Juliet® 3mg+0.02mg film tableta

Oralna kontracepcija.

Prilikom donošenja odluke o propisivanju leka Juliet, treba uzeti u obzir postojeće faktore rizika svake žene ponaosob, naročito faktore rizika za vensku tromboemboliju (VTE), kao i razlike u riziku od VTE pri primeni leka Juliet u poređenju sa drugim kombinovanim hormonskim kontraceptivima (KHK) (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Lek Juliet se mora uzimati svakog dana, otprilike u isto vreme, sa malo tečnosti, ako je neophodno redom označenim na blisteru. Tablete se uzimaju kontinuirano. Treba uzimati jednu tabletu dnevno, redom, tokom 28 dana. Svako naredno pakovanje se počinje sledeći dan nakon uzimanja poslednje tablete iz prethodnog pakovanja. Obustavno krvarenje obično počinje 2-3 dana po uzimanju poslednje tablete koja ne sadrži aktivne supstance (poslednji red), a ne mora da se završi pre nego se počne sa narednim pakovanjem.

Kako se počinje sa uzimanjem leka Juliet

• Bez prethodne upotrebe hormonskih kontraceptiva (prethodnog meseca).

Uzimanje tableta mora da počne prvog dana prirodnog ciklusa žene (tj. prvog dana menstrualnog krvarenja).

• Prelazak sa drugog kombinovanog hormonskog kontraceptiva (kombinovane oralne kontraceptivne pilule (KOK) vaginalnog prstena ili transdermalnog flastera)

Poželjno je da žena počne da uzima Juliet dan nakon uzimanja poslednje aktivne tablete koja sadrži aktivne supstance prethodne KOK, ali najkasnije sutradan po intervalu bez tableta ili intervala u kome je uzimala tablete koje ne sadrže aktivne supstance uz svoj prethodni KOK. U slučaju da je korišćen vaginalni prsten ili transdermalni flaster, žena treba da počne da uzima tablete leka Juliet na dan kada treba da bude uklonjen, ali najkasnije kad treba da bude postavljen naredni.

• Prelazak sa metode u kojoj se koristi samo progestagen (tableta samo sa progestagenom, injekcije, implant) ili sa intrauterinog sistema (IUS) koji oslobađa progestagen

Žena može da pređe bilo kog dana sa tablete sa progestagenom (sa implanta ili IUS na dan kada treba da se ukloni, a kada se daju injekcije, na dan kada je na redu sledeća injekcija), ali se u svim ovim slučajevima savetuje da se tokom prvih 7 dana uzimanja tableta koristi i dodatna mehanička metoda kontracepcije.

• Po pobačaju koji je obavljen u prvom tromesečju

Žena može odmah početi sa uzimanjem tableta. Kada se to učini, ne mora da koristi druge dodatne metode kontracepcije.

• Po porođaju ili pobačaju u drugom tromesečju

Ženi treba savetovati da počne da uzima tablete 21. ili 28. dana po porođaju ili pobačaju u drugom tromesečju. Kada kasnije počnu sa terapijom, treba im savetovati da tokom prvih 7 dana uzimanja tableta koriste i dodatne mehaničke metode kontracepcije. Međutim, ako je do odnosa već došlo, treba isključiti postojanje trudnoće pre nego se počne sa upotrebom KOK, ili žena treba da sačeka sledeću menstruaciju.

Za žene koje doje videti odeljak 4.6.

Kako se postupa ako se propusti uzimanje tablete

Propuštene tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje) iz četvrtog reda blistera mogu da se zanemare. Međutim, treba da se izostavi njihovo nadoknađivanje, kako bi se sprečilo nenamerno produžavanje perioda sa tabletama koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje).

U nastavku teksta navedeni saveti se odnose samo na propuštene tablete koje sadrže aktivne supstance:

Ako žena kasni sa uzimanjem tablete manje od 24 sata, kontraceptivna zaštita nije smanjena. Žena treba da uzme tabletu odmah čim se seti i da nastavi sa uzimanjem tableta u uobičajeno vreme.

Ako kasni sa uzimanjem bilo koje tablete više od 24 sata, kontraceptivna zaštita može biti smanjena. U slučaju kada se propusti uzimanje tablete, potrebno je poštovati sledeća dva osnovna pravila:

• Preporučeni interval bez tablete sa aktivnom supstancom je 4 dana; prekid u uzimanju tablete sa aktivnom supstancom ne sme biti duži od 7 dana.
• Potrebno je uzimati tablete 7 uzastopnih dana, bez prekida, da se postigne odgovarajuća supresija hipotalamo-hipofizno-ovarijalne ose.

Prema tome, u svakodnevnoj praksi može se dati sledeći savet:

• Period od 1-7 dana

Žena treba da uzme poslednju propuštenu tabletu čim se seti, čak i ako to znači da treba istovremeno da uzme dve tablete. Zatim nastavlja da uzima tablete u uobičajeno vreme kada ih je i ranije uzimala. Uz to, u narednih 7 dana treba da koristi neku dodatnu mehaničku metodu kontracepcije, kao što je kondom. Ako je do odnosa došlo u prethodnih 7 dana, postoji mogućnost da je došlo do trudnoće. Što je veći broj tableta propušten, i što su one bliže fazi u kojoj se uzimaju tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje), veći je rizik od trudnoće.

• Period od 8-14 dana

Žena treba da uzme poslednju propuštenu tabletu čim se seti, čak i ako to znači da istovremeno treba da uzme dve tablete. Zatim nastavlja da uzima tablete u uobičajeno vreme kada ih je i ranije uzimala. Pod uslovom da je uzimala redovno tablete tokom 7 dana koji su prethodili prvoj propuštenoj tableti, nema potrebe da se koriste dodatne kontraceptivne metode. Međutim, ako to nije slučaj, ili ako je propustila više od jedne tablete, treba joj savetovati da u narednih 7 dana treba da koristi dodatne mere zaštite od trudnoće.

• Period od 15-24 dana

Rizik od smanjene pouzdanosti je veliki zbog toga što sledi faza tokom koje se uzimaju tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje). Međutim, sako se podesi režim uzimanja tableta, i dalje se može sprečiti smanjenja zaštita od trudnoće. Ako se postupa u skladu sa jednom od dve navedene mogućnosti, nema potrebe za korišćenjem dodatnih mera zaštite od trudnoće, pod uslovom da je tokom 7 dana koji su prethodili prvoj propuštenoj tableti žena sve tablete uzimala redovno. Ako to nije slučaj, ženi treba savetovati da se opredeli za prvu od dve navedene mogućnosti i uz nju narednih 7 dana koristi i dodatne mere zaštite od trudnoće.

• Žena treba da uzme poslednju propuštenu tabletu čim se seti, čak i ako to znači da istovremeno treba da uzme dve tablete. Zatim nastavlja da uzima tablete u njeno uobičajeno vreme, dok ne potroši sve tablete sa aktivnim supstancama iz tekućeg pakovanja. Uzimanje četiri tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje) treba da se preskoči. Mora odmah da počne sa uzimanjem novog pakovanja. Malo je verovatno da će žena imati krvarenje dok ne potroši sve tablete sa aktivnim sustancama iz drugog pakovanja, ali može da se pojavi tačkasto ili probojno krvarenje tokom dana kada uzimate tablete.
• Ženi može da se savetuje i da prestane da uzima tablete iz tekućeg pakovanja. U tom slučaju, treba tokom četiri dana da uzima iz poslednjeg reda tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje), uključujući i dane kada je zaboravila da uzme tablete, i onda nastavlja sa novim pakovanjem.

Ako žena propusti da tabletu, i ne dođe do obustavnog krvarenja u periodu kada uzima tablete koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje), moguća je trudnoća.

Savet u slučaju gastrointestinalnih poremećaja

U slučaju teških gastrointestinalnih poremećaja (npr. povraćanja ili proliva) moguća je nepotpuna resorpcija tablete, tako da treba koristiti dodatne metode kontracepcije. Ako do povraćanja dođe u roku od 3-4 sata po uzimanju tablete koja sadrži aktivne supstance, žena mora što pre da uzme novu (dodatnu) tabletu. Nova tableta treba da se uzme po mogućnosti u roku 24 sata od uobičajenog vremena za uzimanje tableta. Ukoliko je prošlo više od 24 sata, ženi treba dati savet koji se odnosi na postupak u slučaju propuštanja uzimanja tablete, kako je opisano u odeljku 4.2 „Kako da se postupa ako se tableta propusti“. Ako žena ne želi da promeni svoj normalni režim uzimanja tableta, mora da uzme dodatnu tabletu (ili više njih) ali iz narednog, drugog pakovanja.

Kako da se odloži obustavno krvarenje

Da odloži krvarenje, žena treba da nastavi uzima naredno pakovanje leka Juliet bez uzimanja tableta koje ne sadrže aktivne supstance iz tekućeg pakovanja. Ovo odlaganje može da se produži koliko god to žena želi, dok se ne potroše sve tablete sa aktivnim supstancama u drugom pakovanju. Tokom ovog produžavanja, može doći do probojnog ili tačkastog krvarenja. Redovno uzimanje Juliet film tableta se nastavlja posle perioda uzimanja tableta koje ne sadrže aktvine supstance (bele boje).

Da bi pomerila svoje redovno krvarenje na drugi dan u nedelji umesto onog na koji je navikla prema postojećem rasporedu, ženi se može savetovati da skrati naredni period uzimanja tableta koje ne sadrže aktivne supstance (bele boje) za onoliko dana koliko želi. Što je taj interval kraći, to je veći rizik da neće nastupiti obustavno krvarenje, i da će se tokom uzimanja tableta iz sledećeg pakovanja javiti probojno i tačkasto krvarenje (isto kao kada se odlaže redovno krvarenje).

Kombinovani hormonski kontraceptivi (KHK) ne smeju se primenjivati u stanjima koja su navedena u nastavku teksta. Ako se bilo koje od tih stanja javi po prvi put tokom uzimanja KHK, uzimanje kontraceptiva treba odmah prekinuti.

• Prisutna venska tromboembolija (VTE) ili rizik od VTE
• Venska tromboembolija - prisutna VTE (na antikoagulantnoj terapiji) ili VTE u anamnezi (npr. duboka venska tromboza [DVT] ili plućna embolija [PE]).
• Poznata nasledna ili stečena sklonost venskoj tromboemboliji, kao što je rezistencija na aktivirani protein C (uključujući faktor V Leiden), nedostatak antitrombina III, nedostatak proteina C, nedostatak proteina S.
• Velika hirurška intervencija sa dugotrajnom imobilizacijom (videti odeljak 4.4).
• Visok rizik od venske tromboembolije zbog prisustva više faktora rizika (videti odeljak 4.4).
• Prisutna arterijska tromboembolija (ATE) ili rizik od ATE
• Arterijska tromboembolija – postojeća arterijska tromboembolija, arterijska tromboembolija u anamnezi (npr. infarkt miokarda) ili prodromalno stanje (npr angina pektoris).
• Cerebrovaskularna bolest – postojeći moždani udar, moždani udar u anamnezi ili prodromalno stanje (npr. tranzitorni ishemijski atak, TIA).
• Poznata nasledna ili stečena sklonost arterijskoj tromboemboliji, kao što je hiperhomocisteinemija i antifosfolipidna antitela (antikardiolipidna antitela, lupus antikoagulans).
• Migrena sa fokalnim neurološkim simptomima u anamnezi.
• Visok rizik od arterijske tromboembolije zbog prisustva većeg broja faktora rizika (videti odeljak 4.4) ili jednog ozbiljnog faktora rizika kao što je:
• dijabetes melitusa sa vaskularnim simptomima
• teška hipertenzija
• teška dislipoproteinemija
• Teško oboljenje jetre ili njeno postojanje u anamnezi, sve dok se vrednosti funkcija jetre ne vrate na normalu
• Teška bubrežna insuficijencija ili akutna bubrežna insuficijencija
• Postojeći tumori jetre (benigni ili maligni) ili tumori jetre u anamnezi
• Potvrđen nalaz ili sumnja na malignitet osetljiv na polne steroidne hormone (npr. malignitet polnih organa ili dojki)
• Nedijagnostikovano vaginalno krvarenje
• Preosetljivost na aktivne supstance ili na bilo koju pomoćnu supstancu navedenu u odeljku 6.1.

Kontraindikovana je istovremena primena leka Juliet i lekova koji sadrže ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Ukoliko je prisutno bilo koje od u nastavku navedenih stanja ili faktora rizika, potrebno je porazgovarati sa ženom da li je lek Juliet odgovarajući za nju.

U slučaju pogoršanja ili prve pojave nekog od navedenih stanja ili faktora rizika, ženi treba savetovati da se obrati svom lekaru kako bi utvrdio da li treba prekinuti primenu leka Juliet.

Ako postoji sumnja ili se potvrdi rizik od VTE ili ATE, primena KHK se mora prekinuti. U slučaju da je antikoagulantna terapija započeta, mora se primeniti odgovarajuća zamenska metoda kontracepcije s obzirom na teratogenost antikoagulantnih lekova (kumarini).

• Poremećaji u cirkulaciji

Rizik od venske tromboembolije (VTE)

Primena bilo kog kombinovanog hormonskog kontraceptiva (KHK) povećava rizik od venske tromboembolije (VTE) u odnosu na rizik kada se KHK ne primenjuje.

Lekovi koji sadrže levonorgestrel, norgestimat ili noretisteron povezani su sa najnižim rizikom od VTE. Primena nekih drugih lekova, kao što je Juliet, povezana je sa do dva puta većim rizikom od VTE. Odluku o primeni nekog drugog leka umesto onog za kojeg je poznato da ima najniži rizik od VTE, treba doneti samo nakon razgovora sa ženom, kako bi bili sigurni da ona razume koliki je rizik od VTE povezan sa primenom leka Juliet, kako njeni trenutno prisutni faktori rizika utiču na taj rizik i da je rizik od VTE najviši tokom prve godine primene leka. Neki dokazi takođe pokazuju da je taj rizik povećan kada se primena KHK ponovo započne nakon pauze od 4 nedelje ili duže.

Kod približno 2 žene od njih 10000 koje ne koriste KHK i nisu trudne razviće se VTE tokom perioda od godinu dana. Međutim, kod pojedinih žena taj rizik može biti daleko veći, zavisno od njenih postojećih faktora rizika (videti u nastavku teksta).

Procenjuje se1 da od 10000 žena koje koriste KHK koji sadrži drospirenon, kod njih 9 do 12 će doći do razvoja VTE tokom godinu dana; u poređenju sa približno 62 žena koje koriste KHK koji sadrži levonorgestrel.

U oba slučaja, broj VTE koji se javlja u godini dana manji je od broja koji se očekuje kod žena tokom trudnoće ili postpartalnog perioda.

VTE može da ima smrtni ishod u 1-2% slučajeva.

Broj VTE događaja na 10000 žena za godinu dana

1 Navedene učestalosti su procenjene na osnovu ukupnih podataka dobijenih iz epidemioloških studija, koristeći relativne rizike za različite lekove u poređenju sa KHK koji sadrže levonorgestrel.

2 Srednja vrednost raspona od 5-7 na 10000 žena-godina, na osnovu relativnog rizika kod uzimanja KHK koji sadrže levonorgestrel naspram njihovog neuzimanja koji iznosi približno 2,3 do 3,6.

Kod korisnica KHK veoma retko je zabeležena pojava tromboze u drugim krvnim sudovima, npr. hepatitičkim, mezenteričkim, renalnim ili retinalnim venama i arterijama.

Faktori rizika za VTE

Rizik od venskih tromboembolijskih komplikacija kod korisnica KHK može da bude značajno povećan kod žena sa dodatnim faktorima rizika, posebno ako je prisutan veći broj faktora rizika (videti tabelu).

Lek Juliet je kontraindikovan kod žena sa većim brojem faktora rizika, zbog kojih imaju visok rizik od venske tromboze (videti odeljak 4.3). Ako žena ima više od jednog faktora rizika, povećanje rizika može biti veće od zbira pojedinačnih faktora rizika - u tom slučaju treba razmotriti njen ukupni rizik od VTE. Ako se smatra da je odnos koristi i rizika negativan, KHK se ne sme propisati (videti odeljak 4.3).

Tabela: Faktori rizika za VTE

Nema konsenzusa o mogućoj ulozi varikoznih vena i površinskog tromboflebitisa u nastanku ili progresiji venske tromboze.

Mora se uzeti u obzir povećan rizik od tromboembolije u tudnoći, a posebno u periodu 6 nedelja posle porođaja (za informacije o „Trudnoći i dojenju” videti odeljak 4.6).

Simptomi VTE (duboke venske tromboze i plućne embolije)

U slučaju pojave simptoma VTE, ženama treba savetovati da odmah zatraže hitnu medicinsku pomoć i obaveste lekara da uzimaju KHK.

Simptomi duboke venske tromboze (DVT) mogu uključivati:

• unilateralno oticanje noge i/ili stopala ili oticanje duž vene na nozi
• bol ili osetljivost noge koji se može osećati samo pri stajanju ili hodanju
• povećana toplota zahvaćene noge; crvenilo ili promena boje kože na nozi.

Simptomi plućne embolije (PE) mogu uključivati:

• iznenadna pojava neobjašnjivog nedostatka vazduha ili ubrzanog disanja
• iznenadni kašalj koji može biti udružen sa hemoptizijom
• oštar bol u grudima
• jaka ošamućenost ili vrtoglavica
• ubrzan ili nepravilan rad srca.

Neki od ovih simptoma (npr. „nedostatak vazduha”, kašalj) nisu specifični i mogu se pogrešno protumačiti kao uobičajeni ili manje ozbiljni neželjeni događaji (npr. infekcije respiratornog trakta).

Drugi znaci okluzije krvnog suda mogu uključivati: iznenadni bol, oticanje i plavičastu obojenost ekstremiteta.

Ako okluzija nastane u oku, simptomi se mogu kretati u rasponu od bezbolnog zamućenja vida koje može napredovati do gubitka vida. Ponekad gubitak vida nastupa skoro trenutno.

Rizik od arterijske tromboembolije (ATE)

Epidemiološke studije su povezale primenu KHK sa povećanim rizikom od arterijske tromboembolije (infarkt miokarda) ili cerebrovaskularnog događaja (npr. tranzitorni ishemijski atak, moždani udar).

Arterijski tromboembolijski događaji mogu biti sa smrtnim ishodom.

Faktori rizika za ATE

Rizik od aretrijskih tromboembolijskih komplikacija ili cerebrovaskularnog događaja kod žena koje koriste KHK povećan je kod žena sa faktorima rizika (videti tabelu). Primena leka Juliet je kontraindikovana ako žena ima jedan ozbiljan ili više faktora rizika za ATE zbog kojih je izložena većem riziku od arterijske tromboze (videti odeljak 4.3). Ako žena ima više od jednog faktora rizika, povećanje rizika može biti veće od zbira pojedinačnih faktora rizika - u tom slučaju treba razmotriti njen ukupni rizik. Ako se smatra da je odnos koristi i rizika negativan, KHK se ne sme propisati (videti odeljak 4.3).

Tabela: faktori rizika za ATE

Simptomi ATE

U slučaju pojave simptoma, ženama treba savetovati da odmah zatraže hitnu medicinsku pomoć i obaveste lekara da uzimaju KHK.

Simptomi cerebrovaskularnog događaja mogu uključivati:

• iznenadnu utrnulost ili slabost lica, ruke ili noge, posebno na jednoj strani tela;
• iznenadne probleme pri hodanju, vrtoglavicu, gubitak ravnoteže ili koordinacije;
• iznenadnu konfuziju, otežan govor ili razumevanje;
• iznenadne probleme sa vidom na jedno ili oba oka;
• iznenadnu, jaku ili dugotrajnu glavobolju nepoznatog uzroka;
• gubitak sveti ili nesvesticu sa ili bez epileptičnog napada.

Prolazni simptomi ukazuju na to da se radi o tranzitornom ishemijskom ataku (TIA). Simptomi infarkta miokarda (MI) mogu uključivati:

• bol, nelagodnost, pritisak, težinu, osećaj stezanja ili punoće u grudima, ruci ili iza grudne kosti;
• nelagodnost koja se širi u leđa, vilicu, grlo, ruku, želudac;
• osećaj punoće, loše varenje ili gušenje;
• preznojavanje, mučninu, povraćanje ili vrtoglavicu;
• izrazitu slabost, anksioznost ili nedostatak vazduha;
• ubrzan ili nepravilan rad srca.

Tumori

U nekim epidemiološkim studijama opisan je povećan rizik od karcinoma grlića materice kod žena koje su dugo koristile KOK (> 5 godina), ali je i dalje sporno u kojoj se meri taj rizik može pripisati neželjenim efektima seksualnog ponašanja i prisutnosti drugih faktora, npr. humanog papiloma virusa (HPV).

Meta analiza 54 epidemiološke studije je pokazala da postoji blago povećan relativni rizik (RR = 1,24) od nastanka kancera dojke kod žena koje koriste KOK. Povećan rizik postepeno nestaje tokom 10 godina nakon prestanka primene KOK. Pošto je kancer dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, povećan broj dijagnoza karcinoma dojke kod žena koje trenutno koriste ili su nedavno koristile KOK je mali u odnosu na ukupan rizik od karcinoma dojke. Ove studije ne daju dokaz uzročne povezanosti. Uočeno povećanje rizika može biti posledica ranije dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica KOK, bioloških efekata KOK ili kombinacije oba faktora. Karcinom dojke kod žena koje su u nekom periodu koristile oralnu kontracepciju češće se dijagnostikovao u klinički ranijoj fazi nego kod žena koje nikada nisu koristile oralnu kontracepciju.

U retkim slučajevima kod žena koje su koristile KOK opisani su benigni tumori jetre, a još ređe maligni tumori jetre. U izolovanim slučajevima, ti tumori su doveli do životno ugrožavajućeg intraabdominalnog krvarenja. Tumor jetre treba razmotriti pri diferencijalnoj dijagnozi kada se kod žena koje koriste KOK jave jak bol u gornjem abdomenu, uvećanje jetre ili znaci intraabdominalnog krvarenja.

Pri korišćenju većih doza KOK (50 mikrograma etinilestradiola) smanjen je rizik od karcinoma endometrijuma i jajnika. Da li se to odnosi i na niže doze KOK ostaje da se potvrdi.

• Ostala stanja

Progestagenska komponenta leka Juliet je antagonist aldosterona sa svojstvima da štedi kalijum. U većini slučajeva ne treba očekivati povećanje koncentracije kalijuma. Ipak, u jednoj kliničkoj studiji kod nekih pacijentkinja sa blagim do umerenim oštećenjem bubrežne funkcije, zabeleženo je blago, ali neznačajno povećanje koncentracije kalijuma u serumu, kada je drospirenon istovremeno primenjivan sa lekovima koji štede kalijum. Zato se preporučuje proveriti koncentraciju kalijuma u serumu tokom prvog ciklusa kontracepcije kod žena sa bubrežnom insuficijencijom i vrednostima kalijuma u serumu u gornjem referentnom rasponu pre početka kontracepcije, a naročito tokom istovremenog korišćenja lekova koji štede kalijum. Videti takođe odeljak 4.5.

Žene sa hipertrigliceridemijom ili porodičnom anamnezom ovog poremećaja, mogu imati povećan rizik od nastanka pankreatitisa za vreme korišćenja KOK.

Iako je kod mnogih žena koje uzimaju KOK zabeleženo blago povećanje krvnog pritiska,veoma retko su ta povećanja klinički relevantna. Samo u tim retkim slučajevima je opravdano da se odmah prekine korišćenje KOK. Ako je tokom korišćenja KOK kod žena koje već imaju hipertenziju stalno povećana vrednost krvnog pritiska ili ako značajno povećanje krvnog pritiska ne reaguju adekvatno na terapiju antihipertenzivima, primena KOK se mora prekinuti. Kada se smatra odgovarajućim, korišćenje KOK se može nastaviti ukoliko se normalne vrednosti pritiska mogu postići antihipertenzivnom terapijom.

Zabeleženo je da se sledeća stanja javljaju ili pogoršavaju tokom trudnoće ili tokom upotrebe KOK, premda njihova povezanost sa upotrebom KOK nije do kraja razjašnjena: žutica i/ili pruritus povezan sa holestazom, stvaranje kamena u žuči, porfirija, sistemski lupus eritematozus, hemolitičko-uremijski sindrom, Sidenhamova horeja, gestacijski herpes, gubitak sluha povezan sa otosklerozom.

Kod žena sa naslednim angioedemom, egzogeni estrogeni mogu dovesti do indukcije ili egzacerbacije simptoma angioedema.

Akutni ili hronični poremećaji funkcije jetre mogu da iziskuju obustavu upotrebe KOK sve dok se parametri funkcije jetre ne vrate na normalu. U slučaju povratka holestatske žutice i/ili pruritusa povezanog sa holestazom koji su se prethodno javili tokom trudnoće ili prethodnog uzimanja polnih steroida, potrebno je prestati sa primenom KOK.

Iako KOK mogu uticati na perifernu insulinsku rezistenciju i toleranciju glukoze, nema dokaza da bi osobe sa dijabetesom koje koriste KOK u niskim dozama (sa sadržajem <0,05 mg etinilestradiola) trebale da izmene terapijski režim. Međutim, žene obolele od dijabetesa treba pažljivo pratiti dok uzimaju KOK, naročito na početku korišćenja KOK.

Opisano je pogoršanje endogene depresije, epilepsije, Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa tokom korišćenja KOK.

Depresivno raspoloženje i depresija dobro su poznata neželjena dejstva hormonskih kontraceptiva (videti odeljak 4.8). Depresija može biti ozbiljna te je poznato da predstavlja rizični faktor za suicidalno ponašanje i suicid. U slučaju promene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući razdoblje ubrzo nakon početka terapije, pacijentkinjama je potrebno savetovati da se obrate lekaru.

Povremeno se može pojaviti i hloazma, naročito kod žena koje su je imale tokom trudnoće. Žene sklone razvoju hloazme treba da izbegavaju izlaganje suncu ili ultravioletnom zračenju tokom uzimanja KOK.

Svaka ružičasta tableta leka Juliet sadrži 44,00 mg laktoze, dok svaka bela tableta sadrži 89,50 mg laktoze. Žene sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktoznom malapsorcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Povišene vrednosti ALT

Tokom kliničkih ispitivanja sa pacijentima na terapiji lekovima za lečenje hepatitis C virusnih (HCV) infekcija koji sadrže ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dazabuvar, sa ili bez ribavarina, sa većom učestalošću su se javljale povišene vrednosti transaminaza (ALT), koje su bile veće od 5 puta u odnosu na gornju granicu, kod žena koje su koristile lekove koji sadrže etinilestradiol, kao što su kombinovani hormonski kontraceptivi (KHK) (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Medicinski pregledi/konsultacije

Pre uvođenja ili ponovnog uvođenja leka Juliet, potrebno je uzeti kompletnu anamnezu (uključujući porodičnu anamnezu) i isključiti trudnoću. Potrebno je izmeriti krvni pritisak i izvršiti fizikalni pregled, uzimajući u obzir kontraindikacije (videti odeljak 4.3) i upozorenja (videti odeljak 4.4).

Važno je skrenuti pažnju ženi na informacije o venskoj i arterijskoj trombozi, uključujući rizik povezan sa lekom Juliet u poređenju sa drugim KHK, zatim na simptome VTE i ATE, poznate faktore rizika i kako postupiti u slučaju sumnje na trombozu.

Ženu bi takođe trebalo uputiti da pažljivo pročita uputstvo za lek i da se pridržava datih saveta. Učestalost i vrsta pregleda trebalo bi da se zasnivaju na utvrđenim vodičima i da budu prilagođeni svakoj ženi ponaosob. Ženama treba objasniti da hormonski kontraceptivi ne štite od HIV infekcije (AIDS) i drugih polno prenosivih bolesti.

Smanjena efikasnost

Efikasnost KHK može biti smanjena u slučaju kada se npr. propusti uzimanje tableta sa aktivnim supstancama (videti odeljak 4.2), u slučaju gastrointestinalnih poremećaja tokom uzimanja tableta sa aktivnim supstancama (videti odeljak 4.2) ili u slučaju istovremenog uzimanja drugih lekova (videti odeljak 4.5).

Smanjena kontrola ciklusa

Tokom uzimanja bilo kojih KOK može nastupiti nepravilno krvarenje (tačkasto ili probojno krvarenje), posebno tokom prvih meseci primene. Prema tome, procena svakog nepravilnog krvarenja ima smisla tek posle perioda prilagođavanja od otprilike tri ciklusa.

Ako nepravilna krvarenja uporno traju ili nastupe nakon prethodno pravilnih ciklusa, onda treba uzeti u obzir mogućnost postojanja nehormonskih uzroka i preduzeti odgovarajuće dijagnostičke mere koje su predviđene u cilju isključivanja maligniteta ili trudnoće. U ove mere može spadati i kiretaža.

Kod nekih korisnica može da se desi da ne dođe do krvarenja tokom uzimanja placebo tableta. Ako je korisnica uzimala KOK u skladu sa uputstvima navedenim u odeljku 4.2, malo je verovatno da je žena trudna. Međutim, ako KOK nisu uzimane u skladu sa ovim uputstvima pre prvog izostalog krvarenja ili ako je krvarenje izostalo dva puta uzastopno, mora se najpre isključiti trudnoća pre nego što se nastavi sa upotrebom KOK.

Napomena: Treba razmotriti informacije za propisivanje lekova koji se uzimaju istovremeno, kako bi se identifikovale potencijalne interakcije.

• Uticaj drugih lekova na lek Juliet

Mogu se javiti interakcije sa lekovima koji indukuju mikrozomalne enzime, što može rezultirati povećanjem klirensa polnih hormona i može dovesti do probojnog krvarenja i/ili neuspeha kontracepcije.

Postupanje

Indukcija enzima se može primetiti već nakon nekoliko dana primene leka. Maksimalna indukcija enzima se generalno opaža nakon nekoliko nedelja. Po prestanku upotrebe leka, stanje indukcije enzima može trajati još oko 4 nedelje.

Kratkotrajno lečenje

Žene koje su na terapiji lekovima koji indukuju enzime treba privremeno da koriste i mehaničke metode kontracepcije dodatno uz KOK. Mehanička metoda zaštite se mora koristiti tokom celog perioda lečenja konkomitantnim lekom, kao i još 28 dana nakon završetka terapije. Ukoliko se lečenje nastavi nakon uzimanja poslednje aktivne tablete iz pakovanja KOK, placebo tablete se moraju baciti i treba odmah nastaviti sa uzimanjem KOK iz narednog pakovanja.

Dugotrajno lečenje

Kod žena na dugotrajnom lečenju aktivnim supstancama koje indukuju enzime jetre, preporučuje se korišćenje drugog pouzdanog nehormonskog metoda kontracepcije.

Sledeće interakcije su opisane u literaturi.

Supstance koje povećavaju klirens KOK (smanjena efikasnost KOK indukcijom enzima), npr:

Barbiturati, bosentan, karbamazepin, fenitoin, pirimidon, rifampicin i lekovi za HIV ritonavir, nevirapin i efavirenc, a moguće i felbamat, grizeofulvin, okskarbazepin, topiramat i preparati koji sadrže biljni lek kantarion (hypericum perforatum).

Supstance sa promenljivim efektima na klirens KOK:

Kada se primenjuju zajedno sa KOK, mnoge kombinacije inhibitora HIV proteaze i nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze, uključujući kombinacije sa HCV inhibitorima, mogu da poviše ili sniže koncentracije estrogena ili progestina u plazmi. Krajnji rezultat ovih promena u nekim slučajevima može biti klinički relevantan.

Stoga je potrebno proveriti informacije o propisivanju konkomitantnih HIV/HCV lekova, kako bi se otkrile moguće interakcije i u skladu sa tim, odgovarajuće preporuke. U slučaju bilo kakvih nedoumica, žene koje su na terapiji inhibitorima proteaze ili nenukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze, treba da koriste dodatnu mehaničku metodu kontarcepcije.

Supstance koje smanjuju klirens KOK (inhibitori enzima):

Klinički značaj mogućih interakcija sa inhibitorima enzima ostaje nepoznat.

Istovremena upotreba snažnih CYP 3A4 inhibitora može da poveća koncentracije estrogena ili progestina ili njih oboje u plazmi.

U ispitivanju više doza kombinacije drospirenona (3 mg/dan) i etinilestradiola (0,02 mg/dan), istovremena primena ketokonazola, snažnog inhibitora CYP 3A4 tokom 10 dana, je dovela do povećanja PIK-a (0-24h) drospirenona 2,7 puta, odnosno etinilestradiola 1,4 puta.

Pokazalo se da doze etorikoksiba od 60 do 120 mg/dan povećavaju koncentracije etinilestradiola u plazmi od 1,4 do 1,6 puta, odnosno kada se istovremeno uzimaju sa kombinovanim hormonskim kontraceptivom, koji sadrži 0,035 mg etinilestradiola.

• Uticaj leka Juliet na druge lekove

KOK mogu da utiču na metabolizam nekih drugih aktivnih supstanci. U skladu s tim, može doći do povećanja (npr. ciklosporin) ili smanjenja (npr. lamotrigin) njihovih koncentracija u plazmi i tkivima.

Na osnovu in vivo studija interakcija kod žena dobrovoljaca koje su koristile omeprazol, simvastatin ili midazolam kao marker supstrat, nije verovatno da će doći do klinički značajne interakcije između drospirenona u dozama od 3 mg i metabolizma drugih aktivnih supstanci posredovanim citohromom P450.

Klinički podaci ukazuju na to da etinilestradiol inhibira klirens supstrata enzima CYP1A2, dovodeći do slabog (npr. teofilin) ili umerenog (npr. tizanidin) porasta koncentracije u plazmi.

• Farmakodinamske interakcije

Istovremena upotreba lekova koji sadrže ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dazabuvar, sa ili bez ribavirina može da poveća rizik od povećanja ALT vrednosti (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Iz tog razloga, korisnice leka Juliet moraju pre početka terapije ovim kombinovanim režimom lečenja, preći na druge metode kontracepcije (npr. samo progestagenska kontracepcija ili nehormonske metode kontracepcije). Juliet se može ponovo koristiti nakon isteka 2 nedelje od završetka terapije kombinovanim režimom lečenja.

Kod pacijentkinja koje nemaju bubrežnu insuficijenciju, istovremena primena drospirenona i ACE inhibitora ili NSAIL nije značajno uticala na koncentraciju kalijuma u serumu. Međutim, istovremena primena leka Juliet sa antagonistima aldosterona ili diureticima koji štede kalijum nije proučavana. U tom slučaju treba odrediti koncentraciju kalijuma u serumu tokom prvog ciklusa lečenja. Videti takođe odeljak 4.4.

• Ostali oblici interakcija
• Laboratorijsko ispitivanje

Upotreba kontraceptivnih steroida može da utiče na rezultate nekih laboratorijskih ispitivanja, uključujući biohemijsko određivanje parametara jetre, tiroidne žlezde, nadbubrežne žlezde i bubrega; nivoe proteina (nosača) u plazmi, npr. globulina koji vezuju kortikosteroide i frakcije lipida/lipoproteina; parametara metabolizma ugljenih hidrata i parametara koagulacije i fibrinolize. Ove promene po pravilu ostaju u granicama normalnih laboratorijskih vrednosti. Drospirenon povećava aktivnost renina u plazmi i koncentraciju aldosterona u plazmi indukovanu njegovim blagim antimineralokortikoidnim delovanjem.

Trudnoća

Lek Juliet nije indikovan tokom trudnoće.

Ako do trudnoće dođe tokom korišćenja leka Juliet, njegova upotreba se mora odmah prekinuti. Obimne epidemiološke studije nisu otkrile ni povećan rizik od urođenih anomalija kod dece čije su majke koristile KOK pre trudnoće, niti teratogeni efekat kada su KOK uzimani nenamerno tokom trudnoće.

Studije na životinjama su pokazale neželjene efekte tokom trudnoće i dojenja (videti odeljak 5.3). Na osnovu podataka prikupljenih u tim ispitivanjima, ne mogu se isključiti neželjena dejstva izazvana hormonskim delovanjem aktivnih sastojaka. Međutim, opšte iskustvo sa KOK tokom trudnoće nije dalo dokaze o stvarnim štetnim posledicama kod ljudi.

Nema dovoljno podataka o primeni kombinacije drospirenon/etinilestradiol tokom trudnoće na osnovu kojih bi se moglo zaključiti da drospirenon/etinilestradiol ima negativne efekte na trudnoću, zdravlje fetusa ili zdravlje novorođenčeta. Do sada nema dostupnih relevantnih epidemioloških podataka.

Povećan rizik od VTE tokom postpartalnog perioda mora se uzeti u obzir prilikom ponovnog uvođenja leka Juliet (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Dojenje

KOK mogu uticati na dojenje, jer mogu umanjiti količinu mleka i promeniti mu sastav. Zato se primena KOK generalno ne preporučuje dok majka potpuno ne prestane da doji bebu. Tokom primene KOK, male količine kontraceptivnih steroida i/ili njihovih metabolita se mogu izlučiti u majčino mleko. Te količine mogu uticati na dete.

Plodnost

Juliet je indikovan za sprečavanje trudnoće. Za informacije o vraćanju plodnosti u normalno stanje, videti odeljak 5.1.

Nisu sprovedena ispitivanja o uticaju kombinacije drospirenon/etinilestradiol na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Kod žena koje su koristile KOK nisu zapaženi efekti na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama.

Za ozbiljna neželjena dejstva kod korisnica KOK, videti takođe odeljak 4.4.

Tokom primene kombinacije drospirenon/etinilestradiol prijavljena su sledeća neželjena dejstva:

U tabeli koja sledi prikazana su neželjena dejstva prema MedDRA klasama sistema organa (MedDRA SOCs). Učestalosti se zasnivaju na podacima iz kliničkih ispitivanja. Za opis određene reakcije, njenih sinonima i srodnih stanja, koristi se najadekvatniji MedDRA termin.

Neželjene reakcije koje se povezuju sa korišćenjem kombinacije drospirenon/etinilestradiol kao oralnog kontraceptiva ili za lečenje umereno teških acne vulgaris prema MedDRA klasifikaciji sistema organa i MedDRA terminologiji:

*nepravilno krvarenje obično nastaje tokom kontinuiranog lečenja. Opis odabranih neželjenih reakcija

Kod žena koje koriste KHK uočen je povećan rizik od arterijskih i venskih trombotskih i tromboembolijskih događaja, uključujući infarkt miokarda, moždani udar, tranzitorni ishemijski atak, vensku trombozu i plućnu emboliju, što je detaljnije opisano u odeljku 4.4.

Kod žena koje koriste KOK opisane su sledeće ozbiljne neželjene reakcije, što je opisano u odeljku 4.4

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka:

• venski tromboembolijski poremećaji;
• arterijski tromboembolijski poremećaji;
• hipertenzija;
• tumori jetre;
• nastanak ili pogoršanje stanja za koja se ne može sa sigurnošću potvrditi da su povezana sa uzimanjem KOK: Kronova bolest, ulcerozni kolitis, epilepsija, migrena, miom materice, porfirija, sistemski

eritemski lupus, herpes gestationis, Sidenhamova horea, hemolitički uremijski sindrom, holestatska žutica;

• hloazma;
• akutni ili hronični poremećaji funkcije jetre, zbog kojih može biti potrebno prekinuti korišćenje KOK sve dok se parametri funkcije jetre ne vrate na normalu;
• kod žena sa naslednim angioedemom egzogeni estrogeni mogu indukovati ili pogoršati simptome angioedema.

Učestalost dijagnoze karcinoma dojke je veoma blago povećana među korisnicama KOK. Kako je karcinom dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, dodatni broj je mali u odnosu na ukupni rizik od karcinoma dojke. Nije poznato da li postoji uzročna veza sa korišćenjem KOK. Za dodatne informacije, videti odeljke

4.3. i 4.4.

Interakcije

Probojno krvarenje i/ili neuspeh kontracepcije mogu biti posledica interakcija drugih lekova (induktora enzima) sa oralnim kontraceptivima (videti odeljak 4.5).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Do sada nije bilo iskustava sa predoziranjem kombinacijom drospirenon/etinilestradiol. Na osnovu opšteg iskustva sa kombinovanim oralnim kontraceptivima, simptomi koji se mogu javiti u slučaju predoziranja tabletama koje sadrže aktivne supstance su: mučnina, povraćanje i vaginalno krvarenje. Vaginalno krvarenje se može javiti i kod devojčica pre njihove menarhe, ako slučajno uzmu ovaj lek. Ne postoje antidoti i dalji tretman treba da bude simptomatski.

Farmakoterapijska grupa: Hormonski kontraceptivi za sistemsku primenu, progestageni i estrogeni, fiksne kombinacije

ATC šifra: G03AA12

Pearl indeks za neuspeh metode: 0,41 (gornja granica pouzdanosti od 95%, obostrano: 0,85). Ukupni Pearl indeks (neuspeh metoda + neuspeh pacijentkinje): 0,80 (gornja granica pouzdanosti od 95%: obostrano: 1,30).

Kontraceptivni efekat leka Juliet se zasniva na interakciji različitih faktora, od kojih se najznačajnijim smatraju inhibicija ovulacije i promene endometrijuma.

U studiji u kojoj je primenom 3mg drospirenona i 0,020 mg etinilestradiola ispitivana inhibicija ovulacije tokom tri ciklusa, upoređivani su 24-dnevni i 21-dnevni režim uzimanja tableta za kontracepciju i 24-dnevni

režim je bio udružen sa izrazitijom supresijom razvoja folikula. Nakon što su, tokom trećeg ciklusa primene, namerno napravljene greške u doziranju, kod većeg broja žena u grupi 21-dnevnog režima postojala je ovarijalna aktivnost uključujući i ovulaciju, u odnosu na žene u grupi 24-dnevnog režima uzimanja tableta za kontracepciju. Ovarijalna aktivnost se vratila na stanje pre početka primene tableta za kontracepciju kod 91,8% žena iz grupe 24-dnevnog režima uzimanja, i to tokom prvog ciklusa nakon prekida primene.

Juliet je kombinovana tableta za kontracepciju koja sadrži etinilestradiol i progestagen drospirenon. Drospirenon u terapijskim dozama ima i antiandrogena i blaga antimineralokortikoidna svojstva. Nema estrogenu, glukokortikoidnu i antiglukokortikoidnu aktivnost. To drospirenonu daje farmakološki profil koji blisko oponaša prirodni hormon progesteron.

Kliničke studije ukazuju da blaga antimineralokortikoidna svojstva kombinacije drospirenon/etinilestradiol rezultiraju blagim antimineralokortikoidnim efektom.

Sprovedene su dve multicentrične, duplo slepe, randomizirane, placebo kontrolisane studije radi procene efikasnosti i bezbednosti kombinacije drospirenon/etinilestradiol kod žena sa umereno teškim oblikom acne vulgaris.

Nakon šest meseci lečenja, u poređenju sa placebom, kombinacija drospirenon/etinilestradiol je pokazala statistički značajno veće smanjenje od 15,6% (49,3% prema 33,7%) kod inflamatornih lezija, 18,5% (40,6% prema 22,1%) kod neinflamatornih lezija i 16,5% (44,6% prema 28,1%) kod ukupnog broja lezija. Pored toga, veći procenat ispitanica, 11,8% (18,6% prema 6,8%) su imale ocenu ,,čisto“ ili ,,skoro čisto“ na

,,Investigator’s Static Global Assessmentˮ (ISGA) skali.

• Drospirenon Resorpcija

Oralno primenjen drospirenon se brzo i skoro potpuno resorbuje. Maksimalne koncentracije aktivne supstance u serumu od oko 38 nanograma/mL se postižu za oko 1-2 sata nakon jednokratnog unosa tablete. Biološka raspoloživost je između 76% i 85%. Istovremen unos hrane nema nikakvog uticaja na biološku raspoloživost drospirenona.

Distribucija

Posle oralne upotrebe, koncentracije drospirenona u serumu opadaju sa terminalnim poluvremenom eliminacije od 31 sata. Drospirenon se vezuje za albumin u serumu, ali se ne vezuje za globulin koji vezuje polne hormone (SHBG) ili globulin koji vezuje kortikosteroide (CBG). Samo 3-5% ukupne koncentracije drospirenona u serumu prisutno je u obliku slobodnog steroida. Porast SHBG izazvan etinilestradiolom ne utiče na vezivanje drospirenona za proteine u serumu. Prosečni prividni volumen distribucije drospirenona je 3,70 ± 1,2 L/kg.

Biotransformacija

Drospirenon se nakon oralne primene u velikoj meri metaboliše. Glavni metaboliti u plazmi su drospirenon u obliku kiseline, koji se dobija otvaranjem laktonskog prstena, i 4,5-dihidro-drospirenon-3-sulfat, koji nastaje redukcijom i posledičnom sulfatacijom. Drospirenon je takođe podložan oksidativnom metabolizmu, koji je katalizovan enzimom CYP3A4.

In vitro, drospirenon može slabo do umereno da inhibira enzime citohroma P450 CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 i CYP3A4.

Eliminacija

Stopa metaboličkog klirensa drospirenona u serumu iznosi 1,5 ± 0,2 mL/min/kg.

Drospirenon se u neizmenjenom obliku izlučuje samo u tragovima. Metaboliti drospirenona se izlučuju fecesom i urinom u odnosu od oko 1,2 do 1,4. Poluvreme eliminacije metabolita urinom i fecesom iznosi oko 40 sati.

Stanje dinamičke ravnoteže

Tokom ciklusa uzimanja leka, maksimalne koncentracije drospirenona u serumu u stanju dinamičke ravnonoteže od oko 70 nanograma/mL se postižu nakon otprilike 8 dana terapije. Nivoi drospirenona u serumu su se akumulirali uz faktor od oko 3, kao posledica odnosa poluvremena eliminacije i intervala doziranja.

Posebne populacije

Efekat oštećene funkcije bubrega

Nivoi drospirenona u serumu u stanju dinamičke ravnoteže kod žena sa blagim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina CLcr od 50-80 mL/min) bili su slični kao kod žena sa normalnom funkcijom bubrega. Nivoi drospirenona u serumu bili su u proseku 37% viši kod žena sa umerenim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina CLcr od 30-50 mL/min) u poređenju sa nivoima kod žena sa normalnom funkcijom bubrega. Terapiju drospirenonom dobro su podnosile i žene sa blagim i umerenim oštećenjem bubrega. Terapija drospirenonom nije pokazala nikakav klinički značajan uticaj na koncentraciju kalijuma u serumu.

Efekat oštećene funkcije jetre

U kliničkoj studiji sa jednokratnom dozom leka, oralni klirens (CL/F) bio je oko 50% manji kod dobrovoljaca sa umerenim oštećenjem jetre u odnosu na oralni klirens kod žena sa normalnom funkcijom jetre. Uočeno sniženje klirensa drospirenona kod dobrovoljaca sa umerenim oštećenjem jetre, nije bilo praćeno nikakvom vidljivom razlikom u koncentraciji kalijuma u serumu. Čak i u prisustvu dijabetesa i istovremenog lečenja spironolaktonom (dva faktora koji su predisponirajući za nastanak hiperkalemije), nije se uočilo povećanje koncentracija kalijuma u serumu iznad gornje granice normalnog raspona. Stoga se može zaključiti da pacijentkinje sa blagim do umerenim oštećenjem jetre (Child-Pugh B) dobro podnose drospirenon.

Etničke grupe

Nisu primećene nikakve relevantne razlike u farmakokinetici drospirenona ili etinilestradiola između žena žute i bele rase.

• Etinilestradiol Resorpcija

Oralno primenjen etinilestradiol se vrlo brzo i potpuno resorbuje. Maksimalne koncentracije u serumu od oko 33 pg/mL se postižu u roku od 1-2 sata po uzimanju jedne tablete. Apsolutna bioraspoloživost kao rezultat presistemske konjugacije i metabolizma prvog prolaza iznosi oko 60 %. Uzimanje sa hranom je smanjilo biološku raspoloživost etinilestradiola kod oko 25% ispitanica, dok kod ostalih nisu primećene razlike.

Distribucija

Nivoi etinilestradiola u serumu opadaju u dve faze; krajnju fazu raspoloživosti karakteriše poluvreme eliminacije od oko 24 sata.

Etinilestradiol se u velikoj meri vezuje za albumin u serumu (oko 98.5%), iako nespecifično, i dovodi do porasta koncentracija SHBG i globulina koji vezuje kortikoide (CBG) u serumu. Određen je prividni volumen distribucije od oko 5 L/kg.

Biotransformacija

Etinilestradiol podleže obimnom metabolizmu u crevima i u jetri prvim prolazom. Etinilestradiol se primarno metaboliše aromatskom hidroksilacijom, ali nastaju razni hidroksiliranih i metiliranih metaboliti, prisutni kao slobodni metaboliti i kao konjugati glukuronida i sulfata. Stopa metaboličkog klirensa etinilestradiola je oko 5 mL/min/kg.

In vitro, etinilestradiol je reverzibilni inhibitor enzima CYP2C19, CYP1A1 i CYP1A2, kao i inhibitor mehanizma enzima CYP3A4/5, CYP2C8 i CYP2J2.

Eliminacija

Etinilestradiol se ne izlučuje u neizmenjenom obliku u značajnoj meri. Metaboliti etinilestradiola se izlučuju putem mokraće i žuči u odnosu 4:6. Poluvreme izlučivanja metabolita iznosi oko 1 dan.

Stanje dinamičke ravnoteže

Stanje dinamičke ravnoteže se postiže tokom druge polovine terapijskog ciklusa a nivoi etinilestradiola u serumu se nakupljaju uz faktor od oko 2,0 do 2,3.

Efekti drospirenona i etinilestradiola kod laboratorijskih životinja su bili ograničeni na one koji su povezani sa njihovom prepoznatom farmakološkom aktivnošću. Naročito, studije reproduktivne toksičnosti na životinjama su pokazale embriotoksične i fetotoksične efekte specifične za vrstu. Pri izloženosti koja je bila veća od izloženosti žena koje koriste drospirenon/etinilestradiol, efekti na polnu diferencijaciju su uočeni kod fetusa pacova, ali ne i kod majmuna. U studijama procene rizika po životnu sredinu, pokazano je da etinilestradiol i drospirenon, potencijalno mogu da prestavljaju rizik po vodenu sredinu (videti odeljak 6.6).

Tablete sa aktivnim supstancama (ružičaste boje) sadrže: Jezgro tablete

Laktoza, monohidrat;

Skrob, kukuruzni, preželatinizovani; Povidon K-30 (E1201); Kroskarmeloza-natrijum;

Polisorbat 80 (E433); Magnezijum-stearat (E470b).

Film tablete:

Opadry II 85F34610 Pink Polivinilalkohol

Titan-dioksid (E171) Makrogol 3350

Talk (E553b)

Gvožđe(III)-oksid, žuti (E172), Gvožđe(III)-oksid, crveni (E172), Gvožđe(III)-oksid, crni (E172),

Tablete bez aktivnih supstanci (bele boje) sadrže:

Laktoza, anhidrovana; Povidon K-30 (E1201); Magezijum-stearat (E470b); Film tablete:

Opadry II White:

Polivinil alkohol;

Titan-dioksid (E171);

Makrogol 3350;

Talk (E553b).

Nije primenjivo.

3 godine.

Čuvati na temperaturi do 30°C.

Unutrašnje pakovanje PVC/PVDC-Al blister koji sadrži 28 film tableta (24 ružičaste film tablete koje sadrže aktivne supstance i 4 placebo film tablete).

U složivoj kartonskoj kutiji nalazi se 1 blister (1 x 28 film tableta), Uputstvo za lek i nalepnice sa danima u nedelji.

Ovaj lek može da predstavlja rizik po okolinu (videti odeljak 5.3).

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima

• Juliet je tableta za kontracepciju i koristi se za sprečavanje trudnoće.
• Svaka od 24 ružičastih tableta sadrži malu količinu dva različita ženska polna hormona koji se zovu drospirenon i etinilestradiol.
• Četiri bele tablete ne sadrže aktivne supstance i zovu se placebo tablete.
• Tablete za kontracepciju koje sadrže dva hormona se nazivaju ,,kombinovane tablete za kontracepciju” (KOK).

Kada ne smete uzimati Juliet

Ne smete uzimati lek Juliet ukoliko imate neko od stanja navedenih u nastavku. Ako imate neko od navedenih stanja, morate o tome obavestiti svog lekara. Lekar će porazgovarati sa Vama o drugim, za Vas pogodnijim metodama kontracepcije.

Nemojte uzimati Juliet:

• ukoliko imate (ili ste ikada imali) krvni ugrušak u krvnom sudu nogu (duboka venska tromboza, DVT), pluća (plućna embolija, PE) ili drugih organa.
• ukoliko znate da imate poremećaj koji utiče na zgrušavanje krvi – na primer, nedostatak proteina C, nedostatak proteina S, nedostatak antitrombina III, faktor V Leiden ili antifosfolipidna antitela.
• ukoliko treba da budete operisani ili ukoliko duže ležeći mirujete (videti odeljak „Krvni ugrušci“)
• ako ste ikada imali srčani ili moždani udar
• ako imate (ili ste ikada imali) anginu pektoris (stanje koje izaziva jak bol u grudima i može biti prvi znak srčanog udara) ili tranziotorni ishemijski atak (TIA- prolazni simptomi moždanog udara)
• ako imate neku od sledećih bolesti koja može da poveća rizik od stvaranja ugruška u arterijama:
• težak dijabetes sa oštećenjem krvnih sudova
• veoma visok krvni pritisak
• veoma visoke vrednosti masnoća u krvi (holesterola ili triglicerida)
• stanje koje se zove hiperhomocisteinemija
• ako imate (ili ste ikada imali) vrstu migrene koja se naziva „migrena sa aurom“
• ako imate (ili ste ikada imali) oboljenje jetre, a funkcija jetre se još uvek nije normalizovala
• ako Vam bubrezi ne rade dobro (bubrežna slabost)
• ako imate (ili ste ikada imali) tumor jetre
• ako imate (ili ste ikada imali) karcinom dojke ili karcinom polnih organa ili ako postoji sumnja na te bolesti
• ako imate vaginalno krvarenje neutvrđenog uzroka
• ako ste alergični (preosetljivi) na etinilestradiol ili drospirenon, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6). Ovo može dovesti do svraba, osipa ili oticanja.

Nemojte koristiti lek Juliet ukoliko imate hepatitis C i uzimate lekove koji sadrže ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dasabuvir (pogledajte takođe odeljak „Drugi lekovi i Juliet“).

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete Yaz.

Obavestite Vašeg lekara ukoliko se neko od navedenih stanja odnosi na Vas.

U nekim situacijama za vreme uzimanja leka Juliet ili nekih drugih kombinovanih tableta za kontracepciju, morate biti posebno oprezni i obavezno odlazite redovno na lekarske preglede. Ako se neko od stanja pojavi prvi put ili se ono pogorša u toku primene leka Juliet, o tome takođe treba obavestiti svog lekara.

• ako neko od bliskih rođaka ima ili je ikada imao rak dojke
• ako imate oboljenje jetre ili žučne kese
• ako imate šećernu bolest (dijabetes)
• ako bolujete od depresije
• ako imate Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis (hronična zapaljenska bolest creva)
• ako imate sistemski lupus eritematozus (SLE – bolest koja zahvata prirodni odbrambeni sistem Vašeg organizma)
• ako imate hemolitičko-uremijski sindrom (HUS – poremećaj zgrušavanja krvi koji dovodi do bubrežne slabosti)
• ako imate anemiju srpastih ćelija (nasledna bolest crvenih krvnih zrnaca)
• ako imate povišene vrednosti masnoća u krvi (hipertrigliceridemija) ili ih je neko imao u Vašoj porodici. Hipertrigliceridemija je povezana sa povećanim rizikom od razvoja pankreatitisa (zapaljenja pankreasa)
• ako treba da idete na operaciju ili ukoliko duže vreme niste u mogućnosti da se krećete (videti u odeljku 2 „Krvni ugrušci“)
• ako ste se nedavno porodili pod povećanim ste rizikom od stvaranja krvnih ugrušaka. Potrebno je da pitate svog lekara kada najranije posle porođaja možete početi sa uzimanjem leka Juliet.
• ako imate zapaljenje površinskih vena (superficijalni tromboflebitis)
• ako imate varikozne vene
• ako imate epilepsiju (videti „Drugi lekovi i Juliet“).
• ako imate oboljenje koje se prvi put pojavilo tokom trudnoće ili ranijeg korišćenja polnih hormona, npr. gubitak sluha, oboljenje krvi koje se zove porfirija, osip kože sa mehurićima tokom trudnoće (gestacijski herpes), oboljenje nervnog sistema koje se karakteriše naglim pokretima tela (Sidenhamova horeja).
• ako imate ili ste ikada imali zlatnosmeđe pigmentirane mrlje (hloazma), takozvane ,,trudničke pege”, naročito na licu. U tom slučaju izbegavajte neposredno izlaganje suncu ili ultravioletnom zračenju
• ako imate nasledni angioedem, proizvodi koji sadrže estrogene mogu da izazovu ili da pogoršaju simptome angioedema. Odmah posetite svog lekara ako osetite simptome angioedema, kao npr. oticanje lica, jezika i/ili grla i/ili otežano gutanje ili koprivnjača, zajedno sa otežanim disanjem.

Pre nego što počnete da koristite lek Juliet, razgovarajte sa svojim lekarom.

Krvni ugrušci

Upotreba kombinovanog hormonskog kontraceptiva kao što je Juliet povećava rizik od stvaranja krvnog ugruška u odnosu na to kada se kombinovani hormonski kontraceptiv ne uzima. U retkim slučajevima krvni ugrušak može da začepi krvni sud i prouzrokuje ozbiljne probleme.

Krvni ugrušci mogu nastati:

• u venama (što se naziva „venska tromboza“, „venska tromboembolija“ ili VTE)
• u arterijama (što se naziva „arterijska tromboza“, „arterijska tromboembolija“ ili ATE).

Oporavak od posledica stvaranja krvnih ugrušaka nije uvek potpun. Retko mogu da ostanu ozbiljne trajne posledice ili, veoma retko, stvaranje krvnih ugrušaka može se završiti smrtnim ishodom.

Važno je zapamtiti da je ukupan rizik od stvaranja krvnog ugruška sa štetnim posledicama usled primene leka Juliet mali.

KAKO DA PREPOZNATE DA IMATE KRVNI UGRUŠAK

Potražite hitnu medicinsku pomoć ako primetite neki od znakova ili simptoma nevedenih u nastavku.

KRVNI UGRUŠCI U VENI

Šta može da se dogodi ako krvni ugrušak nastane u veni?

• Upotreba kombinovanih hormonskih kontraceptiva povezana je sa povećanim rizikom od stvaranja krvnih ugrušaka u veni (venska tomboza). Međutim, ova neželjena dejstva su retka. Najčešće se javljaju tokom prve godine korišćenja kombinovanih hormonskih kontraceptiva.
• Ako se krvni ugrušak stvori u veni noge ili stopala, može uzrokovati duboku vensku trombozu (DVT).
• Ako se krvni ugrušak premesti iz noge i zaustavi se u plućima, može uzrokovati plućnu emboliju.
• Veoma retko, krvni ugrušak može da se stvori u veni nekog drugog organa, kao što je oko ((tromboza vene mrežnjače (retinalne vene) oka)).

Kada je rizik od stvaranja krvnog ugruška u veni najveći?

Rizik od stvaranja krvnog ugruška u veni je najveći u toku prve godine primene kombinovanog hormonskog kontraceptiva kada se uzima po prvi put u životu. Rizik može takođe biti povećan ako ponovo počnete da koristite kombinovani hormonski kontraceptiv (isti ili neki drugi) posle pauze duže od 4 ili više nedelja.

Posle prve godine, taj rizik se smanjuje, ali je uvek nešto veći u odnosu na to kada ne biste koristili kombinovani hormonski kontraceptiv.

Kada prestanete da uzimate lek Juliet, Vaš rizik od stvaranja krvnih ugrušaka se vraća na normalnu vrednost unutar nekoliko nedelja.

Koliki je rizik od stvaranja krvnog ugruška?

Taj rizik zavisi od Vašeg prirodnog rizika za nastanak VTE i od vrste kombinovanog hormonskog kontraceptiva koji koristite.

Ukupan rizik od stvaranja krvnog ugruška u nozi ili plućima (DVT ili PE) u toku primene leka Juliet je mali.

• Od 10000 žena koje ne koriste nikakav kombinovani hormonski kontraceptiv i nisu trudne, kod oko 2 će nastati krvni ugrušak u godini dana.
• Od 10000 žena koje koriste kombinovani hormonski kontraceptiv koji sadrži levonorgestrel, noretisteron ili norgestimat, kod oko 5-7 žena će nastati krvni ugrušak u godini dana.
• Od 10000 žena koje koriste kombinovani hormonski kontraceptiv koji sadrži drospirenon, kao što je Juliet, kod oko 9-12 žena će nastati krvni ugrušak u godini dana.
• Rizik od stvaranja krvnih ugrušaka će se razlikovati u zavisnosti od Vaše lične medicinske istorije (anamneze) (videti u nastavku teksta „Faktori koji Vam povećavaju rizik od stvaranja krvnog ugruška u veni“).

	Rizik od stvaranja krvnog ugruška u toku jedne godine
Žene koje ne koriste kombinovani hormonski	Oko 2 na 10000 žena
Žene koje koriste kombinovani hormonski kontraceptiv koji sadrži levonorgestrel, noretisteron	Oko 5-7 na 10000 žena
Žene koje koriste Juliet	Oko 9-12 na 10000 žena

Faktori koji Vam povećavaju rizik od stvaranja krvnog ugruška u veni

Rizik od stvaranja krvnog ugruška prilikom primene leka Juliet je mali, ali postoje određena stanja koja taj rizik mogu da povećaju. Rizik je veći:

• ako ste preterano gojazni (indeks telesne mase ili BMI veći od 30kg/m2)
• ako je neko od članova Vaše uže familije imao krvni ugrušak u nozi, plućima ili drugom organu u mlađem životnom dobu (npr. mlađi od 50. godina). U tom slučaju moguće je da imate nasledni poremećaj zgrušavanja krvi
• ako je potrebno da idete na operaciju ili ste dugo mirovali zbog povrede ili bolesti, ili ako Vam je noga u gipsu. Možda ćete morati da prestanete sa primenom leka Juliet nekoliko nedelja pre operacije ili dok ste manje pokretni. Ako je potrebno da prestanete sa primenom leka Juliet, pitajte Vašeg lekara kada ponovo možete početi da ga uzimate
• sa godinama (naročito posle približno 35. godine)
• ako ste se porodili pre manje od nekoliko nedelja.

Što je veći broj navedenih stanja, to je rizik od stvaranja krvnog ugruška veći.

Putovanje avionom (duže od 4 sata) može Vam privremeno povećati rizik od stvaranja krvnog ugruška, naročito ako imate neke druge od navedenih faktora rizika.

Važno je da obavestite lekara ako se neko od navedenih stanja odnosi na Vas, čak i ako niste sigurni. Vaš lekar će možda odlučiti da je potrebno prekinuti sa korišćenjem leka Juliet.

Obavestite Vašeg lekara ako se neko od prethodno navedenih stanja promeni u toku primene leka Juliet, na primer ako se kod nekog od članova Vaše bliske familije pojavi tromboza iz nepoznatog razloga ili ako se dosta ugojite.

KRVNI UGRUŠCI U ARTERIJI

Šta može da se dogodi ako krvni ugrušak nastane u arteriji?

Kao i krvni ugrušak u veni, krvni ugrušak u arteriji može da izazove ozbiljne probleme. Na primer, može uzrokovati srčani ili moždani udar.

Faktori koji Vam povećavaju rizik od stvaranja krvnog ugruška u arteriji

Važno je zapamtiti da je rizik od srčanog ili moždanog udara zbog primene leka Juliet veoma mali, ali može da se poveća:

• sa povećanjem godina života (posle približno 35. godine života);
• ako pušite. Kada uzimate kombinovani hormonski kontraceptiv kao što je Juliet, savetuje se da prestanete da pušite. Ako ne možete da prestanete da pušite i ako ste stariji od 35 godina, lekar Vas može posavetovati da koristite neku drugu vrstu kontracepcije;
• ako imate prekomernu telesnu težinu;
• ako imate visok krvni pritisak;
• ako je član Vaše bliže familije imao srčani ili moždani udar u relativno mladim godinama (mlađi od približno 50 godina). U tom slučaju i Vi možete imati povećan rizik od srčanog ili moždanog udara;
• ako Vi ili neko od Vaše bliske familije ima visoke vrednosti masnoća u krvi (holesterol ili trigliceride);
• ako imate migrene, naročito migrene sa aurom;
• ako imate problema sa srcem (poremećaj zalistaka, poremećaj srčanog ritma koji se zove atrijalna fibrilacija);
• ako imate šećernu bolest.

Ako imate više od jednog navedenog stanja ili ako je neko od tih stanja posebno teško, rizik od stvaranja krvnog ugruška može biti još veći.

Obavestite svog lekara ako Vam se neko od gore navedenih stanja promeni u toku uzimanja leka Juliet, na primer, ako počnete da pušite, ako član Vaše bliske familije dobije trombozu iz nepoznatog razloga ili ako se jako ugojite.

Juliet i rak

Rak dojke je uočen nešto malo češće kod žena koje koriste kombinovane tablete za kontracepciju, ali nije poznato da li je prouzrokovan ovim tabletama. Razlog tome može biti, na primer, da se kod žena koje koriste kombinovane tablete za kontracepciju tumor otkrije češće zato češće idu na lekarske preglede. Učestalost tumora dojke postepeno se smanjuje nakon prestanka uzimanja kombinovane hormonske kontracepcije. Važno je da redovno pregledate dojke. Ako prilikom samopregleda napipate bilo kakav čvorić, morate odmah da se javite lekaru.

U retkim slučajevima, kod korisnica tableta za kontracepciju prijavljeni su benigni tumori jetre, a u još ređim slučajevima maligni tumori jetre. Obratite se lekaru ako imate neuobičajeno jak bol u trbuhu.

Krvarenje između ciklusa

Tokom prvih nekoliko meseci uzimanja tableta Juliet, možete neočekivano da dobijete krvarenje (krvarenje izvan perioda uzimanja placebo tableta). Ako se to krvarenje javlja u više od nekoliko meseci zaredom ili ako počne nakon nekoliko meseci, Vaše lekar će morati da ispita uzrok.

Šta morate da uradite ako tokom uzimanja placebo tableta ne nastupi krvarenje

Ako ste sve ružičaste tablete koje sadrže aktivne supstance uzimali kako treba, niste povraćali niti imali jak proliv i niste uzimali bilo koje druge lekove, sasvim je mala verovatnoća da ste trudni.

Ako očekivano krvarenje izostane dva puta za redom, postoji mogućnost da ste trudni. Odmah se javite svom lekaru. Ne počinjite sa uzimanjem tableta iz sledećeg pakovanja dok ne budete sigurni da niste trudni.

Drugi lekovi i Juliet

Neki lekovi

• mogu uticati na nivoe leka Juliet u krvi
• mogu smanjiti njegovu efikasnost u sprečavanju trudnoće
• mogu da izazovu neočekivano krvarenje.

To uključuje lekove koji se koriste za lečenje:

• epilepsije (npr. primidon, fenitoin, barbiturati, karbamazepin, okskarbazepin)
• tuberkuloze (npr. rifampicin)
• infekcije HIV-om i virusom hepatitisa C (tzv. inhibitori proteaze i nenukleozidne reverzne transkriptaze kao što su ritonavir, nevirapin, efavirenc)
• gljivičnih infekcija (npr. grizeofulvin, ketokonazol)
• artritisa, artroze (etorikoksib)
• visokog krvnog pritiska u krvnim sudovima pluća (bosentan)
• biljne lekove koji sadrže kantarion

Juliet može da utiče na efekat drugih lekova, npr.

• lekova koji sadrže ciklosporin
• antiepileptika lamotrigina (to može da dovede do povećane učestalosti napada)
• teofilina (primenjuje se kod problema sa disanjem)
• tizanidina (primenjuje se za lečenje bolova u mišićima i/ili grčeva u mišićima)

Nemojte koristiti lek Juliet ukoliko imate hepatitis C i uzimate lekove koji sadrže ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dasabuvir, zato što istovremena primena može dovesti do povišenih vrednosti parametara funkcije jetre (povišene vrednosti ALT enzima jetre). Vaš lekar će Vam propisati drugu vrstu kontraceptiva pre početka lečenja ovim lekovima. Lek Juliet možete ponovo početi da koristite približno nakon 2 nedelje od završetka terapije. Pogledajte odeljak „Nemojte uzimati lek Juliet“.

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Uzimanje leka Juliet sa hranom i pićem

Juliet se može uzeti sa ili bez hrane, sa malo vode, ako je potrebno.

Laboratorijska ispitivanja

Ako treba da uradite analizu krvi, recite svom lekaru ili osoblju laboratorije da uzimate tablete za kontracepciju, jer one mogu da utiču na rezultate nekih ispitivanja.

Trudnoća

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek

Ako ste trudni, ne smete uzimati lek Juliet.

Ako zatrudnite dok uzimate lek Juliet, odmah morate da prestanete sa njegovim uzimanjem i obratite se svom lekaru. Ako želite da zatrudnite, možete u bilo kom trenutku da prestanete da uzimate lek Juliet (videti takođe ,,Ako prestanete da uzimate lek Juliet”).

Potražite savet lekara ili farmaceuta pre uzimanja bilo kog leka.

Dojenje

Generalno lek Juliet se ne preporučuje u periodu dojenja.

Ako želite da uzimate tablete za kontracepciju dok dojite, obratite se svom lekaru. Pitajte svog lekara ili farmaceuta za savet pre uzimanja bilo kog leka Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Nema informacija o tome da lek Juliet utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Lek Juliet sadrži laktozu

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre nego što počnete da uzimate Juliet.

Svaki blister sadrži 24 ružičaste tablete koje sadrže aktivne supstance i 4 bele tablete koje ne sadrže aktivne supstance (placebo tablete).

Tablete Juliet su prisutne u dve različite boje i raspoređene su po redu uzimanja. Blister sadrži 28 tableta.

Uzimajte jednu tabletu leka Juliet svaki dan, ako je potrebno, sa malom količinom vode. Tablete možete i ne morate uzimati uz obrok, ali ih treba uzimati svakoga dana u otprilike isto vreme.

Nemojte da pomešate tablete: uzimajte ružičaste tablete tokom prva 24 dana, a zatim bele tablete poslednja 4 dana. Nakon toga odmah nastavite sa novim blisterom (prvo 24 ružičaste tablete, a zatim 4 bele tablete). Dakle, nema pauze između dva pakovanja.

Zbog različitog sastava tableta, potrebno je da počnete od prve tablete u gornjem levom uglu blistera i onda svaki dan da uzimate jednu tabletu. Da biste uzimali tablete pravilnim redosledom, pratite smer strelica na blisteru sa tabletama.

Priprema blistera

Da biste lakše proverili da li ste određenog dana uzeli tabletu, uz svaki blister leka Juliet priloženo je 7 samolepljivih nalepnica koje pokazuju dane u nedelji. Odaberite nalepnicu koja počinje sa danom kada ste počeli da uzimate tablete. Na primer, ako počinjete uzimati tabletu u sredu, koristite nalepnicu koja počinje sa sredom (,,SRE”).

Nalepite nalepnicu sa danima u nedelji uz gornju ivicu blistera Juliet, tamo gde piše ,,Ovde zalepiti nalepnicu sa danima”, tako da se prvi dan nalazi iznad tablete označene sa ,,1”.

Sada se iznad svake tablete nalazi naziv dana, tako da možete da proverite da li ste tog dana uzeli tabletu. Strelice pokazuju redosled kojim treba da uzimate tablete.

Tokom 4 dana kada uzimate bele tablete koje ne sadrže aktivne supstance (,,placebo dani“), treba da počne krvarenje (tzv. krvarenje usled prekida). Ono obično počinje 2. ili 3. dana nakon što ste uzeli poslednju ružičastu tabletu Juliet. Čim uzmete poslednju belu tabletu, treba da počnete sa sledećim pakovanjem leka Juliet, bez obzira na to da li je krvarenje prestalo ili ne. To znači da treba da započnete sa uzimanjem tableta iz sledećeg blistera istog dana u nedelji, a da krvarenje usled prekida treba da se javi istog dana svakog meseca.

Ako koristite lek Juliet na opisani način, zaštićeni ste od trudnoće i tokom 4 dana uzimanja placebo tableta.

Kada možete da počnete sa prvim pakovanjem?

• Ako prethodnog meseca niste koristili kontracetivno sredstvo sa hormonima

Počnite da uzimate lek Juliet prvog dana ciklusa (odnosno, prvog dana menstruacije). Ako počnete sa uzimanjem leka Juliet prvog dana menstruacije, odmah ste zaštićeni od trudnoće. Možete početi sa uzimanjem tableta i 2-5 dana ciklusa, ali tada morate da koristite dodatne mere zaštite (npr. kondom) tokom prvih 7 dana.

• Prelaz sa druge kombinovane tablete za kontracepciju ili sa kombinovanog kontraceptivnog vaginalnog prstena ili flastera

Poželjno je da počnete da uzimate lek Juliet na dan nakon poslednje aktivne tablete (poslednje tablete koja sadrži aktivne supstance) kontraceptivnih tableta koje ste do tada koristili, ali najkasnije na dan nakon završetka „dana bez tablete” koji se odnose na Vaše prethodne tablete za kontracepciju (ili nakon poslednje tablete koja ne sadrži aktivne supstance vaših prethodnih tableta). Kada prelazite sa kombinovanog kontraceptivnog vaginalnog prstena ili flastera, pridržavajte se saveta Vašeg lekara.

• Prelaz sa metode kontracepcije koja sadrži samo progestagen (tableta koja sadrži samo progestagen, injekcije progestagena, implant ili intrauterini sistem koji otpušta progestagen)

Progestagenske kontraceptivne tablete možete zameniti tabletama Juliet bilo koji dan (implant ili IUS na dan njihovog uklanjanja, injekcije na dan kada biste trebali dobiti sledeću injekciju), ali u svim ovim slučajevima morate da koristite dodatne mere zaštite od trudnoće (npr. kondom) tokom prvih 7 dana korišćenja tableta.

• Posle pobačaja

Pridržavajte se saveta lekara.

• Posle porođaja

Možete da započnete sa uzimanjem leka Juliet između 21. i 28. dana nakon porođaja. Ako počnete da uzimete lek Juliet nakon 28. dana, morate koristiti tzv. mehaničku kontracepciju (npr. kondom) tokom prvih 7 dana korišćenja leka Juliet.

U slučaju da ste nakon porođaja imali polni odnos pre nego što ste (ponovno) počeli da uzimate Juliet, morate prvo proveriti da niste trudni ili morate da sačekate do sledećeg menstrualnog krvarenja.

• Ukoliko dojite i želite (ponovo) da počnete da koristite Juliet nakon porođaja

Pročitajte deo ,,Dojenje”.

Ako niste sigurni kada da započnete sa uzimanjem tableta, pitajte za savet svog lekara.

Ako ste uzeli više leka Juliet nego što treba

Nema izveštaja o ozbiljnim štetnim efektima uzimanja prevelikog broja tableta Juliet.

Ako uzmete nekoliko tableta odjednom, možete da osetite mučninu, možete da povraćanje ili imate vaginalno krvarenje. Čak i kod devojčica koje još uvek nemaju menstruaciju, ali su slučajno uzele lek Juliet može da dođe do pojave vaginalnog krvarenja.

Ako ste uzeli previše tableta Juliet ili otkrijete da je dete progutalo tablete, potražite savet lekara ili farmaceuta.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Juliet

Poslednje 4 tablete u četvrtom redu blistera su tablete koje ne sadrže aktivne supstance (placebo tablete). Ako zaboravite da uzmete bilo koju od tih tableta, to neće uticati na pouzdanost leka Juliet. Bacite placebo tablete koje ste zaboravili da popijete.

Ukoliko propustite da uzmete ružičastu tabletu koja sadrži aktivne supstance (tablete 1-24 u blisteru), morate da uradite sledeće:

• Ako kasnite manje od 24 sata sa uzimanjem tablete, zaštita od trudnoće nije smanjena. Uzmite tabletu čim se setite a zatim uzmite sledeću tabletu u uobičajeno vreme.
• Ako kasnite sa uzimanjem tablete više od 24 sata, zaštita od trudnoće može da bude smanjena. Što je veći broj tableta koje ste zaboravili da uzmete, veći je rizik da zatrudnite.

Rizik od nepotpune zaštite od trudnoće je najveći ako zaboravite da uzmete ružičastu tabletu na početku ili na kraju blistera. U tom slučaju, pridržavajte se sledećih pravila (videti takođe dijagram):

• Ako ste zaboravili da uzmete više od jedne tablete iz ovog pakovanja

Obratite se svom lekaru.

• Ako ste zaboravili da uzmete jednu tabletu između 1. i 7. dana (prvi red tableta)

Uzmite tabletu koju ste zaboravili čim se setite, čak i ako to znači da treba da uzmete dve tablete u isto vreme. Nastavite da uzimate tablete u uobičajeno vreme i koristite dodatnu zaštitu od trudnoće tokom narednih 7 dana, npr. kondom. Ako ste imali polni odnos tokom nedelje pre nego što ste zaboravili da uzmete tabletu, morate da znate da postoji rizik od trudnoće. U tom slučaju, obratite se svom lekaru.

• Jedna zaboravljena tableta između 8. i 14. dana (drugi red tableta)

Uzmite tabletu koju ste zaboravili čim se setite, čak i ako to znači da treba da uzmete dve tablete u isto vreme. Zatim nastavite da uzimate tablete u uobičajeno vreme. Zaštita od trudnoće nije smanjena, pa ne morate da preduzimate dodatne mere zaštite od trudnoće.

• Jedna zaboravljena tableta između 15. i 24. dana (treći ili četvrti red tableta)

Možete se odlučiti za jednu od dve mogućnosti:

• Uzmite zaboravljenu tabletu čim se setite, čak i ako to znači da treba da uzmete dve tablete u isto vreme. Zatim nastavite da uzimate tablete u uobičajeno vreme. Umesto da popijete bele placebo tablete, bacite ih i započnite sa sledećim pakovanjem (dan početka uzimanja će biti različit).

Najverovatnije ćete dobiti menstruaciju na kraju drugog pakovanja – tokom uzimanja belih placebo tableta, iako za vreme uzimanja tableta iz drugog blistera možete dobiti i tačkasto (lagano) krvarenje ili krvarenje nalik menstrualnom.

• Takođe možete da prestanete sa uzimanjem ružičastih tableta koje sadrže aktivne supstance i odmah da počnete sa uzimanjem 4 bele placebo tablete (pre nego što uzmete placebo tabletu, zabeležite koji ste dan zaboravili da uzmete ružičastu tabletu). Ako želite da počnete da uzimate tablete iz novog blistera na dan na koji ste uvek uzimali, uzimajte placebo tablete kraće od 4 dana.

Ako se budete pridržavali jedne od ove dve preporuke, ostaćete zaštićeni od trudnoće.

• Ako ste zaboravili da uzmete neku od tableta iz pakovanja, a ne javi se krvarenje tokom perioda kada uzimate placebo tablete, to može da znači da ste trudni. Morate da se obratite lekaru pre nego što počnete sa novim pakovanjem.

Šta da radite ako povraćate ili imate jak proliv

Ako povraćate u roku od 3 do 4 sata nakon uzimanju ružičaste tablete sa aktivnim supstancama ili imate jak proliv, postoji rizik da se aktivne supstance iz tablete za kontracepciju neće u potpunosti resorbovati u Vašem organizmu. Situacija je gotovo ista kao da ste zaboravili da popijete tabletu. Nakon povraćanja ili proliva, morate da uzmete sledeću ružičastu tabletu iz rezervnog blistera što pre. Uzmite je po mogućnosti u roku od 24 sata nakon što biste normalno uzeli tabletu. Ako to nije moguće ili je prošlo više od 24 sata, treba da se pridržavate saveta datih u delu ,,Ako ste zaboravili da uzimate lek Juliet”.

Odlaganje menstruacije: šta treba da znate

Mada se odlaganje menstruacije ne preporučuje, to je moguće učiniti tako što nećete uzeti bele placebo tablete iz 4. reda, nego ćete odmah nastaviti sa tabletama iz novog blistera Juliet i dovršiti ga do kraja. Možete dobiti tačkasto (mrljasto) ili menstruaciji slično krvarenje tokom tableta iz tog drugog blistera. Završite drugo pakovanje uzimanjem 4 bele tablete iz četvrtog reda. Tada nastavite sa uzimanjem tableta iz sledećeg blistera.

Pre nego što odlučite da odložite menstruaciju, treba da pitate lekara za savet.

Pomeranje prvog dana menstruacije: šta treba da znate

Ako uzimate tablete prema uputstvu, onda će Vaša menstruacija početi tokom perioda uzimanja placebo tableta. Ukoliko morate da pomerite dan početka krvarenja, skratite trajanje perioda uzimanja placeba – kada uzimate bele placebo tablete – (ali ga nikada ne produžavajte – 4 dana je najduži period!). Na primer, ako period placeba počinje u petak, a vi ga želite pomeriti na utorak (3 dana ranije), morate započeti sa novim blisterom 3 dana ranije nego obično. Može se dogoditi da nećete imati nikakvo krvarenje tokom tog perioda. Nakon toga možete da dobijete tačkasto krvarenje ili krvarenje nalik menstrualnom.

Ako niste sigurni šta da radite, konsultujte se sa svojim lekarom.

Ako prestanete da uzimate lek Juliet

Možete prestati da uzimate lek Juliet kad god želite. Ako ne želite da ostanete u drugom stanju, pitajte svog lekara o drugim pouzdanim metodama zaštite od trudnoće. Ako želite da ostanete u drugom stanju, prestanite da uzimate lek Juliet i sačekajte menstruaciju pre nego što pokušate da ostanete u drugom stanju. Tada ćete puno lakše moći da izračunate očekivani datum porođaja.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi sa uzimanjem ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih žena koje uzimaju ovaj lek.

Molimo Vas da se obratite svom lekaru ako se kod Vas javi neko neželjeno dejstvo, naročito ako je ozbiljno i uporno traje ili je došlo do promene Vašeg zdravstvenog stanja za koje mislite da bi moglo da bude posledica primene leka Juliet.

Povećan rizik od stvaranja krvnih ugrušaka u venama (venska tromboembolija (VTE)) ili krvnih ugrušaka u arterijama (arterijska tromboembolija (ATE)) prisutan je kod svih žena koje koriste kombinovane hormonske kontraceptive. Za dodatne informacije o različitim rizicima povezanima sa korišćenjem kombinovanih hormonskih kontraceptiva, molimo Vas pročitajte odeljak 2 ,,Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Juliet”.

U daljem tekstu su navedena neželjena dejstva koja su povezana sa primenom leka Juliet:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 žena koje uzimaju lek):

• promene raspoloženja
• glavobolja
• mučnina
• bol u dojkama, menstrualni problemi, kao što su neuredni menstrualni ciklusi, izostanak menstruacije

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 žena koje uzimaju lek):

• depresija, nervoza, pospanost
• vrtoglavica, osećaj trnjenja i bockanja
• migrena, proširene vene, povišen krvni pritisak
• bolovi u želucu, povraćanje, loše varenje, gasovi u crevima, zapaljenje želuca, proliv
• akne, svrab, osip
• bol, npr. bol u leđima, bolovi u eksteremitetima, grčevi u mišićima
• vaginalna gljivična infekcija, bol u karlici, uvećanje dojki, benigne grudvice u dojkama, krvarenje iz materice/vagine (koje obično prestaje tokom produženog lečenja), genitalni iscedak, valunzi, zapaljenje vagine (vaginitis), menstrualni problemi, bolne menstruacije, slabije menstruacije, veoma obilne menstruacije, suva vagina, izmenjen bris cerviksa, smanjena seksualna želja
• gubitak energije, pojačano znojenje, zadržavanje tečnosti
• povećanje telesne mase

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 žena koje uzimaju lek):

• kandida (gljivična infekcija)
• anemija, povećanje broja krvnih pločica u krvi (trombocita)
• alergijske reakcije
• hormonski (endokrini) poremećaj
• pojačan apetit, gubitak apetita, abnormalno visoka koncentracija kalijuma u krvi, abnormalno niska koncentracija natrijuma u krvi
• nemogućnost postizanja orgazma, nesanica
• vrtoglavica, tremor
• poremećaji oka, npr. zapaljenje kapaka, suvoća očiju
• abnormalno brzi otkucaji srca
• zapaljenje vene, krvarenje iz nosa, nesvestica
• uvećanje abdomena, crevni poremećaj, osećaj nadutosti, želudačna hernija, gljivična infekcija usta, zatvor, suvoća usta
• bol u žučnim putevima ili žučnoj kesi, zapaljenje žučne kese
• žuto-smeđe fleke na koži, ekcem, gubitak kose, zapaljenje kože slično aknama, suva koža, upalne kvržice u koži, preteran rast dlaka, kožni poremećaji, strije, zapaljenje kože, zapaljenja kože osetljiva na svetlost, kožni čvorići
• otežan ili bolan seksualni odnos, zapaljenje vagine (vulvovaginitis), krvarenje posle polnog odnosa, krvarenje usled prekida uzimanja tableta, ciste u dojkama, povećanje broja ćelija dojki (hiperplazija), maligni čvorići u dojci, abnormalan rast sluzokože vrata materice, smanjenje ili stanjenje sluzokože materice, ciste na jajnicima, uvećanje materice
• osećaj opšteg lošeg stanja organizma
• gubitak telesne mase
• krvni ugrušci u venama ili arterijama koji mogu dovesti do oštećenja, na primer:
• u nozi ili stopalu (tj. duboka venska tromboza)
• u plućima (tj. plućna embolija)
• srčani udar
• moždani udar (šlog)
• mali moždani udar ili prolazni simptomi slični simptomima moždanog udara, poznato kao tranzitorni ishemijski atak (TIA)
• krvni ugrušci u jetri, želucu/crevima, bubrezima ili oku.

Mogućnost da kod Vas dođe do stvaranja krvnog ugruška može biti veća ako imate neka druga zdravstvena stanja koja povećavaju taj rizik (pogledajte odeljak 2 za dodatne informacije o stanjima koja povećavaju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka i simptomima koji se tada javljaju).

Prijavljena su i sledeća neželjena dejstva, ali se njihova učestalost ne može proceniti iz dostupnih podataka: preosetljivost, multiformni eritem (osip na koži sa crvenilom u obliku koncentričnih kružnica ili sa ranicama).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Juliet posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon ,,Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 30°C. Čuvati u originalnom pakovanju.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

24 svetloružičaste film tablete:

Jedna film tableta sadrži 3 mg drospirenona i 0,02 mg etinilestradiola.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: jedna film tableta sa aktivnim supstancama sadrži 44,00 mg laktoza, monohidrata.

4 bele film tablete (placebo):

Bele film tablete ne sadrže aktivne supstance.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: jedna placebo film tableta sadrži 89,50 mg laktoze, bezvodne. Pomoćne supstance:

Tablete sa aktivnim supstancama (ružičaste boje) sadrže:

Jezgro tablete: Laktoza, monohidrat; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; povidon K-30 (E1201); kroskarmeloza-natrijum; polisorbat 80 (E433); magnezijum-stearat (E470b).

Film tablete: Opadry II 85F34610 Pink; polivinilaalkohol; titan-dioksid (E171); makrogol 3350; talk (E553b), gvožđe(III)-oksid, žuti (E172), gvožđe(III)-oksid, crveni (E172), gvožđe(III)-oksid, crni (E172)

Film tablete bez aktivnih supstanci (bele boje) sadrže:

Jezgro tablete: Laktoza, anhidrovana; povidon K-30 (E1201); magezijum-stearat (E470b); Film tablete:

Opadry II White: polivinil alkohol; titan-dioksid (E171); makrogol 3350; talk (E553b).

Kako izgleda lek Juliet i sadržaj pakovanja

Tablete koje sadrže aktivne supstance: okrugle, ravne, ružičaste film tablete.

Tablete koje ne sadrže aktivnu supstancu (placebo): okrugle, ravne, bele, film tablete.

Unutrašnje pakovanje PVC/PVDC-Al blister koji sadrži 28 film tableta (24 ružičaste film tablete koje sadrže aktivne supstance i 4 placebo film tablete).

U složivoj kartonskoj kutiji nalazi se 1 blister (1 x 28 film tableta), Uputstvo za lek i nalepnice sa danima u nedelji

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

ALVOGEN PHARMA D.O.O.

Pašnjačka bb, Barice, Plandište

Proizvođač:

LABORATORIOS LEON

FARMA, S.A., C/La Vallina s/n, Poligono Industrial Navatejera, Villaquilambre, Leon, Španija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno Oktobar 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-00750-18-002 od 17.10.2019.