CoArprenessa 5mg+1.25mg tableta

Terapija kod odraslih pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom.

Lek CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg je namenjen pacijentima kod kojih krvni pritisak nije odgovarajuće kontrolisan samo perindoprilom.

Način primene

Jedna tableta leka CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg na dan u vidu pojedinačne doze, poželjno je lek popiti ujutru pre doručka.

Kada je moguće, preporučuje se individualno prilagođavanje doze pojedinačnih komponenti leka. Tablete CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg treba koristiti kada nije postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska sa 2,5 mg perindopril arginina/0,625 mg indapamida (polovina tablete leka CoArprenessa 5 mg/1,25 mg).

Kada je klinički prihvatljivo, može se razmotriti direktan prelazak sa monoterapije na lek Co-Prenessa jačine 5 mg/1,25 mg.

Posebne populacije

Stariji pacijenti (videti odeljak 4.4)

Terapiju tabletama CoArprenessa 5 mg/1,25 mg treba započeti nakon procene odgovora krvnog pritiska i funkcije bubrega.

Oštećenje funkcije bubrega (videti odeljak 4.4):

Terapija je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (vrednost klirensa

kreatinina manja od 30 mL/min).

Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije bubrega (vrednost klirens kreatinina 30-60 mL/min), preporučuje se da terapija započne odgovarajućom dozom svake aktivne supstance. Kod pacijenata sa klirensom kreatinina jednakim ili većim od 60 mL/min, nije potrebno prilagođavanje doze. Uobičajno medicinsko praćenje uključuje često određivanje i praćenje vrednosti kalijuma i kreatinina.

Oštećenje funkcije jetre (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.2)

Terapija je kontraindikovana kod teškog oštećenja funkcije jetre.

Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost perindopril arginina/indapamida kod pedijatrijske populacije nije ustanovljena. Nema dostupnih podataka.

Lek CoArprenessa ne treba primenjivati kod dece i adolescenata. Način primene

Lek je namenjen za oralnu primenu.

Za perindopril:

• preosetljivost na aktivnu supstancu ili neki drugi ACE inhibitor,
• angioedem (Quincke-ov edem) u anamnezi, povezan sa prethodnom primenom terapije ACE inhibitorom (videti odeljak 4.4),
• nasledni ili idiopatski angioedem,
• drugi ili treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6),
• istovremena primena leka CoArprenessa, 5 mg/1,25 mg sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindilovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.5 i 5.1),
• istovremena primena sa sakubitrilom/valsartanom (videti odeljke 4.4 i 4.5).
• terapija lekom CoArprenessa 5 mg/1,25 mg se ne može započeti ranije od 36 sati nakon poslednje doze sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.4 i 4.5),
• ekstrakorporealne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5),
• značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili bubrežne arterije jedinog funkcionalnog bubrega (videti odeljak 4.4).

Za indapamid:

• preosetljivost na aktivnu supstancu ili neke druge sulfonamide,
• teško oštećenje funkcije buberga (vrednost klirens kreatinina manja od 30 mL/min),
• hepatička encefalopatija,
• teško oštećenje funkcije jetre,
• hipokalemija.

Za lek CoArprenessa:

• preosetljivost na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Pošto ne postoji dovoljno kliničkih iskustava, lek CoArprenessa ne treba koristiti kod:

• pacijenata na dijalizi,
• pacijenata sa nelečenom dekompenzovanom insuficijencijom srca.

Posebne populacije

Zajedničko za perindopril i indapamid:

Litijum

Primena litiijuma sa kombinacijom perindoprila i indapamida obično se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Povezano sa perindoprilom:

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od nastanka hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući i nastanak akutne insuficijencije bubrega). Dvostruka blokada sistema RAAS usled kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako se smatra da je terapija dvostrukom blokadom apsolutno neophodna, ona se sme sprovoditi isključivo pod nadzorom lekara specijaliste i uz redovno pažljivo praćenje funkcije bubrega, koncentracije elektrolita i vrednosti krvnog pritiska.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II ne smeju se koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum

Istovremena primena perindoprila i diuretika koji štede kalijum, suplemenata kalijuma ili zamena za so koje sadrže kalijum se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Neutropenija/agranulocitoza/trombocitopenija/anemija

Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija prijavljene su kod pacijenata koji su bili na terapiji ACE inhibitorima. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega i bez drugih faktora koji mogu dovesti do komplikacija, neutropenija se retko javlja. Perindopril treba primenjivati sa velikim oprezom kod pacijenata sa kolagenskim vaskularnim oboljenjima, na terapiji imunosupresivima, terapiji sa alopurinolom ili prokainamidom, ili kombinacijom ovih komplikujućih faktora, posebno ukoliko već postoji oštećenje funkcije bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata razvila su se i ozbiljne infekcije, gde u nekoliko slučajeva nije došlo do odgovora na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ukoliko se perindopril primenjuje kod takvih pacijenata, preporučuje se periodično praćenje broja leukocita i pacijentima se savetuje da prijave svaki znak infekcije (zapaljenje grla, povišenu telesnu temperaturu) (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije jedinog funkcionalnog bubrega leče ACE inhibitorima (videti odeljak 4.3). Terapija diureticima može biti dodatni faktor rizika. Gubitak funkcije bubrega se može javiti i samo sa manjim promenama vrednosti kreatinina u serumu, čak i kod pacijenata sa unilateralnom stenozom bubrežne arterije.

Preosetljivost/angioedem

Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili larinksa je retko zabeležen kod pacijenata koji su na terapiji inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, uključujući i perindopril (videti odeljak 4.8). Ovo se može dogoditi u bilo koje vreme u toku terapije. U tom slučaju, terapiju perindoprilom treba odmah prekinuti i treba sprovesti odgovarajuće praćenje kako bi se osiguralo potpuno povlačenje simptoma pre otpuštanja pacijenta. Kod pacijenata kod kojih su otokom zahvaćeni samo lice i usne, simptomi se obično povlače bez terapije, mada primena antihistaminika može biti od koristi u ublažavanju simptoma.

Angionedem udružen sa edemom larinksa može biti fatalan. Kada su otokom zahvaćeni jezik, glotis ili larinks, koji mogu da izazovu opstrukciju disajnih puteva, treba odmah uvesti odgovarajuću terapiju, koja uključuje supkutanu primenu rastvora epinefrina 1:1000 (0,3 mL do 0,5 mL) i/ili druge mere koje

obezbeđuju prohodne disajne puteve.

Prijavljeno je da primena ACE inhibitora ima veću incidencu pojave angioedema kod pacijenata crne rase u odnosu na pacijente ostalih rasa.

Kod pacijenata sa angioedemom u anamnezi, koji nije bio povezan sa terapijom ACE inhibitorima, u toku terapije ACE inhibitorima postoji veći rizik od pojave angioedema (videti odeljak 4.3).

Intestinalni angioedem je retko prijavljivan kod pacijenata koji su na terapiji ACE inhibitorima. Kod ovih pacijenata se javlja bol u abdomenu (sa ili bez mučnine i povraćanja), a u nekim slučajevima nije bilo prethodne pojave angioedema i normalnim vrednostima C-1 esteraze. Angioedem je dijagnostikovan procedurama koje su uključivale kompjuterizovanu tomografiju (CT skener) abdomena ili ultrazvuk ili pri operativnom zahvatu, a simptomi su se povukli po ukidanju terapije ACE inhibitorima. Intestinalni angioedem treba isključiti u diferencijalnoj dijagnozi kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, koji imaju bol u stomaku.

Kombinacija perindoprila sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana usled povećanog rizika od nastanka angioedema (videti odeljak 4.3). Terapija sakubitrilom/valsartanom se ne sme započeti 36 sati od uzimanja poslednje doze perindoprila. Ako se terapija sa sakubitrilom/valsartanom prekine, terapija perindoprilom ne sme se započeti 36 sati nakon poslednje doze sakubitrila/valsartana (videti odeljke 4.3 i 4.5). Istovremena upotreba ACE inhibitora sa NEP inhibitorima (npr. racekadotril), mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i gliptinima (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) može dovesti do povećanog rizika od nastanka angioedema (npr. otoka disajnih puteva ili jezika, sa ili bez respiratornog oštećenja) (videti odeljak 4.5). Oprez je neophodan kada se započinje terapija racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i gliptinima (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) kod pacijenata koji već uzimaju ACE inhibitore.

Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije

Bilo je izolovanih izveštaja o pacijentima kod kojih je došlo do pojave neprekidnih, produženih, životno ugrožavajućih anafilaktoidnih reakcija dok su tokom terapije ACE inhibitorima bili podvrgnuti terapijskom postupku desenzitizacije otrovom opnokrilaca (pčela, osa). ACE inhibitore treba primenjivati sa oprezom kod alergičnih pacijenata koji su bili podvrgnuti desenzitizaciji i izbegavati kod onih koji su trenutno na imunoterapiji otrovom. Međutim, moguće je sprečiti pojavu ovih reakcija privremenim prekidanjem terapije ACE inhibitorima najmanje 24 sata pre postupka desenzitacije kod pacijenata kojima je potrebna i terapija ACE inhibitorima i desenzitacija.

Anafilaktoidne reakcije tokom LDL afereze

Kod pacijenata koji su na terapiji ACE inhibitorima, retko se javljaju životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije prilikom afereze lipoproteina male gustine (LDL) dekstran sulfatom. Ove reakcije se mogu izbeći privremenom obustavom ACE inhibitora pre svake afereze.

Pacijenti na hemodijalizi

Kod pacijenata na hemodijalizi membranama velike propustljivosti (npr. AN 69®), koji su istovremeno bili na terapiji ACE inhibitorima, zabeležene su anafilaktoidne reakcije. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu drugog tipa dijaliznih membrana ili primenu druge grupe antihipertenzivnih lekova.

Primarni aldosteronizam

Pacijenti sa primarnim hiperaldosteronizmom generalno ne reaguju dobro na antihipertnzivne lekove koji deluju inhibirajuće na renin-angiotenzin sistem. Zbog toga se kod njih ne preporučuje upotreba ovog leka.

Trudnoća

Primenu ACE inhibitora ne treba započinjati u toku trudnoće. Osim ako se smatra da je kontinuirana terapija ACE inhibitorom neophodna, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na druge antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se utvrdi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba započeti sa drugom terapijom (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Povezano sa indapamidom:

Hepatička encefalopatija

Kada je oštećena funkcija jetre, posebno u slučajevima narušene ravnoteže elektrolita hepatička encefalopatija može progredirati do hepatičke kome. Ukoliko do ovoga dođe, istog trenutka treba prekinuti sa primenom diuretika.

Fotosenzitivnost

Slučajevi reakcija fotosenzitivnosti su prijavljeni kod pacijenata koji su primali tiazide i tiazidima-slične diuretike (videti odeljke 4.8). Ukoliko reakcija fotosenzitivnosti nastane u toku terapije, preporučeno je da terapiju treba prekinuti. Ukoliko se ponovna primena diuretika smatra neophodnom, potrebno je zaštiti izložene delove kože od sunčeve svetlosti ili veštačkog UVA zračenja.

Mere opreza pri upotrebi leka

Zajedničko za perindopril i indapamid:

Oštećenje funkcije bubrega

U slučaju teškog oštećenja funkcije bubrega (vrednost klirens kreatinina <30 mL/min), terapija je kontraindikovana.

Kod nekih hipertenzivnih pacijenata bez prethodno postojećih jasnih renalnih lezija i kod kojih analize krvi pokazuju funkcionalnu insuficijenciju bubrega, treba prekinuti sa terapijom i eventualno je ponovo početi ili sa manjom dozom ili samo sa jednom aktivnom supstancom.

Kod ovih pacijenata uobičajeno medicinsko praćenje podrazumeva učestalo određivanje koncentracije kalijuma i kreatinina dve nedelje nakon početka terapije a zatim svaka dva meseca tokom stabilnog terapijskog perioda. Insuficijencija bubrega zabeležena je uglavnom kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili već postojećim oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i stenozu bubrežne arterije. Ovaj lek se obično ne preporučuje u slučaju bilateralne stenoze bubrežnih arterija ili stenoze arterije jedinog funkcionalnog bubrega.

Hipotenzija i deplecija vode i elektrolita:

Postoji rizik od pojave iznenadne hipotenzije kod pacijenata sa prethodno postojećom deplecijom natrijuma (posebno kod osoba sa stenozom bubrežne arterije). Zato je potrebno sprovesti sistematsko ispitivanje kliničkih znakova koji ukazuju na depleciju vode i elektrolita, koji se mogu javiti usled interkurentne epizode dijareje ili povraćanja. Kod pacijenata kod kojih postoji ovaj problem treba redovno pratiti koncentracije elektrolita u plazmi.

Ukoliko je prisutna izražena hipotenzija, primenjuje se intravenska infuzija fiziološkog rastvora.

Prolazna hipotenzija ne predstavlja kontraindikaciju za nastavak terapije. Nakon uspostavljanja zadovoljavajućeg volumena krvi i krvnog pritiska, ponovo se može početi terapija uz smanjenu dozu leka ili sa samo jednom komponenetom.

Koncentracija kalijuma

Kombinacija perindoprila i indapamida ne sprečava pojavu hipokalemije, posebno kod pacijenata obolelih od dijabetesa ili kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega. Kao i kod drugih antihipertenzivnih lekova koji sadrže diuretik, treba redovno pratiti koncentracije kalijuma u plazmi.

Povezano sa perindoprilom:

Kašalj

Tokom primene inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima zabeleženi su slučajevi pojave suvog kašlja. On je karakterističan po svojoj upornosti i po tome što prestaje nakon obustave terapije. Treba razmotriti jatrogenu etiologiju u slučaju pojave ovog simptoma. Ukoliko terapija ACE inhibitorom i dalje ima prednost,

može se razmotriti nastavak terapije.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i podnošljivost perindoprila kod dece i adolescenata, primenjenog pojedinačno ili u kombinaciji, nije utvrđena.

Rizik od nastanka arterijske hipotenzije i/ili insuficijencije bubrega (u slučajevima srčane insuficijencije, deplecije vode i elektrolita itd.)

Zabeležena je izražena stimulacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron, posebno pri izraženoj depleciji vode i elektrolita (zato dijeta bez natrijuma ili produžena terapija diureticima), kod pacijenata čiji je krvni pritisak u početku nizak, u slučajevima stenoze bubrežne arterije, kongestivne srčane insuficijencije ili ciroze sa edemom i ascitesom.

Blokada ovog sistema inhibitorom angiotenzin konvertujućeg enzima može zato da dovede, posebno prilikom prvog davanja i tokom prve dve nedelje terapije, do iznenadnog pada vrednosti krvnog pritiska i/ili povećanja koncetracije kreatinina u plazmi, što ukazuje da je došlo do funkcionalne insuficijencije bubrega. Povremeno, mada retko, ova pojava može biti akutna i sa varijabilnim vremenom nastanka.

U tim slučajevima, terapiju treba započeti manjim dozama pa ih postepeno povećavati.

Stariji pacijenti

Pre započinjanja terapije treba proceniti funkciju bubrega i odrediti koncentraciju kalijuma. Početnu dozu leka treba zatim prilagođavati prema tome na koji način se menjaju vrednosti krvnog pritiska, posebno u slučajevima kada dolazi do gubitka vode i elektrolita, kako bi se sprečio iznenadni nastanak hipotenzije.

Ateroskleroza

Rizik od pojave hipotenzije postoji kod svih pacijenata, ali posebno treba voditi računa kod pacijentima sa ishemijskom bolešću srca ili cerebralnom cirkulatornom insuficijencijom, kod kojih terapiju treba započeti manjom dozom leka.

Renovaskularna hipertenzija

Terapija za renovaskularnu hipertenziju je revaskularizacija. Međutim, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima mogu biti od koristi kod pacijenata koji imaju simptome renovaskularne hipertenzije, čekaju na operaciju ili kod pacijenata kod kojih takav zahvat nije moguć.

Ako se lek CoArprenessa, 5 mg/1,25 mg preposuje pacijentima sa poznatom ili mogućom stenozom bubrežnih arterija, terapiju treba započeti u bolničkim uslovima sa malim dozama leka i istovremeno treba pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma, pošto kod nekih pacijenata može da se razvije funkcionalna insuficijencija bubrega, koja se povlači nakon prestanka terapije.

Srčani zastoj/teška srčana insuficijencija

Kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (IV stepen) terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom sa smanjenom početnom dozom, zbog čega lek CoArprenessa od 10 mg/2,5 mg nisu pogodne za početno doziranje. Ne treba prekidati terapiju beta-blokatorima kod pacijenata koji boluju od hipertenzije sa srčanom insuficijencijom; već ACE inhibitor treba dodati terapiji beta-blokatorima.

Pacijenti sa dijabetesom

Kod pacijenata sa insulin-zavisnim dijabetes melitusom (stanja sa spontanom tendencijom za povećanjem koncentracije kalijuma), terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom sa smanjenom početnom dozom. Vrednosti glikemije treba pažljivo pratiti kod pacijenata koji su ranije lečeni oralnim antidiajbetičkim lekovima ili insulinom, pogotovo tokom prvog meseca primene ACE inhibitora (videti odeljak 4.5).

Etničke razlike

Kao i drugi inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, perindopril je očigledno manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod pripadnika ostalih rasa, verovatno zbog česte pojave stanja niskih vrednosti renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Hirurške intervencije/anestezija

ACE inhibitori mogu dovesti do hipotenzije kada se primenjuje anestezija, posebno kada se kao anestetik koristi lek sa hipotenzivnim potencijalom.

Zato se preporučuje prekid terapije inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima sa dugotrajnim dejstvom, kao što je perindopril, jedan dan pre hirurške intervencije, ako je to moguće.

Stenoza aorte i mitralnog zaliska / hipertrofična kardiomiopatija

ACE inhibitore treba oprezno koristiti kod pacijenata sa opstrukcijom izlaznog trakta leve komore.

Insuficijencija jetre

Retko, primena ACE inhibitora je povezana sa sindromom koji počinje sa holestatskom žuticom i progredira u fulminantnu hepatičku nekrozu i (ponekad) smrt. Mehanizam ovog sindroma je nepoznat. Kod pacijenata kod kojih dođe do nastanka žutice ili do izraženog povećanja vrednosti hepatičkih enzima u toku terapije ACE inhibitorima, treba obustaviti primenu ACE inhibitora, i te pacijente treba odgovarajuće medicinski pratiti (videti odeljak 4.8).

Hiperkalemija

Kod nekih pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uključujući i perindopril, je uočena povećana koncentracija kalijuma u serumu. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalemiju, jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Ovo obično nema značaja kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega. Faktori rizika koji dovode do razvoja hiperkalemije prisutni su kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, pogoršanjem funkcije bubrega, stariji od 70 godina, dijabetes melitusom, interkurentnim događajima, posebno dehidratacijom, akutnom srčanom dekompenzacijom, metaboličkom acidozom i pacijenti koji istovremeno uzimaju diuretike koji štede kalijum (npr. spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid...), suplemente kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum; ili oni pacijenti koji uzimaju neke druge lekove koji se povezuju sa povećanjem koncentracije kalijuma u serumu (npr. heparin, kotrimoksazol takođe poznat kao trimetoprim/sulfametoksazol, druge ACE inhibitore, antagoniste angiotenzin-II receptora, acetilsalicilnu kiselinu ≥ 3 g/dan, COX-2 inhibitore i neselektivne NSAIL, imunosupresivne lekove kao što su ciklosporin ili takrolimus, trimetoprim) i posebno antagoniste aldosterona ili blokatore receptora angiotenzina. Upotreba suplemenata kalijuma, diuretika koji štede kalijum ili zamena za so koje sadrže kalijum, naročito kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, može dovesti do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Hiperkalijemija može prouzrokovati ozbiljne, ponekad aritmije sa smrtnim ishodom. Diuretike koji štede kalijum i blokatore receptora angiotenzina treba sa oprezom koristiti kod pacijenata koji se leče ACE inhibitorima, a koncentracija kalijuma u serumu i funkciju bubrega potrebno je pratiti. Ukoliko se istovremena primena prethodno navedenih lekova smatra neophodnom, savetuje se oprez i redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu (videti odeljak 4.5).

Povezano sa indapamidom:

Balans vode i elektrolita Koncentracija natrijuma

Ovu koncentraciju treba proveriti pre početka terapije, a zatim u redovnim intervalima. Smanjenje koncentracija natrijuma u početku može biti asimptomatsko pa je redovna provera posebno važna. Kontrolisanje koncentracija natrijuma treba češće sprovoditi kod starijih pacijenata i kod pacijenata sa cirozom (videti odeljke 4.8 i 4.9). Svaka terapija diuretikom može izazvati hiponatremiju, ponekad sa veoma ozbiljnim posledicama. Hiponatremija sa hipovolemijom može biti odgovorna za dehidrataciju i ortostatsku hipotenziju. Istovremeni gubitak hloridnih jona može dovesti do sekundarne kompenzacione metaboličke alkaloze – incidenca i stepen ovog dejstva su neznatni.

Koncentracija kalijuma

Deplecija kalijuma sa hipokalemijom predstavlja veliki rizik prilikom upotrebe tiazidnih diuretika i diuretika sličnih tiazidnim. Hipokalemija može uzrokovati mišićna oboljenja. Prijavljeni su slučajevi rhabdomiolize, uglavnom u kontekstu teške hipokalemije. Rizik od nastanka smanjene koncentracije kalijuma

(< 3,4 mmol/L) treba sprečiti u nekim visoko rizičnim populacijama kao što su starije i/ili slabo uhranjene osobe, bez obzira na to da li uzimaju više lekova ili ne, kod pacijenata sa cirozom praćenom edemom i

ascitesom, kao i kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

U takvim slučajevima hipokalemija povećava toksičnost kardiotoničnih glikozida i rizik od poremećaja ritma.

Kod pacijenata sa produženim QT intervalom takođe podležu riziku, bez obzira na to da li je uzrok kongenitalni ili jatrogen. Hipokalemija, kao i bradikardija, deluje kao faktor koji pospešuje nastanak teških poremećaja ritma, posebno pojavu torsades de pointes, što može imati smrtni ishod.

U svim slučajevima neophodna je učestala provera koncentracije kalijuma. Prvo merenje koncentracije kalijuma u plazmi treba obaviti tokom prve nedelje nakon započinjanja terapije.

Ako se utvrde male koncentracije kalijuma, potrebno ih je korigovati. Hipokalemija udružena sa smanjenom koncentracijom magnezijuma u plazmi može biti refraktorna na lečenje ukoliko se ne koriguje koncentracija magnezijuma u serumu.

Koncentracija kalcijuma

Tiazidni diuretici i diuretici slični tiazidnim mogu da dovedu do smanjenja izlučivanja kalcijuma urinom, a time i do blagog i prolaznog povećanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Značajno povećanje koncentracije kalcijuma može da bude u vezi sa nedijagnostikovanim hiperparatiroidizmom. U ovim slučajevima terapiju tada treba prekinuti pre ispitivanja paratireoidne funkcije.

Magnezijum u plazmi

Pokazalo se da tiazidi i srodni diuretici, uključujući indapamid povećavaju izlučivanje magnezijuma urinom, što može dovesti do hipomagnezemije (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Koncentracija glukoze u krvi

Merenje koncentracije glukoze u krvi je važno kod pacijenata sa dijabetesom, posebno kada je koncentracija kalijuma mala.

Mokraćna kiselina

Sklonost ka napadima gihta je povećana kod pacijenata sa hiperurikemijom.

Funkcija bubrega i diuretici

Tiazidni diuretici i diuretici slični tiazidnim u potpunosti su efektivni jedino ukoliko je funkcija bubrega očuvana ili samo blago oštećena (koncentracija kreatinina manja od približno 25 mg/L, tj. 220 mikromola/L za odrasle).

Kod starijih pacijenata, koncentraciju kreatinina treba preračunati uzimajući u obzir životno doba (godine), telesnu masu i pol pacijenta, prema Cockfort formuli:

Clcr = (140 - godine) x telesna masa/0,814 x koncentracija kreatinina u plazmi pri čemu je:

Clcr - klirens kreatinina,

-životno doba izražena u godinama,

-telesna masa u kg,

-koncentracija kreatinina u plazmi u mikromol/L.

Ova formula je prikladna za starije muškarce i treba je prilagoditi za žene tako što se rezultat množi sa 0,85. Hipovolemija, koja je rezultat deplecije vode i natrijuma usled primene diuretika na početku terapije, uzrokuje smanjejne glomerularne filtracije. To dovodi do povećanja koncentracije uree i kreatinina u krvi. Ova prolazna funkcionalna insuficijencija bubrega nema neželjene posledice kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, ali može da pogorša već postojeće oštećenje funkcije bubrega.

Sportisti

Sportisti treba da znaju da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može da uzrokuje pozitivnu reakciju na doping testu.

Efuzija horoidee, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla

Sulfonamidi ili derivati sulfonamida, lekovi koji mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja dovodi do efuzije horoidee sa poremećajem vidnog polja, prolazne kratkovidosti i akutnog glaukoma zatvorenog ugla.

Simptomi obuhvataju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili bola u oku i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do nekoliko nedelja nakon uvođenja leka. Ukoliko se ne leči, akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarna terapija je da se obustavi primena leka što je pre moguće. Može se razmotriti hitno medicinsko ili hirurško lečenje ako intraokularni pritisak i dalje ostane nekontrolisan. Faktori rizika za razvoj glaukoma zatvorenog ugla mogu da uključuju alergije na sulfonamide ili penicilin u anamnezi.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Zajedničko za perindopril i indapamid:

Istovremena primena koja se ne preporučuje

• Litijum: reverzibilno povećanje koncentracije litijuma u serumu i pojava toksičnosti su prijavljeni tokom istovremene primene litijuma sa ACE inhibitorima. Primena kombinacije perindoprila sa indapamidom uz litijum se ne preporučuje, ali ako se ova kombinacija pokaže neophodnom, potrebno je pažljivo praćenje koncentracije litijuma (videti odeljak 4.4).

Istovremena primena koja zahteva posebnu pažnju:

• Baklofen: pojačava antihipertenzivno dejstvo. Potrebno je kontrolisati krvni pritisak, ukoliko je neophodno, prilagođavati dozu antihipertenziva.
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) (uključujući acetilsalicilnu kiselinu ≥ 3 g/dan): kada se ACE inhibitori primenjuju istovremeno sa NSAIL (npr. acetilsalicilna kiselina u dozama koje imaju antiinflamatorno dejstvo, COX-2 inhibitori i neselektivni NSAIL), može doći do slabljenja antihipertenzivnog dejstva. Istovremena primena ACE inhibitora i NSAIL može da dovede do povećanog rizika od pogoršanja funkcije bubrega, uključujući i moguću akutnu insuficijenciju bubrega, kao i povećanja koncentracije kalijuma u serumu, posebno kod pacijenata sa već postojećim oštećenjem funkcije bubrega. Ovu kombinaciju treba primenjivati sa oprezom, naročito kod starijih pacijenata. Pacijente treba na odgovarajući način hidrirati, a treba razmotriti i praćenje funkcije bubrega nakon započinjanja istovremene terapije, i periodično nakon toga.

Istovremena primena koja zahteva izvesnu pažnju:

• Imipraminu-slični antidepresivi (triciklični), neuroleptici: Povećanje antihipertenzivnog dejstva i povećanje rizika od pojave ortostatske hipotenzije (aditivno dejstvo).

Povezano sa perindoprilom:

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), usled kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih dejstava kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa upotrebom samo jednog leka koji deluje na sistem RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Lekovi koji povećavaju ruzik od angioedema

Istovremena primena ACE inhibitora i sakubitril/valsartana je kontraindikovana, zbog povećanog rizika od nastanka angioedema (videti 4.3 i 4.4). Terapija sakubitrilom/valsartanom se ne sme započeti 36 sati od uzimanja poslednje doze perindoprila. Terapija perindoprilom ne sme se započeti 36 sati nakon poslednje doze sakubitrila/valsartana (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i gliptini (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) može dovesti do povećanog rizika od angioedema (videti odeljak 4.4).

Lekovi koji uzrokuju hiperkalemiju

Iako koncentracija kalijuma u serumu obično ostaje u očekivanom rasponu, kod nekih pacijenata koji se leče lekom CoArprenessa od 5 mg/1,25 mg može doći do hiperkalemije. Neki lekovi ili terapijske grupe lekova mogu povećati pojavu hiperkalemije: aliskiren, kalijumove soli, diuretici koji štede kalijum (npr. spirinolakton, triamteren ili amilorid), ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, NSAIL, heparini, imunosupresivni lekovi kao što su ciklosporin ili takrolimus, trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfamezoksazol), jer je poznato da trimetoprim deluje kao diuretik koji štedi kalijum poput amilorida. Kombinacija ovih lekova povećava rizik od nastanka hiperkalemije. Zbog toga se ne preporučuje kombinacija leka CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg sa prethodno navedenim lekovima. Ako je indikovana istovremena primena, treba ih koristiti oprezno i uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Istovremena primena koja je kontraindikovana (videti odeljak 4.3)

• Aliskiren: kod dijabetičara ili pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, povećan je rizik od pojave hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.
• Ekstrakorporalne terapije: Ekstrakorporealne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim membranama velike propustljivosti (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteina niske gustine dekstran- sulfatom, zbog povećanog rizika od ozbiljnih anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ako je takva terapija neophodna, treba razmotriti mogućnost primene drugog tipa membrane za dijalizu ili druge grupe antihipertenzivnih lekova.

Istovremena primena koja se ne preporučuje:

• Aliskiren: i kod pacijenata koji nisu oboleli od dijabetesa sa očuvanom funkcijom bubrega, rizik od hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, se povećava (videti odeljak 4.4).
• Istovremena terapija ACE inhibitorom i blokatorima angiotenzinskih receptora: u literaturi je zabaleženo da je kod pacijenata sa utvrđenom aterosklerotskom bolešću, srčanom insuficijencijom ili sa dijabetesom sa oštećenjem ciljnih organa, istovremena terapija ACE inhibitorom i blokatorom angiotenzinskih receptora povezana sa povećanom učestalošću hipotenzije, sinkope, hiperkalemije i pogoršanjem funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa primenom samo jednog leka koji deluje na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Dvostruku blokadu (npr. kombinacija ACE inhibitora i antagonista receptora angiotenzina II) treba da se ograniči na pojedinačne slučajeve kod kojih su funkcija bubrega, koncentracija kalijuma i krvni pritisak pod pažljivim nadzorom (videti odeljak 4.4).
• Estramustin: postoji rizik od pojačavanja neželjenih dejstva kao što je angioneurotski edem (angioedem).
• Diuretici koji štede kalijum (npr. triamteren, amilorid), kalijum (kalijumove soli): hiperkalemija (potencijalno sa smrtnim ishodom), naročito kada je povezana sa oštećenjem fukcije bubrega (aditivna hiperkalemijska dejstva). Ne preporučuje se kombinovanje perindoprila sa navedenim lekovima (videti odeljak 4.4). Ako je istovremena upotreba ipak indikovana, ove lekove treba oprezno koristiti i uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu. Za upotrebu spironolaktona kod srčane insuficijencije videti odeljak „Istovremena primena koja zahteva posebnu pažnju“.

Istovremena primena koja zahteva posebnu pažnju:

- Antidijabetici (insulin, oralni hipoglikemici): Rezultati epidemioloških studija pokazuju da istovremena primena ACE inhibitora i antidijabetika (insulin, oralni hipoglikemici) može dovesti do povećanog dejstva na smanjenje koncentracije glukoze u krvi uz rizik od pojave hipoglikemije.

Izgleda da se ova pojava češće javlja tokom prvih nedelja kombinovane terapije i to kod pacijenata sa oslabljenom funcijom bubrega.

- Diuretici koji ne štede kalijum: kod pacijenata koji uzimaju diuretike, a posebno oni sa deplecijom tečnosti i/ili elektrolita u organizmu, može doći do preteranog smanjenja krvnog pritiska nakon započinjanja terapije ACE inhibitorom. Mogućnost pojave hipotenzivnih dejstava može se umanjiti obustavom primene diuretika, povećanim unosom tečnosti ili elektrolita, pre započinjanja terapije malim i progresivnim dozama perindoprila.

U slučaju arterijske hipertenzije, kada je prethodna terapija diureticima uzrokovala depleciju

elektrolita/tečnosti, mora se ili obustaviti primena diuretika pre početka terapije ACE inhibitorom, pri čemu se diuretici koji ne štede kalijum mogu ponovo uvesti u terapiju, ili započeti terapiju malom dozom ACE inhibitora i postepeno je povećavati.

U slučaju primene diuretika kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca, primenu ACE inhibitora treba započeti sa veoma malom dozom, po mogućstvu nakon smanjenja doze povezanog diuretika koji ne štedi kalijum.

U svim slučajevima, funkcije bubrega (koncentracija kreatinina) mora se pratiti tokom prvih nekoliko nedelja terapije ACE inhibitorom.

- Diuretici koji štede kalijum (eplerenon, spironolakton): sa eplerenonom ili spironolaktonom u dozama između 12,5 mg i 50 mg dnevno i sa malim dozama ACE inhibitora –u terapiji srčane insuficijencije NYHA klase II-IV (prema NYHA klasifikaciji) sa ejekcionom frakcijom < 40% i pacijenti koji su prethodno bili na terapiji sa ACE inhibitorima i diureticima Henleove petlje, imaju rizik od pojave hipokalemije, potencijalno smrtonosne, naročito ako se ne poštuju propisane preporuke za primenu ove kombinacije. Pre započinjanja terapije ovom kombinacijom, potrebno je potvrditi odsustvo hiperkalemije i oštećenja funkcije bubrega.

Savetuje se pažljivo praćenje kalemije i kreatinemije tokom prvog meseca terapije, jednom nedeljno na početku, a kasnije jednom mesečno.

Istovremena primena koja zahteva izvesnu pažnju:

• Antihipertenzivni lekovi i vazodilatatori: istovremena primena ovih lekova može da pojača hipotenzivno delovanje perindoprila. Istovremena primena nitroglicerina i drugih nitrata ili drugih vazodilatatora može još više da snizi krvni pritisak.
• Alopurinol, citostatici ili imunosupresivi, sistemski kortikosteroidi ili prokainamid: istovremena primana sa ACE inhibitorima može da dovede do povećanog rizika od nastanka leukopenije (videti odeljak 4.4).
• Anestetici: ACE inhibitori mogu da pojačaju hipotenzivno dejstvo pojedinih anestetika (videti odeljak 4.4).
• Simpatomimetici: simpatomimetici mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo ACE inhibitora.
• Zlato: retko su zabeležene nitritoidne reakcije (simptomi uključuju nalete crvenila po licu praćene osećajem vrućine, mučninu, povraćanje i hipotenziju) kod pacijenata na terapiji injekcijama zlata (natrijum-aurotiomalat) i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima, uključujući i perindopril.

Povezano sa indapamidom:

Istovremena primena koja zahteva posebnu pažnju:

• Lekovi koji izazivaju torsades de pointes: zbog rizika od pojave hipokalemije, indapamid treba oprezno primenjivati kada u kombinaciji sa lekovima koji su izazivali torsades de pointes kao što su:
• antiaritmici klase IA (kinidin, hidrokinidin, disopiramidi);
• antiaritmici klase III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretilijum, sotalol);
• neki antipsihotici
• fenotiazina (hlorpromazin, cijamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),
• benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),
• butirofenoni (droperidol, haloperidol),
• ostali antipsihotici (pimozid);
• druge supstance kao što su bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. eritromicin, halofantrin, mizolastin, moksifloksacin, pentamidin, sparfloksacin, i.v. vinkamin, metadon, astemizol, terfenadin.

Po potrebi se savetuje prevencija i korekcija malih koncentracija kalijuma: praćenje QT intervala.

• Lekovi za snižavanje kalijuma: amfotercin B (i.v. primena), glukokortikoidi i mineralokortikoidi (sistemska primena), tetrakosaktidi, stimulativni laksativi: povećan rizik od male koncentracije kalijuma (aditivno dejstvo). Praćenje koncentracije kalijuma i, po potrebi, njeno korigovanje; poseban oprez je neophodan u slučaju terapije digitalisom. Treba koristiti nestimulativne laksative.
• Preparati digitalisa: male koncentracija kalijuma ide u prilog toksičnom dejstvu digitalisa. Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma i EKG i, ukoliko je potrebno, ponovo proceniti terapiju.
• Alopurinol: istovremena terapija indapamidom može povećati učestalost reakcija preosetljivosti na

alopurinol.

Istovremena primena koja zahteva izvesnu pažnju:

• Diuretici koji štede kalijum (amilorid, spirinolakton, triamteren): iako je racionalna kombinacija korisna kod nekih pacijenata, i dalje se može javiti hipokalemija ili hiperkalemija (naročito kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega ili dijabetesom). Potrebno je pratiti koncentracije kalijuma u plazmi i EKG, i po potrebi ponovo razmotriti terapiju
• Metformin: laktatna acidoza zbog primene metformina izazvana mogućom funkcionalnom insuficijencijom bubrega u vezi sa diureticima i posebno diureticima Henleove petlje. Metformin se ne sme koristiti kada koncentracija kreatinina u plazmi pređe 15 mg/L (135 mikromol/L) kod muškaraca i 12 mg/L (110 mikromol/L) kod žena.
• Kontrastna sredstva na bazi joda: u slučajevima dehidratacije zbog primene diuretika, postoji povećan rizik od akutne insuficijencije bubrega, posebno kada se koriste velike doze kontrastnih sredstava na bazi joda. Potrebna je rehidracija pre primene kontrastnih sredstava koja sadrže jod.
• Kalcijum (soli): postoji rizik od povećane koncentracije kalcijuma zbog smanjene eliminacije kalcijuma urinom.
• Ciklosporin, takrolimus: postoji rizik od povećanja koncentracije kreatinina bez promene u koncentraciji ciklosporina u cirkulaciji, čak i kada nema gubitka soli i vode.
• Kortikosteroidi, tetrakosaktidi (sistemska primena): smanjuju antihipertenzivno dejstvo (usled zadržavanja soli i vode zbog primene kortikosteroida).

Na osnovu pojedinačnih komponenti ovog leka na trudnoću i dojenje, primena leka

CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg, se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće. Lek CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg je kontraindikovan tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće.

Lek CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg se ne preporučuje tokom perioda dojenja. Zbog toga se mora doneti odluka da li da se prekine dojenje ili da se prekine terapija lekom CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg, imajući u vidu važnost primene leka za majku.

Trudnoća

Povezano sa perindoprilom:

Primena ACE inhibitora ne preporučuje se tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Na osnovu epidemioloških podataka vezanih za rizik od nastanka teratogenosti usled izloženosti ACE inhibitorima u toku prvog trimestra trudnoće, nije se mogao doneti konačan zaključak, ali i malo povećanje rizika se ne može isključiti. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na druge antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće.

Kada se utvrdi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah obustaviti i ukoliko je moguće, treba započeti drugu terapiju.

Poznato je da primena ACE inhibitora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporeno okoštavanje lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).

Ukoliko dođe do izloženosti ACE inhibitorima od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučno praćenje funkcije bubrega i lobanje fetusa.

Odojčad, čije su majke koristile ACE inhibitore, treba pažljivo pratiti zbog pojave hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Povezano sa indapamidom:

Nema podataka ili su podaci o primeni indapamida kod trudnica ograničeni (manje od 300 ishoda trudnoće). Dugotrajna izloženost tiazidu tokom trećeg trimestra trudnoće može da smanji volumen plazme kod majke kao i uteroplacentalni protok krvi, što može da izazove fetoplacentalnu ishemiju i zaostajanje u rastu.

Studije na životinjama nisu pokazale ni direktna ni indirektna dejstva kada je u pitanju reproduktivna

toksičnost (videti odeljak 5.3).

Kao mera predostrožnosti, preporučuje se izbegavanje upotrebe indapamida tokom trudnoće.

Dojenje

Lek CoArprenessa jačine 5 mg/1,25 mg, se ne preporučuje tokom perioda dojenja.

Povezano sa perindoprilom:

Pošto nema dostupnih podataka o primeni perindoprila tokom dojenja, primena perindoprila se ne preporučuje i prednost se daje drugim terapijama kod kojih je bezbednosni profil tokom dojenja bolje utvrđen, naročito pri dojenju novorođenčeta ili prevremeno rođene bebe.

Povezano sa indapamidom:

Nema dovoljno podataka o izlučivanju indapamida/njegovih metabolita u majčino mleko. Moguća je pojava preosetljivosti na derivate sulfonamida i hipokalemija. Ne može se isključiti rizik po novorođenče/bebu.

Indapamid je veoma sličan tiazidnim diureticima koji su tokom dojenja bili povezani sa smanjenjem ili čak prestankom laktacije.

Indapamid se ne preporučuje tokom tokom dojenja.

Plodnost

Zajedničko za perindopril i indapamid:

Studije reproduktivne toksičnosti nisu pokazale uticaj na plodnost kod ženki i mužjaka pacova (videti odeljak 5.3). Ne očekuje se uticaj na plodnost kod ljudi.

Povezano sa perindoprilom, indapamidom i kombinacijom ovih lekova:

Nijedna od ove dve aktivne supstance, bilo da se primenjuje samostalno ili u kombinaciji, u leku CoArprenessa, ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama, ali kod nekih pacijenata može doći do individualnih reakcija usled pojave niskog krvnog pritiska, posebno na početku terapije ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekom.

Kao rezultat toga, može doći do smanjenja sposobnosti pacijenta da upravlja vozilom i rukuje mašinama.

• Sažetak bezbednosnog profila

Primena perindoprila inhibira osovinu sistema renin-angiotenzin-aldosteron i ima tendenciju da smanji gubitak kalijuma uzrokovanog primenom indapamida.

Kod četiri procenta pacijenata na terapiji tabletama CoArprenessa od 5 mg/1,25 mg javila se hipokalemija (koncentracija kalijuma < 3,4 mmol/L).

Najčešće zabeležene neželjene reakcije bile su:

• povezano sa perindoprilom: vrtoglavica, glavobolja, parestezija, disgeuzija, oštećenje vida, vertigo, tinitus, hipotenzija, kašalj, dispnea, abdominalni bol, konstipacija, dispepsija, dijareja, mučnina, povraćanje, pruritus, osip, grčevi u mičićima i astenija;
• povezano sa indapamidom: reakcije preosetljivosti, uglavnom dermatološke, kod osoba sa predispozicijom za alergijske i astmatične reakcije i makulopapularne osipe.
• Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeća neželjena dejstva su uočena tokom kliničkih ispitivanja i/ili tokom upotrebe nakon pojave leka na tržištu i klasifikovana su prema učestalosti na:

• veoma često (≥ 1/10),

- često (≥ 1/100 do < 1/10),

- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),

- retko (≥ 1/10000 do < 1/1000),

- veoma retko (< 1/10000),

• nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti. Učestalost neželjenih dejstava na pojedine sisteme organa:

* Učestalost je izračunata na osnovu rezultata kliničkih ispitivanja za neželjene događaje zabeležene iz spontanih prijava.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Tokom II i III faze studija koje su upoređivale indapamid 1,5 mg i 2,5 mg, analiza kalijuma u plazmi je pokazala dozno-zavisni efekat indapamida:

• Indapamid 1,5 mg: koncentracija kalijuma u plazmi <3,4 mmol/L je primećen kod 10 % pacijenata i <3,2 mmol/L je primećen kod 4 % pacijenata nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Posle 12 nedelja lečenja, srednji pad kalijuma u plazmi je bio 0,23 mmol/L.
• Indapamid 2,5 mg: <3,4 mmol/L je primećen kod 25 % pacijenata i koncentracija kalijum u plazmi <3,2 mmol/L je primećen kod 10% pacijenata nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Posle 12 nedelja lečenja, srednji pad kalijuma u plazmi je bio 0,41 mmol/L.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Najverovatnija neželjena reakcija u slučajevima predoziranja jeste hipotenzija, ponekad praćena mučninom, povraćanjem, grčevima, vrtoglavicom, pospanošću, mentalnom konfuzijom, oligurijom koja može da se pogorša do anurije (usled hipovolemije). Može doći do poremećaji vode i elektrolita (smanjene koncentracije natrijuma, smanjene koncentracije kalijuma)

Terapija

Prva mera koju treba preduzeti jeste brzo uklanjanje unetih lekova ispiranjem želuca i/ili davanjem aktivnog uglja, a zatim ponovno uspostavljanje ravnoteže tečnosti i elektrolita u specijalizovanom centru dok se ne vrate na očekivane vrednosti.

Ukoliko dođe do značajne hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj sa sa glavom naniže. Ukoliko je neophodno, može se dati intravenska infuzija izotoničnog fiziološkog rastvora ili se može primeniti neki drugi metod koji dovodi do povećanja volumena.

Perindoprolat, aktivni oblik perindoprila, može se ukloniti dijalizom (videti odeljak 5.2).

Farmakoterapijska grupa: lekovi koji deluju na sistem renin-angiotenzin, inhibitori ACE i diuretici

ATC šifra: C09BA04

Lek CoArprenessa je kombinacija soli perindopril arginina, inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima i indapamida, hlorosulfamoilnog diuretika. Njegove farmakološke osobine potiču od svake komponente uzete ponaosob, sa dodatkom onih koje su nastale aditivnim sinergističkim dejstvom dve komponente u kombinaciji.

Mehanizam dejstva:

Za kombinaciju perindopril/indapamid, jačine 5 mg/1,25 mg :

Kombinacija perindopril/indapamid, jačine 5 mg/1,25 mg, ima aditivno sinergijsko antihipertenzivno dejstvo obe aktivne supstance.

Povezano sa perindoprilom

Perindopril je inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitor) koji konvertuje angiotenzin I u angiotenzin II, vazokonstriktorsku supstancu. Osim toga ovaj enzim stimuliše lučenje aldosterona u adrenalnom korteksu i stimuliše razgradnju bradikinina, vazodilatorske supstance, u neaktivne heptapeptide. Ovo dovodi do:

• smanjenja sekrecije aldosterona,
• povećanja aktivnosti renina u plazmi, pošto aldosteron više ne podstiče negativnu povratnu spregu,
• smanjenja vrednosti ukupnog perifernog otpora sa posebno izraženim dejstvom na krvne sudove u mišićima i bubregu, bez prateće retencije soli i vode ili refleksne tahikardije prilikom hronične terapije.

Antihipertenzivno dejstvo perindoprila se takođe javlja kod pacijenata sa malom ili normalnom koncentracijom renina.

Perindopril deluje preko svog aktivnog metabolita, perindoprilata. Drugi metaboliti su neaktivni. Perindopril smanjuje srčani rad:

• preko vazodilatornog dejstva na vene, verovatno izazvano promenama u metabolizmu prostaglandina: smanjenje prethodnog opterećenja srca (engl. pre-load),
• smanjujući ukupni periferni otpor: smanjenje naknadnog opterećenja. Studije sprovedene na pacijentima sa insuficijencijom srca pokazale su:
• smanjenje pritiska punjenja u levoj i desnoj komori,
• smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora,
• povećanje minutnog volumena srca i poboljšan srčani indeks,
• povećanje lokalnog protoka krvi u mišiću. Rezultati testa opterećenja su takođe pokazali poboljšanje.

Povezano sa indapamidom

Indapamid je sulfonamidni derivat sa indolskim prstenom, farmakološki srodan tiazidnoj grupi diuretika. Indapamid inhibira reapsorpciju natrijuma u kortikalnom dilucionom segmentu. On povećava urinarno izlučivanje natrijuma i hlorida i, u manjoj meri, kalijuma i magnezijuma, čime se povećava ukupno izlučivanje urina praćeno antihipertenzivnim dejstvom.

Farmakodinamska dejstva

Vezana za kombinaciju perindoprila i indapamida, jačine 5 mg/1,25 mg:

Bez obzira na godine starosti, kombinacija perindopril/indapamid kod , hipertenzivnih pacijenata, ispoljava dozno-zavisno antihipertenzivno dejstvo na dijastolni i sistolni arterijski pritisak u ležećem ili uspravnom položaju. Njegovo antihipertenzivno dejstvo traje 24 sata. Sniženje krvnog pritiska se postiže za manje od mesec dana bez tahifilakse, prekid terapije ne dovodi do povratnog dejstva (engl. rebound effect). Tokom kliničkih ispitivanja, utvrđeno je da istovremena primena perindoprila i indapamida ima sinergističko antihipertenzivno dejstvo u odnosu na primenu svakog leka u monoterapiji.

U PICXEL, multicentričnoj, randomizovanoj, dvostruko slepoj, aktivno kontrolisanoj studiji, ehokardiografijom je procenjivano dejstvo kombinacije perindopril/indapamid na hipertrofiju leve komore (engl. Left Ventricular Hypertrophy, LVH), u odnosu na monoterapiju enalaprilom.

U PICXEL studiji, hipertenzivni pacijenti sa LVH [definisana kao indeks mase leve komore (engl. left ventricular mass index, LVMI) >120 g/m2 kod muškaraca i >100 g/m2 kod žena] bili su randomizovani na ili grupu koja je dobijala perindopril terc-butilamin 2 mg/indapamid 0,625 mg ili na grupu koja je dobijala

10 mg enalaprila jednom dnevno, tokom godinu dana terapije. Doza je prilagođavana na osnovu vrednosti krvnog pritiska na kontrolama, do 8 mg perindopril terc-butilamina (što odgovara 10 mg perindopril- arginina)/2,5 mg indapamida ili 40 mg enalaprila jednom dnevno. Samo 34% ispitanika je dobijalo perindopril terc-butilamin 2 mg/indapamid (što odgovara 2,5 mg perindopril-arginina)/ 0,625 mg (u odnosu na 20% pacijenata koji su dobijali enalapril 10 mg).

Na kraju terapije, kod svih randomizovanih populacija pacijenata, LVMI se značajno više smanjio kod pacijenata koji su dobijali perindopril/indapamid (-10,1 g/m2) u odnosu na pacijente koji su dobijali enalapril (-1,1 g/m2). Razlika između grupa u promeni LVMI je bila -8,3 [95% CI (-11,5; -5,0), p<0,0001].

Bolji efekat na LVMI je postignut sa većim dozama kombinacije perindopril/indapamid od perindoprila/indapamida jačine 2,5 mg/0,625 mg i perindoprila/indapamida jačine 5 mg/1,25 mg.

U pogledu krvnog pritiska, procenjena srednja razlika između grupa u randomiziranoj populaciji bila je -5,8 mmHg (95% CI (-7,9; -3,7), p < 0,0001) za sistolni krvni pritisak i -2,3 mmHg (95% CI (-3,6; -0,9), p = 0,0004) za dijastolni krvni pritisak, tim redosledom, u korist grupe sa perindoprilom/indapamidom.

Vezano za perindopril:

Perindopril je aktivan u svim stepenima hipertenzije: blage do umerene ili teške. Smanjenje sistolnog i dijastolnog arterijskog pritiska se može zabeležiti i u ležećem i u uspravnom položaju.

Antihipertenzivno dejstvo nakon jedne doze je maksimalno izmedju četvrtog i šestog sata nakon davanja i održava se u naredna 24 sata.

Postoji visok stepen rezidualnog blokiranja angiotenzin konvertujućeg enzima posle 24 sata, približno 80%. Kod pacijenata sa terapijskim odgovorom na lek, normalne vrednosti krvnog pritiska postižu se nakon mesec dana i održavaju se bez tahifilaksije.

Obustava terapije nema povratno dejstvo na hipertenziju.

Perindopril ima vazodilatorne karakteristike i obnavlja elastičnost glavnih arterijskih stabala, koriguje histomorfometrijske promene u rezistentnim arterijama i ublažava hipertrofiju leve komore.

Ukoliko je neophodno, dodavanje tiazidnog diuretika deluje aditivno sinergistički.

Kombinacija inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima sa tiazidnim diuretikom smanjuje rizik od hipokalemije koji prisutan kada se diuretici koriste samostalno.

Vezano za indapamid:

Indapamid, kao monoterapija, ima antihipertenzivno dejstvo koje traje 24 sata. Ovo dejstvo se javlja pri dozama u kojima su diuretička svojstva minimalna.

Njegovo antihipertenzivno dejstvo proporcionalno je poboljšanju arterijske komplijanse i smanjenju ukupne i arteriolarne periferne vaskularne rezistencije.

Indapamid smanjuje hipertrofiju leve komore.

Kada se prekorači doza tiazidnih diuretika i diuretika sličnih tiazidnim, antihipertenzivno dejstvo dostiže svoj plato, dok neželjena dejstava nastavljaju da se uvećavaju. Ukoliko terapija nema efekta, dozu ne treba povećavati.

Osim toga, pokazalo se da prilikom kratkotrajnog, srednjeg i dugotrajnog davanja pacijentima koji boluju od hipertenzije, indapamid:

• nije imao uticaja na metabolizam lipida: trigliceridi, LDL-holesterol i HDL-holesterol,
• nema uticaja na metabolizam ugljenih hidrata, čak ni kod hipertenzivnih pacijenata obolelih od dijabetesa.

Podaci iz kliničkih ispitivanja za dvostruku blokadu sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Dva velika, randomizovana, kontrolisana ispitivanja ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) su ispitivala primenu kombinacije ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II.

ONTARGET je bilo istraživanje sprovedeno kod pacijenata sa istorijom kardiovaskularnih ili cerebrovaskularnih oboljenja, ili sa dijabetes melitusom tipa 2 praćenim potvrđenim oštećenjem ciljnog organa. VA NEPHRON D je bilo istraživanje na pacijentima sa dijabetes melitusom tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.

Ova istraživanja su pokazala da nema značajnog korisnog dejstva na renalne i/ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, dok je zabeležen povećan rizik od hiperkalemije, akutnog oštećenja funkcije bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.

Zbog toga se ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II ne smeju koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je studija koja je bila dizajnirana tako da se ispita korist dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili sa obe. Ovo istraživanje je prekinuto ranije zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili češći u grupi koja je dobijala aliskiren u odnosu na grupu koja je dobijala placebo, a ozbiljni neželjeni događaji i ispitivani neželjeni događaji (hiperkalemija, hipotenzija i disfunkcija bubrega) bili su češće zabeleženi u grupi koja je dobijala aliskiren nego grupi koja je dobijala placebo.

Pedijatrijska populacija

Nema dostupnih podataka o primeni ovog leka kod dece.

Vezano za primenu kombinacije perindoprila i indapamida:

Istovremena primena perindoprila i indapamida ne menja njihove farmakokinetičke osobine u poređenju sa njihovom odvojenom primenom.

Vezano za perindopril:

Resorpcija i bioraspoloživost

Nakon oralne primene, perindopril se brzo resorbuje i maksimalna koncentracija u plazmi se postiže u roku od 1 sat. Poluvreme eliminacije perindoprila iz plazme je 1 sat.

Unos hrane smanjuje konverziju u perindoprilat, time i bioraspoloživost, zato perindopril-arginin treba primenjivati oralno u obliku pojedinačne dnevne doze, ujutru pre obroka.

Distribucija

Volumen distribucije iznosi približno 0,2 L/kg za nevezani perindoprilat. Vezivanje perindoprilata za proteine plazme je 20%, uglavnom za angiotenzin konvertujući enzim, ali je to zavisno od koncentracije.

Biotransformacija

Perindopril je prolek. 27% primenjene doze perindoprila dospe u cirkulaciju u obliku aktivnog metabolita perindoprilata. Pored aktivnog perindoprilata, postoji još pet neaktivnih metabolita perindoprila. Maksimalna koncentracija perindoprilata u plazmi se dostiže u roku od 3 do 4 sata.

Eliminacija

Perindoprilat se eliminiše putem urina, a terminalno poluvreme eliminacije nevezane frakcije iznosi približno 17 sati, dovodeći do stanja ravnoteže u roku od 4 dana.

Eliminacija perindoprilata je smanjena kod starijih pacijenata i kod pacijenata sa srčanom ili renalnom insuficijencijom.

Linearnost/nelinearnost

Pokazalo se da je odnos doze perindoprila i njegove koncentracije u plazmi linearan. Posebne populacije

Stariji pacijenti

Eliminacija perindoprilata je smanjena kod starijih pacijenata i kod pacijenata sa insuficijencijom srca ili bubrega.

Oštećenje funkcije bubrega

Poželjno je prilagođavanje doza kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, u zavisnosti od stepena oštećenja (klirens kreatinina).

U slučaju dijalize

Klirens perindoprilata dijalizom je 70 mL/min.

Ciroza

Kinetika perindoprila je izmenjena kod pacijenata sa cirozom jetre; hepatički klirens osnovnog molekula je smanjen za polovinu. Međutim, količina nastalog perindoprilata nije smanjena i zbog toga nije potrebno prilagođavanje doze (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Vezano za indapamid

Resorpcija

Indapamid se brzo i u potpunosti resorbuje iz digestivnog trakta.

Maksimalna koncentracija u plazmi kod ljudi se postiže za približno 1 sat nakon oralne primene ovog leka.

Distribucija

Vezivanje za proteine plazme je 79%.

Biotransformacija i izlučivanje

Poluvreme eliminacije je između 14 sati i 24 sata (prosečno 18 sati). Ponovljeno davanje ne dovodi do kumulacije leka. Lek se izlučuje uglavnom urinom (70% od doze) i fecesom (22%) u obliku neakativnih metabolita.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega

Farmakokinetika nije izmenjena kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega.

Kombinacija perindopril/indapamid, jačine 5 mg/1,25 mg ima neznatno povećanu toksičnost u odnosu na njegove pojedinačne komponente. Izgleda da renalne manifestacije nisu pojačane kod pacova. Međutim, ova kombinacija dovodi do gastrointestinalne toksičnosti kod pasa i do povećanja toksičnih dejstva na majku kod pacova (u odnosu na perindoprilom).

Međutim, ova neželjena dejstva su zabeležena pri dozama koje su na granici bezbedne primene, u poređenju sa dozama koje se primenjuju u terapiji.

Pretklinička istraživanja sprovedene odvojeno za perindopril i indapamid, nisu pokazale genotoksičnost ili karcinogeni potencijal. Ispitivanja reporoduktivne toksičnosti nisu pokazale embriotoksičnost ili teratogenost i plodnost nije bila narušena.

Kalcijum-hlorid, heksahidrat; Celuloza, mikrokristalna (E 460);

Celuloza, mikrokristalna, silikonizovana (tip 90):

• Celuloza, mikrokristalna (E 460) i
• Silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni; Skrob, preželatinizovan;

Natrijum-hidrogenkarbonat;

Silicijum-dioksid, koloidni, hidratisani; Magnezijum-stearat (E470b).

Nije primenljivo.

2 godine.

Ovaj lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje je blister (OPA/Al/PVC//Al) sa 10 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 3 blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lek.

Neupotrebljeni lek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek CoArprenessa je kombinacija dve aktivne supstance: perindoprila i indapamida. Lek CoArprenessa je antihipertenzivni lek koji se koristi za lečenje povišenog krvnog pritiska (hipertenzije) kod odraslih.

Perindopril pripada grupi lekova koji se nazivaju inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori). ACE inhibitori deluju tako što šire krvne sudove, čime se srcu olakšava da pumpa krv kroz njih. Indapamid je diuretik. Duretici povećavaju količinu urina (mokraće) koju stvaraju bubrezi. Međutim, indapamid se razlikuje od drugih diuretika, zato što dovodi do samo malog povećanja količine stvorenog urina.

Svaka od aktivnih supstanci smanjuje krvni pritisak, a obe supstance zajedno kontrolišu Vaš krvni pritisak.

• ako ste alergični (preosetljivi) na perindopril ili bilo koji drugi ACE inhibitor, indapamid ili bilo koji drugi sulfonamid, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedenih u odeljku 6);
• ako ste imali simptome kao što su zviždanje u grudima, oticanje lica i jezika, izrazit svrab ili teški osip po koži, pri prethodnoj primeni ACE inhibitora, ili ako ste Vi ili neko iz Vaše porodice imali ove simptome u bilo kojim drugim okolnostima (stanje koje se zove angioedem);
• ako imate šećernu bolest (dijabetes) ili oštećenje funkcije bubrega ili uzimate lek za sniženje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren;
• ako imate teško oboljenje jetre ili stanje koje se zove hepatička encefalopatija (degenerativno oboljenje mozga);
• ako imate teško oboljenje bubrega gde je smanjen dotok krvi u bubrege (stenoza bubrežne arterije);
• ako idete na dijalizu ili neku drugu vrstu filtracije krvi. U zavisnosti od uređaja koji se koristi, lek CoArprenessa Vam možda neće odgovarati;
• ako imate malu koncentraciju kalijuma u krvi;
• ako se kod Vas sumnja ili je potvrđeno da imate dekompezovanu srčanu insuficijenciju (simptomi mogu da uključuju značajno zadržavanje vode u organizmu, otežano disanje);
• ako ste u drugom ili trećem trimestru trudnoće ( takođe je bolje izbegavati primenu leka CoArprenessa u ranoj trudnoći – videti odeljak „Trudnoća i dojenje”);
• ako ste na terapiji sakubitrilom/valsartanom, za lečenje srčane insuficijencije jer je povećan rizik od angioedema (brzo oticanje ispod kože u predelu grla) (videti odeljke „Upozorenja i mere opreza“ i

„Drugi lekovi i lek CoArprenessa“).

Ako niste sigurni da li se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što počnete da uzimate lek CoArprenessa.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek CoArprenessa:

• ako imate stenozu aorte (sužavanje glavnog krvnog suda koji vodi krv iz srca) ili hipertrofičnu kardiomiopatiju (oboljenje srčanog mišića) ili stenozu bubrežnih arterija (suženje krvnog suda koji snabdeva bubreg krvlju),
• ako imate srčanu slabost ili bilo koji drugi problem sa srcem,
• ako imate probleme sa bubrezima ili ako idete na dijalizu,
• ako imate smetnje sa vidom ili bol u oku. To mogu biti simptomi nakupljanja tečnosti u sloju oka u kojem su smešteni krvni sudovi (efuzija horoidee) ili povećanja pritiska u oku i mogu da se jave u roku od nekoliko sati do nedelja od početka uzimanja leka CoArprenessa. Ukoliko se ne leči, može dovesti do trajnog gubitka vida. Ako ste ranije imali alergiju na penicilin ili sulfonamide, možete biti izloženi većem riziku za njihov razvoj,
• ako imate mišićne poremećaje, uključujući bol u mišićima, osetljivost, slabost ili grčeve;
• ako imate neuobičajeno povećane vrednosti u krvi hormona koji se zove aldosteron (primarni aldosteronizam),
• ako imate probleme sa jetrom,
• ako ste oboleli od kolagenske bolesti (oboljenje kože) kao što je sistemski eritemski lupus ili skleroderma,
• ako imate aterosklerozu (otvrdnjavanje arterija),
• ako ste oboleli od hiperparatiroidizma (previše aktivna paratiroidna žlezda),
• ako ste oboleli od gihta,
• ako imate šećernu bolest,
• ako ste na režimu ishrane sa ograničenim unosom soli ili ako koristite zamene za so koje sadrže kalijum,
• ako uzimate litijum ili diuretike koji štede kalijum (spironolakton, triamteren) ili suplemente kalijuma, zato što njihovu primenu sa lekom CoArprenessa treba izbegavati (videti odeljak „Drugi lekovi i lek CoArprenessa“),
• ako ste starije životne dobi,
• ako ste imali reakcije fotosenzitivnosti,
• ako imate tešku alergijsku reakciju sa oticanjem lica, usana, usta, jezika ili grla koja može izazvati otežano gutanje ili disanje (angioedem). Ovo može da se pojavi bilo kada tokom terapije. Ukoliko se kod Vas razviju ovi simptomi, prestanite sa uzimanjem leka i odmah se obratite lekaru,
• ako uzimate bilo koji od sledećih lekova koji se koriste za lečenje povišenog krvnog pritiska:
• blokatori receptora angiotenzina II (ARB) (poznati kao sartani – na primer, valsartan, telmisartan, irbesartan), naročito ako imate probleme sa bubrezima povezane sa šećernom bolešću;
• aliskiren.

Vaš lekar može kontrolisati funkciju Vaših bubrega, krvni pritisak i vrednost elektrolita u krvi (npr. kalijuma) u redovnim intervalima.

Videti i informacije pod naslovom „Lek CoArprenessa ne smete uzimati“.

• ako ste pripadnik crne rase, pošto možete imati povećani rizik od nastanka angioedema i ovaj lek može biti manje efikasan u snižavanju Vašeg krvnog pritiska u odnosu na pripadnike ostalih rasa,
• ako ste pacijent na hemodijalizi sa membranama visoke propustljivosti,
• ako uzimate neki od sledećih lekova, zato što je povećan rizik od nastanka angioedema:
• racekadotril (koristi se za lečenje proliva),
• sirolimus, everolimus, temsirolimus i druge lekove koji pripadaju grupi takozvanih mTOR inhibitora (koriste se u sprečavanju odbacivanja presađenih organa),
• sakubitril (dostupan kao fiksna kombinacija sa valsartanom), koji se koristi za lečenje dugotrajne srčane slabosti,
• linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin i druge lekove koji pripadaju grupi zvanoj gliptini (lekovi koji se koriste za lečenje dijabetesa).

Angioedem

Angioedem (teška alergijska reakcija sa oticanjem lica, usana, jezika ili grla sa otežanim gutanjem i disanjem) prijavljen je kod pacijenata koji su lečeni ACE inhibitorima, uključujući i lek CoArprenessa. Ovo može da se dogodi u bilo kom trenutku lečenja. Ukoliko se kod Vas razviju ovi simptomi, odmah prestanite sa uzimanjem leka CoArprenessa i obratite se svom lekaru. Videti i odeljak 4.

Morate reći svom lekaru ako mislite da ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Lek CoArprenessa se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, jer može dovesti do ozbiljnog oštećenja ploda, kada se primenjuje u tom periodu (videti odeljak „Trudnoća i dojenje“).

Kada uzimate lek CoArprenessa, treba da obavestite Vašeg lekara ili medicinsko osoblje i u sledećim slučajevima:

• ako treba da dobijete anesteziju i/ili imate hiruršku intervenciju,
• ako ste u poslednje vreme imali proliv ili povraćanje, ili ako ste dehidrirani,
• ako ćete ići na dijalizu ili LDL aferezu (uklanjanje holesterola iz krvi uz pomoć aparata),
• ako treba da dobijate terapiju desenzibilizacije za smanjenje alergijske reakcije na ubode pčele ili ose,
• ako morate da radite medicinsku analizu koja zahteva injekciju kontrastnog sredstva na bazi joda (supstanca koja omogućava vidljivost organa, poput bubrega ili želuca, na rendgenskom snimku),
• ako imate smetnje sa vidom ili bol u jednom ili oba oka dok uzimate lek CoArprenessa,

Ovo može biti znak da razvijate glaukom, usled visokog pritiska u očima. Potrebno je da prestanete sa

uzimanjem leka CoArprenessa i potražite medicinsku pomoć.

Sportisti trebalo da znaju da lek CoArprenessa sadrži aktivnu supstancu (indapamid) koja može dati pozitivnu reakciju na doping testu.

Primena kod dece

Lek CoArprenessa tablete ne treba primenjivati kod dece i adolescenata.

Drugi lekovi i lek CoArprenessa

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ako uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se nabavljaju bez lekarskog recepta.

Treba da izbegavate uzimanje tableta CoArprenessa sa:

• litijumom (koristi se u lečenju manije ili depresije),
• aliskirenom (lek koji se koristi za lečenje hipertenzije) ako nemate dijabetes melitus ili probleme sa bubrezima,
• diureticima koji štede kalijum (npr. triamteren, amilorid), solima kalijuma, drugim lekovima koji mogu povećati vrednost kalijuma u krvi (poput heparina ili kotrimoksazola, poznatog i kao trimetoprim/sulfametoksazol),
• estramustinom (koristi se za lečenje karcinoma (raka)),
• drugim lekovima koji se koriste za lečenje povišenog krvnog pritiska: inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima i blokatori receptora angiotenzina.

Drugi lekovi mogu uticati na dejstvo leka CoArprenessa. Vaš lekar će možda morati da Vam promeni dozu i/ili da preduzme druge mere opreza. Obavestite Vašeg lekara ako uzimate neki od sledećih lekova, jer može biti neophodan dodatni oprez:

• druge lekove za lečenje visokog krvnog pritiska, uključujući blokatore receptora angiotenzina II ili aliskiren (videti odeljke „Lek CoArprenessa ne smete uzimati“ i „Upozorenja i mere opreza“) ili diuretike (lekovi koji povećavaju količinu urina koju stvaraju bubrezi),
• lekove koji štede kalijum i koriste se za lečenje srčane slabosti: eplerenon i spironolakton u dozama od 12,5 mg do 50 mg dnevno,
• lekove koji se najčešće koriste za lečenje proliva (racekadotril) ili za sprečavanje odbacivanja presađenih organa (sirolimus, everolimus, temsirolimus i druge lekove koji pripadaju grupi takozvanih mTOR inhibitora). Videti odeljak „Upozorenja i mere opreza“,
• sakubitril/valsartan (koriste se za lečenje hronične srčane slabosti). Videti odeljke „Lek CoArprenessa ne smete uzimati“ i „Upozorenja i mere opreza“,
• anestetike,
• kontrastna sredstva na bazi joda,
• moksifloksacin, sparfloksacin, eritromicin u obliku injekcije (antibiotici, lekovi koji se koriste za lečenje infekcija),
• metadon (koristi se u terapiji bolesti zavisnosti),
• prokainamid (za lečenje nepravilnog rada srca),
• alopurinol (lek koji se koristi za lečenje gihta),
• mizolastin, terfenadin ili astemizol (antihistaminici za lečenje polenske kijavice ili alergije),
• kortikosteroide koji se koriste za lečenje različitih stanja uključujući ozbiljnu astmu i reumatoidni artritis,
• imunosupresive koji se koriste za lečenje autoimunih oboljenja ili nakon transplantacije da bi se sprečilo odbacivanje organa (npr. ciklosporin, takrolimus),
• eritromicin u obliku injekcije (antibiotik),
• halofantrin (koristi se za lečenje određenih vrsta malarije),
• pentamidin (koristi se u lečenju zapaljenja pluća),
• zlato koje se daje u obliku injekcije (koriste se u lečenju reumatoidnog poliartritisa),
• vinkamin (koristi se za lečenje simptomatskih kognitivnih poremećaja kod starijih osoba, uključujući i gubitak pamćenja),
• bepridil (koristi se za lečenje angine pektoris),
• sultoprid (koristi se za lečenje psihoza),
• lekove koji se koriste kod problema sa srčanim ritmom (npr. hinidin, hidrohinidin, disopiramid,

amjodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid, digitalis, bretilijum),

• cisaprid, difemanil (koriste se za lečenje problema za želucem i probavom),
• digoksin ili druge kardiotonične glikozide (koriste se za lečenje srčanih tegoba),
• baklofen (lek koji se koristi za lečenje mišićne ukočenosti, koja se javlja kod oboljenja kao što je multipla skleroza),
• lekove koji se koriste za lečenje šećerne bolesti, kao što su insulin, metformin ili gliptini,
• kalcijum uključujući i suplemente sa kalcijumom,
• stimulativne laksative (npr. sena),
• nesteroidne antiinflamatorne lekove (npr. ibuprofen) ili velike doze salicilata (npr. acetilsalicilna kiselina),
• amfotercin B u obliku injekcije (lek koji se koristi u lečenje teških gljivičnih oboljenja),
• lekove koji se koriste za lečenje mentalnih poremećaja kao što je depresija, anksioznost, shizofrenija (npr. triciklični antidepresivi, neuroleptici (kao što su amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid, haloperidol, droperidol)),
• tetrakosaktid (koriste se za lečenje Kronove bolesti),
• trimetoprim (koriste se za lečenje infekcija),
• vazodilatore, uključujući i nitrate (lekovi koji pomažu da se prošire krvni sudovi),
• lekove koji se koriste za lečenje niskog krvnog pritiska, stanja šoka ili astme (npr. efedrin, noradrenalin ili adrenalin).

Uzimanje leka CoArprenessa sa hranom i pićima

Preporučuje se da tablete leka CoArprenessa uzimate pre obroka.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća

Morate obavestiti Vašeg lekara ako ste trudni (ili ako planirate trudnoću). Lekar će obično savetovati da prestanete da uzimate lek CoArprenessa pre nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni, i savetovaće Vam da uzimate neki drugi lek umesto leka CoArprenessa. Lek CoArprenessa se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne sme se uzimati ako ste trudni duže od 3 meseca, zato što u tom stadijumu trudnoće može ozbiljno da naškodi plodu.

Dojenje

Lek CoArprenessa se ne preporučuje u toku dojenja. Vaš lekar može izabrati drugu terapiju za Vas, ukoliko želite da dojite, posebno ako je u pitanju novorođenče ili je beba rođena prevremeno.

Odmah obavestite lekara ako dojite ili ako nameravate da počnete da dojite. Odmah se obratite lekaru.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek CoArprenessa obično ne utiče na pažnju, ali se može javiti vrtoglavica ili slabost kod nekih pacijenata kao posledica pada krvnog pritiska. Ako Vam se ovo dogodi, Vaša sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama može biti smanjena.

Lek CoArprenessa sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Uvek uzimajte lek CoArprenessa tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ako niste sigurni, proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Preporučena doza je jedna tableta dnevno, poželjno ujutru pre doručka. Vaš lekar može da promeni režim doziranja ako imate oštećenje funkcije bubrega.

Progutajte tabletu sa čašom vode.

Tableta se može podeliti na dve jednake doze.

Ako ste uzeli više leka CoArprenessa nego što treba

Ako ste uzeli više tableta nego što Vam je propisano, odmah se obratite svom lekaru ili pomoć potražite u najbližoj bolnici. U slučajevima predoziranja, najčešća reakcija je sniženje krvnog pritiska.

Ukoliko se javi značajno sniženje krvnog pritiska (povezano sa mučninom, povraćanjem, grčevima, vrtoglavicom, pospanošću, zbunjenošću, promenama u količini urina koji stvaraju bubrezi), može Vam pomoći da legnete i podignete noge.

Ako ste zaboravili da uzmete lek CoArprenessa

Važno je da uzimate lek svakog dana u uobičajeno vreme, jer to terapiju čini efikasnijom. Međutim, ako ste zaboravili da uzmete tablete leka CoArprenessa, sledeću dozu uzmite u uobičajeno vreme.

Ne uzimajte duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da uzimate lek CoArprenessa

Lečenje povišenog krvnog pritiska je obično doživotno, morate razgovarati sa lekarom pre nego što odlučite da prestanete da uzimate ovaj lek.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite sa uzimanjem leka i odmah se obratite lekaru ako se javi bilo koje od sledećih neželjenih dejstava, zato što ona mogu da budu ozbiljna:

• teška vrtoglavica ili gubitak svesti usled niskog krvnog pritiska (često – može da se javi kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek),
• bronhospazam (stezanje u grudima, zviždanje pri disanju i kratak dah (povremeno – može da se javi kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek),
• oticanje lica, usana, jezika ili grla, otežano disanje (angioedem) (Vidite odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”) (povremeno – može da se javi kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek),
• teške reakcije kože, uključujući multiformni eritem (osip na koži koji često počinje sa crvenim pečatima koji svrbe na licu, rukama ili nogama) ili intenzivan osip na koži, koprivnjača, crvenilo po koži preko celog tela, jak svrab, pojava plikova, ljuštenje i oticanje kože, zapaljenje sluzokože (Stevens Johnson sindrom) ili druge alergijske reakcije (veoma retko – može da se javi kod najviše 1 od 10000 pacijenata koji uzimaju lek),
• kardiovaskularna oboljenja: nepravilan rad srca, angina pektoris (bol u grudima, vilici i leđima izazvan fizičkim naporom), srčani udar (veoma retko – može da se javi kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek),
• slabost u rukama ili nogama, problemi sa govorom koji mogu biti znak mogućeg moždanog udara (veoma retko – može da se javi kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek),
• zapaljenje pankreasa koje može da prouzrokuje težak bol u stomaku i leđima praćeno utiskom da se osećate veoma loše (veoma retko – može da se javi kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek),
• žuta prebojenost kože ili beonjača (žutica), koja može biti znak zapaljenja jetre (veoma retko – može da se javi kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek),
• životno ugrožavajući, nepravilan srčani ritam (nepoznate učestalosti - učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka),
• oboljenje mozga izazvano bolešću jetre (hepatična encefalopatija) (nepoznate učestalosti),
• slabost mišića, grčevi, osetljivost ili bol, a naročito ako se istovremeno ne osećate dobro ili imate visoku telesnu temperaturu, to može biti prouzrokovano neuobičajenim oštećenjem (kidanjem) mišićnih vlakana (nepoznate učestalosti).

Neželjena dejstva, navedena prema učestalosti,mogu biti sledeća:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• smanjena vrednost kalijuma u krvi, reakcije kože kod osoba sa sklonošću ka alergijskim i astmatičnim reakcijama, glavobolja, vrtoglavica, vertigo, trnjenje i bockanje u nogama, poremećaji vida, zujanje u ušima (tinitus), kašalj, kratak dah (dispneja), stomačne tegobe (mučnina, povraćanje, bol u stomaku, poremećaji ukusa, dispepsija ili problemi sa varenjem, proliv, otežano pražnjenje creva), alergijske reakcije (kao što su osip po koži, svrab), grčevi u mišićima, opšta slabost.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• promene raspoloženja, depresija, poremećaji spavanja, koprivnjača, purpura (crvene tačkice po koži), grupe plikova na koži, problemi sa bubrezima, impotencija (nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije), znojenje, povećan broj eozinofila (vrsta belih krvnih zrnaca), promene laboratorijskih parametara: povećana vrednost kalijuma u krvi koja se povlače nakon prestanka primene leka, smanjenja vrednost natrijuma u krvi što može dovesti do dehidratacije i niskog krvnog pritiska, pospanost, iznenadni gubitak svesti, osećaj lupanja srca (palpitacije), ubrzani otkucaji srca (tahikardija), veoma smanjena vrednost šećera u krvi (hipoglikemija) kod pacijenata sa šećernom bolešću, zapaljenje krvnih sudova (vaskulitis), suva usta, povećana osetljivost kože na sunčevu svetlost (reakcije fotosenzitivnosti), bol u zglobovima (artralgija), bol u mišićima (mialgija), bol u grudima, osećaj slabosti, periferni otoci, povišena telesna temperatura, povećana vrednost uree u krvi, povećana vrednost kreatinina u krvi, padovi.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• pogoršanje psorijaze, promene u laboratorijskim parametrima: smanjene vrednosti hlorida u krvi, smanjene vrednosti magnezijuma u krvi, povećane vrednosti enzima jetre, povećana vrednost bilirubina u serumu, zamor, smanjeno izlučivanje urina ili prestanak mokrenja, naleti crvenila, akutna insuficijencija (slabost) bubrega,
• taman urin, nagon za povraćanjem (mučnina) ili povraćanje, grčevi u mišićima, zbunjenost i epileptični napadi. Ovo mogu biti simptomi stanja koje se naziva SIADH (sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona).

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• zbunjenost (konfuzija), redak oblik zapaljenja pluća (eozinofilna pneumonija), zapušen nos ili curenje iz nosa (rinitis), teški problemi sa bubrezima, promene u vrednostima krvne slike kao što je smanjen broj belih i crvenih krvnih zrnaca, smanjena vrednost hemoglobina, smanjen broj trombocita, povećana koncentracija kalcijuma u krvi, poremećaj funkcije jetre.

Nepoznata učestalost: ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka:

• neuobičajen nalaz na EKG snimku, promene u laboratorijskim parametrima: smanjena vrednost kalijuma u krvi, povećane vrednost mokraćne kiseline i povećane vrednost šećera u krvi, kratkovidost (miopija), zamućen vid, oštećenje vida, smetnje sa vidom ili bol u očima (efuzija horoidee) ili glaukom zatvorenog ugla, promena boje, utrnulost i bol u prstima na rukama i nogama (Rejnoov fenomen).
• ako imate sistemski eritemski lupus (vrsta bolesti kolagena), može doći do pogoršanja ovog oboljenja.

Mogu da se jave poremećaji krvi, bubrega, jetre ili pankreasa i promene u laboratorijskim parametrima (testovima u krvi). Lekar će možda tražiti da se urade analize krvi da bi pratio Vaše stanje.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek CoArprenessa posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem i unutrašnjem pakovanju nakon „Važi do:“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Ovaj lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivne supstance su perindopril-arginin i indapamid.

Jedna tableta sadrži 5 mg perindopril-arginina (što odgovara 3,395 mg perindoprila) i 1,25 mg indapamida.

• Pomoćne supstance su: kalcijum-hlorid, heksahidrat; celuloza, mikrokristalna (E 460); celuloza, mikrokristalna, silikonizovana (tip 90) (celuloza, mikrokristalna (E 460) i silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni); skrob, preželatinizovan; natrijum-hidrogenkarbonat; silicijum-dioksid, koloidni, hidratisani; magnezijum-stearat (E 470b).

Kako izgleda lek CoArprenessa i sadržaj pakovanja

Tableta.

Bele ili skoro bele tablete u obliku kapsule, sa podeonom linijom na obe strane. Jedna strana tablete označena je oznakoma „A“ na jednoj strani podeone linije i oznakom „1“ na drugoj strani podeone linije. Dimenzije tablete: približno 8 mm x 5 mm.

Tableta se može podeliti na jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister (OPA/Al/PVC//Al) sa 10 tableta.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 3 blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvom za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

KRKA-FARMA D.O.O. BEOGRAD, Jurija Gagarina 26/V/II, Beograd

Proizvođač:

KRKA D.D., NOVO MESTO, Šmarješka cesta 6, Novo mesto, Slovenija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-00755-21-001 od 12.04.2023.