Teldipin® 40mg+10mg tableta

Lek Teldipin je indikovan u terapiji esencijalne hipertenzije, kao supstituciona terapija kod pacijenata kod kojih je postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska istovremenom primenom telmisartana i amlodipina, u dozama koje se mogu postići pomoću leka Teldipin.

Doziranje

Preporučena doza leka Teldipin je jedna tableta dnevno. Fiksna kombinacija nije pogodna za započinjanje terapije.

Pre prelaska na terapiju lekom Teldipin, krvni pritisak pacijenata mora biti kontrolisan stabilnim dozama telmisartana i amlodipina, koje se primenjuju istovremeno. Doza leka Teldipin mora biti zasnovana na dozama pojedinačnih komponenti kombinacije u trenutku prevođenja na ovu terapiju.

Maksimalna dnevna doza je 80 mg telmisartana i 10 mg amlodipina

Posebne populacije pacijenata

Stariji pacijenti

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata, međutim, povećavanje doze mora da se vrši oprezno i postepeno (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Oštećenje funkcije bubrega

Nije neophodno prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega. Postoji samo ograničeno iskustvo kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega i pacijenata na hemodijalizi. Potreban je oprez, s obzirom na to da telmisartan i amlodipin ne mogu da se uklone putem dijalize.

Oštećenje funkcije jetre

Primena leka Teldipin je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3).

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre nisu ustanovljene preporuke za doziranje, zbog toga lek Teldipin treba primenjivati sa oprezom. Doza telmisartana kod ovih pacijenata ne sme da pređe 40 mg jednom dnevno (videti odeljak 4.4).

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i betzbednost primene kombinacije telmisartan/amlodipin kod dece mlađe od 18 godina nisu utvrđene. Nema raspoloživih podataka.

Način primene

Oralna upotreba. Lek se može uzimati sa hranom ili bez nje.

• Preosetljivost na telmisartan/amlodipin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljaku 6.1);
• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljak 4.4 i 4.6);
• Poremećaji bilijarne opstrukcije;
• Teško oštećenje funkcije jetre;
• Teška hipotenzija;
• Šok (uključujući kardiogeni šok);
• Opstrukcija protoka iz leve komore (npr. stenoza aorte visokog stepena);
• Hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija nakon akutnog infarkta miokarda;
• Istovremena primena leka Teldipin sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata koji imaju dijabetes melitus ili oštećenu funkciju bubrega (GFR <60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Trudnoća

Terapiju antagonistima receptora angiotenzina II ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II neophodan. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na alterantivne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i ukoliko je moguće, treba započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Oštećenje funkcije jetre

Lek Teldipin se ne sme davati pacijentima sa holestazom, poremećajima bilijarne opstrukcije ili teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3), pošto se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči. Kod ovih pacijenata se može očekivati smanjen hepatički klirens telmisartana.

Poluvreme eliminacije amlodipina je produženo, a vrednosti PIK povećane kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre – nisu utvrđene preporuke za doziranje.

Lek Teldipin se zbog toga sme primenjivati samo uz mere opreza kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre.

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od teške hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije jedinog bubrega koji je u funkciji leče lekovima koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron.

Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega

Kada se kombinacija telmisartan/amlodipin primenjuje kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se periodično praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina u serumu. Ne postoje iskustva u pogledu primene kombinacije telmisartan/amlodipin kod pacijenata sa nedavno transplantiranim bubregom. Telmisartan i amlodipin se ne mogu ukloniti dijalizom.

Intravaskularna hipovolemija

Može doći do simptomatske hipotenzije, naročito posle prve doze, kod pacijenata kod kojih je došlo do pada volumena i/ili natrijuma usled snažne terapije diureticima, režimom ishrane sa ograničenim unosom soli, dijarejom ili povraćanjem. Ova stanja treba korigovati pre primene kombinacije telmisartan/amlodipin. Pad volumena i/ili natrijuma treba korigovati pre primene kombinacije telmisartan/amlodipin.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući i akutnu bubrežnu insuficijenciju). Dvostruka blokada sistema RAAS nastala zbog kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ukoliko se smatra da je terapija dvostrukom blokadom apsolutno neophodna, ona se sme sprovoditi isključivo pod lekarskim nadzorom i uz često i pažljivo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II ne smeju se istovremeno primenjivati kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.

Druga stanja sa stimulacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Kod pacijenata kod kojih vaskularni tonus i funkcija bubrega pre svega zavise od aktivnosti sistema renin-

angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom insuficijencijom srca ili osnovnim oboljenjem bubrega, uključujući stenozu bubrežne arterije) lečenje drugim lekovima koji utiču na ovaj sistem kao što je telmisartan, bilo je povezano sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom ili retko akutnom bubrežnom insuficijencijom (videti odeljak 4.8).

Primarni aldosteronizam

Generalno, pacijenti sa primarnim aldosteronizmom ne reaguju dobro na antihipertenzivne lekove koji deluju putem inhibicije sistema renin-angiotenzin. Zbog toga se kod njih ne preporučuje upotreba telmisartana.

Stenoza aorte i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Kao i sa drugim vazodilatatorima, posebna pažnja se mora obratiti kod pacijenata koji boluju od stenoze arterije ili mitralnog zaliska, ili opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije.

Srčana insuficijencija

Pacijentima koji boluju od insuficijencije srca prilagođavanje doze mora se sprovoditi sa posebnim oprezom. U dugotrajnim placebo-kontrolisanim studijama na pacijentima sa teškom srčanom insuficijencijom (III i IV stepen prema NYHA klasifikaciji) zabeležena incidenca pulmonalnog edema bila je veća u grupi lečenoj amlodipinom nego u grupi koja je dobijala placebo (videti odeljak 5.1). Blokatore kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca, zato što oni mogu da povećaju rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Pacijenti sa dijabetesom koji primaju insulin ili antidijabetike

Kod ovih pacijenata može da se javi hipoglikemija kada primaju terapiju telmisartanom. Zbog toga se kod ove grupe pacijenata mora razmotriti odgovarajuće praćenje koncentracije glukoze u krvi. Možda će biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili antidijabetika, kada je indikovano.

Hiperkalemija

Upotreba lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron može da prouzrokuje hiperkalemiju.

Kod starijih osoba, pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, pacijenata sa dijabetesom, pacijenata koji su istovremeno na terapiji drugim lekovima koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma i/ili kod pacijenata kod kojih se jave prateći događaji, hiperkalemija može imati smrtni ishod.

Pre odluke o istovremenoj upotrebi lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, treba proceniti odnos između rizika i koristi.

Smatra se da su osnovni faktori rizika za nastanak hiperkalemije sledeći:

• Dijabetes melitus, oštećenje funkcije bubrega, starost (> 70 godina).
• Kombinacija sa jednim ili više drugih lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron i/ili sa preparatima za nadoknadu kalijuma. Lekovi ili terapijske grupe lekova koji mogu da izazovu hiperkalemiju su zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne inhibitore COX-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
• Pojava pratećih događaja, naročito dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza, pogoršanje funkcije bubrega, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivna oboljenja), liza ćelija (npr. akutna ishemija ekstremiteta, rabdomioliza, produžena trauma).

Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu kod pacijenata sa rizikom (videti odeljak 4.5).

Etničke razlike

Kako je i primećeno kod inhibitora enzima angiotenzinske konvertaze, telmisartan i drugi antagonisti receptora angiotenzina II su manje efikasni u smanjenju krvnog pritiska kod pacijenata crne populacije nego kod drugih populacija, verovatno zbog toga što kod pacijenata crne rase sa hipertenzijom preovladava stanje malih vrednosti renina.

Ostalo

Kao i sa bilo kojim drugim antihipertenzivnim lekom, preterano smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemičnom kardiopatijom ili ishemičnim kardiovaskularnim oboljenjima može da dovede do infarkta miokarda ili moždanog udara.

Bezbednost i efikasnost upotrebe amlodipina kod hipertenzivne krize nije potvrđena. Kod starijih pacijenata treba oprezno povećavati dozu (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Pomoćne supstance Laktoza

Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju da uzimaju ovaj lek.

Sorbitol

Ovaj lek sadrži sorbitol. Treba uzeti u obzir aditivan efekat istovremeno primenjenih proizvoda koji sadrže sorbitol (ili fruktozu) i dijetetski unos sorbitola (ili fruktoze). Sadržaj sorbitola u lekovima za oralnu upotrebu može uticati na bioraspoloživost drugih lekova za oralnu upotrebu primenjenih istovremeno.

Tablete od 80 mg/5 mg i 80 mg/10 mg sadrže 293,08 mg sorbitola u svakoj tableti, što je ekvivalentno 5 mg/kg/dan, ako je telesna masa 58,6 kg. Pacijenti koji imaju telesnu masu od 58,6 kg ili manje sa naslednom intolerancijom na fruktozu (hereditary fructose intolerance, HFI) ne bi trebalo da uzimaju ovaj lek.

Natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmola (23 mg) natrijuma po tableti, odnosno suštinski je „bez natrijuma“.

Interakcije povezane sa telmisartanom

Digoksin

Kada je telmisartan primenjivan zajedno sa digoksinom, primećena su prosečna povećanja maksimalne koncentracije digoksina u plazmi (49%) i njegove minimalne koncentracije na kraju doznog intervala (20%). Prilikom započinjanja, prilagođavanja i obustavljanja terapije telmisartanom, neophodno je praćenje koncentracije digoksina da bi se koncentracija zadržala u terapijskom opsegu.

Kao i drugi lekovi koji deluju na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, telmisartan može da izazove hiperkalemiju (videti odeljak 4.4). Ovaj rizik se povećava u slučaju kombinovane terapije sa drugim lekovima koji takođe mogu da izazovu hiperkalemiju (zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne inhibitore COX-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).

Pojava hiperkalemije zavisi od povezanih faktora rizika. Rizik se povećava kod gore pomenutih kombinacija terapija. Ovaj rizik je naročito veliki kada se lek uzima u kombinaciji sa diureticima koji štede kalijum i kada se kombinuje sa zamenama za kuhinjsku so koje sadrže kalijum. Kombinacija sa ACE inhibitorima ili lekovima NSAIL grupe, npr. predstavlja manji rizik, pod uslovom da su strogo ispoštovane mera opreza pri upotrebi leka.

Istovremena primena se ne preporučuje

Diuretici koji štede kalijum ili preparati za nadoknadu kalijuma

Antagonisti receptora angiotenzina II kao što je telmisartan, smanjuju gubitak kalijuma prouzrokovan diuretikom. Diuretici koji štede kalijum npr. spirinolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid, preparati za nadoknadu kalijuma ili zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum mogu da dovedu do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Ukoliko je zbog dokumentovane hipokalemije indikovana istovremena upotreba, primenu ovih lekova treba primenjivati sa oprezom i uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Litijum

Reverzibilno povećanje koncentracije litijuma u serumu i povećanje njegove toksičnosti zabeleženi su tokom istovremene primene litijuma sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i antagonistima receptora angiotenzina II, uključujući telmisartan. Ukoliko se pokaže da je ova kombinacija neophodna, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu.

Istovremena primena koja zahteva oprez

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Lekovi NSAIL grupe (tj. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornom režimu doziranja, COX-2 inhibitori i neselektivni NSAIL) mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II.

Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega), istovremena primena antagonista receptora angiotenzina II i lekova koji inhibiraju ciklooksigenazu može da dovede do daljeg pogoršanja funkcije bubrega, uključujući moguću akutnu bubrežnu insuficijenciju, koja je obično reverzibilna. Zbog toga, ovu kombinaciju treba pažljivo primenjivati, naročito kod starijih pacijenata. Pacijente treba na odgovarajući način hidrirati, a treba razmotriti i praćenje renalne funkcije nakon uvođenja istovremene terapije i periodično nakon toga.

Ramipril

U jednoj studiji istovremena primena telmisartana i ramiprila dovela je do povećanja i do 2,5 puta vrednosti PIK0-24 i Cmax za ramipril i ramiprilat. Klinički značaj ovih zapažanja nije poznat.

Diuretici (tiazidni ili diuretici Henleove petlje)

Prethodna terapija velikim dozama diuretika kao što je furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidrohlorotiazid (tiazidni diuretik) može da dovede do pada volumena i rizika od hipotenzije kada se započinje terapija telmisartanom.

Šta treba uzeti u obzir prilikom istovremene primene

Drugi antihipertenzivni lekovi

Dejstvo telmisartana na sniženje krvnog pritiska može se pojačati istovremenom primenom sa drugim antihipertenzivnim lekovima.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazuju da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) nastala usled kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i oštećena funkcija bubrega (uključujući i akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa primenom samo jednog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Na osnovu farmakoloških svojstava može se očekivati da sledeći lekovi mogu pojačati hipotenzivno dejstvo svih antihipertenziva uključujući telmisartan: baklofen, amifostin. Osim toga, ortostatska hipotenzija se može pogoršati alkoholom, barbituratima, narkoticima ili antidepresivima.

Kortikosteroidi (sistemski put)

Smanjenje antihipertenzivnog dejstva.

Interakcije povezane sa amlodipinom:

Dejstva drugih lekova na amlodipin

CYP3A4 inhibitori

Istovremena upotreba amlodipina sa snažnim ili umerenim inhibitorima CYP3A4 (inhibitori proteaze, azolni antimikotici, makrolidi kao što su eritromicin ili klaritromicin, verapamil ili diltiazem) može da dovede do značajnog povećanja izloženosti amlodipinu što rezultira povećanim rizikom od hipotenzije. Klinički značaj ovih farmakokinetičkih varijacija može da bude izraženiji kod starijih osoba. Zato može biti potrebno kliničko praćenje i prilagođavanje doze.

CYP3A4 induktori

Nakon istovremene primene poznatih induktora izoenzima CYP3A4, koncentracije amlodipina u plazmi mogu da variraju. Zbog toga je potrebno pratiti krvni pritisak i razmotriti prilagođavanje doze i tokom i nakon istovremene terapije, naročito ako ona uključuje primenu snažnih CYP3A4 induktora (npr. rifampicin, kantarion).

Grejpfrut i sok od grejpfruta

Primena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta se ne preporučuje, zbog toga što se može povećati bioraspoloživost kod nekih pacijenata, što dovodi do povećanog dejstva na smanjenje krvnog pritiska.

Dantrolen (infuzija)

Kod životinja je zabeležena letalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps, koji su dovedeni u vezu sa hiperkalemijom nakon primene verapamila i intravenskog dantrolena. Zbog rizika od hiperkalemije, savetuje se izbegavanje istovremene primene blokatora kalcijumovih kanala kao što je amlodipin kod pacijenata koji su podložni malignoj hipertermiji i u lečenju maligne hipertermije.

Dejstva amlodipina na druge lekove

Drugi antihipertenzivni lekovi

Amlodipin ima aditivno dejstvo na snižavanje krvnog pritiska u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima.

Takrolimus

Postoji rizik od povećane koncentracije takrolimusa u krvi kada se primenjuje istovremeno sa amlodipinom, ali farmakokinetički mehanizam ove interakcije nije u potpunosti jasan. Da bi se izbegla toksičnost takrolimusa, primena amlodipina kod pacijenata lečenih takrolimusom zahteva praćenje koncentracije takrolimusa u krvi i prilagođavanje njegove doze, kada je potrebno.

mTOR (rapamicinsko mesto vezivanja kod sisara) inhibitori

Inhibitori mTOR (engl. mechanistic Target of Rapamycin) kao što su sirolimus, temsirolimus i everolimus su CYP3A supstrati. Amlodipin je slab inhibitor enzima CYP3A. Pri istovremenoj primeni sa inhibitorima mTOR-a, amlodipin može da poveća izloženost inhibitorima mTOR-a.

Ciklosporin

Nisu rađene studije interakcije lekova sa ciklosporinom i amlodipinom kod zdravih dobrovoljaca i drugih

populacija, osim kod pacijenata sa izvršenom transplantacijom bubrega, gde je primećeno varijabilno povećanje minimalne koncentracije (prosečno 0% - 40%) ciklosporina na kraju doznog intervala. Treba razmotriti praćenje koncentracije ciklosporina kod pacijenta sa transplantiranim bubregom koji dobijaju amlodipin i prema potrebi, smanjiti dozu ciklosporina.

Simvastatin

Istovremena primena višestrukih doza amlodipina od 10 mg i 80 mg simvastatina dovela je do povećanja od 77% izloženosti simvastatinu u poređenju sa monoterapijom simvastatinom. Zbog toga je potrebno ograničiti dozu simvastatina kod pacijenta koji dobijaju amlodipin na 20 mg dnevno.

U kliničkim studijama interakcije amlodipin nije uticao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.

Trudnoća

Ne preporučuje se uzimanje leka Teldipin tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4).

Primena leka Teldipin je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, zbog telmisartana koji je jedna od aktivnih supstanci ovog leka (videti odeljke 4.3 i 4.3).

Telmisartan

Nema dovoljno odgovarajućih podataka o upotrebi telmisartana kod trudnica. Studije na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3).

Epidemiološki dokazi vezani za rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili odlučujući, međutim, ne može se isključiti povećanje rizika. Iako ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku sa antagonistima receptora angiotenzina II, može postojati sličan rizik i sa ovom grupom lekova. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću, moraju se preorjentisati na alterantivnu antihipertenzivnu terapiju, koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, terapiju antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i ukoliko je moguće treba započeti alternativnu terapiju.

Poznato je da su toksična dejstva na fetus (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija lobanje) i na novorođenčad (oštećena funkcija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) rezultat izloženosti terapiji antagonistima receptora angiotenzina II u drugom i trećem trimestru trudnoće (videti odeljak 5.3).

Ukoliko dođe do izlaganja antagonistima receptora angiotenzina II od drugog trimestra trudnoće i nadalje, preporučuje se ultrazvučna kontrola funkcije bubrega i okoštavanja lobanje.

Novorođenčad čije su majke tokom trudnoće bile na terapiji antagonistima receptora angiotenzina II, treba pažljivo pratiti zbog mogućeg razvoja hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Amlodipin

Bezbednost primene amlodipina tokom trudnoće kod ljudi nije utvrđena.

U studijama na životinjama primećena je reproduktivna toksičnost pri primeni velikih dozama amlodipina (videti odeljak 5.3).

Dojenje

Lek Teldipin se ne preporučuje u tokom perioda dojenja i prednost se daje alternativnim terapijama kod kojih je bezbednosni profil tokom dojenja efikasniji, naročito tokom dojenja novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

Nema dostupnih podataka o upotrebi telmisartana tokom perioda dojenja.

Amlodipin se izlučuje u majčino mleko. Udeo doze koju dobije odojče u odnosu na dozu koju primi majka se procenjuje interkvartilnim rasponom od 3 do 7%, uz maksimalnu vrednost od 15%. Dejstvo amlodipina na odojčad nije poznato.

Fertilitet

Telmisartan

U pretkliničkim ispitivanjima nisu zabeležena dejstva telmisartana na plodnost kod muškaraca i žena.

Amlodipin

Zabeležene su reverzibilne biohemijske promene u glavi spermatozoida kod nekih pacijenata koji su bili na terapiji blokatorima kalcijumskih kanala. Nema dovoljno kliničkih podataka kada je u pitanju potencijalno dejstvo amlodipina na plodnost. U jednom ispitivanju na pacovima zabeležena su neželjena dejstva na fertilitiet kod mužjaka (videti odeljak 5.3).

Lek Teldipin može imati mali ili umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama. Kada se upravlja vozilima ili rukuje mašinama, mora se uzeti u obzir da se povremeno mogu javiti vrtoglavica ili pospanost kod pacijenata na antihipertenzivnoj terapiji. Ukoliko se kod pacijenata koji uzimaju amlodipin javi vrtoglavica, glavobolja, zamor ili mučnina, sposobnost reagovanja može biti smanjena. Preporučuje se oprez, naročito tokom započinjanja terapije.

Sažetak bezbednosnog profila

Telmisartan

Ozbiljne neželjene reakcije na lek obuhvataju anafilaktičke reakcije i angioedem, koje mogu retko da se jave (≥1/10 000 do <1/1 000), kao i akutnu insuficijenciju bubrega.

Ukupna incidenca neželjenih reakcija zabeležena sa telmisartanom (41,4 %) obično je bila slična kao i sa placebom (43,9 %) u kontrolisanim studijama kod pacijenata koji su bili na terapiji hipertenzije. Incidenca neželjenih reakcija nije bila dozno-zavisna i nisu se pokazale korelacije sa polom, starošću ili rasom pacijenata. Bezbednosni profil telmisartana kod pacijenata koji su bili na terapiji smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta bio je u skladu sa onim koji je dobijen kod hipertenzivnih pacijenata.

Neželjene reakcije na lek koje su navedene u daljem tekstu, sublimirane su iz kontrolisanih kliničkih ispitivanja kod pacijenata lečenih od hipertenzije i iz izveštaja iz postmarketinškog perioda. Spisak uzima u obzir i ozbiljne neželjene reakcije i neželjene reakcije koje su dovele do prekida terapije u tri dugotrajna klinička ispitivanja koja su uključila 21 642 pacijenta koji su bili na terapiji telmisartanom zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta i do šest godina.

Amlodipin

Najčešće zabeležene neželjene reakcije tokom terapije su pospanost, vrtoglavica, glavobolja, palpitacije, naleti crvenila, bol u abdomenu, mučnina, otok zglobova, edem i malaksalost.

Tabelarni pregled neželjenih reakcija

Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti pomoću sledeće konvencije:

veoma često (1/10); često (1/100 do <1/10); povremeno (1/1 000 do 1/100); retko (1/10 000 do 1/1 000); veoma retko (1/10 000); nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti.

1, 2, 3, 4: dalje opise videti pod naslovom „Opis pojedinih neželjenih reakcija“

* uglavnom u skladu sa holestazom Opis pojedinih neželjenih reakcija

Sepsa

U istraživanju PRoFESS, primećena je veća incidenca sepse sa telmisartanom u poređenju sa placebom. Ovakav rezultat može biti slučajni nalaz ili može biti povezan sa mehanizmom koji trenutno nije poznat (videti i odeljak 5.1).

Hipotenzija

Ova neželjena reakcija je zabeležena kao česta kod pacijenata čiji je krvni pritisak pod kontrolom, a koji su na terapiji telmisartanom, zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta u sklopu standardne nege.

Poremećaj funkcije jetre/poremećaj jetre

U većini slučajeva neuobičajena funkcija jetre i poremećaji funkcije jetre iz postmarketinškog iskustava javili su se kod pacijenata japanske populacije. Veća je verovatnoća da će se ova neželjena dejstva javiti kod pacijenata japanske populacije.

Intersticijalna bolest pluća

Zabeleženi su slučajevi intersticijalne bolesti pluća u postmarketinškom periodu, vremenski povezani sa primenom telmisartana. Međutim, nije utvrđena uzročno-posledična veza.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Dostupni su samo ograničeni podaci kada je u pitanju predoziranje kod ljudi. Simptomi

Najzastupljenije manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija. Takođe su zabeleženi i bradikardija, vrtoglavica, povećane koncentracije kreatinina u serumu i akutna bubrežna insuficijencija.

Dostupni podaci ukazuju na to da predoziranje može da odvede do prekomerne periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikardije. Zabeležena je i izražena i, verovatno, produžena sistemska hipotenzija koja može dovesti do šoka, uključujući i šok sa smrtnim ishodom.

Prijavljeni su retki slučajevi nekardiogenog plućnog edema kao posledica predoziranja amlodipinom, koji se može manifestovati odloženim početkom (24 do 48 sati nakon ingestije) i zahtevati respiratornu podršku.

Rane mere reanimacije (uključujući preopterećenje tečnošću) za održavanje perfuzije i srčanog minutnog volumena mogu biti precipitirajući faktori.

Terapija

Pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija mora da bude simptomatska i suportivna. Terapija će zavisiti od vremena koje je proteklo od unosa leka kao i od težine simptoma. Predložene mere uključuju izazivanje povraćanja i/ili ispiranje želuca. Aktivni ugalj može biti koristan u terapiji predoziranja i kod telmisartana i kod amlodipina. Treba često pratiti koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu. Ukoliko se javi hipotenzija, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i pristupiti brzoj nadoknadi tečnosti i soli.

Vazokonstriktor može da pomogne u vraćanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu upotrebu. Intravenski primenjen kalcijum-glukonat može da bude koristan u prekidanju dejstva na blokadu kalcijumskih kanala. S obzirom na to da se amlodipin u velikoj meri vezuje za proteine, nije verovatno da će biti koristi od dijalize. Takođe, telmisartan se ne može ukloniti hemodijalizom.

Farmakoterapijska grupa: lekovi koji deluju na sistem renin-angiotenzin, antagonisti receptora angiotenzina II i blokatori kalcijumskih kanala

ATC šifra: C09DB04

Telmisartan

Mehanizam dejstva

Telmisartan je oralno aktivan i specifičan antagonist receptora angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan potiskuje angiotenzin II sa veoma velikim afinitetom na mestu vezivanja za podtip receptora AT1, koji je odgovoran za poznata dejstva angiotenzina II. Telmisartan ne ispoljava nikakvu delimičnu agonističku aktivnost na AT1 receptorima. Telmisartan se selektivno vezuje za AT1 receptore. Ovo vezivanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet prema drugim receptorima, uključujući AT2 i duge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni dejstvo njihove moguće povećane stimulacije angiotenzinom II, čije se vrednosti povećavaju unosom telmisartana. Vrednosti aldosterona u plazmi se smanjuju unosom telmisartana. Telmisartan ne inhibira renin u humanoj plazmi niti blokira jonske kanale. Telmisartan ne inhibira enzim angiotenzinske konvertaze (kininaza II), enzim koji razgrađuje bradikinin. Zbog toga se ne očekuje pojačavanje neželjenih dejstava koja nastaju posredstvom bradikinina.

Kod ljudi, doza od 80 mg telmisartana skoro u potpunosti inhibira povećanje krvnog pritiska izazvano angiotenzinom II. Inhibitorno dejstvo se održava tokom 24 sata, a može se izmeriti i do 48 sati.

Klinička efikasnost i bezbednost

Lečenje esencijalne hipertenzije

Nakon prve doze telmisartana, antihipertenzivno dejstvo postepeno postaje vidljivo u roku od 3 sata. Maksimalno smanjenje krvnog pritiska se obično dostiže 4 do 8 nedelja nakon početka terapije i održava se tokom dugotrajne terapije.

Antihipertenzivno dejstvo traje konstantno tokom 24 sata nakon doziranja i uključuje i poslednja 4 sata pre primene sledeće doze, kako je dokazano ambulantnim merenjem krvnog pritiska. Ovo je potvrđeno odnosom minimalne i maksimalne vrednosti krvnog pritiska koji je bio konzistentno iznad 80%, kako je primećeno nakon doza od 40 i 80 mg telmisartana u placebo-kontrolisanim kliničkim studijama. Postoji očigledan trend odnosa doze i vremena vraćanja početnog sistolnog krvnog pritiska (SKP). U tom pogledu, podaci koji se odnose na dijastolni krvni pritisak (DKP) nisu dosledni.

Kod pacijenata sa hipertenzijom telmisartan smanjuje i sistolni i dijastolni krvni pritisak bez uticaja na stopu pulsa. Doprinos diuretskog i natriuretskog dejstva ovog leka na njegovu hipotenzivnu aktivnost tek treba da se definiše. Antihipertenzivno dejstvo telmisartana slično je kao dejstvo lekova koji predstavljaju druge klase antihipertenziva (što je pokazano u kliničkim istpitivanjima koja su poredila telmisartan sa amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidrohlorotiazidom i lisinoprilom).

Nakon naglog prekida terapije telmisartanom, krvni pritisak se postepeno vraća na vrednosti pre terapije tokom perioda od nekoliko dana, bez dokaza o povratnoj hipertenziji.

Incidenca suvog kašlja bila je značajno manja kod pacijenata lečenih telmisartanom u odnosu na onu koja se javila sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima u kliničkim ispitivanjima koja su direktno poredila ove dve antihipertenzivne terapije.

Prevencija kardiovaskularnih događaja

Studija ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) je upoređivala efekte telmisartana, ramiprila i kombinaciju ova dva leka na ishode kardiovaskularnih događaja kod 25 620 pacijenata starosti 55 godina ili starije sa istorijom koronarnih arterijskih bolesti, šloga, TIA, periferne arterijske bolesti ili dijabetes melitusom tip II, praćenih sa dokazom oštećenja perifernih organa (npr. retinopatija, hipertrofija leve ventrikule, makro ili mikroalbuminurija), što je populacija pod rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Pacijenti su randomizovani u jednu od tri terapijske grupe: telmisartan 80 mg (n=8542), ramipril 10 mg (n=8576), ili kombinacija 80 mg telmisartana i 10 mg amprila (n=8502), i prosečno vreme praćenja iznosilo je 4,5 godina.

Telmisartan je pokazao efekte slične ramiprilu u smanjenju primarnih kombinovanih ciljeva kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda, nefatalnog šloga, ili hospitalizacije zbog kongestivne insuficijencije srca. Incidenca primarnih ishoda bila je slična u telmisartan (16,7%) i ramipril (16,5%) grupi. Pokazatelj opasnosti za telmisartan naspram ramiprila bio je 1,01 (97,5% CI 0,93-1,10, p (ne- inferiornost)=0,0019 u 1,13. margini). Sveobuhvatni odnos mortaliteta bio je 11,6% kod pacijenata tretiranih telmisartanom, i 11,8% ramiprilom tretiranih pacijenata.

Pokazano je da je telmisartan efikasan slično kao i ramipril u određenim sekundarnim ishodima kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda i nefatalnog šloga [0,99 (97,5 % CI 0,90 – 1,08), p (non-inferiorno) = 0,0004], primarni ishod referentne HOPE studije (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), koja je ispitivala efekte ramiprila naspram placeba.

U studiji TRANSCEND randomizovani pacijenti sa netolerancijom na inhibitore ACE sa inače sličnim kriterijumima za uključivanje kao u ONTARGET studiji sa 80 mg telmisartana (n = 2954) ili placeba (n = 2972), gde su oba leka primenjivana uz stalnu terapiju. Srednje vreme praćenja bilo je 4 godine i 8 meseci. Statistički značajna razlika u incidenci primarnih složenih ishoda (kardiovaskularna smrt, ne-fatalan infarkt miokarda, ne-fatalni šlog, ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije) nije pokazana [15,7 % u telmisartan grupi i 17,0 % u placebo grupi sa pokazateljima opasnosti od 0,92 (95 % CI 0,81 – 1,05, p = 0,22)]. Nema dokaza o koristi telmisartana u poređenju sa ranije definisanim sekundarnim kombinovanim ishodima kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda, i nefatalnog šloga [0,87 (95 % CI 0,76 – 1,00, p = 0,048)]. Nije bilo dokaza o koristi za kardiovaskularni mortalitet (proporcija rizika 1,03, 95 % CI 0,85 – 1,24).

Kašalj i angioedem su ređe zabeleženi kod pacijenata lečenih telmisartanom nego kod pacijenata lečenih ramiprilom, pri čemu je hipertenzija zabeležena češće kod terapije telmisartanom.

Kombinacija primene telmisartana i ramiprila nije imala dodatnu korist u odnosu na monoterapiju ramiprilom ili telmisartanom. Kardiovaskularni mortalitet i mortalitet svih uzroka bili su brojčano veći tokom kombinovane primene. Osim toga, primećena je značajno veća incidenca hiperkalemije, bubrežne isuficijencije, hipotenzije i sinkope u grupi koja je dobijala kombinovanu terapiju. Zbog toga se kombinovana primena telmisartana i ramiprila ne preporučuje u ovoj populaciji.

U studiji “Režim prevencije za efikasno izbegavanje drugog moždanog udara” (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes – PRoFESS) kod pacijenata starosti od 50 godina i starijih, koji su nedavno imali moždani udar, zabeležena je povećana incidenca sepse sa telmisartanom u poređenju sa placebom, 0,70% u odnosu na 0,49% [RR 1,43 (95 % interval pouzdanosti 1,00–2,06)]. Incidenca slučajeva fatalne sepse bila je veća kod pacijenata koji su uzimali telmisartan (0,33 %) u poređenju sa pacijentima koji su uzimali placebo (0,16 %) [RR 2,07 (95 % interval pouzdanosti 1,14–3,76)]. Primećena povećana stopa pojave sepse povezana sa upotrebom telmisartana može biti ili slučajni nalaz ili može biti vezana za mehanizam koji je trenutno nepoznat.

Dva velika rabdomizirana, kontrolisana ispitivanja ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) ispitivala su istovremenu primenu ACE inhibitora i blokatora receptora za angiotenzin II.

ONTARGET je bilo ispitivanje koje je sprovedeno kod pacijenata koji su imali kardiovaskularna ili cerebrovaskularna oboljenja u anamnezi ili dijabetes tip 2 uz dokazano oštećenje ciljnih ograna.

VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje sprovedeno kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ova ispitivanja nisu pokazala značajan povoljan uticaj na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, ali je uočen povećan rizik od nastanka hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa primenom monoterapije. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II se zbog toga ne smeju istovremeno primenjivati kod pacijenata koji boluju od dijabetesne nefropatije.

ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je ispitivanje koje je dizajnirano za procenu koristi od dodavanja aliksirena standardnoj terapiji ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem ili oboje. Ispitivanje je prekinuto ranije nego što je planirano zbog povećanog rizika od neželjenog ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su se numerički češće javljali u grupi koja je dobijala aliksiren nego u placebo grupi. Neželjena dejstva kao i ozbiljna neželjena dejstva od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bila su učestalije zabeležena u grupi koja je dobijala aliskiren nego u onoj koja je dobijala placebo.

Amlodipin

Amlodipin je inhibitor dotoka jona kalcijuma iz grupe dihidropiridina (spori blokatori kanala ili antagonisti kalcijumovih jona) koji inhibira transmembranski ulazak jona kalcijuma u srčani i vaskularne glatke mišiće.

Mehanizam antihipertenzivnog dejstva amlodipina nastaje usled direktnog opuštanja vaskularnih glatkih mišića. Precizan mehanizam kojim amlodipin ublažava anginu nije u potpunosti utvrđen, ali amlodipin smanjuje ukupno ishemijsko opterećenje pomoću sledeća dva dejstva:

• Amlodipin širi periferne arteriole i na taj način smanjuje ukupan periferni otpor (afterload) protiv koga radi srce. Pošto brzina rada srca ostaje stabilna, ovo pražnjenje srca smanjuje potrošnju energije miokarda kao i zahteve za kiseonikom.
• Mehanizam delovanja amlodipina verovatno uključuje i širenje glavnih koronarnih arterija i koronarnih arteriola i u normalnim i u ishemijskim regijama. Ovo širenje povećava snabdevanje miokarda kiseonikom kod pacijenata sa koronarnim arterijskim spazmom (Princmetalova ili varijanta angine pectoris).

Kod pacijenata sa hipertenzijom, doziranje jednom dnevno obezbeđuje klinički značajno smanjenje krvnog pritiska (i u stojećem i u ležećem položaju) tokom čitavog intervala od 24 sata. Zbog sporog otpočinjanja dejstva, akutna hipotenzija nije karakteristična za primenu amlodipina.

Kod pacijenata sa anginom, primena amlodipina jednom dnevno povećala je ukupno vreme vežbanja, vreme do napada angine i vreme depresije ST segmenta od 1 mm i smanjila učestalost napada angine i primenu tableta gliceril-trinitrata.

Amlodipin nije bio povezan ni sa kakvim metaboličkim neželjenim dejstvima niti promenama vrednosti lipida u plazmi i može se primenjivati kod pacijenata sa astmom, dijabetesom i gihtom.

Primena kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću (CAD)

Efikasnost amlodipina u prevenciji kliničkih efekata kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću (CAD) evaluirana je u nezavisnoj, multicentričnoj, randomizovanoj, dvostruko-slepoj, placebo-kontrolisanoj studiji na 1997 pacijenata; poređenje amlodipina i enalaprila u prevenciji pojave tromboze (CAMELOT studija). Šesto šezdeset tri pacijenta je lečeno sa 5-10 mg amlodipina, 673 pacijenta sa 10-20 mg enalaprila i 655 pacijenata je dobijalo placebo, kao dodatak redovnoj terapiji statinima, beta-blokatorima, diureticima i acetilsalicilnom kiselinom, tokom 2 godine. Ključni rezultati (pokazatelji efikasnosti) prikazani su u tabeli 1. Rezultati ukazuju da je lečenje amlodipinom povezano sa manjim rizikom od hospitalizacija usled angine i revaskularizacionih procedura kod pacijenata sa CAD.

Skraćenice: CHF-kongestivna srčana insuficijencija, CI-interval poverenja, MI-infarkt miokarda, TIA- tranzitorni ishemijski moždani udar.

Primena kod pacijenata sa insuficijencijom srca

Hemodinamske studije i kontrolisane kliničke studije zasnovane na rezultatima testa opterećenja kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (NYHA II-IV) pokazale su da amlodipin ne dovodi do kliničkog pogoršanja kada je određivana podnošljivost fizičke aktivnosti, ejekciona frakcija leve komore i klinička simptomatologija.

Placebo kontrolisana studija (PRAISE) koja je obuhvatila pacijente sa insuficijencijom srca (NYHA III-IV) koji su bili na terapiji digoksinom, diureticima i ACE inhibitorima, pokazala je da amlodipin ne dovodi do povećanog rizika od mortatileta ili kombinovanog mortaliteta i morbiditeta kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

U dugotrajnoj, placebo kontrolisanoj studiji (PRAISE-2) sa amlodipinom kod pacijenata sa insuficijencijom srca bez kliničkih simptoma ili objektivnih pokazatelja ishemijske bolesti, a koji su bili na terapiji ACE inhibitorima, digitalisom i diureticima, amlodipin nije imao efekta na ukupni kardiovaskularni mortalitet. U ovoj populaciji amlodipin je bio povezan sa učestalijom prijavom plućnog edema.

Studija prevencije srčanog napada (ALLHAT)

Randomizovana dvostruko-slepa studija morbiditeta-mortaliteta pod nazivom ALLHAT (Antihipertenzivno dejstvo i efekat na smanjenju nivoa lipida u prevenciji pojave srčanih napada) je sprovedena kako bi se uporedili efekti primene doze 2,5 mg do 10 mg dnevno amlodipina (blokator kalcijumovih kanala) ili doze 10 mg do 40 mg dnevno lizinoprila (ACE inhibitor) kao terapije prvog izbora u odnosu na efekat tiazidnih diuretika, hlortalidona u dozi od 12,5mg do 25 mg dnevno u lecenju blage do umerene hipertenzije.

Ukupno 33 357 pacijenata sa hipertenzijom starosti 55 godina ili stariji, bili su randomizovani i praćeni u proseku oko 4,9 godina. Pacijenti su imali bar jedan dodatni CHD factor rizika, uključujući: prethodni infarkt miokarda ili šlog (>6 meseci pre otpočinjanja studije) ili dokumentovan još neki aterosklerotski CVD (sveukupno 51,5%), dijabetes mellitus tip 2 (36,1%), HDL-C < 35 mg/dL (11,6%), hipertrofiju leve komore dijagnostikovanu EKG-om ili ehokardiografijom (20,9%), pušenje (21,9%).

Primarni ciljevi studije su bili kombinacija fatalne CHD ili nefatalnog infarkta miokarda. Nije bilo statistički značajne razlike između amlodipina i hlortalidona, kada su u pitanju primarni ciljevi studije: RR 0,98 95% CI (0,90-1,07) p=0,65. Među sekundarnim ciljevima studije, incidence srčane insuficijencije bila je značajno veća u grupi pacijenata koja je primala amlodipin nego kod pacijenata koji su primali hlortalidon (10,2% prema 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Ipak, nije iblo statistički značajne razlike između

amlodipina i hlortalidona kada je u pitanju sveukupna smrtnost. RR 0,96 95% CI [0,89-1,02] p=0,20.

Telmisartan

Resorpcija

Resorpcija telmisartana je brza, iako resorbovana količina varira. Prosečna apsolutna bioraspoloživost za telmisartan je oko 50%. Kada se telmisartan uzima sa hranom, smanjenje površine koja pokazuje zavisnost koncentracije u plazmi i proteklog vremena (PIK0-∞) za telmisartan varira za približno 6% (doza od 40 mg) do približno 19% (doza od 160 mg). U roku od 3 sata nakon primene, koncentracije u plazmi su slične bez obzira na to da li je telmisartan uzet bez hrane ili sa njom.

Linearnost/nelinearnost

Ne očekuje se da malo smanjenje vrednosti PIK-a može da izazove smanjenje terapijske efikasnosti. Ne postoji linearni odnos između doza i koncentracija u plazmi. Vrednosti Cmax i, u manjoj meri, vrednosti PIK nesrazmerno se povećavaju sa dozama preko 40 mg.

Distribucija

Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme (>99,5%), uglavnom za albumin i alfa-1 kiseli glikoprotein. Prosečan vidljiv volumen distribucije u stanju ravnoteže (Vdss) je približno 500 L.

Biotransformacija

Telmisartan se mataboliše konjugacijom osnovnog jedinjenja u glukuronid. Nije zabeležena farmakološka aktivnost konjugata.

Eliminacija

Telmisartan karakteriše bieksponencijalno opadanje farmakokinetike sa terminalnim poluvremenom eliminacije od >20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i, u manjoj meri, površina ispod krive koja pokazuje zavisnost koncentracije u plazmi i proteklog vremena (PIK), nesrazmerno se povećavaju sa dozom. Nema dokaza o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana kada se uzima u preporučenim dozama. Koncentracije u plazmi su veće kod žena nego kod muškaraca, bez značajnog uticaja na efikasnost.

Nakon oralne (i intravenske) primene telmisartan se skoro isključivo izlučuje fecesom, uglavnom u obliku neizmenjenog jedinjenja. Kumulativna urinarna ekskrecija je <1 % doze. Ukupni klirens u plazmi (Cltot) je veliki (približno 1 000 mL/min) u poređenju sa protokom krvi u jetri (oko 1 500 mL/min).

Posebne populacije

Pol

Primećene su razlike koncentracija u plazmi, sa vrednostima Cmax i PIK približno 3 odnosno 2 puta većim, tim redosledom, kod žena u odnosu na muškarce.

Starije osobe

Farmakokinetika telmisartana nije se razlikovala između starijih pacijenata i onih mlađih od 65 godina.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega, primećeno je udvostručavanje koncentracije u plazmi. Međutim, primećene su manje koncentracije u plazmi kod pacijenta sa oštećenom funkcijom bubrega koji idu na dijalizu. Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i ne može se ukloniti dijalizom. Poluvreme eliminacije nije promenjeno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre

Farmakokinetička ispitivanja sa pacijentima koji imaju oštećenje funkcije jetre pokazala su povećanje apsolutne bioraspoloživosti i do skoro 100%. Poluvreme eliminacije nije promenjeno kod pacijenata sa

oštećenjem funkcije jetre.

Amlodipin

Resorpcija, distribucija, vezivanje za proteine plazme:

Nakon oralne primene terapijskih doza, amlodipin se dobro resorbuje sa maksimalnom koncentracijom u krvi između 6-12 sati nakon doziranja. Apsolutna bioraspoloživost procenjena je između 64 i 80%. Volumen distribucije je približno 21 L/kg. Ispitivanja in vitro su pokazala da se približno 97,5% amlodipina u cirkulaciji vezuje za proteine plazme.

Unos hrane ne utiče na bioraspoloživost amlodipina.

Biotransformacija/eliminacija

Terminalno poluvreme eliminacije u plazmi je oko 35-50 sati i usklađeno je sa doziranjem jednom dnevno. Amlodipin se ekstenzivno metaboliše u jetri u neaktivne metabolite, pri čemu se 10% osnovnog jedinjenja i 60% metabolita izlučuje urinom.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre

Veoma su ograničeni dostupni klinički podaci vezani za primenu amlodipina kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre. Pacijenti sa insuficijencijom jetre imaju smanjen klirens amlodipina koji dovodi do dužeg poluvremena eliminacije i povećanja vrednosti PIK za približno 40-60%.

Pacijenti starije populacije

Vreme dostizanja maksimalne koncentracije amlodipina u plazmi bilo je slično kod starijih i mlađih ispitanika. Klirens amlodipina može da bude smanjen i dovodi do povećanja vrednosti PIK i poluvremena eliminacije kod starijih pacijenata. Povećanje vrednosti PIK i poluvremena eliminacije kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom bila su očekivana u starosnoj grupi pacijenata koja je ispitivana.

Telmisartan

U pretkliničkim studijama bezbednosti, doze koje su proizvele izloženost sličnu kliničkom terapijskom opsegu, prouzrokovale su smanjenje parametara crvenih krvnih zrnaca (eritrociti, hemoglobin, hematokrit), promene u hemodinamici bubrega (povećane koncentracije azota iz uree i kreatinina u krvi), kao i povećanje koncentracije kalijuma u serumu kod normotenzivnih životinja. Kod pasa je primećeno proširenje renalnih tubula i atrofija. Kod pacova i pasa zabeležene su i povrede sluzokože želuca (erozija, ulkusi ili zapaljenje). Ova neželjena dejstva, farmakološkog porekla, poznata iz pretkliničkih studija i sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i sa antagonistima receptora angiotenzina II, bila su sprečena oralnom nadoknadom soli.

Kod obe vrste je primećena povećana aktivnost renina u plazmi i hipertrofija/hiperplazija jukstaglomerularnih ćelija bubrega. Ove promene, koje su takođe dejstvo skupa svih inhibitora konvertujućeg enzima i drugih antagonista receptora angiotenzina II, verovatno nemaju klinički značaj.

Nisu primećeni jasni dokazi o teratogenom dejstvu, međutim, studije na životinjama pokazale su potencijalno štetan efekat primenom toksičnih doze telmisartana na postnatalni razvoj potomaka kao što je manja telesna masa i odloženo otvaranje očiju.

Nema dokaza o mutagenosti i relevantne klastogene aktivnosti u in vitro ispitiovanjima i nema dokaza o kancerogenosti kod pacova i miševa.

Amlodipin

Reproduktivna toksičnost

Studije reprodukcije na pacovima i miševima su pokazale odložen porođaj, produženo trajanje porođaja i

smanjeno preživljavanje okota pri primeni doza koje su približno 50 puta veće od maksimalnih preporučenih doza kod ljudi na osnovu mg/kg.

Uticaj na plodnost

Nije bilo dejstva na plodnost pacova koji su dobijali oralnim putem amlodipin-maleat (mužjaci 64 dana, a ženke 14 dana pre parenja) u dozama i do 10 mg amlodipina/kg/dan (oko 10 puta veće od maksimalne preporučene doze kod ljudi od 10 mg na osnovu mg/m2). U drugoj studiji na pacovima u kojoj su mužjaci dobijali amlodipin besilat tokom 30 dana u dozama uporedivim sa onim koje se primenjuju kod ljudi na osnovu mg/kg, uočene su smanjene vrednosti folikulostimulirajućeg hormona i testosterona u plazmi, kao i smanjena gustina sperme i smanjen broj zrelih spermatozoida i Sertolije-vih ćelija.

Karcinogeneza, mutageneza

Pacovima i miševima koji su dobijali amlodipin putem hrane tokom dve godine u koncentracijama koje daju dnevne doze od 0,5; 1,25 i 2,5 mg/kg/dan nisu uočeni dokazi o kancerogenosti. Najveća doza (za miševe slična sa, a za pacove dva puta veća* od maksimalne preporučene kliničke doze od 10 mg na osnovu mg/m2) bila je blizu maksimalne podnošljive doze za miševe ali ne i kod pacova.

Studije mutagenosti nisu otkrile sa lekom povezane efekte na nivou gena ili hromozoma.

* Računato na telesnu masu pacijenta od 50 kg

Meglumin

Natrijum-hidroksid (E524) Povidon K30

Laktoza, monohidrat Sorbitol (E420)

Gvožđe(III)-oksid, žuti (E172) Magnezijum-stearat (E572) Natrijum-stearil fumarat Manitol (E421)

Silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni Stearinska kiselina

Inkompatibilije nisu poznate.

3 godine.

Lek čuvati na temperaturi do 30°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Unutrašnje pakovanje je blister (OPA/Al/PVC//Al) u kome se nalazi 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 4 blistera sa po 7 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Lek Teldipin sadrži dve aktivne supstance koje se zovu telmisartan i amlodipin. Obe ove supstance pomažu u kontroli visokog krvnog pritiska.

• Telmisartan pripada grupi lekova poznatih kao „blokatori receptora angiotenzina II“. Angiotenzin II je supstanca koja se stvara u organizmu i prouzrokuje sužavanje krvnih sudova, čime se povećava krvni pritisak. Telmisartan blokira dejstvo angiotenzina II, tako da se krvni sudovi opuštaju, i na taj način se smanjuje krvni pritisak.
• Amlodipin pripada grupi lekova koje se zovu „blokatori kalcijumskih kanala“. Amlodipin sprečava kalcijum da uđe u zidove krvnih sudova čime se sprečava njihovo sužavanje, i na taj način se smanjuje i krvni pritisak.

Delovanje obe aktivne supstance ovog leka doprinosi sprečavanju sužavanja krvnih sudova, tako da se oni opuštaju, a krvni pritisak se smanjuje.

Lek Teldipin se koristi u lečenju visokog krvnog pritiska (hipertenzije) kod pacijenata koji već uzimaju telmisartan i amlodipin u ovim dozama, umesto da uzimaju dva leka zasebno.

Visoki krvni pritisak ukoliko se ne leči može oštetiti krvne sudove u različitim organima i tako povećati rizik od ozbiljnih neželjenih događaja kao što su srčani udar, zastoj srca ili bubrega, moždani udar ili slepilo.

Osobe koje imaju povišen krvni pritisak obično nemaju nikakve simptome koji bi mogli ukazazati na prisustvo bolesti.Bolest postaje manifestna kada dođe do oštećenja organa. Zbog toga je neophodno redovno praćenje krvnog pritiska, kako bismo znali da li su u granicama normale.

Upozorite lekara ako uzimate druge lekove, imate neku hroničnu bolest, neki poremećaj metabolizma, preosetljivi ste na lekove ili ste imali alergijske reakcije na neke od njih.

Lek Teldipin ne smete uzimati ukoliko:

• ste alergični (preosetljivi) na telmisartan, amlodipin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6),
• ste trudni duže od 3 meseca (i u ranoj trudnoći treba izbegavati uzimanje leka Teldipin – pogledajte odeljak o trudnoći),
• imate teško oboljenje jetre kao što je holestaza ili bilijarna opstrukcija (zastoj žuči iz jetre i žučne kese) ili neko drugo teško oboljenje jetre,
• imate dijabetes ili oštećenje funkcije bubrega i ukoliko ste na terapiji lekom za smanjenje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren,
• imate izrazito nizak krvni pritisak (hipotenzija),
• imate suženje aortnog srčanog zaliska (stenoza aorte) ili kardiogeni šok (stanje u kome srce ne može da snabdeva organizam dovoljnom količinom krvi),
• imate srčanu slabost nakon srčanog udara.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, recite to lekaru ili farmaceutu pre uzimanja leka Teldipin.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Teldipin ukoliko imate:

• oboljenje bubrega ili transplantaciju bubrega,
• stenozu bubrežnih arterija (sužavanje krvnih sudova na jednom ili oba bubrega),
• oboljenje jetre,
• oboljenje srca,
• povećanu koncentraciju aldosterona-hormona nadbubrežne žlezde (što dovodi do zadržavanja vode i soli u organizmu zajedno sa disbalansom i narušenom ravnotežom različitih minerala u krvi),
• nizak krvni pritisak (hipotenzija) može da se javi usled dehidratacije (prekomernog gubitka vode iz organizma) ili gubitka soli zbog terapije diureticima („tablete za izbacivanje vode“), dijete sa malim unosom soli, proliva (dijareje) ili povraćanja,
• povećanu koncentraciju kalijuma u krvi,
• šećerna bolest (dijabetes),
• nedavni srčani udar,
• srčanu insuficijenciju (slabost),
• teško povećanje krvnog pritiska (hipertenzivna kriza),
• ukoliko pripadate starijoj populaciji ljudi a doza mora da Vam se poveća.

Razgovarajte sa lekarom pre nego što započnete terapiju lekom Teldipin:

• ukoliko uzimate digoksin,
• ukoliko uzimate bilo koji od sledećih lekova koji se koriste za smanjenje visokog krvnog pritiska:
• neki ACE inhibitor (npr. enalapril, lizinopril, ramipril) a posebno ako imate neko oboljenje bubrega povezano sa šečernom bolešću (dijabetesom),
• aliskiren.

Lekar može proveravati funkciju bubrega, krvni pritisak i koncentraciju elektrolita (npr. kalijuma) u krvi u redovnim intervalima.

Pogledajte i informacije koje se nalaze u odeljku „Lek Teldipin ne smete koristiti“

Morate reći lekaru ako mislite da ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Primena leka Teldipin se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, zato što u tom stadijumu trudnoće može ozbiljno da naškodi bebi (pogledajte odeljak o trudnoći).

U slučaju hirurške intervencije ili anestezije, morate reći lekaru da uzimate lek Teldipin.

Lek Teldipin može da bude manje efikasan u smanjenju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase.

Deca i adolescenti

Ne preporučuje se upotreba leka Teldipin kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Drugi lekovi i lek Teldipin

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta. Lekar će možda morati da promeni dozu tih drugih lekova ili da preduzme druge mere predostrožnosti. U nekim slučajevima možda ćete morati da prestanete sa uzimanjem jednog od ovih lekova.

Ovo se posebno odnosi na sledeće lekove, kada se uzimaju istovremeno sa lekom Teldipin:

• lekovi koji sadrže litijum i koriste se u lečenju nekih oblika depresije,
• lekovi koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi, kao što su suplementi kalijuma, diuretici koji štede kalijum (određene „tablete za izbacivanje viška tečnosti iz organizma“), antagonisti receptora angiotenzina II, heparin i antibiotik trimetoprim;
• diuretici („tablete za izbacivanje viška tečnosti iz organizma“), naročito ako se uzimaju u velikim dozama istovremeno sa lekom Teldipin, mogu da dovedu do preteranog gubitka vode iz organizma i niskog krvnog pritiska (hipotenzije);
• ukoliko uzimate ACE inhibitore ili aliskiren (pogledajte i informacije pod naslovima „Lek Teldipin ne smete uzimati“ i „Upozorenja i mere opreza“);
• digoksin;
• ketokonazol, itrakonazol (antimikotici-lekovi za terapiju gljivičnih oboljenja);
• ritonavir, indinavir, nelfinavir (takozvani inhibitori proteaze-lekovi koji se koriste u terapiji infekcija izazvanih HIV virusom);
• rifampicin, eritromicin, klaritromicin (antibiotic-lekovi za terapiju bakterijskih infekcija);
• hypericum perforatum (kantarion);
• verapamil, diltiazem (lekovi u terapiji srčanih oboljenja);
• dantrolen (infuzija koja se primenjuje u terapiji teških poremećaja telesne temperature);
• takrolimus, sirolimus, temsirolimus i everolimus (lekovi koji se koriste u terapiji poboljšanje rada imunskog sistema;
• takrolimus, sirolimus, temsirolimus i everolimus (lekovi koji menjaju funkcionisanje imunskog sistema i pomažu u kontroli imunskog odgovora organizma, što omogućava organizmu da prihvati presađeni organ);
• simvastatin (lek koji se koriti u terapiji smanjenja vrednosti holesterola);
• ciklosporin (imunosupresiv).

Dejstvo leka Teldipin može biti smanjeno kada se uzimaju lekovi NSAIL grupe (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, npr. acetilsalicilna kiselina ili ibuprofen) ili kortikosteroidi.

Lek Teldipin može da poveća dejstvo na smanjenje krvnog pritiska drugih lekova koji se koriste u lečenju viskog krvnog pritiska ili lekova koji imaju potencijal za smanjenje krvnog pritiska (npr. baklofen, amifostin). Takođe, na vrednosti krvnog pritiska mogu uticati alkohol, barbiturati, narkotici ili antidepresivi. Možete osetiti vrtoglavicu prilikom ustajanja. Trebalo bi da se konsultujete sa lekarom ukoliko je potrebno prilagođavanje doze drugih lekova koje uzimate dok ste na terapiji lekom Teldipin.

Uzimanje leka Teldipin sa hranom i pićima

Pacijenti koji uzimaju lek Teldipin ne bi smeli da konzumiraju sok od grejpfruta i grejpfrut. Grejpfrut i sok od grejpfruta mogu da dovedu do povećanja koncentracije aktivnog sastojka amlodipina u krvi, što može da dovede do nepredvidivog pojačavanja dejstva leka Teldipin u smanjenju krvnog pritiska. Osim toga, nizak krvni pritisak se može pogoršati alkoholom.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Recite svom lekaru ako ste trudni, ako nameravate da zatrudnite ili ako dojite.

Trudnoća

Morate reći lekaru ako mislite da ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Lekar će verovatno savetovati da prestanete da uzimate lek Teldipin pre nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni, i savetovaće Vam da uzimate neki drugi lek umesto leka Teldipin. Primena leka Teldipin se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, zato što u tom stadijumu trudnoće može ozbiljno da naškodi bebi.

Dojenje

Obavestite lekara ako dojite ili ako nameravate da počnete da dojite. Lek Teldipin se ne preporučuje majkama koje doje, a lekar može terapiju ovim lekom da prevede na neku drugu terapiju ukoliko želite da dojite, naročito ako je Vaša beba novorođenče ili ako je prevremeno rođena.

Amlodipin je pokazao sposobnost da prolazi u majčino mleko u malim količinama.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Teldipin može da utiče na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama. Ako ovaj lek kod Vas izaziva mučninu, vrtoglavicu ili zamor, ili ako se javi glavobolja, nemojte voziti niti rukovati mašinama i odmah se obratite lekaru.

Lek Teldipin sadrži laktozu, sorbitol i natrijum

Ako vam je lekar rekao da imate intoleranciju na neke šećere, obratite se svom lekaru pre nego što uzmete ovaj lek.

Tablete od 40mg/5mg i 40mg/10mg sadrže 146,54 mg sorbitola u svakoj tableti.

Tablete od 80mg/5mg i 80mg/10mg sadrže 293,08 mg sorbitola u svakoj tableti, što je ekvivalentno 5mg/kg/dan, ako je telesna masa 58,6 kg. Sorbitol je izvor fruktoze. Ukoliko Vam je lekar rekao da imate intoleranciju na neke šećere ili ako Vam je dijagnostifikovana nasledna intolerancija na fruktozu (hereditary fructose intolerance, HFI), retki genetski poremećaj kod koga osoba ne može da razgradi fruktozu, razgovarajte sa svojim lekarom pre nego što uzmete ili primite ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, odnosto suštinski je „bez natrijuma“.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Preporučena doza leka Teldipin je jedna tableta dnevno.

Tablete treba progutati sa čašom vode, sa hranom ili bez nje. Pokušajte da svoju dnevnu dozu uzimate svakoga dana približno u isto vreme. Nemojte uzimati lek Teldipin sa sokom od grejpfruta.

Važno je da nastavite da uzimate lek Teldipin dok Vam lekar ne kaže drugačije.

Ako ste uzeli više leka Teldipin nego što treba

Ako slučajno uzmete previše tableta, odmah se obratite lekaru, farmaceutu ili najbližoj bolnici hitne službe. Ako uzmete previše tableta, krvni pritisak može naglo da padne i postane izuzetno nizak. Možete osetiti vrtoglavicu, ošamućenost, nesvesticu ili slabost. Ukoliko pad krvnog pritiska bude težak, može se javiti šok. Koža može da bude hladna i vlažna i možete izgubiti svest.

U plućima se može nakupiti višak tečnosti (plućni edem) i uzrokovati nedostatak vazduha koji se može razviti do 24-48 sati nakon uzimanja leka.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Teldipin

Ako zaboravite da uzmete dozu leka, uzmite je čim se setite, a zatim nastavite sa uobičajenim rasporedom doziranja. Ako jednoga dana zaboravite da uzmete tabletu, uzmite uobičajenu dozu sledećeg dana. Nemojte uzimati duplu dozu da bi nadoknadili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da uzimate lek Teldipin

Lekar će Vam reći koliko dugo treba da uzimate ovaj lek. Ako prestanete da uzimate lek pre nego što Vam je to propisao lekar, simptomi Vaše bolesti se mogu ponovo vratiti.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o korišćenju ovog leka, obratite se lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Neka neželjena dejstva mogu biti ozbiljna i ona zahtevaju hitnu medicinsku pomoć:

Morate se odmah obratiti lekaru ako osetite bilo koji od sledećih simptoma:

• sepsa* (često se naziva i „trovanje krvi“ predstavlja tešku infekciju sa zapaljenjskim odgovorom čitavog organizma),
• iznenadno gušenje, bol u grudima, kratak dah ili otežano disanje,
• otok očnih kapaka, lica ili usana,
• otok jezika i grla koji izaziva velike teškoće pri disanju,
• teške reakcije na koži uključujući intenzivni osip, koprivnjaču, crvenilo na koži koje se širi po celom telu, uporan svrab, pojavu plikova, ljušćenje i otok kože, zapaljenje sluzokože (Stivens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza) ili druge alergijske reakcije,
• srčani udar, nepravilan srčani rad,
• zapaljenje pankreasa (gušterače) koje može da prouzrokuje težak bol u stomaku i leđima praćen osećajem lošeg opšteg stanja.

Moguća neželjena dejstva izazvana lekom TELMISARTAN:

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• infekcije urinarnog trakta, infekcije gornjeg respiratornog trakta (npr. bol u grlu, zapaljenje sinusa, prehlada),
• smanjen broj crvenih krvnih zrnaca (anemija),
• velike koncentracije kalijuma,
• osećanje tuge (depresija),
• problemi sa uspavljivanjem, iznenadni, nagli i kratkotrajan gubitak svesti (sinkopa),
• vertigo,
• usporen srčani rad (bradikardija),
• nizak krvni pritisak (hipotenzija),
• vrtoglavica prilikom ustajanja (ortostatska hipotenzija),
• kratak dah, kašalj,
• bol u stomaku, dijareja, nelagodnost u stomaku, nadimanje, povraćanje,
• svrab, pojačano znojenje, osip,
• bol u leđima, grčevi i bol u mišićima (mijalgija),
• oštećenje funkcije bubrega uključujući akutnu insuficijenciju (slabost) bubrega,
• bol u grudima, osećaj slabosti,
• povećana koncentracija kreatinina u krvi,
• bol u leđima i mišićima,
• mišićni grč (spazam).

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• sepsa* (često se naziva i „trovanje krvi“ predstavlja tešku infekciju sa zapaljenjskim odgovorom čitavog organizma koja može da dovede do smrti),
• povećanje broja određene vrste belih krvnih ćelija (eozinofilija), mali broj krvnih pločica trombocita (trombocitopenija),
• teška alergijska reakcija (anafilaktička reakcija), alergijska reakcija (npr. osip, svrab, problemi sa disanjem, vizing, otok lica ili nizak krvni pritisak),
• mala koncentracija šećera u krvi (kod dijabetičara),
• osećanje anksioznosti (mapetosti), pospanost,
• poremećaj vida uključujući i pojavu duplih slika,
• ubrzan srčani rad (tahikardija),
• suva usta, nelagodnost u želucu, poremećaj čula ukusa (disgeuzija),
• poremećaj oštećenja funkcije jetre (veća je verovatnoća da će se ova neželjena dejstva javiti kod pacijenata japanskog porekla),
• nagli otok kože i sluzokože koji može da dovede do smrti (angioedem, takođe sa smrtnim ishodom), ekcem (poremećaj kože), crvenilo na koži, koprivnjača (urtikarija), težak osip povezan sa lekom,
• bol u zglobovima (artralgija), bol u ekstremitetima, bol u tetivama,
• oboljenja slična gripu,
• smanjene vrednosti hemoglobina (protein krvi), povećana koncentracija mokraćne kiseline, povećana koncentracija enzima jetre ili kreatinin fosfokinaze u krvi.

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• progresivna pojava ožiljnog tkiva na plućima (intersticijalna bolest pluća).**

* Ona se možda javila slučajno ili je možda povezana sa nekim mehanizmom koji trenutno nije poznat.

** Slučajevi progresivne pojave ožiljnog tkiva na plućima, zabeleženi su tokom unosa telmisartana.

Međutim, nije poznato da li je telmisartan bio uzrok. Moguća neželjena dejstva uzrokovana lekom AMLODIPIN:

Zabeležena su sledeća veoma česta neželjena dejstva. Ako ona zadaju probleme ili ako traju više od nedelju dana, morate se obratiti lekaru.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• otok (zadržavanje tečnosti).

Zabeležena su sledeća česta neželjena dejstva. Ako Vam bilo šta od sledećeg zadaje probleme ili ukoliko dati simptomi traju duže od nedelju dana, morate se obratiti lekaru.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• glavobolja, vrtoglavica, pospanost (naročito na početku terapije),
• palpitacije (subjektivni osećaj lupanja srca), naleti crvenila,
• bol u stomaku, mučnina,
• neredovna stolica, proliv (dijareja), otežano pražnjenje creva (konstipacija), loša probava,
• zamor, slabost,
• poremećaji vida, uključujući pojavu duplih slika,
• mišićni spazmi,
• otok zglobova.

Ostala neželjena dejstva koja su bila zabeležena uključuju sledeća. Ako bilo šta od ovoga postane ozbiljno ili ako primetite neko neželjeno dejstvo koje nije pomenuto u ovom uputstvu, obavestite o tome svog lekara ili farmaceuta.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• promene raspoloženja, anksioznost, depresija, nesanica,
• drhtavica, poremećaji čula ukusa, gubitak svesti,
• utrnulost ili osećaj mravinjanja u ekstremitetima, gubitak osećaja bola,
• zujanje u ušima,
• nizak krvni pritisak, usporen srčani rad (bradikardija),
• ubrzan srčani rad (tahikardija), aritmija,
• kijanje/curenje nosa izazvano zapaljenjem sluzokože nosa (rinitis),
• kašalj,
• suva usta, povraćanje (mučnina),
• opadanje kose, pojačano znojenje, svrab na koži, crvene površine na koži, promena boje kože,
• poremećaji mokrenja, povećana potreba za uriniranjem, naročito noću, povećana učestalost mokrenja,
• nemogućnost održavanja erekcije, nelagodnost ili uvećanje dojki kod muškaraca,
• bol, utisak da se ne osećate dobro,
• bol u zglobovima ili mišićima, bol u leđima, bol u grudima,
• povećanje ili smanjenje telesne mase.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

- stanje konfuzije (zbunjenost).

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• smanjen broj belih krvnih ćelija, smanjen broj krvnih pločica koji može da dovede do neuobičajenog nastanka modrica ili lakšeg krvarenja (oštećenje crvenih krvnih ćelija),
• mogućnost pojave teških alergijskih reakcija na koži u vidu eritema multiforme, eksfolijativnog dermatitisa, Stivens-Johnson-ov sindrom,
• povećana koncentracija šećera u krvi (hiperglikemija),
• periferna neuropatija koja može da izazove slabost, mravinjanje ili utrnulost,
• infarkt miokarda,
• otok desni (hiperplazija), zapaljenje gušterače (pankreatitis), zapaljenje sluzokože želuca (gastritis),
• oštećena funkcija jetre, zapaljenje jetre (hepatitis), prebojenost kože i sluzokože kao i beonjača žutom bojom (žutica), povećana koncentracija enzima jetre koji mogu imati uticaj na rezultate nekih funkcionalnih testova jetre,
• povećana napetost mišića,
• zapaljenje krvnih sudova, često sa osipom na koži,
• osetljivost na svetlo.

Nepoznata neželjena dejstva (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• drhtavica, ukočeno držanje, lice nalik maski, usporeni pokreti i lelujav, neuravnotežen hod.

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara ili farmaceuta.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete uzimati lek Teldipin posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem i unutrašnjem pakovanju nakon („Važi do”). Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Lek čuvati na temperaturi do 30°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivne supstance su telmisartan i amlodipin.

Teldipin 40 mg/5 mg, tableta

Jedna tableta sadrži 40 mg telmisartana i 5 mg amlodipina u obliku amlodipin-besilata.

Teldipin 40 mg/10 mg, tableta

Jedna tableta sadrži 40 mg telmisartana i 10 mg amlodipina u obliku amlodipin-besilata.

Teldipin 80 mg/5 mg, tableta

Jedna tableta sadrži 80 mg telmisartana i 5 mg amlodipina u obliku amlodipin-besilata.

Teldipin 80 mg/10 mg, tableta

Jedna tableta sadrži 80 mg telmisartana i 10 mg amlodipina u obliku amlodipin-besilata.

• Pomoćne supstance su meglumin; natrijum-hidroksid (E524); povidon K30; laktoza, monohidrat; sorbitol (E420); gvožđe(III)-oksid, žuti (E172); magnezijum-stearat (E572); natrijum-stearil fumarat; manitol (E421); silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni; stearinska kiselina.

Kako izgleda lek Teldipin i sadržaj pakovanja

Teldipin 40 mg/5 mg tablete: ovalne, blago bikonveksne, dvoslojne tablete. Jedna strana tablete je smeđkasto-žute boje, mramorirana. Druga strana tablete je bele do skoro bele sa utisnutom oznakom K3.

Teldipin 40 mg/10 mg tablete: ovalne, blago bikonveksne, dvoslojne tablete. Jedna strana tablete je smeđkasto-žute boje, mramorirana. Druga strana tablete je bele do skoro bele boje sa utisnutom oznakom K2.

Teldipin 80 mg/5 mg tablete: ovalne, blago bikonveksne, dvoslojne tablete. Jedna strana tablete je smeđkasto-žute boje, mramorirana. Druga strana tablete je bele do skoro bele boje.

Teldipin 80 mg/10 mg tablete: ovalne, blago bikonveksne, dvoslojne tablete. Jedna strana tablete je smeđkasto-žute boje, mramorirana. Druga strana tablete je bele do skoro bele boje sa utisnutom oznakom K1.

Unutrašnje pakovanje je blister (OPA/Al/PVC//Al) u kome se nalazi 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 4 blistera sa po 7 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvom za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

KRKA-FARMA D.O.O. BEOGRAD, Jurija Gagarina 26/V/II, Beograd

Proizvođač:

• KRKA D.D., NOVO MESTO, Šmarješka cesta 6, Novo Mesto, Slovenija
• TAD PHARMA GMBH, Heinz-Lohmann-Straβe 5, Cuxhaven, Nemačka

Napomena:

Štampano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača koji je odgovoran za puštanje u promet upravo te serije leka o kojoj se radi, tj. da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Decembar, 2023.

Režim izdavanja leka

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Teldipin, 40 mg+5 mg, tableta: 515-01-04386-22-001 od 14.12.2023.

Teldipin, 40 mg+10 mg, tableta: 515-01-04387-22-001 od 14.12.2023.

Teldipin, 80 mg+5 mg, tableta: 515-01-04388-22-001 od 14.12.2023.

Teldipin, 80 mg+10 mg, tableta: 515-01-04389-22-001 od 14.12.2023.