Mirena® 20mcg/24h intrauterini dostavni sistem

Kontracepcija.

Idiopatska menoragija. IUS Mirena može biti naročito koristan kod žena sa idiopatskom menoragijom kojima je potrebna (reverzibilna) kontracepcija.

Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom.

Početak lečenja

• Kontracepcija i idiopatska menoragija

Kod žena u reproduktivnoj dobi, IUS Mirena se postavlja u kavum uterusa unutar sedam dana od početka menstruacije. Može da se zameni novim sistemom u bilo kom delu ciklusa.

Postpartalno postavljanje: Da bi se umanjio rizik od perforacije, postpartalno postavljanje treba da se odloži do potpune involucije uterusa. Intrauterini dostavni sistem ne treba da se postavlja u periodu kraćem od šest nedelja posle porođaja. Ako kod pacijentkinje postoji značajno postpartalno krvarenje i/ili bol, pre postavljanja treba da se isključi infekcija ili drugi uzroci. IUS Mirena takođe može da se postavi odmah nakon abortusa u prvom trimestru.

IUS Mirena je efikasan tokom 5 godina za indikacije kontracepcija i idiopatska menoragija, što znači da treba da se ukloni nakon 5 godina primene. Ako korisnica želi da nastavi sa primenom iste metode, može se u isto vreme postaviti novi sistem, i u tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita.

Ako se ne želi trudnoća, kod žena u reproduktivnoj dobi uklanjanje sistema treba da se uradi unutar 7 dana od početka menstruacije, pod uslovom da žena ima redovne menstruacije. Ukoliko se uklanjanje obavlja u neko drugo vreme ciklusa ili žena nema redovne menstruacije, a unutar poslednjih nedelju dana je imala polni odnos, postoji rizik od trudnoće. Kako bi se obezbedila kontinuirana kontraceptivna zaštita, potrebno je odmah postaviti novi sistem ili treba započeti sa drugom metodom kontracepcije (npr. kondomi), počevši najmanje 7 dana pre uklanjanja IUS Mirena.

• Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom

Kada se koristi za zaštitu endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, IUS Mirena može da se postavi u bilo kom trenutku kod žene kod koje postoji amenoreja, ili tokom poslednjih dana menstruacije ili krvarenja usled prekida kontracepcije.

U indikaciji zaštite od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, klinički podaci (iz kliničkih studija sprovedenih kod žena starosne dobi 18 i više godina) za period preko 4 godine korišćenja su ograničeni. Dakle, IUS Mirena treba ukloniti nakon 4 godine.

IUS Mirena obezbeđuje progestagensku komponentu hormonske supstitucione terapije (HST). Prema tome, kod žena koje koriste HST, IUS Mirena može da se koristi u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima estrogena, bez dodatnih egzogenih progestagena. Pre primene IUS Mirena treba pogledati informacije o leku koji je estrogenska komponenta HST, jer treba razmotriti značajne faktore rizika povezane sa primenom HST, kao što je rizik od pojave karcinoma endometrijuma, karcinoma dojke i venskih tromboembolija.

Uputsvo za primenu i rukovanje

Postavljanje (inserciju) IUS Mirena treba da vrši isključivo lekar koji je prošao odgovarajuću obuku, uz primenu aseptične tehnike.

IUS Mirena se isporučuje sa inserterom u sterilnom pakovanju, koje ne treba otvarati do neposredno pre postavljanja. Kada se proizvod otvori, njime treba rukovati pod aseptičnim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti (videti odeljak 6.6 za uputstva o odbacivanju).

U pakovanju IUS Mirena nalazi se Kartica - podsetnik za pacijentkinju. Nakon postavljanja IUS Mirena, popunite karticu i dajte je pacijentkinji.

Kako se IUS Mirena postavlja

Strogo se preporučuje da IUS Mirena postavljaju isključivo lekari sa iskustvom u postavljanju IUS Mirena i/ili su prošli odgovarajuću obuku za postavljanje IUS Mirena.

U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izuzetnog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, molimo pogledajte odeljak 4.4.

• IUS Mirena se isporučuje sterilan, jer je sterilisan etilen-oksidom. Ne treba ponovo da se steriliše. Namenjen je za jednokratnu upotrebu. Ne treba ga koristiti ako je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno. Postaviti ga pre poslednjeg dana meseca i godine koji su odštampani na etiketi pakovanja.
• IUS Mirena se postavlja pomoću priloženog insertera (Slika 1) u kavum uterusa, uz pažljivo praćenje uputstava za postavljanje.

Priprema za postavljanje

• Uraditi ginekološki pregled da bi se ustanovili veličina i položaj uterusa, kako bi isključili akutne genitalne infekcije ili druge kontraindikacije za postavljanje IUS Mirena, kao i trudnoću.
• Ubaciti spekulum, vizualizovati cerviks, pa zatim detaljno očistiti cerviks i vaginu odgovarajućim antiseptičkim rastvorom.
• Ukoliko je potrebno angažovati asistenta.
• Forcepsom uhvatiti prednju usnu cerviksa da bi se stabilizovao uterus. Ukoliko je uterus zavaljen, uhvatiti zadnju usnu cerviksa. Može da se primeni blago povlačenje forcepsa da bi se ispravio cervikalni kanal. Forceps treba ostaviti na položaju, a blago povlačenje u suprotnom smeru treba da se održava sve vreme tokom procedure postavljanja.
• Ubaciti sondu za uterus kroz cervikalni kanal do fundusa, kako bi se izmerila dubina i potvrdio pravac kavuma uterusa, kao i da bi se isključile mogućnosti postojanja neke abnormalnosti uterusa (npr. septum, submukozni fibroidi) ili prisustvo prethodno postavljenog intrauterinog sredstva za kontracepciju koje nije uklonjeno. Ukoliko se pojave teškoće, razmotriti dilataciju kanala. Ako je potrebna dilatacija cerviksa, razmotriti primenu analgetika ili paracervikalnog bloka.

Postavljanje

• Prvo, potpuno otvoriti sterilno pakovanje (Slika 1). Zatim primeniti sterilne instrumente uz sterilne rukavice.

Slika 1

Mirena Graničnik

Inserciona cevčica sa inserterom i mernom skalom

Oznaka

Klizač

Drška u kojoj se nalaze konci

• Potisnuti klizač napred, u pravcu strelice, do najudaljenijeg položaja, da bi se IUS Mirena uvukao u insercionu cevčicu (Slika 2).

Slika 2

VAŽNO! Ne vući klizač na dole jer to može da oslobodi IUS Mirena pre vremena. Kada se jednom oslobodi, IUS Mirena ne može da se vrati u insercionu cevčicu.

Držeći klizač u najudaljenijem položaju, postaviti gornju ivicu graničnika tako da odgovara dubini uterusa koja je izmerena sondom (Slika 3).

Slika 3

• Držeći klizač u najudaljenijem položaju, uvoditi inserter kroz cerviks dok graničnik ne bude približno 1,5-2,0 cm od cerviksa uterusa (Slika 4).

Slika 4

1,5-2,0 cm

VAŽNO! Ne gurati inserter silom. Dilatirati cervikalni kanal, ukoliko je potrebno.

• Držeći inserter u stabilnom položaju, povući klizač do oznake da se otvore horizontalni kraci IUS Mirena (Slika 5). Sačekati 5-10 sekundi da se horizontalni kraci otvore u potpunosti.

Slika 5

• Lagano uvoditi inserter dalje ka fundusu uterusa, dok graničnik ne dotakne cerviks. IUS Mirena se sada nalazi u fundusu (Slika 6).

Slika 6

• Držeći inserter na mestu, osloboditi IUS Mirena povlačenjem klizača sasvim na dole (Slika 7). Držeći klizač u najnižem položaju, lagano ukloniti inserter izvlačenjem. Odseći konce ostavljajući ih oko 2-3 cm vidljivim izvan cerviksa.

Slika 7

VAŽNO! Ukoliko postoji sumnja da IUS Mirena nije u pravilnom položaju, proverite kako je postavljen (npr. ultrazvukom). Ako nije pravilno postavljen u kavumu uterusa, uklonite sistem. Uklonjen sistem ne sme ponovo da se postavlja.

Uklanjanje/zamena

IUS Mirena se uklanja povlačenjem konaca pomoću forcepsa (Slika 8). Novi IUS Mirena može da se postavi odmah nakon uklanjanja.

Slika 8

IUS Mirena se uklanja nežnim povlačenjem konaca pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtevati dilataciju cervikalnog kanala ili drugu hiruršku intervenciju.

Posle uklanjanja IUS Mirena, treba proveriti da li je sistem neoštećen. Za vreme komplikovanih uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni slučajevi da hormonski cilindar sklizne preko bočnih kraka sakrivajući ih zajedno unutar hormonskog cilindra. Ova situacija ne zahteva dalju intervenciju ako je ustanovljena celovitost IUS. Kvržice na bočnim kracima obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od T-tela

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Ne postoje odgovarajuće indikacije za primenu IUS Mirena pre menarhe.

Gerijatrijski pacijenti

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena starosne dobi preko 65 godina.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Primena IUS Mirena je kontraindikovana kod žena sa akutnim oboljenjem jetre ili sa tumorom jetre (videti odeljak 4.3 Kontraindikacije).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena sa oštećenjem funkcije bubrega.

• Trudnoća ili sumnja na trudnoću
• Ukoliko je potvrđeno prisustvo ili postoji sumnja na hormon-zavisne tumore, ukjlučujući karcinom dojke
• Postojeće ili rekurentno zapaljensko oboljenje karlice
• Cervicitis
• Postojeća genitalna infekcija
• Postpartalni endometritis, abortus sa infekcijom tokom poslednja tri meseca
• Stanja povezana sa povećanom osetljivošću na infekcije
• Cervikalna displazija
• Malignitet uterusa ili cerviksa
• Abnormalno genitalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza
• Urođena ili stečena abnormalnost materice uključujući fibroide, ukoliko oni menjaju oblik šupljine materice
• Tumor jetre ili drugo akutno ili teško oboljenje jetre
• Akutni maligniteti koji utiču na krv ili leukemija, osim kada su u remisiji
• Skorašnje oboljenje trofoblasta dok koncentracije hCG ostaju povišene
• Preosetljivost na aktivnu susptancu ili bilo koji od pomoćnih sastojaka

Aktivno ili prethodno teško oboljenje arterija, kao što su moždani udar ili infarkt miokarda, su kontraindikacija kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom kao HST.

Pre postavljanja, treba da se uzme kompletna lična i porodična anamneza, prema kojoj će se usmeriti fizikalni pregled, kao i prema kontraindikacijama i upozorenjima za primenu. Treba da se izmere puls i krvni pritisak i da se uradi bimanuelni pregled karlice kako bi se ustanovila orijentacija materice. Pacijentkinja treba ponovo da se pregleda šest nedelja nakon postavljanja, a kasniji pregledi treba da se urade kada postoji klinička indikacija i da se prilagode svakoj ženi, a ne da se sprovode kao rutinska procedura. Pre postavljanja

potrebno je isključiti trudnoću, a genitalna infekcija treba uspešno da se izleči. Žene treba posavetovati da IUS Mirena ne štiti od HIV (AIDS) i drugih polno prenosivih bolesti (molimo pogledajte deo o infekcijama karlice u daljem tekstu).

Žene treba podstaći da vrše skrininge cerviksa i dojki, u skladu sa njihovim godinama.

Za lečenje postmenopauzalnih simptoma, HST treba da se počne samo za one simptome koji nepovoljno utiču na kvalitet života. U svim slučajevima, pažljivo razmatranje rizika i koristi treba da se uradi bar jednom godišnje, a HST treba da se nastavi samo dok korist prevazilazi rizik. Pre početka HST takođe treba da se razmotre kontraindikacije i upozorenja za estrogensku komponentu.

Uslovi pod kojima se IUS Mirena može koristiti uz oprez

Ukoliko bilo koje od sledećih stanja postoji ili se javi po prvi put tokom lečenja, treba da se razmotri uklanjanje sistema:

• Migrena sa aurom
• Neuobičajeno jake ili neuobičajeno česte glavobolje
• Žutica
• Izraženo povišenje krvnog pritiska
• Maligniteti koji utiču na krv ili leukemije u remisiji
• Hronična primena kortikosteroida
• Simptomatske funkcionalne ovarijalne ciste u anamnezi
• Aktivno ili prethodno teško oboljenje arterija, kao npr. moždani udar ili infarkt miokarda (vidite odeljak 4.3 Kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom za HST primenu)
• Izraženi ili višestruki faktori rizika za oboljenje arterija
• Trombotičko arterijalno ili bilo koje postojeće embolijsko oboljenje
• Akutna venska tromboembolija

Uopšteno, žene koje koriste hormonsku kontracepciju treba podstaći da prestanu da puše.

IUS Mirena treba pažljivo primenjivati kod žena u postmenopauzi sa uznapredovalom atrofijom uterusa.

Upozorenja i mere opreza kod postavljanja/uklanjanja

Opšte informacije: Kako se tehnika postavljanja razlikuje od tehnike postavljanja drugih intrauterinih sistema, potrebno je posebnu pažnju posvetiti obuci lekara u pogledu pravilne tehnike postavljanja. Uputstvo za postavljanje se nalazi u kutiji.

Postavljanje i uklanjanje mogu biti povezani sa bolom i krvarenjem. U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izrazitog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka perforacije i preduzeti odgovarajuće mere, kao što su fizikalni pregled i pregled ultrazvukom (takođe vidite

,,Perforacija"). Sam fizikalni pregled (uključujući i proveravanje konaca) ne mora biti dovoljan da bi se isključila parcijalna perforacija.

Procedura može da dovede do gubitka svesti, kao posledica vazovagalne reakcije, ili napada kod pacijentkinje koja ima epilepsiju. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napada, postavljanje će možda morati da se prekine, a sistem ukloni. Žena treba da ostane u ležećem položaju, sa spuštenom glavom i nogama podignutim u vertikalni položaj ako je potrebno, da bi se povratio cerebralni protok krvi. Disajni putevi moraju se održavati prohodnim, a vazduh uvek mora biti dostupan. Perzistentna bradikardija može da se kontroliše intravenskim atropinom. Ako je kiseonik dostupan, može da se primeni.

Perforacija: Može da dođe do perforacije korpusa uterusa ili cerviksa, najčešće tokom postavljanja, iako se ona nekad može ustanoviti tek nakon nekog vremena. To može da bude povezano sa jakim bolom i produženim krvarenjem. Ako se sumnja na perforaciju, sistem treba što pre da se ukloni, a može biti potrebna i hirurška intervencija.

U velikoj, prospektivnoj, komparativnoj, neintervenciskoj, kohortnoj studiji sa korisnicama IUS/intrauterinih sredstava (N=61448 žena), tokom jednogodišnjeg perioda praćenja, incidenca perforacije je bila 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) na 1000 obavljenih postavljanja u svim ispitivanim grupama; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) na 1000 obavljenih postavljanja u grupi korisnica Mirena IUS i 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) na 1000 obavljenih postavljanja u grupi korisnica bakarnih intrauterinih sredstava.

Istraživanje je pokazalo da su dojenje u vreme postavljanja, kao i postavljanje do 36 nedelja nakon porođaja bili povezani sa povećanim rizikom od perforacije (videti Tabelu 1). Oba faktora rizika bila su nezavisna od vrste postavljenog IUS/intrauterinog sredstva.

Tabela 1: Incidenca perforacija na 1000 postavljanja za sve ispitivane grupe, praćeno tokom 1 godine, stratifikovano prema faktorima prisutnim u vreme postavljanja: dojenje i vreme od porođaja (za žene koje su rađale)

Produženjem perioda praćenja na 5 godina u podgrupi ove studije (N=39009 žena kojima je izvršeno postavljanje IUS Mirena ili bakarnog intrauterinog sredstva (IUD), gde su za 73% žena bile dostupne informacije za celokupni period praćenja od 5 godina), registrovana incidenca perforacija u bilo kom trenutku tokom celokupnog perioda od 5 godina bila je 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 postavljanja. Dojenje u vreme postavljanja i postavljanje do 36 nedelja nakon porođaja potvrđeni su kao faktori rizika i u podgrupi koja je praćena tokom perioda od 5 godina.

Rizik od perforacije može biti povećan kod žena sa fiksnom retroverzijom materice.

Kontrolni pregled nakon postavljanja treba da bude u skladu sa prethodno navedenim smernicama u okviru podnaslova „Medicinski pregled“, koji se može prilagoditi ženama koje imaju faktore rizika za nastanak perforacije kako je klinički indikovano.

Infekcija karlice: Inserciona cevčica pomaže da se Mirena zaštiti od kontaminacije mikroorganizmima u toku postavljanja, a Mirena inserter je dizajniran tako da smanji rizik od infekcija. Kod pacijentkinja koje koriste bakarna intrauterina sredstva (IUD), najveći procenat karličnih infekcija se javlja u toku prvog meseca od postavljanja, a vremenom opada.

Poznati faktori rizika za zapaljensko oboljenje karlice su veći broj seksualnih partnera, česti odnosi i mladost. Infekcija karlice može da ima ozbiljne posledice jer može da utiče na plodnost i da poveća rizik od vanmaterične trudnoće.

Kao i kod drugih ginekoloških i hirurških intervencija, ozbiljne infekcije ili sepsa (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokama grupe A) mogu da se jave nakon postavljanja IUS, mada je to izuzetno retko.

Kod žena koje koriste IUS Mirena, a imaju simptome i znake koji ukazuju na infekciju karlice, potrebno je uraditi bakteriološka ispitivanja i pratiti pacijentkinje čak i sa diskretnim simptomima, kao i započeti terapiju odgovarajućim antibioticima. Nema potrebe da se ukloni IUS Mirena osim ako simptomi potraju i nakon sledeća 72 časa ili ako žena želi da se IUS Mirena ukloni. IUS Mirena mora da se ukloni ako se kod žene pojavi rekurentni endometritis ili zapaljenje karlice, ili ako je akutna infekcija ozbiljna.

Komplikacije koje dovode do neuspeha

Izbacivanje: Incidenca izbacivanja IUS Mirena u kliničkim ispitivanjima u indikaciji kontracepcija bila je niska (<4% postavljanja) i bila je u istom rasponu kao i kod drugih intrauterinih sistema i intrautrerinih sredstava. Simptomi delimičnog ili kompletnog izbacivanja IUS Mirena mogu da uključe krvarenje ili bol. Međutim, sistem može biti izbačen iz korpusa uterusa, a da žena to ne primeti, što dovodi do gubitka zaštite od trudnoće. Delimično izbacivanje može da umanji efikasnost IUS Mirena. Pošto sistem umanjuje menstrualno krvarenje, pojačanje menstrualnog krvarenja može da ukaže na izbacivanje.

Rizik od izbacivanja je povećan kod:

• Žena sa istorijom obilnog menstrualnog krvarenja (uključujući žene koje koriste IUS Mirena za terapiju obilnog menstrualnog krvarenja)
• Žena sa BMI višim od normalnog u vreme postavljanja; ovaj rizik se srazmerno povećava sa povećanjem BMI

Žene treba posavetovati o mogućim znacima izbacivanja kao i o tome kako da provere konce IUS Mirena i savetovati ih da se obrate lekaru ako se konci ne mogu napipati. Dok se ne potvrdi lokacija IUS Mirena, potrebno je koristiti barijernu metodu kontracepcije (kao što je kondom).

Delimično izbacivanje može smanjiti efikasnost IUS Mirena.

Delimično izbačeni IUS Mirena treba da se ukloni. Novi IU sistem može da se postavi u vreme uklanjanja, pod uslovom da je isključena trudnoća.

Izgubljeni konci: Ako konci za izvlačenje nisu vidljivi na cerviksu pri kontrolnom pregledu – prvo isključiti trudnoću. Konci su se možda povukli u matericu ili cervikalni kanal i mogu da se ponovo pojave tokom sledećeg menstrualnog ciklusa. Ukoliko ne mogu da budu pronađeni, možda su prekinuti, sistem može biti izbačen ili što je ređi slučaj, može se desiti da se IUS nalazi ekstrauterino nakon što je probilo uterus. Treba uraditi ultrazvučni pregled kako bi se sredstvo lociralo, a u međuvremenu preporučiti alternativnu kontracepciju. Ukoliko sredstvo ne može da se locira ultrazvučnim pregledom, a nema ni dokaza o ekspulziji, treba uraditi rendgensko snimanje abdomena, kako bi se isključila ekstrauterina lokacija.

Neredovno krvarenje

Neredovno krvarenje: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Pojačano menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje može da ukaže na izbacivanje. Ako menoragija potraje, žena treba da se ponovo pregleda. Kavum uterusa treba da se proceni ultrazvučnim snimanjem. Takođe treba da se razmotri biopsija endometrijuma.

Rizik kod žena u premenopauzi

S obzirom na to da kod žena u premenopauzi tokom prvih meseci terapije može da se javi neredovno/tačkasto krvarenje, preporučuje se da se pre postavljanja IUS Mirena isključi patologija endometrijuma.

Rizik kod žena u postmenopauzi

Ako žena nastavi da koristi IUS Mirena koji je ranije postavljen zbog kontracepcije, mora da se isključi patologija endometrijuma ako se jave poremećaji krvarenja nakon početka hormonske supstitucione terapije estrogenom. Ako se nepravilno krvarenje pojavi tokom produženog lečenja, treba takođe da se preduzmu odgovarajuće dijagnostičke mere, jer neredovno krvarenje može da maskira simptome i znake polipa i karcinoma endometrijuma.

Kada treba da se proveri da li postoji trudnoća kod žene u reproduktivnom periodu: Mogućnost trudnoće treba da se razmotri ako se ne pojavi menstruacija u roku od šest nedelja od početka prethodne menstruacije, a izbacivanje treba da se isključi. Ponovljeni test na trudnoću nije potreban kod osoba sa amenorejom, osim ako na to ne ukazuju drugi simptomi. U kliničkom ispitivanju kod žena koje primenjuju IUS Mirena radi

kontracepcije (n=130), oligomenoreja i amenoreja su prijavljene kod 57 % odnosno 16 % žena, na kraju prve godine primene.

Pregled saveta za lečenje menoragije: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Ako se u tim vremenskim okvirima ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi, treba da se razmotre alternativne terapije.

Drugi rizici tokom primene

Vanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik od vanmaterične trudnoće kod korisnica IUS Mirena je nizak. Međutim, kada žena zatrudni dok je IUS Mirena in situ, relativna verovatnoća vanmaterične trudnoće je povećana. U slučaju bola u donjem delu abdomena treba razmotriti mogućnost vanmaterične trudnoće – naročito ukoliko su prisutne izostale menstruacije ili ako amenoreična žena počne da krvari. U velikoj, prospektivnoj, komparativnoj, neintervencijskoj kohortnoj studiji, sa periodom praćenja od godinu dana, stopa vanmateričnih trudnoća pri upotrebi IUS Mirena bila je 0,02%. U kliničkim ispitivanjima, apsolutna stopa vanmaterične trudnoće kod korisnica IUS Mirena bila je približno 0,1% za godinu dana. Ovaj nivo je niži od stope od 0,3-0,5% po godini, koliko je procenjeno za žene koje ne koriste kontracepciju. Žene sa vanmateričnom trudnoćom u anamnezi imaju viši rizik od budućih vanmateričnih trudnoća.

Ovarijalne ciste: Pošto je kontraceptivno delovanje IUS Mirena uglavnom zasnovano na lokalnom delovanju, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se obično javljaju kod žena u fertilnom periodu. Ponekad je atrezija folikula odložena, a folikulogeneza se može nastaviti. Ovi povećani folikuli ne mogu se klinički razlikovati od ovarijalnih cista. Podaci iz kliničkih ispitivanja ukazuju da su ovarijalne ciste prijavljene kao neželjeno dejstvo leka kod približno 7% žena koje su koristile IUS Mirena, međutim neke objavljene studije su pokazale veću učestalost ovarijalnih cista (što bi moglo biti posledica faktora koji uključuju učestalost i kriterijume za ultrazvučno ispitivanje, kao i populaciju pacijenata). Većina tih folikula je asimptomatska, mada neki mogu biti praćeni bolom u karlici ili dispareunijom.

U većini slučajeva ovarijalne ciste spontano nestaju tokom dva do tri meseca praćenja. Ukoliko se to ne desi, preporučuje se praćenje ultrazvukom i druge dijagnostičke/terapijske mere. Retko, može biti potrebna hirurška intervencija.

Karcinom dojke:

Rizik kod žena u perimenopauzi

Na osnovu meta-analize iz 54 epidimiološke studije prijavljeno je da postoji blago povećan relativni rizik (RR = 1,24) da se karcinom dojke dijagnostikuje kod žena koje u tom trenutku koriste kombinovane oralne kontraceptive (KOK), uglavnom kod onih koje koriste estrogen-progestagen preparate. Povećan rizik postepeno nestaje tokom 10 godina nakon prekida primene KOK. Pošto je karcinom dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, veći broj dijagnoza karcinoma dojke pri tekućem i nedavnom korišćenju KOK je mali u poređenju sa ukupnim rizikom pojave karcinoma dojke.

Moguće je da je rizik od karcinoma dojke kod korisnica kontraceptiva koji sadrže samo progestagen (POP, implanti i injekcije), uključujući IUS Mirena, sličnog obima kao onaj povezan sa KOK. Međutim, za kontraceptive koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na mnogo manjim populacijama korisnica, pa su tako manje ubedljivi nego za KOK.

Rizik kod žena u postmenopauzi

Rizik od karcinoma dojke je povećan kod žena u postmenopauzi koje koriste sistemsku (tj. oralnu ili transdermalnu) hormonsku supstitucionu terapiju (HST). Ovaj rizik je viši za kombinovane estrogen- progestagen HST nego za HST samo sa estrogenom. Rizik od karcinoma dojke kada se IUS Mirena propisuje da osigura progestagensku komponentu HST još uvek nije poznat. Treba takođe da se pogledaju informacije o leku za estrogensku komponentu lečenja radi dodatnih informacija.

Psihijatrijski poremećaji

Depresivno raspoloženje i depresija su dobro poznata neželjena dejstva koja se mogu javiti pri upotrebi hormonske kontracepcije (videti odeljak 4.8). U toku upotrebe hormonskih kontraceptiva može se javiti teška depresija, koja predstavlja dobro poznati rizik za suicidalno ponašanje i suicid. Žene treba savetovati da se obrate svom lekaru u slučaju promene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući i pojavu ovih simptoma ubrzo nakon početka terapije.

Opšte informacije

Tolerancija glukoze: Niske doze levonorgestrela mogu da utiču na toleranciju glukoze, zato kod pacijenata obolelih od dijabetesa koji koriste IUS Mirena treba da se prati koncentracija glukoze u krvi.

Postkoitalna kontracepcija: Ograničena iskustva ukazuju da IUS Mirena nije pogodan za primenu kao postkoitalno sredstvo za kontracepciju.

Napomena: Potrebno je obratiti pažnju na informacije o lekovima koji se istovremeno primenjuju, kako bi se identifikovale potencijalne interakcije.

Uticaj drugih lekova na IUS Mirena

Može doći do interakcija sa lekovima koji indukuju ili inhibiraju mikrozomalne enzime, što može rezultovati povećanjem ili smanjenjem klirensa polnih hormona.

Supstance koje povećavaju klirens levonorgestrela, npr:

Fenitoin, barbiturati, primidon, karbamazepin, rifampicin, a moguće je i okskarbazepin, topiramat, felbamat, grizeofulvin i preparati koji sadrže kantarion.

Uticaj ovih lekova na efikasnost IUS Mirena nije poznat, ali se veruje da nije od velike važnosti zbog lokalnog mehanizma delovanja.

Supstance sa promenljivim efektom na klirens levonorgestrela:

Pri istovremenoj upotrebi sa polnim hormonima, mnogi inhibitori HIV/HCV proteaze, kao i inhibitori nenukleozidne reverzne transkriptaze mogu dovesti do povećanja ili sniženja koncentracije progestina u plazmi.

Supstance koje smanjuju klirens levonorgestrela (inhibitori enzima), npr:

Jaki i umereni inhibitori enzima CYP3A4, kao što su azolni antimikotici (npr. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol), verapamil, makrolidi (npr. klaritromicin, eritromicin), diltiazem i sok od grejpfruta, mogu da dovedu do povećanja koncentracije progestina u plazmi.

Trudnoća: Primena IUS Mirena u trudnoći ili ako se sumnja na trudnoću je kontraindikovana (videti odeljak 4.3). Ako žena ostane trudna kada ima postavljen IUS Mirena, sistem mora što pre da se ukloni zbog toga što bilo koji intrauterini kontraceptiv, ostavljen na mestu delovanja (in situ), može da poveća rizik od pobačaja ili prevremenog porođaja. Uklanjanje IUS Mirena ili pregled uterusa odgovarajućim instrumentom takođe može da rezultira spontanim pobačajem. Potrebno je isključiti vanmateričnu trudnoću (videti odeljak 4.4). Ako te procedure nisu moguće, potrebno je da žena bude informisana o povećanom riziku od spontanog abortusa ili prevremenog porođaja koji su uočeni tokom korišćenja bakarnih i plastičnih intrauterinih sredstava. Shodno tome, takve trudnoće treba pažljivo pratiti. Ženi treba dati uputstva da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije trudnoće, kao što su grčevi sa bolovima u abdomenu praćeni groznicom.

Uz to, ne može da se isključi povećani rizik od efekta virilizacije na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Zabeleženi su izolovani slučajevi maskulinizacije spoljnih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tokom trudnoće sa postavljenim IUS koji otpušta levonorgestrel.

Dojenje: Levonorgestrel je identifikovan u majčinom mleku. Oko 0,1% doze levonorgestrela se prenese tokom dojenja, ali nije verovatno da će postojati rizik po dete usled doze koju oslobađa IUS Mirena, kada je postavljen u šupljinu materice.

Čini se da ne postoje štetna dejstva na rast ili razvoj beba pri korišćenju bilo kog metoda koji sadrži samo progestagen nakon šeste nedelje postpartalno. Čini se da metoda koja sadrži samo progestagen ne utiče na količinu ili kvalitet majčinog mleka. Krvarenje iz uterusa je retko prijavljivano kod žena koje koriste IUS Mirena tokom dojenja.

Plodnost: Ispitivanja su pokazala da je kod žena koje prekinu upotrebu IUS Mirena zbog planirane trudnoće, stopa trudnoća tokom jedne godine slična stopi trudnoća kod žena koje ne koriste kontracepciju.

Nije poznato da IUS Mirena utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva su češća u toku prvih meseci posle postavljanja i vremenom se učestalost smanjuje.

Vrlo česta neželjena dejstva (nastaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz uterusa/vagine koje se odnosi na tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju (videti odeljak 5.1).

Učestalost benignih cista ovarijuma zavisi od korišćenih dijagnostičkih metoda (videti odeljak 4.4) ali je na osnovu podataka iz kliničkih studija procenjeno da može da se javi kod 7% žena koje su koristile IUS Mirena.

Tabela 2: Neželjene reakcije na lek

*Ova učestalost je zasnovana na rezultatima velike, prospektivne, komparativne, neintervencijske, kohortne studije na korisnicama IUS/intrauterinih sredstava, koja je pokazala da su dojenje u vreme insercije i insercija do 36 nedelja nakon porođaja nezavisni faktori rizika za nastanak perforacije (videti odeljak 4.4). U kliničkim studijama sa IUS Mirena, koje su isključivale dojilje, učestalost perforacije bila je „retka”.

Prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući sepsu izazvanu streptokokama grupe A) nakon primene IUS (videti odeljak 4.4).

Kad žena zatrudni sa IUS Mirena in situ, relativni rizik od ektopične trudnoće je povećan (videti odeljke 4.4 i 4.6).

Slučajevi karcinoma dojke su prijavljeni kod korisnica IUS Mirena (videti odeljak 4.4).

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene u vezi sa procedurom postavljanja ili uklanjanja IUS Mirena: bol, krvarenje, vazovagalna reakcija vezana za procedure postavljanja sa vrtoglavicom ili sinkopom (videti odeljak 4.4). Procedura moze da izazove napade kod pacijentkinja koje boluju od epilepsije.

Partner može osećati konce za izvlačenje tokom seksualnog odnosa. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nije relevantno.

Farmakoterapijska grupa: Kontraceptivi za lokalnu primenu. Intrauterini kontraceptivi.

ATC šifra: G02BA03

Levonorgestrel je progestagen koji se koristi u ginekologiji na različite načine: kao progestagenska komponenta u oralnim kontraceptivima, u hormonskoj supstitucionoj terapiji ili samostalno za kontracepciju u obliku progestagenskih kontraceptivnih pilula i potkožnih subdermalnih implanta. Levonorgestrel se takođe može primeniti direktno u kavum uterusa kao intrauterini dostavni sistem. Ovo omogućava primenu veoma male dnevne doze, jer se hormon otpušta direktno u ciljni organ.

Kontraceptivni mehanizam delovanja IUS Mirena se uglavnom bazira na hormonskim dejstvima koja dovode do:

• prevencije proliferacije endometrijuma
• zgušnjavanja cervikalnog mukusa, čime se inhibira prolaz spermatozoida
• supresije ovulacije kod nekih žena.

Takođe, za fizičko prisustvo sistema u uterusu se može očekivati da ima mali doprinos u kontraceptivnom dejstvu IUS Mirena.

Kontraceptivna efikasnost IUS Mirena ispitivana je u 5 velikih kliničkih studija na 3330 žena koje su koristile IUS Mirena. Stopa neuspeha (Pearl Index) bila je približno 0,2% u prvoj godini, a kumulativna stopa neuspeha približno 0,7% nakon 5 godina. U drugoj kliničkoj studiji za procenu kontraceptivne efikasnosti IUS Mirena tokom produžene primene preko 5 godina, stopa neuspeha tokom 6. godine bila je 0,29% (Pearl index za 6. godinu 0,35). Stopa neuspeha takođe obuhvata trudnoće nastale zbog neprimećene ekspulzije ili preforacije sistema. Slična kontraceptivna efikasnost primećena je u velikoj postmarketinškoj studiji sa više od 17000 žena koje su koristile IUS Mirena. Zbog toga što IUS Mirena ne zahteva da se korisnica pridržava uzimanja terapije na dnevnom nivou, stope trudnoća kod „tipične upotrebe“ su slične onima koje su primećene u kontrolisanim kliničkim studijama („savršena upotreba”).

IUS Mirena može biti naročito koristan za kontracepciju kod pacijentkinja koje imaju obilna menstrualna krvarenja i može se uspešno primenjivati u terapiji idiopatske menoragije. Rezultati iz tri komparativne studije ukazuju da se kod žena sa menoragijom, gubitak krvi menstrualnim krvarenjem smanjuje za 62-94% nakon tri meseca i za 71-95% nakon 6 meseci primene. IUS Mirena izgleda ima sličan efekat na redukciju gubitka krvi menstrualnim krvarenjem u periodu do dve godine primene kao i endometrijalna ablacija/resekcija. Menoragija izazvana submukoznim miomima može slabije odgovoriti na terapiju IUS Mirena. Smanjeno krvarenje podstiče povećanje vrednosti hemoglobina u krvi kod pacijentkinja sa menoragijom.

Kod idiopatske menoragije, prevencija proliferacije endometrijuma je verovatno mehanizam dejstva IUS Mirena u smanjivanju gubitka krvi.

Tokom kontinuirane terapije estrogenom, IUS Mirena ima istu efikasnost u prevenciji hiperplazije endometrijuma bilo da se estrogen primenjuje oralno ili transdermalno. Uočena stopa hiperplazije pri terapiji isključivo estrogenom iznosi čak 20%. U kliničkim studijama kod ukupno 634 korisnice IUS Mirena u periodu perimenopauze i postmenopauze, nisu prijavljeni slučajevi hiperplazije endometrijuma u periodu do 4 godine praćenja.

Krvarenje:

Različite promene u krvarenju (učestalost, produženo ili pojačano krvarenje, tačkasto krvarenje, oligomenoreja, amenoreja) se javljaju kod svih korisnica IUS Mirena. Kod žena u reproduktivnoj dobi, prosečan broj dana sa tačkastim krvarenjem u mesecu se postepeno smanjuje sa devet na četiri dana tokom prvih šest meseci upotrebe. Procenat žena sa produženim krvarenjem (duže od osam dana) se smanjuje sa 20% na 3% tokom prva tri meseca upotrebe. U kliničkim studijama tokom prve godine upotrebe, 17% žena je imalo amenoreju u trajanju od najmanje tri meseca.

Kada se upotrebljava u kombinaciji sa estrogenom, pri HST, korisnice IUS Mirena u perimenopauzi mogu imati tačkasta i neredovna krvarenja tokom prvih meseci terapije. Krvarenje se smanjuje tokom prve godine, a 30-60% korisnica uopšte ni ne krvare.

Aktivna supstanca IUS Mirena je levonorgestrel. Levonorgestrel se oslobađa direktno u kavum uterusa. Procenjene in vivo brzine oslobađanja u različitim vremenskim periodima date su u tabeli 3. Zbog niske koncentracije leka u plazmi, prisutni su samo mali efekti na metabolizam.

Tabela 3: Procenjene in vivo brzine oslobađanja za IUS Mirena:

Farmakokinetika levonorgestrela je detaljno istražena i dostupna u literaturi. Kod postmenopauzalnih korisnica IUS Mirena, koje su istovremeno primenjivale estrogen (ne oralno), koncentracije levonorgestrela u plazmi su bile 276±119 pikograma/mL u 56. nedelji, 196±87 pikograma/mL u 24. mesecu i 177±70 pikograma/mL u 48. mesecu. Poluvreme eliminacije od 20 sati se smatra najbolje procenjenim, iako neke studije ukazuju i na kraće vrednosti od 9 sati i na duže vrednosti od 80 sati. Još jedna značajna informacija, iako je u skladu sa iskustvom sa drugim sintetskim steroidima, jesu izražene razlike u metaboličkom klirensu između pojedinica, čak i kada je primena bila intravenskim putem. Levonorgestrel se u visokom procentu vezuje za proteine (uglavnom za globulin koji vezuje polne hormone (engl. sex hormone binding globulin, SHBG)) i obimno se metaboliše do velikog broja neaktivnih metabolita.

Levonorgestrel je progestagen sa antiestrogenim delovanjem, sa dobro poznatom upotrebom. Bezbednosni profil posle sistemske primene je dobro dokumentovan. Studija na majmunima sa intrauterinim oslobađanjem levonorgestrela tokom 12 meseci potvrdila je lokalnu farmakološku aktivnost sa dobrom lokalnom podnošljivošću i bez znakova sistemske toksičnosti. Nije bila zapažena embriotoksičnost kod kunića posle intrauterine primene levonorgestrela.

elastomer polidimetilsiloksan;

polidimetilsiloksanski uložak (sadrži silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni); polietilen;

barijum-sulfat;

gvožđe(III)-oksid, crni (E172).

Nije primenjivo.

3 godine.

Ne koristite IUS Mirena posle isteka roka upotrebe označenog na pakovanju. Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog meseca.

Pakovanje sadrži sterilni intrauterini dostavni sistem sa integrisanim inserterom u termički oblikovanom APET/PE ili PETG/PE blisteru s pokrovom koji se može odlepiti.

Spoljnje pakovanje je kartonska kutija u kojoj se nalazi blister (koji sadrži intrauterini dostavni sistem i inserter) i Uputstvo za lek.

IUS Mirena je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potreban za inserciju. Sa IUS treba da se rukuje pod aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti u skladu sa važećim propisima. Takođe, otklonjeni IUS Mirena i inserter treba odložiti pod istim uslovima. Spoljašnje pakovanje i blister pakovanje se može tretirati kao kućni otpad.

Neupotrebljen IUS i otpadni materijal se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lek Mirena je intrauterini dostavni sistem (IUS) koji se postavlja u matericu (uterus) gde polako otpušta hormon levonorgestrel. Može se koristiti za sledeća tri razloga:

• Kao efikasna, dugoročna i reverzibilna metoda kontracepcije.
• Za smanjenje menstrualnog krvarenja, ako imate obilne menstruacije (obilno menstrualno krvarenje).

Može da se koristi kao kontracepcija i zbog obilnog menstrualnog krvarenja dok se ne ukloni, ili do najduže 5 godina.

• Ako ste u menopauzi, IUS Mirena može da se koristi zajedno sa nekim od lekova koji sadrže estrogene kao deo hormonske supstitucione terapije (HST) radi zaštite sluzokože Vaše materice.

Ne zna se mnogo o tome koliko dobro IUS Mirena štiti sluzokožu materice kada se koristi duže od 4 godine kod žena koje koriste estrogen za lečenje simptoma menopauze. Prema tome, ako ga koristite za tu dijagnozu, Vaš lekar će ukloniti Vaš IUS Mirena posle 4 godine. Vaš lekar će Vas savetovati o daljem lečenju.

Deca i adolescenti

IUS Mirena nije indikovan za primenu pre prvog menstrualnog krvarenja (menarha).

Kako IUS Mirena deluje?

Kao kontraceptiv:

Hormon u IUS Mirena sprečava trudnoću tako što:

• Kontroliše mesečni razvoj sluzokože materice, sprečavajući da postane dovoljno zadebljana da biste ostali trudni
• Čini mukus na ulazu u matericu (u cervikalnom kanalu) gušćim i time sprečava prodor sperme i eventualnu oplodnju jajne ćelije
• Sprečava ovulaciju kod nekih žena

Postoje takođe i određeni efekti na sluzokožu materice koji su posledica prisustva tela IUS Mirena, koje ima oblik slova T.

Za lečenje obilnog menstrualnog krvarenja:

Hormon u IUS Mirena smanjuje menstrualno krvarenje tako što kontroliše mesečni razvoj sluzokože materice, čineći je tanjom, tako da ima manje krvarenja svakog meseca.

Kao deo HST:

Menopauza je postepen proces koji najčešće nastupa između 45. i 55. godine života. Iako je menopauza prirodan proces, često se javljaju neprijatni simptomi kao što su napadi vrućine (valunzi) i noćno znojenje. Ovi simptomi nastaju usled postepenog gubitka ženskih hormona (estrogena i progesterona) koji se luče iz jajnika.

Estrogeni se mogu koristiti kako bi se olakšali simptomi menopauze. Međutim, uzimanje samo estrogena povećava rizik od abnormalnog rasta ili raka materice. Uzimanje progestagena, kao što je hormon u IUS Mirena (levonorgestrel), kao deo HST terapije, smanjuje rizik, štiteći sluzokožu materice.

Vaš lekar će Vam uraditi izvesne testove pre postavljanja IUS Mirena da bi se uverio da možete da ga koristite. To uključuje pregled karlice kako bi se isključila trudnoća i polno prenosive bolesti, a može takođe da uključi druga ispitivanja kao što je pregled dojki, ukoliko Vaš lekar smatra da je to potrebno.

Pre nego što se IUS Mirena postavi, genitalne infekcije moraju da se uspešno izleče.

Ako se IUS Mirena postavlja zbog hormonske suspstitucione terapije, Vaš lekar će prvo izvršiti procenu Vaših simptoma kako bi bio siguran da se lečenje započinje samo ukoliko postmenopauzalni simptomi utiču negativno na Vaš kvalitet života. Vaš lekar treba da ponovi tu procenu najmanje jednom godišnje. Takođe, pre početka hormonske suspstitucione terapije, treba da pročitate Uputstvo za lek za estrogensku komponentu terapije koja će se koristiti zajedno sa IUS Mirena, jer postoje neki važni faktori rizika koji su povezani sa hormonskom suspstitucionom terapijom koje treba da razmotrite, kao što je rizik od karcinoma endometrijuma, karcinoma dojke i zgrušavanja krvi. Možda ćete osetiti bol ili imati krvarenje tokom postavljanja IUS Mirena.

Ako patite od epilepsije, recite to lekaru koji postavlja IUS Mirena jer, iako retko, može da dođe do napada u toku postavljanja. Neke žene mogu da osete nesvesticu nakon postavljanja. To je normalno i Vaš lekar će Vam reći da malo odmorite.

Nakon postavljanja IUS Mirena trebalo bi da od lekara dobijete Karticu - podsetnik za pacijentkinju. Ponesite karticu sa sobom svaki put kada idete na zakazani pregled.

IUS Mirena ne smete primenjivati:

Ne smete koristiti IUS Mirena i molimo Vas da kažete svom lekaru ako:

• ste trudni ili sumnjate da ste možda trudni
• imate ili ste imali bilo koji tip raka ili postoji sumnja na rak, uključujući rak krvi (leukemija) osim ako je u remisiji, rak materice, cerviksa i dojke
• trenutno imate ili ste imali ponovna zapaljenska oboljenja karlice
• imate ili ste imali zapaljenje grlića materice (cerviksa)
• imate neobičan ili neprijatan iscedak iz vagine ili svrab vagine, jer to može da ukaže na infekciju
• imate ili ste imali zapaljenje sluzokože materice nakon rođenja Vaše bebe
• imate ili ste imali infekciju materice nakon porođaja ili nakon prekida trudnoće tokom poslednja 3 meseca
• imate bilo kakvo stanje koje Vas čini osetljivijim na infekcije. Ako imate neko od ovih stanja, lekar će Vas o tome obavestiti
• imate ili ste imali odstupanje od normalnog rezultata razmaza (promene na cerviksu)
• imate vaginalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza
• imate abnormalnosti materice ili abnormalne izrasline u materici (fibroide) koji remete oblik šupljine materice
• imate ili ste imali probleme sa jetrom
• imate ili ste imali oboljenje trofoblasta. U slučaju da se ovo odnosi na Vas, Vaš lekar će Vas o tome obavestiti
• ste osetljivi na hormon levonorgestrel ili na bilo koji od sastojaka IUS Mirena (vidite odeljak 6 ,,Šta sadrži IUS Mirena").

Kao hormonska suspstituciona terapija IUS Mirena ne sme da se koristi ako ste imali moždani udar (šlog), srčani udar (infarkt) ili bilo kakve probleme sa srcem.

Upozorenja i mere opreza

IUS Mirena možda neće odgovarati svim ženama.

Posavetujte se sa svojim lekarom ako:

• imate migrene ili ako su se pojavile migrene uz poremećaj vida, izuzetno neprijatne glavobolje ili ako imate glavobolje češće nego ranije
• imate žutu prebojenost kože ili beonjača (žutica)
• imate povišen krvni pritisak
• ste imali rak koji utiče na krv (uključujući leukemiju) koji je sada u remisiji
• ste na dugoročnoj terapiji steroidima
• ste ikada imali ektopičnu trudnoću (vanmateričnu trudnoću)
• ste nekada imali kesice ispunjene tečnošću u jajniku (ciste jajnika)
• Vam se IUS Mirena postavlja zbog kontracepcije ili obilnog menstrualnog krvarenja, a imali ste moždani udar (šlog) ili srčani udar (infarkt), ili ste imali bilo kakve probleme sa srcem
• imate obolele arterije (arterijsko oboljenje)
• ste nekada imali krvne ugruške (trombozu)
• ste oboleli od dijabetesa, jer IUS Mirena može da utiče na podnošljivost glukoze.

Možda ćete ipak moći da koristite IUS Mirena ukoliko imate ili ste imali neka od ovih stanja. Vaš lekar će Vas posavetovati o tome.

Takođe, morate da obavestite svog lekara ako se bilo koje od navedenih stanja javlja po prvi put nakon postavljanja IUS Mirena.

Psihijatrijski poremećaji

Kod nekih žena koje koriste hormonske kontraceptive, uključujući i žene koje su koristile IUS Mirena, prijavljena je pojava depresije ili depresivnog raspoloženja. Depresija može biti ozbiljna i ponekad može da dovede do pojave misli o samoubistvu. Ako primetite promene raspoloženja ili simptome depresije, što pre se obratite Vašem lekaru za savet.

Morate što pre da se obratite lekaru ukoliko se pojavi bolno oticanje noge, iznenadan bol u grudima ili otežano disanje jer ovo mogu biti znaci pojave ugruška krvi (tromboze). Veoma je važno je da se ugrušci krvi pravovremeno leče.

Takođe, morate se odmah obratiti lekaru ukoliko imate stalan bol u donjem delu stomaka, povišenu telesnu temperaturu, bol tokom seksualnog odnosa ili abnormalno krvarenje. Ukoliko osetite jak bol ili imate povišenu telesnu temperaturu, ubrzo nakon postavljanja IUS Mirena, možda se kod Vas razvila ozbiljna infekcija koja mora odmah da se leči.

Preporučuje se da prestanete da pušite dok koristite lekove koji sadrže hormone kao što sadrži IUS Mirena.

Preporučuje se primena higijenskih uložaka. Ukoliko koristite tampone ili menstrualne čašice, treba pažljivo da ih menjate kako ne biste povukli konce IUS Mirena. Ako mislite da ste možda povukli IUS Mirena sa svog mesta (pogledajte odeljak „Kako se primenjuje IUS Mirena - Kako možete da znate da je IUS Mirena na mestu?“), izbegavajte polne odnose ili koristite metod mehaničke kontracepcije (npr. kondomi) i javite se svom lekaru.

Da li možete da se predomislite?

Vaš lekar može da ukloni IUS Mirena u svakom trenutku. Uklanjanje je veoma lako. Osim kada želite da zatrudnite, uklanjanje treba da se izvrši tokom prvih 7 dana Vašeg ciklusa. Inače, značajno je da se koristi neki drugi oblik kontracepcije (npr. kondomi) tokom 7 dana pre uklanjanja, jer odnosi tokom te nedelje mogu da dovedu do trudnoće nakon uklanjanja IUS Mirena.

Ako želite da se IUS Mirena ukloni kako biste zatrudneli, brzo nakon uklanjanja, brzo nakon uklanjanja, vratiće seVaš uobičajeni nivo plodnosti. Ispitivanja ukazuju da žene koje prekinu primenu IUS Mirena (sa ciljem da ostanu trudne) imaju istu stopu trudnoća tokom jedne godine kao i žene koje ne koriste kontracepciju.

Drugi lekovi i IUS Mirena

Dejstvo hormonskih kontraceptiva kao što je IUS Mirena može da bude umanjeno lekovima koji povećavaju količine enzima koje proizvodi jetra. Obavestite svog lekara ako koristite bilo šta od navedenog:

• lekove za lečenje epilepsije
• lekove za lečenje gljivičnih infekcija (npr. grizeofulvin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol)
• određene antibiotike (rifampicin ili makrolidne antibiotike (npr. klaritromicin, eritromicin))
• lekove koji se koriste za lečenje infekcija izazvanih HIV virusom ili virusom hepatitisa C (tzv. inhibitore proteaze i inhibitore nenukleozidne reverzne transkriptaze)
• određene sedative (barbiturate)
• lekove za lečenje bola u grudima (angina pektoris) i/ili visokog krvnog pritiska
• proizvode koji sadrže kantarion (biljni preparati)

Recite svom lekaru ako koristite ili ste nedavno koristili bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se nabavljaju bez lekarskog recepta.

Primena IUS Mirena sa hranom i pićima

Nije primenjivo.

Trudnoća, dojenje i plodnost

IUS Mirena ne smete da koristite tokom trudnoće ili ako mislite da ste trudni. Veoma retko se dešava da žene kod kojih je postavljen IUS Mirena ostanu u drugom stanju.

Izostao ciklus ne mora da znači da ste u drugom stanju, jer nekim ženama može da izostane menstruacija (ciklusi) dok koriste IUS Mirena. Međutim, kako bi se isključila mogućnost trudnoće, treba da uradite test na trudnoću ukoliko je menstruacija izostala tokom 6 nedelja. Ako je taj test negativan, nema potrebe da se radi drugi, osim ako postoje drugi znaci trudnoće, npr. mučnina, umor ili osetljivost dojki.

Ako ostanete u drugom stanju sa postavljenim IUS Mirena, morate odmah da se javite svom lekaru kako bi se IUS Mirena uklonio. Uklanjanje može da dovede do pobačaja. Međutim, ako se IUS Mirena ostavi postavljen tokom trudnoće, ne samo da je veći rizik od pobačaja, nego je veći i rizik od prevremenog porođaja. Ukoliko IUS Mirena ne može da se ukloni, potrebno je isključiti vanmateričnu trudnoću i razgovarati sa lekarom o prednostima i rizicima nastavka trudnoće, kao i o mogućem dejstvu hormona na plod u razvoju.

Veoma male količine hormona koji sadrži IUS Mirena su nađene u majčinom mleku, ali su vrednosti niže nego kod drugih hormonskih kontraceptivnih metoda. Molimo da pitate svog lekara ili medicinsku sestru za savet pre dojenja.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Nije poznato da IUS Mirena utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Samo lekar može da postavi IUS Mirena. On će Vam objasniti proceduru postavljanja i sve rizike povezane sa njegovom primenom. Zatim će Vas Vaš lekar pregledati pre postavljanja IUS Mirena. Ukoliko ste zabrinuti u vezi sa primenom IUS Mirena, o tome treba da razgovarate sa lekarom.

Kada se IUS Mirena postavlja u cilju kontracepcije ili obilnog menstrualnog krvarenja: IUS Mirena treba da se postavi tokom menstruacije ili u roku od sedam dana od njenog početka. Ukoliko već koristite IUS Mirena i vreme je da ga zamenite novim, ne morate da čekate do menstruacije. Ako ste se upravo porodili, treba da sačekate najmanje 6 nedelja pre postavljanja IUS Mirena (vidite odeljak 4 „Moguća neželjena dejstva - Jak bol i produženo krvarenje“). IUS Mirena je nekada moguće postaviti neposredno nakon prekida trudnoće, pod uslovom da nema genitalnih infekcija.

Kada se IUS Mirena postavlja u cilju hormonske supstitucione terapije: Ako nemate više menstruacije, IUS Mirena može da se postavi u bilo kom trenutku. Ukoliko još uvek imate menstruacije, IUS Mirena treba da se postavi u toku poslednjih dana krvarenja.

Obavestite Vašeg lekara da Vam je postavljen IUS Mirena, naročito ukoliko to nije lekar koji ju je postavio.

Koliko brzo IUS Mirena deluje? Kontracepcija:

Od trudnoće ste zaštićeni čim se IUS Mirena postavi. Mogućnost da zatrudnite je približno 2 u 1000 tokom prve godine. Nivo neuspeha može da se poveća ako IUS Mirena sam ispadne (vidite odeljak ”Šta se dešava ako IUS Mirena sam ispadne“) ili dođe do perforacije (vidite odeljak „Neželjena dejstva").

Obilno menstrualno krvarenje:

IUS Mirena obično dovodi do manje obilnih menstruacija nakon 3 do 6 meseci lečenja.

Primena kao hormonska supstituciona terapija:

Hormon u IUS Mirena će početi da štiti sluzokožu Vaše materice čim se postavi.

Koliko često treba da proveravam IUS Mirena?

Treba da ga proverite 6 nedelja nakon postavljanja. Vaš lekar će odrediti koliko često i koje vrste kontrolnih pregleda su potrebni u Vašem slučaju. Ukoliko ste dobili Karticu - podsetnik za pacijentkinju od svog lekara, ponesite je sa sobom svaki put kada dolazite na zakazani pregled.

Kako možete da znate da je IUS Mirena na mestu?

Nežno postavite prst u svoju vaginu i na taj način možete da napipate dva tanka končića koji se nalaze na donjem kraju IUS Mirena. Vaš lekar ili medicinska sestra će Vam pokazati kako to da uradite.

Nemojte vući konce jer možete slučajno da ga izvučete. Ako ne možete da napipate konce, obratite se svom lekaru, što je pre moguće, a u međuvremenu izbegavajte odnose ili koristite barijerni metod kontracepcije (kao što su kondomi). Konci mogu jednostavno da se povuku u matericu ili u kanal grlića materice. Ukoliko Vaš doktor ne može da pronađe konce, može se desiti da su oni prekinuti, da je IUS Mirena ispao, ili u retkim slučajevima on može probiti zid materice (perforacija materice, vidite odeljak 4). Da bi se odredio položaj IUS Mirena, možda će biti potrebno da uradite ultrazvučno ispitivanje ili rendgenski pregled.

Obratite se svom lekaru ako osetite donji kraj IUS Mirena ili ako Vi ili Vaš partner osećate bol ili neprijatnost tokom polnog odnosa.

Šta se dešava ako IUS Mirena sam ispadne?

Mišićne kontrakcije materice tokom menstruacije ponekad mogu da pomere IUS sa svog mesta ili ga izbaciti. Veća je verovatnoća da će se ovo desiti ako ste gojazni u vreme postavljanja IUS, ili ako ste nekada imali obilne menstruacije. Ako IUS nije na svom mestu, možda neće delovati kako je predviđeno i zbog toga se povećava rizik od trudnoće. Ako IUS ispadne, više niste zaštićeni od trudnoće.

Mogući simptomi izbacivanja IUS su bol i abnormalno krvarenje, ali može se desiti i da IUS Mirena ispadne, a da vi to ne primetite. S obzirom da IUS Mirena inače smanjuje obilnost menstrualnog krvarenja, povećanje menstrualnog krvarenja može ukazivati na izbacivanje.

Preporučuje se da prstima proveravate konce IUS, na primer dok se tuširate. Pogledajte i prethodni odeljak

„Kako možete da znate da je IUS Mirena na mestu?“. Ukoliko imate znakove koji ukazuju na izbacivanje, ili ne možete da napipate konce, trebalo bi da koristite drugu metodu kontracepcije (kao što su kondomi) kao i da se konsultujete sa svojim lekarom.

Kako će IUS Mirena uticati na Vaše menstruacije?

IUS Mirena će uticati na Vaš menstrualni ciklus.

Za sve primene IUS Mirena:

Možete imati manje obilne menstruacije ili bolne menstruacije ili malo tačkastog krvarenja (blago krvarenje između menstruacija) i neredovno krvarenje tokom prvih nekoliko meseci nakon postavljanja IUS Mirena.

Možete imati produženo ili obilno krvarenje ili povećanu učestalost krvarenja, obično tokom prva 2 do 3 meseca, pre postizanja smanjenja gubitka krvi.

Ukupno gledajući, verovatno ćete krvariti manji broj dana svakog meseca, a možda ćete tokom vremena sasvim izgubiti menstruaciju. To je posledica dejstva hormona (levonorgestrela) na sluzokožu materice.

Ukoliko Vam je IUS Mirena postavljen zbog obilnog menstrualnog krvarenja:

Trebalo bi da imate manje obilne menstruacije nakon 3 do 6 meseci. Ako nemate manje obilne menstruacije nakon tog vremena, treba da se razmotre druge metode lečenja.

Ako Vam je IUS Mirena postavljen za primenu hormonske supstitucione terapije:

Ako imate IUS Mirena postavljen već duže vreme, pa Vam se tada jave problemi sa krvarenjem, važno je da se javite svom lekaru kako bi mogli da se urade testovi da bi se isključile promene na Vašoj materici.

Ako ste primili više IUS Mirena nego što treba

Nije primenjivo.

Ako ste zaboravili da primite IUS Mirena

Nije primenjivo.

Ako naglo prestanete da primate IUS Mirena

Nije primenjivo.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek. Kod IUS Mirena su ona najčešća tokom prvih meseci nakon postavljanja, a vremenom se učestalost smanjuje.

Ukoliko osetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava, molimo da se odmah javite svom lekaru:

• Jak bol ili povišena telesna temperatura ubrzo nakon postavljanja IUS Mirena, mogu da budu znaci ozbiljne infekcije koja mora odmah da se leči. U veoma retkim slučajevima može da se javi i veoma ozbiljna infekcija (sepsa).
• Jak bol i produženo krvarenje, jer to može da bude znak oštećenja ili probijanja zida materice (perforacije). Perforacije nastaju povremeno, a najčešće se javljaju tokom postavljanja IUS Mirena, mada je moguće da se perforacija otkrije tek nešto kasnije. IUS Mirena koji je smešten izvan šupljine materice nije efikasan u sprečavanju trudnoće i mora se ukloniti što je pre moguće. Možda će biti potrebna hirurška intervencija da bi se uklonio IUS Mirena. Rizik od nastanka perforacije je povećan kod žena koje doje i kod žena kod kojih se IUS Mirena postavlja do 36 nedelja posle porođaja, i može biti povećan kod žena sa zavaljenom matericom (fiksna retroverzija materice). Ako sumnjate da se kod Vas možda javila perforacija, hitno potražite savet svog lekara i podsetite ga da Vam je postavljen IUS Mirena, pogotovo ako to nije lekar koji je izvršio postavljanje.

Mogući znaci i simptomi perforacije mogu uključivati:

• jak bol (poput menstrualnih grčeva) ili jači bol od očekivanog
• obilno krvarenje (nakon postavljanja)
• bol ili krvarenje koje traje duže od par nedelja
• iznenadne promene Vašeg menstrualnog ciklusa
• bol tokom polnog odnosa
• ne možete više da napipate konce IUS Mirena (videti odeljak 3 „Kako se primenjuje IUS Mirena - Kako možete da znate da je IUS Mirena na mestu?” )
• Bol u donjem delu stomaka, naročito ako istovremeno imate i povišenu telesnu temperaturu, ili je ciklus izostao, ili imate neočekivano krvarenje, jer to mogu biti znaci vanmaterične trudnoće. Apsolutni rizik za pojavu vanmaterične trudnoće kod žena koje koriste IUS Mirena je nizak. Međutim, kada žena zatrudni sa postavljenim IUS Mirena, relativna verovatnoća za pojavu vanmaterične trudnoće je povećana.
• Bol u donjem delu stomaka ili ako osećate bol ili imate poteškoće pri polnom odnosu, jer to mogu biti znaci cista na jajnicima ili zapaljenske bolesti karlice. Ovo je značajno jer infekcije karlice mogu da umanje Vaše šanse da rodite bebu i mogu da povećaju rizik pojave vanmaterične trudnoće.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 žena kojima je postavljen IUS Mirena):

• vaginalno krvarenje uključujući tačkasto krvarenje
• izostanak menstrualnog krvarenja, blago ili retko menstrualno krvarenje

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 žena kojima je postavljen IUS Mirena):

• ciste na jajnicima
• bolne menstruacije
• povećanje telesne mase
• depresija, nervoza
• glavobolja
• migrena
• vrtoglavica
• bol u stomaku, karlici ili leđima
• mučnina
• akne
• pojačan rast dlaka na licu i telu
• umanjeno ineresovanje za polne odnose
• pojačan iscedak iz vagine
• zapaljenje vulve i vagine
• osetljive dojke bolne na dodir
• izbacivanje IUS Mirena

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 žena kojima je postavljen IUS Mirena):

• perforacija materice (videti odeljak iznad “ozbiljna neželjena dejstva”)
• genitalne infekcije koje mogu da izazovu: vaginalni svrab; bol prilikom mokrenja; ili bol u donjem delu stomaka zbog zapaljenja materice, jajnika ili jajovoda
• infekcija ili zapaljenje sluzokože materice, koje može da izazove vaginalni iscedak neprijatnog mirisa (endometritis)
• zapaljenje grlića materice (cervicitis)
• oticanje stomaka, nogu ili članaka na nogama
• gubitak kose
• svrab kože uključujući ekcem
• promena boje kože/pojačana pigmentacija kože, naročito na licu (hloazma)

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata kojima je postavljen IUS Mirena):

• osip

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• alergijske reakcije (simptomi mogu uključiti osip, svrab ili ubrzano oticanje lica, usta, jezika i/ili grla)
• povećanje vrednosti krvnog pritiska

Vaš partner može da oseća konce IUS Mirena tokom polnog odnosa.

Kod svake žene postoji rizik pojave raka dojke, ali je on redak kod žena mlađih od 40 godina. Rak dojke je prijavljen kod korisnica IUS Mirena, mada su rizik i učestalost nepoznati.

Kod žena u premenopauzi, učestalost razvoja raka dojke dok koriste IUS Mirena je slična onoj koja je povezana sa korišćenjem kombinovanih tableta za kontracepciju, ali su dokazi za to manje ubedljivi.

Kod žena u postmenopauzi, koje koriste hormonsku supstitucionu terapiju (HST) blago je povećan rizik od pojave raka dojke. Mada je rizik od pojave raka dojke veći za kombinovanu estrogen/progestagen HST, nego za HST koja sadrži samo estrogen, rizik od razvoja raka dojke kada se IUS Mirena postavi da bi osigurao progestagensku komponentu hormonske supstitucione terapije još uvek nije poznat. Treba takođe da pogledate Uputstvo za lek za estrogensku komponentu lečenja radi dodatnih informacija.

Važno je da redovno proveravate svoje dojke, i treba odmah da se javite svom lekaru ako osetite bilo kakvu kvržicu u dojkama. Takođe, treba da obavestite svog lekara ako je neko od bliske rodbine ikada imao rak dojke.

Ako bilo koje neželjeno dejstvo postane ozbiljno, ili ako primetite neka neželjena dejstva koja nisu navedena u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti IUS Mirena posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon “Važi do”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca IUS Mirena je levonorgestrel. Jedan IUS sadrži 52 mg. Početno oslobađanje levonorgestrela je 20 mikrograma/24 sata.

Pomoćne supstance su:

elastomer polidimetilsiloksan;

polidimetilsiloksanski uložak (sadrži silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni); polietilen;

barijum-sulfat;

gvožđe(III)-oksid, crni (E172).

Ram IUS Mirena u obliku slova T takođe sadrži barijum-sulfat da bi on bio vidljiv prilikom rendgenskog snimanja.

Kako izgleda IUS Mirena i sadržaj pakovanja

IUS Mirena se sastoji od dela za inserciju (inserter) i intrauterinog sistema koji sadrži levonorgestrel, postavljenog na vrhu insertera. Inserter se sastoji iz cevčice za inserciju, klipa, graničnika, tela i klizača. Sistem se sastoji od belo do skoro belog jezgra od hormon-elastomera, postavljenog na telo u obliku slova T i pokrivenog neprozirnom cevi, koje reguliše oslobađanje levonorgestrela. Telo bele boje u obliku slova T ima petlju na jednom kraju i dva kraka na drugom kraju. Braon konci za uklanjanje su zakačeni za petlju.

Pakovanje sadrži sterilni intrauterini dostavni sistem sa integrisanim inserterom u termički oblikovanom APET/PE ili PETG/PE blisteru s pokrovom koji se može odlepiti.

Spoljnje pakovanje je kartonska kutija u kojoj se nalazi blister (koji sadrži intrauterini dostavni sistem i inserter) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

BAYER D.O.O. BEOGRAD, Omladinskih brigada 88b, Beograd

Proizvođač

BAYER OY, Pansiontie 47, Turku, Finska

BAYER, FARMACEVTSKA DRUŽBA D.O.O., Bravničarjeva ulica 13, Ljubljana, Slovenija

Napomena:

Štampano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača koji je odgovoran za puštanje u promet upravo te serije leka o kojoj se radi, tj. da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Maj, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01-02212-21-001 od 11.05.2022.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Kontracepcija.

Idiopatska menoragija. IUS Mirena može biti naročito koristan kod žena sa idiopatskom menoragijom kojima je potrebna (reverzibilna) kontracepcija.

Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom.

Doziranje i način primene

Početak lečenja

• Kontracepcija i idiopatska menoragija

Kod žena u reproduktivnoj dobi, IUS Mirena se postavlja u kavum uterusa unutar sedam dana od početka menstruacije. Može da se zameni novim sistemom u bilo kom delu ciklusa.

Postpartalno postavljanje: Da bi se umanjio rizik od perforacije, postpartalno postavljanje treba da se odloži do potpune involucije uterusa. Intrauterini dostavni sistem ne treba da se postavlja u periodu kraćem od šest nedelja posle porođaja. Ako kod pacijentkinje postoji značajno postpartalno krvarenje i/ili bol, pre postavljanja treba da se isključi infekcija ili drugi uzroci. IUS Mirena takođe može da se postavi odmah nakon abortusa u prvom trimestru.

IUS Mirena je efikasan tokom 5 godina za indikacije kontracepcija i idiopatska menoragija, što znači da treba da se ukloni nakon 5 godina primene. Ako korisnica želi da nastavi sa primenom iste metode, može se u isto vreme postaviti novi sistem, i u tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita.

Ako se ne želi trudnoća, kod žena u reproduktivnoj dobi uklanjanje sistema treba da se uradi unutar 7 dana od početka menstruacije, pod uslovom da žena ima redovne menstruacije. Ukoliko se uklanjanje obavlja u neko drugo vreme ciklusa ili žena nema redovne menstruacije, a unutar poslednjih nedelju dana je imala polni odnos, postoji rizik od trudnoće. Kako bi se obezbedila kontinuirana kontraceptivna zaštita, potrebno je odmah postaviti novi sistem ili treba započeti sa drugom metodom kontracepcije (npr. kondomi), počevši najmanje 7 dana pre uklanjanja IUS Mirena.

• Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom

Kada se koristi za zaštitu endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, IUS Mirena može da se postavi u bilo kom trenutku kod žene kod koje postoji amenoreja, ili tokom poslednjih dana menstruacije ili krvarenja usled prekida kontracepcije.

U indikaciji zaštite od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, klinički podaci (iz kliničkih studija sprovedenih kod žena starosne dobi 18 i više godina) za period preko 4 godine korišćenja su ograničeni. Dakle, IUS Mirena treba ukloniti nakon 4 godine.

IUS Mirena obezbeđuje progestagensku komponentu hormonske supstitucione terapije (HST). Prema tome, kod žena koje koriste HST, IUS Mirena može da se koristi u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima estrogena, bez dodatnih egzogenih progestagena. Pre primene IUS Mirena treba pogledati informacije o leku koji je estrogenska komponenta HST, jer treba razmotriti značajne faktore rizika povezane sa primenom HST, kao što je rizik od pojave karcinoma endometrijuma, karcinoma dojke i venskih tromboembolija.

Uputsvo za primenu i rukovanje

Postavljanje (inserciju) IUS Mirena treba da vrši isključivo lekar koji je prošao odgovarajuću obuku, uz primenu aseptične tehnike.

IUS Mirena se isporučuje sa inserterom u sterilnom pakovanju, koje ne treba otvarati do neposredno pre postavljanja. Kada se proizvod otvori, njime treba rukovati pod aseptičnim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti (videti odeljak 6.6 za uputstva o odbacivanju).

U pakovanju IUS Mirena nalazi se Kartica - podsetnik za pacijentkinju. Nakon postavljanja IUS Mirena, popunite karticu i dajte je pacijentkinji.

Kako se IUS Mirena postavlja

Strogo se preporučuje da IUS Mirena postavljaju isključivo lekari sa iskustvom u postavljanju IUS Mirena i/ili su prošli odgovarajuću obuku za postavljanje IUS Mirena.

U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izuzetnog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, molimo pogledajte odeljak 4.4. Sažetka karakteristika leka.

• IUS Mirena se isporučuje sterilan, jer je sterilisan etilen-oksidom. Ne treba ponovo da se steriliše. Namenjen je za jednokratnu upotrebu. Ne treba ga koristiti ako je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno. Postaviti ga pre poslednjeg dana meseca i godine koji su odštampani na etiketi pakovanja.
• IUS Mirena se postavlja pomoću priloženog insertera (Slika 1) u kavum uterusa, uz pažljivo praćenje uputstava za postavljanje.

Priprema za postavljanje

• Uraditi ginekološki pregled da bi se ustanovili veličina i položaj uterusa, kako bi isključili akutne genitalne infekcije ili druge kontraindikacije za postavljanje IUS Mirena, kao i trudnoću.
• Ubaciti spekulum, vizualizovati cerviks, pa zatim detaljno očistiti cerviks i vaginu odgovarajućim antiseptičkim rastvorom.
• Ukoliko je potrebno angažovati asistenta.
• Forcepsom uhvatiti prednju usnu cerviksa da bi se stabilizovao uterus. Ukoliko je uterus zavaljen, uhvatiti zadnju usnu cerviksa. Može da se primeni blago povlačenje forcepsa da bi se ispravio cervikalni kanal. Forceps treba ostaviti na položaju, a blago povlačenje u suprotnom smeru treba da se održava sve vreme tokom procedure postavljanja.
• Ubaciti sondu za uterus kroz cervikalni kanal do fundusa, kako bi se izmerila dubina i potvrdio pravac kavuma uterusa, kao i da bi se isključile mogućnosti postojanja neke abnormalnosti uterusa (npr. septum, submukozni fibroidi) ili prisustvo prethodno postavljenog intrauterinog sredstva za kontracepciju koje nije uklonjeno. Ukoliko se pojave teškoće, razmotriti dilataciju kanala. Ako je potrebna dilatacija cerviksa, razmotriti primenu analgetika ili paracervikalnog bloka.

Postavljanje

• Prvo, potpuno otvoriti sterilno pakovanje (Slika 1). Zatim primeniti sterilne instrumente uz sterilne rukavice.

Slika 1

Mirena Graničnik

Inserciona cevčica sa inserterom i mernom skalom

Oznaka

Klizač

Drška u kojoj se nalaze konci

• Potisnuti klizač napred, u pravcu strelice, do najudaljenijeg položaja, da bi se IUS Mirena uvukao u insercionu cevčicu (Slika 2).

Slika 2

VAŽNO! Ne vući klizač na dole jer to može da oslobodi IUS Mirena pre vremena. Kada se jednom oslobodi, IUS Mirena ne može da se vrati u insercionu cevčicu.

Držeći klizač u najudaljenijem položaju, postaviti gornju ivicu graničnika tako da odgovara dubini uterusa koja je izmerena sondom (Slika 3).

Slika 3

• Držeći klizač u najudaljenijem položaju, uvoditi inserter kroz cerviks dok graničnik ne bude približno 1,5-2,0 cm od cerviksa uterusa (Slika 4).

Slika 4

1,5-2,0 cm

VAŽNO! Ne gurati inserter silom. Dilatirati cervikalni kanal, ukoliko je potrebno.

• Držeći inserter u stabilnom položaju, povući klizač do oznake da se otvore horizontalni kraci IUS Mirena (Slika 5). Sačekati 5-10 sekundi da se horizontalni kraci otvore u potpunosti.

Slika 5

• Lagano uvoditi inserter dalje ka fundusu uterusa, dok graničnik ne dotakne cerviks. IUS Mirena se sada nalazi u fundusu (Slika 6).

Slika 6

• Držeći inserter na mestu, osloboditi IUS Mirena povlačenjem klizača sasvim na dole (Slika 7). Držeći klizač u najnižem položaju, lagano ukloniti inserter izvlačenjem. Odseći konce ostavljajući ih oko 2-3 cm vidljivim izvan cerviksa.

Slika 7

VAŽNO! Ukoliko postoji sumnja da IUS Mirena nije u pravilnom položaju, proverite kako je postavljen (npr. ultrazvukom). Ako nije pravilno postavljen u kavumu uterusa, uklonite sistem. Uklonjen sistem ne sme ponovo da se postavlja.

Uklanjanje/zamena

IUS Mirena se uklanja povlačenjem konaca pomoću forcepsa (Slika 8).

Novi IUS Mirena može da se postavi odmah nakon uklanjanja.

Slika 8

IUS Mirena se uklanja nežnim povlačenjem konaca pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtevati dilataciju cervikalnog kanala ili drugu hiruršku intervenciju.

Posle uklanjanja IUS Mirena, treba proveriti da li je sistem neoštećen. Za vreme komplikovanih uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni slučajevi da hormonski cilindar sklizne preko bočnih kraka sakrivajući ih zajedno unutar hormonskog cilindra. Ova situacija ne zahteva dalju intervenciju ako je ustanovljena celovitost IUS. Kvržice na bočnim kracima obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od T-tela

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Ne postoje odgovarajuće indikacije za primenu IUS Mirena pre menarhe.

Gerijatrijski pacijenti

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena starosne dobi preko 65 godina.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Primena IUS Mirena je kontraindikovana kod žena sa akutnim oboljenjem jetre ili sa tumorom jetre (videti odeljak 4.3 Kontraindikacije).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena sa oštećenjem funkcije bubrega.

Lista pomoćnih supstanci

elastomer polidimetilsiloksan;

polidimetilsiloksanski uložak (sadrži silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni); polietilen;

barijum-sulfat;

gvožđe(III)-oksid, crni (E172).