Triderm® krem 0.5mg/g+1mg/g+10mg/g krem

Triderm krem je indikovan za ublažavanje inflamatornih manifestacija dermatoza koje reaguju na kortikosteroide, komplikovanih sekundarnom infekcijom uzrokovanom mikroorganizmima osetljivim na aktivne supstance ovog leka ili kod sumnje na mogućnost takve infekcije.

Doziranje

Odrasli

Lek Triderm krem treba naneti u tankom sloju u količini koja je potrebna da se potpuno pokrije oboleli deo kože i okolna koža i lagano utrljati. Lek se primenjuje dva puta dnevno, ujutro i

uveče. Da bi se postiglo uspešno lečenje, potrebno je pridržavati se propisanog režima primene leka Triderm krem.

Trajanje lečenja zavisi od proširenosti i lokalizacije patološkog procesa, i od reakcije pacijenta na lečenje. Zato što lek sadrži gentamicin, trajanje lečenja kod odraslih je ograničeno na 7 do 10 dana.

Pedijatrijska populacija (deca starija od 2 godine)

Triderm krem treba naneti u tankom sloju na zahvaćenu kožu i lagano utrljati, jednom dnevno. Primenu na lice, vrat, teme, genitalno, rektalno i intertriginozno područje treba sprovesti pod nadzorom lekara.

Trajanje lečenja ograničeno je na 5 - 7 dana.

Primena leka Triderm krema se ne preporučuje kod lečenja pelenskog dermatitisa (dermatitis nastao na koži ispod pelena). Ne sme se primenjivati ispod pelene.

Primena kod dece mora biti uz veliki oprez i sprovedena tokom najkraćeg mogućeg vremena (videti odeljak 4.4).

Način primene

Samo za dermalnu upotrebu.

Ne sme da se koristi pod okluzivnim zavojem.

Čim to bude medicinski opravdano (tj. kada dermatozu više ne treba lečiti glukokortikoidom jakog dejstva ili kada superinfekcija mikroorganizmima osetljivim na gentamicin i/ili klotrimazol više nije prisutna), nastavak lečenja treba da se zasniva na terapiji jednom aktivnom supstancom, glukokortikoidom (po mogućstvu glukokortikoidom za lokalnu primenu slabijeg dejstva) ili antibiotikom ili antimikotikom.

Lek Triderm, krem je kontraindikovan za primenu:

-kod reakcija preosetljivosti na betametazondipropionat, klotrimazol ili gentamicin-sulfat, ili na druge kortikosteroide, derivate imidazola, aminoglikozide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• ako je prisutna virusna infekcija, uključujući reakcije na vakcine i ovčije boginje
• ako su prisutni kožna tuberkuloza i sifilis
• ako je prisutna virusna infekcija kože (npr. herpes simplex, herpes zoster)
• ako je prisutna rozacea i dermatitis sličan rozaceji
• kod istovremenog sistemskog lečenja aminoglikozidnim antibioticima, zbog rizika od dostizanja toksičnih vrednosti ove grupe lekova u serumu,
• kod uznapredovale insuficijencije bubrega
• kod dece mlađe od 2 godine

Lek Triderm, krem je kontraindikovana tokom trudnoće (videti odeljak 4.6.) Lek Triderm krem ne sme da se primenjuje ispod okluzivnih zavoja.

Lek Triderm krem nije namenjen za primenu u ušni kanal, oči ili na sluzokožu.

Lekove poput ovog, koji sadrže gentamicin treba birati sa oprezom. Treba ih koristiti samo ako nema brzog odgovora na antiseptike, ako je taj odgovor nedovoljan ili ako je antiseptička terapija kontraindikovana.

Ako za vreme primene leka Triderm krem dođe do iritacije ili se razvije preosetljivost, mora da se prekine lečenje i primeni odgovarajuća terapija.

Bilo koji od neželjenih efekata prijavljenih pri sistemskoj primeni kortikosteroida, uključujući adrenalnu supresiju, se mogu javiti i pri topikalnoj primeni kortikosteroida, naročito kod odojčadi i dece.

Sistemska resorpcija dermalno upotrebljenih kortikosteroida ili gentamicina povećaće se ako se nanosi na veliku površinu tela ili se upotrebljava okluzivni zavoj, naročito ako je lečenje dugotrajno ili su na koži vidljive ragade. Treba izbegavati primenu gentamicina na otvorene rane ili oštećenu kožu. U tim slučajevima se potencijalno mogu razviti neželjene reakcije koje se pojavljuju nakon sistemske upotrebe gentamicina (ototoksičnost, nefrotoksičnost). Preporučuje se oprez kod ovakvih stanja, naročito kod odojčadi i dece.

Lokalna primena gentamicina kod infekcija kože povezana je sa rizikom od alergijskih reakcija. Gentamicin je kontaktni alergen, a učestalost individualne senzibilizacije je približno 1,4% i raste. Rizik od senzibilizacije se povećava sa trajanjem terapije.

Pokazana je unakrsna osetljivost između gentamicina i drugih aminoglikozida, kao što su neomicin i kanamicin. Lokalno stečena alergija na gentamicin onemogućava naknadnu sistemsku primenu i gentamicina i drugih aminoglikozida

Dugotrajna primena antibiotika na koži ponekad dovodi do preteranog rasta neosetljivih mikroorganizama. Ukoliko do toga dođe za vreme terapije lekom Triderm krem ili se razvije iritacija, preosetljivost ili superinfekcija, primenu Triderm krema treba prekinuti i primeniti odgovarajuće lečenje.

Pošto sistemski apsorbovani aminoglikozidi imaju efekat neuromišićne blokade, neophodan je oprez kod pacijenata sa mijastenijom gravis, Parkinsonovom bolešću, drugim stanjima povezanim sa mišićnom slabošću i kod osoba koje istovremeno uzimaju i druge lekove sa efektom neuromuskularne blokade.

Kortikosteroide jakog i umereno jakog dejstva treba primenjivati na lice i genitalnu oblast sa oprezom, ne duže od 5 dana.

Sistemska resorpcija kortikosteroida za dermalnu upotrebu može da izazove reverzibilnu supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda (engl. hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA) sa mogućom glukokortikoidnom insuficijencijom i metaboličkim efektom nakon prestanka lečenja. Kod nekih pacijenata mogu da se jave simptomi Cushing-ovog sindroma zbog sistemske resorpcije kortikosteroida za dermalnu upotrebu još za vreme lečenja. Pacijente koji primaju visoke doze kortikosteroida jakog delovanja nanesene na veliku površinu kože, treba redovno pratiti i proceniti potencijalnu supresiju osovine hipotalamus- hipofiza-nadbubrežna žlezda. Ukoliko se dokaže supresija HPA osovine, treba ili obustaviti primenu leka, smanjiti učestalost primene ili ga zameniti sa kortikosteroidom slabog delovanja. Oporavak funkcije HPA osovine je generalno brz i potpun nakon prestanka lečenja.

Manje često mogu da nastanu simptomi obustave povezani sa prekidom primene steroida, i u tom slučaju je potrebna terapija sistemskim kortikosteroidima.

Kod sistemske i lokalne upotrebe kortikosteroida (uključujući intranazalne, inhalacione i intraokularne) mogu se javiti poremećaji vida. Ako pacijent ima simptome kao što su zamagljen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti potrebu za posetom oftalmologu kako bi se procenili mogući uzroci poremećaja vida, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili retke bolesti kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) primećena nakon sistematske i lokalne upotrebe kortikosteroida.

Pedijatrijska populacija

Trajanje lečenja kod dece je ograničeno na 5-7 dana.

Upotreba leka Triderm krem se ne preporučuje u lečenju pelenskog dermatitisa. Nanošenje ispod pelena (posebno plastičnih pelena) poboljšava reapsorpciju jer pelene deluju kao okluzivni zavoj, tako da se lek Triderm krem ne sme stavljati ispod pelena.

Zbog veće resorpcije usled veće površine kože u odnosu na telesnu masu, deca mogu biti osetljivija na supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda (HHA) izazvanu egzogenim kortikosteroidima i na dejstva egzogenih kortikosteroida, nego odrasli pacijenti.

Prijavljeni su supresija HHA osovine, Cushingov sindrom, linearno usporavanje rasta, odloženo povećanje telesne mase i intrakranijalna hipertenzija kod dece lečene topikalnim kortikosteroidima. Znaci supresije nadbubrežne žlezde kod pedijatrijskih pacijenata uključuju male vrednosti kortizola i nedostatak odgovora na stimulaciju ACTH. Intrakranijalna hipertenzija se manifestuje ispupčenjem fontanela, glavoboljama i bilateralnim papilarnim edemom.

Ovaj lek sadrži cetostearilalkohol koji može uzrokovati lokalne reakcije na koži (npr. kontaktni dermatitis). Ovaj lek sadrži propilenglikol koji može da izazove iritaciju kože.

Lek Triderm krem ne treba primenjivati na delovima kože sa otvorenim ranama ili velikim oštećenjima (npr. opekotine).

Lek Triderm krem sadrži benzil alkohol, koji može izazvati alergijske reakcije ili blage lokalne reakcije.

Zbog moguće međusobne inaktivacije, lek Triderm krem ne treba koristiti istovremeno sa drugim lokalnim dermatološkim preparatima.

Gentamicin nije kompatibilan sa amfotericinom B, heparinom, sulfadiazinom i beta-laktamskim antibioticima (npr. cefalosporinima).

Trudnoća

Ispitivanja na životinjama su pokazala teratogene efekte nakon lokalne primene kortikosteroida jakog delovanja.

Nema odgovarajućih i dobro kontrolisanih ispitivanja teratogenih efekata kod trudnica nakon dermalne upotrebe kortikosteroida.

Aminoglikozidi prolaze kroz placentu i mogu izazvati oštećenje fetusa nakon primene u trudnoći. Postoje izveštaji o potpunoj, ireverzibilnoj, obostranoj, kongenitalnoj gluvoći kod dece čije su majke tokom trudnoće primale aminoglikozide, uključujući gentamicin. Nema odgovarajućih podataka o dermalnoj upotrebi gentamicina kod trudnica.

Ne postoje odgovarajući podaci o primeni klotrimazola u trudnoći.

Zbog toga je lek Triderm krem kontraindikovan tokom trudnoće (videti odeljak 4.3).

Dojenje

Male količine gentamicina se izlučuju u majčino mleko. Nema dostupnih podataka o izlučivanju betametazon dipropionata i klotrimazola u majčino mleko. Ostali glukokortikoidi se izlučuju u majčino mleko.

Lek Triderm krem ne treba koristiti tokom dojenja. Odojče ne bi trebalo da dođe u kontakt sa tretiranim delovima kože.

Plodnost

Nema dovoljno kliničkih podataka za lek Triderm krem u vezi sa plodnošću.

Lek nema poznatih štetnih efekata na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanju mašinama.

Neželjene reakcije su navedene prema organskim sistemima i učestalosti (veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko ≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) ili nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Pri primeni leka Triderm krem, prijavljene su neželjene reakcije navedene u Tabeli 1.

Tabela 1.

Pri primeni samog klotrimazola na kožu, prijavljene su neželjene reakcije navedene u Tabeli 2.

Tabela 2.

Pri primeni samog gentamicina prijavljene su neželjene reakcije navedene u Tabeli 3.

Tabela 3.

*Pri dugotrajnoj primeni, primeni na velikoj površini kože ili na oštećenoj koži mogu da se jave zbog sistemske toksičnosti gentamicina.

Pri primeni kortikosteroida na kožu, naročito kod korišćenja okluzivnih zavoja, prijavljene su neželjene reakcije navedene u Tableli 4.

Tablela 4.

*Učestalost se povećava pri dugotrajnoj primeni, primeni na velikoj površini kože i kod korišćenja okluzivnih zavoja.

Pedijatrijska populacija

Kod dece lečene kortikosteroidima za dermalnu upotrebu zabeleženi su supresija osovine hipotalamus- hipofiza-nadbubrežna žlezda, Cushing-ov sindrom, usporenje linearnog rasta, odloženo povećanje telesne mase i intrakranijalna hipertenzija. Znaci adrenalne supresije kod dece uključuju male vrednosti kortizola i izostanak odgovora na ACTH stimulaciju. Znaci intrakranijalne hipertenzije uključuju izbočenje fontanele, glavobolju i obostrani edem papile.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Prekomerna ili dugotrajna primena kortikosteroida za dermalnu upotrebu može suprimirati hipofizno- adrenalnu funkciju što dovodi do sekundarne adrenalne insuficijencije i do razvoja znakova hiperkorticizma, pa i Cushing-ove bolesti.

Primenom klotrimazola označenog radioaktivnim izotopom 14C* na intaktnu ili obolelu kožu pod okluzivnim zavojem šest sati nisu utvrđene merljive količine radioizotopa u humanom serumu (najniža merljiva vrednost iznosila je 0,001 mikrograma/mL) pa je predoziranje nakon dermalne upotrebe klotrimazola malo verovatno.

Ne očekuje se da će pojedinačno predoziranje gentamicinom dovesti do nastanka simptoma.

Prekomerna ili dugotrajna primena gentamicina na koži može dovesti do pogoršanja lezije usled prekomernog rasta neosetljivih mikroorganizama.

Terapija

Indikovano je odgovarajuće simptomatsko lečenje. Akutni hiperkortikoidni simptomi su obično reverzibilni. Ako je potrebno, treba korigovati poremećaj ravnoteže elektrolita. U slučaju hronične toksičnosti preporučuje se postupno ukidanje kortikosteroida.

U slučaju prekomernog rasta neosetljivih mikroorganizama, treba prekinuti primenu leka Triderm krem i propisati odgovarajuće lečenje.

Farmakoterapijska grupa: kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacija sa antibioticima

ATC šifra: D07CC01

Dejstvo leka Triderm krem je kombinacija antiinflamatornog, antipruriginoznog i vazokonstriktornog delovanja betametazondipropionata, klotrimazola (sa širokim spektrom antifungicidnog delovanja) i gentamicin-sulfata (sa širokim spektrom antibiotskog delovanja).

Podaci o betametazonu

Betametazondipropionat je sintetski glukokortikosteroid za lokalnu primenu.

Betametazon, derivat prednizolona, ispoljava visok stepen glukokortikoidne aktivnosti, uz neznatno mineralokortikoidno dejstvo. Glukokortikoidi za lokalnu primenu, kao što je betametazondipropionat,su zbog svog antiinflamatornog, antipruriginoznog i vazokonstriktornog dejstva primarno indikovani za lečenje dermatoza osetljivih na glukokortikoide.

Podaci o gentamicinu

Gentamicin je aminoglikozidni antibiotik.

Mehanizam dejstva gentamicina zasniva se na blokadi sinteze proteina putem interakcije sa ribozomalnom RNK i naknadnom ugradnjom pogrešnih aminokiselina, što za posledicu ima inhibiciju translacije, što ima baktericidni efekat.

*šest sati nakon primene krema ili rastvora sa 1% radioaktivnog klotrimazola na intaktnu ili kožu pod akutnom upalom, koncentracija klotrimazola kretala se od 100 mikrograma/cm3 u stratum corneum-u do 0,5 do 1 mikrograma/cm3 u stratum reticulare-u i 0,1 mikrograma/cm3 u subkutisu. Nisu utvrđene merljive količine radioaktivnosti (0,001 mikrograma/ml) u serumu unutar 48 sati nakon primene pod okluzivnim zavojem sa 0,5 ml rastvora ili sa 0,8 g krema.

Gentamicin generalno pokazuje unakrsnu rezistenciju sa drugim aminoglikozidnim antibioticima.

Zbog značajnog enzimskog mehanizma rezistencije na aminoglikozide, postoje brojni primeri nepotpune, jednostrane i potpune unakrsne rezistencije mikroorganizama na razne aminoglikozidne antibiotike.

Bakterije osetljive na gentamicin uključuju osetljive sojeve Staphylococcus aureus (koagulaza pozitivni, koagulaza negativni i neki sojevi koji proizvode penicilinazu) i gram negativne bakterije kao što su: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris i Klebsiella pneumoniae.

Podaci o klotrimazolu

Pretpostavlja se da klotrimazol deluje na ćelijsku membranu gljivica uzrokujući isticanje čelijskog sadržaja. Klotrimazol se koristi za lečenje sledećih infekcija kože:

• tinea pedis, tinea cruris i tinea corporis koje uzrokuje Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum i Microsporum canis
• kandidijaze koju uzrokuje Candida albicans
• tinea versicolor koju uzrokuje Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare).

Resorpcija

Resorpcija dermalno primenjenih kortikosteroida je preduslov njihovog delovanja, međutim to istovremeno omogućava i njihove sistemske efekte.

Praćenjem resorpcije betametazona tokom lečenja različitih dermatoza uočeno je da se resorbuje i do 14% primenjene doze. Na eksperimentalnim životinjama (pacovi, miševi) pokazano je da se oko 10% betametazondipropionata resorbuje nakon njegove primene na neoštećenu kožu, a nakon odstranjenja stratuma korneuma resorpcija iznosi oko 90%.

Farmakokinetički profil lokalno primenjenih glukokortikosteroida nakon penetracije kroz kožu sličan je profilu sistemski primenjenih glukokortikosteroida.

Aktivna supstanca gentamicin može da se primeni parenteralno ili lokalno, a nije pogodna za oralnu primenu jer je enteralna resorpcija leka minimalna. Lokalno primenjeni antibiotik metabolišu se nakon prodiranja kroz kožu prema istom osnovnom obrascu kakav se vidi kod parenteralne primene.

Srednja vrednost maksimalne koncentracije gentamicina od 3,5 do 6,4 mg/L može da se izmeri 30 - 60 minuta nakon intramuskularne primene 1 mg gentamicina/kg telesne mase.

Procenat resorpcije gentamicina kroz kožu nakon lokalne primene formulacije u obliku 0,1% krema na intaktnu kožu približno je 2% primenjenog volumena. Odgovarajuća vrednost za formulaciju u obliku 0,1% masti približno je 0,5%. Iz formulacije u obliku krema prosečno se resorbuje 6,9 mikrograma gentamicina po cm2 površine rane, a iz formulacije u obliku masti približno 1,5 mikrograma gentamicina. Ove doze aktivne supstance mogu rezultirati koncentracijama u serumu do 1 mikrogram/mL, što odgovara približno 10% minimalne koncentracije sa toksičnim dejstvom. Nakon lokalne primene gentamicina na opekotine bile su izmerene koncentracije u serumu od 3 do 4,3 mikrograma/mL.

Klotrimazol se slabo resorbuje preko kože. Nakon primene 1% kreme klotrimazola na intaktnu kožu pod okluzivnim zavojem kod ljudi resorpcija je zanemarljivo mala. Najviše leka ostaje u epidermisu (posebno stratum corneum), manje ulazi u dermis, a vrlo malo penetrira dublje potkožno. Tako postignute koncentracije u stratum corneum slične su minimalnoj inhibitornoj koncentraciji za većinu dermatofita.

Distribucija

Glukokortikoidi se u različitom stepenu vezuju za proteine plazme. Oko 65% betametazona se veže reverzibilno za proteine plazme. Raspodeljuje se dobro po svim organima (volume distribucije je 1,4 L/kg).

Biotransformacija

Glukokortikosteroidi se uglavnom metabolišu u jetri. Utvrđeno je da su betametazon-17- propionat i 6β- hidroksibetametazon-17-propionat glavni metaboliti.

Klotrimazol se u organizmu metaboliše, a u urinu se može dokazati više neaktivnih metabolita.

Klotrimazol je induktor mikrozomalnih enzima u jetri (citohrom P450, oksidaze mešovite funkcije), tako da ubrzava svoj metabolizam kao i metabolizam drugih lekova.

Eliminacija

Najveća količina gentamicina se izlučuje glomerularnom filtracijom, u nepromenjenom i biološki aktivnom obliku. Oko 70% primenjene doze dospe u urin tokom 24 sata. Mala količina se izlučuje bilijarnim sistemom. Kod odraslih poluvreme eliminacije iznosi 2-3 sata (kod dece 3-11 sati) i u velikoj meri zavisi od funkcije bubrega. Tako kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega poluvreme eliminacije može da bude i preko 24 sata. Gentamicin, kao i ostali aminoglikozidi, može se akumulirati u organizmu i to naročito u bubrezima.

Poluvreme eliminacije betamezona je 5,6 sati. Dva glavna metabolita betametazondipropionata su betametazon-17-dipropionat i 6-betahidroksibetametazon-17-dipropionat.

Dva dana nakon primene na kožu oko 90% betametazondipropionata se izluči iz organizma (ostatak najvećim delom zaostaje u digestivnom sistemu i bubregu). Budući da su visoke koncentracije prisutne u fecesu to ukazuje da se betametazondipropionat pretežno metaboliše u jetri, i izlučuje putem žuči. Samo oko 5% se izlučuje urinom.

U urinu se pojavljuje manje od 0,5% klotrimazola aplikovanog na intaktnu kožu pod okluzivnim zavojem. Daleko najveći deo leka se eliminiše iz organizma fecesom nakon izlučivanja putem žuči.

Akutna toksičnost

Kao i svi aminoglikozidni antibiotici, gentamicin može biti ototoksičan i nefrotoksičan.

Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih studija akutne toksičnosti betametazondipropionata ne ukazuju na poseban rizik kod ljudi prilikom primene u kombinaciji sa gentamicinom i klotrimazolom u obliku krema.

Hronična toksičnost

Betametazondipropionat

Ispitivanja hronične i subhronične toksičnosti betametazondipropionata pokazala su znake predoziranja glukokortikoidima koji su dozno zavisni, nakon oralne ili lokalne primene na koži (npr. povećane vrednosti glukoze i holesterola u serumu, smanjenje broja broja perifernih limfocita, depresija koštane srži, atrofične promene slezine, timusa i nadbubrežne žlezde i smanjenje dobijanja na telesnoj masi).

Gentamicin-sulfat

Dostupan je veliki broj podataka o subakutnoj i hroničnoj toksičnosti sistemski primenjenog gentamicina. Kao i svi aminoglikozidni antibiotici, gentamicin može biti ototoksičan i nefrotoksičan. U do sada sprovedenim in vitro ispitivanjima gentamicina nije otkriven dokaz o klinički značajnom genotoksičnom potencijalu.

S obzirom na prethodna iskustva, generalno se ne očekuju sistemska neželjena dejstva uz ispravnu lokalnu primenu gentamicina. Primena na ranama velikih površina i dugotrajna primena povezana je sa rizikom od pojave toksičnih koncentracija u serumu usled povećane resorpcije, naročito kod osoba koje istovremeno primaju sistemsku terapiju i kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega.

Mutagenost

U prethodnim ispitivanjima, gentamicin, glukokortikoidi i klotrimazol nisu pokazali mutagena dejstva.

Reproduktivna toksičnost

U ispitivanjima na životinjama, betametazondipropionat je nakon intramuskularne primene pokazao teratogenost (npr. rascep nepca, skeletne deformitete, malu telesnu masu, smrt embriona). Nisu sprovedena ispitivanja perinatalne i postnatalne toksičnosti i ispitivanja uticaja na plodnost prilikom topikalne primene.

Gentamicin je pokazao transplacentalnu nefrotoksičnost kod pacova nakon intramuskularne primene vrlo visokih doza (75 mg/kg telesne mase) u različitim razdobljima gestacije. Svakodnevna intramuskularna primena gentamicina u dozi od 4 mg/kg telesne težine od 48. do 54. dana gestacije uzrokovala je privremenu transplacentalnu nefrotoksičnost kod zamoraca. Poznato je da drugi aminoglikozidi mogu uzrokovati oštećenje unutrašnjeg uha kod fetusa.

Klotrimazol je pri oralnoj dozi od 50-120 mg/kg kod pacova i miševa pokazao embriotoksični potencijal, poteškoće pri parenju, smanjeni broj potomaka, smanjeni broj potomaka sposobnih za život i smanjeno preživljavanje nakon prestanka dojenja. Pri oralnoj dozi do 200 mg/kg na dan nisu primećeni efekti na embrion niti tetatogeni efekti kod skotnih miševa, pacova ili kunića.

Apsorpcija klotrimazola ili njegovih metabolita je minimalna nakon pojedinačne topikalne primene na kožu ili vaginalnu mukozu. Stoga se kod topikalne primene klotrimazola ne očekuju sistemska toksičnost, problemi sa plodnošću, embriotoksičnost niti teratogenost.

Kancerogenost

Nisu provedena dugotrajna ispitivanja kancerogenosti gentamicina i betametazonpropionata.

U ispitivanju gde je pacovima oralno davan klotrimazol tokom 18 meseci, nije uočen kancerogeni efekat.

Prema podacima iz literature, kombinacija betametazondipropionata, klotrimazola i gentamicinsulfata pokazala je nisku toksičnost u studijama akutne toksičnosti na životinjama, kao i studijama toksičnosti nakon višekratne dugoročne primene, takođe na životinjama.

Lokalna podnošljivost kod životinja je bila dobra, bez razvoja iritacije kože i vidljivih lezija.

Jaki kortikosteroidi su teratogeni nakon kožne primene kod laboratorijskih životinja, pa se preporučuje oprez pri ukoliko se primenjuju kod trudnica.

Klotrimazol nije pokazao teratogene efekte kod laboratorijskih životinja pri oralnoj primeni.

Parafin, tečni;

Parafin, beli, meki;

Propilenglikol;

Cetostearilalkohol;

Makrogol cetosteariletar;

Benzilalkohol;

Natrijum-dihidrogenfosfat, dihidrat; Fosforna kiselina (za podešavanje pH); Natrijum-hidroksid (za podešavanje pH); Voda, prečišćena.

Nije poznata.

Rok upotrebe leka pre prvog otvaranja:

• godine.

Rok upotrebe leka nakon prvog otvaranja:

• meseca na temperaturi do 25°C.

Čuvati na temperaturi do 25 oC.

Za uslove čuvanja leka nakon prvog otvaranja videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje leka je aluminijumska tuba sa membranom i HDPE zatvaračem sa navojem bele boje. Sa unutrašnje strane tuba je obložena epoksi slojem.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 tuba sa 15 g krema i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Triderm krem sadrži tri aktivne supstance betametazon (kortikosteroid), gentamicin (antibiotik) i klotrimazol (antimikotik).

Betametazondipropionat je kortikoteroid jakog dejstva. Kada se primenjuje dermalno, ima brzo i dugodelujuće antiinflamatorno, antipruriginozno i vazokonstriktivno delovanje.

Gentamicin je aminoglikozidni antibiotik sa širokim spektrom baktericidnog delovanja.

Klotrimazol pripada grupi antifungalnih lekova koji se zovu imidazoli. Oni sprečavaju rast gljivica koje dovode do oboljenja kože. Klotrimazol deluje na ćelijske membrane gljivica.

Triderm krem je indikovan za ublažavanje zapaljenskih manifestacija dermatoza koje reaguju na kortikosteroide, komplikovanih sekundarnom infekcijom uzrokovanom mikroorganizmima kao što su bakterije i gljivice osetljive na gentamicin i klotrimazol.

Klotrimazol se pokazao kao efikasan u terapiji infekcija mukoza prepona, perineuma, stopala i oblasti kože bez dlaka. Klotrimazol kada se primeni na koži deluje antifugalno na Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum i Microsporum canis; kandidijazu koju uzrokuje Candida albicans i tinea versicolor koju uzrokuje Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare).

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na betametazondipropionat, klotrimazol ili gentamicin-sulfat, ili na druge kortikosteroide, derivate imidazola, aminoglikozide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6)
• ukoliko ste trudni
• ako je prisutna virusna infekcija, uključujući reakcije na vakcine i ovčije boginje
• ako su prisutni kožna tuberkuloza i sifilis
• ako je prisutna virusna infekcija kože (npr. herpes simplex, herpes zoster)
• ako je prisutna rozacea i dermatitis sličan rozacei
• kod istovremenog sistemskog lečenja aminoglikozidnim antibioticima, zbog rizika od dostizanja toksičnih vrednosti ove grupe lekova u serumu,
• kod uznapredovale slabosti bubrega
• kod dece mlađe od 2 godine.

Odmah obavestite svog lekara ukoliko se nešto od navedenog odnosi na Vas. Lek Triderm krem se ne sme nanositi ispod nepropusnog okluzivnog zavoja. Lek Triderm krem nije namenjen za primenu u ušni kanal, oči ili na sluznice. Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Triderm krem.

Ukoliko se u toku primene leka pojavi alergija ili iritacija, primena leka bi trebalo odmah da se obustavi i trebalo bi da se obratite lekaru koji će primeniti odgovarajuću terapiju.

Lek Triderm krem se ne sme primenjivati u oko ili oko očiju ili na mukozne membrane.

Ako se lek Triderm krem nanosi na lice ili genitalnu oblast, treba biti oprezan i ne sme se koristiti duže od 5 dana.

Ako nema odgovora na terapiju u roku od nekoliko dana, ili dođe do pogoršanja zahvaćenog dela kože ili se razvije nova infekcija (crvenilo, kvržice, istanjenja kože ili povreda), obratite se lekaru.

Svaka neželjena reakcija koja je zapažena prilikom sistemske (oralne ili parenteralne) upotrebe kortikosteroida može se javiti i pri dermalnoj upotrebi, posebno kod dece.

Lek Triderm krem ne bi trebalo koristiti na većim površinama tela, jer se time povećava količina resorbovanog leka, a time i mogućnost nastanka ozbiljnih sistemskih neželjenih reakcija (adrenalna supresija, Chusing-ov sindorm). Nemojte primenjivati lek Triderm krem na velikim površinama kože bez prethodne konsultacije sa Vašim lekarom. Lek Triderm krem primenite samo za lečenje trenutnog stanja, za koje Vam je Vaš lekar propisao ovaj lek, a ne za druge probleme sa kožom.

Ukoliko znate da ste alergični na neki od lekova iz grupe aminoglikozida, zbog dokazane unakrsne preosetljivosti između pojedinih aminoglikozida, možete biti alergični i na gentamicin koji ulazi u sastav leka Triderm krem.

Dugotrajna primena antibiotika (kao što je gentamicin), na koži ponekad dovodi do preteranog rasta neosetljivih mikroorganizama. Ukoliko do toga dođe za vreme terapije lekom Triderm krem ili se razvije iritacija, preosetljivost ili superinfekcija, primenu leka Triderm krema treba prekinuti i primeniti odgovarajuće lečenje.

Nemojte koristiti lek Triderm krem češće (od dvaput na dan) ili tokom dužeg vremenskog perioda od vremena koje Vam je propisao lekar, jer može da nastane oštećenje kože.

Ovaj lek je namenjen isključivo za primenu na koži. Lek ne sme da dođe u kontakt sa očima (vidite odeljak Lek Triderm krem ne smete primenjivati).

Ukoliko se lek Triderm krem primenjuje na licu, vratu, temenu glave, genitalno, rektalno i područje nadražene kože (ojed), potreban je oprez i lek ne sme da se koristi duže od 5 dana. Treba izbegavati primenu leka Triderm krema na većim površinama tela (više od 10% površine tela), na oštećenu kožu i na otvorene rane, u kožnim naborima - među zglobovima i između prstiju, i na sluzokože.

Deca (uzrasta više od 2 godine) i adolescenti

Kod dece lek Triderm krem mora da se primenjuje sa oprezom, ne duže od 5-7 dana, i ne na velikim površinama kože.

Kad se lek Triderm krem primenjuje kod dece potreban je krajnji oprez i lečenje mora pažljivo da nadzire lekar, zbog opasnosti od povećane resorpcije i sistemskih manifestacija leka (videti odeljak 4.), u slučaju primene veće količine. Poseban oprez je potreban u slučaju primene na lice, vrat, teme glave, u genitalnom i rektalnom području i područje nadražene kože (ojed).

Prečesta primena ili primena u prevelikim dozama može poremetiti lučenje i ravnotežu nekih hormona, što može uticati na rast i razvoj dece.

Trajanje lečenja kod dece je ograničeno na 5-7 dana.

Primena leka Triderm krema se ne preporučuje u lečenju pelenskog dermatitisa. Pelene (posebno plastične pelene) deluju kao okluzivni zavoj, pomažu boljoj resorpciji leka (lek lakše prolazi kroz kožu).

Drugi lekovi i Triderm krem

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate ili ste donedavno uzimali bilo koje druge lekove.

Zbog moguće međusobne inaktivacije, lek Triderm krem ne treba koristiti istovremeno sa drugim dermatološkim lekovima.

Aktivnu supstancu gentamicin ne treba koristiti ako se lečite drugim lekovima koji sadrže sledeće aktivne supstance:

• amfotericin B (koristi se za lečenje teških gljivičnih infekcija),
• heparin (koristi se za razređivanje krvi),
• antibiotik sulfadiazin i beta-laktamski antibiotici (npr. cefalosporini).

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća

Lek Triderm krem se ne sme koristiti tokom trudnoće. Nema dostupnih adekvatnih podataka o upotrebi leka Triderm krem tokom trudnoće.

Međutim, glukokortikoidi mogu naškoditi nerođenom detetu i povezani su s povećanim rizikom od rascepa nepca. Glukokortikoidi su takođe povezani sa zastojem u rastu nerođenog deteta, kardiovaskularnim i metaboličkim poremećajima u odraslom uzrastu i trajnim promenama ponašanja.

Dojenje

Lek Triderm kremu ne treba koristiti tokom dojenja jer se aktivne supstance mogu izlučiti u majčino mleko.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Nema podataka da dermalna primena leka Triderm krem ima uticaja na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilom i rukovanja mašinama.

Lek Triderm krem sadrži propilenglikol, cetostearilalkohol i benzil alkohol

Lek Triderm krem sadrži cetostearilalkohol koji može uzrokovati lokalne reakcije na koži (npr. kontaktni dermatitis).

Lek Triderm krem sadrži propilenglikol može da izazove iritaciju kože. Kako ovaj lek sadrži propilenglikol, nemojte ga primenjivati na otvorenim ranama ili velikim površinama oštećene kože (kao što su opekotine) bez prethodne konsultacije sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Lek Triderm krem sadrži benzil alkohol može izazvati alergijske reakcije ili blagu lokalnu iritaciju.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Upotreba kod odraslih

Nanesite tanak sloj leka Triderm krem na zahvaćeni deo kože i okolnu kožu i nežno utrljajte dva puta dnevno, ujutru i uveče. Trajanje lečenja će odrediti vaš lekar.

Ako imate utisak da je lek preslab ili prejak, obratite se svom lekaru.

Lečenje ne bi trebalo da traje duže od 7 do 10 dana.

Upotreba kod dece starije od 2 godine i adolescenata

Treba biti oprezan kada se deca leče glukokortikoidima, jer apsorpcija aktivnih supstanci kroz dečiju kožu može biti veća nego kod odraslih.

Nanesite tanak sloj leka Triderm krem na zahvaćeni deo kože i nežno utrljajte jednom dnevno. Lek Triderm krem treba koristiti kod dece samo na malim područjima kože.

Lek se ne sme stavljati ispod pelene.

Lečenje ne bi trebalo da traje duže od 5 do 7 dana.

Potražite savet lekara o daljem lečenju. U zavisnosti od Vašeg odgovora na lečenje, lekar Vam može savetovati da zamenite lek Triderm krem lekom koji sadrži samo jednu aktivnu supstancu.

Lek Triderm krem ne treba nanositi ispod zavoja, zbog mogućeg rizika od apsorpcije aktivnih supstanci u organizam.

Ako ste primenili više leka Triderm krem nego što treba

Ako ste primenili veću dozu leka Triderm krem nego što bi trebalo ili tokom dužeg vremenskog perioda od propisanog, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu.

Produžena ili prekomerna primena leka može dovesti do supresije osovine hipotalamus-hipofiza- nadbubrežna žlezda, sekundarne adrenalne insuficijencije, neželjenih reakcija karakterističnih za kortikosteroide, uključujući Cushing-ov sindrom, kao i do rasta mikoorganiuzama neosetljivih na gentamicin i oštećenja sluha i bubrežne funkcije.

Ako ste zaboravili da primenite lek Triderm krem

Ako zaboravite da nanesete lek Triderm krem kako je propisano, primenite je što je pre moguće, a zatim nastavite da primenjujete lek prema uobičajenom rasporedu.

Ne primenjujte duplu dozu leka da biste nadoknadili propuštenu dozu.

U slučaju bilo kakvih nejasnoća ili pitanja u vezi sa primenom Triderm krema obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Pri primeni leka Triderm krem prijavljene su sledeće neželjene reakcije sa veoma retkom učestalošću (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji primenjuju lek):

• promena boje kože, peckanje, crvenilo kože, izlivanje tečnosti u okolno tkivo, svrab
• promena u laboratorijskom nalazu analiza krvi - slabija pigmentacija crvenih krvnih zrnaca (hipohromija)

Pri primeni samog gentamicina na kožu prijavljene su sledeće neželjene reakcije sa nepoznatom učestalošću (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• prolazna iritacija kože (crvenilo i svrab), preosetljivost kože na sunčevu svetlost (fotosenzibilizacija)
• štetan uticaj na sluh i čulo ravnoteže (ototoksičnost)
• štetan uticaj na bubrege (nefrotoksičnost)

Štetan uticaj na sluh, čulo ravnoteže i bubrege se može javiti zbog sistemske toksičnosti gentamicina pri dugotrajnoj primeni, primeni na velikoj površini kože ili primeni na oštećenoj koži ili velikim ranama.

Pri primeni kortikosteroida na kožu, naročito kod korišćenja okluzivnih zavoja, pri dugotrajnoj primeni ili primeni na velikoj površini kože, prijavljene su sledeće neželjene reakcije sa nepoznatom učestalošću:

• na koži: peckanje, svrab, iritacija, suva koža, pojačana dlakavost, osip nalik aknama, svetlija boja kože (hipopigmentacija), crvenilo kože i bubljice oko usta (perioralni dermatitis), upala kože zbog kontakta sa iritirajućom supstancom (alergijski kontaktni dermatitis), omekšavanje/vlaženje kože (maceracija kože), stanjivanje kože (atrofija kože), strije na koži, osip sa malim kvržicama u području znojnih žlezda praćen svrabom (miliarija), upala i bakterijska infekcija korena dlake (folikulitis),
• sekundarne infekcije, koje mogu biti uzrokovane supresijom imnuskog sistema kortikosteroidima
• zamućen vid

Pri primeni samog klotrimazola na kožu, prijavljene su sledeće neželjene reakcije sa nepoznatom učestalošću:

• bockanje, plikovi na koži, ljuštenje kože, koprivnjača (urtikarija) i opšta iritacija kože
• otok (edem)

Kod lečenja velikih površina kože, primene nepropusnog okluzivnog zavoja i dugotrajnog lečenja, potrebno je uzeti u obzir povećanu sistemsku apsorpciju aktivnih supstanci. To je naročito važno kod dece. Stoga je važno da se pridržavate lečenja onako kako ste dogovorili sa svojim lekarom.

Dodatne neželjene reakcije kod dece i adolescenata

Deca su pod povećanim rizikom od razvoja neželjenih reakcija tokom lečenja glukokortikoidima. Prijavljene su sledeće neželjene reakcije povezane sa kožnom primenom glukokortikoida kod dece:

• promene u hormonskoj ravnoteži (kao što je usporenje rasta, Cushingov sindrom i supresija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda)
• povećan pritisak u glavi sa simptomima i znacima koji uključuju glavobolju, izbočenje fontanele ili otok očnog živca (koji može izazvati poremećaj vida)

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Triderm krem posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon

,,Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca. Pre prvog otvaranja lek čuvati na temperaturi do 25 oC.

Nakon prvog otvaranja lek čuvati na temperaturi do 25°C, najduže 3 meseca.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivne supstance su: betametazondipropionat, gentamicin-sulfat i klotrimazol.

Jedan gram krema sadrži 0,5 mg betametazona u obliku betametazondipropionata, 1 mg gentamicina u obliku gentamicin-sulfata i 10 mg klotrimazola.

Pomoćne supstance su: parafin, tečni; parafin, beli, meki; propilenglikol; cetostearilalkohol; makrogol cetosteariletar; benzilalkohol; natrijum-dihidrogenfosfat, dihidrat; fosforna kiselina (za podešavanje pH); natrijum-hidroksid (za podešavanje pH); voda, prečišćena.

Kako izgleda lek Triderm krem i sadržaj pakovanja

Krem.

Krem je bele do skoro bele boje, jednoličnog izgleda, bez stranih čestica.

Unutrašnje pakovanje leka je aluminijumska tuba sa membranom i HDPE zatvaračem sa navojem bele boje. Sa unutrašnje strane tuba je obložena epoksi slojem.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 tuba sa 15 g krema i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

MERCK SHARP & DOHME D.O.O., Beograd - Novi Beograd, Omladinskih brigada 90a/1400

Proizvođač:

SCHERING-PLOUGH LABO NV, Industriepark 30, Heist-op-den-Berg, Belgija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Jun, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-02839-21-001 od 17.06.2022.