Citeral® 100mg/10mL koncentrat za rastvor za infuziju

Lek Citeral koncentrat za rastvor za infuziju, je indikovan za lečenje sledećih infekcija (videti odeljke 4.4 i 5.1). Pre započinjanja terapije posebnu pažnju obratiti na dostupne informacije o rezistenciji bakterija na ciprofloksacin.

Uzeti u obzir zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Odrasli

• Infekcije donjih delova respiratornog trakta izazvane Gram-negativnim bakterijama
• Egzacerbacija hronične opstruktivne bolesti pluća
• Bronhopulmonalne infekcije (kod obolelih od cistične fibroze ili osoba sa bronhiektazijama)
• Pneumonija
• Hronični supurativni otitis media
• Akutna egzacerbacija hroničnog sinuzitisa, posebno uzrokovana Gram-negativnim bakterijama
• Infekcije urinarnog trakta
• Infekcije genitalnog trakta
• Epididimo-orhitis uključujući one slučajeve uzrokovane bakterijom Neisseria gonorrhoeae, koja je osetljiva na ciprofloksacin
• Pelvična inflamatorna bolest uključujući one slučajeve uzrokovane bakterijom Neisseria gonorrhoeae, koja je osetljiva na ciprofloksacin
• Infekcije gastrointestinalnog trakta (npr. putnička dijareja)
• Intraabdominalne infekcije
• Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama
• Maligni otitis eksterna
• Infekcije kostiju i zglobova
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje).

Ciprofloksacin može da se koristi za lečenje pacijenata sa neutropenijom koji imaju groznicu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.

Deca i adolescenti

• Bronho-pulmonalne infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom, uzrokovane bakterijom

Pseudomonas aeruginosa

• Komplikovane infekcije urinarnog trakta i pijelonefritis
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje).

Ciprofloksacin se može koristiti za lečenje teških oblika infekcije kod dece i adolescenata, u slučajevima gde se smatra da je to neophodno.

Lečenje treba da započne lekar koji ima iskustvo u lečenju pacijenata sa cističnom fibrozom i/ili u lečenju teških oblika infekcije kod dece i adolescenata (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Doziranje

Doziranje zavisi od indikacije, težine i mesta infekcije, osetljivosti uzročnika na ciprofloksacin, renalne funkcije pacijenta, a kod dece i adolescenata i od telesne mase.

Dužina terapije zavisi od težine infekcije i kliničkog i bakteriološkog toka bolesti.

Nakon započinjanja lečenja intravenskom primenom ciprofloksacina, može se, po odluci lekara, ukoliko je indikovano, preći na oralnu terapiju, tablete ili suspenziju. Što je pre moguće treba sa intravenske primene preći na oralnu primenu leka.

U teškim slučajevima ili ukoliko pacijent nije u stanju da uzima tablete (npr. pacijenti na enteralnoj ishrani), lečenje se može nastaviti intravenskom terapijom, sve dok se ne steknu mogućnosti za oralnu primenu leka.

Lečenje infekcija uzrokovanih pojedinim bakterijama (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylococci) može zahtevati primenu većih doza ciprofloksacina i istovremenu primenu drugih odgovarajućih antibiotika.

Lečenje nekih infekcija (npr. pelvična inflamatorna bolest, intraabdominalne infekcije, infekcije kod pacijenata sa neutropenijom, infekcije kostiju i zglobova) može zahtevati istovremenu primenu još nekih antibakterijskih lekova u zavisnosti od uzročnika.

Odrasli

Deca i adolescenti

Gerijatrijski pacijenti

Prilikom određivanja doze kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir težinu infekcije i klirens kreatinina pacijenta.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre

Preporučene početne doze i doze održavanja kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije su date u tabeli:

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre nije potrebno podešavanje doze. Nije utvrđeno doziranje kod dece sa oštećenom funkcijom bubrega/jetre.

Način primene

Pre upotrebe proveriti izgled leka, da li je koncentrat za rastvor za infuziju bistar i ne koristiti ga ukoliko je zamućen, ima taloga ili je promenio boju.

Pre primene u obliku infuzije, koncentrat za rastvor za infuziju (10 mg/mL) treba rastvoriti u infuzionom rastvoru (0,9% NaCl ili 5% rastvor glukoze).

Lek se daje u intravenskoj infuziji. Kod dece, preporučeno trajanje infuzije je 60 minuta.

Kod odraslih se preporučuje primena u sporoj intravenskoj infuziji u trajanju od 60 minuta ukoliko se ciprofloksacin daje u dozi od 400 mg, i u trajanju od 30 minuta ukoliko se daje u dozi od 200 mg. Spora infuzija u velike vene smanjuje nelagodnost pacijentu i redukuje rizik od iritacije vene.

Proizvod ne treba mešati sa drugim lekovima koji su hemijski ili fizički nestabilni na pH 3,5- 4,2 (videti odeljak 6.2).

• Preosetljivost na ciprofloksacin, na druge hinolonske antibiotike ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
• Istovremena upotreba ciprofloksacina i tizanidina (videti odeljak 4.5).

Aneurizma i disekcija aorte

U epidemiološkim studijama prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte nakon uzimanja fluorohinolona, posebno kod populacije starijih.

Stoga se fluorohinoloni smeju primenjivati samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon razmatranja drugih terapijskih opcija kod pacijenata sa aneurizmatskom bolešću u porodičnoj anamnezi ili kod pacijenata kojima je prethodno dijagnostikovana aneurizma i/ili disekcija aorte ili kod kojih postoje drugi faktori rizika ili stanja koja predstavljaju predispoziciju za aneurizmu i disekciju aorte (npr. Marfan-ov sindrom, vaskularni oblik Ehlers- Danlos-ovog sindroma, Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza).

Pacijentima treba savetovati da se u slučaju iznenadnog bola u predelu abdomena, grudi ili leđa odmah obrate lekaru u hitnoj medicinskoj službi.

Teške infekcije i mešovite infekcije sa Gram-pozitivnim i anaerobnim patogenima Monoterapija ciprofloksacinom nije pogodna u terapiji teških infekcija i infekcija prouzrokovanih Gram-pozitivnim ili anaerobnim bakterijama. Kod ovakvih infekcija uz ciprofloksacin se moraju primeniti i drugi odgovarajući antibakterijski proizvodi.

Streptokokne infekcije (Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloksacin se ne preporučuje u terapiji streptokoknih infekcija zbog neefikasnosti.

Infekcije genitalnog trakta

Epididimo-orhitis i pelvična inflamatorna bolest mogu biti prouzrokovani fluorohinolon- rezistentnim sojevima Neisseria gonorrhoeae.

Kod ovih infekcija, empirijsku primenu ciprofloksacina treba razmotriti samo u kombinaciji sa drugim odgovarajućim antibakterijskim lekom (npr. cefalosporinom), osim ukoliko se ciprofloksacin-rezistentna Neisseria gonorrhoeae može isključiti. Ukoliko se kliničko poboljšanje ne postigne nakon 3 dana terapije, potrebno je razmotriti druge terapijske mogućnosti.

Infekcije urinarnog trakta

Rezistencija bakterije Escherichia coli, najčešćeg uzročnika urinarnih infekcija na fluorohinolone varira unutar Evropske unije. Potrebno je da propisivač uzme u obzir lokalnu prevalencu rezistencije Escherichia coli na fluorohinolone.

Intra-abdominalne infekcije

Podaci o efikasnosti ciprofloksacina u terapiji post-hirurških intraabdominalnih infekcija su ograničeni.

Putnička dijareja

Prilikom izbora ciprofloksacina treba imati u vidu informacije o rezistentnosti patogenih sojeva u zemljama koje su posećene.

Infekcije kostiju i zglobova

Ciprofloksacin treba koristiti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim lekovima, u zavisnosti od rezultata mikrobioloških nalaza.

Inhalacioni antraks

Upotreba kod ljudi je zasnovana na in-vitro podacima o osetljivosti i na eksperimentalnim podacima na životinjama, uz ograničene podatke na ljudima. Lekari treba da se rukovode nacionalnim i/ili internacionalno prihvaćenim dokumentima u pogledu terapije antraksa.

Deca i adolescenti

Primena ciprofloksacina kod dece i adolescenata treba da bude zasnovana na dostupnim zvaničnim vodičima. Terapiju treba započeti pod kontrolom lekara koji ima iskustva u terapiji cistične fibroze i/ili teških infekcija kod dece i adolescenata.

Ispitivanja su pokazala da primena ciprofloksacina može prouzrokovati artropatiju u zglobovima koji nose masu tela kod nezrelih životinja. Izvedena je randomizovana, dvostruko slepa studija koja je pratila upotrebu ciprofloksacina kod dece (ciprofloksacin: n=335, srednje godine

= 6,3; kontrola: n=349, srednje godine = 6,2; raspon godina = 1 do 17). Rezultati su pokazali incidencu suspektne artropatije prouzrokovane lekom (različitu od kliničkih znakova i simptoma povezanih sa zglobom) do 42-og dana 7,2% i 4,6%. Incidenca suspektne lekom-prouzrokovane artropatije nakon 1-godišnjeg praćenja bila je 9,0%, odnosno 5,7%. Povećanje suspektne lekom prouzrokovane artropatije tokom vremena nije bilo statistički značajno između ove dve grupe.

Odluku o primeni terapije treba doneti nakon pažljive procene odnosa korist/rizik, zbog mogućih neželjenih dejstava na zglobove i/ili okolno tkivo (videti odeljak 4.8).

Bronho-pulmonalne infekcije kod cistične fibroze

Klinička ispitivanja su sprovedena kod dece i adolescenata uzrasta od 5-17 godina. Iskustva primene ciprofloksacina kod dece uzrasta između 1 i 5 godina su ograničena.

Komplikovane infekcije urinarnog trakta i pijelonefritis

Ciprofloksacin se može koristiti u terapiji infekcija urinarnog trakta ukoliko se druga terapija ne može koristiti, a treba da je bazirana na mikrobiološkim nalazima.

Klinička ispitivanja su sprovođena kod dece i adolescenata uzrasta od 1 do 17 godina.

Ostale specifične teške infekcije

Ciprofloksacin se može koristiti u terapiji drugih teških infekcija nakon pažljive procene odnosa korist-rizik kada se druga terapija ne može koristiti ili nakon neuspeha konvencionalne terapije, ako je u saglasnosti sa zvaničnim terapijskim vodičima i nakon mikrobiološke potvrde. Upotreba ciprofloksacina za specifične teške infekcije, koje nisu gore pomenute, nije proučavana u kliničkim studijama, a kliničko iskustvo je ograničeno. Zbog toga je potreban oprez kada se leče pacijenti sa ovim infekcijama.

Preosetljivost

Preosetljivost i alergijske reakcije, uključujući anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije, mogu nastati nakon primene jedne doze (videti odeljak 4.8) i mogu biti životno-ugrožavajuće. Ukoliko nastanu ovakve reakcije, treba prekinuti terapiju ciprofloksacinom i primeniti adekvatan medicinski tretman.

Koštano-mišićni sistem

U principu, ciprofloksacin ne treba koristiti kod pacijenata sa istorijom bolesti/poremećaja tetiva povezanih sa primenom hinolona. Međutim, u veoma retkim situacijama, nakon mikrobiološke potvrde i evaluacije odnosa korist/rizik, ciprofloksacin se može propisati ovim pacijentima za terapiju određenih teških infekcija, naročito posle neuspeha standardne terapije ili bakterijske rezistencije, kada mikrobiološki podaci mogu opravdati primenu ciprofloksacina.

Tendinitis i ruptura tetive (naročito Ahilove tetive), ponekad bilateralne, mogu nastati u prvih 48 sati terapije ciprofloksacinom. Inflamacija i ruptura tetive mogu nastati čak i nekoliko meseci nakon prekida terapije. Rizik od nastanka tendopatije je povećan kod starih ili kod pacijenata koji su istovremeno na terapiji kortikosteroidima (videti odeljak 4.8).

Na bilo koji znak tendinitisa (npr. bolni otok, inflamacija), terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti. Potrebno je mirovanje zahvaćenog ekstremiteta.

Ciprofloksacin treba sa oprezom koristiti kod pacijenata sa mijastenijom gravis (videti odeljak 4.8).

Poremećaji vida

Ako dođe do pogoršanja vida ili bilo kakvih promena na očima, odmah bi trebalo konsultovati oftalmologa.

Fotosenzitivnost

Ciprofloksacin može izazvati fotosenzitivne reakcije. Pacijentima treba savetovati da izbegavaju izlaganje direktnoj sunčevoj svetlosti ili UV zračenju tokom terapije ciprofloksacinom (videti odeljak 4.8).

Centralni nervni sistem

Hinoloni, uključujući ciprofloksacin, mogu biti okidač za nastanak konvulzija ili mogu smanjiti prag za nastanak konvulzija. Zabeleženi su slučajevi status epileptikusa. Ciprofloksacin treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa poremećajima CNS-a koji mogu biti predispozicija za nastanak konvulzija. U slučaju pojave konvulzija, terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti (videti odeljak 4.8). Mogu se pojaviti psihijatrijske reakcije, čak i nakon prve primene ciprofloksacina. U retkim slučajevima, depresija ili psihoza mogu progredirati do suicidalnih ideja/misli, koje mogu kulminirati do pokušaja samoubistva ili samoubistva. U ovim slučajevima treba prekinuti terapiju ciprofloksacinom.

Prijavljivani su slučajevi polineuropatije (bazirani na neurološkim simptomima kao što su bol, osećaj peckanja, senzorni poremećaji i mišićna slabost, koji se mogu javiti samostalno ili udruženo sa drugim simptomima) kod pacijenata koji su primali ciprofloksacin. Terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti ukoliko pacijent oseti simptome neuropatije, uključujući bol, peckanje, osećaj mravinjanja, utrnulost, i/ili slabost, u cilju prevencije razvoja ireverzibilnog stanja (videti odeljak 4.8).

Kardiološki poremećaji

Potreban je oprez kod upotrebe fluorohinolona, uključujući i ciprofloksacin, kod pacijenata sa poznatim faktorima rizika za prolongaciju QT intervala kao što su:

• kongenitalni dugi QT sindrom
• istovremena upotreba lekova koji produžavaju QT interval (npr. antiaritmici klase IA i III, triciklični antidepresivi, makrolidi i antipsihotici)
• nekorigovan elekrolitni disbalans (npr. hipokalemija, hipomagnezinemija)
• srčana oboljenja (npr. srčana insuficijencija, infarkt miokarda, bradikardija)

Stariji pacijenti i osobe ženskog pola mogu biti više osetljivi na QT-prolongaciju izazvanu lekovima. Stoga je potreban oprez kod upotrebe fluorohinolona, uključujući i ciprofloksacin, kod ovih grupa pacijenata (videti odeljak 4.2 - gerijatrijski pacijenti, odeljak 4.5, odeljak 4.8 i odeljak 4.9).

Disglikemija

Kao i prilikom primene ostalih hinolona, može doći do promene koncentracije glukoze u krvi, uključujući hipoglikemiju i hiperglikemiju (videti odeljak 4.8), obično kod dijabetičara koji su na istovremenoj terapiji oralnim antidijabetikom (npr. glibenklamid) ili insulinom. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. Stoga se kod dijabetičara preporučuje pažljivo praćenje nivoa glukoze u krvi.

Gastrointestinalni sistem

Pojava teške i uporne dijareje tokom ili nakon završetka terapije (nekoliko nedelja posle terapije) mogu ukazati na kolitis prouzrokovan antibioticima (životno-ugrožavajući sa mogućim fatalnim ishodom). U ovim slučajevima potrebno je odmah prekinuti terapiju ciprofloksacinom i primeniti odgovarajuću terapiju. Antiperistaltici su kontraindikovani.

Renalni i urinarni sistem

Zabeležana je kristalurija povezana sa primenom ciprofloksacina (videti odeljak 4.8 Neželjena dejstva). Pacijenti koji primaju ciprofloksacin treba da budu dobro hidratisani, uz izbegavanje ekcesivne alkalinizacije urina.

Oštećena renalna funkcija

S obzirom da se ciprofloksacin u velikoj meri izlučuje nepromenjen putem bubrega, potrebno je prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom kao što je opisano u odeljku

„Doziranje i način primene”, da bi se izbegle neželjene reakcije nastale zbog akumulacije ciprofloksacina.

Hepatobilijarni sistem

Zabeleženi su slučajevi nekroze jetre i životno-ugrožavajuće insuficijencije jetre (videti odeljak 4.8). U slučaju pojave znakova i simptoma oboljenja jetre (kao što su anoreksija, žutica, tamna mokraća, pruritus i bolni abdomen), terapiju treba prekinuti.

Deficijencija glukozo-6-fosfat dehidrogenaze

Zabeležene su hemolitičke reakcije kod pacijenata sa deficijencijom glukozo-6-fosfat dehidrogenaze koji su koristili ciprofloksacin. Kod ovih pacijenata treba izbegavati primenu ciprofloksacina izuzev ukoliko korist prevladava rizik primene. U tom slučaju potrebno je pratiti potencijalnu pojavu hemolize.

Rezistencija

Tokom ili nakon terapije ciprofloksacinom može se izolovati bakterija rezistentna na ciprofloksacin, sa ili bez klinički vidljivih znakova superinfekcije. Postoji poseban rizik za izolaciju ciprofloksacin rezistentnih bakterija tokom produžene terapije i prilikom terapije nozokomijalnih infekcija (bolničke; izazvane bolničkim sojevima) i/ili infekcija prouzrokovanih vrstama Staphylococcus i Pseudomonas.

Citohrom P450

Ciprofloksacin inhibira CYP1A2 i tako može povećati serumske koncentracije uporedo primenjenih supstanci koje se metabolišu pomoću tog enzima (npr. teofilin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin).

Istovremena primena ciprofloksacina i tizanidina je kontraindikovana. Potrebno je pažljivo praćenje kliničkih znakova predoziranja kod pacijenata koji uzimaju ove lekove uporedo sa ciprofloksacinom i određivanje serumskih koncentracija, npr. teofilina, može da bude neophodno (videti odeljak 4.5).

Metotreksat

Istovremena primena ciprofloksacina i metotreksata se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Interakcije sa laboratoriskim testovima

In-vitro aktivnost ciprofloksacina protiv Mycobacterium tuberculosis može biti lažno negativna u uzorcima uzetim od pacijenata koji u tom momentu uzimaju ciprofloksacin.

Reakcija na mestu primene

Zapažena je lokalna reakcija na mestu intravenske primene. Ove reakcije su češće ukoliko je trajanje infuzije kraće od 30 minuta. Ovo može izgledati kao lokalna kožna reakcija koja se povlači ubrzo nakon završetka infuzije. Sledeća intravenska primena nije kontraindikovana, izuzev ukoliko se reakcija vraća ili pogoršava.

Efekti drugih proizvoda na ciprofloksacin:

Lekovi za koje se zna da produžavaju QT interval

Kao i drugi fluorohinoloni, ciprofloksacin treba oprezno koristiti kod pacijenata koji su na terapiji lekovima za koje se zna da produžavaju QT inteval (npr. antiaritmici klase IA i III, triciklični antidepresivi, makrolidi, antipsihotici) (videti odeljak 4.4).

Probenecid

Probenecid utiče na renalnu sekreciju ciprofloksacina. Uporedna primena probenecida i ciprofloksacina dovodi do povećanja plazmatskih koncentracija ciprofloksacina.

Efekti ciprofloksacina na druge lekove:

Tizanidin

Tizanidin se ne sme primenjivati istovremeno sa ciprofloksacinom (videti odeljak 4.3). U kliničkoj studiji na zdravim dobrovoljcima, postojala je povećana koncentracija tizanidina u serumu (7-struko povećanje Cmax, raspon: 4-21 puta; 10-struko povećanje površine ispod krive, raspon: 6-24 puta) kada je primenjivan istovremeno sa ciprofloksacinom. Povećane vrednosti koncentracije tizanidina u serumu mogu potencirati hipotenzivne i sedativne efekte.

Metotreksat

Uporedna primena ciprofloksacina može da inhibira bubrežni tubularni transport metotreksata i potencijalno da dovede do povećanja plazmatskih koncentracija metotreksata. Ovo može da poveća rizik od toksičnih reakcija izazvanih metotreksatom. Istovremena upotreba metotreksata i ciprofloksacina se ne preporučuje (videti odeljak 4.4).

Teofilin

Istovremena primena ciprofloksacina i teofilina može dovesti do povećanja koncentracije teofilina u serumu. Ovo može dovesti do potencijalno životno-ugrožavajućih ili fatalnih teofilinom indukovanih neželjenih efekata. Prema tome, potrebno je praćenje koncentracije teofilina u serumu i po potrebi smanjivanje doze teofilina (videti odeljak 4.4).

Ostali derivati ksantina

Istovremena primena ciprofloksacina i kofeina ili pentoksifilina (okspentifilina) dovodi do povećanja serumske koncentracije ovih derivata ksantina.

Fenitoin

Istovremena upotreba ciprofloksacina i fenitoina može dovesti do povećanja ili redukcije serumskog nivoa fenitoina. Potrebno je praćenje serumskih koncentracija.

Ciklosporin

Zapaženo je prolazno povećanje koncentracije kreatinina u serumu pri istovremenoj primeni ciprofloksacina i ciklosporina. Zbog toga je potrebna redovna kontrola (dva puta nedeljno) koncentracije serumskog kreatinina kod ovih pacijenata.

Oralni antikoagulansi (antagonisti vitamina K)

Pri istovremenoj upotrebi, ciprofloksacin može potencirati antikoagulantne efekte antagonista vitamina K. Rizik može da varira u zavisnosti od vrste infekcije, uzrasta i opšteg statusa pacijenta, tako da je teško proceniti uticaj ciprofloksacina na povećanje INR (international normalized ratio). Preporučuje se periodično praćenje INR-a tokom i kratko nakon istovremene primene ciprofloksacina i antagonista vitamina K (kao što su varfarin, acenokumarol, fenprokumon ili fluindion).

Duloksetin

Kliničke studije su pokazale da istovremena upotreba duloksetina sa snažnim inhibitorima CYP450 1A2 izoenzima, kao što je fluvoksamin, može dovesti do povećanja površine ispod krive i Cmax duloksetina. Slični efekti se mogu očekivati pri istovremenoj primeni sa ciprofloksacinom, mada nema dostupnih kliničkih podataka (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”).

Ropinirol

Klinička studija je pokazala da istovremena upotreba ropinirola (umerenog inhibitora CYP450 1A2 izoenzima) i ciprofloksacina dovodi do povećanja Cmax i PIK ropinirola za 60% i 84%, respektivno. Stoga se preporučuje monitoring dozno-zavisnih neželjenih dejstava i adekvatno prilagođavanje doze ropinirola, tokom i neposredno nakon koadministracije ciprofloksacina (videti odeljak 4.4).

Lidokain

Kod zdravih dobrovoljaca je pokazano da pri istovremenoj primeni lidokaina i ciprofloksacina, umerenog inhibitora CYP450 1A2 izoenzima, dolazi do redukcije klirensa intravenski primenjenog lidokaina za 22%. Iako je terapija lidokainom dobro podnošena, moguća je interakcija sa pojavom neželjenih dejstava pri istovremenoj primeni sa ciprofloksacinom.

Klozapin

Nakon istovremene primene 250 mg ciprofloksacina i klozapina tokom 7 dana, serumske koncentracije klozapina i N-desmetilklozapina bile su povećane za 29% i 31%, respektivno. Savetuje se klinički nadzor i adekvatno prilagođavanje doze klozapina tokom i neposredno nakon istovremene primene ciprofloksacina (videti odeljak 4.4).

Sildenafil

Cmax i površina ispod krive sildenafila bili su povećani približno dva puta kod zdravih dobrovoljaca nakon primene oralne doze od 50 mg sa 500 mg ciprofloksacina. Stoga, ciprofloksacin treba oprezno propisivati kod pacijenata na terapiji sildenafilom, uzimajući u obzir odnos koristi i rizika.

Agomelatin

U kliničkim studijama, pokazano je da fluvoksamin, kao snažan inhibitor CYP450 1A2 izoenzima, značajno inhibira metabolizam agomelatina dovodeći do 60 puta veće izloženosti agomelatinu. Iako ne postoje dostupni klinički podaci za moguću interakciju sa ciprofloksacinom, umerenim inhibitorom CYP450 1A2, slični efekti se mogu očekivati pri istovremenoj primeni (videti “Citohrom P450“, u odeljku 4.4 Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Zolpidem

Istovremena primena ciprofloksacina može povećati nivo zolpidema u krvi. Ne preporučuje se istovremena upotreba.

Trudnoća

Dostupni podaci o primeni ciprofloksacina kod trudnica nisu pokazali malformacije ili feto/neonatalnu toksičnost. Studije na životinjama nisu pokazale direktne ili indirektne štetne efekte na reproduktivnu toksičnost. Kod mladih i prenatalnih životinja izloženih hinolonima, zabeleženi su efekti na nezrelu hrskavicu, tako da se ne može isključiti oštećenje zglobne hrskavice kod nezrelih humanih jedinki/fetusa (videti odeljak 5.3).

Zbog predostrožnosti je potrebno da se izbegava primena ciprofloksacina u trudnoći.

Laktacija

Ciprofloksacin se izlučuje u majčino mleko. Zbog potencijalnog rizika od oštećenja zglobova, ciprofloksacin ne treba koristiti tokom dojenja.

Sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama može biti narušena zbog neuroloških efekata i uticaja na reakciono vreme.

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva su nauzeja, dijareja, povraćanje, prolazno povećanje vrednosti transaminaza, osip i reakcija na mestu primene.

Neželjena dejstva zabeležena tokom kliničkih studija i postmarketinškog praćenja ciprofloksacina su navedena u tabeli ispod. Učestalost neželjenih dejstava je prikazana u tabeli ispod (podaci se odnose na oralnu i intravensku primenu ciprofloksacina).

Sledeća neželjena dejstva se nalaze u kategoriji sa većom učestalošću u populaciji pacijenata koji primaju samo intravenski ciprofloksacin ili kod onih koji prvo primaju ciprofloksacin intravenski, a zatim oralno:

Pedijatrijski pacijenti

Incidenca artropatije, koja je gore navedena, se odnosi na podatke zapažene u studijama na odraslima. Kod dece artropatija je prijavljivana sa učestalošću često (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

faks: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje sa 12 g ciprofloksacina bilo je praćeno blagim simptomima toksičnosti. Akutno predoziranje sa 16 g izazvalo je akutnu renalnu insuficijenciju.

Simptomi predoziranja su vrtoglavica, tremor, glavobolja, umor, konvulzije, halucinacije, konfuzija, abdominalni diskomfor, renalno i hepatičko oštećenje, kristalurija i hematurija. Zabeležena je reverzibilna renalna toksičnost.

Pored rutinskih urgentnih mera, potrebno je praćenje bubrežne funkcije, praćenje urinarnog pH i kiselosti, ako je potrebno, radi prevencije kristalurije. Antacidi koji sadrže kalcijum ili magnezijum, teoretski mogu redukovati resorpciju ciprofloksacina kod predoziranja. Pacijente treba dobro hidrirati.

Samo mali deo ciprofloksacina (<10%) se može eliminisati hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom.

U slučaju predoziranja potrebno je primeniti simptomatsku terapiju. Treba sprovesti EKG monitoring zbog moguće prolongacije QT intervala.

ATC šifra: J01MA02

Mehanizam dejstva:

Ciprofloksacin je fluorohinolonski antibiotik, koji antibakterijsku aktivnost ostvaruje inhibicijom tip II topoizomeraze (DNK-giraze) i topoizomeraze IV, koje su neophodne za replikaciju, transkripciju, reparaciju i rekombinaciju DNK bakterije.

Odnos farmakokinetike i farmakodinamike (FK/FD)

Efikasnost uglavnom zavisi od odnosa između maksimalne koncentracije u serumu (Cmax) i minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) ciprofloksacina prema bakterijskom patogenu i odnosa između površina ispod krive (PIK) i MIC-a.

Mehanizam rezistencije:

In-vitro rezistencija na ciprofloksacin se može steći kroz postepen proces mutacije ciljnog mesta na DNK girazi i topoizomerazi IV. Stepen ukrštene rezistencije između ciprofloksacina i drugih fluorohinolona je varijabilan. Jedna mutacija ne mora da dovede do kliničke rezistencije, ali multiple mutacije, u principu, dovode do kliničke rezistencije na mnoge ili sve aktivne supstance u okviru klase ovih lekova.

Nepermeabilnost i/ili rezistencija mehanizmom efluksa aktivne supstance može imati varijabilne efekte na osetljivost fluorohinolona, što zavisi od fizičko-hemijskih osobina različitih aktivnih supstanci u okviru klase i afiniteta za transportne sisteme svake aktivne supstance. Svi in-vitro mehanizmi rezistencije se obično zapažaju u kliničkim izolatima. Mehanizami rezistencije koji inaktiviraju druge antibiotike, kao što je prolazna barijera (uobičajena kod Pseudomonas aeruginosa) i efluksni mehanizam, mogu imati uticaj na osetljivost prema ciprofloksacinu. Prijavljena je rezistencija posredovana plazmidima koja je kodirana qnr- genima.

Spektar antibakterijske aktivnosti:

Date su granične vrednosti koje razdvajaju osetljive sojeve od sojeva sa intermedijarnom osetljivošću, kao i sojeve sa intermedijarnom osetljivošću od rezistentnih sojeva:

EUCAST preporuke

1 Staphylococcus spp. Granične vrednosti za ciprofloksacin se odnose na visoke doze.

* Granične vrednosti nevezane za vrstu su uglavnom određene na osnovu odnosa FK/FD podataka i nezavisne su od MIC distribucije za specifične vrste. One se koriste samo za vrste za koje nije data specifična granična vrednost za vrstu, a ne za one vrste gde se testovi osetljivosti ne preporučuju.

Prevalenca rezistencije za određene vrste može da varira geografski i sa vremenom i poželjna je lokalna informacija o rezistenciji, posebno kada se tretiraju teške infekcije. Po potrebi, stručni savet treba potražiti u slučaju kada je učestalost lokalne rezistencije takva da je efikasnost leka kod nekih tipova infekcije dovedena u pitanje.

Grupisanje relevantnih vrsta prema osetljivosti na ciprofloksacin (za Streptococcus videti odeljak 4.4).

Resorpcija

Nakon intravenske infuzije ciprofloksacina u proseku maksimalna koncentracija se postiže na kraju infuzije. Farmakokinetika je linearna u doznom opsegu do 400 mg, primenjeno intravenski.

Poređenjem farmakokinetičkih parametara kod primene 2 i 3 puta na dan, intravenski dozni režim nije pokazao akumulaciju ciprofloksacina i njegovih metabolita.

60-to minutna intravenska infuzija od 200 mg ciprofloksacina ili 250 mg oralno primenjenog ciprofloksacina, oba data na svakih 12 sati, doveli su do identične površine ispod krive (PIK). 60-to minutna intravenska infuzija od 400 mg ciprofloksacina na svakih 12 sati bila je ekvivalentna oralnoj dozi od 500 mg na svakih 12 sati u pogledu površine ispod krive.

Intravenskom dozom od 400 mg, primenjenom tokom 60 minuta na svakih 12 sati, dostiže se slična Cmax kao i primenom oralne doze od 750 mg.

60-to minutna intravenska infuzija od 400 mg ciprofloksacina, data na svakih 8 sati, bila je identična kao oralna doza od 750 mg primenjena na 12 sati, u pogledu površine ispod krive.

Distribucija

Vezivanje ciporfloksacina za proteine plazme je malo (20-30%). Ciprofloksacin je u plazmi većinom prisutan u nejonizovanom obliku i ima veliki volumen distribucije (2-3 L/kg telesne mase) u stanju ravnoteže.

Ciprofloksacin dostiže visoke koncentracije u različitim tkivima kao što su pluća (epitelijalna tečnost, alveolarni makrofagi, uzorak tkiva), sinusi, zapaljene lezije i urogenitalni trakt (urin, prostata, endometrijum) gde ukupna koncentracija prevazilazi one koje se dostižu u plazmi.

Biotransformacija

Zabeležane su niske koncentracije četiri metabolita: dezetilenciprofloksacin (M1), sulfociprofloksacin (M2), oksociprofloksacin (M3) i formilciprofloksacin (M4). Metaboliti in-vitro pokazuju antimikrobnu aktivnost, ali u nižem stepenu nego nemetabolisana supstanca.

Ciprofloksacin je umeren inhibitor CYP 450 1A2 izoenzima.

Eliminacija

Ciprofloksacin se uglavnom izlučuje u nepromenjenom obliku putem bubrega i u manjem delu preko fecesa.

Renalni klirens je između 180-300 mL/kg/h, a ukupni klirens između 480-600 mL/kg/h. Ciprofloksacin podleže i glomerularnoj filtraciji i tubularnoj sekreciji. Teško oštećenje renalne funkcije dovodi do povećanja poluvremena eliminacije do 12 časova.

Nerenalni klirens ciprofloksacina je uglavnom zbog aktivne transintestinalne sekrecije i metabolizma.

1% doze se izlučuje bilijarnim putem. Ciprofloksacin je prisutan u žuči u visokim koncentracijama.

Pedijatrijski pacijenti

Farmakokinetički podaci u pedijatrijskoj populaciji su ograničeni.

U studiji na deci Cmax i PIK nisu bili zavisni od uzrasta (iznad 1 godine života). Nije zapaženo značajno povećanje Cmax i PIK nakon ponovljenog doziranja (10 mg/kg tri puta dnevno).

Kod desetoro dece sa teškom sepsom Cmax bila je 6,1 mg/L (opseg 4,6-8,3 mg/L) nakon jednočasovne intravenske infuzije od 10 mg/kg kod dece mlađe od 1 godine, u poređenju sa 7,2 mg/L (opseg 4,7-11,8 mg/L) kod dece uzrasta od 1 do 5 godina. Vrednosti PIK-a bile su 17,4 mg*h/L (opseg 11,8-32,0 mg*h/L) i 16,5 mg*h/L (opseg 11,0-23,8 mg*h/L) u pomenutim uzrasnim grupama.

Ove vrednosti su u opsegu zabeležanim za odrasle, pri terapeutskim dozama. Bazirano na populacionim farmakokinetičkim analizama pedijatrijskih pacijenata sa različitim infekcijama, predviđeno srednje poluvreme eliminacije kod dece je približno 4-5 sati, a bioraspoloživost oralne suspenzije u opsegu od 50 do 80%.

Pretklinički podaci ne ukazuju na posebna oštećenja kod ljudi, bazirano na konvencionalnim studijama toksičnosti pojedinačne doze, toksičnosti pri ponovljenom doziranju, karcinogenog potencijala ili reproduktivne toksičnosti.

Kao i brojni drugi hinoloni, ciprofloksacin je fototoksičan kod životinja pri klinički relevantnim nivoima ekspozicije. Podaci o fotomutagenosti/fotokarcinogenosti pokazuju slab fotomutageni i fototumorogeni efekat ciprofloksacina in-vitro i u eksperimentima na životinjama. Ovaj efekat je bio komparabilan sa efektima drugih giraza inhibitora.

Artikularna tolerabilnost

Kao što je zabeleženo za druge giraza inhibitore, ciprofloksacin izaziva oštećenje velikih zglobova kod nezrelih životinja. Stepen oštećenja hrskavice varira u zavisnosti od uzrasta, vrste i doze; oštećenje se može redukovati smanjivanjem opterećenja zglobova. Studije na odraslim životinjama (pacovi, psi) nisu pokazale oštećenja hrskavice. U studiji na mladim kratkonogim psima, ciprofloksacin je izazvao teške artikularne promene pri terapijskim dozama nakon dve nedelje terapije; promene su bile prisutne i nakon 5 meseci.

Mlečna kiselina; Voda za injekcije.

Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima osim onih koji su pomenuti u odeljku 6.6. Ukoliko kompatibilnost sa drugim rastvorima/lekovima nije potvrđena, infuzioni rastvor se mora uvek primenjivati odvojeno. Vizuelni pokazatelji inkompatibilnosti su npr. precipitacija, zamućenost i obezbojenje rastvora. Inkompatibilnost se javlja sa svim infuzionim rastvorima/lekovima koji su fizički ili hemijski nestabilni pri pH rastvora (npr. penicilini, heparin rastvori), posebno u kombinaciji sa rastvorima prilagođenim alkalnoj pH vrednosti (pH vrednost rastvora ciprofloksacina: 3,5-4,2).

Tri (3) godine.

Nakon razblaživanja lek upotrebiti odmah.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Za uslove čuvanja nakon razblaživanja leka, videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje je ampula od bezbojnog stakla u kojoj se nalazi 10 mL koncentrata za rastvor za infuziju. Na ampuli se nalazi keramički prsten za lomljenje ampule bele boje i identifikacioni prsten plave boje. Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 ampula u PVC ulošku i Uputstvo za lek.

Pre primene ciprofloksacin koncentrata rastvora za infuziju potrebno ga je razblažiti infuzionim rastvorom (0,9% rastvor NaCl ili 5 % rastvor glukoze).

Lek se daje u intravenskoj infuziji. Kod odraslih se preporučuje primena u sporoj intravenskoj infuziji u trajanju od 60 minuta ukoliko se ciprofloksacin daje u dozi od 400 mg i u trajanju od 30 minuta ukoliko se daje u dozi od 200 mg. Kod dece, preporučeno trajanje infuzije je 60 minuta. Spora infuzija u veliku venu smanjuje nelagodnost pacijentu i redukuje rizik od iritacije vene.

Posle razblaživanja infuziju treba iskoristiti odmah.

Lek ne treba mešati sa drugim lekovima koji su hemijski ili fizički nestabilni pri pH od 3,5-4,2 (videti odeljak 6.2).

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Lek Citeral sadrži aktivnu supstancu ciprofloksacin i pripada grupi antibiotskih lekova poznatih kao fluorohinoloni. Ciprofloksacin deluje tako što ubija bakterije koje izazivaju infekciju. Delotvoran je samo protiv određenih sojeva bakterija.

Odrasli

Infekcije kod kojih se lek Citeral može koristiti su:

• infekcije disajnih puteva;
• infekcije uha ili sinusa koje traju dugo ili se ponavljaju;
• infekcije urinarnog trakta;
• infekcije genitalnih organa kod žena i muškaraca;
• infekcije gastrointestinalnog trakta i intra-abdominalne infekcije;
• infekcije kože i potkožnog tkiva;
• infekcije kostiju i zglobova;
• terapija nakon inhalacije (udisanja) uzročnika antraksa.

Ciprofloksacin se može koristi kod pacijenata sa niskim brojem belih krvnih zrnaca (neutropenija), koji imaju povišenu temperaturu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.

Ukoliko imate tešku infekciju ili je Vaša infekcija izazvana većim brojem bakterija, pored ciprofloksacina možete dobiti još neki antibiotik.

Deca i adolescenti

Lek Citeral se kod dece i adolescenata koristi, pod nadzorom lekara specijaliste, u terapiji sledećih bakterijskih infekcija:

• infekcija pluća i bronhija (disajnih puteva) kod dece i adolescenata koji boluju od cistične fibroze;
• komplikovanih infekcija urinarnog trakta (mokraćnih puteva), uključujući infekciju bubrega (pijelonefritis);
• terapiji nakon inhalacije uzročnika antraksa.

Lek Citeral se može koristiti u terapiji drugih specifičnih teških infekcija kod dece i adolescenata, kada lekar proceni da je to potrebno.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na ciprofloksacin, na druge lekove iz grupe hinolona ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6). Ako niste sigurni u vezi ovoga, pitajte svog lekara.
• ako uzimate tizanidin (za mišićni spazam (ukočenost) kod multiple skleroze).

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što primite lek Citeral ukoliko:

• Vam je postavljena dijagnoza proširenja ili „ispupčenja” velikog krvnog suda (aneurizma aorte ili aneurizma velikog perifernog krvnog suda).
• ste već prethodno doživeli epizodu disekcije aorte (raslojavanje unutrašnjeg i središnjeg sloja aortnog zida).
• u porodičnoj anamnezi imate aneurizmu aorte ili disekciju aorte, ili druge faktore rizika ili stanja zbog kojih imate veću sklonost za pojavu aneurizme ili disekcije (npr. poremećaji

vezivnog tkiva kao što je Marfan-ov sindrom ili vaskularni oblik Ehlers-Danlos-ovog sindroma ili vaskularni poremećaji kao što je Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza).

• ste ikada imali probleme sa bubrezima. U tom slučaju može biti potrebno prilagođavanje doze ciprofloksacina;
• bolujete od epilepsije ili drugih neuroloških poremećaja;
• ste ranije imali problema sa tetivama nakon uzimanja antibiotika kao što je ciprofloksacin;
• imate miasteniju gravis (bolest koju karakteriše slabost mišića) jer se simptomi mogu pogoršati;
• ste dijabetičar jer ste pod povećanim rizikom nastanka hipoglikemije dok ste na terapiji ciprofloksacinom.
• ste imali probleme sa srcem. Kada koristite ciprofloksacin, potreban je oprez ukoliko ste rođeni sa dužim QT intervalom ili neko u porodici ima produžen QT interval (može se videti na EKG-u, električno beleženje rada srca), imate poremećaj elektrolita u krvi (naročito nizak nivo kalijuma ili magnezijuma u krvi), imate jako usporen ritam srca (bradikardija), imate slabo srce (srčana insuficijencija), ukoliko ste imali srčani udar (infarkt miokarda), osoba ste ženskog pola ili ste stariji ili koristite druge lekove koji dovode do promena na EKG-u (vidite odeljak:

„Drugi lekovi i lek Citeral”).

• Vi ili neko iz Vaše porodice imate nedostatak enzima glukozo-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD), jer ste pod povećanim rizikom nastanka anemije dok ste na terapiji ciprofloksacinom.

U slučaju pojave nekih genitalnih infekcija, Vaš lekar može propisati drugi antibiotik, koji se primenjuje uz ciprofloksacin. Ako do poboljšanja ne dođe nakon 3 dana od početka primene terapije, molimo Vas konsultujte Vašeg lekara.

Dok ste na terapiji ciprofloksacinom, odmah recite Vašem lekaru ukoliko osetite nešto od sledećeg. Vaš lekar će odlučiti da li je potrebno prekinuti dalju terapiju ciprofloksacinom.

- Ako osetite iznenadan jak bol u trbuhu, grudnom košu ili leđima odmah idite u ustanovu za hitnu medicinsku pomoć ili službu hitne medicinske pomoći.

• Teška, iznenadna alergijska reakcija (anafilaktička reakcija/šok, angioedem). Čak i nakon prve doze, postoji mala verovatnoća za nastanak teške alergijske reakcije sa sledećim simptomima: stezanje u grudima, osećaj vrtoglavice, mučnina, gubitak svesti ili osećaj vrtoglavice nakon naglog ustajanja.

Ukoliko se ovo dogodi, odmah obavestite Vašeg lekara, jer će biti potrebno da se prekine dalja primena ovog leka.

• Bol i otok tetiva i zglobova se mogu povremeno javiti, naročito ukoliko ste stariji i istovremeno ste na terapiji kortikosteroidima. Zapaljenje i ruptura tetive mogu se javiti čak i u toku prvih 48 sati od primene ili do nekoliko meseci nakon prekida primene ciprofloksacina. Na prvi znak bola i inflamacije (zapaljenja) biće potrebno prekinuti sa primenom ciprofloksacina, a zahvaćenu regiju odmarajte. Izbegavajte bilo kakav nepotreban napor, jer to može povećati rizik za nastanak rupture (pucanja) tetive.
• Ukoliko bolujete od epilepsije ili imate drugi neurološki problem, kao što je cerebralna ishemija (nedovoljno snabdevanje mozga krvlju) ili šlog, možete osetiti neželjena dejstva koja su udružena sa centralnim nervnim sistemom. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Može doći do pojave psihijatrijskih reakcija prvi put kada počnete da koristite lek Citeral. Ukoliko patite od depresije ili psihoze, simptomi se mogu pogoršati pod uticajem ciprofloksacina. U retkim slučajevima depresija ili psihoza mogu napredovati do misli o samoubistvu, pokušaja samoubistva ili čina samoubistva. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Možete osetiti simptome neuropatije kao što su bol, osećaj peckanja, mravinjanja, utrnulost i/ili slabost. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Ako Vam se vid pogorša ili ako primetite bilo kakve promene na očima, odmah se obratite specijalisti za oči.
• Može nastati dijareja (proliv) dok ste na terapiji antibioticima (uključujući i ciprofloksacin), ili nekoliko nedelja nakon prekida antibiotske terapije. Ukoliko dijareja (proliv) postane teška ili uporna ili primetite krv ili sluz u stolici, prekinite upotrebu leka Citeral, jer ovo stanje može biti životno-ugrožavajuće. Nemojte koristiti lekove koji blokiraju ili usporavaju crevne pokrete i kontaktirajte Vašeg lekara.
• Najčešće se javlja hipoglikemija kod pacijenata sa dijabetesom, pretežno kod starijih osoba. Ako se ovo desi, odmah se obratite lekaru.
• Ukoliko je potrebno da uradite analizu krvi ili urina, recite svom lekaru ili laboratorijskom osoblju da ste na terapiji ciprofloksacinom.
• Ukoliko imate probleme sa bubrezima, obavestite svog lekara jer će možda biti potrebno da Vam se prilagodi doza.
• Lek Citeral može izazvati oštećenje funkcije jetre. Ukoliko primetite pojavu gubitka apetita, žuticu (žutu prebojenost kože), tamnu prebojenost urina, svrab, bol u stomaku, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Ciprofloksacin može izazvati smanjenje broja belih krvnih ćelija, što može dovesti do pada otpornosti prema infekcijama. Ukoliko osetite simptome kao što su groznica i ozbiljno pogoršanje opšteg stanja ili groznicu sa simptomima lokalne infekcije kao što su bol u grlu/ždrelu/ustima ili imate urinarne probleme, treba odmah da se obratite Vašem lekaru. Biće potrebno da Vam se uradi analiza krvi da bi se proverilo da li je došlo do pada broja belih krvnih zrnaca (agranulocitoza). Važno je da obavestite Vašeg lekara da koristite ciprofloksacin.
• Vaša koža može postati osetljivija na sunčevu ili ultravioletnu svetlost dok ste na terapiji ciprofloksacinom. Izbegavajte da se izlažete sunčevoj svetlosti ili veštačkoj UV svetlosti, kao što su solarijumi.

Drugi lekovi i Citeral

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove

• Nemojte uzimati lek Citeral zajedno sa lekom tizanidin, jer može doći do pojave neželjenih dejstava kao što su nizak krvni pritisak i pospanost (videti odeljak 2 „Lek Citeral ne smete primati”)

Sledeći lekovi mogu stupiti u interakciju sa ciprofloksacinom u Vašem telu. Upotreba ciprofloksacina sa ovim lekovima može uticati na njihovu terapijsku efikasnost. Takođe, verovatnoća pojave neželjenih dejstava može biti veća.

Obavestite Vašeg lekara ukoliko koristite:

• varfarin ili druge lekove koji se koriste za sprečavanje zgrušavanja krvi (antikoagulansi, antagonisti vitamina K)
• probenecid (za terapiju gihta)
• metotreksat (za terapiju određenih tipova karcinoma, psorijaze, reumatoidnog artritisa)
• teofilin (za terapiju problema sa disanjem)
• tizanidin (za mišićni spazam (ukočenost) kod multiple skleroze)
• olanzapin (antipsihotik)
• klozapin (antipsihotik)
• ropinirol (za Parkinsonovu bolest)
• fenitoin (za terapiju epilepsije)
• ciklosporin (za lečenje određenih kožnih stanja, reumatoidnog artritisa i nakon transplantacije organa)
• ostali lekovi koji mogu izmeniti srčani ritam: lekovi koji pripadaju grupi antiaritmika (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid, amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), triciklični antidepresivi, neki antimikrobni lekovi (koji pripadaju grupi makrolida), neki antipsihotici.
• zolpidem (za terapiju nesanice)
• Ciprofloksacin može povećati nivo sledećih lekova u krvi:
• pentoksifilina (za probleme sa cirkulacijom)
• kofeina
• duloksetina (za terapiju depresije, oštećenja nerava usled šećerne bolesti ili kod inkontinencije (nemogućnosti zadržavanja urina))
• lidokaina (kod problema sa srcem ili kao anestetik)
• sildenafila (npr. kod erektilne disfunkcije)
• agomelatina (za lečenje depresije)

Uzimanje leka Citeral sa hranom i pićima

Hrana i piće nemaju uticaj na terapiju lekom Citeral.

Trudnoća i dojenje

Poželjno je izbegavati upotrebu leka Citeral tokom trudnoće. Obavestite svog lekara ukoliko ste trudni ili planirate da ostanete trudni.

Lek Citeral se ne primenjuje za vreme dojenja, s obzirom da se ciprofloksacin izlučuje u majčino mleko, što može da naškodi Vašoj bebi.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Tokom lečenja lekom Citeral možete osetiti da Vam je smanjena pažnja. Moguća su i neurološka neželjena dejstva. U skladu sa tim, pre nego što planirate da upravljate vozilom ili rukujete mašinama, proverite kako reagujete na lek Citeral. Ako niste sigurni, posavetujte se sa svojim lekarom.

Uvek primenjujte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Vaš lekar će Vam reći koja doza leka Citeral će Vam biti primenjena, koliko često i koliko dugo. Ovo će zavisiti od tipa i težine infekcije.

Kažite Vašem lekaru ukoliko imate problema sa bubrezima, jer to može uticati na dozu koja će Vam biti primenjena.

Terapija obično traje od 5 do 21 dan; ponekad i duže, ukoliko je infekcija teža. Ne zaboravite da pijete dosta tečnosti dok koristite lek Citeral.

Vaš lekar ili medicinska sestra će pripremiti i dati Vam lek Citeral u vidu spore intravenske infuzije. Dužina trajanja infuzije kod dece je 60 minuta. Kod odraslih pacijenata, dužina trajanja infuzije je 60 minuta za dozu od 400 mg i 30 minuta za dozu od 200 mg. Primena u vidu spore infuzije pomaže da se smanji verovatnoća pojave neželjenih dejstava koja se javljaju odmah nakon primene.

Ako ste primili više leka Citeral nego što treba

Ovaj lek se primenjuje pod strogim nadzorom medicinskog osoblja, tako da nije verovatno da ćete primiti previsoku dozu. Ipak, ako se jave vrtoglavica, tremor (nevoljno podrhtavanje), glavobolja, umor, konvulzije (grčevi), halucinacije, konfuzija, osećaj nelagodnosti u stomaku, kristali ili krv u mokraći, odmah recite Vašem lekaru.

Ukoliko mislite da ste primili veću dozu leka Citeral nego što treba, obratite se Vašem lekaru.

Ako ste zaboravili da primite lek Citeral

Lekar ili medicinska sestra će se pobrinuti da redovno dobijate lek, tako da nije verovatno da će neka doza biti izostavljena. Međutim, recite lekaru ili medicinskoj sestri, ako mislite da su zaboravili da Vam daju dozu leka.

Ako naglo prestanete da primate lek Citeral

O prekidu primene leka odlučuje Vaš lekar.

Jako je važno da terapiju završite čak i ukoliko počnete da se osećate bolje posle nekoliko dana. Moguće je da se simptomi vrate ili da se pogorša stanje bolesti za koju uzimate lek. Takođe može doći do razvoja rezistencije na antibiotik.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije opisano u ovom uputstvu, obratite se lekaru ili farmaceutu.

Prestanite da primate lek Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara kako bi razmotrio primenu drugog antibiotika u terapiji ako primetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava:

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• Napadi (vidite odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• ozbiljna, iznenadna alergijska reakcija sa simptomima kao što su stezanje u grudima, osećaj vrtoglavice, osećaj slabosti ili vrtoglavice kada stojite (anafilaktički šok) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)
• ruptura (pucanje) tetiva, naročito velike tetive na zadnjoj strani skočnog zgloba (Ahilova tetiva) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)

Vrlo retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek)

• ozbiljna, iznenadna alergijska reakcija sa simptomima kao što su stezanje u grudima, osećaj vrtoglavice, slabosti pacijenta ili vrtoglavicu kada stojite (anafilaktička reakcija) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)
• slabost mišića, upala tetiva koja može dovesti do rupture (pucanja) tetiva, naročito velike tetive na zadnjoj strani skočnog zgloba (Ahilova tetiva) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)
• ozbiljan životno-ugrožavajući kožni osip, obično u obliku plikova ili čireva u ustima, grlu,

nosu, očima i drugim mukoznim membranama kao što su genitalije koje mogu napredovati i dovesti do širenja plikova i ljuštenja kože (Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza).

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

• neuobičajeno osećaj bola, peckanja, utrnulosti ili mišićne slabosti ekstremiteta (neuropatija) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)
• osip izazvan lekom, groznica, zapaljenje unutrašnjih organa, hematološke abnormalnosti i sistemske bolesti (reakcija preosetljivosti izazvana lekom sa eozinofilijom i sistemskim simptomima –DRESS, AGEP akutna generalizovana egzantematozna pustuloza).

Druga neželjena dejstva koja su primećena tokom primene leka Citeral navedena su u nastavku sa verovatnoćom javljanja:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)

• mučnina, proliv, povraćanje
• bol u zglobovima i zapaljenje zgloba kod dece
• lokalna reakcija na mestu primene, osip
• privremeno povećanje vrednosti transaminaza u krvi (enzimi jetre)

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

• superinfekcija gljivicama
• povišene vrednosti eozinofila (vrsta belih krvnih ćelija), povećan ili smanjen broj krvnih pločica (trombocita)
• gubitak apetita (anoreksija)
• hiperaktivnost i agitacija (uznemirenost), konfuzija, dezorijentacija, halucinacije (kada vidite, čujete ili osećate stvari koje nisu prisutne) glavobolja, vrtoglavica, poremećaj sna, poremećaj čula ukusa, osećaj bockanja i peckanja po koži, poremećena osetljivost na stimuluse čula, nesvestica
• poremećaj vida, uključujući duple slike
• gubitak sluha
• ubrzan rad srca (tahikardija)
• širenje krvnih sudova (vazodilatacija), nizak krvni pritisak
• bol u stomaku, problemi sa varenjem kao što je uznemiren stomak (otežano varenje/gorušica) ili vetrovi
• poremećaji funkcije jetre, žutica (holestatski ikterus)
• povišene vrednosti određenih supstanci u krvi (transaminaza i/ili bilirubina)
• svrab, koprivnjača
• bol u zglobovima kod odraslih
• oštećenje funkcije bubrega, otkazivanje bubrega
• bol u mišićima i kostima, opšte loše stanje (astenija), groznica, zadržavanje tečnosti (edem)
• povećane vrednosti alkalne fosfataze u krvi.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• zapaljenska bolest creva (kolitis), nastala zbog upotrebe antibiotika (u retkim slučajevima sa fatalnim ishodom) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• poremećaj broja krvnih ćelija (leukopenija, leukocitoza, neutropenija, anemija), smanjenje broja crvenih i belih krvnih ćelija i krvnih pločica (pancitopenija), što može biti fatalno; smanjenje funkcije koštane srži, što može biti fatalno (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”).
• alergijska reakcija, alergijski otok (edem), ili naglo oticanje kože i sluzokoža (angioedem),
• povećana koncentracija šećera u krvi (hiperglikemija)
• smanjena koncentracija šećera u krvi (hipoglikemija) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• anksiozna reakcija, čudni snovi, depresija i poremećaji mentalnog statusa (koji potencijalno mogu da kulminiraju do suicidalnih ideja/misli, suicidalnog pokušaja i suicida (samoubistva)) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• smanjena osetljivost kože, tremor (nevoljno podrhtavanje), migrena, poremećaj čula mirisa (olfaktorni poremećaji)
• zujanje u ušima, oštećen sluh
• gubitak svesti, zapaljenje krvnih sudova (vaskulitis)
• otežano disanje, uključujući i simptome astme
• hepatitis (zapaljenje jetre), smrt ćelija jetre (nekroza jetre), koja može dovesti do životno- ugrožavajućeg otkazivanja funkcije jetre
• pankreatitis
• preosetljivost na svetlost (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”), sitno, tačkasto krvarenje pod kožom (petehije)
• bol u mišićima, zapaljenje zglobova, povećan mišićni tonus, mišićni grčevi,
• pojava krvi ili kristala u mokraći (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”), zapaljenje mokraćnih puteva
• preterano znojenje
• povećan nivo enzima amilaze (enzim jetre)

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• poseban tip smanjenja broja crvenih krvnih ćelija (hemolitička anemija); ozbiljno smanjenje broja belih krvnih ćelija (agranulocitoza);
• alergijska reakcija poznata kao serumska bolest (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• poremećena koordinacija, nestabilan hod (poremećaj hoda), pritisak na mozak (intrakranijalni pritisak i pseudotumor mozga)
• poremećaj opažanja boja
• različite erupcije po koži ili osip
• pogoršanje simptoma mijastenije gravis (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

• osećaj velike uzbuđenosti (manija) ili osećaj velikog optimizma i hiperaktivnosti (hipomanija)
• abnormalno ubrzan srčani ritam, životno-ugrožavajući poremećaji srčanog ritma, neregularan srčani ritam (poznat kao „produženje QT intervala“, koje se može videti na EKG-u)
• uticaj na koagulaciju krvi (kod pacijenata koji uzimaju i antagoniste vitamina K).
• sindrom povezan sa oslabljenom ekskrecijom vode i niskim nivoima natrijuma (SIADH) Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Nakon razblaživanja lek upotrebiti odmah.

Ne smete koristiti lek Citeral posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji nakon „Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja. Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivna supstanca je ciprofloksacin.

10 mL koncentrata za rastvora za infuziju (1 ampula) sadrži 100 mg ciprofloksacina.

• Pomoćne supstance su: mlečna kiselina, voda za injekcije.

Kako izgleda lek Citeral i sadržaj pakovanja

Citeral 100 mg/10 mL, koncentrat za rastvor za infuziju je bistar, slabožućkast rastvor. Unutrašnje pakovanje je ampula od bezbojnog stakla u kojoj se nalazi 10 mL koncentrata za rastvor za infuziju. Na ampuli se nalazi keramički prsten za lomljenje ampule bele boje i identifikacioni prsten plave boje. Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 ampula u PVC ulošku i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole

ALKALOID D.O.O. BEOGRAD

Prahovska 3, Beograd,

Proizvođač

• ALKALOID D.O.O. BEOGRAD

Prahovska 3, Beograd,

mesto proizvodnje ALKALOID D.O.O. BEOGRAD Pančevački put 38, Beograd, Republika Srbija

• ALKALOID AD SKOPJE,

Bulevar Aleksandar Makedonski 12, Skopje, Republika Makedonija

Napomena: štmpano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača, koji je odgovoran za puštanje upravo te serije leka o kojoj se radi ili da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Mart, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01- 01360-18-001 od 15.03.2019.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENjENE SU ISKLjUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNjACIMA

KLINIČKI PODACI

Terapijske indikacije

Lek Citeral koncentrat za rastvor za infuziju, je indikovan za lečenje sledećih infekcija (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka i Farmakodinamski podaci). Pre započinjanja terapije posebnu pažnju obratiti na dostupne informacije o rezistenciji bakterija na ciprofloksacin.

Uzeti u obzir zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Odrasli

• Infekcije donjih delova respiratornog trakta izazvane Gram-negativnim bakterijama
• Egzacerbacija hronične opstruktivne bolesti pluća
• Bronhopulmonalne infekcije (kod obolelih od cistične fibroze ili osoba sa bronhiektazijama)
• Pneumonija
• Hronični supurativni otitis media
• Akutna egzacerbacija hroničnog sinuzitisa, posebno uzrokovana Gram-negativnim bakterijama
• Infekcije urinarnog trakta
• Infekcije genitalnog trakta
• Epididimo-orhitis uključujući one slučajeve uzrokovane bakterijom Neisseria gonorrhoeae, koja je osetljiva na ciprofloksacin
• Pelvična inflamatorna bolest uključujući one slučajeve uzrokovane bakterijom Neisseria gonorrhoeae, koja je osetljiva na ciprofloksacin
• Infekcije gastrointestinalnog trakta (npr. putnička dijareja)
• Intraabdominalne infekcije
• Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama
• Maligni otitis eksterna
• Infekcije kostiju i zglobova
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje).

Ciprofloksacin može da se koristi za lečenje pacijenata sa neutropenijom koji imaju groznicu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.

Deca i adolescenti

• Bronho-pulmonalne infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom, uzrokovane bakterijom

Pseudomonas aeruginosa

• Komplikovane infekcije urinarnog trakta i pijelonefritis
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje).

Ciprofloksacin se može koristiti za lečenje teških oblika infekcije kod dece i adolescenata, u slučajevima gde se smatra da je to neophodno.

Lečenje treba da započne lekar koji ima iskustvo u lečenju pacijenata sa cističnom fibrozom i/ili u lečenju teških oblika infekcije kod dece i adolescenata (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka i Farmakodinamski podaci).

Doziranje i način primene

Doziranje

Doziranje zavisi od indikacije, težine i mesta infekcije, osetljivosti uzročnika na ciprofloksacin, renalne funkcije pacijenta, a kod dece i adolescenata i od telesne mase.

Dužina terapije zavisi od težine infekcije i kliničkog i bakteriološkog toka bolesti.

Nakon započinjanja lečenja intravenskom primenom ciprofloksacina, može se, po odluci lekara, ukoliko je indikovano, preći na oralnu terapiju, tablete ili suspenziju. Što je pre moguće treba sa intravenske primene preći na oralnu primenu leka.

U teškim slučajevima ili ukoliko pacijent nije u stanju da uzima tablete (npr. pacijenti na enteralnoj ishrani), lečenje se može nastaviti intravenskom terapijom, sve dok se ne steknu mogućnosti za oralnu primenu leka.

Lečenje infekcija uzrokovanih pojedinim bakterijama (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylococci) može zahtevati primenu većih doza ciprofloksacina i istovremenu primenu drugih odgovarajućih antibiotika.

Lečenje nekih infekcija (npr. pelvična inflamatorna bolest, intraabdominalne infekcije, infekcije kod pacijenata sa neutropenijom, infekcije kostiju i zglobova) može zahtevati istovremenu primenu još nekih antibakterijskih lekova u zavisnosti od uzročnika.

Odrasli

Deca i adolescenti

Gerijatrijski pacijenti

Prilikom određivanja doze kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir težinu infekcije i klirens kreatinina pacijenta.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre

Preporučene početne doze i doze održavanja kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije su date u tabeli:

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre nije potrebno podešavanje doze. Nije utvrđeno doziranje kod dece sa oštećenom funkcijom bubrega/jetre.

Način primene

Pre upotrebe proveriti izgled leka, da li je koncentrat za rastvor za infuziju bistar i ne koristiti ga ukoliko je zamućen, ima taloga ili je promenio boju.

Pre primene u obliku infuzije, koncentrat za rastvor za infuziju (10 mg/mL) treba rastvoriti u infuzionom rastvoru (0,9% NaCl ili 5% rastvor glukoze).

Lek se daje u intravenskoj infuziji. Kod dece, preporučeno trajanje infuzije je 60 minuta.

Kod odraslih se preporučuje primena u sporoj intravenskoj infuziji u trajanju od 60 minuta ukoliko se ciprofloksacin daje u dozi od 400 mg, i u trajanju od 30 minuta ukoliko se daje u dozi od 200 mg. Spora infuzija u velike vene smanjuje nelagodnost pacijentu i redukuje rizik od iritacije vene.

Proizvod ne treba mešati sa drugim lekovima koji su hemijski ili fizički nestabilni na pH 3,5- 4,2 (videti odeljak . Inkompatibilnost).

Kontraindikacije

• Preosetljivost na ciprofloksacin, na druge hinolonske antibiotike ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku Lista pomoćnih supstanci.
• Istovremena upotreba ciprofloksacina i tizanidina (videti odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).