.

Rekonstituisani rastvor je bistar do bezbojan, sa krajnjom vrednošću pH od 4 do 7.

Rekonstituisani rastvor treba pregledati vizuelno pre primene, da se vidi da li sadrži čestice i da li je došlo do promene boje. Ukoliko se zapaze čestice u rastvoru ili promena boje, rastvor se mora odbaciti.

Supkutana injekcija

Jedna 10R (nominalna zapremina 10 mL) bočica bortezomiba mora se pažljivo rekonstituisati sa 1,4 mL 0,9%-tnog rastvora natrijum-hlorida za injekciju (9 mg/mL), pomoću šprica odgovarajuće veličine, bez uklanjanja čepa bočice. Rastvaranje liofiliziranog praška gotovo je za manje od 2 minuta.

Nakon rekonstitucije, 1 mL rastvora sadrži 2,5 mg bortezomiba.

Rekonstituisani rastvor je bistar do bezbojan, sa krajnjom vrednošću pH od 4 do 7.

Rekonstituisani rastvor treba pregledati vizuelno pre primene, da se vidi da li sadrži čestice i da li je došlo do promene boje. Ukoliko se zapaze čestice u rastvoru ili promena boje, rastvor se mora odbaciti.

Postupak odlaganja

Bortezomib Sandoz je samo za jednokratnu upotrebu.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.