Nexetin® 20mg gastrorezistentna kapsula, tvrda

Lek Nexetin je indikovan za žene za lečenje umerene do teške stresne urinarne inkontinencije (SUI). Lek Nexetin je indikovan kod odraslih osoba.

Za ostale informacije videti odeljak 5.1

Doziranje

Preporučena doza leka Nexetin je 40 mg dvaput dnevno, nezavisno od obroka. Nakon 2-4 nedelje lečenja potrebno je ponovo izvršiti procenu pacijenta kako bi se procenila korist i podnošljivost terapije. Kod pojedinih pacijenata može biti efikasnost veća ako se lečenje započne dozom od 20 mg dvaput na dan tokom dve nedelje pre povećanja doze na preporučenu dozu od 40 mg dvaput dnevno.

Postupno povećavanje doze može smanjiti, ali ne i eliminisati rizik od pojave mučnine i nesvestice. Postoje ograničeni podaci koji podržavaju delotvornost u dozi od 20 mg dvaput dnevno.

U placebom kontrolisanim ispitivanjima efikasnost leka Nexetin nije procenjena za period terapije duži od 3 meseca. Korist lečenja treba iznova procenjivati u redovnim intervalima.

Kombinacija leka Nexetin i vežbi za jačanje mišića donjeg dela karlice (PFMT) mogla bi biti efikasniji od primene samo pojedinačne terapije. Razmotriti mogućnost uvođenja vežbi jačanja mišića donjeg dela karlice uz primenu ovog leka.

Oštećenje funkcije jetre

Lek Nexetin se ne sme koristiti kod pacijenata sa oboljenjem jetre koje je dovelo do oštećenja funkcije jetre (videti odeljak 4.3 i 5.2).

Oštećenje funkcije bubrega

Nije potebno podešavati dozu kod pacijenata sa blagim do umerenim poremećajem funkcije bubrega (klirens kreatinina od 30 do 80 ml/min). Lek Nexetin ne sme da se koristiti kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min; videti odeljak 4.3).

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost duloksetina za lečenje stresne urinarne inkontinencije nisu ispitane. Nema podataka o primeni kod dece.

Posebne populacije pacijenata Starije osobe

Potrebno je oprez kod lečenja starijih osoba.

Prekid lečenja

Nagli prekid lečenja se mora izbegavati. Kada se lečenje lekom Nexetin prekida, doza se mora smanjivati postupno tokom perioda od najmanje jedne do dve nedelje kako bi se smanjio rizik od pojave reakcija prekida lečenja (videti delove 4.4 i 4.8). Ako se nakon smanjenja doze ili prekida lečenja pojave nepodnošljivi simptomi, treba razmotriti nastavak lečenja prethodno propisanom dozom. Nakon toga doktor može nastaviti sa smanjenjem doze, ali postepeno.

Način primene

Za oralnu upotrebu.

Preosetljivost na duloksetin ili bilo koju od pomoćnih supstanci koje su navedene u odeljku 6.1. Oboljenje jetre čija je posledica oštećenje funkcije jetre (videti odeljak 5.2).

Kontraindikovana je istovremena primena duloksetina sa neselektivnim, ireverzibilim inhibitorima monoamino oksidaze (MAOI) (videti odeljak 4.5).

Duloksetin se ne sme primenjivati u kombinaciji sa fluvoksaminom, ciprofloksacinom ili enoksacinom (tj. snažnim inhibitorima CYP1A2), jer se pri toj kombinaciji povećava koncentracija duloksetina u plazmi (videti odeljak 4.5).

Teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 mL/min) (videti odeljak 4.4).

Kontraindikovano je započeti terapiju duloksetinom kod pacijenata sa nekontrolisanom hipertenzijom koja pacijente može izložiti potencijalnom riziku od hipertenzivne krize (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Manični poremećaji i konvulzije

Duloksetin treba sa oprezom primenjivati kod pacijenata sa manijom u anamnezi ili sa dijagnozom bipolarnog poremećaja i/ili konvulzija.

Serotoninski sindrom

Kao i kod drugih serotonergičkih lekova, prilikom terapije duloksetinom može se javiti serotoninski sindrom, stanje koje može biti opasno po život, posebno pri istovremenoj primeni sa drugim serotonergičkim lekovima (uključujući selektivne inhibitore preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI), triciklične antidepresive ili triptane) i lekova koji utiču na metabolizam serotonina, poput MAOI ili antipsihotika ili drugih antagonista dopamina koji mogu uticati na sisteme serotonergičke neurotransmisije (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promene mentalnog statusa (npr. uznemirenost, halucinacije, komu), nestabilnost autonomnog nervnog sistema (npr. tahikardiju, promenljiv krvni pritisak, hipertermiju), neuromuskularne aberacije (npr. hiperrefleksiju, gubitak koordinacije) i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, dijareju).

Ukoliko je istovremena primena duloksetina i drugih serotonergičkih lekova koji mogu da utiču na serotonergičke i/ili dopaminergičke neurotransmiterske sisteme klinički neophodna, preporučuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno pri započinjanju lečenja i povećanju doze.

Kantarion

Neželjene reakcije se mogu javiti mnogo češće pri istovremenoj primeni duloksetina i biljnih preparata koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum).

Midrijaza

Prijavljeni su slučajevi midrijaze prilikom primene duloksetina, zbog toga ovaj lek treba sa oprezom propisivati pacijentima sa povišenim intraokularnim pritiskom, kao i pacijentima kod kojih postoji rizik od pojave akutnog glaukoma zatvorenog ugla.

Krvni pritisak i srčana frekvencija

Kod nekih pacijenata primena duloksetina je bila povezana sa povišenjem krvnog pritiska i klinički značajnom hipertenzijom. Razlog tome može biti noradrenergičko dejstvo duloksetina. Prijavljeni su slučajevi hipertenzivne krize prilikom primene duloksetina, posebno kod pacijenata sa već postojećom

hipertenzijom. Stoga, kod pacijenata za koje se zna da imaju hipertenziju i/ili drugo srčano oboljenje preporučuje se praćenje krvnog pritiska, pogotovo tokom prvog meseca terapije. Treba biti obazriv prilikom primene duloksetina kod pacijenata čije stanje može biti kompromitovano ubrzanjem srčane frekvencije ili povišenjem krvnog pritiska. Oprez je takođe neophodan kada se duloksetin primenjuje sa lekovima koji mogu usporiti njegov metabolizam (videti odeljak 4.5). Kod pacijenata koji imaju kontinuirano povećanje krvnog pritiska tokom terapije duloksetinom, treba razmotriti ili smanjivanje doze ili postupan prekid uzimanja leka (videti odeljak 4.8). Ne sme se započeti terapija duloksetinom kod pacijenata sa neregulisanom hipertenzijom (videti odeljak 4.3).

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min) koji su na hemodijalizi, dolazi do povećanja koncentracije duloksetina u plazmi. Videti odeljak 4.3. za primenu leka kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, Videti odeljak 4.2. za podatke o pacijentima sa blagim ili umerenim poremećajem funkcije bubrega.

Krvarenje

Prilikom primene selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (engl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) i inhibitora preuzimanja serotonina i noradrenalina (engl. serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors, SNRI), uključujući duloksetin, prijavljeni su slučajevi poremećaja krvarenja, kao što su ekhimoze, purpura i gastrointestinalno krvarenje. Savetuje se oprez kod pacijenata koji primaju antikoagulantnu terapiju i/ili lekove sa poznatim dejstvom na funkciju trombocita (npr. nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), acetilsalicilna kiselina (ASA)), kao i kod pacijenata sa poznatom sklonošću krvarenjima.

Prekid terapije

Simptomi obustave pri prekidu terapije su česti, pogotovo ako se terapija prekine naglo (videti odeljak 4.8). U kliničkim studijama su se neželjena dejstva nakon naglog prekida terapije pojavila kod približno 44% pacijenata koji su primali duloksetin i kod 24% pacijenata koji su primali placebo. Rizik od pojave simptoma obustave uočenih pri primeni lekova iz grupe SSRI i SNRI može zavisiti od nekoliko faktora, uključujući trajanje terapije, primenjenu dozu i brzinu smanjivanja doze. Najčešće prijavljenje neželjene reakcije navedene su u odeljku 4.8. Uopšeno gledano, ti simptomi su blagi do umereni, ali kod nekih pacijenata mogu biti i teški. Obično se javljaju tokom prvih nekoliko dana nakon prekida terapije, ali je bilo i veoma retkih prijava ovih simptoma kod pacijenata koji su slučajno propustili dozu leka. Ovi simptomi su uglavnom samoograničavajući i obično prolaze u roku od 2 nedelje, iako kod nekih pojedinaca mogu trajati i duže (2-3 meseca ili duže). Zbog toga se savetuje da se prilikom obustavljanja terapije duloksetinom, doza postupno smanjuje tokom perioda od najmanje 2 nedelje, u skladu sa potrebama pacijenta (videti odeljak 4.2).

Hiponatrijemija

Prijavljeni su slučajevi hiponatrijemije prilikom primene duloksetina, uključujući slučajeve sa koncentracijom natrijuma u serumu nižom od 110 mmol/L. Hiponatrijemija može biti uzrokovana sindromom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (engl. syndrome of inappropriate anti -diuretic hormone secretion, SIADH). U većini slučajeva hiponatrijemija je prijavljena kod starijih osoba, naročito kada je udružena sa nedavnom anamnezom promene balansa tečnosti ili predisponirajućim stanjem za razvoj takvog poremećaja. Oprez je neophodan kod pacijenata sa povećanim rizikom od hiponatrijemije, kao što su starije osobe, pacijenti sa cirozom, dehidrirani pacijenti ili pacijenti koji su na terapiji diureticima.

Depresija, suicidalne misli i ponašanje

Iako lek Nexetin nije indikovan za lečenje depresije, njegov aktivni sastojak duloksetin takođe postoji i kao antidepresiv. Depresija je povezana sa povećanim rizikom od pojave suicidalnih misli, samopovređivanja i samoubistva (događaji povezani sa samoubistvom). Taj rizik postoji sve dok ne dođe do značajne remisije. Pošto poboljšanje ne mora da nastupi tokom prvih nekoliko nedelja terapije ili duže, pacijente treba pažljivo pratiti sve dok ne nastupi poboljšanje. Opšte kliničko iskustvo pokazuje da se rizik od samoubistva može povećati u ranim fazama oporavka. Meta analiza placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresiva u terapiji psihijatrijskih poremećaja pokazala je povećan rizik od pojave suicidalnog ponašanja pri primeni antidepresiva u poređenju sa placebom kod pacijenata mlađih od 25 godina.

Prijavljeni su slučajevi suicidalnih misli i suicidalnog ponašanja tokom terapije duloksetinom ili ubrzo nakon prekida uzimanja leka (videti odeljak 4.8). Lekari moraju podstaći pacijente da im prijave bilo kakve uznemirujuće misli ili osećanja ili simptome depresije u bilo koje vreme. Ako se tokom terapije lekom Nexetin kod pacijenata razviju agitacija ili simptomi depresije, treba zatražiti savet lekara specijaliste jer je depresija ozbiljno medicinsko stanje. Ako se donese odluka o uvođenju antidepresivne farmakološke terapije, preporučuje se postupan prekid lečenja lekom Nexetin (videti odeljak 4.2).

Primena kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina

Lek Nexetin ne treba primenjivati u lečenju dece i adolescenata mlađih od 18 godina. U kliničkim studijama su suicidalno ponašanje (pokušaji samoubistva i suicidalne misli) i neprijateljsko ponašanje (prvenstveno agresija, protivljenje i bes) uočeni češće kod dece i adolescenata lečenih antidepresivima u poređenju sa onima koji su primali placebo. Ukoliko se, u slučaju kliničke potrebe, ipak odluči za terapiju ovim lekom, pacijenta je potrebno pažljivo pratiti zbog moguće pojave suicidalnih simptoma (videti odeljak 5.1). Uz to, nedostaju podaci o bezbednosti dugoročne primene ovog leka kod dece i adolescenata u pogledu rasta, sazrevanja, kognitivnog i bihevioralnog razvoja (videti odeljak 4.8).

Lekovi koji sadrže duloksetin

Duloksetin se upotrebljava pod različitim zaštićenim imenima i primenjuje za nekoliko indikacija (terapija dijabetesnog neuropatskog bola, veliki depresivni poremećaj, generalizovanog anksioznog poremećaja i stresne urinarne inkontinencije). Istovremenu primenu više od jednog takvog leka treba izbegavati.

Hepatitis/Povišene vrednosti enzima jetre

Prilikom primene duloksetina prijavljeni su slučajevi oštećenja jetre, uključujući izraženo povećanje vrednosti enzima jetre (>10 puta iznad gornje granice fizioloških vrednosti), hepatitis i žuticu (videti odeljak 4.8). Većina tih slučajeva se javila tokom prvih meseci terapije. Oštećenje jetre uglavnom je bilo hepatocelularno. Duloksetin treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji su na terapiji drugim lekovima koji mogu uzrokovati oštećenje jetre.

Akatizija/psihomotorni nemir

Primena duloksetina povezana je sa razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivno neprijatan ili uznemirujući nemir i potreba za kretanjem, često praćena nesposobnošću mirnog sedenja ili stajanja. Ovo se najčešće javlja tokom prvih nekoliko nedelja terapije. Kod pacijenata kod kojih se razviju ovakvi simptomi povećanje doze može biti štetno.

Seksualna disfunkcija

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) mogu da izazovu simptome seksualnu disfunkciju (videte odeljke 4.3 i 4.5). prijavljeni su slučajevi dugostrajne seksualne disfunkcije gde su se simptomi nastavili i posle prekida terapije sa SSRI/SNRI.

Saharoza

Lek Nexetin, gastrorezistentne kapsule, tvrde sadrži saharozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem inetolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ili nedostatkom saharoza-izomaltaze, ne smeju da koriste ovaj lek.

Inhibitori monoamine oksidaze (MAOI)

Zbog rizika od pojave serotoninskog sindroma, duloksetin ne treba koristiti u kombinaciji sa neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoamino oksidaze (MAOI), niti najmanje 14 dana od prestanka terapije

inhibitorima MAO. S obzirom na poluvreme eliminacije duloksetina, treba da prođe najmanje 5 dana nakon prestanka uzimanja duloksetina pre nego što se započne primena inhibitora MAO (videti odeljak 4.3).

Ne preporučuje se istovremena primena duloksetina sa selektivnim, reverzibilnim inhibitorima MAO, kao što je moklobemid (videti odeljak 4.4). Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni inhibitor MAO i ne treba ga davati pacijentima na terapiji duloksetinom (videti odeljak 4.4).

Inhibitori CYP1A2

Pošto CYP1A2 učestvuje u metabolizmu duloksetina, istovremena primena duloksetina sa snažnim inhibitorima CYP1A2 će verovatno dovesti do povećanja koncentracije duloksetina. Fluvoksamin (primenjen u dozi od 100 mg jednom dnevno), snažni inhibitor CYP1A2, smanjio je prividni klirens duloksetina iz plazme za oko 77% i povećao PIKo-t 6 puta. Zbog toga, duloksetin ne treba primenjivati u kombinaciji sa snažnim inhibitorima CYP1A2 kao što je fluvoksamin (videti odeljak 4.3).

Lekovi koji deluju na centralni nervni sistem (CNS)

Rizik od primene duloksetina u kombinaciji sa drugim lekovima koji deluju na CNS nije sistematski proučavan, osim u slučajevima koji su opisani u ovom odeljku. Shodno tome, savetuje se oprez kada se duloksetin primenjuje u kombinaciji sa drugim lekovima ili supstancama koje deluju na CNS, uključujući alkohol i sedative (npr. benzodiazepine, supstance slične morfinu, antipsihotike, fenobarbiton, sedativne antihistaminike).

Serotonergički lekovi

U retkim slučajevima prijavljen je serotoninski sindrom kod pacijenata koji su upotrebljavali lekove iz grupe SSRI/SNRI istovremeno sa serotonergičkim lekovima. Preporučuje se oprez kada se duloksetin primenjuje istovremeno sa serotonergičkim lekovima kao što su SSRI: SNRI: triciklični antidepresivi poput klomipramina ili amitriptilina; inhibitori MAO poput moklobemida ili linezolida; preparati na bazi kantariona (Hypericum perforatum); triptani; tramadol; petidin i triptofan (videti odeljak 4.4).

Efekat duloksetina na druge lekove

Lekovi koji se metabolišu pomoću CYP1A2: Nije bilo značajnijeg uticaja na farmakokinetiku teofilina, koji je supstrat CYP1A2, prilikom istovremene primene sa duloksetinom (60 mg dva puta dnevno).

Lekovi koji se metabolišu pomoću CYP2D6: Duloksetin je umereni inhibitor CYP2D6. Kada je duloksetin bio primenjen u dozi od 60 mg dva puta dnevno sa pojedinačnom dozom dezipramina, supstrata izoenzima CYP2D6, PIK dezipramina je uvećan 3 puta. Istovremena primena duloksetina (40 mg dva puta dnevno) povećava PIK tolterodina (primenjenog u dozi od 2 mg dva puta dnevno) u stanju dinamičke ravnoteže za 71%, ali ne utiče na farmakokinetiku njegovog aktivnog 5-hidroksi metabolita, pa se prilagođavanje doze ne preporučuje. Savetuje se oprez ako se duloksetin primenjuje istovremeno sa lekovima koji se u najvećoj meri metabolišu pomoću CYP2D6 (risperidon, triciklični antidepresivi kao što su nortriptilin, amitriptilin i imipramin), naročito ako imaju malu terapijsku širinu (kao što su flekainid, propafenon i metoprolol).

Oralni kontraceptivi i drugi steriodni lekovi: Rezultati in vitro ispitivanja pokazuju da duloksetin ne indukuje katalitičku aktivnost CYP3A. Nisu sprovedena specifična in vivo ispitivanja interakcija lekova.

Antikoagulansi i antitrombotici: Treba biti oprezan kada se duloksetin kombinuje sa oralnim antikoagulansima ili antitrombocitnim lekovima jer je moguć povećan rizik od pojave krvarenja koji se pripisuje farmakodinamičkoj interakciji. Nadalje, zabeležene su povišene vrednosti INR-a kada se duloksetin primenjivao kod pacijenata istovremeno lečenih varfarinom. Međutim, istovremena primena duloksetina sa varfarinom u stanju dinamičke ravnoteže kod zdravih dobrovoljaca, u okviru kliničkog farmakološkog

ispitivanja, nije rezultirala klinički značajnom promenom INR-a u odnosu na početne vrednosti, kao ni promenom farmakokinetike R- ili S- varfarina.

Efekti drugih lekova na duloksetin

Antacidi i antagonisti H2 receptora: Istovremena primena duloksetina sa antacidima koji sadrže aluminijum i magnezijum, ili duloksetina sa famotidinom, nije značajno uticala na brzinu ili stepen resorpcije duloksetina nakon oralne primene doze od 40 mg.

Induktori CYP1A2: Populacione farmakokinetičke analize pokazale su da su kod pušača koncentracije duloksetina u plazmi skoro 50% niže nego kod nepušača.

Plodnost

Duloksitin nije uticao na plodnost kod muškaraca, a dejstva kod žena bila su primetna samo pri dozama koje su izazivale toksičnost kod majki.

Trudnoća

Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost pri koncentracijama sistemske izloženosti duloksetinu (PIK) nižim od maksimalne kliničke izloženosti (videti odeljak 5.3).

Dve velike opservacione studije ne ukazuju na sveukupni povećani rizik od pojave ozbiljnih kongenitalnih malformacija (jedna studija spovedena u SAD-u kod 2500 trudnica izloženih duloksetinu tokom prvog trimestra trudnoće i jedna studija sprovedena u EU kod 1500 trudnica izloženih duloksetinu tokom prvog trimestra trudnoće). Rezultati analiza specifičnih malformacija, kao što su srčane malformacije, nisu uverljivi.

U EU studiji, maternalna izloženost duloksetinu tokom kasne trudnoće (u bilo kom periodu od 20 nedelja gestacione starosti do porođaja) bila je povezana sa povećanim rizikom od prevremenog porođaja (manje od 2 puta, što približno odgovara broju od 6 dodatnih prevremenih porođaja na 100 žena lečenih duloksetinom u kasnoj trudnoći). Većina prevremenih porođaja se dogodila između 35. i 36. gestacijske nedelje. Ova povezanost nije primećena u studiji sprovedenoj u SAD-u.

Opservacioni podaci iz studije sprovedene u SAD-u su pružili dokaz o povećanom riziku (manje od 2 puta) od nastanka postpartalne hemoragije usled izloženosti duloksetinu tokom mesec dana pre porođaja.

Epidemiološki podaci pokazuju da primena lekova iz grupe SSRI tokom trudnoće, a pogotovo tokom kasne trudnoće, može povećati rizik od nastanka perzistentne plućne hipertenzije kod novorođenčadi (PPHN –eng: persistent pulmonary hypertension of the newborn). Iako nije bilo studija koje su ispitivale povezanost plućne hipertenzije kod novorođenčadi sa terapijom lekovima iz grupe SNRI, ovaj potencijalni rizik se ne može isključiti kod primene duloksetina kada se uzme u obzir njegov mehanizam dejstva (inhibicija ponovnog preuzimanja serotonina).

Kao i kod drugih serotonergičkih lekova, apstinencijalni simptomi se mogu javiti kod novorođenčeta nakon što je majka koristila duloksetin neposredno pre porođaja. Apstinencijalni simptomi koji su primećeni tokom terapije duloksetinom mogu uključivati hipotoniju, tremor, nervozu praćenu nervoznim drhtajima, poteškoće pri hranjenju, respiratorni distres i konvulzije. Većina slučajeva javila se na rođenju ili nekoliko dana nakon rođenja.

Duloksetin se sme primenjivati u trudnoći samo ukoliko potencijalna korist opravdava potencijalni rizik po fetus. Žene treba savetovati da obaveste svog lekara ukoliko zatrudne ili nameravaju da ostanu u drugom stanju tokom terapije.

Dojenje

Ispitivanje sprovedeno kod 6 pacijentkinja u periodu laktacije koje nisu dojile svoju decu pokazalo je da se duloksetin u majčino mleko izlučuje veoma slabo. Procenjena dnevna doza koju bi novorođenče primilo preko mleka, izražena u mg/kg telesne mase, iznosi približno 0,14% doze primenjene kod majke (videti odeljak 5.2). Kako bezbednost primene duloksetina kod novorođenčadi nije poznata, ne preporučuje se primena duloksetina tokom dojenja.

Nisu sprovedene studije uticaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada na mašinama. Primena duloksetina može biti povezana sa pojavom sedacije i vrtoglavice. Pacijente treba upozoriti da ukoliko osete sedaciju ili vrtoglavicu izbegavaju potencijalno rizične poslove, kako što su vožnja ili rukovanje mašinama.

• Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće prijavljena neželjena dejstva kod pacijenata na terapiji duloksetinom bila su mučnina, suvoća usta, umor i konstipacija. Analiza podataka iz 12-to nedeljnog placebo kontrolisanog kliničkog ispitivanja na pacijentima sa stresno urinarnom inkontinencijom (SUI), uključujući 958 pacijenata lečenim duloksetinom I 955 placebom lečenih pacijenata, je pokazala pojavljivanje neželjenih dejstava se uglavnom javlljalo u proj nedelji terapije. Međutim, većina čestih neželjenih dejstava bila je blaga do umerena. Neželjena dejstva su se obično javljala rano na početku terapije, i većina se povukla tokom 30 dana od javljanja (na primer mučnina).

• Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Tabela 1 daje prikaz neželjenih dejstava prikupljenih putem spontanog prijavljivanja i u placebo kontrolisanim kliničkim ispitivanjima.

Tabela 1: Neželjena dejstva

Procena učestalosti: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10,000), nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su prikazana po opadajućoj ozbiljnosti.

1 Slučajevi konvulzija i tinitusa prijavljeni su i nakon prekida terapije.

2 Slučajevi ortostatske hipotenzije i sinkope prijavljeni su naročito na početku terapije.

3 Videti odeljak 4.4.

4 Slučajevi agresije i besa prijavljeni su naročito u ranoj fazi lečenja ili nakon prekida terapije.

5Slučajevi suicidalnih ideja i suicidalnog ponašanja prijavljeni su tokom terapije duloksetinom ili ubrzo nakon prekida terapije (videti odeljak 4.4).

6Procenjena učestalost neželjenih dejstava prijavljenih tokom postmarketinškog praćenja; nisu primećena tokom placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja.

7 Ne razlikuje se statistički značajno od placeba.

8 Padovi su bili češći kod starijih osoba (≥65 godina starosti).

9 Procenjena frekvencija na osnovu podataka kliničkih ispitivanja

10 Učestalost procenjena na osnovu placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja

c. Opis odabranih neželjenih dejstava

Prekid terapije duloksetinom (pogotovo kada se terapija naglo prekida) često dovodi do pojave simptoma obustave. Najčešće prijavljena neželjena dejstva su vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući parestezije ili osećaje slične elektrošoku, posebno u glavi), poremećaji spavanja (uključujući nesanicu i intenzivne snove), umor, somnolencija, agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, glavobolja, mijalgija, razdražljivost, dijareja, hiperhidroza i vertigo.

Uopšte posmatrano kod primene lekova iz grupe SSRI i SNRI, ovi događaji su blagi do umereni i samoograničavajući, ali kod nekih pacijenata mogu biti ozbiljni i/ili dugotrajni. Zbog toga se savetuje da se terapija duloksetinom postepeno prekida kada više nije potrebna, tako što se doza postepeno smanjuje (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Vrednost QT-intervala korigovanog za srčanu frekvenciju kod pacijenata koji su lečeni duloksetinom nije se razlikovao od vrednosti viđene kod pacijenata koji su primali placebo. Nije bilo klinički značajnih razlika u izmerenim vrednostima QT, PR, QRS, niti QTcB između pacijenata koji su lečeni duloksetinom i onih koji su primali placebo.

Tokom 12 nedelja akutne faze tri klinička ispitivanja duloksetina kod pacijenata sa dijabetesnim neuropatskim bolom, primećena su mala, ali statistički značajna povećanja koncentracije glukoze u krvi natašte kod pacijenata koji su uzimali duloksetin. HbA1c bio je stabilan i kod pacijenata koji su lečeni duloksetinom i kod pacijenata koji su primali placebo. U produžetku tih ispitivanja, koje je trajalo do 52 nedelje, HbA1c se povećao kako kod ispitanika na duloksetinu tako i kod onih na standardnoj terapiji, ali je srednja vrednost porasta bila za 0.3% veća u grupi koja je primala duloksetin. Takođe, došlo je i do malog povećanja vrednosti glukoze u krvi natašte i ukupnog holesterola kod pacijenata koji su lečeni duloksetinom, dok su iste laboratorijske vrednosti bile malo snižene kod ispitanika na standardnoj terapiji.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Prijavljeni su slučajevi predoziranja duloksetinom u dozama od 5400 mg, koji se primenjivao sam ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Bilo je nekoliko smrtnih slučajeva, uglavnom kod kombinovanog predoziranja, ali i kod primene samo duloksetina u dozi od približno 1000 mg. Znaci i simptomi predoziranja (kada se duloksetin primenjuje sam ili u kombinaciji sa drugim lekovima) uključivali su somnolenciju, komu, serotoninski sindrom, konvulzije, povraćanje i tahikardiju.

Nije poznat specifični antidot za duloksetin, ali ukoliko se javi serotononski sindrom, može se razmotriti specifična terapija (kao npr. terapija ciproheptadinom i/ili regulacija telesne temperature). Mora se obezbediti prohodnost disajnih puteva. Preporučuje se praćenje rada srca i vitalnih znakova, uz sprovođenje odgovarajućih simptomatskih i suportivnih mera. Ispiranje želuca može biti indikovano ukoliko se može obaviti ubrzo nakon uzimanja leka ili kod simptomatskih pacijenata. Aktivni ugalj može biti koristan u ograničavanju resorpcije. Duloksetin ima veliki volumen distribucije tako da forsirana diureza, hemoperfuzija i izmena perfuzijom verovatno ne bi bili od koristi.

ATC šifra: N06AX21

Mehanizam dejstva

Duloksetin je kombinovani inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (5-HT) i noradrenalina (NA). Slabo inhibiše ponovno preuzimanje dopamina i ne pokazuje značajan afinitet za histaminske, dopaminergičke, holinergičke i adrenergičke receptore.

Farmakodinamski efekti

U ispitivanjima na životinjama, povećane vrednosti serotonina i noradrenalina u sakralnom delu kičmene moždine dovode do povećanja uretralnog tonusa preko povećane stimulacije pudendalnog nerva do prugastog mišića sfinktera samo tokom faze skadištenja u ciklusu mokrenja. Kod žena sličan mehanizam

izaziva jače zatvaranje uretera tokom skladištenja urina sa fizičkim stresom što može objasniti efikasnost duloksetina u terapiji stresne urinarne inkontinencije kod žena.

Klinička efikasnost i bezbednost

Delotvornost duloksetina danog 40 mg dvaput dnevno u lečenju SUI utvrđena je u četiri dvostruko slepa, placebom kontrolirana ispitivanja u kojima je randomizirano 1913 žena (22 do 83 godina) sa SUI. 958 pacijenata randomizirano je u grupu koja je primala duloksetin, a 955 u grupu koja je primala placebo. Primarne mere ishoda delotvornosti bile su učestalost epizoda inkontinencije (UEI) iz dnevnika i rezultat prema upitniku za procenu kvalitete života uz inkontinenciju (engl. Incontinency Quality of Life Questionnaire, I-QOL).

Učestalost epizoda inkontinencije: kod sva četiri ispitivanja grupa lečena duloksetinom imala je medijan smanjenja UEI-a od 50% ili više, u poređenju sa 33% u grupi koja je uzimala placebo. Razlike su primećene pri svakoj poseti nakon 4 nedelje (duloksetin 54% i placebo 22%), 8 nedelja (52% i 29%) i 12 nedelja (52% i

33%) lečenja.

U dodatnom ispitivanju ograničenom na pacijente sa teškom SUI svi odgovori na duloksetin postignuti su unutar 2 nedelje.

U placebom kontrolisanim ispitivanjima delotvornost duloksetina nije procenjivana duže od 3 meseca. Klinička korist duloksetina u poređenju sa placebom nije pokazana kod žena sa blagom SUI, koje su u randomiziranim ispitivanjima definisane kao pacijenti sa < 14 UEI nedeljno. Kod tih žena duloksetin možda neće ostvariti korist značajniju od one koja se postiže nešto konzervativnijim bihevioralnim intervencijama.

Kvaliteta života: rezultati prema upitniku za procenu kvaliteta života uz inkontinenciju (I-QOL) značajno su se poboljšali u grupi pacijenata liječenih duloksetinom u poređenju sa grupom koja je primala placebo (poboljšanje od 9,2 naspram 5,9 bodova, p<0,001). Prema skali ukupnog poboljšanja (PGI) značajno veći broj žena lečenih duloksetinom nego onih koje su primale placebo smatralo je da im je lečenje ublažilo njihove simptome (64,6% naspram 50,1%, p<0,001).

Duloksetin i prethodno hirurško lečenje inkontinencije: ograničeni podaci upućuju da korist duloksetina nije umanjena kod žena sa stresnom urinarnom inkontinencijom koje su prethodno bile podvrgnute hirurškom lečenju inkontinencije.

Duloksetin i vežbe za jačanje mišića donjeg dela karlice: tokom 12-nedeljnog slepog randomiziranog kontrolisanog ispitivanja duloksetin je doveo do većih smanjenja UEI-a u poređenju sa primenom placeba ili primenom samo jačanja mišića donjeg dela karlice. Kombinovana terapija (duloksetin + jačanje mišića donjeg dijela karlice) pokazala je veće poboljšanje i u korišćenju uložaka i u merama kvaliteta života specifičnim za to stanje, nego lečenjem samo duloksetinom ili samo jačanjem mišića donjeg dela karlice.

Pedijatrijska populacija

Evropska agencija za lekove je izuzela obavezu podnošenja rezultata ispitivanja duloksetina u svim podgrupama pedijatrijske populacije u lečenju stresne urinarne inkontinencije. Videti deo 4.2 za informacije o pedijatrijskoj primeni.

Duloksetin se primenjuje kao pojedinačni enantiomer. Duloksetin se u ekstenzivno metaboliše pomoću oksidativnih enzima (CYP1A2 i polimorfnog CYP2D6), posle čega sledi konjugacija. Farmakokinetika duloksetina pokazuje veliku inter-individualnu varijabilnost (generalno 50-60%), delimično zbog pola, starosti, pušačkog statusa, i CYP2D6 metaboličkog statusa.

Resorpcija

Duloksetin se nakon oralne primene dobro resorbuje, pri čemu se maksimalna koncentracija u krvi (Cmax) postiže 6 sati nakon primene. Apsolutna bioraspoloživorst duloksetina nakon oralne primene iznosi od 32% do 80% (srednja vrednost 50%). Hrana produžava vreme do postizanja maksimalne koncentracije sa 6 na 10 sati i neznatno smanjuje stepen resorpcije (za oko 11%). Navedene promene nemaju klinički značaj.

Distribucija

Približno 96% duloksetina veže se za humane proteine plazme. Duloksetin se vezuje i za albumin i za alfa1- kiseli glikoprotein. Oštećenje funkcije bebrega ili jetre ne utiče na vezivanje za proteine.

Biotransformacija

Duloksetin se u velikoj meri metaboliše i metaboliti se uglavnom izlučuju urinom. Oba citohroma, P450-2D6 i 1A2 katalizuju formiranje dva glavna metabolita, 4-hidroksi-duloksetina koji daje glukuronidni konjugat i 5-hidroksi, 6-metoksi-duloksetina koji daje sulfatni konjugat. Na osnovu in vitro studija, smatra se da su cirkulišući metaboliti duloksetina farmakološki inaktivni. Farmakokinetika duloksetina nije posebno ispitivana u grupi pacijenata koji spadaju u spore metabolizere u odnosu na CYP2D6. Ograničeni podaci pokazuju da su konc. duloksetina u plazmi više kod ovih pacijenata.

Eliminacija

Poluvreme eliminacije duloksetina kreće se u rasponu od 8 do 17 sati (prosečno 12 sati). Klirens duloksetina iz plazme nakon intravenski primenjene doze kreće se u rasponu od 22 L/sat do 46 L/sat (prosečno 36 L/h). Klirens duloksetina iz plazme nakon oralno primenjene doze kreće se u rasponu od 33 do 261 L/sat (prosečno 101 L/sat).

Posebne populacije pacijenata

Pol: Uočene su razlike u farmakokinetici između muškaraca i žena (klirens iz plazme kod žena je približno 50% manji). Na osnovu preklapanja raspona u kojima se kreću vrednosti klirensa, razlike u farmakokinetici između polova ne idu u prilog preporuci da se kod žena koristi niža doza.

Starosna dob: Uočene su razlike u farmakokinetici između mlađih i starijih pacijentkinja (≥65 godina) (kod starijih osoba PIK je oko 25% veći, a poluvreme eliminacije oko 25% duže), iako veličina ovih razlika nije dovoljna da opravda prilagođavanje doze. Kao opšta preporuka, savetuje se oprez u terapiji starijih osoba (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Oštećenje funkcije bubrega: Pacijenti u terminalnoj fazi bubrežne bolesti, koji su na dijalizi, imali su dvostruko više vrednosti Cmax i PIK-a duloksetina nego zdravi ispitanici. Podaci o farmakokinetici duloksetina kod pacijenta sa blagim ili umerenim oštećenjem bubrežne funkcije su ograničeni.

Oštećenje funkcije jetre: Umereno oštećenje funkcije jetre (Child-Pugh klasa B) uticalo je na farmakokinetiku duloksetina. U poređenju sa zdravim ispitanicima, kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre prividni klirens duloksetina iz plazme bio je 79% manji, terminalno poluvreme eliminacije bilo je 2,3 puta duže, a PIK je bio 3,7 puta veći. Farmakokinetika duloksetina i njegovih metabolita nije ispitivana kod pacijenata sa blagom, niti kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre.

Dojilje: Raspoloživost duloksetina je ispitivana kod 6 dojilja kojima je prošlo najmanje 12 nedelja od porođaja. Duloksetin je detektovan u majčinom mleku, i ravnotežne koncentracije u mleku su bili oko jedne četvrtine konc. u plazmi. Količina duloksetina u mleku dojilja iznosi približno 7µg/dan pri doziranju od 40 mg dva puta dnevno. Laktacija ne utiče na farmakokinetiku duloksetina

Duloksetin nije bio genotoksičan u standardnom setu testova i nije bio karcinogen kod pacova. Multinukleusne ćelije su uočene u jetri pacova u odsustvu drugih histopatoloških promena u studiji ispitivanja karcinogenosti kod pacova. Mehanizam nastanka i klinički značaj ovoga nije poznat.

Ženke miša koje su primale duloksetin tokom 2 godine su imale povećanu incidencu hepatocelularnih adenoma i karcinoma samo pri visokim dozama (144 mg/kg/day), ali se smatralo da je ovo sekundarna posledica indukcije mikrozomalnih enzima jetre. Relevantnost ovih podataka dobijenih na miševima za ljude nije poznata. Ženke pacova koje su primale duloksetin pre i tokom parenja i tokom rane trudnoće pokazele su: smanjen unos hrane i smanjenje telesne težine, prekid estrusnog ciklusa, smanjen indeks živorođene mladunčadi, smanjeno preživljavanje mladunčadi i zaostajanje u rastu mladunčadi, pri sistemskoj izloženosti koja odgovara maksimalnoj kliničkoj izloženosti (PIK). U studiji ispitivanja embriotoksičnosti na kunićima, uočena je veća incidenca kardiovaskularnih i skeletnih malformacija pri sistemskoj izloženosti manjoj od maksimalne kliničke izloženosti (PIK). U drugoj studiji u kojoj je ispitivana veća doza druge soli duloksetina nisu uočene malformacije. U prenatalnim/postnatalnim studijama toksičnosti kod pacova, duloksetin je indukovao neželjene efekte u ponašanju mladunčadi pri izloženosti nižoj od maksimalne kliničke izloženosti (PIK).

Ispitivanja na mladim pacovima ukazuju na: pojavu prolaznih efekata na neurološki status; značajno smanjenje telesne mase i smanjen unos hrane; indukciju enzima jetre, i hepatocelularnu vakuolizaciju, pri dozi od 45 mg/kg/dan. Opšti profil toksičnosti duloksetina kod mladih pacova bio je sličan profilu toksičnosti kod odraslih pacova. Koncentracije koje nisu izazivale neželjene efekte postignute su pri dozi od 20 mg/kg/dan.

Nexetin, 20 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda Nexetin, 40 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda Sadržaj kapsule:

Šećerne sfere veličine 26 (0,6-0,7 mm)

Hidroksipropilmetilceluloza 603 Saharoza

Talk

Trietil-citrat

Hipromeloza-acetat-sukcinat-LF 25% rastvor amonijum hidroksid

Opandry white 02A28361: Hipromeloza, titan-dioksid, talk

Omotač kapsule (telo i kapa kapsule)

Nexetin, 20 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda Neprovidna plava kapa i neprovidno plavo telo: Indigo carmine blue (E132),

titan-dioksid (E171) želatin

Nexetin, 40 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda

narandžasto telo

gvožđe(III)-oksid, žuti (E172) gvožđe(III)-oksid, crveni (E172) titan-dioksid (E171)

želatin

plava kapa:

Indigo carmine (E132)

titan-dioksid (E171) želatin

Nije primenljivo.

2 godine.

Čuvati na temperaturi do 25 ˚C, u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Nexetin, 20 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda Nexetin, 40 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda

Unutrašnje pakovanje je providni PVC/PE/PVDC-aluminijumski blister.

Pakovanje od 28 gastrorezistentnih kapsula, tvrdih: kutija se sastoji od 2 blistera, blister sadrži 14 gastrorezistentnih kapsula, tvrdih.

Neupotrebljeni lek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lek Nexetin sadrži duloksetin kao aktivnu supstancu. Lek Nexetin povećava vrednost serotonina i noradrenalina u nervnom sistemu.

Nexetin je lek koji se uzima oralno za lečenje stresne urinarne inkontinencije (SUI) kod žena. Stresna urinarna inkontinencija je stanje kod kojeg dolazi do nevoljnog ispuštanja mokraće tokom smejanja, kašljanja, kijanja, podizanja ili tokom fizičkih aktivnosti.

Lek Nexetin deluje tako što jača mišić koji zadržava mokraću pri smejanju, kijanju ili tokom fizičkih aktivnosti.

Efikasnost leka Nexetin se dodatno se pospešuje u kombinaciji sa vežbama za jačanje mišića donjeg dela karlice.

• ako ste alergični na duloksetin ili bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (naveden u odeljku 6)
• ako imate oboljenje jetre
• ako imate teško oboljenje bubrega
• ako uzimate ili ste u poslednjih 14 dana uzimali drugi lek poznat kao inhibitor monoaminooksidaze (MAOI) (videti odeljak „Primena drugih lekova“)
• ako uzimate fluvoksamin koji se obično koristi u lečenju depresije, ciprofloksacin ili enoksacin koji se koriste u lečenju nekih infekcija

Obratite se svom lekaru ako imate visok krvni pritisak ili srčano oboljenje. Lekar će Vam reći da li smete da uzimate lek Nexetin.

Upozorenja i mere opreza

Iz sledećih razloga lek Nexetin možda nije pogodan za Vas. Obratite se svom lekaru pre nego što uzmete lek Nexetin:

• ako već uzimate druge lekove za lečenje depresije (videti odeljak “Primena drugih lekova“)
• ako uzimate biljni proizvod na bazi kantariona (Hypericum perforatum)
• ako imate oboljenje bubrega
• ako ste imali epileptične napade (konvulzije)
• ako ste imali maniju
• ako patite od bipolarnog poremećaja
• ako imate probleme sa očima, poput određenih vrsta glaukoma (povišeni očni pritisak)
• ako ste nekada imali poremećaje krvarenja (sklonost ka pojavljivanju modrica), naročito ako ste trudni (videti „Trudnoća, dojenje i plodnost“)
• ako imate rizik od pojave niskih vrednosti natrijuma u krvi (npr. ako uzimate diuretike, pogotovo ako ste starija osoba)
• ako ste trenutno na terapiji nekim drugim lekom koji može izazvati oštećenje funkcije jetre
• ako uzimate druge lekove koji sadrže duloksetin (videti odeljak „Primena drugih lekova“)

Lek Nexetin može izazvati osećaj nemira ili nemogućnost mirnog sedenja ili stajanja. Recire svom lekaru ukoliko Vam se ovako nešto dogodi.

Lek Nexetin može da izazove simptome seksualne disfunkcije (videti deo 4). U nekim slučajevima, ovi simptomi mogu biti prisutni i po prekidu terapije.

Samoubilačke misli i pogoršanje Vaše depresije ili anksioznog poremećaja

Iako lek Nexetin nije namenjen za lečenje depresije, aktivna supstanca (duloksetin) koja se nalazi u njemu se primenjuje kao antidepresivni lek.

Ukoliko ste depresivni i/ili imate anksiozni poremećaj, ponekad Vam se mogu javiti misli o samopovređivanju ili samoubistvu. To može biti pojačano na početku terapije antidepresivima, jer je ovim lekovima potrebno neko vreme da počnu da deluju, obično oko dve nedelje, a ponekad i duže.

Veća je verovatnoća da će Vam se pojaviti takve misli:

• ako ste ranije razmišljali o samoubistvu ili da povredite sebe
• ako ste mlađa odrasla osoba. Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su povećan rizik od samoubilačkog ponašanja kod odraslih koji su mlađi od 25 godina, a koji su zbog psihijatrijskih stanja lečeni antidepresivima.

Ako u bilo kom trenutku pomislite na samopovređivanje ili samoubistvo, odmah se javite svom lekaru ili idite u bolnicu.

Može Vam biti od koristi ako kažete članu porodice ili bliskom prijatelju da ste depresivni ili imate anksiozni poremećaj i zamolite ih da pročitaju ovo uputstvo. Mogli biste ih zamoliti da Vam kažu ako smatraju da se Vaša depresija ili anksioznost pogoršavaju ili ako su zabrinuti zbog promena u Vašem ponašanju.

Deca i adolescenti mlađi od 18 godina

Lek Nexetin ne treba primenjivati kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina. Takođe, treba da znate da pacijenti mlađi od 18 godina koji se leče ovom grupom lekova imaju povećan rizik od pojave neželjenih efekata kao što su pokušaj samoubistva, samoubilačke misli i neprijateljsko ponašanje (prvenstveno agresivnost, protivljenje i bes. Takođe, dugoročna bezbednost leka Nexetin po pitanju rasta, sazrevanja, intelektualnog razvoja i razvoja ponašanja nisu još dokazani u ovoj starosnoj grupi.

Drugi lekovi i lek Nexetin

Obavestite svog lekara ili farmaceuta ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez recept.

Duloksetin, glavni sastojak leka Nexetin, nalazi se i u nekim drugim lekovima koji se koriste za lečenje drugih stanja:

• bola kod dijabetesne neuropatije, depresije, anksioznosti i urinarne inkontinencije

Treba izbegavati istovremeno uzimanje više od jednog takvog leka. Proverite sa svojim lekarom da li već uzimate neki drugi lek koji sadrži duloksetin.

Vaš lekar treba da odluči da li možete uzimati lek Nexetin sa drugim lekovima. Nesmete započinjati, niti prekidati primenu bilo kog leka, uključujući i one koje ste nabavili bez lekarskog recepta kao i biljne preparate, pre nego što to proverite sa svojim lekarom.

Isto tako, treba da saopštite svom lekaru ukoliko uzimate bilo koji od sledećih lekova:

Inhibitori monoamino oksidaze (MAOI): Ne smete uzimati lek Nexetin ukoliko uzimate ili ste nedavno (u poslednjih 14 dana) uzimali drugi antidepresivni lek koji se zove inhibitor monoamino oksidaze (MAOI). Primeri inhibitora MAO su moklobemid (antidepresiv) i linezolid (antibiotik).

Uzimanje MAOI zajedno sa mnogim lekovima koji se dobijaju na recept, uključujući lek Nexetin, može izazvati ozbiljne, čak i po život opasne neželjene efekte. Nakon što ste prestali da uzimate lek iz grupe MAOI, morate napraviti pauzu najmanje 14 dana pre nego što počnete da uzmete lek Nexetin. Takođe, nakon što ste prestali da uzimate lek Nexetin, potebno je da sačekate najmanje 5 dana pre nego što počnete da uzimate lek iz grupe MAOI.

Lekovi koji izazivaju pospanost: to su lekovi koje Vam je propisao lekar, uključujući benzodiazepine, jake lekove protiv bolova, antipsihotike, fenobarbital i antihistaminike.

Lekovi koji povećavaju nivo serotonina: triptani, tramadol, triptofan, selektivni inhibitori preuzimanja serotonina - SSRI (kao što su paroksetin i fluoksetin), selektivni inhibitori preuzimanja noradrenalina - SNRI (kao što je venlafaksin), triciklični antidepresivi (kao što su klomipramin, amitriptilin), petidin, kantarion i MAOI (kao što su moklobemid i linezolid). Navedeni lekovi povećavaju rizik od pojave neželjenih dejstava; ako primetite bilo koji neuobičajeni simptom dok uzimate neki od ovih lekova zajedno sa lekom Nexetin, morate da se javite svom lekaru.

Oralni antikoagulansi ili antitrombotici: lekovi koji razređuju krv ili sprečavaju zgrušavanje krvi. Ti lekovi mogu povećazi rizik od pojave krvarenja.

Uzimanje leka Nexetin sa hranom i pićima

Lek Nexetin se može primenjivati sa hranom ili bez nje. Budite oprezni ako pijete alkohol dok ste na terapiji lekom Nexetin.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da ste možda trudni ili planirate da imate bebu, obratite se svom lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

• Recite svom lekaru ukoliko ostanete u drugom stanju ili pokušavate da zatrudnite dok uzimate lek Nexetin. Ovaj lek smete da upotebljavate samo ukoliko ste se posavetovali sa lekarom o mogućim koristima i rizicima po Vaše nerođeno dete.

Babica i/ili doktor treba da znaju da uzimate lek Nexetin. Kada se tokom trudnoće uzimaju, slični lekovi (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina - SSRI), mogu povećati rizik od nastanka ozbiljnog stanja za bebu, koje se zove trajna (perzistentna) plućna hipertenzija novorođenčeta (PPHN), zbog kojeg beba ubrzano diše i koža joj izgleda modro. Ovi simptomi obično nastupaju tokom prvih 24 sata nakon rođenja deteta. Ukoliko se to dogodi Vašoj bebi, odmah obavestite babicu i/ili lekara.

Ukoliko uzimate lek Nexetin pred kraj trudnoće, Vaša beba može imate neke simptome kada se rodi. Oni se obično javljaju na rođenju ili nekoliko dana nakon što se beba rodi. Ovi simptomi mogu uključivati mlitavost mišića, drhtanje, nervozne pokrete, poteškoće sa hranjenjem, poteškoće sa disanjem i konvulzije (epileptične napade). Ako Vaša beba ima bilo koji od ovih simptoma kada se rodi ili ste zabrinuti za zdravlje Vaše bebe, obratite se doktoru ili babici koji će Vas posavetovati.

Ukoliko uzimate lek Nexetin pred kraj trudnoće, Vaša beba može imati neke simptome nakon rođenja. Ovo obično počinje na rođenju ili nekoliko dana nakon rođenja. Ovi simptomi mogu uključivati mlitavost mišića, drhtanje, nervozu praćenu nervoznim drhtajima, poteškoće pri hranjenju, probleme sa disanjem i konvulzije (napade). Ukoliko Vaša beba ima bilo koji od ovih simptoma nakon rođenja ili ste zabrinuti za zdravlje Vaše bebe, obratite se Vašem lekaru ili babici.

Ukoliko uzimate lek Nexetin pred kraj trudnoće, postoji povećani rizik od prekomernog vaginalnog krvarenja neposredno nakon porođaja, posebno ukoliko ste ranije imali poremećaje krvarenja. Potrebno je da obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko uzimate duloksetin, kako bi mogli da Vas posavetuju.

Dostupni podaci o primeni duloksetina tokom prva tri meseca trudnoće ne ukazuju na povećani rizik od nastanka urođenih defekata kod deteta. Ukoliko se duloksetin primenjuje tokom druge polovine trudnoće,

može biti povećan rizik od prevremenog rođenja deteta (6 dodatnih nedonoščadi na svakih 100 žena koje uzimaju duloksetin tokom druge polovine trudnoće), uglavnom između 35. i 36. nedelje trudnoće.

Obavestite Vašeg lekara ukoliko dojite. Uzimanje leka Nexetin tokom perioda dojenja se ne preporučuje. Posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Nexetin može kod Vas izazvati pospanost i vrtoglavicu. Nemojte upravljati vozilom i rukovati mašinama dok ne ustanovite kako na Vas deluje lek Nexetin.

Lek Nexetin sadrži saharozu. U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako su Vam rekli Vaš lekar ili farmaceut. Proverite sa svojim lekarom ili farmaceutom ako niste sigurni.

Lek Nexetin se uzima oralno. Kapsulu progutajte celu sa vodom.

Preporučena doza leka Nexetin je 40 mg dvaput na dan (ujutro i kasno poslepodne/uveče). Lekar će možda odlučiti započeti lečenje dozom od 20 mg dvaput na dan tokom dve nedelje pre povećenje doze na 40 mg dvaput na dan.

Možda ćete se lakše setiti da morate uzeti lek Nexetin ako ga svakoga dana budete uzimali u isto vreme.

Nemojte prestati da uzimate lek Nexetin, niti menjati dozu leka pre nego što se posavetujete sa svojim lekarom. Važno je da se lečite na pravilan način, kako biste se osećali bolje. Ako se ne leči, bolest se možda neće povući i može da bude još ozbiljnija i teža za lečenje.

Ako ste uzeli više leka Nexetin nego što treba

Ako ste uzeli više leka Nexetin nego što Vam je lekar propisao, odmah nazovite svog lekara ili farmaceuta. Simptomi predoziranja uključuju pospanost, komu, serotoninski sindrom (retka reakcija koja može izazvati osećaj velike sreće, pospanost, nespretnost, nemir, osećaj poput pijanstva, groznicu, znojenje ili ukočenost mišića), konvulzije (epileptični napad), povraćanje i ubrzan rad srca.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Nexetin

Ako propustite da popijete dozu leka, uzmite je čim se setite. Međutim, ako je već vreme da uzmete sledeću dozu, preskočite propuštenu dozu i uzmite samo jednu dozu kao inače. Nemojte uzeti duplu dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu. Nemojte u jednom danu uzeti više od propisane dnevne doze leka Nexetin.

Ako naglo prestanete da uzimate lek Nexetin

NE SMETE prestati sa uzimanjem leka, a da se prethodno niste posavetovali sa svojim lekarom, čak i ako se osećate bolje. Ako lekar smatra da Vam više nije potreban lek Nexetin, daće Vam uputstvo da dozu postepeno smanjujete tokom najmanje 2 nedelje pre nego što u potpunosti prestanete sa uzimanjem leka.

Pojedini pacijenti koji su naglo prestali za uzimanjem leka Nexetin imali su simptome kao što su:

• vrtoglavica, osećaj bockanja ili osećaj sličan elektrošoku (posebno u glavi), poremećaji spavanja (živopisni snovi, noćne more, nemogućnost da osoba zaspi), umor, pospanost, nemir ili uznemirenost, anksioznost, mučnina ili povraćanje, nevoljno drhtanje (tremor), glavobolja, bol u mišićima, razdražljivost, proliv, prekomerno znojenje ili vrtoglavica.

Ovi simptomi obično nisu ozbiljni i povlače se za nekoliko dana, ali ukoliko imate simptome koji Vas zabrinjavaju posavetujte se sa lekarom.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi sa primenom ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek. Ova neželjena dejstva su obično blaga do umerena i često nestaju nakon kratkog vremena.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• mučnina, suva usta, konstipacija
• umor

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• gubitak apetita
• problemi sa spavanjem, uznemirenost, smanjena seksualna želja, anksioznost, neuobičajeni snovi
• glavobolja, nesvestica, tromost, pospanost, drhtavica, utrnulost, uključujući obamrlost, bockanje ili ”mravinjanje” po koži
• zamućen vid
• vrtoglavica
• povišen krvni pritisak, crvenilo uz osećaj vrućine u licu
• proliv, bol u trbuhu, povraćanje, gorušica ili loše varenje
• pojačano znojenje
• slabost, drhtanje

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• upala grla koja uzrokuje promuklost
• alergijske reakcije
• smanjenje aktivnosti štitaste žlezde što može izazvati umor ili povećanje telesne mase
• dehidratacija
• škripanje ili stiskanje zubima, osećaj dezorijentisanosti, nedostatak motivacije, teškoće ili nemogućnost postizanja orgazma, neobični snovi
• osećaj nervoze, teškoće sa koncentracijom, promene čula ukusa, loš kvalitet sna
• proširene zenice, problemi sa vidom, suve oči
• zujanje u ušima (doživljaj zvuka u ušima kada nema zvukova u okolini), bol u uhu
• osećaj lupanja srca u grudima, brzi ili nepravilni otkucaji srca
• nesvestica
• pojačano zevanje
• povraćanje krvi ili crna katranasta stolica (feces), gastroenteritis, zapaljenje usta, podrigivanje, otežano gutanje, gasovi, neugodan zadah iz usta
• zapaljenje jetre koje može izazvati bol u trbuhu i žutu prebojenost kože ili beonjača
• osip (koji svrbi), noćno znojenje, koprivnjača, hladan znoj, povećana sklonost stvaranju modrica
• bol u mišićima, stezanje mišića, grčevi mišića, stezanje mišića čeljusti
• otežan početak mokrenja, bolno mokrenje, potreba za mokrenjem tokom noći, često mokrenje, neuobičajen miris mokraće
• neuobičajeno vaginalno krvarenje, simptomi menopauze
• bol u grudnom košu, osećaj nelagodnosti, osećaj hladnoće, osećaj vrućine
• gubitak telesne mase, povećanje telesne mase
• Lek Nexetin može uzrokovati neželjena dejstva kojih možda i niste svesni, kao što su povišene vrednosti enzima jetre ili povišene koncentaracije kalijuma, kreatin fosfokinaze, šećera ili holesterola u krvi.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• teška alergijska reakcija koja uzrokuje otežano disanje ili vrtoglavicu, oticanje jezika ili usana, alergijske reakcije
• niska koncentracija natrijuma u krvi (uglavnom kod starijih osoba; simptomi mogu uključivati vrtoglavicu, slabost, zbunjenost, pospanost ili izraziti umor, mučninu ili povraćanje; ozbiljniji simptomi su nesvestica, konvulzije ili padovi), sindrom neadekvatnog izlučivanja antidiuretskog hormona
• samoubilačko ponašanje, samoubilačke misli, manija (prekomerna aktivnost, brze misli i smanjena potreba za spavanjem), halucinacije, agresivnost i bes
• “serotoninski sindrom” (retka reakcija koja može izazvati osećaj velike sreće, pospanost, nespretnost, nemir, osećaj pijanstva, groznica, znojenje ili ukočenost mišića), epileptični napadi (konvulzije), iznenadni nevoljni trzaji ili grčevi mišića, osećaj nemira ili nemogućnost mirnog sedenja ili stajanja, nedostatak koordinacije ili nevoljni pokreti mišića, sundrom nemirnih nogu
• povišen očni pritisak (glaukom)
• omaglica, ošamućenost ili nesvestica pri ustajanju, hladni prsti na rukama i/ili nogama
• stezanje u grlu, krvarenje iz nosa
• kašalj, vizing (zviždanje pri disanju) i otežano disanje, koji mogu biti praćeni povišenom telesnom temperaturom
• pojava svetlo crvene krvi u stolici, upala debelog creva (što dovodi do dijareje)
• insuficijencija jetre koja može izazvati žutu prebojenost kože ili beonjača
• Stivens-Džonsonov sindrom (ozbiljno oboljenje sa pojavom plikova na koži, u ustima, očima i genitalijama), teška alergijska reakcija koja izaziva oticanje lica ili grla (angioedem), osetljivost na sunčevu svetlost
• trzanje mišića
• otežano mokrenje ili nemogućnost mokrenja, izlučivanje veće količine mokraće, smanjeno izlučivanj mokraće
• neuobičajene menstruacije, uključujući obilne, bolne, neredovne ili produžene menstruacije, neuobičajeno blage menstruacije ili izostanak menstruacije, neuobičajena proizvodnja mleka
• prekomerno vaginalno krvarenje neposredno nakon porođaja (postpartalna hemoragija)
• padovi (najčešće kod starijih ljudi), poremećen hod.

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• zapaljenje krvnih sudova u koži (kutani vaskulitis) Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Nexetin posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon „važi do“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati u originalnom pakovanju zaštićeno od vlage. Čuvati na temperaturi do 25°C.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.