Fentanyl Panpharma 0.5mg/10mL rastvor za injekciju

Lek Fentanyl Panpharma je opioidni analgetik koji se primenjuje:

• U manjim dozama kao analgetik tokom kratkih hirurških procedura.
• U većim dozama kao analgetik/respiratorni depresiv kod pacijenata kojima je potrebna asistirana ventilacija.
• U kombinaciji sa neuroleptikom za postizanje neuroleptanalgezije.
• U terapiji jakog bola, kao što je bol u infarktu miokarda.

Način primene

Intravenska primena bilo u bolusu ili u infuziji. Intramuskularna primena.

Fentanil treba davati samo u bolničkim uslovima u kojima se može obezbediti adekvatna kontrola disajnih puteva.

Fentanil treba da primenjuju zdravstveni stručnjaci sa iskustvom u praćenju i kontrolisanju respiracije pacijenata (videti odeljak 4.4. Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Radi izbegavanja bradikardije, preporučuje se primena malih intravenskih doza antiholinergika neposredno pred indukciju anestezije.

Preporučuje se nošenje rukavica prilikom otvaranja ampula (videti odeljak 6.6. Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)).

Doziranje

Fentanil se može primeniti intravenski i kod odraslih i kod dece. Doziranje treba da bude individualno i prilagođeno uzrasnoj dobi, telesnoj masi, opštem fizičkom stanju, postojećoj bolesti pacijenta, istovremenoj primeni drugih lekova, vrsti hirurške intervencije i anestezije.

Odrasli

Uobičajeni režim doziranja kod odraslih osoba:

Doze preko 200 mikrograma koriste se samo za anesteziju. Intramuskularna primena

Kao premedikacija, 1-2 mL leka Fentanyl Panpharma može se primeniti intramuskularno 45 minuta pre indukcije anestezije.

Kod odraslih pacijenata kod kojih nije primenjena premedikacija, nakon intravenske primene 2 mL leka Fentanyl Panpharma trebalo bi da se dobije analgezija u trajanju 10-20 minuta dovoljna za hirurške procedure kod kojih se očekuje niži intenzitet bola. Primena 10 mL leka Fentanyl Panpharma u bolusu obezbeđuje analgeziju u trajanju od oko 1 sata. Ova analgezija je dovoljna za umereno bolne hirurške procedure. Primena doze od 50 mikrograma/kg leka Fentanyl Panpharma obezbediće intenzivnu analgeziju u trajanju od oko 4 do 6 sati, za hirurške procedure koje karakteriše visok intenzitet bola.

Fentanil se može primeniti i kao infuzija. Kod pacijenata koji su na asistiranoj ventilaciji, početna doza leka Fentanyl Panpharma se može primeniti kao brza infuzija od 1 mikrogram/kg/min tokom prvih 10 minuta, a nakon toga nastavlja se primena infuzije brzinom od 0,1 mikrogram/kg/min. Alternativno, početna doza leka Fentanyl Panpharma se može primeniti i kao bolus. Brzinu infuzije treba prilagoditi individualnom odgovoru pacijenta, manja brzina infuzije takođe može biti adekvatna. Primenu infuzije treba završiti 40 minuta pre kraja operacije, osim u slučaju kada se planira postoperativna ventilacija.

Kada je potrebno održavati spontanu respiraciju primenjuje se infuzija manje brzine, od 0,05 do 0,08 mikrograma/kg/min. Infuzije veće brzine (do 3 mikrograma/kg/min) koriste se za operacije na srcu.

Fentanil je hemijski inkompatibilan sa indukcionim sredstvima tiopentonom i metoheksitonom zbog velike razlike u pH.

Pedijatrijska populacija

Deca uzrasta od 12 do 17 godina:

Videti doziranje kod odraslih.

Deca uzrasta 2 do 11 godina:

Uobičajeni režim doziranja kod dece:

Upotreba kod dece:

Analgezija tokom operacije, pojačana anestezija kod spontane respiracije:

Procedure koje uključuju analgeziju kod dece koja spontano dišu, treba koristiti samo kao deo anestetičkih procedura ili kao deo procedura sedacije/analgezije, koje sprovode iskusni zdravstveni stručnjaci u jedinicama, u kojima se može adekvatno reagovati u slučaju iznenadne pojave rigidnosti mišića grudnog koša koja zahteva intubaciju ili u slučaju pojave apnee koja zahteva asistiranu ventilaciju (videti odeljak 4.4).

Primena kod starijih pacijenata i kod posebnih grupa pacijenata:

Kao i kod drugih opioida, kod starijih (˃65 godina) i iznemoglih pacijenata preporučuje se smanjenje početne doze. Efekat početne doze treba uzeti u obzir pri određivanju dodatnih doza.

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata postoji rizik od predoziranja ako se doza računa prema telesnoj masi. Dozu treba računati na osnovu procenjene telesne mase (bez telesne masnoće).

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega potrebno je razmotriti smanjenje doze leka Fentanyl Panpharma i ove pacijente treba pažljivo pratiti na znake toksičnosti fentanila (videti odeljak 5.2. Farmakokinetički podaci).

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1 ili druge opioide.

Respiratorna depresija, opstruktivna bolest disajnih puteva.

Istovremena primena inhibitora monoaminooksidaze ili u toku perioda od 2 nedelje nakon prestanka primene MAO inhibitora.

Može se javiti tolerancija i zavisnost. Tokom intravenske primene fentanila, može se javiti prolazno sniženje krvnog pritiska, naročito kod hipovolemičnih pacijenata. Potrebno je preduzeti odgovarajuće mere da bi se održao stabilan arterijski pritisak.

Respiratorna depresija

Kao i kod svih jakih opioida, duboka analgezija može biti praćena izraženom respiratornom depresijom koja se može produžiti ili pojaviti u ranom postoperativnom periodu. Nakon primene velikih doza ili infuzije fentanila potrebno je posebno voditi računa o tome da li je uspostavljeno spontano disanje pre puštanja sa odeljenja intenzivne nege.

Značajna respiratorna depresija se može javiti u dozama fentanila većim od 200 mikrograma. Ovaj i ostali farmakološki efekti fentanila se mogu lečiti specifičnim opioidnim antagonistima, ali respiratorna depresija može trajati duže od dejstva opioidnih antagonista, zato će ponovljena doza opioidnih antagonista možda biti neophodna.

Oprema za reanimaciju i opioidni antagonisti moraju biti lako dostupni. Hiperventilacija tokom anestezije može da promeni pacijentovu reakciju na CO2 što postoperativno utiče na respiraciju.

Primena u toku porođaja može izazvati respiratornu depresiju kod novorođenčeta.

Rizik od istovremene primene sa sedativima, poput benzodiazepina ili srodnih lekova

Istovremena primena fentanila i sedativnih lekova poput benzodiazepina ili srodnih lekova, može da dovede do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika, propisivanje istovremene primene opioida

sa lekovima sa sedativnim dejstvom treba da bude rezervisano samo za pacijente kod kojih alternativna terapijska opcija nije moguća.Ukoliko je doneta odluka o istovremenoj primeni leka Fentanyl Panpharma sa sedativima, treba koristiti najmanju efektivnu dozu i dužina terapije mora da bude što je moguće kraća.

Potrebno je pomno praćenje znakova i simptoma pacijenata kao što su respiratorna depresija i sedacija. U tom pogledu, preporučuje se obavezno informisanje pacijenata i njihovog okruženja da budu svesni ovih simptoma (videti odeljak 4.5).

Srčana oboljenja

Bradikardija i moguć srčani zastoj se mogu javiti ako pacijent nije primio dovoljnu količinu antiholinergika ili kada se fentanil kombinuje sa mišićnim relaksansima koji nisu vagolitici. Bradikardija se može antagonizovati davanjem atropina.

Rigidnost mišića

Može se javiti rigidnost mišića (efekti slični morfinu).

Rigidnost mišića, koja može zahvatiti i torakalne mišiće, može se izbeći sledećim merama:

• sporom i.v. injekcijom (obično dovoljna za manje doze),
• premedikacijom benzodiazepinima,
• primenom mišićnih relaksanasa.

Neepileptični (mio)klonični pokreti se mogu javiti.

Mere opreza

Fentanil treba davati samo u bolničkim odeljenjima koja mogu obezbediti adekvatnu kontrolu disajnih puteva i od strane zdravstvenih stručnjaka koji mogu kontrolisati respiraciju pacijenta.

Posebni uslovi za doziranje

Treba izbegavati primenu brze bolus injekcije opioida kod pacijenata kod kojih može doći do intracerebralnih poremećaja; kod ove grupe pacijenata prolazno smanjenje srednjeg arterijskog pritiska može ponekad biti udruženo sa prolaznim smanjenjem pritiska cerebralnog protoka.

Kod starijih i iznemoglih pacijenata preporučuje se smanjenje doze.

Dozu treba pažljivo titrirati i potrebno je produžiti postoperativno praćenje pacijenata u sledećim stanjima: nekontrolisani hipotireoidizam, plućne bolesti, smanjena respiratorna rezerva, alkoholizam, oštećenje funkcije jetre ili bubrega.

Kod pacijenata na hroničnoj opioidnoj terapiji ili sa zloupotrebom opioida u istoriji bolesti, može biti neophodno povećanje doze.

Mijastenija gravis

Kod pacijenata sa mijastenijom gravis, treba pažljivo razmotriti upotrebu određenih antiholinergika i neuromuskularnih blokatora pre i tokom režima opšte anestezije koji uključuje intravensku primenu fentanila.

Interakcija sa neurolepticima

Ukoliko se fentanil primenjuje sa neuroleptikom, korisnik treba da bude upoznat sa posebnim osobinama svakog leka, naročito sa razlikom u dužini trajanja aktivnosti leka. Kada se primenjuje ovakva kombinacija, postoji veća incidenca nastanka hipotenzije. Neuroleptici mogu da izazovu ekstrapiramidalne simptome, koji se mogu kontrolisti antiparkinsonicima.

Žučni kanal

Kao i kod drugih opioida, zbog antiholinergičkih efekata, upotreba fentanila može dovesti do povećanja pritiska žučnih kanala i, u izolovanim slučajevima se mogu uočiti grčevi Odijevog sfinktera.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez kada se fentanil primenuje istovremeno sa lekovima koji utiču na serotonergički neurotransmitorni sistem.

Može doći do razvoja serotoninskog sindroma koji potencijalno ugrožava život pri istovremenoj primeni serotonergičkih lekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. selective serotonin re-uptake inhibitor, SSRI) i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (engl. serotonin norepinephrine re-uptake inhibitor, SNRI) i lekova koji utiču na metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoamino oksidaze (MAO inhibitori)). Ovo se može dogoditi u okviru preporučenih doza.

Serotoninski sindrom može da obuhvati promene mentalnog statusa (npr. uznemirenost, halucinacije, koma), nestabilnost autonomnog nervnog sistema (npr. tahikardija, nestabilan krvni pritisak, hipertermija), nepravilnosti neuromuskularnog sistema (npr. hiperrefleksija, inkoordinacija, rigiditet), i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučnina, povraćanje, dijareja).

Ukoliko se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti brzo ukidanje fentanila.

Pedijatrijska populacija

Procedure koje podrazumevaju analgeziju kod dece koja spontano dišu, treba koristiti samo kao deo anestetičke procedure ili mogu biti primenjene kao deo sedacione/analgetičke tehnike od strane iskusnih zdravstvenih stručnjaka u bolničkim odeljenjima u kojima se može adekvatno reagovati u slučaju pojave iznenadne rigidnosti mišića grudnog koša koja zahteva intubaciju ili ukoliko se pojavi apnea koja zahteva asistiranu ventilaciju.

Ovaj lek sadrži 3,5 mg natrijuma po mililitru. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Depresori centralnog nervnog sistema

Primena premedikacije opioidima, barbituratima, benzodiazepinima, neurolepticima, halogenim gasovima i drugim neselektivnim depresorima centralnog nervnog sistema (npr. alkohol) može pojačati ili produžiti respiratornu depresiju koju izaziva fentanil.

Ukoliko su kod pacijenta primenjeni drugi depresori centralnog nervnog sistema, potrebna doza fentanila može biti manja od uobičajene. Istovremena upotreba depresora CNS-a sa lekom Fentanyl Panpharma kod pacijenata sa spontanom respiracijom može povećati rizik od respiratorne depresije, duboke sedacije, kome i smrti (videti odeljak 4.4).

Citohrom P450 3A4 (CYP3A4) inhibitori

Fentanil je lek sa velikim klirensom, brzo i intenzivno se metaboliše uglavnom preko CYP3A4.

Istovremena primena fentanila i CYP3A4 inhibitora može rezultovati smanjenjem klirensa fentanila. Kada se lek Fentanyl Panpharma koristi u pojedinačnoj dozi, period rizika od respiratorne depresije može biti produžen, što može zahtevati posebnu negu pacijenta i duže posmatranje. Kada se lek Fentanyl Panpharma primenjuje višestruko, rizik od akutne i/ili odložene respiratorne depresije može biti povećan

i može biti neophodno smanjenje doze leka Fentanyl Panpharma kako bi se izbegla akumulacija fentanila. Ritonavir za oralnu primenu (snažan inhibitor CYP3A4) je smanjio klirens pojedinačne intravenske doze leka Fentayl Panpharma za dve trećine, iako nije uticao na maksimalnu koncentraciju fentanila u plazmi. Međutim, itrakonazol (drugi snažni inhibitor CYP3A4) primenjen oralno, u dozi od 200 mg/dan u toku 4 dana, nije ispoljio značajno dejstvo na farmakokinetiku intravenski date pojedinačne doze fentanila.

Istovremena primena drugih jačih ili slabijih inhibitora CYP3A4, kao što su vorikonazol ili flukonazol sa lekom Fentanyl Panpharma može dovesti do povećanja i/ili produženja izloženosti fentanilu.

Ukoliko se fentanil istovremeno primenjuje sa nevagolitičkim mišićnim relaksansima, može se javiti bradikardija i moguć srčani zastoj.

Serotonergički lekovi

Istovremena primena fentanila i serotonergičkih lekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) ili inhibitori monoamino oksidaze (MAO inhibitori), može povećati rizik od serotoninskog sindroma, stanja koji potencijalno ugrožava život (videti odeljak 4.3. Kontraindikacije).

Dejstva fentanila na druge lekove

Ukoliko se primenjuju istovremeno sa fentanilom, doze drugih depresora CNS-a treba da budu smanjene. To je naročito važno nakon hirurške intervencije, obzirom da duboku analgeziju prati značajna respiratorna depresija koja može trajati ili se pojaviti u toku postoperativnog perioda. Primena CNS depresora, kao što su benzodiazepini, može neproporcionalno povećati rizik od respiratorne depresije.

Koncentracija etomidata u plazmi je značajno povećana (za faktor 2-3) kada je kombinovan sa fentanilom. Ukupni plazma klirens i volumen distribucije etomidata su smanjeni za faktor od 2 do 3, bez promene u poluvremenu eliminacije kada je primenjivan istovremeno sa fentanilom.

Simultana primena fentanila i intravenskog midazolama dovodi do povećanja u terminalnom poluvremenu eliminacije u plazmi i smanjenju plazma klirensa midazolama. Kada se ovi lekovi primenjuju istovremeno sa fentanilom može biti potrebno smanjenje njihove doze.

Ne postoje odgovarajući podaci o upotrebi fentanila kod trudnica. Fentanil može da prođe kroz

placentu u ranoj trudnoći. Studije na životinjama ukazale su na izvestan stepen reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3. Pretklinički podaci o bezbednosti leka). Nije poznat potencijalni rizik kod ljudi.

Primena fentanila u toku porođaja (uključujući carski rez) se ne preporučuje jer fentanil prolazi kroz placentu i može suprimirati spontano disanje u periodu nakon rođenja. Ukoliko je fentanil ipak primenjen, oprema za asistiranu ventilaciju mora biti odmah dostupna za majku i novorođenče, ukoliko bude potrebna. Opioidni antagonist za dete mora uvek biti na raspolaganju.

Dojenje

Fentanil se izlučuje u majčino mleko kod ljudi. Zbog toga se ne preporučuje dojenje ili upotreba eksprimiranog majčinog mleka 24 sata nakon primene fentanila. Potrebno je razmotriti odnos koristi i rizika u slučaju dojenja nakon primene fentanila.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o uticaju fentanila na mušku ili žensku plodnost. U studijama na životinjama, neki testovi na pacovima pokazali su smanjenu plodnost kod ženki pri toksičnim dozama za majku (videti odeljak 5.3. Pretklinički podaci o bezbednosti leka).

Snažan uticaj na psihofizičke sposobnosti; za vreme terapije nije dozvoljeno upravljanje vozilima, ni rukovanje mašinama.

Kada je predviđeno rano otpuštanje pacijenta iz bolnice, pacijenta treba savetovati da ne vozi i ne rukuje mašinama, najmanje 24 sata nakon primene leka Fentanyl Panpharma.

Ovaj lek može narušiti kognitivnu funkciju i može uticati na sposobnost pacijenta da bezbedno vozi. Pacijenta treba upozoriti na sledeće:

• Lek će verovatno uticati na pacijentovu sposobnost vožnje.
• Ne treba voziti dok niste upoznati sa dejstvom leka na Vas.
• Vozeći pod dejstvom ovog leka, činite prekršaj.
• Međutim, ukoliko Vam je lek propisan za lečenje medicinskih ili stomatoloških problema i koristite ga u skladu sa uputstvima dobijenim od lekara, ukoliko lek ne utiče na Vašu sposobnost upravljanja vozilom, ne činite prekršaj.

Bezbednost intravenski primenjenog fentanila je bila procenjivana kod 376 ispitanika koji su učestvovali u 20 kliničkih ispitivanja u kojima je intravenski primenjivan fentanil procenjivan kao anestetik. Bezbednosni podaci su prikupljeni nakon uzimanja najmanje 1 doze fentanila primenjenog intravenski. Na osnovu objedinjenih bezbednosnih podataka dobijenih iz ovih kliničkih ispitivanja, najčešće su prijavljivane (učestalost ≥5%) neželjene reakcije (sa učestalošću u %): mučnina (26,1), povraćanje (18,6), ukočenost mišića (10,4), hipotenzija (8,8), hipertenzija (8,8), bradikardija (6,1) i sedacija (5,3).

Uključujući gorepomenute neželjene reakcije, Tabela 1 pokazuje neželjene reakcije koje su prijavljivane prilikom intravenske upotrebe fentanila kako u toku kliničkih ispitivanja, tako i u postmarketinškom periodu.

Prikazana učestalost prati sledeću konvenciju: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabela 1: neželjene reakcije

Neželjene reakcije koje se mogu javiti kada se istovremeno primenjuju neuroleptik i fentanil su: jeza i/ili drhtavica, nemir, postoperativne epizode halucinacija i ekstrapiramidalni simptomi (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje fentanilom se uglavnom manifestuje kao produžetak njegove farmakološke aktivnosti. U zavisnosti od individualne osetljivosti, klinička slika se primarno određuje na osnovu stepena respiratorne depresije koja varira od usporenog disanja do prestanka disanja.

Terapija

Pacijenta treba pažljivo pratiti; mora se održavati toplota tela i adekvatno uzimanje tečnosti. Ukoliko je

hipotenzija teška ili traje, treba razmotriti mogućnost hipovolemije, i ako je prisutna, mora se kontrolisati odgovarajućim parenteralnim unosom tečnosti.

Farmakoterapijska grupa: Anestetici; opioidni anestetici

ATC šifra: N01AH01

Fentanil je sintetički opioidni snažan analgetik 50-100 puta jači od morfina. Početak dejstva je brz, a trajanje dejstva je kratko. Kod muškaraca, pojedinačna i.v. doza 0,5-1 mg/70 kg telesne mase momentalno izaziva stanje hirurške analgezije, respiratorne depresije, bradikardije i ostale efekte slične morfinu. Dužina analgetskog efekta je najčešće oko 30 minuta. Svi potentni lekovi slični morfinu dovode do uklanjanja bola, ventilatorne depresije, povraćanja, konstipacije, fizičke zavisnosti, imaju određene vagusne efekte i različite stepene sedacije. Za razliku od morfina, fentanil, ne samo da ima kraće dejstvo već su slabije izražena neželjena dejstva kao što je povraćanje i minimalna je hipotenzivna aktivnost kod životinja.

Farmakokinetički parametri fentanila su sledeći:

Urinarna ekskrecija = 8%

Vezivanje za proteine plazme = 80% Klirens (mL/min/kg) = 13 ± 2 Volumen distribucije (L/kg) = 4,0 ± 0,4

Prosečno terminalno poluvreme eliminacije je od 141 do 853 minuta.

Oštećenje funkcije bubrega

Prema podacima dobijenim u studiji gde je fentanil primenjen intravenski kod pacijenata podvrgnutih transplantaciji bubrega može se pretpostaviti da je kod ovih pacijenata moguće smanjenje klirensa fentanila. Pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega koji primaju fentanil, potrebno je pažljivo pratiti na znake fentanilske toksičnosti i ukoliko je potrebno, smanjiti dozu (videti odeljak 4.2. Doziranje i način primene).

Gojazni pacijenti

Primećeno je povećanje klirensa fentanila sa povećanjem telesne mase. Kod pacijenata sa BMI ˃30, klirens se povećava za približno 10% po povećanju od 10 kg telesne mase bez telesne masnoće (procenjena telesna masa).

In vitro, fentanil, kao i ostali opioidni analgetici, pokazuje mutagene efekte na kulturi ćelija sisara, isključivo pri citotoksičnim koncentracijama i uz metaboličku aktivaciju. U in vivo ispitivanjima, na glodarima i bakterijama, mutagenost fentanila nije pokazana. Tokom dvogodišnjih testova na pacovima fentanil nije bio karcinogen.

Neki testovi na ženkama pacova pokazuju smanjenu plodnost, kao i mortalitet embriona. Ovi nalazi se odnose na toksično dejstvo na majku, a ne ukazuju na direktan efekat leka na razvoj embriona. Nije bilo dokaza o teratogenim efektima.

Natrijum-hlorid;

Natrijum-hidroksid, 10% vodeni rastvor; Voda za injekcije

Glavne inkompatibilije: intravenska primena fentanila i droperidola odmah nakon natrijum-nafcilina dovodi do formiranja belog precipitata.

Moguće inkompatibilnosti (kao što je formiranje precipitata) treba sprečiti izbegavanjem svih mešavina, osim ako su odobrene i pripremljene od strane kvalifikovanog bolničkog farmaceuta.

Fizičko-hemijska kompatibilnost sa 0,9% rastvorom NaCl ili 5% rastvorom glukoze je pokazana u toku 24 h na 25 °C. Sa mikrobiološke tačke gledišta, rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu.

3 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrebiti odmah.

Proizvod ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Unutrašnje pakovanje leka je ampula od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip I.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 uloška sa po 5 ampula (ukupno 10 ampula) sa po 10 mL rastvora za injekciju i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Fentanyl Panpharma sadrži aktivnu supstancu koja se zove fentanil-citrat. Pripada grupi lekova koji se zovu „opioidni analgetici”. Lek Fentanyl Panpharma je jak lek protiv bolova koji deluje kratko.

Lek Fentanyl Panpharma se koristi da spreči ili olakša bol tokom različitih tipova operacija. Može se koristiti za:

• Kratke operacije, kada ste otpušteni kući istog dana.
• Duge operacije, kada možete ostati u bolnici određeni broj dana.
• Velike doze leka Fentanyl Panpharma se koriste da smanje Vašu normalnu brzinu disanja kada se primenjuje disanje posredstvom aparata. U toku velikih hirurških operacija, koristi se zajedno sa sedativima poznatim kao neuroleptici, da bi Vas uspavali. Takođe se može koristiti da olakša jak bol kao što je u toku srčanog udara.

• Ukoliko ste alergični (preosetljivi) na fentanil-citrat ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).
• Ukoliko ste alergični na druge jake lekove protiv bolova koji se zovu „opioidni analgetici”. Ukoliko bolujete od problema sa disanjem koji se nazivaju „opstruktivna bolest pluća” ili

„respiratorna depresija”. Lek Fentanyl Panpharma ćete jedino moći da dobijete ukoliko je Vaše disanje potpomognuto aparatom koji se naziva ventilator.

• Ukoliko uzimate lekove za depresiju koji se zovu „inhibitori monoaminooksidaze” (MAO inhibitori) ili u toku perioda od 2 nedelje nakon prestanka primene MAO inhibitora.

Nemojte da primate ovaj lek ukoliko se bilo šta gorenavedenog odnosi na Vas. Ukoliko niste sigurni, razgovarajte sa Vašim lekarom ili medicinskom sestrom pre nego što dobijete lek Fentanyl Panpharma.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili medicinskom sestrom pre nego što primite lek Fentanyl Panpharma ukoliko imate ili ste ikada imali:

• Probleme sa plućima, jetrom ili bubrezima
• Smanjenu aktivnost tireoidne žlezde
• Probleme sa alkoholom (alkoholizam)
• Slabost mišića koja se zove „mijastenija gravis”
• Dugotrajnu terapiju sa jakim lekovima protiv bolova
• Smanjen volumen krvi
• Nedavnu povredu glave
• Ukoliko ste stariji ili slabi zbog lošeg zdravlja

Vaš lekar će pažljivo pratiti količinu leka Fentanyl Panpharma koju Vam primenjuje. Ukoliko niste sigurni da li se bilo šta gorenavedenog odnosi na Vas, razgovarajte sa Vašim lekarom ili medicinskom sestrom pre nego što dobijete lek Fentanyl Panpharma.

Specijalna upozorenja

• Lek Fentanyl Panpharma može oslabiti Vaše disanje. Vaše disanje će lekar pažljivo pratiti dok se ne bude normalizovalo.
• Vaš lekar, može, takođe, pratiti i krvni pritisak i srčani rad

Drugi lekovi i Fentanyl Panpharma

Obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ako uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove. Ovo uključuje i one lekove koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta ili biljne lekove.

Naročito, nemojte primati ovaj lek i obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko uzimate neki od sledećih lekova:

• Lekove za depresiju koji se zovu „inhibitori monoaminooksidaze” (MAO inhibitori) u protekle dve nedelje. Ukoliko se ovo odnosi na Vas, nemojte primati lek Fentanyl Panpharma.

Izuzetno je važno da kažete Vašem lekaru ili medicinskoj sestri ukoliko uzimate neki od sledećih lekova:

• Selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) za lečenje depresije (kao što su citalopram, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertalin, venlafaksin).

Dejstva leka Fentanyl Panpharma ili nekog od sledećih lekova mogu biti povećani ukoliko se uzimaju istovremeno:

• Drugi jaki lekovi protiv bolova, na primer „opioidni analgetici” kao što su morfin ili kodein.
• Lekovi koji se koriste za uspavljivanje, a zovu se „anestetički agensi”.
• Lekovi za uznemirenost ili lekovi koji vam pomažu da zaspite kao što su trankilizeri ili tablete za spavanje.
• Lekovi koji deluju na centralni nervni sistem (depresori CNS-a) kao što su lekovi za lečenje mentalnih poremećaja ili alkohol.
• Lekovi za HIV infekciju (koji se zovu ihhibitori proteaze) kao što su ritonavir, indinavir ili sakvinavir.
• Lekovi za lečenje gljivičnih infekcija kao što su flukonazol ili vorikonazol.

Možda će biti potrebno da doza etomidata i midazolama bude smanjena ukoliko se primenjuju zajedno sa lekom Fentanyl Panpharma.

Istovremena primena leka Fentanyl Panpharma i sedativnih lekova poput benzodiazepina ili srodnih lekova povećava rizik od pojave pospanosti, teškoća pri disanju (respiratorna depresija), kome i može biti životno ugrožavajuća. Zbog ovoga, istovremenu primenu ovih lekova treba razmatrati samo onda kada druge opcije nisu moguće.

Ukoliko Vaš lekar ipak propiše lek Fentanyl Panpharma zajedno sa sedativima, doza i trajanje istovremene terapije treba da budu ograničeni.

Obavestite svog lekara o svim lekovima sa sedativnim dejstvom koje uzimate i pažljivo pratite preporuku svog lekara o dozi. Korisno je informisati prijatelje ili rođake i upoznati ih sa prethodno navedenim znacima i simptomima. Ako imate takve simptome, obratite se svom lekaru.

Razgovarajte sa Vašim lekarom pre nego što dobijete lek Fentanyl Panpharma ukoliko uzimate bilo koji od ovih lekova. Možda će morati da Vam promene količinu leka Fentanyl Panpharma ili drugog leka koji dobijate.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru za savet pre nego što primite ovaj lek.

Ukoliko Vaš lekar smatra da Vam je lek Fentanyl Panpharma potreban možda ćete ga ipak dobiti.

Lek Fentanyl Panpharma ne treba da se primenjuje u toku porođaja (uključujući carski rez) jer može da utiče na disanje bebe.

Lek Fentanyl Panpharma se može izlučiti u majčino mleko. Nemojte dojiti ili koristiti majčino mleko koje je izmlazano 24 sata nakon što ste primili lek Fentanyl Panpharma.

Pitajte Vašeg lekara ili farmaceuta za savet pre nego što uzmete bilo koji lek ukoliko ste trudni ili dojite.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Ne smete da vozite ili rukujete mašinama, najmanje 24 sata nakon primene leka Fentanyl Panpharma, Vaša pažnja i sposobnost reagovanja mogu biti umanjeni.

Ovaj lek može uticati na Vašu sposobnost da vozite jer vas čini pospanim ili stvara vrtoglavicu.

• Nemojte voziti dok koristite ovaj lek dok ne saznate kako deluje na Vas.
• Kažnjivo je voziti ako lek utiče na Vašu sposobnost upravljanja vozilom.
• Ipak, ne činite prekršaj ako:
• Vam je lek propisan zbog medicinskog ili stomatološkog problema
• ste lek uzeli u skladu sa instrukcijama dobijenim od lekara ili prema priloženom Uputstvu za lek
• lek nema uticaja na Vašu sposobnost upravljanja vozilom.

Razgovarajte sa svojim lekarom ako niste sigurni da li je bezbedno da vozite dok koristite ovaj lek.

Lek Fentanyl Panpharma sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži 3,5 mg natrijuma po mililitru. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Lek Fentanyl Panpharma ćete dobijati od lekara koji je iskusan u upotrebi ovog tipa leka. Ukoliko niste sigurni oko bilo čega proverite sa Vašim lekarom ili medicinskom sestrom.

Kako se primenjuje lek Fentanyl Panpharma:

• Lek Fentanyl Panpharma se primenjuje kao infuzija ili injekcija u venu ili mišić
• Možda ćete u isto vreme dobiti i anestetik
• Možda ćete dobiti druge lekove koji će pomoći kod nekih od neželjenih dejstava leka Fentanyl Panpharma, kao što su usporen rad srca i ukočenost mišića.

Vaš lekar će odrediti doziranje i način primene. Ovo može zavisiti od:

• Vaših godina,
• Vaše telesne mase u kilogramima,
• Vašeg opšteg zdravstvenog stanja,
• Odabrane anestetičke procedure,
• Tipa hirurške intervencije,
• Drugih lekova koje dobijate.

Lek Fentanyl Panpharma primenjen kao injekcija Ukoliko dišete samostalno

Odrasli i deca uzrasta od 12 do 17 godina:

• Uobičajena početna doza je 50-200 mikrograma
• Ukoliko je neophodno, dobićete dodatne injekcije od po 50 mikrograma u toku operacije.

Deca uzrasta od 2 do 11 godina:

• Uobičajena početna doza je 1-3 mikrograma po kilogramu telesne mase
• Ukoliko je neophodno, dete će dobijati dodatne injekcije od po 1-1,25 mikrograma u toku operacije.

Ukoliko ste na asistiranoj ventilaciji (aparatu za veštački potpomognuto disanje)

Odrasli i deca uzrasta od 12 do 17 godina:

• Početna doza će biti 300-3500 mikrograma
• Ukoliko je neophodno, dobićete dodatne injekcije od po 100-200 mikrograma u toku operacije.

Deca uzrasta od 2 do 11 godina:

• Uobičajena početna doza je 1-3 mikrograma po kilogramu telesne mase
• Ukoliko je neophodno, dete će dobijati dodatne injekcije od po 1-1,25 mikrograma u toku operacije.

Lek Fentanyl Panpharma primenjen kao infuzija

• Doza leka Fentanyl Panpharma se određuje na osnovu telesne mase u kilogramima
• Uobičajena početna doza je 1 mikrogram po kilogramu svaki minut, tokom prvih 10 minuta
• Ukoliko je neophodno, može se nastaviti sa 0,1 mikrogramom po kilogramu tokom svakog minuta operacije
• Infuzija se obično zaustavlja 40 minuta pre kraja operacije.

Stariji pacijenti

Manja doza leka Fentanyl Panpharma može biti primenjena kod pacijenata koji su stariji ili slabi zbog lošeg zdravstvenog stanja.

Ako ste primili više leka Fentanyl Panpharma nego što treba

Malo je verovatno da ćete dobiti veću dozu leka Fentanyl Panpharma nego što treba. Ovo će biti praćeno tokom operacije.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se Vašem lekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek. Vaš lekar će pratiti ova dejstva tokom operacije.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Mučnina, povraćanje
• Ukočenost mišića (koja može da obuhvati i mišiće grudi)

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Uznemirenost
• Teškoće pri pokretima tela
• Pospanost
• Vrtoglavica
• Problemi sa vidom
• Nepravilan rad srca (spor ili brz)
• Visok ili nizak krvni pritisak
• Bol u venama
• Gušenje uzrokovano grčenjem (spazmom) mišića u grlu
• Stezanje u grudima- Prestanak disanja na kratko vreme. Ukoliko je neophodno, Vaše disanje će biti potpomognuto aparatom za disanje (ventilatorom)
• Osip po koži
• Zbunjenost nakon operacije

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• Promene u krvnom pritisku
• Komplikacije u disajnim putevima
• Disanje brže nego što je normalno
• Pad telesne temperature ispod uobičajene ili jeza
• Glavobolja
• Oticanje i ugrušci u venama
• Štucanje
• Osećaj preterane sreće

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• Ozbiljna alergijska reakcija koja može izazvati teškoće pri disanju ili vrtoglavicu, i koprivnjaču ili urtikariju
• Konvulzije (epileptični napadi)
• Gubitak svesti
• Grčevi u mišićima
• Srčani zastoj
• Sporo ili plitko disanje
• Svrab po koži

Ostala neželjena dejstva koja se javljaju kada se lek Fentanyl Panpharma primenjuje zajedno sa lekovima koji se zovu neuroleptici, koji se mogu dati pre ili tokom operacije:

• Jeza i/ili drhtavica i nemir
• Vidne, slušne obmane ili opažanje stvari koje realno ne postoje (halucinacije)
• Neuobičajeni pokreti, uključujući drhtanje i trešenje ruku i prstiju, uvijajući pokreti tela, gegajući hod i ukočenost ruku i nogu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Fentanyl Panpharma posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon „Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Proizvod ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrebiti odmah.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Šta sadrži lek Fentanyl Panpharma

• Aktivna supstanca je fentanil-citrat.

Jedna ampula sa 10 mL rastvora za injekciju sadrži 500 mikrograma fentanila (u obliku 785 mikrograma fentanil-citrata).

1 mL rastvora za injekciju sadrži 50 mikrograma fentanila (u obliku fentanil-citrata).

• Pomoćne supstance su: natrijum-hlorid; natrijum-hidroksid, 10% vodeni rastvor i voda za injekcije.

Kako izgleda lek Fentanyl Panpharma i sadržaj pakovanja

Rastvor za injekciju.

Bistar rastvor svetložute boje.

Unutrašnje pakovanje leka je ampula od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip I.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 uloška sa 5 po ampula (ukupno 10 ampula) sa po 10 mL rastvora za injekciju i Uputstvo za lek..

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

LICENTIS DOO BEOGRAD (NOVI BEOGRAD)

Bežanijskih ilegalaca 18b Beograd - Novi Beograd

Proizvođač:

ROTEXMEDICA GMBH ARZNEIMITTELWERK

Bunsenstrasse 4 Trittau Nemačka

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Septembar, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, shodno propisima o lekovima koji sadrže opojne droge.

Broj i datum dozvole:

515-01-03940-18-001 od 06.09.2019.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Lek Fentanyl Panpharma je opioidni analgetik koji se primenjuje:

• U manjim dozama kao analgetik tokom kratkih hirurških procedura.
• U većim dozama kao analgetik/respiratorni depresiv kod pacijenata kojima je potrebna asistirana ventilacija.
• U kombinaciji sa neuroleptikom za postizanje neuroleptanalgezije.
• U terapiji jakog bola, kao što je bol u infarktu miokarda.

Doziranje i način primene

Način primene

Intravenska primena bilo u bolusu ili u infuziji. Intramuskularna primena.

Fentanil treba davati samo u bolničkim uslovima u kojima se može obezbediti adekvatna kontrola disajnih puteva.

Fentanil treba da primenjuju zdravstveni stručnjaci sa iskustvom u praćenju i kontrolisanju respiracije pacijenata (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka u Sažetku karakteristika leka). Radi izbegavanja bradikardije, preporučuje se primena malih intravenskih doza antiholinergika neposredno pred indukciju anestezije.

Preporučuje se nošenje rukavica prilikom otvaranja ampula (videti odeljak Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)).

Doziranje

Fentanil se može primeniti intravenski i kod odraslih i kod dece. Doziranje treba da bude individualno i prilagođeno uzrasnoj dobi, telesnoj masi, opštem fizičkom stanju, postojećoj bolesti pacijenta, istovremenoj primeni drugih lekova, vrsti hirurške intervencije i anestezije.

Odrasli

Uobičajeni režim doziranja kod odraslih osoba:

Doze preko 200 mikrograma koriste se samo za anesteziju. Intramuskularna primena

Kao premedikacija, 1-2 mL leka Fentanyl Panpharma može se primeniti intramuskularno 45 minuta pre indukcije anestezije.

Kod odraslih pacijenata kod kojih nije primenjena premedikacija, nakon intravenske primene 2 mL leka Fentanyl Panpharma trebalo bi da se dobije analgezija u trajanju 10-20 minuta dovoljna za hirurške procedure kod kojih se očekuje niži intenzitet bola. Primena 10 mL leka Fentanyl Panpharma u bolusu obezbeđuje analgeziju u trajanju od oko 1 sata. Ova analgezija je dovoljna za umereno bolne hirurške procedure. Primena doze od 50 mikrograma/kg leka Fentanyl Panpharma obezbediće intenzivnu analgeziju u trajanju od oko 4 do 6 sati, za hirurške procedure koje karakteriše visok intenzitet bola.

Fentanil se može primeniti i kao infuzija. Kod pacijenata koji su na asistiranoj ventilaciji, početna doza leka Fentanyl Panpharma se može primeniti kao brza infuzija od 1 mikrogram/kg/min tokom prvih 10 minuta, a nakon toga nastavlja se primena infuzije brzinom od 0,1 mikrogram/kg/min. Alternativno, početna doza leka Fentanyl Panpharma se može primeniti i kao bolus. Brzinu infuzije treba prilagoditi individualnom odgovoru pacijenta, manja brzina infuzije takođe može biti adekvatna. Primenu infuzije treba završiti 40 minuta pre kraja operacije, osim u slučaju kada se planira postoperativna ventilacija.

Kada je potrebno održavati spontanu respiraciju primenjuje se infuzija manje brzine, od 0,05 do 0,08 mikrograma/kg/min. Infuzije veće brzine (do 3 mikrograma/kg/min) koriste se za operacije na srcu.

Fentanil je hemijski inkompatibilan sa indukcionim sredstvima tiopentonom i metoheksitonom zbog velike razlike u pH.

Pedijatrijska populacija

Deca uzrasta od 12 do 17 godina:

Videti doziranje kod odraslih.

Deca uzrasta 2 do 11 godina:

Uobičajeni režim doziranja kod dece:

Upotreba kod dece:

Analgezija tokom operacije, pojačana anestezija kod spontane respiracije:

Procedure koje uključuju analgeziju kod dece koja spontano dišu, treba koristiti samo kao deo anestetičkih procedura ili kao deo procedura sedacije/analgezije, koje sprovode iskusni zdravstveni stručnjaci u jedinicama, u kojima se može adekvatno reagovati u slučaju iznenadne pojave rigidnosti mišića grudnog koša koja zahteva intubaciju ili u slučaju pojave apnee koja zahteva asistiranu ventilaciju (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Primena kod starijih pacijenata i kod posebnih grupa pacijenata:

Kao i kod drugih opioida, kod starijih (˃65 godina) i iznemoglih pacijenata preporučuje se smanjenje početne doze. Efekat početne doze treba uzeti u obzir pri određivanju dodatnih doza.

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata postoji rizik od predoziranja ako se doza računa prema telesnoj masi. Dozu treba računati na osnovu procenjene telesne mase (bez telesne masnoće).

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega potrebno je razmotriti smanjenje doze leka Fentanyl Panpharma i ove pacijente treba pažljivo pratiti na znake toksičnosti fentanila (videti odeljak Farmakokinetički podaci u Sažetku karakteristika leka).

Lista pomoćnih supstanci

Natrijum-hlorid;

Natrijum-hidroksid, 10% vodeni rastvor; Voda za injekcije

Inkompatibilnost

Glavne inkompatibilije: intravenska primena fentanila i droperidola odmah nakon natrijum-nafcilina dovodi do formiranja belog precipitata.

Moguće inkompatibilnosti (kao što je formiranje precipitata) treba sprečiti izbegavanjem svih mešavina, osim ako su odobrene i pripremljene od strane kvalifikovanog bolničkog farmaceuta.

Fizičko-hemijska kompatibilnost sa 0,9% rastvorom NaCl ili 5% rastvorom glukoze je pokazana u toku 24 h na 25 °C. Sa mikrobiološke tačke gledišta, rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu.

Rok upotrebe

3 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrebiti odmah.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Proizvod ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje leka je ampula od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip I.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 uloška sa po 5 ampula (ukupno 10 ampula) sa po 10 mL rastvora za injekciju i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.