TODEKS 1mg/mL+3mg/mL kapi za oči, suspenzija

Zapaljenska stanja oka osetljiva na kortikosteroide i za koja su indikovani kortikosteroidi, kao i tamo gde postoji bakterijska infekcija ili rizik od bakterijske infekcije očiju mikroorganizmima osetljivim na tobramicin, a rezistentni su na većinu drugih antibiotika, pogotovu Pseudomonas aeruginosa, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starije (videti odeljak 5.1).

Kortikosteroidi za oko su indikovani kod zapaljenskih stanja palpebralnog i bulbarnog dela konjunktive, rožnjače i prednjeg segmenta oka gde je rizik od primene kortikosteroida kod određenih infektivnih konjunktivitisa prihvatljiv, u cilju smanjenja otoka i zapaljenja.

Indikovani su takođe i kod hroničnog uveitis anterior, povreda rožnjače hemijskim agensima, radijacijom ili termičkim opekotinama, ili prodiranjem stranih tela (vodeći računa o kontraindikacijama).

Kortikosteroidi u obliku kapi za oči bi trebalo da budu propisani pacijentu tek nakon pregleda oka. Trebalo bi uzeti u obzir zvanične preporuke o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Doziranje:

Jednu do dve kapi ukapati u konjunktivalnu kesicu na svaka 4 sata. Tokom prvih 24 do 48 sati doza se može povećati na jednu ili dve kapi na svaka 2 sata. Kod težih oboljenja, ukapati 1 ili 2 kapi na svakih sat vremena, sve dok inflamacija ne bude pod kontrolom, a zatim postepeno smanjivati učestalost na 1 ili 2 kapi na svaka 2 sata tokom 3 dana, a zatim na 1 ili 2 kapi na svaka 4 sata tokom 5 do 8 dana, i na kraju ukoliko je neophodno na 1 do 2 kapi svakog dana tokom 5 do 8 dana. Treba paziti da se terapija ne prekine prerano.

Nežno zatvaranje očnog kapka i nazolakrimalnog kanala se preporučuje nakon primene kapi. To može da

smanji sistemsku resorpciju leka kada se primenjuje okularnim putem i može da rezultuje smanjenjem sistemskih neželjenih efekata.

U slučaju istovremene terapije sa drugim lekovima za lokalnu primenu u oko, potrebno je obezbediti period od 5 minuta između njihovih uzastopnih primena. Masti za oči je potrebno primenjivati poslednje (videti odeljak 4.5).

Primena kod dece:

Lek TODEKS kapi za oči, suspenzija se mogu koristiti kod dece uzrasta 2 godine i starije u istoj dozi kao i kod odraslih. Dostupni podaci se nalaze u odeljku 5.1. Bezbednost i efikasnost kod dece mlađe od dve godine nisu utvrđeni i nema podataka o primeni kod ove populacije.

Način primene Okularna upotreba.

Kako bi se sprečila kontaminacija kapaljki i same suspenzije, mora se paziti da se bočicom ne dotaknu kapci, okolna tkiva ili bilo koje druge površine. Kada se ne koristi, bočicu treba čuvati dobro zatvorenu.

Nakon uklanjanja poklopca, ukoliko je plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice olabavljen, treba ga skinuti pre primene leka.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
• Preosetljivost na aminoglikozide.
• Keratitis uzrokovan Herpes simplex virusom.
• Vakcinija, varičela i druga virusna oboljenja rožnjače i vežnjače (izuzev keratitisa uzrokovanog Herpes zoster virusom).
• Gljivična oboljenja struktura oka ili nelečene parazitske infekcije oka.
• Mikobakterijske infekcije oka.
• Infekcije ili povrede koje su ograničene na površinski epitel rožnjače.
• Lek TODEKS se ne sme primenjivati nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz rožnjače.

• Lek TODEKS je namenjen samo za lokalnu okularnu upotrebu i nije namenjen za injekcije ili oralnu upotrebu.
• Inicijalno i ponovno propisivanje leka bi trebalo učiniti samo nakon pregleda pacijenta pomoću uvećanja kao što je biomikroskopija slit-lampom i ukoliko je neophodno bojenje fluoresceinom.
• Kod nekih pacijenata se može pojaviti preosetljivost na lokalno primenjen aminoglikozid. Težina reakcija preosetljivosti može da varira od lokalnih efekata do generalizovanih reakcija kao što su eritem, svrab, urtikarija, osip na koži, anafilaksa, anafilaktoidna reakcija ili bulozne reakcije. Ukoliko se tokom primene ovog leka razvije preosetljivost, potrebno je prekinuti lečenje.
• Može se dogoditi ukrštena preosetljivost na druge aminoglikozide, i potrebno je uzeti u obzir mogućnost da pacijent koji je postao preosetljiv na tobramicin za lokalnu primenu može da postane osetljiv i na druge aminoglikozide za lokalnu i/ili sistemsku primenu.
• Ozbiljne neželjene reakcije uključujući neurotoksičnost, ototoksičnost i nefrotoksičnost dogodile su se kod pacijenata koji su primali sistemsku terapiju aminoglikozidima. Savetuje se oprez kada se aminoglikozidi za lokalnu i sistemsku primenu upotrebljavaju istovremeno (videti odeljak 4.8).
• Savetuje se oprez kada se lek TODEKS propisuje pacijentima sa neuromuskularnim poremećajem, kao što je mijastenija gravis ili Parkinsonova bolest, ili se sumnja na njih. Upotreba aminoglikozida može pogoršati slabost mišića zbog njihovog mogućeg uticaja na neuromuskularnu funkciju.
• Prekomerna i/ili produžena upotreba kortikosteroida za lokalnu primenu u oko povećava rizik od okularnih komplikacija i može da prouzrokuje sistemska neželjena dejstva. Ukoliko se ne popravi stanje inflamacije u očekivanom vremenskom periodu za vreme trajanja lečenja, potrebno je uvesti neki drugi vid terapije kako bi se smanjili ovi rizici.
• Lokalna primena kortikosteroida može biti praćena smanjenjem urinarne sekrecije kortizola, kao i smanjenjem koncentracije kortizola u plazmi. Kortikosteoridi su dovođeni u vezu sa supresijom hipotalamičko-pituitarno-adrenalne (HPA) osovine, Kušingovim sindromom, i smanjenjem stope rasta kod dece, naročito pri velikim dozama ili produženom lečenju.

Prolongirana primena kortikosteroida u oko može da dovede do okularne hipertenzije i/ili glaukoma sa posledičnim oštećenjem optičkog nerva, smanjenjem oštrine vida i vidnog polja i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte. Kod pacijenata koji primenjuju oftalmološko lečenje kortikosteroidima tokom 10 dana ili duže, potrebno je rutinski često proveravati očni pritisak, iako to može biti otežano kod dece i pacijenata koji ne sarađuju. Ovo je naročito važno kod pedijatrijskih pacijenata, jer rizik od okularne hipertenzije koja je izazvana kortikosteroidima može biti veći kod dece i može da se javi ranije nego kod odraslih. Pacijenti koji imaju u porodici ili u svojoj anamnezi glaukom, imaju veći rizik od porasta intraokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima. Stanje pacijenata sa glaukomom je potrebno pratiti jednom nedeljno.

• Poremećaji vida mogu biti prijavljeni kod sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Ukoliko se kod pacijenta pojave simptomi kao što su zamućenje vida ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti da se pacijent uputi kod oftalmologa na procenu mogućih uzroka koji mogu da uključe kataraktu, glaukom ili retko oboljenje kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koja je prijavljivana nakon sistemske i lokalne primene kortikosteroida.
• Kušingov sindrom i/ili adrenalna supresija povezana sa sistemskom resorpcijom okularno primenjenog deksametazona mogu da se jave nakon intenzivnog ili dugotrajnog kontinuiranog lečenja kod predisponiranih pacijenata, uključujući decu i pacijente lečene CYP3A4 inhibotorima (uključujući ritonavir i kobicistat). U ovim slučajevima lečenje je potrebno postepeno obustavljati.
• Produžena upotreba kortikosteroida takođe može da smanji otpornost i odbranu od bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili parazitskih infekcija oka i mogu da maskiraju kliničke znake infekcije sprečavajući uočavanje neefikasnosti antibiotika. Iz tog razloga se lek TODEKS primenjuje samo kod onih akutnih gnojnih infekcija oka kada je lečenje kombinacijom kortikosteroida i antiinfektivnog leka medicinski opravdano. Kod pacijenata sa perzistentnom ulceracijom rožnjače, trebalo bi sumnjati na gljivičnu infekciju. Ukoliko se gljivična infekcija pojavi, trebalo bi prekinuti terapiju kortikosteroidima.
• Upotreba antibiotika kao što je tobramicin može takođe da dovede do preteranog rasta mikroorganizama koji nisu osetljivi na tobramicin, uključujući gljivice. Ukoliko se superinfekcija dogodi, potrebno je započeti adekvatno lečenje.
• Očni herpes simpleks se dogodio kod pacijenata koji su pod sistemskom ili lokalnom terapijom kortikosteroidima zbog drugih stanja. Upotreba kortikosteroida u lečenju herpes simpleks infekcije, osim epitelijalnog herpes simpleks keratitisa, kod kojeg je kontraindikovana, zahteva veliku pažnju; obavezna je periodična mikroskopija slit lampom.
• Kod oboljenja koja istanjuju rožnjaču ili skleru, povremeno su se javljale perforacije pri lokalnoj upotrebi kortikosteroida.
• Lokalno primenjeni kortikosteroidi za okularnu upotrebu mogu da uspore zarastanje povreda rožnjače. Za lokalno primenjene NSAIL se zna da takođe mogu da uspore ili odlože zarastanje. Istovremena primena NSAIL za lokalnu primenu i steroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost za pojavu potencijalnih problema sa zarastanjem (videti odeljak 4.5).
• Lečenje ne bi trebalo prerano prekinuti pošto se može javiti pojačana infekcija ili zapaljenje pri naglom

prekidanju lečenja antibioticima ili sa velikim dozama kortikosteroida.

• Rizik od povišenog intraokularnog pritiska koje je uzrokovano kortikosteroidima i/ili formiranja katarakte je povećan kod osetljivih pacijenata (npr. dijabetičara).
• Za vreme lečenja okularnih infekcija ili inflamacija ne preporučuje se nošenje kontaktnih sočiva.
• Nakon primene kapi za oči, sledeće mere su korisne kako bi se smanjila sistemska resorpcija:
• Držati očni kapak zatvoren tokom 2 minuta.
• Zatvoriti lakrimalni kanal prstom na 2 minuta.

Pedijatrijska populacija

Savetuje se da se redovno proverava intraokularni pritisak. Ovo je od naročite važnosti kod pedijatrijskih pacijenata koji primaju lekove koji sadrže deksametazon, jer je rizik od okularne hipertenzije izazvane koritkosteroidima veći kod dece mlađe od 6 godina i može se javiti ranije nego odgovor na kortikosteroide kod odraslih. Kod pedijatrijskih pacijenata je potrebno pažljivo razmotrititi učestalost i trajanje lečenja i intraokularni pritisak je potrebno pratiti od početka lečenja, prepoznajući rizik od ranog i većeg porasta intarokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom

Lek TODEKS, kapi za oči, sadrži konzervans benzalkonijum-hlorid.

Meka kontaktna sočiva mogu apsorbovati benzalkonijum-hloridi, što može dovesti do promene boje kontaktnih sočiva. Pacijente treba savetovati da uklone kontaktna sočiva pre upotrebe ovog leka i da ih vrate 15 minuta kasnije. Benzalokonijum-hlorid može da izazove iritaciju oka, naročito ako pacijent ima suve oči ili poremećaje kornee.

• Nisu rađene studije interakcija leka TODEKS kapi za oči sa drugim lekovima.
• Prijavljene su interakcije pojedinačnih komponenti nakon sistemske primene leka. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća mogućnost problema sa zarastanjem rožnjače. Međutim, sistemska resorpcija tobramicina i deksametazona je toliko mala da je rizik od bilo kakve interakcije minimalan.
• Ukoliko se primenjuju kapi koje dovode do širenja zenica (atropin ili druge antiholinergičke supstance), koje mogu da uzrokuju porast intraokularnog pritiska, istovremena primena leka TODEKS može da dovede do dodatnog porasta intraokularnog pritiska.
• Kod pacijenata lečenih ritonavirom ili drugim snažnim CYP3A4 inhibitorima, koncentracija deksametazona u plazmi može biti povećana (videti odeljak 4.4).
• CYP3A4 inhibitori (uključujući ritonavir i kobicistat): mogu da smanje klirens deksametazona što rezultuje pojačanim dejstvom i adrenalnom supresijom/Kušingov sindrom. Kombinovanje je potrebno izbegavati, osim ukoliko je korist veća od rizika nastanka sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida, i u tom slučaju je pacijenta potrebno pažljivo pratiti zbog moguće pojave sistemskih dejstava kortikosteroida.
• U slučaju istovremenog lečenja sa drugim lekovima za oči potrebno je obezbediti period od 5 minuta između primene dva leka. Masti za oči je potrebno da se primenjuju poslednje.

Plodnost

Nisu sprovedene studije koje bi procenile uticaj tobramicina na plodnost kod ljudi ili životinja. Postoje ograničeni klinički podaci pomoću kojih bi se procenio uticaj deksametazona na plodnost kod muškaraca ili žena. Deksametazon nije ispoljio neželjene efekte na plodnost kod horionskog gonadotropnog modela kod

pacova.

Trudnoća

Nema podataka ili su ograničeni podaci o lokalnoj primeni tobramicina i deksametazona kod trudnica. Tobramicin nakon intravenske primene kod trudnih žena prolazi placentu i ulazi u cirkulaciju fetusa. Ne očekuje se da tobramicin izazove ototoksičnost pri in utero izloženosti. Produžena ili ponavljana primena kortikosteroida tokom trudnoće se povezuje sa povećanim rizikom od intrauterine retardacije rasta. Novorođenčad koje su rodile majke koje su primale znatne doze kortikosteroida tokom trudnoće, potrebno je pažljivo pratiti na pojavu znaka hipoadrenalizma. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost nakon lokalne primene deksametazona i nakon sistemske primene deksametazona i tobramicina (videti odeljak 5.3).

Lek TODEKS se ne preporučuje tokom trudnoće.

Dojenje

Tobramicin se nakon sistemske primene izlučuje u majčino mleko. Nema dostupnih podataka o izlučivanju deksametazona u majčino mleko. Nije poznato da li se tobramicin i deksametazon izlučuju u majčino mleko nakon okularne primene. Nije verovatno da će se detektovati količine tobramcina i deksametazona u majčinom mleku ili da su dovoljne da izazovu klinički uticaj na novorođenče/odojče nakon lokalne primene leka.

Rizik po novorođenče/odojče se ne može isključiti. Odluka o tome da li da se prekine dojenje ili obustavi/privremeno prekine lečenje, potrebno je doneti nakon uzimanja u obzir kotist dojenja za dete i korist terapije za majku.

Lek TODEKS nema ili ima neznatan uticaj na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanje mašinama. Međutim, privremeno zamućenje vida ili drugi poremećaji vida mogu da utiču na sposobnost upravljanja vozilom ili mašinama. Ukoliko dođe do zamućenja vida prilikom ukapavanja leka, pacijent mora da sačeka da se vid razbistri pre vožnje ili upravljanja mašinama.

Kliničke studije nisu pokazale bilo kakva ozbiljna okularna neželjena dejstva povezana sa primenom leka TODEKS. Najčešće prijavljene neželjene reakcije povezane sa primenom ovog leka su bile bol u oku, povišen intraokularni pritisak, iritacija oka i svrab oka, koje su se dogodile kod manje od 1% pacijenata.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije su klasifikovane prema sledećem pravilu: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do

<1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) ili nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). U svakoj grupi, neželjena dejstva su poređana prema ozbiljnosti, opadajućim redom. Neželjene reakcije su dobijene iz kliničkih studija i postmarketinških spontanih izveštaja za lek TODEKS.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Primena kortikosteroida za lokalnu okularnu primenu može da dovede do porasta intraokularnog pritiska sa oštećenjem optičkog nerva, smanjene oštrine vida i oštećenja vidnog polja, i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte (videti odeljak 4.4).

Zbog kortikosteroidne komponente u ovom leku, kod oboljenja koja uzorkuju istanjenje rožnjače ili sklere, postoji povećani rizik od perforacije, naročito nakon produženog lečenja (videti odeljak 4.4).

Razvoj sekundarnih infekcija se događao nakon upotrebe kombinacija koje sadrže kortikosteroide i antimikrobne lekove. U slučaju produžene primene kortikosteroida, može doći do gljivične infekcije rožnjače. Mogućnost pojave gljivica se mora uzeti u obzir kod bilo koje dugotrajne uporne kornealne ulceracije kada se primenjuje lečenje kortikosteroidima. Sekundarne infekcije oka takođe mogu nastati kao rezultat slabljenja imuniteta. (videti odeljak 4.4).

Kada se sistemski primenjuje, tobramicin može da indukuje renalnu toksičnost, toksičnost vestibularnog i auditornog nerva, naročito kod pacijenata koji primaju velike doze ili imaju produženu terapiju. Doze koje su preporučene za okularnu primenu su znatno manje od onih koje se primenjuju sistemski, i malo je verovatno da će se ova sistemska neželjena dejstva javiti pri primeni leka TODEKS (videti odeljak 4.4). Kod nekih pacijenata se može dogoditi osetljivost na lokalno primenjene aminoglikozide (videti odeljak 4.4).

Neželjena dejstva koja su se javljala prilikom primene kombinacije lekova kortikosteroid/antibiotik uglavnom se mogu pripisati ili kortikosteroidnoj komponenti ili komponenti antibiotika. Sledeća neželjena dejstva su bila prijavljena nakon lokalne okularne primene deksametazona ili tobramicina.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na

neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Lokalno predoziranje je malo verovatno da će se dogoditi ili da može biti povezano sa toksičnošću. Lokalno predoziranje kapima leka TODEKS može da se ublaži ispiranjem oka/očiju mlakom vodom.

Na osnovu osobina ovog leka, ne očekuju se toksični efekti kod okularnog predoziranja ovim lekom ili u sličajevima slučajne ingestije sadržaja bočice. Lečenje kod slučajne ingestije je simptomatsko i suportivno.

Farmakoterapijska grupa: lekovi koji deluju na oko, kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji

ATC šifra: S01CA01 Mehanizam dejstva

Ovaj lek sadrži tobramicin, aminoglikozidni antibiotik koji ima brzo baktericidno dejstvo. Primarno dejstvo

ima na bakterijske ćelije gde inhibira nakupljanje i sintezu polipeptida u ribozomima.

Mehanizam rezistencije

Rezistencija na tobramicin se javlja na nekoliko različitih načina, uključujući (1) alteracije ribozomalne podjedinice u sklopu bakterijske ćelije; (2) interferencija sa transportom tobramicina u ćeliju i (3) inaktivacija tobramicina enzimima adenilacije, fosforilacije i acetilacije. Genetička informacija za produkciju inaktivišućih enzima može da se nalazi na bakterijskim hromozomima ili na plazmidima. Može se javiti ukrštena rezistencija sa ostalim aminoglikozidima.

Granične vrednosti

Granične vrednosti i in vitro spektar, koji je naveden u nastavku teksta, zasnivaju se na sistemskoj upotrebi. Ove granične vrednosti ne moraju biti primenljive za okularnu upotrebu ovog leka pošto se lokalno postižu veće koncentracije i lokalne fizičko-hemijske osobine mogu da utiču na aktivnost leka na mestu primene. U skladu sa EUCAST, sledeće MIC su definisane za tobramicin:

• Enterobacteriaceae S ≤ 2 mg/L, R > 4 mg/L
• Pseudomonas spp. S ≤ 4 mg/L, R > 4 mg/L
• Staphylococcus spp. S ≤ 1 mg/L, R > 1 mg/L
• Not species-related S ≤ 2 mg/L, R > 4 mg/L Farmakokinetičko/farmakodinamski odnos

Specifičan FK/FD odnos nije ustanovljen za lek TODEKS. Deksametazon je pokazao dozno zavisnu farmakokinetiku u objavljenim studijama na životinjama.

Objavljene in vitro i in vivo studije su pokazale da tobramicin ispoljava produženo postantibiotsko delovanje, koje efektivno suprimira rast bakterija bez obzira na male koncentracije u serumu. U studijama u kojima je tobramicin sistemski primenjivan, prijavljene su veće maksimalne koncentracije kada se primenjuje jednom dnevno u poređenju sa režimima višestrukog doziranja tokom dana.

Međutim, trenutno dostupni podaci pokazuju da je sistemska primena tobramicina jednom dnevno podjednako efikasna kao i višestruko doziranje. Tobramicin pokazuje baktericidno dejstvo na

mikroorganizame, koje je zavisno od koncentracije i sa većom efikasnošću sa povećanjem koncentracija antibiotika iznad MIC ili minimalne baktericidne koncentracije (MBC).

Klinička efikasnost protiv specifičnih patogena

Informacije koje se nalaze u nastavku teksta predstavljaju samo aproksimativni vodič verovatnoća da li će mikroorganizmi biti osetljivi na tobramicin u ovom leku. Bakterijski sojevi koji su dobijeni iz spoljašnjih infekcija oka, kao što je konjunktivitis, su prikazani u ovom tekstu.

Prevalenca stečene rezistencije za sledeće sojeve može da varira geografski i u vremenu, i poželjne su lokalne informacije o osetljivosti bakterija, naročito kada se leče teže infekcije. Prema potrebi, posavetovati se sa stručnjakom ako je prevalenca lokalne rezistencije takva da je korist tobramicina kod nekih infekcija diskutabilna.

Antibakterijska aktivnost protiv drugih relevantnih patogena

Deksametazon je umereno snažni kortikosteroid, koji ima dobru penetraciju u okularno tkivo. Kortikosteroidi imaju antiinflamatorno kao i vazokonstriktorno dejstvo. Oni suprimiraju inflamatorni odgovor i simptome različitih oboljenja (poremećaja) bez osnovnog lečenja tih oboljenja.

Podaci iz kliničkih studija

Kumulativni podaci o bezbednosti iz klničkih studija prikazani su u odeljku 4.8.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka TODEKS kapi za oči kod dece su potvrđene širokim kliničkim iskustvom, ali su dostupni samo ograničeni podaci. U jednoj studiji, koja se odnosila na lečenje bakterijskog konjunktivitisa, 29 pacijenata uzrasta od 1 do 17 godina je lečeno sa 1 ili 2 kapi TODEKS kapi za oči na svakih 4 do 6 sati tokom 5 do 7 dana. U ovoj studiji nisu primećene razlike u bezbednosnom profilu primene leka između ove, pedijatrijske, populacije i odraslih pacijenata. Za više informacija o primeni u pedijatrijskoj populaciji videti odeljke 4.2 i 4.4.

Deksametazon:

Studije sa lekom TODEKS kapi za oči, suspenzija, pokazale su da je sistemska izloženost deksametazonu niska nakon lokalne okularne primene. Maksimalne koncentracije leka u plazmi nalazile su se u rasponu od 220 do 888 pikograma/mL (prosečno 555 ± 217 pikograma/mL) nakon primene po jedne kapi leka TODEKS u oba oka, četiri puta dnevno, dva dana uzastopno.

Deksametazon se eliminiše metabolizmom. Približno 60% doze se pojavljuje u urinu u obliku 6-β- hidroksideksametazona. Nepromenjeni deksametazon se ne pojavljuje u urinu. Poluvreme eliminacije iz plazme je relativno kratko, 3-4 sata. Deksametazon se vezuje za serumski albumin približno 77-84 %. Klirens može da varira od 0,111 do 0,225 L/h/kg, i volumen distribucije varira od 0,576 do 1,15 L/kg. Oralna bioraspoloživost deksametazona je oko 70%.

Tobramicin:

Studije sa lekom TODEKS kapi za oči, suspenzija, pokazale su da je sistemska izloženost tobramicinu niska nakon lokalne okularne primene. Koncentracije tobramicina u plazmi nisu mogle da se utvrde kod 9 od 12 pacijenata kod kojih je primenjivana jedna kap leka TODEKS, 4 puta dnevno, dva dana uzastopno. Najveća koncentracija u plazmi koja je mogla da se izmeri bila je 0,25 mikrograma/mL, vrednost koja je 8 puta manja u odnosu na koncentraciju od 2 mikrograma/mL za koju se zna da je ispod praga koji se povezuje sa rizikom od nefrotoksičnosti. Tobramicin se brzo i u velikoj meri izlučuje putem urina putem glomerularne filtracije, primarno kao nepromenjen lek. Poluvreme eliminacije u plazmi je oko 2 sata, sa klirensom od 0,04 L/h/kg i volumenom distribucije od 0,26 L/kg. Vezivanje tobramicina za albumine u plazmi je nisko, manje od 10%. Oralna bioraspoloživost je niska (<1%).

U konvencionalnim pretkliničkim studijama ponovljenih doza, proučavani su uticaji samo pri izloženosti dozama koje su znatno veće od maksimalne izloženosti kod ljudi nakon topikalne primene, koje su pokazale mali značaj pri kliničkoj primeni.

Pretklinički podaci, zasnovani na konvecionalnim studijama genotoksičnosti, pokazuju da nema posebnih opasnosti po ljude. Nisu sprovedene studije kojima bi se procenio karcinogeni potencijal deksametazona.

Tobramicin prolazi kroz placentu u cirkulaciju fetusa i u amnionsku tečnost. U studijama na životinjama, sistemski primenjene velike doze tobramicina kod majki tokom organogeneze, pokazale su renalnu toksičnost kod fetusa. Druge studije sa tobramicinom u dozama do 100 mg/kg/dan parenteralnim putem (> 400 puta maksimalne kliničke doze), sprovedene kod pacova i kunića, nisu dale dokaze o štetnosti na fetus.

U studijama na životinjama je pokazano da su kortikosteroidi teratogeni. Okularna primena 0,1% leka deksametazona na skotnim kunićima rezultovala je povećanjem incidence fetalnih anomalija. Retardacija fetalnog rasta i povećane stope mortaliteta primećene su kod pacova koji su na hroničnoj deksametazon terapiji.

benzalkonijum-hlorid dinatrijum-edetat natrijum-hlorid

natrijum-sulfat, bezvodni tiloksapol hidroksietilceluloza

natrijum-hidroksid i/ili sumporna kiselina (za podešavanje pH) voda za injekcije.

Nisu rađene ciljane studije za inkompatibilnost.

2 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: 28 dana.

Čuvati na temperaturi do 25 °C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Ne zamrzavati.

Čuvati u dobro zatvorenoj bočici.

Unutrašnje pakovanje leka je bočica sa kapaljkom od 10 mL izradjena od od LDPE koja je bele boje, sa zatvaračem koji je izradjen od HDPE i LDPE takodje bele boje. Zatvarač sadrži sigurnosni prsten bele boje koji je takođe izrađen od HDPE koji omogućava da se uoči ukoliko je kontejner bio otvaran.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa kapaljkom (5mL kapi za oči, suspenzije) i Uputstvo za lek.

uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek TODEKS, kapi za oči, suspenzija sadrži dve aktivne supsatnce, deksametazon i tobramicin. Deksametazon spada u grupu kortikosteroida koji se koristi za lečenje zapaljenja oka, a tobramicin pripada grupi antibiotika iz grupe aminoglikozida koji se koristi za lečenje infekcije oka.

Lek TODEKS se upotrebljava za lečenje zapaljenja površinskih delova oka (rožnjače i konjunktive) koje reaguju na terapiju kortikosteroidima i prednjeg dela oka (uveitis) kada postoji bakterijska infekcija ili rizik od nastanka bakterijske infekcije, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starije.

Lek TODEKS ne smete primenjivati:

• Ukoliko ste alergični (preosetljivi) na tobramicin, deksametazon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6);
• Ukoliko ste alergični na aminoglikozide;
• Ukoliko mislite da imate infekciju oka izazvanu herpes simpleks virusom (kao što je herpes simpleks keratitis);
• Ukoliko imate vakciniju, ovčije boginje i druga virusna oboljenja oka (izuzev herpes zoster keratitisa);
• Ukoliko imate oboljenja oka izazvana gljivicama ili parazitima;
• Ukoliko imate mikobakterijske infekcije oka;
• Ukoliko imate povredu ili infekciju oka koja je ograničena na površinske slojeve oka;
• Nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz oka.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što primenite lek TODEKS.

• Koristite lek TODEKS, kapi samo za ukapavanje u Vaše oči.
• Ne koristite ovaj lek bez medicinskog nadzora.
• Kortikosteoidi koji se primenjuju na oko mogu odložiti zarastanje povreda oka. Za NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) za lokalnu primenu je poznato da usporavaju ili odlažu zarastanje. Istovremena upotreba NSAIL za lokalnu primenu i kortikosteroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost pojave problema sa zarastanjem.
• Recite svom lekaru ukoliko ste preosetljivi na aminoglikozide, grupu antibiotika kojima lek TODEKS pripada.
• Ukoliko Vam se javi alergijska reakcija sa lekom TODEKS, prekinite sa njegovom primenom i obratite se svom lekaru. Alergijske reakcije se mogu razlikovati od ograničenog svraba ili crvenila kože do teških alergijskih reakcija (anafilaktička reakcija) ili do ozbiljnih reakcija kože. Ove alergijske reakcije se mogu javiti i sa drugim antibioticima za lokalnu i sistemsku primenu iz iste grupe (aminoglikozidi).
• Ukoliko Vam se simptomi ne poboljšaju, pogoršaju se ili se iznenada vrate, molimo Vas da se obratite svom lekaru. Možete postati osetljiviji na infekcije oka sa primenom ovog leka.
• Ukoliko se lečite sa nekim drugim antibiotikom, uključujući antibiotike koji se primenjuju oralno (kroz usta), zajedno sa lekom TODEKS, pitajte svog lekara za savet.
• Ukoliko imate ili ste imali stanje kao što je miastenija gravis ili Parkinsonova bolest, obratite se svom lekaru za savet. Ova vrsta antibiotika može da pogorša mišićnu slabost.
• Ukoliko imate glaukom (oboljenje oka koje nastaje usled povećanja pritiska u oku), Vaš lekar bi trebalo nedeljno da Vam proverava očni pritisak.
• Ukoliko ste lečeni ili se lečite od infekcije oka uzrokovane virusom herpesa, jer primena ovog leka može da reaktivira ili da pogorša infekciju kod Vas. Lekar bi trebalo redovno da kontroliše Vaše oči.
• Ako imate neko oboljenje koje dovodi do istanjenja tkiva oka (rožnjača ili sklera), pitajte svog lekara ili farmaceuta za savet pre primene ovog leka. Ovaj lek može dovesti do proboja (perforacije) očne jabučice.
• Rizik od visokog pritiska unutar oka i/ili stvaranje katarakte (zamućenja očnog sočiva) je povećan kod osoba sa predispozicijom (na primer, šećerna bolest).

U slučaju produžene upotrebe (10 dana i duže):

• Tokom lečenja Vaš lekar bi trebalo redovno da kontroliše Vaš očni pritisak. Ovaj lek može da poveća očni pritisak i može da dovede do pojave glaukoma ili katarakte (zamućenja očnog sočiva).
• Možete postati podložniji infekcijama očiju.
• Ovaj lek može da smanji prirodnu produkciju hormona kortizola i na ovaj način može da prouzrokuje određene bolesti ili da uspori rast kod dece, naročito prilikom primene velikih doza ili dugotrajnog lečenja.
• Razvijanje Kušingovog sindroma zbog dospevanja leka u Vašu krv. Razgovarajte sa svojim lekarom ukoliko Vam se javi oticanje ili povećanje telesne mase oko struka i u licu, jer su ovi uglavnom prvi znaci sindroma koji se zove Kušingov sindrom. Supresija (smanjenje funkcije) nadbubrežnih žlezda može da se javi nakon prekida dugotrajnog ili intenzivnog lečenja lekom TODEKS. Razgovarajte sa svojim lekarom pre samostalnog prekidanja lečenja. Ovi rizici su od naročite važnosti kod dece i pacijenata lečenih lekom koji se zove ritonavir ili kobicistat.
• Obratite se svom lekaru ukoliko Vam se pojavi zamućenje vida ili drugi poremećaji vida.

Ukoliko nosite kontaktna sočiva:

Nemojte da nosite kontaktna sočiva (tvrda ili meka) za vreme lečenja zapaljenja Vašeg oka ili infekcije oka. Ukoliko ipak nastavite da nosite sočiva obavezno skinuti kontaktna sočiva pre primene leka TODEKS i nakon primene leka sačekati 15 minuta pre ponovnog stavljanja sočiva.

Ukoliko koristite druge lekove, molimo Vas da pročitate i odeljak „Drugi lekovi i lek TODEKS“.

Molimo Vas da se posavetujete sa svojim lekarom ukoliko se bilo koje upozorenje koje je navedeno u prethodnom delu teksta odnosi na Vas ili se nekada odnosilo na Vas. Pre primene leka TODEKS, razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom.

Deca

• Lek TODEKS se može primenjivati kod dece uzrasta 2 godine i starije.
• Intraokularni pritisak (pritisak u oku) je potrebno proveravati redovno, naročito kod dece mlađe od 6 godina koji primaju lekove koji sadrže deksametazon. Rizik od povišenog očnog pritiska izazvanog kortikosteroidima može biti veći kod dece i može se pojaviti ranije nego kod odraslih. Pitajte svog lekara za savet, naročito kod dece.
• Lek TODEKS ne treba primenjivati kod dece mlađe 2 godine budući da efikasnost i bezbednost primene u ovoj populaciji nije utvrđena.

Drugi lekovi i lek TODEKS

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Ukoliko istovremeno upotrebljavate druge lekove koji se primenjuju u oko, morate da napravite pauzu od najmanje pet minuta između primene dva leka. Ukoliko takođe primenjujete i mast za oči, nju primenite poslednju.

Naročito recite svom lekaru ukoliko primenjujete NSAIL (nesteroidne antiinflamatorne lekove) za lokalnu primenu. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća probleme sa zarastanjem rožnjače.

Recite svom lekaru ukoliko uzimate ritonavir ili kobicistat, jer to može da poveća količinu deksametazona u Vašoj krvi.

Kada primenjujete kapi za oči koje dovode do širenja zenica, koje mogu da dovedu do povećanja pritiska u Vašem oku, istovrmena primena leka TODEKS može da dovede do dodatnog povećanja pritiska u oku.

Primena leka leka TODEKS sa hranom i pićima

Hrana i pića nemaju uticaj na Vaše lečenje.

Trudnoća i dojenje

Lek TODEKS se ne preporučuje tokom trudnoće ili dojenja.

Ako ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primenite ovaj lek.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Može da se dogodi da Vam vid bude zamućen neko vreme nakon primene leka TODEKS kapi. Ne smete da upravljate vozilom ili rukujete mašinama sve dok to dejstvo ne prođe.

Lek TODEKS sadrži benzalkonijum-hlorid

Nošenje kontaktnih sočiva (tvrdih ili mekih) se ne preporučuje za vreme lečenja infekcije oka.

Meka kontaktna sočiva mogu da apsorbuju benzalkonijum-hlorid i promene boju. Uklonite kontaktna sočiva pre primene leka i sačekajte najmanje 15 minuta pre nego što ih ponovo stavite.

Benzalkonijum-hlorid takođe može da izazove iritaciju oka, posebno ako pacijent pati od sindroma suvog oka ili poremećaja rožnjače (providni sloj na površini oka).

Ako imate neprijatan osećaj u oku, osećate peckanje ili bol u oku nakon upotrebe ovog leka, obratite se svom lekaru.

Uvek primenjujte lek TODEKS tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni, proverite sa lekarom ili farmaceutom.

Nakon što uklonite poklopac sa bočice, pre primene leka skinite plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice, ukoliko je olabavljen.

Vaš lekar će Vam reći koliko dugo treba da primenjujete lek TODEKS. Ne prekidajte sa lečenjem pre vremena.

Ukoliko Vam se simptomi ne poboljšaju, pogoršaju se ili se iznenada ponovo vrate, molimo Vas da se posavetujete sa svojim lekarom.

Preporučena doza kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starije:

• Jedna do dve kapi na svaka 4 sata. Tokom prva dva dana (48 sati) lečenja, Vaš doktor može povećati dozu na jednu ili dve kapi na svaka dva sata.
• U slučaju težih zapaljenja:

Jedna ili dve kapi na svakih sat vremena sve dok se zapaljenje ne smanji, a zatim smanjivati interval između dve primene na sledeći način:

• Naredna 3 dana: jedna ili dve kapi na svaka 2 sata
• Narednih 5 do 8 dana: jedna ili dve kapi na svaka 4 sata
• Ukoliko je neophodno, poslednjih 5 do 8 dana: jedna ili dve kapi jednom dnevno

Uputstvo za primenu:

Slika 1 Slika 2

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite sa primenom leka i posavetujte se sa lekarom ukoliko imate reakciju preosetljivosti, kao što je svrab očnih kapaka, oticanje oka ili crvenilo oka.

Sledeća neželjena dejstva su zabeležena kod primene leka TODEKS:

• Poremećaji oka:
• Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji primenjuju lek): povišen očni pritisak, bol u oku, svrab oka, nelagodnost u oku, iritacija oka.
• Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji primenjuju

lek): zapaljenje oka, alergija oka, zamućenje vida, suvoća oka, crvenilo oka.

• Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka): oticanje očnog kapka, crvenilo očnog kapka, širenje zenice oka, povećana produkcija suza, ulcerozni keratitis
• Rekacije u drugim delovima tela:
• Retka neželjena dejstva: promenjen osećaj ukusa u ustima
• Nepoznata učestalost: preosetljivost, ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktička reakcija), vrtoglavica, glavobolja, mučnina, nelagodnost u stomaku, ozbiljne rekacije na koži (erythema multiforme), oticanje lica, svrab, osip

Dejstva na druge delove tela su malo verovatna zato što je doza za okularnu primenu toliko manja u odnosu na dozu koja se unosi oralno (kroz usta) ili injekcijom, ali određena količina leka može da dospe u Vaš krvotok.

Aminoglikozidi koji se unose oralno ili injekcijom mogu da oštete bubrege ili nerve u Vašem uhu.

Lek TODEKS sadrži i tobramicin i deksametazon. Sledeća neželjena dejstva su uočena kod okularne primene pojedinačnih supstanci ovog leka, i mogu da se dogode i kod primene leka TODEKS:

• Poremećaji oka:
• Povremena neželjena dejstva: iritacija oka, crvenilo oka, zamućenje vida, povišen očni pritisak.
• Retka neželjena dejstva: infekcija oka, smanjenje ili poremećaj vida, glaukom,

katarakta, oticanje očnogkapka, svrab očnog kapka, bol u oku, oštećenje optičkog nerva.

• Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji primenjuju lek): perforacija (proboj) očne jabučice.
• Nepoznata učestalost: zamućenje vida.
• Rekacije u drugim delovima tela:
• Povremena neželjena dejstva: preosetljivost.
• Retka neželjena dejstva: poremećaj zarastanja.
• Veoma retka neželjena dejstva: adrenalna supresija.
• Nepoznata učestalost: hormonski problemi: povećan rast dlaka na telu (naročito kod žena), mišićna slabost i iscrpljenost, ljubičaste promene na koži tela, povišen krvni pritisak, neredovne ili izostajanje menstruacije, promene koncentracije proteina i kalcijuma u Vašem telu, usporen rast kod dece i tinejdžera i oticanje i povećanje telesne mase u telu i u licu (naziva se „Kušingov sindrom“) (videti odeljak „Upozorenja i mere opreza“).

Ukoliko bilo koje neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili ukoliko primetite bilo koje neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da kažete svom lekaru ili farmaceutu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

• Držite bočicu okrenutu nadole, između palca i srednjeg prsta.
• Zabacite glavu unazad.
• Čistim prstom druge ruke povucite donji kapak oka nadole (Slika 1).
• Prinesite vrh bočice blizu oka tako da ne dodirujete oko i blago pritisnite kažiprstom na telo bočice (Slika 2) tako da 1 ili 2 kapi upadnu u prostor između oka i donjeg očnog kapka

Aktivne supstance su: deksametazon i tobramicin.

1 mL kapi za oči, suspenzije sadrži 1 mg deksametazona i 3 mg tobramicina.

Pomoćne supstance: benzalkonijum-hlorid; dinatrijum-edetat; natrijum-hlorid; natrijum-sulfat, bezvodni; tiloksapol; hidroksietilceluloza; natrijum-hidroksid i/ili sumporna kiselina (za podešavanje pH); voda za injekcije.

Kako izgleda lek TODEKS i sadržaj pakovanja

Homogena suspenzija, bele boje.

Unutrašnje pakovanje leka je bočica sa kapaljkom od 10 mL izrađena od LDPE koja je bele boje sa zatvaračem koji je izrađen od HDPE i LDPE takođe bele boje. Zatvarač sadrži sigurnosni prsten bele boje koji je takođe izrađen od HDPE koji omogućava da se uoči ukoliko je kontejner bio otvaran.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa kapaljkom (5 mL kapi za oči, suspenzije) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

PROTON MED D.O.O. BEOGRAD – VRAČAR

Šumatovačka 16, sprat 3, stan 13, Beograd – Vračar

Proizvođač:

RAFARM SA

Thesi Pousi-Xatzi Agiou Louka, Paiania Attiki, Grčka

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Mart, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole

515-01-01590-21-001 od 31.03.2022.

NAPOMENA: Ovo Uputstvo za lek je korigovano u skladu sa Rešenjem o ispravci broj: 515-14-00055-2022- 8-002 od 28.04.2022.