Citeral® 500mg film tableta

Lek Citeral, film tablete, su indikovane za lečenje sledećih infekcija (videti odeljke 4.4 i 5.1). Pre započinjanja terapije posebnu pažnju obratiti na dostupne informacije o rezistenciji bakterija na ciprofloksacin.

Uzeti u obzir zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Odrasli

• Infekcije donjih delova respiratornog trakta izazvane Gram-negativnim bakterijama
• Egzacebracija hronične opstruktivne bolesti pluća
• Bronhopulmonalne infekcije (kod cistične fibroze ili kod bronhiektazija)
• Pneumonija
• Hronični supurativni otitis media
• Akutna egzacerbacija hroničnog sinuzitisa, naročito ako je uzrokovana Gram-negativnim bakterijama
• Infekcije urinarnog trakta
• Infekcije genitalnog trakta
• Gonokokni uretritis i cervicitis, uzrokovani osetljivom bakterijom Neisseria gonorrhoeae
• Epididimo-orhitis uključujući i slučajeve uzrokovane osetljivom bakterijom Neisseria gonorrhoeae
• pelvična inflamatorna bolest uključujući i slučajeve uzrokovane osetljivom bakterijom

Neisseria gonorrhoeae

• Infekcije gastrointestinalnog trakta (npr. putnička dijareja)
• Intraabdominalne infekcije
• Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama
• Maligni otitis eksterna
• Infekcije kostiju i zglobova
• Profilaksa invazivnih infekcija uzrokovanih bakterijom Neisseria meningitidis
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje).

Ciprofloksacin može da se koristi za lečenje pacijenata sa neutropenijom koji imaju groznicu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.

Deca i adolescenti

• Bronho-pulmonalne infekcije kod pacijenata sa cističnom fibrozom, uzrokovane bakterijom

Pseudomonas aeruginosa

• Komplikovane infekcije urinarnog trakta i pijelonefritis
• Inhalacioni antraks (profilaksa nakon izlaganja patogenu i lečenje)

Ciprofloksacin se može koristiti za lečenje teških oblika infekcija kod dece i adolescenata, u slučajevima gde se smatra da je to neophodno.

Lečenje treba da započinje lekar koji ima iskustvo u lečenju pacijenata sa cističnom fibrozom i/ili u lečenju teških oblika infekcije kod dece i adolescenata (videti odeljke 4.4 i 5.1).

Doziranje zavisi od indikacije, težine infekcije i mesta infekcije, osetljivosti uzročnika na ciprofloksacin, renalne funkcije pacijenta, a kod dece i adolescenata i od telesne mase.

Dužina terapije zavisi od težine infekcije i kliničkog i bakteriološkog toka bolesti.

Lečenje infekcija uzrokovanih pojedinim bakterijama (npr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylococci) može zahtevati primenu većih doza ciprofloksacina i istovremenu primenu drugih odgovarajućih antibiotika.

Lečenje nekih infekcija (npr. pelvična inflamatorna bolest, intraabdominalne infekcije, infekcije kod pacijenata sa neutropenijom, infekcije kostiju i zglobova) može zahtevati istovremenu primenu još nekih antibakterijskih lekova u zavisnosti od uzročnika.

Odrasli:

Deca i adolescenti

Starije osobe

Prilikom određivanja doze kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir težinu infekcije i klirens kreatinina pacijenta.

Pacijenti sa oštećenjem bubrega i jetre

Preporučene početne doze i doze održavanja kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije su date u tabeli:

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre nije potrebno podešavanje doze. Nije utvrđeno doziranje kod dece sa oštećenom funkcijom bubrega/jetre.

Način primene

Oralna primena.

Tablete treba progutati sa malo vode (ne žvakati). Mogu se uzimati nezavisno od obroka.

Ukoliko se uzimaju na prazan stomak dolazi do brže resorpcije aktivne supstance. Ciprofloksacin tablete ne treba uzimati sa mlečnim proizvodima (npr. mleko, jogurt) ili voćnim sokovima obogaćenim mineralima (npr. sok od pomorandže obogaćen kalcijumom) (videti odeljak 4.5).

U ozbiljnim slučajevima ili ukoliko pacijent ima probleme sa gutanjem tableta (npr. pacijenti na enteralnoj ishrani), preporučeno je započeti terapiju intravenskom primenom ciprofloksacina, dok ne bude moguć prelazak na oralnu terapiju.

• Preosetljivost na ciprofloksacin ili na druge hinolonske antibiotike ili na bilo koju od pomoćnih supstanci, navedenih u odeljku 6.1).
• Istovremena upotreba ciprofloksacina i tizanidina (videti odeljak 4.5).

Teške infekcije i mešovite infekcije izazvane Gram-pozitivnim i anaerobnim patogenima Monoterapija ciprofloksacinom nije pogodna u terapiji teških infekcija i infekcija prouzrokovanih Gram-pozitivnim ili anaerobnim bakterijama. Kod ovakvih infekcija uz ciprofloksacin se moraju primeniti i drugi odgovarajući antibakterijski proizvodi.

Streptokokne infekcije (uključujući Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloksacin se ne preporučuje u terapiji streptokoknih infekcija zbog neefikasnosti.

Infekcije genitalnog trakta

Gonokokni uretritis, cervicitis, epididimo-orhitis i pelvična inflamatorna bolest mogu biti prouzrokovani fluorohinolon-rezistentnim sojevima Neisseria gonorrhoeae.

Ciprofloksacin se može koristiti u terapiji gonokoknog uretritisa i cervicitisa samo ukoliko se može isključiti ciprofloksacin-rezistentna Neisseria gonorrhoeae.

Za epididimo-orhitis i pelvičnu inflamatornu bolest, ciprofloksacin treba primeniti empirijski jedino u kombinaciji sa drugim odgovarajućim antibakterijskim lekovima (npr. cefalosporini), izuzev ako se može isključiti infekcija ciprofloksacin-rezistentnom Neisseria gonorrhoeae. Ukoliko se kliničko poboljšanje ne postigne nakon 3 dana terapije, potrebno je razmotriti druge terapijske mogućnosti.

Infekcije urinarnog trakta

Rezistencija bakterije Escherichia coli, najčešćeg patogena uključenog u infekcije urinarnog trakta, varira. Pre propisivanja je potrebno razmotriti lokalnu prevalencu rezistencije Escherichia coli na fluorohinolone. Očekuje se da će pojedinačna doza ciprofloksacina koja se može primeniti kod nekomplikovanog cistitisa kod žena u premenopauzi biti povezana sa nižom efikasnošću od dužeg tretmana. Ovo je potrebno uzeti u obzir i zbog porasta rezistencije Escherichia coli na hinolone.

Intra-abdominalne infekcije

Podaci o efikasnosti ciprofloksacina u terapiji post-hirurških intraabdominalnih infekcija su ograničeni.

Putnička dijareja

Prilikom izbora ciprofloksacina treba imati u vidu informacije o rezistentnosti patogenih sojeva u zemljama koje su posećene.

Infekcije kostiju i zglobova

Ciprofloksacin treba koristiti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim proizvodima, u zavisnosti od rezultata mikrobioloških nalaza.

Inhalacioni antraks

Upotreba kod ljudi je zasnovana na in-vitro suspektibilnim podacima i na eksperimentalnim podacima na životinjama, uz ograničene podatke na ljudima. Lekari treba da se rukovode nacionalnim i/ili internacionalno prihvaćenim dokumentima u pogledu terapije antraksa.

Deca i adolescenti

Primena ciprofloksacina kod dece i adolescenata treba da bude zasnovana na dostupnim zvaničnim vodičima. Terapiju treba započeti pod kontrolom lekara koji ima iskustva u terapiji cistične fibroze i/ili teških infekcija kod dece i adolescenata.

Ispitivanja su pokazala da primena ciprofloksacina može prouzrokovati artropatiju u zglobovima koji nose masu tela kod nezrelih životinja. Izvedena je randomizovana, dvostruko slepa studija koja je pratila upotrebu ciprofloksacina kod dece (ciprofloksacin: n=335, srednje godine

= 6,3; poređenje: n=349, srednje godine = 6,2; raspon godina = 1 do 17). Rezultati su pokazali incidencu suspektne artropatije prouzrokovane lekom (različitu od kliničkih znakova i simptoma vezanih za zglobove) do 42-og dana 7,2% i 4,6%. Incidenca suspektne lekom-prouzrokovane artropatije nakon 1-godišnjeg praćenja bila je 9,0% i 5,7% respektivno. Povećanje suspektne lekom prouzrokovane artropatije tokom vremena nije bilo statistički značajno između ove dve grupe.

Odluku o primeni terapije treba doneti nakon pažljive procene odnosa korist/rizik, zbog mogućih neželjenih dejstava na zglobovima i/ili okolnim tkivima (videti poglavlje 4.8).

Bronho-pulmonarna infekcija i cistična fibroza

Klinička ispitivanja su rađena kod dece i adolescenata uzrasta od 5-17 godina. Iskustva primene ciprofloksacina kod dece uzrasta između 1 i 5 godina su ograničena.

Komplikovana infekcija urinarnog trakta i pijelonefritis

Ciprofloksacin se može koristiti u terapiji infekcija urinarnog trakta ukoliko se druga terapija ne može koristiti, a treba da je bazirana na mikrobiološkim nalazima.

Klinička ispitivanja su sprovođena kod dece i adolescenata uzrasta od 1 do 17 godina.

Ostale specifične teške infekcije

Ciprofloksacin se može koristiti u terapiji drugih teških infekcija nakon pažljive procene odnosa korist-rizik kada se druga terapija ne može koristiti ili nakon neuspeha konvencionalne terapije, ako je u saglasnosti sa zvaničnim terapijskim vodičima i nakon mikrobiološke potvrde. Upotreba ciprofloksacina za specifične teške infekcije, koje nisu gore pomenute, nije proučavana u kliničkim studijama, a kliničko iskustvo je ograničeno. Zbog toga je potrebna obazrivost kada se koristi u ovim slučajevima.

Preosetljivost

Preosetljivost i alergijske reakcije, uključujući anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije, mogu nastati nakon primene jedne doze (videti odeljak 4.8) i mogu biti životno-ugrožavajuće. Ukoliko

nastanu ovakve reakcije, treba prekinuti terapiju ciprofloksacinom i primeniti adekvatan medicinski tretman.

Koštano-mišićni sistem

U principu, ciprofloksacin ne treba koristiti kod pacijenata sa istorijom bolesti ili poremećaja tetiva povezanih sa primenom hinolona. Međutim, u veoma retkim situacijama, nakon mikrobiološke potvrde i evaluacije odnosa korist/rizik, ciprofloksacin se može propisati ovim pacijentima za terapiju određenih teških infekcija, naročito posle neuspeha standardne terapije ili bakterijske rezistencije, kada mikrobiološki podaci mogu opravdati primenu ciprofloksacina.

Tendinitis i ruptura tetive (naročito Ahilove tetive), ponekad bilateralne, mogu nastati u prvih 48 sati terapije ciprofloksacinom. Inflamacija i ruptura tetive se mogu pojaviti i nekoliko meseci nakon prestanka terapije ciprofloksacinom. Rizik od nastanka tendopatije je povećan kod starih ili kod pacijenata koji su istovremeno na terapiji kortikosteroidima (videti odeljak 4.8). Na bilo koji znak tendinitisa (npr. bolni otok, inflamacija), terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti. Potrebno je mirovanje zahvaćenog ekstremiteta.

Ciprofloksacin se sa oprezom koristi kod pacijenata sa miastenijom gravis (videti odeljak 4.8).

Aneurizma i disekcija aorte

U epidemiološkim studijama prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte nakon uzimanja fluorohinolona, posebno kod populacije starijih.

Stoga se fluorohinoloni smeju primenjivati samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon razmatranja drugih terapijskih opcija kod pacijenata sa aneurizmatskom bolešću u porodičnoj anamnezi, ili kod pacijenata kojima je prethodno dijagnostikovana aneurizma i/ili disekcija aorte, ili kod kojih postoje drugi faktori rizika ili stanja koja predstavljaju predispoziciju za aneurizmu i disekciju aorte (npr. Marfan-ov sindrom, vaskularni oblik Ehlers- Danlos-ovog sindroma, Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza).

Pacijentima treba savetovati da se u slučaju iznenadnog bola u predelu abdomena, grudi ili leđa odmah obrate lekaru u hitnoj medicinskoj službi.

Poremećaji vida

Ako dođe do pogoršanja vida ili bilo kakvih promena na očima, odmah bi trebalo konsultovati specijalistu za oči.

Fotosenzibilnost

Ciprofloksacin može izazvati fotosenzitivne reakcije. Pacijentima treba savetovati da izbegavaju izlaganje direktnoj sunčevoj svetlosti ili UV radijaciju tokom terapije ciprofloksacinom (videti odeljak 4.8).

Centralni nervni sistem

Ciprofloksacin kao i ostali hinoloni može biti okidač za nastanak konvulzija ili može smanjiti prag za nastanak konvulzija. Zabeleženi su slučajevi status epileptikusa. Ciprofloksacin se koristi sa oprezom kod pacijenata sa poremećajima CNS-a koji mogu biti predispozicija za nastanak konvulzija. U slučaju pojave konvulzija, terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti (videti odeljak 4.8). Mogu se pojaviti psihijatrijske reakcije, čak i nakon prve primene ciprofloksacina. U retkim slučajevima, depresija ili psihoza mogu progredirati do suicidalnih ideja/misli, koje mogu kulminirati do pokušaja samoubistva ili samoubistva. U ovim slučajevima treba prekinuti terapiju ciprofloksacinom.

Prijavljivani su slučajevi polineuropatije (bazirani na neurološkim simptomima kao što su bol, osećaj peckanja, senzorni poremećaji i mišićna slabost, koji mogu biti samostalni ili udruženi sa drugim simptomima). Terapiju ciprofloksacinom treba prekinuti ukoliko pacijent oseti simptome neuropatije, uključujući bol, peckanje, osećaj bockanja, utrnulost, i/ili slabost, u cilju prevencije razvoja ireverzibilnog stanja (videti odeljak 4.8).

Kardiološki poremećaji

Potreban je oprez kada se primenjuju fluorohinoloni, uključujući i ciprofloksacin, kod pacijenata sa poznatim faktorima za prolongaciju QT intervala kao što su:

• kongenitalno produžen QT sindrom
• istovremena upotreba lekova za koje se zna da produžuju QT interval (npr. antiaritmici klase IA i III, triciklični antidepresivi, makrolidi i antipsihotici)
• nekontrolisan disbalans elektrolita (npr. hipokalemija, hipomagnezemija)
• srčana oboljenja (npr. srčana insuficijencija, infarkt miokarda, bradikardija)

Stariji pacijenti i osobe ženskog pola mogu biti više osetljivi na QT-prolongaciju izazvanu lekovima. Stoga je potreban oprez kod upotrebe fluorohinolona, uključujući i ciprofloksacin, kod ovih grupa pacijenata (videti odeljke 4.2 - stariji pacijenti, 4.5, 4.8 i 4.9).

Disglikemija

Kao i prilikom primene ostalih hinolona, može doći do promene koncentracije glukoze u krvi, uključujući hipoglikemiju i hiperglikemiju, (videti odeljak 4.8), obično kod dijabetičara koji su na istovremenoj terapiji oralnim antidijabetikom (npr. glibenklamid) ili insulinom. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. Stoga se kod dijabetičara preporučuje pažljivo praćenje nivoa glukoze u krvi.

Gastrointestinalni sistem

Pojava teške i uporne dijareje tokom ili nakon završetka terapije (nekoliko nedelja posle terapije) može ukazati na kolitis prouzrokovan antibioticima (životno-ugrožavajući sa mogućim fatalnim ishodom). U ovim slučajevima potrebno je odmah prekinuti terapiju ciprofloksacinom i primeniti odgovarajuću terapiju. Antiperistaltici su kontraindikovani u ovom slučaju.

Renalni i urinarni sistem

Zabeležana je kristalurija povezana sa primenom ciprofloksacina (videti odeljak 4.8). Pacijenti koji primaju ciprofloksacin treba da budu dobro hidrirani, uz izbegavanje ekcesivne alkalizacije urina.

Bubrežna insuficijencija

S obzirom da se ciprofloksacin u velikoj meri izlučuje nepromenjen putem bubrega, potrebno je prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, kao što je objašnjeno u odeljku 4.2, da bi se izbegla povećana pojava neželjenih dejstava zbog akumulacije ciprofloksacina.

Hepatobilijarni sistem

Zabeleženi su slučajevi nekroze jetre i životno-ugrožavajuće insuficijencije jetre (videti odeljak 4.8). U slučaju pojave znakova i simptoma oboljenja jetre (kao što su anoreksija, žutica, tamna mokraća, pruritus i bolni abdomen), terapiju treba prekinuti.

Deficijencija glukozo-6-fosfat dehidrogenaze

Zabeležene su hemolitičke reakcije kod pacijenata sa deficijencijom glukozo-6-fosfat dehidrogenaze koji su koristili ciprofloksacin. Kod ovih pacijenata treba izbegavati primenu ciprofloksacina izuzev ukoliko korist prevazilazi rizik primene. U tom slučaju potrebno je pratiti potencijalnu pojavu hemolize.

Rezistencija

Tokom ili nakon terapije ciprofloksacinom može se izolovati bakterija rezistentna na ciprofloksacin, sa ili bez klinički vidljivih znakova superinfekcije. Postoji poseban rizik za izolaciju ciprofloksacin rezistentnih bakterija tokom produžene terapije i prilikom terapije nozokomijalnih infekcija (bolničke; izazvane bolničkim sojevima) i/ili infekcija prouzrokovanih vrstama Staphylococcus i Pseudomonas.

Citohrom P450

Ciprofloksacin inhibira CYP1A2 i tako može povisiti serumske koncentracije uporedo primenjenih supstanci koje se metabolišu pomoću tog enzima (npr. teofilin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin).

Istovremena primena ciprofloksacina i tizanidina je kontraindikovana. Potrebno je pažljivo praćenje kliničkih znakova predoziranja kod pacijenata koji uzimaju ove lekove uporedo sa ciprofloksacinom, i određivanje serumskih koncentracija, posebno. teofilina, može da bude neophodno (videti odeljak 4.5).

Metotreksat

Istovremena primena ciprofloksacina i metotreksata se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Interakcije sa laboratoriskim testovima

In-vitro aktivnost ciprofloksacina na Mycobacterium tuberculosis može dati lažno negativne rezultate u uzorcima uzetim od pacijenata koji u tom momentu uzimaju ciprofloksacin.

Efekti drugih lekova na ciprofloksacin:

Lekovi za koje se zna da produžavaju QT interval

Kao i drugi fluorohinoloni, ciprofloksacin treba sa oprezom primenjivati kod pacijenata koji primaju lekove za koje se zna da produžuju QT inteval (npr. Klase IA i III antiaritmika, triciklični antidepresivi, makrolidi, antipsihotici) (videti odeljak 4.4).

Formiranje helatnih kompleksa

Istovremena oralna upotreba ciprofloksacina i lekova i suplemenata minerala koji sadrže multivalentne katjone (npr. kalcijum, magnezijum, aluminijum, gvožđe), polimera koji vezuju fosfate (npr. sevelamer ili lantanum karbonat), sukralfata ili antacida, kao i lekova sa visokim puferskim kapacitetom (npr. didanozin tablete) koji sadrže magnezijum, aluminijum, ili kalcijum smanjuju apsorpciju ciprofloksacina. Iz tih razloga ciprofloksacin treba uzimati ili 1-2 sata pre ili najmanje 4 sata nakon uzimanja ovih preparata. Ova restrikcija se ne odnosi na lekove koji spadaju u klasu blokatora H2 receptora.

Hrana i dijetetski proizvodi

Normalna dijeta koja sadrži male količine kalcijuma ne utiče značajno na resorpciju ciprofloksacina.

Treba izbegavati uporednu primenu mlečnih proizvoda ili napitaka pojačanih mineralima (npr. mleko, jogurt, sok od narandže obogaćen kalcijumom) i ciprofloksacina, zbog mogućeg smanjenja resorpcije ciprofloksacina.

Probenecid

Uporedna primena sa probenecidom smanjuje bubrežni klirens ciprofloksacina, što dovodi do povećana plazmatskih koncentracija ciprofloksacina.

Metoklopramid

Metoklopramid ubrzava resorpciju ciprofloksacina (oralnog) što dovodi do kraćeg vremena za dostizanje maksimalnih koncentracija u plazmi. Nisu zapaženi efekti na bioraspoloživost ciprofloksacina.

Omeprazol

Istovremena primena ciprofloksacina i proizvoda koji sadrže omeprazol dovodi do blage redukcije Cmax i PIK-a ciprofloksacina.

Efekti ciprofloksacina na druge lekove:

Tizanidin

Tizanidin se ne sme primenjivati istovremeno sa ciprofloksacinom (videti odeljak 4.3). U kliničkoj studiji na zdravim dobrovoljcima, postojala je povećana koncentracija tizanidina u serumu (7-struko povećanje Cmax, raspon: 4-21 puta; 10-struko povećanje površine ispod krive, raspon: 6-24 puta) kada je primenjivan istovremeno sa ciprofloksacinom. Povećane vrednosti koncentracije tizanidina u serumu mogu potencirati hipotenzivne i sedativne efekte.

Metotreksat

Uporedna primena ciprofloksacina može da inhibira bubrežni tubularni transport metotreksata, i potencijalno da dovede do povećanja plazmatskih koncentracija metotreksata. Ovo može da poveća rizik od toksičnih reakcija izazvanih metotreksatom. Istovremena upotreba metotreksata i ciprofloksacina se ne preporučuje (videti odeljak 4.4).

Teofilin

Istovremena primena ciprofloksacina i teofilina može dovesti do povećanja koncentracije teofilina u serumu.

Ovo može dovesti do neželjenih dejstava uzrokovanih teofilinom koja u retkim slučajevima mogu ugroziti život ili biti fatalna. Prema tome, potrebno je praćenje koncentracije teofilina u serumu, i po potrebi smanjivanje doze teofilina (videti odeljak 4.4).

Ostali ksantinski derivati

Istovremena primena ciprofloksacina i kofeina ili pentoksifilina (okspentifilina), dovodi do povećanja serumske koncentracije ovih ksantinskih derivata.

Fenitoin

Istovremena primena ciprofloksacina i fenitoina može dovesti do povećanja ili redukcije serumskog nivoa fenitoina. Potrebno je praćenje serumskih koncentracija.

Ciklosporin

Prolazno povećanje koncentracije serumskog kreatinina je zabeleženo kada se istovremeno primenjuje ciprofloksacin i proizvodi koji sadrže ciklosporin. Zbog toga je potrebno dva puta nedeljno kontrolisati koncentraciju kreatinina u serumu kod ovih pacijenata.

Oralni antikoagulansi (antagonisti vitamina K)

Ciprofloksacin može potencirati antikoagulantne efekte antagonista vitamina K. Zabeleženi su brojni slučajevi pojačane antikoagulantne aktivnosti kod pacijenata na antibiotskoj terapiji, uključujući i fluorohinolone. Rizik može da varira u zavisnosti od vrste infekcije, godina i opšteg stanja pacijenta, tako da je procena uticaja fluorohinolona na povećanje INR-a („international normalized ratio”) teška. Preporučuje se periodično praćenje INR-a tokom i kratko nakon koadministracije ciprofloksacina i oralnih antikoagulantnih proizvoda (antagonista vitamina K, kao što su varfarin, acenokumarol, fenprokumon ili fluindion).

Duloksetin

U kliničkim ispitivanjima pokazano je da istovremena upotreba duloksetina i snažnih inhibitora CYP450 1A2 izoenzima kao što je fluvoksamin, može dovesti do povećanja PIK-a i Cmax duloksetina. Iako nema dostupnih podataka o mogućim interakcijama sa ciprofloksacinom, mogu se očekivati slični efekti pri istovremenoj upotrebi (odeljak 4.4).

Ropinirol

Klinička studija je pokazala da istovremena upotreba ropinirola (umerenog inhibitora CYP450 1A2 izoenzima) i ciprofloksacina dovodi do povećanja Cmax ropinirola za 60% i PIK-a za 84%. Stoga se preporučuje praćenje dozno-zavisnih neželjenih dejstava i adekvatno prilagođavanje doze ropinirola ako je potrebno, tokom i neposredno nakon istovremene primene sa ciprofloksacinom (videti odeljak4.4).

Lidokain

Kod zdravih dobrovoljaca je pokazano da istovremena primena medicinskih proizvoda koji sadrže lidokain i ciprofloksacina, umerenog inhibitora CYP450 1A2 izoenzima, redukuje klirens intravenskog lidokaina za 22%.

Iako je terapija lidokainom bila dobro podnošena, moguće su interakcije sa ciprofloksacinom uz pojavu neželjenih dejstava.

Klozapin

Nakon istovremene primene 250 mg ciprofloksacina i klozapina tokom 7 dana, serumske koncentracije klozapina i N-desmetilklozapina su povećane za 29% odnosno 31%. Savetuje se klinički nadzor i adekvatno prilagođavanje doze klozapina tokom i neposredno nakon koadministracije ciprofloksacina (videti odeljak 4.4).

Sildenafil

Cmax i PIK sildenafila su bili povećani približno dva puta kod zdravih dobrovoljaca nakon oralne primene doze od 50 mg date istovremeno sa 500 mg ciprofloksacina. Stoga je potreban oprez kada se ciprofloksacin propisuje istovremeno sa sildenafilom, uzimajući u obzir rizik i korist.

Agomelatin

U kliničkim studijama, pokazano je da fluvoksamin, kao snažan inhibitor CYP450 1A2 izoenzima, značajno inhibira metabolizam agomelatina što dovodi 60-struko do porasta izloženosti agomelatinu. Iako ne postoje dostupni klinički podaci za moguću interakciju sa ciprofloksacinom, umerenim inhibitorom CYP450 1A2, slični efekti se mogu očekivati pri istovremenoj primeni (videti „Citohrom P450”, u odeljku 4.4 Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Zolpidem

Istovremena primena ciproflokacina može povećati nivo zolpidema u krvi. Nije preporučljiva istovremena upotreba.

Trudnoća

Dostupni podaci o primeni ciprofloksacina kod trudnica nisu pokazali malformacije ili feto/neonatalnu toksičnost. Studije na životinjama nisu pokazale direktne ili indirektne štetne efekte na reproduktivnu toksičnost.

Kod mladih i prenatalnih životinja izloženih hinolonima, zabeleženi su efekti na nezrelu hrskavicu, tako da se ne može isključiti oštećenje zglobne hrskavice kod nezrelih fetusa kod čoveka (videti odeljak 5.3).

Kao mera opreza, potrebno je da se izbegava primena ciprofloksacina u trudnoći.

Dojenje

Ciprofloksacin se izlučuje u humano mleko. Zbog potencijalnog rizika od oštećenja zglobova, ciprofloksacin ne treba koristiti tokom dojenja.

Sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama može biti oštećena zbog neuroloških efekata i uticaja na reakciono vreme.

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva su nauzeja i dijareja. Učestalost neželjenih dejstava je prikazana u tabeli ispod (podaci se odnose na oralnu i intravensku primenu ciprofloksacina).

Pedijatrijski pacijenti

Incidenca gore pomenute artropatije (artralgija, artritis), se odnosi na podatke zapažene u studijama na odraslima. Kod dece, artropatija je prijavljivana često (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

faks: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje sa 12 g ciprofloksacina bilo je praćeno blagim simptomima toksičnosti. Akutno predoziranje sa 16 g izazvalo je akutnu renalnu insuficijenciju.

Simptomi predoziranja su vrtoglavica, tremor, glavobolja, umor, konvulzije, halucinacije, konfuzija, abdominalni diskomfor, renalno i hepatičko oštećenje, kristalurija i hematurija. Zabeležena je reverzibilna renalna toksičnost.

Pored rutinskih urgentnih mera, kao što je ventrikularno pražnjenje a zatim primena medicinskog uglja, potrebno je praćenje bubrežne funkcije, praćenje urinarnog pH i po potrebi povećavati aciditet radi prevencije kristalurije. Treba voditi računa da pacijenti budu dobro hidrirani. Antacidi koji sadrže kalcijum i magnezijum mogu teoretski redukovati resorpciju ciprofloksacina kod predoziranja.

Samo mali deo ciprofloksacina (<10%) se može eliminisati hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom.

U slučaju predoziranja, treba primeniti simptomatsku terapiju. Potrebno je sprovesti praćenje EKG-a, zbog moguće QT prolongacije.

ATC šifra: J01MA02

Mehanizam dejstva:

Ciprofloksacin je fluorohinolonski antibiotik, koji antibakterijsku aktivnost ostvaruje inhibicijom tip II topoizomeraze (DNA-giraze) i topoizomeraze IV, koje su neophodne za replikaciju, transkripciju, reparaciju i rekombinaciju DNK bakterije.

Odnos farmakokinetike i farmakodinamike (FK/FD):

Efikasnost uglavnom zavisi od odnosa između maksimalne koncentracije u serumu (Cmax) i minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) ciprofloksacina prema bakterijskom patogenu i odnosa između površine ispod krive (PIK) i MIC-a.

Mehanizam rezistencije:

In vitro rezistencija ciprofloksacina se može pokazati kroz postepen proces određivanja mesta mutacije na DNK girazi i topoizomerazi IV. Stepen ukrštene rezistencije između ciprofloksacina i drugih fluorohinolona je varijabilan. Jedna mutacija ne mora da dovede do kliničke rezistencije, ali multiple mutacije, u principu, dovode do kliničke rezistencije na mnoge ili sve aktivne supstance u okviru klase.

Nepermeabilnost i/ili rezistencija mehanizmom efluksa aktivne supstance može imati varijabilne efekte na osetljivost fluorohinolona, što zavisi od fizičko-hemijskih osobina različitih aktivnih supstanci u okviru klase i afiniteta za transportne sisteme svake aktivne supstance. Svi in vitro mehanizmi rezistencije se obično zapažaju u kliničkim izolatima. Mehanizmi rezistencije koji inaktiviraju druge antibiotike kao što je prolazna barijera (uobičajena kod Pseudomonas aeruginosa) i efluksni mehanizam mogu imati uticaj na osetljivost prema ciprofloksacinu.

Prijavljena je rezistencija posredovana plazmidima koja je kodirana qnr-genima.

Spektar antibakterijske aktivnosti:

Date su granične vrednosti koje razdvajaju osetljive sojeve od intermedijarno osetljivih sojeva, a zatim od rezistentnih sojeva:

EUCAST Preporuke

1 Staphylococcus spp. Granične vrednosti za ciprofloksacin odnose se na tretman velikim dozama.

* Granične vrednosti nevezane za vrstu su uglavnom određene na osnovu FK/FD podataka i nezavisne su od MIC distribucije za specifične vrste. One se koriste samo za vrste za koje nije data specifična granična vrednost za vrstu i ne mogu se koristiti za one vrste za koje se ne preporučuje ispitivanje osetljivosti.

Prevalenca rezistencije za određene vrste može da varira geografski i sa vremenom, i poželjna je lokalna informacija o rezistenciji, posebno kada se tretiraju teške infekcije. Po potrebi, stručni savet treba potražiti u slučaju kad je učestalost lokalne rezistencije takva da je efikasnost leka kod nekih tipova infekcija dovedena u pitanje.

Grupisanje relevantnih vrsta prema osetljivosti za ciprofloksacin (za Streptococcus species videti odeljak 4.4).

Uobičajeno osetljive vrste

Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi: Bacillus anthracis (1)

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae*, Legionella spp., Moraxella catarrhalis*, Neisseria meningitides, Pasteurella spp., Salmonella spp.*, Shigella spp.*, Vibrio spp., Yersinia pestis.

Anaerobni mikroorganizmi: Mobiluncus.

Drugi mikroorganizmi: Chlamydia trachomatis ($), Chlamydia pneumoniae ($), Mycoplasma hominis ($),

Mycoplasma pneumoniae ($).

Vrste kod kojih stečena rezistencija može biti problem

Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi:Enterococcus faecalis ($), Staphylococcus spp.* (2)

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Acinetobacter baumannii+, Burkholderia cepacia+ *, Campylobacter spp.+ *, Citrobacter freundii*, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Morganella morganii*, Neisseria gonorrhoeae*, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris*, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa*, Pseudomonas fluorescens, Serratia marcescens*.

Anaerobni mikroorganizmi: Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes.

Dokazano rezistentni organizmi

Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi: Actinomyces, Enteroccus faecium, Listeria monocytogenes

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Stenotrophomonas maltophilia

Anaerobni mikroorganizmi: osim gore navedenih

Drugi mikroorganizmi: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealitycum

* Klinička efikasnost je potvrđena za osetljive sojeve u odobrenim kliničkim indikacijama

+ Nivo rezistencije ≥ 50% u jednoj ili više EU zemalja

($): Prirodna intermedijalna osetljivost u odsustvu stečenog mehanizma rezistencije

• : Sprovedene su studije na eksperimentalnim životinjama inficiranim inhalacijom Bacillus anthracis sporama;

Ove studije su pokazale da antibiotici primenjeni rano nakon ekspozicije onemogućavaju ispoljavanje bolesti ukoliko je terapija napravljena da smanjuje broj spora kod organizama, ispod infektivne doze. Preporučena doza kod ljudi se bazira prvenstveno na in vitro osetljivosti i na eksperimentalnim podacima dobijenim na životinjama uz ograničene podatke na ljudima. Dvo- mesečna terapija odraslih osoba oralnim ciprofloksacinom u dozi od 500 mg dnevno, se smatra efikasnom dozom u prevenciji infekcije antraksa, kod ljudi. Ordinirajući lekar treba da se pridržava nacionalnih i/ili internacionalnih dokumenata koji se odnose na terapiju antraksa.

• : Meticilin-rezistentni S. aureus veoma često pokazuje ko-rezistenciju na fluorohinolone. Stepen rezistencije na meticilin je oko 20 do 50 % među svim Staphyloccocal vrstama- i obično je viša u bolničkim izolatima.

Resorpcija

Nakon oralne primene jedne doze od 250 mg, 500 mg i 750 mg ciprofloksacin tableta, ciprofloksacin se resorbuje brzo i ekstenzivno, uglavnom preko tankog creva, dostižući maksimalnu koncentraciju u serumu 1-2 sata kasnije.

Jedna doza od 100-750 mg izaziva dozno-zavisnu maksimalnu serumski koncentraciju (Cmax) između

0.56 i 3.7 mg/L. Serumska koncentracija se povećava proporcionalno sa dozama do 1000 mg. Apsolutna bioraspoloživost je približno 70-80%.

Pokazano je da oralna doza od 500 mg primenjivana na svakih 12 sati daje površinu ispod krive koja pokazuje odnos koncentracije i vremena (PIK) u serumu koja je ekvivalentna površini ispod krive koja se dobija nakon intravenske infuzije 400 mg ciprofloksacina, date duže od 60 minuta na svakih 12 sati.

Distribucija

Vezivanje ciprofloksacina za proteine plazme je malo (20-30%). Ciprofloksacin je u plazmi, u najvećem delu, prisutan u nejonizovanom obliku i ima veliki distributivni volumen (2-3 L/kg telesne mase) u stanju ravnoteže.

Ciprofloksacin dostiže visoke koncentracije u različitim tkivima kao što su pluća (epitelijalna tečnost, alveolarne makrofage, uzorak tkiva), sinusi, zapaljene lezije (plik posle ujeda španske mušice), urogenitalni trakt (urin, prostata, endometrijum) gde ukupna koncentracija prevazilazi one koje se dostižu u plazmi.

Biotransformacija

Zabeležene su niske koncentracije 4 metabolita: desetileneciprofloksacin (M 1), sulfociprofloksacin (M 2), oksociprofloksacin (M 3) i formilciprofloksacin (M 4). In vitro metaboliti pokazuju antimikrobnu aktivnost, ali u nižem stepenu nego nemetabolisana supstanca. Ciprofloksacin je umereni inhibitor CYP450 1A2 izoenzima.

Eliminacija

Ciprofloksacin se uglavnom izlučuje u nepromenjenom obliku putem bubrega i u manjem delu preko fecesa.

Poluvreme eliminacije kod osoba sa normalnom renalnom funkcijom je približno 4-7 sati.

Renalni klirens je između 180-300 mL/kg/h a ukupan klirens između 480-600 mL/kg/h. Ciprofloksacin podleže glomerularnoj filtraciji i tubularnoj sekreciji. Teško oštećenje renalne funkcije dovodi do povećanja poluvremena eliminacije do 12 h.

Nerenalni klirens ciprofloksacina je uglavnom zbog aktivne transintestinalne sekrecije i metabolizma.

1% doze se izlučuje bilijarnim putem. Ciprofloksacin je prisutan u žuči u visokim koncentracijama.

Pedijatrijski pacijenti

Farmakokinetički podaci u pedijatrijskoj populaciji su ograničeni.

U studiji na deci Cmax i PIK nisu bili zavisni od uzrasta (starijih od godinu dana). Nije zapaženo značajno povećanje Cmax i PIK-a nakon ponovljenog doziranja (10 mg/kg tri puta dnevno).

Kod desetoro dece sa teškom sepsom Cmax bila je 6,1 mg/L (opseg 4,6-8,3 mg/L) nakon 1 časovne intravenske infuzije 10 mg/kg kod dece mlađe od 1 godine, u poređenju sa 7,2 mg/L (opseg 4,7-11,8 mg/L) za decu uzrasta 1 - 5 godina. Vrednosti PIk-a bile su 17,4 mg*h/L (opseg 11,8-32,0 mg*h/L) i 16,5 mg*h/L (opseg 11,0- 23,8 mg*h/L) u pomenutim uzrasnim grupama.

Ove vrednosti su u opsegu zabeleženih za odrasle, u terapeutskim dozama. Bazirano na populacijskim farmakokinetičkim analizama pedijatrijskih pacijenata sa različitim infekcijama, predviđeno srednje poluvreme eliminacije kod dece je približno 4-5 sati, a biološka raspoloživost oralne suspenzije u rangu od 50 do 80%.

Pretklinički podaci ne pokazuju posebna oštećenja kod ljudi, bazirani na konvencionalnim studijama toksičnosti pojedinačne doze, toksičnosti pri ponovljenom doziranju, karcinogenog potencijala ili reproduktivne toksičnosti.

Kao i brojni drugi hinoloni, ciprofloksacin je fototoksičan kod životinja pri klinički relevantnim nivoima ekspozicije. Podaci o fotomutagenosti/fotokarcinogenosti pokazuju slab fotomutageni i fototumorogeni efekat ciprofloksacina in vitro i u eksperimentima na životinjama. Ovi efekti su bili komparabilni sa drugim giraza inhibitorima.

Artikularna tolerabilnost

Kao što je zabeleženo za druge giraza inhibitore, ciprofloksacin izaziva oštećenje velikih zglobova kod nezrelih životinja. Stepen oštećenja hrskavice varira u zavisnosti od uzrasta, vrste i doze; ošećenje se može redukovati smanjivanjem opterećenja zglobova. Studije na odraslim životinjama (pacovi, psi) nisu pokazale oštećenja hrskavice. U studiji na mladim kratkonogim psima, ciprofloksacin je izazvao teške artikularne promene u terapijskim dozama nakon dve nedelje terapije; promene su bile prisutne i nakon 5 meseci.

Tabletno jezgro:

Skrob, kukuruzni Celuloza, mikrokristalna Magnezijum-stearat Krospovidon

Silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni Želatin

Omotač tablete: Hipromeloza Makrogol 4000

Titan-dioksid (E171)

Nije primenljivo.

3 godine.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti. Lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Citeral 250 mg film tablete

Unutrašnje pakovanje je blister (Al/PVC/PVDC), koji sadrži 10 film tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 blister (10 film tableta) i Uputstvo za lek.

Citeral 500 mg film tablete

Unutrašnje pakovanje je blister (Al/PVC/PVDC), koji sadrži 10 film tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 blister (10 film tableta) i Uputstvo za lek.

Nema posebnih zahteva.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Lek Citeral sadrži aktivnu supstancu ciprofloksacin (u obliku ciprofloksacin-hidrohlorida) i pripada grupi lekova poznatih kao fluorohinoloni. Lek Citeral deluje tako što uništava bakterije koje izazivaju infekciju. Delotvoran je samo protiv određenih sojeva bakterija.

Vaš lekar je propisao lek Citeral u cilju lečenja Vaše bakterijske infekcije.

Odrasli

Infekcije kod kojih se lek Citeral može koristiti su:

• infekcije disajnih puteva
• infekcija uha ili sinusa koja traje dugo ili se ponavlja
• infekcija urinarnog trakta
• infekcija genitalnih organa i kod muškaraca i kod žena
• infekcija gastrointestinalnog trakta i intra-abdominalne infekcije
• infekcija kože i potkožnog tkiva
• infekcija kostiju i zglobova
• prevencija infekcija izazvanih bakterijom Neisseria meningitidis
• terapija nakon inhalacije uzročnika antraksa.

Ciprofloksacin se može koristiti kod pacijenata sa niskim brojem belih krvnih zrnaca (neutropenija), koji imaju povišenu temperaturu za koju se sumnja da je posledica bakterijske infekcije.

Ukoliko imate tešku infekciju ili je Vaša infekcija izazvana većim brojem bakterija, pored leka Citeral možete dobiti još neki antibiotik.

Deca i adolescenti

Lek Citeral se koristi kod dece i adolescenata, pod nadzorom lekara specijaliste, u terapiji sledećih bakterijskih infekcija:

• infekcije pluća i bronhija (disajnih puteva) kod dece i adolescenata koji boluju od cistične fibroze
• komplikovane infekcije urinarnog trakta (mokraćnih puteva), uključujući infekciju bubrega (pijelonefritis)
• terapija nakon inhalacije uzročnika antraksa.

Lek Citeral se može koristiti u terapiji drugih specifičnih teških infekcija kod dece i adolescenata, kada lekar proceni da je to potrebno.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na ciprofloksacin, druge lekove iz grupe hinolona ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6). Ako niste sigurni u vezi ovoga, pitajte svog lekara.
• ukoliko uzimate tizanidin (vidite odeljak: „Drugi lekovi i Citeral”)

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što uzmete lek Citeral ukoliko:

• ste ikada imali probleme sa bubrezima. U tom slučaju može biti potrebno prilagođavanje doze ciprofloksacina;
• bolujete od epilepsije ili drugih neuroloških poremećaja;
• ste ranije imali problema sa tetivama nakon uzimanja antibiotika kao što je Citeral;
• imate miasteniju gravis (bolest koju karakteriše slabost mišića) jer može doći do intenziviranja simptoma;
• ste dijabetičar zato što postoji veći rizik od pojave hipoglikemije ukoliko uzimate ciprofloksacin.
• Vam je postavljena dijagnoza proširenja ili „ispupčenja” velikog krvnog suda (aneurizma aorte ili aneurizma velikog perifernog krvnog suda);
• ste već prethodno doživeli epizodu disekcije aorte (raslojavanje unutrašnjeg i središnjeg sloja aortnog zida);
• u porodičnoj anamnezi imate aneurizmu aorte ili disekciju aorte, ili druge faktore rizika ili stanja zbog kojih imate veću sklonost za pojavu aneurizme ili disekcije (npr. poremećaji vezivnog tkiva kao što je Marfan-ov sindrom ili vaskularni oblik Ehlers-Danlos-ovog sindroma ili vaskularni poremećaji kao što je Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza),
• ste imali probleme sa srcem. Kada uzimate ciprofloksacin, potreban je oprez ukoliko ste rođeni sa dužim QT intervalom ili neko u porodici ima produžen QT interval (može se videti na EKG-u, električno beleženje rada srca), imate poremećaj elektrolita u krvi (naročito nizak nivo kalijuma ili magnezijuma u krvi), imate jako usporen ritam srca (bradikardija), imate slabo srce (srčana insuficijencija), ukoliko ste imali srčani udar (infarkt miokarda), osoba ste ženskog pola ili ste stariji ili koristite druge lekove koji dovode do promena na EKG-u (vidite odeljak: „Drugi lekovi i Citeral”).
• obavestite Vašeg lekara ukoliko Vi ili neko iz Vaše porodice ima nedostatak glukozo-6- fosfat dehidrogenaze (G6PD), jer ste pod povećanim rizikom za nastanak anemije dok ste na terapiji ciprofloksacinom.

U slučaju pojave nekih genitalnih infekcija, Vaš lekar može propisati drugi antibiotik, koji se primenjuje uz ciprofloksacin. Ako do poboljšanja ne dođe nakon 3 dana od početka primene terapije, molimo Vas konsultujte Vašeg lekara.

Dok ste na terapiji lekom Citeral, odmah recite Vašem lekaru ukoliko osetite nešto od sledećeg. Vaš lekar će odlučiti da li je potrebno prekinuti dalju terapiju lekom Citeral.

• Teška, iznenadna alergijska reakcija (anafilaktička reakcija/šok, angioedem). Čak i nakon prve doze, postoji mala verovatnoća za nastanak teške alergijske reakcije sa sledećim simptomima: stezanje u grudima, osećaj vrtoglavice, mučnina, gubitak svesti, ili osećaj vrtoglavice nakon naglog ustajanja. Ukoliko se ovo dogodi, prekinite dalju upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Bol i otok tetiva i zglobova se mogu povremeno javiti, naročito ukoliko ste stariji i istovremeno ste na terapiji kortikosteroidima. Zapaljenje i ruptura tetive mogu se javiti čak i u toku prvih 48 sati od primene ili do nekoliko meseci nakon prekida primene leka Citeral. Na prvi znak bola i inflamacije (zapaljenja) prekinite sa upotrebom leka Citeral, a zahvaćenu regiju odmarajte. Izbegavajte bilo kakav nepotreban napor, jer to može povećati rizik za nastanak rupture (pucanja) tetive.
• Ako osetite iznenadan jak bol u trbuhu, grudnom košu ili leđima odmah idite u ustanovu za hitnu medicinsku pomoć ili službu hitne medicinske pomoći.
• Ukoliko bolujete od epilepsije ili imate drugi neurološki problem, kao što je cerebralna ishemija ili šlog, možete osetiti neželjena dejstva koja su udružena sa centralnim nervnim sistemom. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Može doći do pojave psihijatrijskih reakcija prvi put kada počnete da uzimate lek Citeral. Ukoliko patite od depresije ili psihoze, simptomi se mogu pogoršati pod uticajem leka Citeral. U retkim slučajevima depresija ili psihoza mogu napredovati do misli o samoubistvu, pokušaja samoubistva ili čina samoubistva. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Hipoglikemija se najčešće javlja kod dijabetičara, posebno kod starijih pacijenata. Ukoliko se ovo dogodi, odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Možete osetiti simptome neuropatije kao što su bol, osećaj peckanja, mravinjanja, utrnulost i/ili mišićna slabost. Ukoliko se ovo desi, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Ako Vam se vid pogorša ili ako primetite bilo kakve promene na očima, odmah se obratite oftalmologu.
• Može nastati dijareja (proliv) dok ste na terapiji antibioticima (uključujući i lek Citeral), ili nekoliko nedelja nakon prekida antibiotske terapije. Ukoliko dijareja (proliv) postane teška ili uporna ili primetite krv ili sluz u stolici, prekinite upotrebu leka Citeral jer ovo stanje može biti životno-ugrožavajuće. Nemojte koristiti lekove koji blokiraju ili usporavaju crevne pokrete i kontaktirajte Vašeg lekara.
• Ukoliko je potrebno da uradite analizu krvi ili urina, recite svom lekaru ili laboratorijskom osoblju da ste na terapiji ciprofloksacinom.
• Obavestite Vašeg lekara ukoliko imate problema sa bubrezima, jer to može uticati na dozu koja će Vam biti primenjena.
• Lek Citeral može izazvati oštećenje jetre. Ukoliko primetite pojavu gubitka apetita, žuticu (žuta prebojenost kože), tamnu prebojenost urina, svrab, bol u stomaku, prekinite upotrebu leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara.
• Lek Citeral može izazvati smanjenje broja belih krvnih ćelija, što može dovesti do pada otpornosti prema infekcijama. Ukoliko osetite simptome kao što su groznica i ozbiljno pogoršanje opšteg stanja ili groznica sa simptomima lokalne infekcije kao što su bol u grlu/ždrelu/ustima ili imate urinarne probleme, treba odmah da se obratite Vašem lekaru. Biće potrebno da Vam se uradi analiza krvi da bi se proverilo da li je došlo do pada broja belih krvnih zrnaca (agranulocitoza). Važno je da obavestite Vašeg lekara da koristite ciprofloksacin.
• Vaša koža može postati osetljivija na sunčevu ili ultravioletnu svetlost dok ste na terapiji ciprofloksacinom. Izbegavajte da se izlažete sunčevoj svetlosti ili veštačkoj UV svetlosti kao što su solarijumi.

Drugi lekovi i Citeral

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Nemojte uzimati lek Citeral zajedno sa lekom tizanidin, jer može doći do pojave neželjenih dejstava kao što su nizak krvni pritisak i pospanost (videti odeljak 2 „Lek Citeral ne smete uzimati”)

Sledeći lekovi mogu stupiti u interakciju sa lekom Citeral.. Upotreba leka Citeral sa ovim lekovima može uticati na njihovu terapijsku efikasnost. Takođe, učestalost neželjenih dejstava može biti veća.

Obavestite Vašeg lekara ukoliko koristite:

• antagoniste vitamina K (npr. varfarin, acenokumarol, fenprokumon ili fluindion) ili druge lekove koji se koriste za sprečavanje zgrušavanja krvi
• probenecid (za terapiju gihta)
• metotreksat (za terapiju određenih tipova karcinoma, psorijaze, reumatoidnog artritisa)
• teofilin (za terapiju problema sa disanjem)
• tizanidin (za mišićni spazam (ukočenost) kod multiple skleroze)
• klozapin (antipsihotik)
• olanzapin (antipsihotik)
• ropinirol (za Parkinsonovu bolest)
• fenitoin (za terapiju epilepsije)
• metoklopramid (za mučninu i povraćanje)
• ciklosporin (za lečenje određenih kožnih stanja, reumatoidnog artritisa i nakon transplantacije organa)
• ostale lekove koji mogu izmeniti srčani ritam: lekovi koji pripadaju grupi antiaritmika (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid, amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), triciklični antidepresivi, neki antimikrobni lekovi (koji pripadaju grupi makrolida), neki antipsihotici.
• zolpidem (za lečenje nesanice).

Lek Citeral može povećati nivo sledećih lekova u krvi:

• pentoksifilina (za probleme sa cirkulacijom)
• kofeina
• duloksetina (za terapiju depresije, oštećenja nerava usled šećerne bolesti ili kod inkontinencije (nemogućnosti zadržavanja urina))
• lidokaina (kod problema sa srcem ili kao anestetik)
• sildenafila (npr. kod erektilne disfunkcije)
• agomelatina (za lečenje depresije)

Neki lekovi smanjuju efikasnost leka Citeral. Obavestite Vašeg lekara ukoliko uzimate, ili nameravate da uzimate sledeće lekove:

• antacide
• omeprazol
• mineralne dodatke ishrani
• sukralfate
• polimere koji vezuju fosfate (npr. sevelamer)
• lekove ili dodatke ishrani koji sadrže kalcijum, magnezijum, aluminijum ili gvožđe

Ukoliko je neophodno da uzimate ove lekove, lek Citeral uzmite dva sata pre ili ne manje od četiri sata posle ovih lekova.

Uzimanje leka Citeral sa hranom i pićima

Ukoliko lek Citeral uzimate uz jelo, ne smete konzumirati mlečne proizvode (kao što su mleko ili jogurt) ili napitke obogaćene kalcijumom prilikom primene ovih tableta, pošto mogu uticati na resorpciju aktivne supstance leka.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Poželjno je izbegavati upotrebu leka Citeral tokom trudnoće.

Lek Citeral se ne primenjuje za vreme dojenja, s obzirom da se ciprofloksacin izlučuje u majčino mleko, što može da naškodi Vašoj bebi.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Citeral može dovesti do smanjene pažnje. Moguća su i neurološka neželjena dejstva. U skladu sa tim, pre nego što uzmete da vozite ili upravljate mašinama proverite kako reagujete na lek Citeral. Ako niste sigurni, posavetujte se sa svojim lekarom.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar ili farmaceut. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Vaš lekar će Vam reći koliko Citeral tableta treba da koristite i koliko dugo. Ovo će zavisiti od tipa i težine infekcije.

Obavestite Vašeg lekara ukoliko imate problema sa bubrezima, jer to može uticati na dozu koju će Vam lekar propisati.

Terapija obično traje od 5 do 21 dan; ponekad i duže, ukoliko je infekcija teža. Uzmite tablete tačno onako kako Vam je lekar propisao. Ukoliko niste sigurni, obratite se lekaru ili farmaceutu. a) Progutajte tabletu sa dosta tečnosti. Tablete nemojte žvakati zato što nisu prijatnog ukusa.

b) Pokušajte da koristite tablete u isto vreme svaki dan.

c) Možete uzimati tablete tokom obroka ili između obroka. Kalcijum koji se unosi sa obrokom ne utiče značajno na resorpciju ciprofloksacina. Međutim, nemojte uzimati lek Citeral istovremeno sa mlečnim proizvodima kao što su mleko ili jogurt, ili sokovima obogaćenim mineralima (npr. sok od pomorandže sa dodatim kalcijumom).

Ne zaboravite da pijete dosta tečnosti dok koristite lek Citeral.

Vaš lekar će odrediti odgovarajuću dozu leka Citeral za Vas, prema sledećim smernicama:

Odrasli:

Deca i adolescenti

Gerijatrijski pacijenti

Prilikom određivanja doze kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir težinu infekcije i klirens kreatinina pacijenta.

Pacijenti sa oštećenjem bubrega i jetre

Preporučene početne doze i doze održavanja kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije su date u tabeli:

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre nije potrebno podešavanje doze. Nije utvrđeno doziranje kod dece sa oštećenom funkcijom bubrega/jetre.

Ako ste uzeli više leka Citeral nego što treba

Ukoliko ste uzeli veću dozu leka Citeral nego što treba, odmah razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom. Učinite ovako čak i ukoliko nema znakova nelagodnosti. Ukoliko idete kod lekara ili u bolnicu, ponesite sa sobom kutiju/ambalažu leka Citeral.

Ako ste zaboravili da uzmete lek Citeral

Ako ste zaboravili jednu dozu, uzmite lek čim se setite, i zatim nastavite kao što je propisano. Međutim, ako je došlo vreme za narednu dozu, ne uzimajte propuštenu dozu (ne duplirajte dozu), već nastavite kao obično.

Ako naglo prestanete da uzimate lek Citeral

Jako je važno da terapiju završite čak i ukoliko počnete da se osećate bolje posle nekoliko dana. Ne prekidajte terapiju ukoliko Vam to nije lekar savetovao. Moguće je da se simptomi vrate ili da se pogorša stanje bolesti za koju uzimate lek. Takođe može doći do razvoja rezistencije na antibiotik.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neželjeno dejstvo koje nije opisano u ovom uputstvu, obratite se lekaru ili farmaceutu.

Ukoliko Vam se jave neka od sledećih neželjenih reakcija, prestanite sa uzimanjem leka Citeral i odmah kontaktirajte Vašeg lekara kako biste razmotrili terapiju drugim antibiotikom:

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek)

• Epileptični napad (vidite odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”: )

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek)

• Teška, iznenadna alergijska reakcija sa sledećim simptomima: stezanje u grudima, osećaj vrtoglavice, mučnina, gubitak svesti, ili osećaj vrtoglavice nakon naglog ustajanja (anafilaktička reakcija/šok) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”).
• Slabost mišića, infekcija tetive, pucanje (ruptura) tetive - naročito velike tetive na zadnjoj strani stopala (Ahilova tetiva) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• Ozbiljan životno ugrožavajući osip na koži, obično u obliku plikova ili čireva u ustima, grlu, nosu, očima i drugim mukoznim membranama kao što su genitalije, koje mogu napredovati do plikova koji zahvataju velike površine kože i ljuštenja kože (Stevens-Johnson –ov sindrom , toksična epidermalna nekroliza)
• akutna generalizovana egzatematozna pustuloza (AGEP), reakcija preosetljivosti koja se zove DRESS (reakcija na lek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima)

Nepoznato (ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka)

• Neobičan osećaj bola, peckanja i trnjenja, utrnulosti ili mišićne slabosti na ekstremitetima (neuropatija) (videti odeljak 2: Upozorenja i mere opreza)
• Reakcija na lek koja uključuje osip, grozncu, zapaljenje unutrašnjih organa, hematološke abnormalnosti i sistemsko oboljenje (DRESS – reakcija na lek sa eozinofilijom i sitemskim simptomima; AGEP - akutna generalizovana egzantematozna pustuloza)
• sindrom povezan sa oslabljenom ekskrecijom vode i niskim nivoima natrijuma (SIADH) Ostale neželjene reakcije koje su se javile tokom terapije lekom Citeral su navedene u daljem tekstu:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)

• mučnina, proliv
• bol u zglobovima kod dece

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)

• superinfekcija gljivicama
• povišene vrednosti eozinofila (vrsta belih krvnih ćelija)
• gubitak apetita (anoreksija)
• hiperaktivnost i agitacija
• glavobolja, vrtoglavica, poremećaj sna, poremećaj čula ukusa
• povraćanje, bol u stomaku, problemi sa varenjem kao što je uznemiren stomak (otežano varenje/gorušica) ili vetrovi
• povišene vrednosti određenih supstanci u krvi (transaminaze i/ili bilirubin)
• osip, svrab, koprivnjača
• bol u zglobovima kod odraslih
• slaba funkcija bubrega
• bol u mišićima i kostima, loše opšte stanje (astenija), groznica
• povećane vrednosti alkalne fosfataze u krvi (određena supstanca koja se nalazi u krvi)

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• zapaljenska bolest creva (kolitis), nastala zbog upotrebe antibiotika (u veoma retkim slučajevima sa fatalnim ishodom) (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)
• poremećaj broja krvnih zrnaca (leukopenija, leukocitoza, neutropenija, anemija), povećanje ili smanjenje broja krvnih pločica (trombocita)
• alergijska reakcija, otok (edem) ili naglo oticanje kože i sluzokože (angioedem)
• povećan nivo glukoze u krvi (hiperglikemija)
• smanjen nivo glukoze u krvi (hipoglikemija) (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• konfuzija, dezorijentacija, anksiozna reakcija, čudni snovi, depresija (koja potencijalno može da kulminira do suicidalnih ideja/misli, suicidalnog pokušaja i suicida (samoubistva)) (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”) i halucinacije
• osećaj bockanja i peckanja po koži, neobični osećaji na stimulaciju čula, smanjena osetljivost kože, tremor, (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”), vrtoglavica
• problemi sa vidom uključujući i duplu sliku (videti odeljak 2 „Upozorenja i mere opreza”)
• zujanje u ušima, gubitak sluha, oštećen sluh
• ubrzan srčani rad (tahikardija)
• širenje krvnih sudova (vazodilatacija), nizak krvni pritisak, nesvestica
• otežano disanje, uključujući i simptome astme
• poremećaji na nivou jetre, žutica (holestatski ikterus), hepatitis
• preosetljivost na svetlost (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)
• bol u mišićima, zapaljenske promene na zglobovima, povećan mišićni tonus, grčevi
• oštećenje bubrega, pojava krvi ili kristala u mokraći (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”), infekcija mokraćnih puteva
• preterano znojenje ili pojava otoka
• povećan nivo enzima amilaze

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek):

• specijalan oblik smanjenog broja crvenih krvnih zranaca (hemolitička anemija); ozbiljno smanjenje broja belih krvnih zrnaca (agranulocitoza); smanjen broj belih krvnih zrnaca, crvenih krvnih zrnaca i trombocita (pancitopenija), što može biti fatalno; depresija koštane srži što, takođe, može biti fatalno (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)
• alergijska reakcija (reakcija slična serumskoj bolesti) (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)
• mentalni poremećaji (psihotična reakcija) (koji potencijalno mogu da kulminiraju do suicidalnih ideja/misli, suicidalnog pokušaja i suicida (samoubistva)) (videti odeljak 2

„Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)

• migrena, poremećena koordinacija, nestabilan hod (poremećaj hoda), poremećaj čula mirisa (olfaktorni poremećaji), pritisak u mozgu (intrakranijalni pritisak i pseudotumor mozga)
• poremećaj opažanja boja
• zapaljenje zida krvnih sudova (vaskulitis)
• pankreatitis
• uništavanje ćelija jetre (nekroza jetre) što može, veoma retko, da izazove životno ugrožavajuću insuficijenciju jetre
• malo, tačkasto krvarenje ispod kože (petehije); različite erupcije po koži ili osip)
• pogoršanje simptoma miastenije gravis (videti odeljak 2 „Kada uzimate lek Citeral, posebno vodite računa”)

Nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

• osećaj velike uzbuđenosti (manija) ili osećaj velikog optimizma i hiperaktivnosti (hipomanija)
• abnormalno ubrzan srčani ritam, životno-ugrožavajući poremećaji srčanog ritma, neregularan srčani ritam (poznat kao „prolongacija QT intervala”, koja se može videti na EKG-u)
• uticaj na koagulaciju krvi (kod pacijenata koji uzimaju i antagoniste vitamina K) Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Citeral posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji nakon „Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti. Lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivna supstanca je ciprofloksacin.

Jedna film tableta sadrži 250 mg ciprofloksacina (u obliku 291,5 mg ciprofloksacin- hidrohlorida).

Jedna film tableta sadrži 500 mg ciprofloksacina (u obliku 583,0 mg ciprofloksacin- hidrohlorida).

• Pomoćne supstance su:

Tabletno jezgro:

skrob, kukuruzni; celuloza, mikrokristalna; magnezijum-stearat; krospovidon; silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni; želatin.

Omotač tablete:

hipromeloza; makrogol 4000; titan-dioksid (E171).

Kako izgleda lek Citeral i sadržaj pakovanja

Citeral 250 mg su duguljaste, bikonveksne, bele do bledo žućkaste film tablete. Unutrašnje pakovanje je blister (Al/PVC/PVDC) koji sadrži 10 film tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 blister (10 film tableta) i Uputstvo za lek.

Citeral 500 mg su duguljaste, bikonveksne, bele do bledo žućkaste film tablete sa podeonom linijom sa jedne strane. Podeona linija služi samo da olakša lomljenje da bi se lek lakše progutao, a ne za podelu na jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister (Al/PVC/PVDC) koji sadrži 10 film tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 blister (10 film tableta) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole

ALKALOID D.O.O. BEOGRAD

Prahovska 3, Beograd, Srbija

Proizvođač

• ALKALOID D.O.O. BEOGRAD

Prahovska 3,

Beograd, Srbija

mesto proizvodnje. Pančevački put br.38, Beograd, Srbija

• ALKALOID AD SKOPJE,

Bulevar Aleksandar Makedonski 12, Skopje, Republika Makedonija

Štampano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača koji je odgovoran za puštanje u promet upravo te serije leka, tj. da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Mart, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se izdaje uz lekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Citeral, 250 mg, film tablete: 515-01-02291-18-001 od 29.03.2019.

Citeral, 500 mg, film tablete: 515 01-02292-18-001 od 29.03.2019.