Tobradex® 1mg/mL+3mg/mL kapi za oči, suspenzija

Zapaljenska stanja oka koja su osetljiva na kortikosteroide i za koja je indikovan kortikosteroid, kao i tamo gde postoji bakterijska infekcija ili rizik od nastanka bakterijske infekcije očiju mikroorganizmima osetljivim na tobramicin, a rezistentnim na većinu drugih antibiotika, pogotovu Pseudomonas aeruginosa, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starijih (videti odeljak 5.1).

Kortikosteroidi za okularnu primenu su indikovani kod zapaljenskih stanja palpebralnog i bulbarnog dela konjunktive, rožnjače i prednjeg segmenta oka gde je rizik od primene kortikosteroida kod određenih infektivnih konjunktivitisa prihvatljiv, u cilju smanjenja otoka i zapaljenja.

Indikovani su takođe i kod hroničnog anteriornog uveitisa i povreda rožnjače hemijskim agensima, radijacijom ili termalnim opekotinama, ili prodiranjem stranih tela (vodeći računa o kontraindikacijama).

Kortikosteroidi u obliku kapi za oči bi trebalo da budu propisani pacijentu tek nakon pregleda oka. Trebalo bi uzeti u obzir zvanične preporuke o adekvatnoj primeni antibiotika.

Doziranje:

Jednu do dve kapi ukapati u konjunktivalnu kesicu na svaka 4 sata. Tokom prvih 24 do 48 sati doza se može povećati na jednu ili dve kapi na svaka 2 sata. Kod težih oboljenja, ukapati 1 ili 2 kapi na svakih sat sve dok zapaljenje ne bude pod kontrolom, a zatim postepeno smanjivati učestalost na 1 ili 2 kapi na svaka 2 sata tokom 3 dana, a zatim na 1 ili 2 kapi na svaka 4 sata tokom 5 do 8 dana, i na kraju ukoliko je neophodno na 1 do 2 kapi svakog dana tokom 5 do 8 dana. Treba paziti da se terapija ne obustavi prerano.

Nežno zatvaranje očnog kapka i nazolakrimalno zatvaranje se preporučuje nakon primene kapi. To može da smanji sistemsku resorpciju leka kada se primenjuje okularnim putem i može da rezultuje smanjenjem sistemskih neželjenih dejstava.

U slučaju istovremene terapije sa drugim topikalnim okularno primenjenim lekovima, trebalo bi obezbediti razmak od 5 minuta između njihovih uzastopnih primena. Mast za oči je potrebno primenjivati poslednju (videti odeljak 4.5).

Pedijatrijska populacija

Lek Tobradex kapi za oči, suspenzija se mogu koristiti kod dece uzrasta 2 godine i starijih na isti način kao i kod odraslih. Dostupni podaci se nalaze u odeljku 5.1. Bezbednost i efikasnost kod dece mlađe od dve godine nisu utvrđene i nema dostupnih podataka.

Način primene

Za okularnu upotrebu.

Kako bi se sprečila kontaminacija kapaljke i same suspenzije, mora se paziti da se bočicom ne dotaknu kapci, okolna tkiva ili bilo koje druge površine. Kada se ne koristi, bočicu treba čuvati dobro zatvorenu.

Nakon uklanjanja poklopca, ukoliko je olabavljen plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice, treba ga skinuti pre primene leka.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka navedenih u odeljku 6.1
• Preosetljivost na aminoglikozide.
• Keratitis uzrokovan Herpes simpleks virusom.
• Vakcinija, varičela i druga virusna oboljenja rožnjače ili konjunktive (izuzev keratitisa uzrokovanog Herpes zoster virusom).
• Gljivična oboljenja struktura oka ili nelečene parazitske infekcije oka.
• Mikobakterijske infekcije oka.
• Infekcije ili povrede koje su ograničene na površinski epitel rožnjače.
• Lek Tobradex se ne sme primenjivati nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz rožnjače.

• Lek Tobradex je namenjen samo za lokalnu okularnu upotrebu i nije namenjen za injekcije ili oralnu upotrebu.
• Nakon skidanja zatvarača, ukoliko je sigurnosni prsten olabavljen, treba ga ukloniti pre primene leka.
• Inicijalno i ponovno propisivanje leka bi trebalo učiniti samo nakon pregleda pacijenta pomoću uveličavanja kao što je biomikroskopija slit-lampom i ukoliko je neophodno prebojavanje fluoresceinom.
• Kod nekih pacijenata se može pojaviti preosetljivost na lokalno primenjen aminoglikozid. Težina reakcija preosetljivosti može da varira od lokalnih efekata do generalizovanih reakcija kao što su eritem, svrab, urtikarija, osip na koži, anafilaksa, anafilaktoidna reakcija ili bulozne reakcije. Ukoliko se tokom primene ovog leka razvije preosetljivost, potrebno je obustaviti lečenje.
• Može se dogoditi ukrštena preosetljivost na druge aminoglikozide, i potrebno je uzeti u obzir mogućnost da pacijent koji je postao preosetljiv na tobramicin za lokalnu primenu može da postane osetljiv i na druge aminoglikozide za lokalnu i/ili sistemsku primenu.
• Ozbiljne neželjene reakcije uključujući neurotoksičnost, ototoksičnost i nefrotoksičnost javile su se kod pacijenata koji su primali sistemsku terapiju aminoglikozidima. Savetuje se oprez kada se lek Tobradex i aminoglikozidi za sistemsku primenu upotrebljavaju istovremeno (videti odeljak 4.8).
• Potreban je oprez prilikom propisivanja leka Tobradex pacijentima sa potvrđenim ili suspektnim neuromuskularnim poremećajima, kao što su Myasthenia gravis ili Parkinsonova bolest. Upotreba aminoglikozida može da pogorša mišićnu slabost, zbog svog potencijalnog uticaja na neuromišićnu funkciju.
• Prekomerna i/ili produžena primena kortikosteroida za lokalnu primenu u oko povećava rizik od okularnih komplikacija i može da prouzrokuje sistemska neželjena dejstva. Ukoliko se ne popravi stanje inflamacije u očekivanom vremenskom periodu za vreme trajanja lečenja, potrebno je primeniti neki drugi vid terapije kako bi se smanjili navedeni rizici.
• Lokalna primena kortikosteroida može biti praćena smanjenjem urinarne ekskrecije kortizola, kao i smanjenjem koncentracije kortizola u plazmi. Kortikosteroidi su povezani sa supresijom hipotalamičko-pituitarno-adrenalne (HPA) osovine, Kušingovim sindromom i usporenim rastom kod dece, naročito pri velikim dozama ili dugotrajnom lečenju.
• Produžena primena kortikosteroida u oko može da dovede do okularne hipertenzije i/ili glaukoma sa posledičnim oštećenjem optičkog nerva, smanjenjem oštrine vida i defektima vidnog polja, kao i do nastanka posteriorne subkapsularne katarakte. Kod pacijenata kod kojih lečenje kortikosteroidima u oko traje 10 dana ili duže, potrebno je rutinski i često proveravati očni pritisak, iako to može biti otežano kod dece i pacijenata koji ne sarađuju. Ovo je naročito važno kod pedijatrijskih pacijenata, jer rizik od okularne hipertenzije izazvane kortikosteroidima može biti veći kod dece i može da se javi ranije nego kod odraslih. Pacijenti koji imaju u porodičnoj ili u ličnoj anamnezi glaukom, imaju veći rizik od povišenja intraokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima. Stanje pacijenata sa glaukomom je potrebno pratiti jednom nedeljno.
• Poremećaji vida mogu biti prijavljeni kod sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Ukoliko se kod pacijenta pojave simptomi kao što su zamućen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti da se pacijent uputi oftalmologu na procenu mogućih uzroka koji mogu da uključe kataraktu, glaukom ili retko oboljenje kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koji su prijavljivani nakon sistemske i lokalne primene kortikosteroida.
• Kušingov sindrom i/ili adrenalna supresija povezana sa sistemskom resorpcijom deksametazona primenjenog u oko, mogu da se jave nakon intenzivnog ili dugotrajnog kontinuiranog lečenja kod predisponiranih pacijenata, uključujući decu i pacijente lečene CYP3A4 inhibitorima (uključujući ritonavir i kobicistat). U ovim slučajevima lečenje je potrebno postepeno obustavljati.
• Produžena upotreba kortikosteroida takođe može da smanji otpornost i odbranu od bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili parazitskih infekcija oka i mogu da maskiraju kliničke znake infekcije sprečavajući prepoznavanje neefikasnosti antibiotika. Iz tog razloga se lek Tobradex primenjuje samo kod onih akutnih gnojnih infekcija oka kada je lečenje kombinacijom kortikosteroida i antiinfektivnog leka medicinski neophodno. Kod pacijenata sa perzistentnom ulceracijom rožnjače, trebalo bi sumnjati na gljivičnu infekciju. Ukoliko se gljivična infekcija pojavi, trebalo bi obustaviti terapiju kortikosteroidima.
• Upotreba antibiotika kao što je tobramicin može takođe da dovede do preteranog rasta mikroorganizama koji nisu osetljivi na tobramicin, uključujući gljivice. Ukoliko se superinfekcija dogodi, potrebno je započeti adekvatno lečenje.
• Očni herpes simpleks se javio kod pacijenata koji su pod sistemskom ili lokalnom terapijom kortikosteroidima zbog drugih stanja. Upotreba kortikosteroida u lečenju herpes simpleks infekcije, osim epitelijalnog herpes simpleks keratitisa, kod koga je kontraindikovan, zahteva veliki oprez; obavezna je periodična mikroskopija slit lampom.
• Kod oboljenja koja istanjuju rožnjaču ili beonjaču, povremeno su se javljale perforacije pri lokalnoj upotrebi kortikosteroida.
• Lokalno primenjeni kortikosteroidi u oko mogu da uspore zarastanje povreda rožnjače. Za lokalno primenjene NSAIL se zna da takođe mogu da uspore ili odlože zarastanje. Istovremena primena NSAIL za lokalnu primenu i steroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost za pojavu potencijalnih problema sa zarastanjem (videti odeljak 4.5).
• Lečenje ne bi trebalo prerano obustaviti pošto se može javiti pogoršanje infekcije pri naglom prekidanju lečenja antibioticima ili pojačano zapaljensko stanje pri naglom prekidanju lečenja visokim dozama kortikosteroida.
• Rizik od povišenog intraokularnog pritiska koje je uzrokovano kortikosteroidima i/ili formiranja katarakte je povećan kod pacijenata sa predispozicijom (npr. dijabetes).
• Za vreme lečenja okularnih infekcija ili inflamacija ne preporučuje se nošenje kontaktnih sočiva.
• Ovaj lek sadrži 0,1 mg benzalkonijum-hlorida u 1 mL, što odgovara 0,5 mg u 5 mL. Benzalkonijum- hlorid mogu apsorbovati meka kontaktna sočiva i može dovesti do promene boje kontaktnih sočiva. Ako je pacijentima dozvoljeno nošenje kontaktnih sočiva, mora im se savetovati da uklone kontaktna sočiva pre upotrebe ovog leka i da pričekaju barem 15 minuta nakon primene leka pre njihovog ponovnog stavljanja. Benzalkonijum hlorid može da izazove iritaciju oka, naročito ako pacijent ima suvoću očiju ili poremećaje kornee.
• Nakon primene kapi za oči, sledeće mere su korisne kako bi se smanjila sistemska resorpcija:
• Držati očni kapak zatvoren tokom 2 minuta.
• Zatvoriti lakrimalni kanal prstom na 2 minuta.

Pedijatrijska populacija

Preporučuje se često proveravanje intraokularnog pritiska (IOP). Ovo je posebno važno za pedijatrijske pacijente koji primenjuju lekove koji sadrže deksametazon, jer je rizik od nastanka okularne hipertenzije izazvane kortikosteroidima veći kod dece mlađe od 6 godina i može se javiti ranije nego odgovor na kortikosteroide kod odraslih. Kod pedijatrijskih pacijenata je potrebno pažljivo razmotriti učestalost i trajanje lečenja i potrebno je pratiti intraokularni pritisak od početka lečenja, prepoznajući rizik od ranog i većeg porasta intarokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima.

• Nisu sprovedene ciljane studije interakcija leka Tobradex kapi za oči sa drugim lekovima.
• Prijavljene su interakcije pojedinačnih komponenti nakon sistemske primene leka. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća mogućnost problema sa zarastanjem rožnjače. Međutim, sistemska resorpcija tobramicina i deksametazona primenjenih u oko je toliko niska da je rizik od bilo kakve interakcije minimalan.
• Kada se primenjuju kapi koje dovode do širenja zenica (atropin ili druge antiholinergičke supstance), koje mogu da uzrokuju porast intraokularnog pritiska, istovremena primena leka Tobradex može da dovede do dodatnog porasta intraokularnog pritiska.
• Kod pacijenata lečenih ritonavirom ili drugim snažnim CYP3A4 inhibitorima, koncentracija deksametazona u plazmi može biti povećana (videti odeljak 4.4).
• CYP3A4 inhibitori (uključujući ritonavir i kobicistat): mogu da smanje klirens deksametazona što rezultuje povećanjem dejstva i adrenalnom supresijom/Kušingov sindrom. Kombinovanje je potrebno izbegavati osim ukoliko korist prevazilazi povećan rizik od nastanka sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida, i u tom slučaju je pacijenta potrebno pažljivo pratiti zbog pojave sistemskih dejstava kortikosteroida.
• U slučaju istovremenog lečenja sa drugim lekovima za oči potrebno je obezbediti period od najmanje 5 minuta između primene dva leka. Masti za oči treba primeniti poslednje.

Plodnost

Nisu sprovedene studije koje bi procenile uticaj tobramicina na plodnost kod ljudi ili životinja. Postoje ograničeni klinički podaci pomoću kojih bi se procenio uticaj deksametazona na plodnost kod muškaraca ili žena. Deksametazon nije ispoljio neželjene uticaje na plodnost kod horionskog gonadotropnog modela kod pacova.

Trudnoća

Nema adekvatnih ili ima ograničenih podataka o lokalnoj upotrebi tobramicina i deksametazona kod trudnica. Tobramicin nakon intravenske primene kod trudnih žena prolazi placentu i ulazi u cirkulaciju fetusa. Ne očekuje se da tobramicin izazove ototoksičnost pri in utero izloženosti. Produžena ili ponavljana primena kortikosteroida tokom trudnoće se povezuje sa povećanim rizikom od intrauterine retardacije rasta. Novorođenčad koje su rodile majke koje su primale znatne doze kortikosteroida tokom trudnoće, potrebno je pažljivo pratiti na pojavu znaka hipoadrenalizma. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost nakon lokalne primene deksametazona i nakon sistemske primene deksametazona i tobramicina (videti odeljak 5.3).

Lek Tobradex se ne preporučuje tokom trudnoće.

Dojenje

Tobramicin se nakon sistemske primene izlučuje u majčino mleko. Nema podataka o izlučivanju deksametazona u majčino mleko. Nije poznato da li se tobramicin i deksametazon izlučuju u majčino mleko nakon okularne primene. Nije verovatno da će se detektovati količine tobramcina i deksametazona u majčinom mleku ili da su dovoljne da izazovu klinički uticaj na novorođenče nakon lokalne primene leka.

Rizik po odojče se ne može isključiti. Odluku o tome da li prekinuti dojenje ili obustaviti/privremeno prekinuti lečenje potrebno je doneti nakon uzimanja u obzir korist dojenja za dete i korist terapije za majku.

Lek Tobradex nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanje mašinama. Međutim, privremeno zamućenje vida ili drugi poremećaji vida mogu da utiču na sposobnost upravljanja vozilom ili mašinama. Ukoliko dođe do zamućenja vida prilikom primene leka, pacijent mora da sačeka da mu se vid razbistri pre upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Kliničke studije nisu pokazale bilo kakva ozbiljna okularna neželjena dejstva povezana sa primenom leka Tobradex. Najčešće prijavljene neželjene reakcije povezane sa primenom ovog leka su bile bol u oku, povišen intraokularni pritisak, iritacija oka i svrab oka koji su se dogodili kod manje od 1% pacijenata.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije su klasifikovane prema sledećem pravilu: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do

< 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do <1 /1000), veoma retko (< 1/10000) ili

nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka). U svakoj grupi učestalosti, neželjena dejstva su poređana prema ozbiljnosti, opadajućim redom. Neželjene reakcije su dobijene iz kliničkih studija i postmarketinških izveštaja za lek Tobradex.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Primena kortikosteroida za lokalnu primenu u oko, može da dovede do povećanja intraokularnog pritiska sa oštećenjem optičkog nerva, smanjene oštrine vida i oštećenja vidnog polja, i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte (videti odeljak 4.4).

Zbog kortikosteroidne komponente, kod oboljenja koja uzorkuju istanjenje rožnjače ili beonjače, postoji povećani rizik od perforacije, naročito nakon produženog lečenja (videti odeljak 4.4).

Razvoj sekundarnih infekcija se javljao nakon upotrebe kombinacija koje sadrže kortikosteroide i antimikrobne lekove. Gljivične infekcije rožnjače su naročito sklone da se razviju spontano sa dugotrajnom primenom kortikosteroida. Mogućnost pojave gljivica se mora uzeti u obzir kod bilo koje uporne ulceracije rožnjače kada se primenjuje lečenje kortikosteroidima. Sekundarne infekcije oka takođe mogu nastati nakon supresije odgovora domaćina(videti odeljak 4.4).

Kada se sistemski primenjuje, tobramicin može da indukuje renalnu toksičnost, toksičnost vestibularnog i auditornog nerva, naročito kod pacijenata koji primaju velike doze ili imaju produženu terapiju. Doze koje su preporučene za okularnu primenu su znatno manje od onih koje se primenjuju sistemski, i malo je verovatno da će se ova sistemska neželjena dejstva javiti pri primeni leka Tobradex (videti odeljak 4.4). Kod nekih pacijenata se može dogoditi osetljivost na lokalno primenjene aminoglikozide (videti odeljak 4.4).

Neželjena dejstva koja su se javljala prilikom primene kombinacije lekova kortikosteroid/antibiotik uglavnom se mogu pripisati ili kortikosteroidnoj komponenti ili antibiotskoj komponenti. Sledeća neželjena dejstva su bila prijavljena nakon lokalne primene deksametazona ili tobramicina u oko.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Malo je verovatno da može doći do predoziranja nakon lokalne primene leka ili da može biti povezano sa toksičnošću.

Lokalno predoziranje kapima leka Tobradex može da se ublaži ispiranjem oka/očiju mlakom vodom.

Na osnovu osobina ovog leka, ne očekuju se toksični uticaji kod okularnog predoziranja ovim lekom ili u slučajevima nenamerne ingestije (gutanja) sadržaja bočice. Lečenje kod slučajne ingestije je simptomatsko i suportivno.

Farmakoterapijska grupa: lekovi koji deluju na oko; kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji

ATC šifra: S01CA01 Mehanizam dejstva

Ovaj lek sadrži tobramicin, aminoglikozidni antibiotik koji ima brzo baktericidno dejstvo. Primarno dejstvo ima na bakterijske ćelije gde inhibira nakupljanje i sintezu polipeptida u ribozomima.

Mehanizam rezistencije

Rezistencija na tobramicin se javlja na nekoliko različitih načina, uključujući (1) alteracije ribozomalne subjedinice u sklopu bakterijske ćelije; (2) interferencija sa transportom tobramicina u ćeliju i (3) inaktivacija tobramicina enzimima adenilacije, fosforilacije i acetilacije. Genetička informacija za produkciju

inaktivišućih enzima može da se nalazi na bakterijskim hromozomima ili na plazmidima. Može se javiti ukrštena rezistencija sa ostalim aminoglikozidima.

Granične vrednosti

Granične vrednosti i in vitro spektar, koji je naveden u nastavku teksta, zasnivaju se na sistemskoj upotrebi. Ove granične vrednosti ne moraju biti primenljive za topikalnu okularnu upotrebu ovog leka pošto se lokalno postižu veće koncentracije i lokalne fizičko-hemijske okolnosti mogu da utiču na aktivnost leka na mestu primene. U skladu sa EUCAST, sledeće granične vrednosti su definisane za tobramicin:

• Enterobacteriaceae S ≤ 2 mg/L, R > 4 mg/L
• Pseudomonas spp. S ≤ 4 mg/L, R > 4 mg/L
• Staphylococcus spp. S ≤ 1 mg/L, R > 1 mg/L
• Nije vezano za vrstu S ≤ 2 mg/L, R > 4 mg/L Farmakokinetičko(FK)/farmakodinamski (FD) odnos

Specifičan FK/FD odnos nije ustanovljen za lek Tobradex. Deksametazon je pokazao dozno-zavisnu farmakokinetiku u objavljenim studijama na životinjama.

Objavljene in vitro i in vivo studije su pokazale da tobramicin ispoljava produženo postantibiotsko delovanje, koje efektivno suprimira rast bakterija bez obzira na male koncentracije u serumu. Studije u kojima je tobramicin sistemski primenjivan prijavljene su veće maksimalne koncentracije kada se primenjuje jednom dnevno u poređenju sa režimima višestrukog dnevnog doziranja.

Međutim, trenutno dostupni podaci pokazuju da je sistemska primena tobramicina jednom dnevno, podjednako efikasna kao i višestruko dnevno doziranje. Tobramicin pokazuje baktericidno dejstvo na mikroorganizme koje je zavisno od koncentracije i veću efikasnost sa povećanjem koncentracija antibiotika iznad granične vrednosti ili minimalne baktericidne koncentracije (engl. Minimum bactericidal concentration, MBC).

Klinička efikasnost protiv specifičnih patogena

Informacije koje se nalaze u nastavku teksta predstavljaju samo aproksimativni vodič verovatnoća da li će mikroorganizmi biti osetljivi na tobramicin u ovom leku. Bakterijski sojevi koji su dobijeni iz spoljašnjih infekcija oka, kao što je konjunktivitis, su prikazani u ovom tekstu.

Prevalenca stečene rezistencije za sledeće sojeve može da varira geografski i u vremenu, i poželjne su lokalne informacije o rezistenciji bakterija, naročito kada se leče teške infekcije. Prema potrebi, posavetujete se sa stručnjakom ako je prevalenca lokalne rezistencije takva da je korist od tobramicina kod nekih infekcija upitna.

Antibakterijska aktivnost protiv drugih relevantnih patogena

Deksametazon je umereno snažni kortikosteroid, koji ima dobru penetraciju u okularno tkivo. Kortikosteroidi imaju antiinflamatorno kao i vazokonstriktorno dejstvo. Oni suprimiraju inflamatorni odgovor i simptome različitih poremećaja bez osnovnog izlečenja tih poremećaja.

Podaci iz kliničkih studija

Kumulativni podaci o bezbednosti iz kliničkih studija prikazani su u odeljku 4.8. Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka Tobradex kapi za oči kod dece su potvrđene širokim kliničkim iskustvom, ali su dostupni samo ograničeni podaci. U jednoj kliničkoj studiji, koja se odnosila na lečenje bakterijskog konjunktivitisa, 29 pacijenata uzrasta od 1 do 17 godina je lečeno sa 1 ili 2 kapi leka Tobradex kapi za oči na svakih 4 do 6 sati tokom 5 do 7 dana. U ovoj studiji nisu primećene razlike u bezbednosti primene leka između odraslih i pedijatrijskih pacijenata. Za više informacija o pedijatrijskoj primeni videti odeljke 4.2 i 4.4.

Deksametazon:

Studije sa lekom Tobradex kapi za oči, suspenzija, pokazale su da je sistemska izloženost deksametazonu niska nakon lokalne primene u oko. Maksimalne koncentracije leka u plazmi su bile u rasponu od 220 do 888 pikograma/mL (prosečno 555 ± 217 pikograma/mL) nakon primene po jedne kapi leka Tobradex u svako oko, četiri puta dnevno, dva dana uzastopno.

Deksametazon se eliminiše metabolizmom. Približno 60% doze se pojavljuje u urinu u obliku 6-β- hidroksideksametazona. Nepromenjen deksametazon se ne pojavljuje u urinu. Poluvreme eliminacije iz plazme je relativno kratko, 3-4 sata. Deksametazon se vezuje za serumski albumin približno 77-84 %. Klirens varira od 0,111 do 0,225 L/sat i kilogramu, i volumen distribucije varira od 0,576 do 1,15 L/kg. Oralna bioraspoloživost deksametazona je oko 70%.

Tobramicin:

Studije sa lekom Tobradex kapi za oči, suspenzija, pokazale su da je sistemska izloženost tobramicinu niska nakon lokalne primene u oko. Koncentracije tobramicina u plazmi nisu mogle da se utvrde kod 9 od 12 pacijenata kod kojih je primenjivana jedna kap leka Tobradex, 4 puta dnevno, dva dana uzastopno. Najveća koncentracija u plazmi koja je mogla da se izmeri bila je 0,25 mikrograma/mL, vrednost koja je 8 puta manja u odnosu na koncentraciju od 2 mikrograma/mL za koju se zna da je ispod praga koji se povezuje sa rizikom od nefrotoksičnosti.

Tobramicin se brzo i u velikoj meri izlučuje putem urina putem glomerularne filtracije, primarno kao nepromenjen lek. Poluvreme u plazmi je oko 2 sata, sa klirensom od 0,04 L/h i kg i volumenom distribucije od 0,26 L/kg. Vezivanje tobramicina za albumine u plazmi je nisko, manje od 10%. Oralna bioraspoloživost je niska (< 1%).

U konvencionalnim pretkliničkim studijama ponovljenih doza, uticaji su zapaženi samo pri izloženosti dozama koje su znatno veće od maksimalne izloženosti kod ljudi nakon topikalne primene, koje su pokazale mali značaj pri kliničkoj primeni.

Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvecionalnih studija genotoksičnosti, ne ukazuju na posebne rizike pri primeni leka kod ljudi. Nisu sprovedene studije kojima bi se procenio karcinogeni potencijal deksametazona. Tobramicin prolazi kroz placentu u cirkulaciju fetusa i u amnionsku tečnost. U studijama na životinjama, sistemski primenjene visoke doze tobramicina kod majki tokom organogeneze, pokazale su renalnu toksičnost kod fetusa. Druge studije sa tobramicinom u dozama do 100 mg/kg/dan parenteralnim putem (> 400 puta maksimalne kliničke doze), sprovedene kod pacova i kunića, nisu dale dokaze o štetnosti na fetus.

U studijama na životinjama je pokazano da su kortikosteroidi teratogeni. Primena u oko 0,1% deksametazona na gravidnim kunićima rezultovala je povećanjem incidence fetalnih anomalija. Retardacija fetalnog rasta i povećane stope mortaliteta primećene su kod pacova koji su na hroničnoj terapiji deksametazonom.

benzalkonijum-hlorid dinatrijum-edetat natrijum-hlorid

natrijum-sulfat, bezvodni tiloksapol hidroksietilceluloza

natrijum-hidroksid i/ili sumporna kiselina (za podešavanje pH) voda, prečišćena.

Nisu rađene ciljane studije za inkompatibilnost.

2 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: 28 dana.

Čuvati na temperaturi do 25 °C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Ne zamrzavati.

Čuvati bočicu u uspravnom položaju. Čuvati u dobro zatvorenoj bočici.

Unutrašnje pakovanje je LDPE bočica sa kapaljkom od LDPE i zatvaračem od PP.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedna bočica od 5 mL i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Tobradex, kapi za oči je lek koji sadrži dve aktivne supstance:

• deksametazon (pripada grupi kortikosteroida koji se koristi za lečenje zapaljenja oka)
• tobramicin (antibiotik iz grupe aminoglikozida koji se koristi za lečenje infekcije oka)

Lek Tobradex se koristi za lečenje zapaljenskih stanja oka osetljivih na kortikosteroide i udruženih sa bakterijskom infekcijom ili ukoliko postoji rizik od nastanka bakterijske infekcije, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starijih.

• Ukoliko ste alergični (preosetljivi) na tobramicin, deksametazon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6);
• Ukoliko ste alergični na aminoglikozide;
• Ukoliko mislite da imate infekciju oka izazvanu virusom (kao što je herpes simpleks keratitis, male boginje ili ovčije boginje/herpes zoster);
• Ukoliko imate oboljenje oka izazvano gljivicom ili određenom bakterijom (kao što je bakterija tuberkuloze) ili parazitima;
• Ukoliko imate povredu ili infekciju oka koja je ograničena na površinske slojeve oka;
• Nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz oka.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što primenite lek Tobradex.

• Koristite lek Tobradex, kapi samo za ukapavanje u Vaše oči.
• Ne koristite ovaj lek bez medicinskog nadzora.
• Kortikosteroidi koji se primenjuju u oko mogu da odlože zarastanje povrede oka. Za NSAIL za lokalnu primenu (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) je poznato da usporavaju ili odlažu zarastanje. Istovremena upotreba NSAIL za lokalnu primenu i kortikosteroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost pojave problema sa zarastanjem.
• Recite svom lekaru ukoliko ste preosetljivi na aminoglikozide, grupu antibiotika kojoj lek Tobradex pripada.
• Ukoliko Vam se javi alergijska reakcija sa lekom Tobradex, prekinite sa njegovom primenom i obratite se svom lekaru. Alergijske reakcije se mogu razlikovati od lokalizovanog svraba ili crvenila kože do teških alergijskih reakcija (anafilaktička reakcija) ili do ozbiljnih reakcija kože. Ove alergijske reakcije se mogu javiti i sa drugim antibioticima za lokalnu i sistemsku primenu iz iste grupe (aminoglikozidi).
• Ukoliko Vam se simptomi ne poboljšaju, pogoršaju se ili se iznenada vrate, molimo Vas da se obratite svom lekaru. Možete postati osetljiviji na infekcije oka sa primenom ovog leka.
• Ukoliko se lečite sa nekim drugim antibiotikom, zajedno sa lekom Tobradex, pitajte svog lekara za savet.
• Ukoliko imate ili ste ikada imali oboljenja kao što su mijastenija gravis ili Parkinsonova bolest, obratite se Vašem lekaru za savet. Ova vrsta antibiotika može dovesti do pogoršanja mišićne slabosti.
• Ukoliko imate glaukom (oboljenje oka koje nastaje usled povećanja pritiska u oku), Vaš lekar bi trebalo nedeljno da Vam kontroliše očni pritisak.
• Ukoliko ste lečeni ili se lečite od infekcije oka uzrokovane virusom herpesa, jer primena ovog leka može da reaktivira ili da pogorša infekciju kod Vas. Lekar bi trebalo redovno da kontroliše Vaše oči.
• Ako imate neko oboljenje koje dovodi do istanjenja tkiva oka (rožnjača ili beonjača), pitajte svog lekara ili farmaceuta za savet pre primene ovog leka. Ovaj lek može dovesti do stvaranja otvora (perforacije) na očnoj jabučici.
• Povećan je rizik od pojave visokog pritiska u oku i/ili stvaranja katarakte (zamućenja očnog sočiva) kod predisponirajućih pacijenata (npr. šećerna bolest).

U slučaju produžene upotrebe (10 dana ili duže):

• Tokom lečenja Vaš lekar bi trebalo redovno da kontroliše Vaš očni pritisak. Ovaj lek može da poveća očni pritisak i može da dovede do pojave glaukoma ili katarakte (zamućenja očnog sočiva).
• Možete postati podložniji infekcijama oka.
• Ovaj lek može da smanji prirodno stvaranje hormona kortizola i da na ovaj način prouzrokuje određena oboljenja ili da uspori rast kod dece, naročito prilikom primene velikih doza ili dugotrajnog lečenja.
• Razvijanje Kušingovog sindroma zbog dospevanja leka u Vašu krv. Razgovarajte sa svojim lekarom ukoliko Vam se javi otok ili povećanje telesne mase oko struka i u licu, jer su ovo uglavnom prvi znaci sindroma koji se zove Kušingov sindrom. Smanjenje funkcije nadbubrežnih žlezda može da se javi nakon prekida dugotrajnog ili intenzivnog lečenja lekom Tobradex. Razgovarajte sa svojim lekarom pre samostalnog prekidanja lečenja. Ovi rizici su od naročite važnosti kod dece i pacijenata lečenih lekom koji se zove ritonavir ili kobicistat.

Obratite se svom lekaru ukoliko Vam se pojavi zamućenje vida ili drugi poremećaji vida.

• Ukoliko nosite kontaktna sočiva:
• Nemojte da nosite kontaktna sočiva (tvrda ili meka) za vreme lečenja zapaljenja Vašeg oka ili infekcije oka.
• Ukoliko Vam lekar ipak dozvoli nošenje sočiva, obavezno skinite kontaktna sočiva pre primene leka Tobradex i nakon primene leka sačekati barem 15 minuta pre ponovnog stavljanja sočiva.
• Ukoliko koristite druge lekove, molimo Vas da pročitate i odeljak „Drugi lekovi i lek Tobradex“.

Ukoliko se bilo koje od navedenih stanja odnosi ili su se odnosila na Vas, potražite savet lekara.

Deca i adolescenti

• Lek Tobradex se može primenjivati kod dece uzrasta od 2 godine i starije.

Intraokularni pritisak (pritisak u oku) je potrebno proveravati redovno, naročito kod dece mlađe od 6 godina koji primaju lekove koji sadrže deksametazon. Rizik od povišenog očnog pritiska izazvanog kortikosteroidima može biti veći kod dece i može se pojaviti ranije nego kod odraslih. Pitajte svog lekara za savet, naročito kod dece.

• Lek Tobradex ne treba primenjivati kod dece mlađe od 2 godine budući da efikasnost i bezbednost primene kod ove populacije nije utvrđena.

Drugi lekovi i lek Tobradex

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Ukoliko istovremeno upotrebljavate druge lekove koji se primenjuju u oko, morate da napravite pauzu od najmanje pet minuta između primene dva leka. Ukoliko takođe primenjujete i mast za oči, nju primenite poslednju.

Posebno obavestite svog lekara ukoliko primenjujete NSAIL (nesteroidne antiinflamatorne lekove) za lokalnu primenu. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća probleme sa zarastanjem rožnjače.

Recite svom lekaru ukoliko uzimate ritonavir ili kobicistat, jer to može da poveća količinu deksametazona u Vašoj krvi.

Kada primenjujete kapi za oči koje dovode do širenja zenica, koje mogu da dovedu do povećanja pritiska u Vašem oku, istovremena primena leka Tobradex može da dovede do dodatnog povećanja pritiska u oku.

Primena leka Tobradex sa hranom i pićima

Hrana i pića nemaju uticaj na Vaše lečenje.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego primenite ovaj lek.

Lek Tobradex se ne preporučuje tokom trudnoće ili dojenja.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Može da se dogodi da Vam vid bude zamućen neko vreme nakon primene leka Tobradex, kapi. Ne smete da upravljate vozilima ili rukujete mašinama sve dok dejstvo ne prođe.

Lek Tobradex sadrži benzalkonijum-hlorid

Nošenje kontaktnih sočiva (tvrdih ili mekih) se ne preporučuje za vreme lečenja infekcije oka. Ovaj lek sadrži 0,1 mg benzalkonijum hlorida u 1 mL, što odgovara 0,5 mg u 5 mL.

Meka kontaktna sočiva mogu apsorbovati benzalkonijum-hlorid i promeniti boju kontaktnih sočiva. Ako Vam je dozvoljeno nošenje kontaktnih sočiva, skinite kontaktna sočiva pre upotrebe ovog leka i vratite ih minimum 15 minuta nakon primene leka.

Benzalkonijum-hlorid može da izazove i iritaciju oka, naročito ako imate suve oči ili poremećaje rožnjače (providni prednji sloj oka). Ako imate neuobičajen osećaj u oku, osećate bockanje ili bol u oku nakon primene ovog leka, obratite se svom lekaru.

Uvek primenjujte lek Tobradex tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni, proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Nakon što uklonite poklopac, ukoliko je plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice olabavljen, skinite ga pre primene leka.

Vaš lekar će Vam reći koliko dugo da primenjujete lek Tobradex. Ne prekidajte lečenje ranije.

Ukoliko Vam se simptomi ne poboljšaju, pogoršaju se ili se iznenada ponovo vrate, molimo Vas da se posavetujete sa svojim lekarom.

Preporučena doza kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starije:

• Jedna do dve kapi na svaka 4 sata. Tokom prva dva dana (48 sati) lečenja, Vaš doktor može povećati dozu na jednu ili dve kapi na svaka dva sata.
• U slučaju težih zapaljenja:

Jedna ili dve kapi na svakih sat vremena sve dok se zapaljenje ne poboljša, a zatim smanjivati interval između dve primene na sledeći način:

• Naredna 3 dana: jedna ili dve kapi na svaka 2 sata
• Narednih 5 do 8 dana: jedna ili dve kapi na svaka 4 sata
• Ukoliko je neophodno, poslednjih 5 do 8 dana: jedna ili 2 kapi jednom dnevno

Uputstvo za primenu:

1 2 3

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prekinite sa primenom ovog leka i posavetujte se sa lekarom ukoliko imate reakciju preosetljivosti, kao što su svrab očnih kapaka, oticanje oka ili crvenilo oka.

Sledeća neželjena dejstva su zabeležena kod primene leka Tobradex:

• Poremećaji oka:
• Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primenjuju lek): povišen očni pritisak, bol u oku, svrab oka, nelagodnost u oku, iritacija oka.
• Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primenjuju lek): zapaljenje oka, alergija oka, zamućenje vida, suvoća oka, crvenilo oka.
• Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka): oticanje očnog kapka, crvenilo očnog kapka, širenje zenice oka, povećana produkcija suza, ulcerozni keratitis
• Reakcije u drugim delovima tela:
• Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primenjuju lek): promenjen osećaj ukusa u ustima
• Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka): ozbiljne alergijske reakcije (preosetljivost), vrtoglavica, glavobolja, mučnina, nelagodnost u stomaku, ozbiljne kožne reakcije ( multiformni eritem), oticanje lica, svrab, osip.

Dejstva na druge delove tela su malo verovatna zato što je doza za okularnu primenu mnogo manja u odnosu na dozu koja se guta ili dobija injekcijom, ali određena količina leka može da dospe u Vaš krvotok.

Aminoglikozidi koji se gutaju ili dobijaju injekcijom mogu da oštete bubrege ili nerve u Vašem uhu.

Lek Tobradex sadrži i tobramicin i deksametazon. Sledeća neželjena dejstva su uočena kod okularne primene pojedinačnih supstanci ovog leka, i mogu da se dogode i kod primene leka Tobradex:

• Poremećaji oka:
• Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primenjuju lek): iritacija oka, crvenilo oka, zamućenje vida, povišen očni pritisak.
• Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primenjuju lek): infekcija oka, smanjenje ili poremećaj vida, glaukom, katarakta, oticanje očnog kapka, svrab očnog kapka, bol u oku, oštećenje očnog nerva.
• Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji primenjuju lek): stvaranje otvora (perforacija) na očnoj jabučici.
• Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka): zamućenje vida.
• Reakcije u ostalim delovima tela:
• Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primenjuju lek): preosetljivost.
• Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primenjuju lek): poremećaj zarastanja.
• Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji primenjuju lek): smanjena funkcija nadbubrežne žlezde (adrenalna supresija).
• Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka): hormonski problemi: povećana maljavost tela (naročito kod žena), mišićna slabost i iscrpljenost, ljubičaste promene na koži tela, povišen krvni pritisak, neredovna ili izostajanje menstruacije, promene koncentracije proteina i kalcijuma u Vašem telu, usporen rast kod dece i tinejdžera, oticanje i povećanje telesne mase u telu i u licu (ovo stanje se još naziva

„Kušingov sindrom“) (vidite odeljak „Upozorenja i mere opreza“).

Ukoliko bilo koje neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili ukoliko primetite bilo koje neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da kažete svom lekaru ili farmaceutu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

• Držite bočicu okrenutu nadole, između palca i srednjeg prsta.
• Zabacite glavu unazad.
• Čistim prstom druge ruke povucite donji kapak oka nadole (slika 1).
• Prinesite vrh bočice blizu oka tako da ne dodirujete oko i blago pritisnite kažiprstom na telo bočice (slika 2) tako da 1 ili 2 kapi upadnu u prostor između oka i donjeg očnog kapka

Aktivne supstance su deksametazon i tobramicin.

Jedan mililitar suspenzije sadrži 1 mg deksametazona i 3 mg tobramicina.

Pomoćne supstance: benzalkonijum-hlorid (pogledajte odeljak „Lek Tobradex sadrži benzalkonijum- hlorid”); dinatrijum-edetat; natrijum-hlorid; natrijum-sulfat, bezvodni; tiloksapol; hidroksietilceluloza; natrijum-hidroksid i/ili sumporna kiselina (za podešavanje pH); voda, prečišćena.

Kako izgleda lek Tobradex i sadržaj pakovanja

Lek Tobradex je bela do skoro bela suspenzija.

Unutrašnje pakovanje je LDPE bočica sa kapaljkom od LDPE i zatvaračem od PP.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedna bočica od 5 mL i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

PREDSTAVNIŠTVO NOVARTIS PHARMA SERVICES INC. BEOGRAD (NOVI BEOGRAD)

Omladinskih Brigada 90 A, Beograd-Novi Beograd

Proizvođač:

ALCON-COUVREUR N.V.

Rijksweg 14, Puurs, Belgija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Septembar, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-00849-23-001 od 19.09.2023.