Vivace Plus L® 2.5mg+12.5mg tableta

Terapija hipertenzije.

Ova fiksna kombinacija doze je indikovana kod pacijenata kod kojih se kontrola krvnog pritiska nije mogla postići pojedinačnom dozom ramiprila ili hidrohlortiazida.

Doziranje

Odrasli

Dozu je potrebno individualno prilagoditi prema profilu pacijenta (videti odeljak 4.4) na osnovu kontrole krvnog pritiska. Uzimanje fiksne kombinacije ramiprila i hidrohlortiazida se obično preporučuje nakon titracije doza pojedinačnih komponenti.

Uzimanje leka Vivace Plus L bi trebalo započeti najmanjim dostupnim dozama.

Ukoliko je neophodno, doza se može progresivno povećavati do postizanja ciljnih vrednosti krvnog pritiska; najveća dovoljena dnevna doza je 10 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida.

Posebne populacije

Pacijenti na terapiji diureticima

Kod pacijenata koji su istovremeno na terapiji diureticima, savetuje se oprez usled moguće pojave hipotenzije nakon započinjanja terapije. Pre započinjanja terapije ovim lekom treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije diureticima.

Ukoliko prekid terapije diuretikom nije moguć, preporučuje se da se terapija započne najmanjom mogućom dozom ramiprila (1,25 mg dnevno) sa slobodnim izborom kombinacije. Nakon toga preporučuje se promena na inicijalnu dnevnu dozu ne veću od 2,5 mg ramiprila/12,5 mg hidrohlortiazida.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Lek Vivace Plus L je kontraindikovan kod teškog oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 mL/min) zbog hidrohlortiazidne komponente - diuretičke komponente leka (videti odeljak 4.3).

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega može biti potrebno smanjenje doze leka Vivace Plus L. Pacijenti sa vrednostima klirensa kreatinina između 30 i 60 mL/min treba da se leče najmanjim fiksnim dozama kombinacije ramiprila i hidrohlortiazida nakon uzimanja ramiprila u monoterapiji. Maksimalne terapijske doze su 5 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida dnevno.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre, terapija lekom Vivace Plus L se mora započeti pod pažljivim medicinskim praćenjem i sa maksimalnim dnevnim dozama od 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidrohlortiazida. Lek Vivace Plus L je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3).

Stariji pacijenti

Inicijalne doze bi trebalo da budu manje a kasnija titracija doza postepenija usled veće mogućnosti ispoljavanja neželjenih dejstava, naročito kod veoma starih i iscrpljenih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Lek Vivace Plus L se ne preporučuje kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog nedovoljno podataka o bezbednosti i efikasnosti.

Način primene

Za oralnu primenu.

Preporučuje se uzimanje leka Vivace Plus L jednom dnevno uvek u isto vreme, obično ujutru.

Lek Vivace Plus L se može uzimati pre, za vreme ili posle obroka, zbog toga što hrana nema uticaj na njegovu bioraspoloživost (videti odeljak 5.2).

Lek Vivace Plus L treba popiti sa vodom.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koji drugi ACE inhibitor (inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima), hidrohlortiazid, druge tiazidne diuretike,sulfonamide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
• Angioedem u anamnezi (hereditarni, idiopatski ili nastao usled angioedema prilikom prethodne primene ACE inhibitora iliantagonistima receptora angiotenzin II (AIIRA).
• Ekstrakorporalna terapija koja dovodi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5)
• Značajna bilateralna stenoza renalne arterije ili stenoza renalne arterije kod pacijenata sa jednim preostalim funkcionalnim bubregom.
• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6).
• Dojenje (videti odeljak 4.6).
• Pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije bubrega sa klirensom kreatinina manjim od 30 mL/min kod pacijenata koji se ne podvrgavaju dijalizi.
• Klinički značajan poremećaja elektrolita koji se može pogoršati nakon terapije lekom Vivace Plus L (videti odeljak 4.4).
• Pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije jetre.
• Hepatična encefalopatija.
• Istovremena primena leka Vivace Plus L, sa lekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetesom ili sa oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <60 mL/min).
• Istovremena primena sa kombinacijom sakubitril/valsartan. Uzimanje ovog leka se ne sme započeti tokom 36 sati po uzimanju poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.4. i 4.5).

Posebne populacije

Trudnoća

Tokom trudnoće ne treba započinjati terapiju ACE inhibitorima kao što je ramipril, ili antagonistima receptora angiotenzina II (AIIRA), osim ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima/antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnim. Žene koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativnu antihipertenzivnu terapiju koja ima dokazani bezbednosni profil za primenu u trudnoći. Nakon utvrđivanja trudnoće treba odmah prekinuti terapiju ACE inhibitorima/antagonistima receptora angiotenzina II i ako je neophodno, započeti sa alternativnom terapijom (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije

Pacijenti sa prekomerno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron

Kod pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom, postoji povećan rizikom od akutnog i izraženog pada krvnog pritiska i smanjenja bubrežne funkcije usled ACE inhibicije, pogotovo kada se ACE inhibitor primenjuje po prvi put ili prvi put istovremeno sa diuretikom ili prilikom prvog povećanja doze. Može se očekivati značajna aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sistema, i u skladu s tim neophodan je medicinski nadzor koji uključuje intenzivno praćenje krvnog pritiska, npr. kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom,
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,
• pacijenata sa hemodinamski relevantnom smetnjom priliva ili odliva krvi iz leve komore (npr. stenoza aortnog ili mitralnog zaliska),
• pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije kod kojih je drugi bubreg funkcionalan,
• pacijenata kod kojih postoji ili se može javiti deplecija tečnosti ili soli (uključujući pacijente koji uzimaju diuretike),
• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitom
• pacijenata koji će biti podvrgnuti većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije izazvane agensima koji dovode do hipotenzije.

Generalno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili deplecije soli pre započinjanja terapije (međutim, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, takve korektivne mere se moraju pažljivo razmotriti u odnosu na mogući rizik od opterećenja volumenom).

Pacijenti sa rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahteva posebno medicinsko praćenje.

Primarni hiperaldosteronizam

Kombinacija ramiprila i hidrohlortiazida ne predstavlja terapiju izbora kod pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom. Ukoliko se kombinacija ramiprila i hidrohlortiazida primenjuje kod pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom, potrebno je pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u plazmi.

Stariji pacijenti

Videti odeljak 4.2

Pacijenti sa insuficijencijom jetre

Disbalans elektrolita usled terapije diureticima uključujući hidrohlortiazid može prouzrokovati hepatičnu encefalopatiju kod pacijenata sa oboljenjem jetre.

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se primena inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima kao što je ramipril obustavi tamo gde je to moguće jedan dan pre hirurške intervencije.

Praćenje funkcije bubrega

Potrebna je procena funkcije bubrega pre i tokom terapije i prilagođavanja doze, pogotovo tokom prvih nedelja terapije. Naročito je potrebno pažljivo praćenje kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2). Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, naročito kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega, ili kod pacijenata sa renovaskularnim oboljenjem uključujući pacijente sa hemodinamski relevantnom unilateralnom stenozom bubrežne arterije.

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oboljenjem bubrega, tiazidi mogu precipitirati uremiju. Kumulativni efekti aktivne supstance mogu da se razviju kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Ako progresivno oštećenje funkcije bubrega postane evidentno, na šta ukazuje porast neproteinskog azota, potrebno je pažljivo ponovno razmatranje terapije, sa posebnom

pažnjom na mogućnost prekida terapije diureticima (videti odeljak 4.3).

Disbalans elektrolita

Kod svih pacijenata kod kojih je u terapiji zastupljena i primena diuretika, potrebno je periodično, u redovnim vremenskim intervalima proveravati koncentraciju elektrolita u serumu. Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, mogu dovesti do disbalansa tečnosti ili elektrolita (hipokalemija, hiponatremija i hipohloremijska alkaloza). Iako se hipokalemija možerazviti primenom tiazidnih diuretika, istovremena terapija ramiprilom može smanjiti hipokalemiju indukovanu primenom diuretika. Rizik od hipokalemije je najveći kod pacijenata sa cirozom jetre, zatim pacijenata kod kojih se javlja brza diureza, kod pacijenata koji dobijaju neadekvatne elektrolite i kod pacijenata koji istovremeno uzimaju terapiju kortikosteroidima ili ACTH (videti odeljak 4.5). Prvo merenje koncentracije kalijuma u plazmi je potrebno sprovesti tokom prve nedelje po započinjanju terapije. Ukoliko se utvrdi mala koncentracija kalijuma, potrebno je izvršiti korekcije.

Takođe se može javiti diluciona hiponatremija. Smanjenje koncentracije natrijuma u krvi inicijalno može biti asimptomatsko, tako da se redovne analize smatraju neizostavnim. Analize je potrebno češće sprovoditi kod starijih i pacijenata sa cirozom. Pokazalo se da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezijuma, što može uzrokovati hipomagnezemiju.

Vrednosti kalijuma u serumu

Kod nekih pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore uključujući ramipril javlja se hiperkalemija. Pacijenti u riziku za razvoj hiperkalemije uključuju one koji imaju insuficijenciju bubrega, starije od 70 godina, pacijente sa nekontrolisanim dijabetes melitusom ili stanjima kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza.

ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalemiju jer inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovaj efekat obično nije značajan kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Međutim, do hiperkalemije može doći kod pacijenata sa oslabljenom funkcijom bubrega i/ili kod pacijenata koji uzimaju suplemente kalijuma (uključujući i zamene za so), diuretike koji štede kalijum, ili druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi (na primer heparin, trimetoprim ili ko-trimoksazol takođe poznat kao trimetoprim/sulfametoksazol) a posebno kod primene antagonista aldosterona ili blokatora angiotenzinskih receptora. Pacijenate koji uzimaju ACE inhibitore treba savetovati da uz oprez uzimaju diuretike koji štede kalijum i blokatore angiotenzinskih receptora, uz redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu kao i bubrežne funkcije (videti odeljak 4.5).

Ako se istovremena primena navedenih agenasa smatra opravdanom, potrebno je redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu (videti odeljak 4.5).

Praćenje elektrolita: Hiponatremija

Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH), i prateća hiponatremija zabeležen su kod pojedinih pacijenata koji su bili na terapiji ramiprilom. Preporučuje se redovno praćenje koncentracije natrijuma u serumu kod starijih pacijenata kao i kod ostalih pacijenata koji imaju rizik za nastanak hiponatremije.

Hepatična encefalopatija

Poremećaji elektrolita uzrokovani diuretskom terapijom uključujući uzimanje hidrohlortiazida mogu dovesti do hepatične encefalopatije kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Potrebno je odmah prekinuti terapiju u slučaju hepatične encefalopatije.

Hiperkalcemija

Hidrohlortiazid stimuliše reapsorpciju kalcijuma u bubrezima i može uzrokovati hiperkalcemiju. Takođe, može uticati na rezultate testa paratireoidne funkcije.

Preosetljivost/angioedem

Prijavljivan je angioedem kod pacijenata koji su na terapiji ACE inhibitorima uključujući ramipril (videti odeljak 4.8).

U slučaju pojave angioedema mora se obustaviti uzimanje leka Vivace Plus L.

Odmah treba pribeći urgentnoj terapiji. Pacijente treba pratiti tokom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti iz bolnice tek nakon kompletnog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je prijavljivan kod pacijenata koji su bili na terapiji ACE inhibitorima uključujući lek Vivace Plus L (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata je prisutan abdominalni bol (sa ili bez mučnine i povraćanja). Simptomi intestinalnog angioedema povlače se nakon obustavljanja terapije ACE inhibitorima.

Rizik za pojavu angioedema (otok disajnih puteva ili jezika, sa ili bez respiratornog oštećenja) se može povećati kod pacijenata koji su istovremeno na terapiji racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom (videti odeljak 4.5). Potreban je oprez kada se započinje terapija racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom kod pacijena koji već uzimaju ACE inhibitor.

Istovremeno uzimanje ACE inhibitora u kombinaciji sa sakubitril/valsartanom je kontraindikovano zbog povećanog rizika od angioedema. Terapija kombinacijom sakubitril/valsartanom se ne sme započeti pre isteka 36 sati od poslednje uzete doze ramiprila. Terapija ramiprilom ne sme se započeti pre isteka 36 sati od poslednje uzete doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije

Verovatnoća i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata i druge alergene su povećani prilikom uzimanja ACE inhibitora. Može se razmotriti privremeni prekid uzimanja leka Vivace Plus L pre desenzibilizacije.

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza su retko zapažane, a registrovana je i depresija koštane srži. Preporučuje sepraćenje broja belih krvnih ćelija kako bi se na vreme otkrila moguća leukopenija. Savetuje se češće praćenje u inicijalnoj fazi terapije i kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega, pacijenata sa istovremenim oboljenjem kolagenog tkiva (npr. eritematozni lupus ili skleroderma), kao i kod svih pacijenata lečenih drugim lekovima koji mogu dovesti do promena u krvnoj slici (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Horioidalni izliv, akutna miopija i glaukom uskog (zatvorenog) ugla

Hidrohlortiazid, derivat sulfonamida, može izazvati idiosinkratičnu reakciju koja dovodi do horioidalnog izliva sa defektom vidnog polja, akutne tranzitorne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutni početak smanjenja oštrine vida ili bol u oku i karakteristično se javljaju u roku od nekoliko sati do nekoliko nedelja po otpočinjanju terapije. Nelečeni akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarni tretman je što brži prekid uzimanja hidrohlortiazida. Hitan medicinski ili hirurški tretman se može razmotriti ukoliko nije moguće uspostaviti kontrolu očnog pritiska. Faktori rizika za nastanak glaukoma zatvorenog ugla uključuju preosetljivost na sulfonamide ili peniciline u anamnezi.

Etničke razlike

ACE inhibitori uzrokuju povećanu incidencu angioedema kod pacijenata crne rase u odnosu na pacijente drugih rasa. Kao i kod ostalih ACE inhibitora, ramipril može biti manje efikasan u smanjenju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase u odnosu na pacijente drugih rasa, što je, moguće, uzrokovano većom prevalencijom hipertenzije sa malom koncentracijom renina u populaciji crne rase sa hipertenzijom.

Metabolički i endokrini efekti

Terapija tiazidima može dovesti do poremećaja tolerancije na glukozu. Kod pacijenata sa dijabetesom može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili oralnih hipoglikemika. Latentni dijabetes može postati manifestan tokom terapije tiazidima.

Povećanje nivoa holesterola i triglicerida može biti udruženo sa terapijom tiazidnim diureticima. Može se javiti hiperurikemija ili precipitirati manifestni giht kod nekih pacijenata koji dobijaju terapiju tiazidima.

Kašalj

Tokom uzimanja ACE inhibitora zabeležena je pojava kašlja. Karakteristično kašalj je neproduktivan, perzistentan i prestaje nakon prekida terapije. Kašalj izazvan ACE inhibitorima treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

Ostalo

Reakcije preosetljivosti se mogu javiti kod pacijenata sa ili bez alergija ili bronhijalne astme u anamnezi. Prijavljena je mogućnost egzacerbacije ili aktivacije sistemskog eritemskog lupusa.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje podaci da se, kod istovremene primene ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od pojave hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). U

skladu sa tim, dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema primenom ACE inhibitora zajedno sa blokatorima angiotenzin II receptora ili aliskirenom se ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1). Preporučuje se pažljivo praćenje funkcije bubrega, koncentracije elektrolita i krvnog pritiska od strane lekara specijaliste ukoliko se istovremena primena ovih lekova smatra neophodnom. ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Nemelanomski kancer kože

Povećan rizik od nemelanomskog kancera kože (engl. Non-Melanoma Skin Cancer, NMSC) [bazocelularni kancer (engl. Basal Cell Carcinoma, BCC) i planocelularni kancer (engl. Squamous Cell Carcinoma, SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti hidrohlorotiazidu zabeležen je u dve epidemiološke studije zasnovane na Nacionalnom registru malignih oboljenja Danske. Fotosenzitivno dejstvo hidrohlortiazida može da predstavlja mogući mehanizam za nastanak NMSC. Pacijente koji uzimaju hidrohlorotiazid potrebno je informisati o riziku od NMSC-a i savetovati da redovno proveravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije i da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijente treba posavetovati o mogućim preventivnim merama, kao što je ograničena izloženost sunčevoj svetlosti i UV zracima i u slučaju izloženosti, korišćenju odgovarajuće zaštite radi minimiziranja rizika od kancera kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobijenog biopsijom. Takođe može da bude potrebno da se razmotri opravdanost primene hidrohlorotiazida kod pacijenata koji su ranije imali NMSC (takođe videti odeljak 4.8).

Akutna respiratorna toksičnost

Veoma retki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) prijavljeni su nakon uzimanja hidrohlorotiazida. Plućni edem se obično razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon primene hidrohlorotiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, povećanu telesnu temperaturu, pogoršanje funkcije pluća i hipotenziju. Ukoliko se sumnja na ARDS, treba obustaviti primenu leka Vivace Plus L i započeti odgovarajući tretman. Hidrohlorotiazid ne treba propisivati pacijentima koji su ranije imali ARDS nakon primene hidrohlorotiazida.

Sportisti

Hidrohlortiazid može dati pozitivan nalaz anti-doping testa.

Lek Vivace Plus L sadrži laktozu monohidrat i natrijum

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, suštinski je „bez natrijuma”.

Lekovi koji povećavaju rizik od pojave angioedema

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanja rizika od angioedema (videti odeljak 4.4).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS) istovremenom primenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od učestalije

pojave neželjenih reakcija kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa primenom jednog blokatora RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraindikovane kombinacije

Sakubitril/valsartan

Istovremena primena ACE inhibitora sa sakubitril/valsartanom je kontraindikovana jer povećava rizik od pojave angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.4). Terapija ramiprilom se ne sme započinjati pre isteka 36 sati od uzimanja posledenje doze kombinacije sakubitril/valsartan. Terapija sakubitrilom/valsartanom se ne sme započeti pre isteka 36 sati od uzimanja poslednje doze leka Vivace Plus L.

Zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija, kontraindikovani su ekstrakorporalni tretmani tokom kojih krv dolazi u kontakt sa negativno naelektrisanim površinama, tokom dijalize ili hemofiltracije sa membranama velikog protoka (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran-sulfatom (videti odeljak 4.3). Ukoliko je takva terapija neophodna, potrebno je razmotriti upotrebu drugog tipa dijalizne membrane ili druge vrste antihipertenzivnih lekova.

Mere opreza

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum i druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi

Iako koncentracija kalijuma u serumu često ostaje u granicama normalnih vrednosti, može doći do razvoja hiperkalemije kod nekih pacijenata lečenih ramiprilom. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez kada se ramipril primenjuje istovremeno sa drugim agensima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu kao što su trimetoprim i ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim deluje kao diuretik koji štedi kalijum kao i amilorid. Zbog toga se kombinacije ramiprila sa navedenim lekovima ne preporučuju. Ako je istovremena primena indikovana, treba ih primenjivati sa oprezom uz često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Takrolimus

Može da se javi hiperkalemija, zbog toga je neophodno pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Ciklosporin

Istovremena primena ACE inhibitora sa ciklosporinom može da izazove hiperkalemiju. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin

Moguća je hiperkalemija pri istovremenoj primeni ACE inhibitora i heparina. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivni lekovi (npr. diuretici) i druge supstance koje mogu smanjiti krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Može se očekivati povećani rizik za nastanak hipotenzije (videti odeljak 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i druge supstance (adrenalin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni efekat ramiprila: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska. Dodatno, hidrohlortiazid može oslabiti dejstvo vazopresornih simpatomimetika.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu dovesti do promena u krvnoj slici: Povećana je verovatnoća ispoljavanja hematoloških reakcija (videti odeljak 4.4).

Soli litijuma: Ekskrecija litijuma može biti smanjena upotrebom ACE inhibitora a samim tim toksičnost litijuma može biti povećana. Koncentracija litijuma se mora pratiti. Istovremena primena tiazidnih diuretika može povećati rizik od toksičnosti litijuma i pojačati već povećani rizik od ispoljavanja toksičnosti litijuma uzrokovan ACE inhibitorima. U skladu sa tim, uzimanje ramiprila i hidrohlortiazida u kombinaciji sa litijumom se ne preporučuje.

Antidijabetici uključujući insulin: Mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Hidrohlortiazid može smanjiti dejstvo antidijabetika. Tokom inicijalne faze istovremene primene, preporučuje se posebno pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva leka Vivace Plus L. Takođe, istovremena terapija ACE inhibitorima i NSAIL može prouzrokovati povećan rizik od narušavanja funkcije bubrega i porasta kalemije.

Oralni antikoagulansi: Antikoagulantni efekat može biti smanjen usled istovremene primene hidrohlortiazida.

Kortikosteroidi, ACTH, amfotericin B, karbenoksolon, velike količine korena sladića (Glycyrrhiza glabra radix),

laksativa (u slučaju produžene primene) i drugi kaliuretici ili lekovi koji smanjuju koncentraciju kalijuma u plazmi: Povećan rizik od hipokalemije.

Preparati digitalisa, aktivne supstance koje produžavaju QT interval i antiaritmici: Njihova proaritmogena toksičnost može biti pojačana ili se njihov antiaritmijski efekat može smanjiti kod poremećaja elektrolita (npr. hipokalemija, hipomagnezemija).

Metildopa: Moguća hemoliza.

Holestiramin ili drugi enteralno primenjeni jonski izmenjivači: Smanjena resorpcija hidrohlortiazida. Diuretike na bazi sulfonamida treba primeniti najmanje jedan sat pre ili četiri do šest sati nakon primene ovih lekova.

Mišićni relaksansi tipa kurarea: Moguće intenziviranje i produženje efekta relaksacije mišića.

Kalcijumove soli i lekovi koji povećavaju koncentraciju kalcijuma u plazmi: Može se očekivati povećanje koncentracija kalcijuma u serumu u slučaju istovremene primene hidrohlortiazida; u skladu sa tim, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracija kalcijuma u serumu.

Karbamazepin: rizik od hiponatremije usled aditivnog efekta sa hidrohlortiazidom.

Kontrastna sredstva koja sadrže jod: u slučaju dehidratacije izazvane primenom diuretika uključujući hidrohlortiazid, postoji povećan rizik od akutne insuficijencije bubrega, posebno prilikom primene većih doza kontrastnog sredstva koje sadrži jod.

Penicilin: Hidrohlortiazid se izlučuje u distalnim tubulima i smanjuje izlučivanje penicilina.

Hinin: Hidrohlortiazid smanjuje ekskreciju hinina.

Trudnoća

Primena leka Vivace Plus L se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4), a kontraindikovana je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljak 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog efekta ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće nisu dostupni za donošenje definitivnih zaključaka, ne može se međutim isključiti malo povećanje rizika. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću bi trebalo da nastave terapiju lekom sa dobro ustanovljenim bezbednosnim profilom u trudnoći, osim ukoliko se terapija lekom Vivace Plus L ne smatra neophodnom. Kada se utvrdi trudnoća potrebno je odmah prekinuti terapiju ACE inhibitorima i ukoliko je neophodno, započeti alternativnu terapiju.

Utvrđeno je da terapija ACE inhibitorima/antagonistima receptora za angiotenin II (AIIRA) tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće dovodi do fetotoksičnosti kod ljudi (oslabljena funkcija bubrega, oligohidroamnion, usporenija osifikacija lobanje) i neonatalne toksičnosti (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3). Ukoliko je do izlaganja ACE inhibitoru došlo u drugom ili trećem trimestru trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i kostiju lobanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (videti takođe odeljke 4.3 i 4.4).

Hidrohlortiazid može u slučaju dugotrajnog izlaganja tokom trećeg trimestra trudnoće prouzrokovati fetoplacentalnu ishemiju i povećati rizik od zaostatka u rastu. Prijavljivani su retki slučajevi hipoglikemije i trombocitopenije kod novorođenčadi u slučaju izlaganja leku pre termina porođaja. Hidrohlortiazid može dovesti do smanjenja volumena plazme kao i smanjenja uteroplacentalnog protoka krvi.

Dojenje

Lek Vivace Plus L je kontraindikovan tokom perioda dojenja.

Ramipril i hidrohlortiazid se izlučuju u majčino mleko u količinama koje će verovatno imati uticaj na odojče, ukoliko su

dojiljama propisane terapijske doze ramiprila i hidrohlortiazida. Nema dovoljno podataka u vezi sa uzimanjem ramiprila tokom dojenja zbog čega se preporučuje prelaz na alternativnu terapiju sa dobro poznatim i povoljnijim bezbednosnim profilom, pogotovo ako je u pitanju novorođenče ili prevremeno rođeno dete.

Hidrohlortiazid se izlučuje u majčino mleko. Uzimanje tiazida tokom dojenja je udruženo sa smanjenom laktacijom ili čak supresijom laktacije kod majki koje doje. Mogu se javiti preosetljivost na aktivne supstance derivate sulfonamida, hipokalemija i nuklearni ikterus. Zbog mogućih ozbiljnih reakcija odojčeta na obe aktivne supstance treba doneti odluku da li prekinuti dojenje ili prekinuti terapiju, uzimajući u obzir važnost ove terapije za majku.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi pada krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu oslabiti sposobnost koncentracije i brzinu reagovanja kod pacijenta i prema tome, mogu predstavljati rizik u situacijama u kojima su ove sposobnosti posebno važne (npr. upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama).

Pomenuti simptomi se naročito mogu javiti na početku lečenja, ili prilikom prelaska sa terapije drugim lekovima na lek Vivace Plus L. Ne preporučuje se upravljanje vozilima niti rukovanje mašinama nekoliko sati nakom primene prve doze ili nakon povećanja doza.

Sažetak bezbednosnog profila

Bezbednosni profil ramiprila i hidrohlortiazida uključuje neželjene reakcije koje se javljaju u sklopu hipotenzije i/ili gubitka tečnosti usled pojačane diureze. Ramipril može uzrokovati perzistentan suvi kašalj, dok hidrohlortiazid može dovesti do pogoršanja metabolizma glukoze, lipida i mokraćne kiseline. Ove dve aktivne supstance imaju suprotni uticaj na koncentraciju kalijuma u plazmi. Ozbiljna neželjena dejstva uključuju angioedem ili anafilaktičke reakcije, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške reakcije na koži i neutropeniju/agranulocitozu.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Učestalost neželjenih dejstava je definisana na sledeći način:

Veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000);veoma retko (< 1/10000) i nepoznato (učestalost se ne može proceniti iz dostupnih podataka).

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su predstavljena prema opadajućoj ozbiljnosti.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Nemelanomski kancer kože: Na osnovu dostupnih podataka iz epidemioloških studija, između hidrohlortiazida i nemelanomskog kancera kože (NMSC) primećena je povezanost zavisna od kumulativne doze (takođe videti odeljke 4.4 i 5.1).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati prekomernu vazodilataciju (sa naglašenom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, disbalans elektrolita, insuficijenciju bubrega, srčanu aritmiju, poremećaj svesti uključujući komu, cerebralne konvulzije, parezu i paralitički ileus.

Kod predisponiranih pacijenata (npr. hiperplazija prostate), predoziranje hidrohlortiazidom može da indukuje akutnu retenciju urina.

Lečenje

Trebalo bi pažljivo nadgledati pacijenta i sprovesti simptomatski i suportivni tretman. Predložene mere uključuju primarnu detoksikaciju (lavažu želuca i primenu adsorbenasa) i mere za ponovno uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, se slabo uklanja hemodijalizom iz opšte cirkulacije.

Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem, ACE Inhibitori i diuretici, ramipril i diuretici

ATC šifra: C09BA05

Mehanizam dejstva

Ramipril

Ramiprilat, aktivni metabolit pro-leka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin- konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i u tkivu, ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, kao i razlaganju aktivne vazodilatatorne supstance bradikinina. Smanjenje

sinteze angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina uzrokuju vazodilataciju.

S obzirom na to da angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat uzrokuje smanjenje sekrecije aldosterona. Uobičajeni odgovor na monoterapiju ACE inhibitorom je slabije izražen kod hipertenzivnih pacijenata crne rase (afro-karipskog porekla - populacija hipertenzivnih pacijenata koji uobičajeno imaju malu koncentraciju renina) u odnosu na pacijente drugih etničkih grupa.

Hidrohlortiazid

Hidrohlortiazid je tiazidni diuretik. Mehanizam antihipertenzivnog efekta tiazidnih diuretika nije potpuno jasan. Oni inhibiraju reapsorpciju natrijuma i hlorida u distalnim tubulima. Povećano izlučivanje ovih jona udruženo je sa povećanim izlučivanjem urina (usled osmotskog vezivanja vode). Ekskrecija kalijuma i magnezijuma je povećana, dok je smanjena ekskrecija mokraćne kiseline. Mogući mehanizmi antihipertenzivnog dejstva hidrohlortiazida uključuju: modifikovan balans natrijuma, smanjenje ekstracelularnog volumena vode i volumena plazme, promenu renalnog vaskularnog otpora kao i smanjeni odgovor na noradrenalin i angiotenzin II.

Farmakodinamski efekti

Ramipril

Primena ramiprila uzrokuje značajno smanjenje arterijskog perifernog otpora. Generalno, nema većih promena u protoku plazme kroz bubrege i brzini glomerularne filtracije. Primena ramiprila pacijentima sa hipertenzijom dovodi do smanjenja krvnog pritiska u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzatornog povećanja frekvence rada srca.

Kod najvećeg broja pacijenata početak antihipertenzivnog dejstva pojedinačne doze postaje očigledan 1 do 2 sata nakon oralne primene leka. Maksimalni efekat pojedinačne doze se obično postiže u toku 3 do 6 sati nakon oralne primene. Antihipertenzivni efekat pojedinačne doze obično traje 24 sata.

Maksimalni antihipertenzivni efekat tokom kontinuirane primene ramiprila generalno postaje očigledan nakon 3 do 4 nedelje. Pokazalo se da se antihipertenzivni efekat održava tokom dugotrajne terapije u trajanju od dve godine.

Nagli prestanak uzimanja ramiprila ne dovodi do brzog i naglog preteranog povećanja krvnog pritiska (rebound efekat).

Hidrohlortiazid

Uzimanjem hidrohlortiazida, početak diuretskog delovanja nastupa nakon 2 sata, dok se maksimalno dejstvo ostvaruje nakon otprilike 4 sata i traje u proseku 6 do 12 sati.

Antihipertenzivni efekat započinje nakon 3 do 4 dana i može trajati do nedelju dana nakon prekida terapije ovim lekom. Efekat smanjenja krvnog pritiska je udružen sa blagim porastom filtracione frakcije, renalnog vaskularnog otpora i aktivnosti renina u plazmi.

Istovremena primena ramiprila i hidrohlortiazida

U kliničkim ispitivanjima ova kombinacija je dovodila do većeg smanjenja krvnog pritiska u odnosu na primenu svake od komponenti u monoterapiji. Moguće usled blokade sistema renin-angiotenzin-aldosteron, istovremena primena ramiprila i hidrohlortiazida teži da preokrene negativni efekat na koncentraciju kalijuma koji je u vezi sa primenom diuretika iz ove grupe. Kombinacija ACE inhibitora sa tiazidnim diuretikom dovodi do sinergističkog delovanja i takođe smanjuje rizik od hipokalemije provocirane diureticima u monoterapiji.

Klinička efikasnost i bezbednost

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

U dve velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropaty in Diabetes)) ispitivana je primena kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET studija je sprovedena na pacijentima koji u anamnezi imaju kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti ili sa dijabetesom tipa 2 koji su praćeni dokazanim organskim oštećenjem ciljnih organa. Studija VA NEPHRON-D je sprovedena na pacijentima sa dijabetesom tipa 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nisu pokazale značajan pozitivan efekat u poređenju sa monoterapijom na razvoj oštećenja bubrega i/ili

kardiovaskularne smrtnosti ali je uočen povećan rizik za pojavu hiperkalemije, akutne bubrežne insuficijencije i/ili hipotenzije u odnosu na monoterapiju.

S obzirom na to da su njihova farmakodinamska svojstva slična, ti rezultati su takođe primenjivi i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora. Upravo zbog ovoga ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora se ne smeju istovremeno propisivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Studija ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) sprovedena je kako bi se procenila korist dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzin II receptora kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i hroničnom bubrežnom insuficijencijom, sa ili bez kardiovaskularnih poremećaja. Ova studija je bila prevremeno prekinuta zbog povećanog rizika od neželjenih dejstava. Kardiovaskularna smrt i moždani udar bili su češći u grupi koja je uzimala aliskiren nego u placebo grupi. Ista neželjena dejstva i neka ozbiljna neželjena dejstva (hiperkalemija, hipotenzija i disfunkcija bubrega) prijavljena su češće u aliskiren grupi nego u placebo grupi.

Nemelanomski kancer kože

Na osnovu dostupnih podataka iz epidemioloških ispitivanja, između hidrohlorotiazida i nemelanomskog kancera kože (NMSC) primećena je povezanost zavisna od kumulativne doze. Jedna studija uključila je populaciju koja se sastojala od 71 533 slučaja bazocelularnog kancera (BCC) i 8 629 slučajeva planocelularnog kancera (SCC), koji su bili upoređeni sa 1 430 833, odnosno 172 462 slučaja u kontrolnoj populaciji. Velika primena hidrohlorotiazida (≥50 000 mg kumulativno) bila je povezana sa prilagođenim OR od 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) za BCC i 3,98 (95% CI: 3,68- 4,31) za SCC. Primećena je jasna povezanost odgovora i kumulativne doze i za BCC i za SCC. Druga studija pokazala je moguću povezanost između kancera usne (SCC) i izlaganja hidrohlorotiazidu: 633 slučaja kancera usne bilo je upoređeno sa 63 067 ispitanika iz kontrolne populacije, primenom strategije uzorkovanja na temelju rizika (engl. Risk-Set Sampling). Povezanost odgovora i kumulativne doze dokazana je sa prilagođenim OR 2,1 (95% CI: 1,7-2,6), sa povećanjem na OR 3,9 (3,0-4,9) za veliku primenu hidrohlorotiazida (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) za najveću kumulativnu dozu (~100 000 mg) (videti takođe odeljak 4.4).

Farmakokinetika i metabolizam

Ramipril

Resorpcija

Nakon oralne primene ramipril se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta; maksimalne koncentracije leka u plazmi se postižu u toku jednog sata. Na osnovu analiza urina utvrđeno je da obim resorpcije iznosi najmanje 56% i da na njega ne utiče značajno prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata nakon oralne primene doze od 2,5 mg i 5 mg ramiprila iznosi 45%.

Maksimalne koncentracije ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila u plazmi, dostižu se 2-4 sata nakon uzimanja ramiprila. Koncentracije ramiprilata u plazmi u stanju ravnoteže (steady-state) nakon primene uobičajenih doza ramiprila u režimu doziranja jednom dnevno, postižu se otprilike četvrtog dana terapije.

Distribucija

Vezivanje ramiprila za proteine u serumu iznosi oko 73% za ramipril i oko 56% za ramiprilat.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metaboliše do ramiprilata i do estra diketopiperazina, diketopiperazinske kiseline i glukuronida ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Ekskrecija metabolita se prvenstveno odvija preko bubrega. Koncentracije ramiprilata u plazmi polifazno opadaju. Zbog snažnog saturirajućeg vezivanja za ACE inhibitore enzima, kao i spore disocijacije, ramiprilat pokazuje produženu eliminaciju u terminalnoj fazi pri veoma niskim koncentracijama u plazmi. Nakon uzimanja višestrukih doza ramiprila primenjenih jednom dnevno, efektivno poluvreme eliminacije ramiprilata je 13-17 sati pri dozi od 5 – 10 mg i značajno duže pri uzimanju manjih doza od 1,25 – 2,5 mg ramiprila. Ova razlika je posledica saturabilnog kapaciteta enzima za vezivanje ramiprilata.

Laktacija

Primena jednokratne doze ramiprila, nije dovela do prisustva ramiprila i njegovih metabolita u koncentraciji u kojoj bi se mogli detektovati u majčinom mleku. Ipak, efekat višestrukih doza nije poznat.

Pacijenti sa poremećajem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2)

Renalna ekskrecija ramiprilata je smanjena kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega i renalni klirens ramiprilata je proporcionalno povezan sa klirensom kreatinina. Ovo rezultira povećanom koncentracijom ramiprilata u plazmi, koja se smanjuje sporije u odnosu na osobe sa normalnom funkcijom bubrega.

Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre (videti odeljak 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila u ramiprilat je odložen usled smanjenja aktivnosti hepatičnih esteraza i koncentracije ramiprila u plazmi kod tih pacijenata su povećane. Maksimalne koncentracije ramiprilata kod ovih pacijenata se, međutim, ne razlikuju od onih uočenih kod pacijenata sa normalnom funkcijom jetre.

Hidrohlortiazid

Resorpcija

Nakon oralnog uzimanja, oko 70% hidrohlortiazida se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalne koncentracije hidrohlortiazida u plazmi se dostižu u toku 1,5 do 5 sati.

Distribucija

Vezivanje hidrohlortiazida za proteine plazme iznosi 40%.

Biotransformacija

Hidrohlortiazid podleže zanemarljivom hepatičnom metabolizmu.

Eliminacija

Hidrohlortiazid se gotovo u potpunosti (> 95%) eliminiše u neizmenjenom obliku preko bubrega; 50 do 70% pojedinačno uzete oralne doze koja se eliminiše u toku 24 sata. Poluvreme eliminacije iznosi 5 do 6 sati.

Pacijenti sa poremećajem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2)

Renalna ekskrecija hidrohlortiazida je smanjena kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega i renalni klirens hidrohlortiazida je proporcionalno povezan za klirensom kreatinina. Ovo dovodi do povećanih koncentracija hidrohlortiazida u plazmi, koje opadaju sporije nego kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega.

Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre (videti odeljak 4.2)

Kod pacijenata sa cirozom jetre farmakokinetika hidrohlortiazida nije značajno izmenjena. Farmakokinetika hidrohlortiazida nije bila proučavana kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

Ramipril i hidrohlortiazid

Istovremena primena ramiprila i hidrohlortiazida ne utiče na njihovu međusobnu bioraspoloživost. Kombinacija fiksne doze se može smatrati bioekvivalentnom sa lekovima koji sadrže pojedinačne komponente.

Kod pacova i miševa kombinacija ramiprila i hidrohlortiazida nije ispoljila simptome akutne toksičnosti u koncentracijama do 10 000 mg/kg. Ispitivanja primene ponovljenih doza izvedene na pacovima i majmunima su pokazala samo znake elektrolitnog disbalansa.

Nisu sprovedene studije mutagenosti i kancerogenosti sa aktivnim supstancama u kombinaciji, dok u studijama sa individualnim komponentama nije zabeležen rizik.

Reproduktivne studije na pacovima i kunićima su pokazale da je primena kombinacije aktivnih supstanci donekle

toksičnija od primene pojedinačnih komponenti, međutim nijedna studija nije potvrdila teratogeno dejstvo kombinacije.

Pomoćne supstance:

natrijum-hidrogenkarbonat; laktoza, monohidrat; kroskarmeloza-natrijum; skrob preželatinizovan 1500; natrijum-stearilfumarat.

Nema podataka o inkompatibilnosti.

2 godine.

Čuvati na temperaturi do 25 °C.

Unutrašnje pakovanje je Alu/Alu blister sa 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze četiri Alu/Alu blistera sa po 7 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvoza lek.

Neupotrebljen lek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Vivace Plus L predstavlja kombinaciju dve aktivne supstance koje se zovu ramipril i hidrohlortiazid.

Ramipril pripada grupi lekova pod nazivom „ACE inhibitori“ (Angiotensin Converting Enzyme – inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima). On deluje na sledeći način:

• smanjuje stvaranje supstanci u organizmu koje mogu da povećavaju krvni pritisak,
• opušta i širi krvne sudove u Vašem organizmu,
• omogućava da srce lakše pumpa krv kroz telo.

Hidrohlortiazid pripada grupi lekova koji se nazivaju „tiazidni diuretici“ ili lekovi za izbacivanje tečnosti. Deluje tako što povećava količinu mokraće (urina) koja se izlučuje iz Vašeg organizma. Na ovaj način se snižava krvni pritisak.

Lek Vivace Plus L se propisuje za lečenje visokog krvnog pritiska. Ove dve aktivne supstance deluju zajedno i koriste se ako prethodno lečenje sa pojedinačnim aktivnim supstancama (ramipril i hidrohlortiazid) nije dala dovoljno dobre rezultate. Primenjuju se skupa onda kada lečenje samo jednom od njih nije bilo efikasno.

• Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Vivace Plus L Lek Vivace Plus L ne smete uzimati:
• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na ramipril, hidrohlortiazid ili bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6),
• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na lekove slične leku Vivace Plus L (drugi ACE inhibitori ili drugi lekovi sulfonamidne strukture),

Znaci alergijske reakcije mogu uključivati osip, probleme sa gutanjem ili disanjem, otok usana, lica, grla ili jezika,

• ukoliko ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove „angioedem“. Znaci ove alergijske reakcije, uključuju svrab, koprivnjaču (urtikariju), crvene pečate na šakama, stopalima i vratu, otok grla i jezika, otok oko očiju i usana, kao i otežano disanje i gutanje,
• ukoliko se podvrgavate dijalizi ili nekom drugom tipu filtracije krvi. U zavisnosti od aparata koji se tom prilikom koristi, lek Vivace Plus L možda neće biti pogodan za Vas,
• ukoliko imate ozbiljne probleme sa jetrom,
• ukoliko imate prevelike količine soli (minerala) u krvi (kalcijum, kalijum, natrijum),
• ukoliko imate probleme sa bubrezima zbog smanjenog snabdevanja bubrega krvlju (suženje bubrežnih arterija),
• ukoliko imate teško oštećenje funkcije bubrega sa klirensom kreatinina manjim od 30 mL/min, a niste na dijalizi,
• tokom poslednjih 6 meseci trudnoće (videti odeljak „Trudnoća i dojenje“ u daljem tekstu),
• ukoliko dojite (videti odeljak „Trudnoća i dojenje“ u daljem tekstu),
• ukoliko imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i uzimate lekove za smanjenje krvnog pritiska koji u svom sastavu sadrže supstancu aliskiren,
• ukoliko ste uzimali ili istovremeno uzimate kombinaciju sakubitril/valsartan, lek koji se koristi za lečenje hronične srčane insuficijencije, zbog povećanog rizika od pojave angioedema (brzo oticanje potkožnog tkiva u predelu, npr. grla).

Nemojte uzimati lek Vivace Plus L ako se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas. Ukoliko niste sigurni, razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre uzimanja ovog leka.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Vivace Plus L:

• ukoliko ste ranije imali probleme sa disanjem ili plućima (uključujući zapaljenje ili prisustvo tečnosti u plućima) nakon uzimanja hidrohlorotiazida. Ukoliko se javi težak nedostatak vazduha ili teškoće pri

disanju nakon što uzmete lek Vivace Plus L, odmah potražite hitnu medicinsku pomoć,

• ukoliko imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima,
• ukoliko ste dehidrirali, izgubili puno tečnosti i/ili soli (povraćanjem, prolivom (dijareja), prekomernim znojenjem, ishranom sa smanjenim unosom soli, uzimanjem diuretika (tableta za izmokravanje) tokom dužeg vremenskog perioda ili ste išli na dijalizu),
• ukoliko ćete biti podvrgnuti lečenju u svrhu smanjenja alergije na ubod pčele ili ose (desenzibilizacija),
• ukoliko će Vam biti primenjen anestetik, za potrebe hirurške intervencije ili bilo kog stomatološkog zahvata, biće potrebno da obustavite uzimanje leka Vivace Plus L jedan dan ranije o čemu se obavezno morate konsultovati sa Vašim lekarom,
• ukoliko imate veliku koncentraciju kalijuma u krvi (detektuje se laboratoriskom analizom krvi),
• ukoliko uzimate lekove ili bolujete od stanja kod kojih može doći do smanjenja koncentracije natrijuma u krvi. Možda će biti potrebno da lekar kod Vas sprovede redovne laboratorijske analize krvi kako bi utvrdio koncentraciju natrijuma u krvi, naročito ukoliko ste starija osoba,
• ukoliko imate oboljenje vaskularnog kolagena kao što je skleroderma ili sistemski eritemski lupus,
• ukoliko ste imali rak kože ili ako Vam se pojavi neočekivana lezija (promena) na koži tokom lečenja. Lečenje hidrohlorotiazidom, naročito dugotrajna upotreba uz velike doze, može da poveća rizik od nekih vrsta raka kože ili usana (nemelanomski kancera kože). Zaštitite svoju kožu od izlaganja suncu i UV zracima za vreme uzimanja leka Vivace Plus L,
• ukoliko ste crnačkog porekla, jer lek može imati slabiji efekat na Vaš krvni pritisak i više neželjenih

efekata,

• ukoliko imate ozbiljno povišen krvni pritisak,
• lek Vivace Plus L može izazvati angioedem. Znaci mogu uključivati oticanje šaka, lica, usta, jezika i/ili grla sa otežanim disanjem ili gutanjem,
• ukoliko se javi uporan suvi kašalj koji traje u dužem vremenskom periodu, posavetujte se sa Vašim

lekarom ili farmaceutom,

• lek Vivace Plus L može izazvati rekcije preosetljivosti,
• morate reći svom lekaru ukoliko mislite da ste trudni (ili ukoliko planirate trudnoću). Uzimanje leka Vivace Plus L se ne preporučuje tokom prva 3 meseca trudnoće i može uzrokovati ozbiljna ploda nakon trećeg meseca trudnoće (vidite ispod, odeljak “Trudnoća, dojenje i plodnost”),
• aktivna supstanca hidrohlortiazid koja je sastavni deo leka Vivace Plus L može dovesti do slabljenja vida ili pojave bola u oku. Ovo mogu biti simptomi nakupljanja tečnosti u vaskularnom sloju oka (efuzija sudovnjače) ili povećanje pritiska u oku i mogu se desiti nakon nekoliko sati do nekoliko nedelja od početka uzimanja leka Vivace Plus L. Ukoliko se ne leče, ova stanja mogu rezultirati trajnim oštećenjem vida. Ako ste ranije imali alergiju na penicillin ili sulfonamide, možete biti u većem riziku da Vam se ovo desi. Treba da prekinete uzimanje leka Vivace Plus L i potražite hitnu medicinsku pomoć.

Ako uzimate neki od sledećih lekova za terapiju visokog krvnog pritiska:

• blokator angiotenzin II receptora (ARB) (takođe poznati kao sartani, npr. valsartan, telmisartan, irbesartan), posebno ako imate problem sa bubrezima povezan sa šećernom bolešću (dijabetes),
• aliskiren.

Vaš lekar će pratiti funkciju bubrega, krvni pritisak i vrednosti elektrolita npr. kalijum u krvi, putem laboratorijskih testova krvi u redovnim vremenskim intervalima. Takođe potrebno je videti informacije u odeljku “Lek Vivace Plus L ne smete uzimati”.

Ako koristite neki od navedenih lekova, zbog povećanog rizika od pojave angioedema (iznenadno oticanje potkožnog tkiva u predelu kao što je grlo):

• racekadotril, lek koji se koristi u lečenju proliva,
• lekove koji se koriste u svrhu sprečavanja odbacivanja transplantiranog organa i za lečenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus),
• vildagliptin, lek koji se koristi u lečenju dijabetesa.

Ako se bilo šta od prethodno navedenog odnosi na Vas (ili niste sigurni), porazgovarajte sa Vašim lekarom pre nego što uzmete lek Vivace Plus L.

Deca i adolescenti

Lek Vivace Plus L se ne preporučuje za primenu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, zbog toga što nema dostupnih podataka o efikasnoj i bezbednoj primeni u ovoj populaciji.

Drugi lekovi i lek Vivace Plus L

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove. Ovo je važno zbog toga što lek Vivace Plus L može da izmeni dejstvo drugih lekova.

Takođe, drugi lekovi mogu da izmene dejstvo leka Vivace Plus L.

Vaš lekar će možda morati da izmeni Vašu dozu i/ili sprovede druge mere:

• ako uzimate blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (vidite takođe informacije u odeljcima “Lek Vivace Plus L ne smete uzimati” i “Upozorenja i mere opreza”).

Recite svom lekaru ako uzimate bilo koji od sledećih lekova. Oni mogu učiniti da lek Vivace Plus L ne ispolji puno dejstvo:

• lekovi koji se uzimaju za otklanjanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni anti-inflamatorni lekovi

-NSAIL, kao što su ibuprofen ili indometacin i acetilsalicilna kiselina),

• lekovi koji se uzimaju u terapiji niskog krvnog pritiska, šoka, srčane insuficijencije, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Ukoliko uzimate ove lekove biće neophodno da Vam lekar proverava krvni pritisak.

Molimo Vas da se obratite Vašem lekaru ukoliko uzimate neki od sledećih lekova, jer oni mogu povećati rizik od pojave neželjenih dejstava ukoliko ih uzimate istovremeno sa lekom Vivace Plus L:

• sakubitril/valsartan – propisuje se u terapiji hronične srčane slabosti kod odraslih pacijenata (videti takođe informacije u odeljku “Lek Vivace Plus L ne smete uzimati”),
• lekove koji se uzimaju za otklanjanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antiinflamatorni lekovi –NSAIL, kao što su ibuprofen ili indometacin i acetilsalicilna kiselina),
• lekove koji mogu da smanje koncentraciju kalijuma u krvi uključujući i lekove za terapiju konstipacije (otežano pražnjenje creva), diuretike (tablete za izbacivanje viška tečnosti - izmokravanje), amfotericin B (koristi se za lečenje gljivičnih infekcija) i ACTH (adrenokortikotropni hormon, koristi se za ispitivanje funkcije nadbubrežne žlezde),
• lekove za terapiju raka- kancera (hemoterapija),
• lekove za terapiju srčanih oboljenja, uključujući probleme sa srčanim ritmom,
• lekove za sniženje krvnog pritiska,
• diuretike (tablete za izbacivanje viška tečnosti - izmokravanje), kao što je furosemid,
• suplemente kalijuma (uključujući zamene za so), diuretike koji štede kalijum kao što je spironolakton, triamteren,amilorid i drugi lekovi koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u Vašoj krvi (npr. trimetoprim i ko-trimoksazol za lečenje infekcija izazvanih bakterijama; ciklosporin, imunosupresiv koji se primenjuje za sprečavanje odbacivanja transplantiranog organa i heparin (lek za razređivanje krvi i sprečavanje tromboze),
• steroidne lekove u terapiji zapaljenja, kao što je prednizolon,
• suplemente kalcijuma,
• alopurinol (koristi se za smanjenje koncentracije mokraćne kiseline u krvi),
• prokainamid (koristi se u terapiji nepravilnog srčanog ritma),
• holestiramin (koristi se za smanjenje nivoa masnoće u krvi),
• karbamazepin (koristi se u terapiji epilepsije),
• temsirolumus (koristi se u terapiji kancera),
• lekove koji se najčešće koriste za sprečavanje odbacivanja organa nakon transplantacije, (sirolimus, everolimus i drugi lekovi koji pripadaju klasi mTOR inhibitora). Videti odeljak “Upozorenja i mere opreza”,
• vildagliptin (koristi se u terapiji dijabetesa tipa 2),
• racekadotril (koristi se u terapiji proliva).

Molimo Vas da se obratite Vašem lekaru ukoliko uzimate bilo koji od sledećih lekova. Lek Vivace Plus L može delovati na njih:

• lekove za šećernu bolest, kao što su lekovi za smanjenje koncentracije glukoze koji se primenjuju oralno i insulin. Lek Vivace Plus L može smanjiti koncentraciju šećera u Vašoj krvi. Potrebno je pažljivo praćenje koncentracije šećera u krvi zavreme uzimanja ovog leka,
• lekove koji sadrže litijum (koriste se u terapiji određenih mentalnih oboljenja ). Lek Vivace Plus L može povećati koncentraciju litijuma u krvi. Biće potrebno pažljivo praćenje koncentracije litijuma laboratorijskim analizama krvi od strane Vašeg lekara,
• lekove koji se koriste za opuštanje mišića (mišićne relaksanse),
• hinin (koristi se u terapiji malarije),
• lekove koji u svom sastavu sadrže jod i primenjuju se u bolnicama kao pomoćna dijagnostička metoda snimanja u vidu kontrastnih sredstava ili rentgenskog snimanja u bolnici prilikom rendgenskog ili CT pregleda,
• penicilin (koristi se za lečenje infekcija),
• lekove koji razređuju krv – oralni antikoagulansi, kao što je varfarin.

Ukoliko se bilo šta od prethodno navedenog odnosi na Vas (ili ukoliko niste sigurni), razgovarajte sa lekarom pre primene leka Vivace Plus L.

Ispitivanja

Konsultujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete ovaj lek:

• Ukoliko se podvrgavate testu za ispitivanje funkcije paratireoidne žlezde. Lek Vivace Plus L može da utiče na rezultate tog ispitivanja.
• Ukoliko ste sportista i podvrgavate se anti-doping testu. Lek Vivace Plus L može pokazati pozitivan rezultat pri anti-doping testu.

Uzimanje leka Vivace Plus L sa hranom i alkoholom

• Konzumiranje alkohola sa lekom Vivace Plus L može izazvati vrtoglavicu i/ili ošamućenost. Ukoliko Vas interesuje koju količinu alkohola možete popiti tokom terapije lekom Vivace Plus L, razgovarajte sa Vašim lekarom s obzirom na to da lekovi za smanjenje krvnog pritiska i alkohol mogu imati aditivno dejstvo (dolazi do većeg nepoželjnog smanjenja krvnog pritiska).
• Lek Vivace Plus L možete uzimati sa hranom ili bez nje.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća

Recite Vašem lekaru ako mislite da ste trudni ili biste mogli biti trudni. Ne treba da uzimate lek Vivace Plus L prvih 12 nedelja trudnoće a od trinaeste nedelje trudnoće ne smete ga uopšte uzimati, zbog toga što njegova primena tokom trudnoće može oštetiti plod.

Ukoliko zatrudnite dok ste na terapiji lekom Vivace Plus L, odmah se obratite lekaru. U slučaju da planirate trudnoću potrebno je preći na neku drugu alternativnu terapiju.

Dojenje

Lek Vivace Plus L ne smete uzimati za vreme dojenja.

Posavetujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom pre uzimanja bilo kog leka.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Za vreme terapije lekom Vivace Plus L može se javiti vrtoglavica. Verovatnije je da se ovo desi prilikom započinjanja terapije ili nakon povećanja doze. Ukoliko se vrtoglavica javi kod Vas, nemojte upravljati vozilom ili rukovati mašinama.

Lek Vivace Plus L sadrži laktozu

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Lek Vivace Plus L sadrži natrijum

Lek Vivace Plus L sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, suštinski je „bez natrijuma”.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Koliko leka Vivace Plus L treba da uzmete

Terapija visokog krvnog pritiska

Preporučuje se uzimanje leka Vivace Plus jednom dnevno svakog dana u isto vreme, obično ujutru. Lek Vivace Plus L se može uzimati pre, za vreme i nakon obroka, zbog toga što hrana nema uticaj na njegovu bioraspoloživost.

Stariji pacijenti

Dozu je potrebno individualno prilagoditi prema profilu pacijenta, na osnovu kontrole krvnog pritiska. Primena fiksne kombinacije ramiprila i hidrohlortiazida obično se preporučuje nakon titracije doze sa jednom od pojedinačnih komponenti.

Terapiju lekom Vivace Plus L treba započeti najmanjim dostupnim dozama. Ako je to potrebno, doza se može postepeno povećavati dok se ne postigne ciljna vrednost krvnog pritiska: maksimalna dozvoljena doza je 10 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida dnevno.

Posebne populacije pacijenata Pacijenti koji su na terapiji diureticima

Potreban je poseban oprez kod pacijenata koji su na istovremenoj terapiji diureticima, jer se može javiti hipotenzija nakon započinjanja terapije. Pre započinjanja terapije lekom Vivace Plus L mora se razmotriti smanjenje doze diuretika ili prekid primene diuretika.

Ukoliko prekid terapije diuretikom nije moguć, preporučuje se da se terapija započne najmanjom mogućom dozom ramiprila (1,25 mg dnevno), u slobodnoj kombinaciji. Nakon toga, preporučuje se promena na inicijalnu dnevnu dozu, ne veću od 2,5 mg ramiprila/12,5 mg hidrohlortiazida.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Lek Vivace Plus L je kontraindikovan kod teškog oštećenja funkcije bubrega zbog hidrohlortiazidne komponente leka (klirens kreatinina <30 mL/min).

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega može biti potrebno smanjenje doze leka Vivace Plus L. Pacijenti sa vrednostima klirensa kreatinina između 30 i 60 mL/min treba da se leče isključivo najmanjim dozama fiksne kombinacije ramiprila i hidrohlortiazida, nakon primene samo ramiprila. Maksimalne dozvoljene doze su 5 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida dnevno.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre, lečenje lekom Vivace Plus L mora se započeti isključivo pod strogim medicinskim nadzorom, a maksimalne dnevne doze iznose 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidrohlortiazida.

Lek Vivace Plus L je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

Pedijatrijska populacija

Lek Vivace Plus L se ne preporučuje za primenu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, zbog nedovoljno podataka o bezbednosti i efikasnosti.

Način primene leka Vivace Plus L

• Za oralnu upotrebu. Uzimajte ovaj lek oralnim putem svakoga dana u isto vreme, obično ujutru
• Progutajte tabletu sa dovoljno tečnosti.
• Nemojte lomiti ili žvakati tablete.

Ako ste uzeli više leka Vivace Plus L nego što je trebalo

Odmah se javite Vašem lekaru ili farmaceutu ili idite do najbliže medicinske ustanove. Nemojte sami voziti, već zamolite nekoga da Vas poveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite pakovanje leka sa sobom, na taj način će lekar znati koji lek ste uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Vivace Plus L

• Ukoliko zaboravite da uzmete dozu, uzmite sledeću dozu u uobičajeno vreme.
• Nemojte uzimati duplu dozu da biste nadoknadili propuštenu.

Ukoliko imate dodatna pitanja o primeni ovog leka, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite sa uzimanjem leka Vivace Plus L i odmah se obratite lekaru, ukoliko primetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava – možda će Vam biti potrebna hitna medicinska pomoć:

• Otok lica, usana ili grla, što može izazvati poteškoće sa disanjem ili gutanjem, kao i svrab i osip. Ovo može biti znak teške alergijske reakcije na lek Vivace Plus L.
• Teška reakcija na koži koja uključuje osip, čireve-ulceracije u ustima, pogoršanje već postojećeg oboljenja kože, crvenilo, pojavu plikova ili ljušćenja kože (kao što je Stevens-Johnson-ov sindrom, toksičnaepidermalna nekroliza ili erythema multiforme).
• Akutni respiratorni distress (znaci uključuju ozbiljan nedostatak vazduha, povišenu telesnu temperaturu, slabost i stanje konfuzije) (učestalost: veoma retko)

Odmah se obratite Vašem lekaru ukoliko se kod Vas javi sledeće:

• Ubrzan srčani ritam, osećaj lupanja ili nepravilnog rada srca (palpitacije), bol u grudima, stezanje u grudima ili ozbiljniji problemi koji uključuju srčani napad i/ili moždani udar.
• Otežano disanje, povišena telesna temperatura praćena kašljem u trajanju od 2 do 3 dana i gubitak apetita. Ovo mogu biti znaci problema sa plućima uključujući zapaljenje pluća.
• Lakše nastajanje modrica, krvarenje koje traje duže od uobičajenog, bilo koji znak krvarenja (npr. krvarenje iz desni), krvarenja u vidu ljubičastih tačkica na koži, mrlje na koži ili olakšani razvoj infekcija, bol u grlu i povišena telesna temperatura, osećaj zamora, nesvestica, vrtoglavica ili bledilo kože. Ovo mogu biti znaci oboljenja krvi ili koštane srži.
• Intenzivan bol u želucu koji se može širiti prema leđima. Ovo može biti znak pankreatitisa (zapaljenje pankreasa).
• Povišena telesna temperatura, drhtavica, gubitak apetita, bol u želucu, osećaj mučnine, žuta prebojenost kože ili beonjača očiju (žutica). Ovo mogu biti znaci problema sa jetrom kao što su hepatitis (zapaljenje jetre) ili oštećenje jetre.
• Slabljenje vida ili bol u očima zbog povećanog pritiska (mogući znaci zadržavanja tečnosti u vaskularnom omotaču oka (horioidalna efuzija) ili akutni glaukom zatvorenog ugla.

Ostala neželjena dejstva uključuju:

Molimo Vas da se obratite Vašem lekaru ukoliko bilo koje od navedenih neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

Često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)

• glavobolja, osećaj malaksalosti ili Zamora,
• vrtoglavica, verovatnija je pojava ovog simptoma na početku lečenja ili tokom titracije povećanja doze,
• suvi, nadražajni, neproduktivni kašalj ili bronchitis,
• laboratorijski testovi pokazuju povećanu koncentraciju šećera u krvi nego što je uobičajeno. Ukoliko bolujete od dijabetesa, ovo može pogoršati Vašu bolest,
• laboratorijski testovi pokazuju veću koncentraciju mokraćne kiseline ili vrednosti masnoće u krvi veće

nego što je uobičajeno,

• crvenilo, bol i otok zglobova,
• pogoršanje gihta.

Povremeno (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

• osip na koži praćen otokom ili bez njega
• naleti crvenila, nesvestica, hipotenzija (izuzetno nizak krvni pritisak), naročito prilikom naglog ustajanja ili sedanja,
• vertigo, poremećaj ravnoteže,
• svrab i neuobičajene senzacije na koži kao što je trnjenje, mravinjanje, bockanje, žarenje ili pečenje po koži (parestezija),
• nevoljno podrhtavanje,
• psorijaza (poremećaj kože sa ljuštenjem, suvoćom i osipom),
• gubitak ili izmena osećaja čula ukusa,
• poremećaj sna,
• depresivno raspoloženje, nedostatak interesovanja u svakodnevnom životu, uznemirenost, nervoza, pojava drhtavice,
• zapušen nos, zapaljenje sluzokože sinusa (sinuzitis), otežano disanje,
• zapaljenje desni (gingivitis), otok u ustima,
• crvenilo, svrab, otok u predelu oka ili pojačano suzenje,
• zujanje u ušima,
• poremećaj vida, zamućen vid i konjunktivitis,
• gubitak kose (alopecija),
• bol u grudima,
• bolovi u mišićima,
• otežano pražnjenje creva (konstipacija), bol u predelu želuca ili u crevima,
• problemi sa varenjem ili mučnina,
• poremećaj varenja, zapaljenje sluzokože želuca-gastritis,
• pojačano izlučivanje mokraće tokom dana,
• problem sa bubrezima uključujući insuficijenciju bubrega (simptomi mogu biti bol u donjem delu leđa i smanjeno izlučivanje mokraće),
• pojačano znojenje ili osećaj žeđi,
• gubitak ili smanjenje apetita (anoreksija), smanjen osećaj gladi,
• ubrzan ili nepravilan srčani rad (palpitacije), tahikardija, aritmije, slaba prokrvljenost srčanog mišića i srčani napad,
• male vrednosti krvnog pritiska, kratkotrajni gubitak svesti, crvenilo praćeno osećajem toplote,
• otok ruku i nogu, može biti znak zadržavanja veće količine vode u organizmu od uobičajenog,
• povećana telesna temperatura,
• prolazna seksualna disfunkcija,
• zapaljenje žučne kese (može izazvati bol u stomaku, mučninu, povraćanje),
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju smanjenje broja crvenih krvnih ćelija, belih krvnih ćelija ili krvnih pločica-trombocita ili smanjene vrednosti hemoglobina,
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju promene u radu jetre, pankreasa ili bubrega,
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju smanjene koncentracije kalijuma u krvi.

Veoma retko (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lek):

• osećaj slabosti, povraćanje, proliv, gorušica,
• ulceracije u ustima, crvenilo i otok jezika ili suva usta,
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju povećanu koncentraciju kalijuma u krvi.

Nepoznata učestalost (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka):

• rak kože i usana (nemelanomski rak-kancer kože),
• koncentrovan urin (tamne boje), osećaj slabosti ili slabost, grčevi u mišićima, stanje konfuzije i napadi koji mogu biti posledica neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona (ADH). Ukoliko imate ove simptome, obratite se lekaru što pre,
• problemi sa koncentracijom, stanje konfuzije ili nemir,
• prsti na rukama i nogama menjaju boju kao da Vam je hladno uz osećaj peckanja ili bola kada se zagrejete. Ovo može biti stanje koje se naziva Raynaud-ova bolest,
• uvećanje dojki kod muškaraca,
• formiranje krvnih ugrušaka,
• poremećaj sluha,
• smanjeno suzenje očiju,
• smanjenje vida ili bol u očima (mogući znaci nakupljanja tečnosti u vaskularnom sloju oka (horioidalni izliv) ili akutni glaukom zatvorenog ugla),
• žuta prebojenost objekata,
• dehidratacija, prekomerni gubitak tečnosti,
• otok, bol i crvenilo u predelu obraza (zapaljenje pljuvačnih žlezda),
• otok creva pod nazivom „intestinalni angioedem“, koje se karakteriše simptomima kao što su bol stomaka, povraćanje i proliv (dijareja),
• povećana osetljivost na sunčevu svetlost i UV zračenje,
• ozbiljno ljušćenje kože, svrab, osip, pojava plikova ili druge reakcije na koži kao što je crveni osip na licu ili čelu,
• osip na koži i formiranje modrica,
• pogoršanje postojeće psorijaze,
• sistemski eritematozni lupus (SLE) koji prouzokuje bol u zglobovima, osip na koži, povišenu telesnu temperaturu,
• tamna prebojenost kože i hladni ekstremiteti,
• problemi sa noktima (npr. labavljenje ili odvajanje noktiju sa nokatne ploče),
• mišićno-skeletna ukočenost ili nemogućnost pomeranja vilice (tetanija),
• slabost ili grčevi mišića,
• smanjena seksualna želja kod muškaraca ili žena,
• pojava krvi u mokraći što može biti znak promena na bubrezima (intersticijalni nefritis),
• povećana koncentracija šećera u mokraći (urin),
• laboratorijske analize krvi mogu pokazati povećane koncentracije antitela,
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju povećan broj nekih ćelija bele krvne loze (eozinofilija),
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju smanjen broj krvnih ćelija (pancitopenija),
• laboratorijske analize krvi koje pokazuju promenu koncentracije soli kao što su natrijum, kalcijum, magnezijum i hlorida,
• usporena ili narušena sposobnost reagovanja,
• poremećaj osećaja čula mirisa,
• otežano disanje ili pogoršanje astme.

Ukoliko primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da se obratite Vašem lekaru ili farmaceutu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Vivace Plus L nakon isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju („Važi do‟). Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivne supstance su:

Jedna tableta sadrži: 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidrohlortiazida. Pomoćne supstance:

natrijum-hidrogenkarbonat; laktoza, monohidrat; kroskarmeloza-natrijum; skrob preželatinizovan 1500; natrijum-stearilfumarat.

Kako izgleda lek Vivace Plus L i sadržaj pakovanja

Bele ili skoro bele, duguljaste, neobložene, ravne tablete, 4 x 8 mm, sa podeonom linijom na jednoj strani i oznakom 12,5 na jednoj strani.

Podeona linija tablete služi samo da olakša lomljenje radi lakšeg gutanja, a ne za podelu na jednake doze. Unutrašnje pakovanje je Alu/Alu blister u kome se nalazi 7 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze četiri Alu/Alu blistera sa po 7 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole:

ACTAVIS D.O.O.. BEOGRAD

Đorđa Stanojevića 12, Beograd

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Januar, 2023.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

515-01-00607-22-001 od 10.01.2023.